京郊风景区可持续发展与保护实践团调查问卷

第一篇：京郊风景区可持续发展与保护实践团调查问卷

京郊风景区可持续发展与保护实践团调查问卷

您好，我们是来自北京科技大学调查京郊风景区可持续发展与保护现状的社会实践团。

现耽误您两三分钟时间，完成该调查问卷，以便大家更好地了解京郊的秀美山水。

1.您的年龄段（）

A25岁以下 B 25—40C 41—60D 60岁以上

2.您的职业是否与环保或景区有关？（）

A是B否

3.您对京郊风景区发展与保护的了解程度（）

A很了解B 较为了解C 不了解

4.您对当前京郊风景区发展与保护的现状满意程度（）

A很满意B 较满意C 不满意

5.当前，您对景区门票的价格问题如何看待（）

A偏高B合理C偏低

6.您对景区水资源的开发保护情况看法如何？（）

A水资源很少，需要大力开发 B 维持现状 C 水资源丰富，但污染情况严重

7.您对景区游客拥挤问题有什么解决方案（）

A限制每天游客数量B 提高门票价格 C 延长景区开放时间 D开发同类型新的景区

(若您有其他好的建议，请写在下面)

8.您认为景区维持其收支平衡的主要收入来源于（）

A门票收入B 政府投入资金C 增加税收

9.您对景区乱涂乱画，写“到此一游”的看法和意见。

10.您认为山地景观和水域景观哪个更有发展潜力（）

A山地景观B 水域景观 C 两者一样

11.您对本次游玩的景区满意度如何（）

A很满意B 较为满意C 不满意

（如果有什么意见及好的建议，请您为我们写下来）

12.您比较熟悉的京郊风景区有哪些（）

13.您对京郊风景区发展与保护的前景（）

A 充满信心B 无所谓C 没信心

 我们将采用双方互动的方式将调查的结果在第一时间反馈给您，如果您感兴趣的话，请您留下您的联系方式。

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邮箱

第二篇：团购情况调查问卷

南昌市团购情况调查问卷

Q1请问你的性别是：A男性B女性

Q2请问您有过网络团购的经历吗？（）A.从来没有B有过 Q3请问您的年龄（）

18岁以下18-24岁25~29岁30~39岁40~49岁50~59岁60岁以上 第二题选A的话回答4—6题

Q4您没有团购经历的原因有哪些？（多选题）（）

A．没有听说过团购B.对网购不信任因素C.经济状况D.没有网银E.找不到团队 Q5您最希望团购什么商品？（多选题）（）

A．服装类B.食品类C.文具类D.书籍E.数码产品F.化妆品类G.其他 Q6如果有商品明显低于平时购买的价格你会考虑参加团购吗？ A 会B不会 选B的话回答7---12题

Q7以下说法与您第一次团购最符合的是？（）

A别人都团购，自己好奇试试B受朋友邀请参加的C正好看到自己需要的D价格便宜的让人心动E看到自己喜欢的了

Q8请问您参加过哪些团购网的活动？（多选题）

A、拉手网B、美团网C、窝窝团D、58团购E、糯米团 F、24券G、QQ团购H、其他

Q9请问您参加团购活动的次数多吗？

A、每星期1~3次B、每个月1~3次C、半年1~5次

D、一年1~5次E、从未参加过

Q10请问您最想要团购什么服务或产品？（可选择1~2项）

A、餐饮美食B、娱乐场所，如KTVC、日用品D、品牌服装、鞋子等 E、家用电器F、零食G、其他

Q11如果团购的产品或服务在实际使用或消费过程中遇到问题，您认为该由谁来负责？（单选）

A.团购网站负责，既然组织团购，就应该对团购过程全程把控

B.由商家负责，团购网站只提供一个购买平台，产品和服务质量还是应找商家

C.各负一半，产品/服务质量的问题找商家，团购网站有义务协助解决

Q12请问您对以前参加过的团购活动有不满意的地方吗？如果有，主要是哪个方面呢？

A、没有不满意的地方B、实际服务或产品与广告不符合，情况不属实

C、团购人数太多导致长时间的等待或其他问题D、工作人员对团购的客户态度不好 E、售后服务无保障F、商家的地址太远，交通不便

第三篇：关于环境污染与保护的调查问卷

关于环境污染与保护的调查问卷

尊敬的女士、先生：

首先祝您新春快乐！为了宣传环境保护的知识，共建绿色家园，我特此展开关于环境保护的调查。非常感谢您能抽出宝贵时间填写，衷心感谢您的支持与合作！希望我们的天空越来越湛蓝，谁越来越清澈！

您的年龄（）

A、20岁以下B、20-30C、30-40D、40-50E、50以上

您的职业（）

A、学生B、教师C、工人D、机关干部E、科技人员F、其他____________

1、您平时注意环保吗？（）

A、经常B、偶尔C、从不

2、您懂的环保知识多吗？（）

A、很多B、一些C、基本没有

3、世界环境日是每年的几月几号？（）

A、4月20日B、5月6日C、6月2日D、6月5日

4、您认为您居住地最严重的环境问题是？（）

A、水污染B、空气污染D、噪声污染

5、您认为造成水污染最主要的原因为（）

A、工业污染B、生活中的废水、垃圾C、其他

6、您家附近的河流水质如何？（）

A、较好B、一般C、很差

7、您的家庭对生活污水（洗菜水、淘米水、洗澡水等）如何处理？（）

A、直接倒掉B、重复利用C、有时直接倒掉，有时重复利用

8、您对于PM2.5的了解多吗？（）

A、非常了解B、有点了解C、不知道

9、您所在的地区晚上还能看到星星吗？（）

A、很多B、不多C、几乎看不到D、没注意

10、您认为污染大气的主要原因为（）

A、汽车尾气B、工业废气C、生活污染源D、自然原因（如火山喷发）

11、您希望政府在治理大气污染时将重心放在哪个角度？（）

A、工业废气B、汽车尾气C、生活中的废气D、不关心

12、您受噪音困扰的厉害程度（）

A、非常严重B、严重C、轻微D、一般

13、下列哪种噪音最让您难以忍受（）

A、交通噪声（如汽车喇叭、汽车发动等）B、工业噪声（工厂设备）C、建筑噪声（建筑工地）D、社会噪音（各种商业活动）

14、您认为噪音带来的危害有（）[多选]

A、影响日常生活，睡眠质量下降B、导致身体病变C、导致脾气暴躁D、学习、工作无法集中注意力E、其他

15、请简述一下您有何环保的经验，对于雾霾天气的改善您有何举动？

第四篇：环境与资源保护调查问卷总结

环境与资源保护调查问卷总结

一． 前言

1.摘要

随着经济的发展，环境与资源的问题越来越受人们关注。环境与资源的问题与我们的生活息息相关，保护环境，对我们每个人来说都很重要，而且对我们每个人的幸福也有很大的关系。人类的每一个进步都是自然给予的，但我们现在却在迫害我们赖以生存的环境。环境问题是社会问题，环境的改善需要我们每个人贡献出一份力量。现在随着人们生活水平的提高，人们的追求不在仅限于温饱问题，而越来越对环境水平有了很大水平的要求。

我们的经济飞速发展，与此同时,生态破坏与环境污染,对人类的生存和发展已构成了现实威胁。保护和改善生态环境,实现人类社会的持续发展,是全人类紧迫而艰巨的任务。因此,环境保护与实现可持续发展,是一个一而二,二而一的任务。保护环境是实现可持续发展的前提,也只有实现了可持续发展,生态环境才能真正得到有效的保护,保护生态环境,确保人与自然的和谐,是经济能够得到进一步发展的前提,也是人类文明得以延续的保证。

2.调查目的：了解同学们关于环保与资源的认识

3.调查对象：河北联合大学在校学生

4.调查时间：2012年4月

二．调查结果及分析

1.在公共场合是否将垃圾扔进垃圾桶

A.是人数：4088.9%

B．有时有人数：511.1%

C．从没有过人数：0 0%

由以上可以看出大多数同学对垃圾的处理还是比较恰当，大多数都会将垃圾随手扔进垃圾箱，这说明同学们自己对环保还是有很高的警觉性。这对环境保护具有非常积极的意义。但是也有少数同学只是有时将垃圾随手扔进垃圾箱，可见对与垃圾的处理在我们之间并不是特别的完美，同学们对于垃圾的对待和乱扔垃圾的习惯仍然需要改进。对保护环境的意识仍有待提高。

2.对包装的看法

A.有些包装太大，浪费人数：30 66.7%

B．食品包装不要太小人数：9 20%

C．要不同食品，用不同袋子，浪费人数：7 13.3%

有大多数的同学认为包装太大太过浪费，也有百分之二十的同学认为方便更为重要。总的来说，有百分之八十的同学对于保包装的看法是：尽量减少包装袋的使用。这是非常积极的想法，说明同学们对包装的认识还是很正确的。尽量减少包装的使用对环境保护具有非常积极的意义。

3.环保工作做得怎么样

A.很差人数：25 55.6%.B.一般 人数：20 45.4%

C.很好 人数：0 0%

D.无所谓 人数：0 0%

由以上可以看出，多余一半的同学对自己身边的环保工作不满意，说明同学们有很高的环保意识，及我们身边的环境比较差。环保工作仍需继续改进，有关部门仍需加大力度。也有百分之四十五的同学认为环保工作一般，没有同学对自己身边的环保工作非常满意。说明我们身边的环保工作仍有缺陷，我们因共同努力改变这一局面。

4.对太多的塑料袋的看法

A.习惯人数：2 4.4%

B.很讨厌 人数：23 51.1%

C.觉得不好，无能为力 人数：11 24.4%

D.担忧 人数：11 24.4%

由以上可以看出，有百分之九十六的同学对塑料袋的看法是积极的。其中有一半的同学表示非常讨厌，也有百分之二十四的同学觉得不好，但又无能为力，有的同学对此表示担忧。但是有少部分同学表示对此习惯，这是一种非常消极的态度，应及时端正对环保的认识。

5.对经济发展与环境保护的看法

A.经济重要 人数：2 4.4%

B.环境更重要 人数：22 48.9%

C.两者都要兼顾 人数：20 44.4%

D.视情况而定，利益为重 人数：1 2.2%

以上问题可以看出，有百分之九十四的同学都涉及环境比较重要，其中有一半同学认为环境比经济更重要，百分之四十四的同学认为两者都应兼顾，只有少部分同学认为经济闭环境更重要。说明大多数同学们对于环境和经济的认

识还是很正确的，都顾及环境问题，看出大多数同学环保意识还是很强的。

6.对随地丢瓜子壳的看法

A.厌恶，自己不会 人数：24 53.3%

B.没什么人数：5 11.1%

C.觉得不好，但有时自己也会人数：16 35.6%

由以上看出，有一半以上的同学对随地丢瓜子壳表示厌恶，并且表示自己不会，有百分之三十六的同学觉得不好，但又是自己也会，有百分之十一的同学对此表示无所谓。总体来看，大多数同学还是可以意识到丢瓜子皮是一种不环保的行为，虽然是一件小事，但也看出同学们对于环保的态度还是积极的。

7.对汽车尾气的看法

A.污染环境，应控制 人数：40 88.9%

B.没关心过 人数：5 11.1%

以上数据可得，将近百分之九十的同学对于汽车尾气比较关心，都能意识汽到车尾气对环境的危害。也有少部分同学表示对此没有关心过。

8.如果有人乱扔垃圾。你会

A.制止职责，人数：3 6.7%

B.上前提醒 人数：7 15.6%

C.不理会，蔑视 人数：35 77.8%

D.假装没看见 人数：0 0%

以上调查数据显示同学们基本上可以意识到乱扔垃圾是一种不号的行为习惯，但是，知道错了，上前指出的同学非常少。说明同学们带动身边人一起环保的意识还是很薄弱。

9.你认为最严重的环境问题是什么

A.温室效应 人数：12 26.7%

B.酸雨 人数：4 8.9%

C.臭氧层破坏 人数：3 6.7%

D,生物多样性减少 人数：26 57.8%

由以上可以看出，同学们最担心的环境问题是生物多样性的问题，其次是温室效应，也有少部分同学对于酸雨和臭氧层破坏比较担心。

10.你觉得湿地保护对环境有意义吗

A.重大 人数：3680%

B.有一定意义 人数：6 13.3%

C.可有可无 人数：3 6.7%

D.不了解 人数：0 0%

以上可以看出，有百分之八十的同学认为湿地保护意义重大，但仍有少部分同学认为湿地保护可有可无。说明，大多数同学对湿地对环境保护的重要意义认识的比较全面。

11.你怎样处理旧电池

A.回收利用 人数：10 22.2%

B.扔进垃圾箱 人数：30 66.7%

C.随手扔掉 人数：5 11.1%

有以上可以看出有百分之六十七的同学会把废电池扔进垃圾箱，仅有五分之一的同学会回收利用，也有十分之一的同学会选择随手扔掉。

12．你是否有双面使用纸的习惯

A.有 人数：24 53.3%

B.没有 人数：6 13.3%

C.视情况而定 人数：15 33.4%

由以上调查看出有一半多的同学有使用双面纸的好习惯，这说明同学们对于纸张的使用还是有很好的习惯的。

13．你对限塑令有什么看法

A.赞同 人数：40 88.9%

B.不同意 人数：1 2.2%

C.无所谓 人数：4 8.9%

关于限塑令，有将近百分之九十的同学表示赞同，说明同学们对于国家对环保所作的努力还是很肯定的。

总结：

由以上可以看出，大部分同学关于环境保护还是比较重视的。尤其是日常的生活习惯，同学们都表现出了较强的环保意识。在公共场合，同学们都能意识到环保的作用，并且大部分同学可以做到环保从自身做起，从小事做起。由于环保意识的提高，同学们对于环保工作的要求有所提高，也反映了有关部门应加大环保力度。通过调查也可以看出同学们对于环保的认识层次比较深，不单单是对于身边的环境，更关注于生物多样性等全球性问题。同时，对于国家的一些环保政策，同学们也大都持有支持态度。

三．结论

通过这次调查发现，我们需要做的事情非常多,我们要调整好人与自然的关系,当代人与后代人的关系,以及当代人之间关系。要真正解决环境问题,首先必须改变当前人类的发展模式和道路。发展不能仅局限于经济发展,不能把社会经济发展与环境保护割裂开来,更不应对立起来。发展应是社会、经济、人口、资源和环境的协调发展和人的全面发展。1972年人类环境会议上通过了《人类环境宣言》,或为人类环境保护工作的转折点,环境问题不仅仅是环境污染问题。从全球来看生态环境破坏此环境污染更严重。冲破了就环境的狭隘观点,把人口、资源、环境与发展紧密联系起来,协调人类与环境,发展与环境的关系,才能从整体上解决环境问题。当代人之间能否公平地分配环境保护的成本与利益能否建立一套鼓励人们的环保行为的制度安排,这直接决定着人与自然和谐这一目标的实现;如果当代人之间尚且不能实现某种最低限度的公正,那么,我们就很难指望他们会真正关心遥远后代的利益,因此,当代的集体努力与人人选择是实现可持续发展目标的关键。《我们共同的未来》把满足贫困人口的基本需要“放在特别优先的地位来考虑”。这是由于使人的基本需要得到满足,这是人作为人所享有的基本权利。贫困是对这种权利的剥夺,它使人作为的价值得不到实现。同时,贫困与破坏环境往往是互为因果的。因此,消除贫困,减少贫富差距是实现代内平等的内在要求,也是实现可持续发展的基础。人类社会的发展不可能脱离周围环境而孤立地进行。环境是社会发展的经常必要的条件之一,趁着加速或延缓社会发展进程的作用环境对社会发展所起的促进或阻延的作用体现了生产力不断提高和自然资源不断开发,社会与其周围环境的联系便日益加深。环境是人类生存发展的基础。也是开发利用的对象。综上所述,要达到人类与自然环境的协调发展要达到可持续发展的目标——必须保护好环境。

环境危机之所以引起人们的普遍不安与广泛关注,是因为环境危机不仅影响了当代人的生活质量,也威协后代人的生存。这必须与可持续发展联系起来,可持续发展鼓励经济增长,它不仅重视增长数量,而且要求发送质量提高效益,节约能源,减少废物,改变传统的生产和消费模式,实施清洁生产和文明消费。是以保护自然为基础,控制环境污染,改善环境质量减少生态破坏,保持地球生态系统的完整性,以持续的方式使用可再生资源,使作类的发展保持在地球承载力之内。是以消除贫困,改善和提高人类的生活质量为目的,要与社会进步相适应。虽然未来人对幸福的理解也许会与我们有所不同,但作为人,他们的某些基本需要(如清洁的空气、干净的水、健康而稳定的生态系统)必须首先得到满足。因此,在分配地球上的有限资源时,我们必须要用代际主义的原则来处理当代人与后代人的关系。我们不仅要给后人留下一套先进的生产技术与成熟的经济发展模式,还要给他们留下一个稳定而健康的生态环境。

人有权利利用自然,通过改变自然资源的物质形态,满足自身的生存需要,但这种权利必须以不改变自然界的基本秩序为限度;人又有义务尊重自然的存在事实,保持自然规律的稳定性,在开发自然的同时向自然提供相应的补偿。当然,如此确定权利和义务的范围,是以人与自然之间原本存在着和谐为前提的,可持续发展针对的则是人与自然的和谐关系已经遭受严重破坏的现实。在这个事实中,人对自然的权利和义务的范围必须相应调整。在达到新的和谐之前,人对自然的开发方式,开发深度应当受到严格的限制;人在改变自然资源的物质形态的同时,应当更多地向自然提供补偿,以恢复其正常状态。使人与环境协调发展,达到可持续发展的目标。环保看似是个大的社会问题，其实关系到我们每个人，环境就在我们身边，我们举手投足都离不开环境，捡起一片纸就多了一份贡献；少吐一口痰就少了一

份破坏；多种一棵草生活就会充满绿色，充满清新，那样天会更蓝，山会更绿，水会更清，生活会更加美好，改变现状，改善生活环境，创造生态安全于环境友好型社会，满足自身发展需要，满足子孙后代发展的需要，为此，我们要关注环境，关注绿色。。

对于具体的环境保护，作为学生，祖国下一代，未来的希望我们做的还不够。在宣传方面，应该在全校都开设环境方面的课程，让更多的同学了解环境知识；在保护环境的具体方面，要让更多的同学参与到环境保护的一些活动中来，在活动中学习，让保护环境的意识扎根于脑，让同学们真正做到环保，这样才能改变现状，改变生态环境，满足以后的一系列发展。

请关注环境，保护资源，关注绿色。感谢大家多多对我这次的调查报告提出批评指正的意见，同时也希望大家的环保意识能有所增加，共同为我们共同的环境家园作出努力。

第五篇：困境未成年人保护调查问卷

未成年人保护调查问卷

亲爱的孩子[j1]你好：

欢迎参加此次有关未成年人保护方面的调查活动，请你将自己的实际情况、想法、做法与题目中显示的情况相对照[j2]然后选择一个与自己实际最接近的答案。认真回答将会使你更加了解自己的家庭、学习、人际交往、心理等方面的情况，[j3]有利于你今后[j4]的成长，也为我们对未成年人提供有力保护提供参考。[j5]你的回答不会记入任何档案，我们会按照国家有关规定对你回答的所有内容进行保密，感谢你的支持与合作！

七彩昀社会工作事务所 朝阳区民政局 填写说明：

1.本问卷分单项选择题和多项选择题，注明为多项选择题的请进行多选，没有注明的，请严格按照单项选择题进行作答。

2.没有特殊要求，请将你认为的最佳选项填写在题目序号前面。

3.你的回答是保密的，家长和其他人员不会知道你的答案。

第一部分

基本信息 [j6]

一、个人情况

姓

名

性别

出生年月

现就读班级

家庭住址

联系电话

[j7]

二、监护人情况

A1.你现在和谁一起生活？（选择1直接回答第A2题；选择5请直接回答第二部分；回答2、3、4、6请继续回答第A1(2)题）[j8] 1．父母

2.父亲

3.母亲

4.爷爷奶奶或姥姥姥爷

5.独立生活

6.其他

A1(2).你没有和父母双方一同生活的原因是

1.父母一方或双方外出打工

2.父母离异

3.有一方去世（时间：

年）4.父母都去世（时间：

年）

5.与父母一方或双方失去联系（时间：

年）A1(3).你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么

1.孤单

2.生活没人照顾

3.学习没人指导监督

4.其他

A1(4).你现在的生活跟与父母一同生活相比较

1.比父母在家时好

2.与父母在家时一样

3.比父母在家时差

A2.你的主要监护人从事的职业是（可多选）[j9] 1.工人

2.农民

3.商业服务人员

4.军警

5.干部

6.职员

7.科技人员

8.医务人员

9.教师

10.新闻出版人员

11.无业/下岗

12.进城务工人员

13.个体工商户

14.其他

A3.你的主要监护人的文化程度是（可多选）

1.未上过学

2.小学

3.初中

4.高中/中专

5.大专

6.大学本科及以上学历 A4.你的监护人目前做到了哪些（可多选）？

1.照顾日常生活

2.督促辅导学习

3.负责人身安全 4.进行思想品德教育

5.其他

A5.监护人对你的主要态度是

1.关爱

2.没办法推托

3.冷淡

4.暴力

5.其他

A6.你的家庭总体月收入为：

1.1000元以下

2.1000-3000元

3.3001-8000元

4.8000以上

5.不清楚

第二部分

学习情况[j10] B1.你喜欢上学吗？

1.非常喜欢

2.比较喜欢

3.一般

4.不太喜欢

5.非常不喜欢 B2.你对学习的态度

1.听老师话，十分刻苦

2.听老师话，比较刻苦

3.一般，不爱听老师话

4.不努力，不爱听老师话 [j11]B3.如果别人不督促你，你是否会主动学习？（）1.会

2.极少

3.不会 B4.一次考试失利，将对你产生怎样的影响？

1.情绪波动很大

2.和以前一样

3.更加努力

4.认为自己很无能 B5.你能独立完成老师布置的作业吗？

1.[j12]完全可以

2.只能完成某几门

3.每门都只能完成部分作业 B5(1)如果你完不成老师的作业，你会怎么办？

1.抄袭别人的 2.内心很恐慌，向老师解释原因

3.毫不关心 B6.你常为短时间内成绩没有提高而苦恼不已

1.总是

2.有时

3.从不 B7.家里有人辅导你学习吗？

1.有，能全面辅导

2.有，但是只能辅导一部分内容

3.没有人 B8.对自己目前的学习状况：

1.满意

2.比较满意

3.不满意

B9.以下每种情况是否与你的状况相符，如果相符，请打“√”如果不相符，请打“×”

B9.1.上课老师提问时，你喜欢听同学回答和老师的总结。（）

B9.2.你的学习成绩比别人差，就会感到难过。（）

B9.3.你觉得学习真是一件苦差事。（）B9.4.学习成绩好不好，你不在乎。（）

B9.5.即使是你特别想看的电视节目，在没做完功课前也不看。（）

B19.6.你喜欢和别人一起讨论学习中的问题。（）

B9.7.每天晚上和星期天的学习时间，你都安排得井井有条。（）B9.8.作业中，遇上难题，你喜欢自己动脑思考去解决。（）B9.9.偶尔一次考不好，不气馁，总会赶上去的。（）

第三部分

心理状况[j13]

C1.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？ 1.从不

2.很少

3.有时

4.经常

5.总是

C2.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？ 1.从不

2.很少

3.有时

4.经常

5.总是

C2(1).在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为： 1.学习压力

2.成绩问题

3.朋友关系

4.和父母的关系 5.和老师的关系 6.其他

C3.在过去的12个月里，你是否有失眠的情况？ 1.从不

2.很少

3.有时

4.经常

5.总是

C4.在过去的12个月里，你是否有过自杀的念头？ 1.有,但只是想想

2.有，并做过一些自杀的计划，但没实施

3.曾采取措施试图自杀

C5.在过去12个月里，你是否想到过离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？

1.曾经想过

2.想过，并有过离家出走的计划

3.尝试过离家出走

C6.你觉得身边的人关心你吗?

1.从不关心

2.很少关心

3.偶尔关心

4.很关心

C7.你最感谢的人是谁

1.父母

2.在家照顾自己的人

3.老师

4.同学朋友

5.其他人 C8.你对自己的看法是

1.我很棒，我做的很好

2.我做的很一般

3.我做的比很多人差

4.我做什么都不成功 C9.你对自己的人生抱何种态度？

1.很乐观

2.听天由命

3.过一天是一天

4.奋力争取明天的幸福

很悲观

C10.你对自己最不满意的地方？

学习

2.相貌

3.健康

4.性格

5.朋友不多

6.对自己非常满意 C11.你有知心朋友吗？

1.很多

2.有，但不多

3.没有

4.无所谓

C12.遇到心理上的烦恼，通常你是如何处理的？（可多选）1.向好朋友诉说排解

2.向老师诉说

3.向家长诉说

4.读书和学习，自然忘记

5.写信写日记

6.看电影、录像或听音乐 7.上网游戏或聊天

8.专业心理咨询，心理医生热线

9.攻击带来烦恼的人或物

10.压在心底生闷气，不能处理，任凭折磨自己

第四部分

教育安全情况

一、家庭教育

D1.你平均每天看电视时间：

1.1小时以内

2.1到 2小时

3.2小时以上

4.从不看电视

D2.你每天上网的时间：

1.1小时以内

2.1到2小时

3.2小时以上

4.从不上网 D3.监护人监管你的学习情况：

1.要求严格

2.有时过问

3.基本不管 D4.监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：

1.坚决反对

2.放任自流

3.包容支持 D4.监护人参加学校家长会情况：

1.积极参加

2.有时参加

3.不参加 D5.监护人主动与老师联系情况：

1.经常联系

2.有时联系

3.基本不联系

D6.学校有没有举办过家庭教育知识培训？

1.有

2.没有

3.不清楚 D7.监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？

1.愿意

2.无所谓

3.不愿意

D8.在最近6个月内你是否受到监护人的体罚？（如罚站、殴打等）1.没有

2.偶尔

3.经常

D8.1如果收到体罚，你会怎么办？

1.忍耐

2.还击

3.群求他人帮助（“他人”是

4.其他 ____________（请填写）

D8.2如果受到体罚，你的感觉是什么？

1.习惯了，不在乎

2.想反抗，但是没办法

3.反抗

4.其他 D9.在最近6个月内你是否受到监护人的责骂？

1.没有

2.偶尔

3.经常

D8.1如果收到责骂，你会怎么办？

1.忍耐

2.还击

3.群求他人帮助（“他人”是

4.其他 ____________（请填写）

D9.2如果受到责骂，你的感觉是什么？

1.习惯了，不在乎

2.想反抗，但是没办法

3.反抗

4.其他 D8.除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？ ________________________________________

二、学校教育

D9.老师做家访的情况：

1.随时有

2.至少一学期1次

3.一年或几年1次

4.没有 D10.学校开家长会的情况：

1.每学期1-2次

2.每年1次 3.不清楚 D11.请描述你对于现在学校的感受：

1.非常喜欢

2.说不上来

3.不太喜欢

4.很讨厌 D12.你所在学校主要通过什么手段培养学生心理健康素质：（可选三项）1.心理健康教育课

2.讲座或报告会 3.学校组织的活动（如班会或主体团会等）））

4.组织外出实践活动

5.老师个别辅导

6.心理咨询

7.其他

D13.如果你校开展心理健康教育活动，你希望听到哪些课程(最多可选两项)1.人际交往方面

2.青春期心理方面

3.适应社会方面

4.针对心理困扰的心理咨询与辅导方面

5.其他

D14.在最近6个月内你是否受到老师的体罚？（如罚站、殴打等）1.没有

2.偶尔

3.经常

D14.1如果收到体罚，你会怎么办？

1.忍耐

2.还击

3.群求他人帮助（“他人”是）

4.其他 ____________（请填写）

D14.2如果受到体罚，你的感觉是什么？

1.习惯了，不在乎

2.想反抗，但是没办法

3.反抗

4.其他 D15.在最近6个月内你是否受到老师的责骂？

1.没有

2.偶尔

3.经常

D15.1如果收到责骂，你会怎么办？

1.忍耐

2.还击

3.群求他人帮助（“他人”是）

4.其他 ____________（请填写）

D15.2如果受到责骂，你的感觉是什么？

1.习惯了，不在乎

2.想反抗，但是没办法

3.反抗

4.其他

三、安全状况(在符合你的情况选项上打√)D16.在过去一个学期里，你受到过以下何种形式的欺辱？

a.被恶意取笑

①从未

②偶尔

③经常

b.被索要财物

①从未

②偶尔

③经常

c.被有意地排斥在集体活动之外或被孤立

①从未

②偶尔

③经常

d.被威胁、恐吓

①从未

②偶尔

③经常

e.被打、踢、推、挤或关在屋里

①从未

②偶尔

③经常

f.有人对我开色情玩笑或做色情动作

①从未

②偶尔

③经常

g.因为我的身体缺陷或长相而被取笑

①从未

②偶尔

③经常 D17.在过去一个学期里，你上学时感到安全没有保障吗？ 1.从不

2.很少

3.有时

4.经常

5.总是

D18.在过去一个学期里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？ 1.0次

2.1次

3.2-3次 4.4-5次 5.6次或更多

D17.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自老师的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：

a.严厉的当众批评

①从未

②偶尔

③经常

b.体罚

①从未

②偶尔

③经常

c.辱骂

①从未

②偶尔

③经常

d.忽视

①从未

②偶尔

③经常

e.其他

D18.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自家庭的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：

a.严厉的当众批评

①从未

②偶尔

③经常 b.体罚

①从未

②偶尔

③经常

c.辱骂

①从未

②偶尔

③经常

d.忽视

①从未

②偶尔

③经常

e.其他

四、我的希望和看法（在你赞成的选项前打“√”）1.在生活上我希望：

（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

（）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。

（）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。

（）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

（）F、希望父母在外可以平安，健康。

（）G、希望获得自由，不被学校束缚。

（）H、摆脱痛苦的世界。（）F、希望有个温暖的家。2.在学习上我希望：

（）A、希望得到更多的指点，辅导。

（）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。

（）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。（）D、希望自己学习好，给父母争光。

（）E、希望得到老师更多的关注，关心。

（）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。

（）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。（）H、不想读书了，想自己去赚钱。3.在心理上，我对一些事情的看法：

（）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。（）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。

（）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。（）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。

（）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。

第五部分

生活状况

E1.你认为你的生活环境安全吗？

1.很安全

2.比较安全

3.一般

4.不安全

5.很不安全 E2.你听说过周围对于未成年儿童的伤害事件吗？

1.很多

2.较多

3.一般

4.很少

5.没有 E3.你受到过未成年儿童自我保护的教育吗？

1.很多

2.较多

3.一般

4.很少

5.没有 E4.你对于居住的社区有家的感觉吗？

1.很强烈

2.强烈

3.一般

4.几乎没有

5.没有 E5.你对于居住的环境满意吗？

1.很满意

2.满意

3.一般

4.不满意

5.很不满意 E6.如果让你自己选择你会继续在这里居住吗？ 1.会

2.不一定

3.不会 E7.你见到过流浪乞讨的儿童吗？

1.经常见到

2.偶尔见到

3.没见过

E7.1.如果你见到过，当你见到流浪乞讨的儿童的时候会给钱吗？

1.每次都给

2.偶尔会给

3.从来不给 E8.除了给钱之外，你还提供过其他的帮助吗？

1.有__________________（请举例）

2.没有，但知道其他帮助方式_______________(请举例)

3.没有，也不知道其他帮助方式 E9.你了解《未成年人保护法》中对于儿童的保护规定吗？

1.很了解

2.听说过，但是不是很了解

3.完全不了解

第六部分

调查评估

F1.请你对下列描述打分（1为最低，5为最高）

1社工的访谈内容。2 3

2社工的访谈态度。2 3

3社工的组织的活动。2 3

4问卷的内容。2 3

5社工的整体服务情况。2 3 F2.你还有什么需求或者对于我们社工的服务有什么建议？ 同学

根据自己的实际情况

删除

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第一部分的基本信息作为基本档案，单列一页。

第二部分为安全保护调查，分为身体和心理两个部分。问卷最多正反面两页纸。设置成表格 此类标题加粗 加到基本信息上 选取5-6个典型问题

对学习的态度和听老师话？

口语化表述 因为是孩子填写问卷 选取5-6个典型问题 4 4 4