汇报病历流程[5篇范文]

第一篇：汇报病历流程

汇报病史经典模板

开场白

我选择的病人是XX床，肝胆管结石术后8天的病人，我现在开始汇报。

一般资料

患者，女，53岁，文盲，XX省泰顺县人，无个人信仰，经济条件一般，市级医保，育有二女，家庭关系和睦，此次住院由妻子陪同，有高血压病史15年，平时服用寿比山，高血压控制良好，无过敏史，无近期手术史。（如果肿瘤患者需汇报疾病是否需保密）主诉、入院日期、入院诊断、入院时的病情、入院的治疗计划

患者因“上腹部不适8月余”予2012年3月25日入院，入院诊断为“肝胆管结石”。患者8月前感进食后上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无皮肤巩膜黄染，予当地医院就诊，当地医院MRCP示“左右肝管及肝内胆管不同程度扩张，胆总管显示不清晰”，胃镜显示球降行部大小约1.2cm瘘口，B超和CT显示肝内胆管结石，胆囊炎，胆肠瘘。现为求进一步治疗来我院就诊。入院时生命体征正常，主诉无不适（需汇报阳性体征），入院后予以二级护理，低脂半流饮食，并完善相关检查择期手术。术前：

检查异常／重要结果、术前治疗情况，特殊情况处置、术前护理干预

患者术前血钾3.15mmol／L，经口服氯化钾溶液和静脉补钾后血钾为3.6mmol／L，谷丙转氨酶186IU／L，医嘱予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱静脉滴注护肝。本院CT显示肝内胆管结石、胆囊炎，胆十二指肠肠瘘。术前患者有些焦虑，认为自己疾病是看不好的，我们给予心理安慰，并向患者及家属讲解疾病的相关知识及预后，让其两个女儿能够多陪同。手术：日期、麻醉方式、手术方法、术中情况、术后诊断

完善各项术前准备后予2013.3.29在全麻下行剖腹探查+胆囊切除+T管引流+瘘口切除修补术，术中见腹腔内严重粘连，肝脏色红，质地软，未见明显结节，胆囊内有多数结石，胆囊三角粘连致密，结构尚清，十二指肠球部与胆总管形成内瘘，肝门部胆管狭窄，左右肝内胆管见多数结石，术中出血150ml，生命体征平稳。术后诊断：肝总管结石，胆囊结石，肝总管十二指肠肠瘘。术后：

术后回病房情况

患者术后返回病房，予低半卧位休息，鼻导管吸氧3L／min，心电监护示窦律，齐，生命体征平稳，右侧留置双腔深静脉置管13cm，固定妥，局部无红肿渗液，补液通畅，胃管留置70cm，固定妥，接负压球畅，无液体引出，腹部切口敷料干洁，带回T管、腹腔负压引流管各一根，固定妥，分别引流出黄褐色液体和血性液体，留置导尿畅，尿色清黄，主诉腹部切口持续性隐痛2分，宣教禁食、活动、引流管的注意事项和早期活动的重要性，患者及家属表示理解，床栏使用。

术后治疗情况：

术后以头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃，屈他维林解痉镇痛，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝，蛇毒血凝酶止血，羟乙基淀粉、乳酸钠林格抗休克扩血容量，甲氧氯普铵止吐，氨溴索化痰，异丙托溴铵、氨溴索吸入化痰，生长抑素抑制腺体分泌，予术后第一天开始TPN营养支持治疗。

术后护理干预:

患者返回病房后，我们向其宣教禁食，颈内深静脉留置管、吸氧、监护仪的注意事项，宣教引流管的名称、作用及注意事项，宣教药物的作用，讲解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓励并指导患者行深呼吸，有效咳嗽，指导患者有计划地进行早期活动，协助Q2h翻身和下床活动，做好基础护理，术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，夫妻俩焦虑缓解。（术后别忘心理干预）

术后并发症的观察：近期并发症

我们要及早发现近期并发症的出现如出血，感染，胆瘘，肠瘘，肠梗阻，及时通知医生并进行干预。术后疾病恢复过程：可以按系统评估

精神心理、神经系统、心血管系统：患者术后精神偏软，睡眠指数3-6分，术后第一天因切口疼痛而不能入睡，医嘱予帕瑞息布20mg静推BID,VS平稳。

异常情况：T36.5℃-39℃,术后第二天患者突发寒战，体温39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素头孢哌林Q8h静滴，改雾化吸入TID，消炎痛栓半颗塞肛，后续体温降至正常。呼吸系统：患者术后两天鼻导管吸氧3l／min,呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黄呈黄色粘性，予雾化吸入后痰能自咳。

骨骼肌皮肤系统：腹部切口敷料清洁，无渗血渗液，无切口感染。术后1-2天诉腹部切口持续性隐痛3分，现切口疼痛为活动、咳嗽时隐痛2分.胃肠道系统：患者术后第3天肛门排气，拔除胃管，第4天开始进食流质，进食后无恶心、呕吐不适，现为半流食。术后第6天在开始用开塞露后首次排便。

泌尿生殖系统：患者术后第2天拔除尿管，首次排尿畅,尿色清黄。

胃管：患者术后胃管无液体引出，予术后第3天拔除，T管引出黄褐色液体，量为120-250ml,腹引管引出淡血性液体，量为10-20ml,予术后第5天拔除，右侧颈内深静脉置管予术后第6天拔除。

术后实验室结果：术后第一天复查了CBC /WBC15000ul/l，谷丙转氨酶230IU/L,谷草转氨酶102IU/L,余无殊。（后续恢复过程中有异常的也需汇报和有无进行干预）当前情况

系统评估情况、异常/重要检查结果、目前治疗与用药

现患者为二级护理，低脂半流饮食，早餐进食稀饭一碗，精神一般，睡眠指数3分，VS正常，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干洁，T管固定妥，引出黄褐色液体，触诊腹软，听诊肠鸣音2次/分，今晨排便一次，色黄成形，全身皮肤无水肿，无发红、完整，诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷丙转氨酶酶150ul/l;主要用药为头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝。目前患者主要存在的问题

患者目前主要存在的问题为：疼痛、胆漏和即将出院掌握相关的知识，如：饮食、活动，伤口护理、T管护理。

结束语

我汇报结束

第二篇：病历上交流程

病历上交流程、计划

各临床科室、相关职能部门：

随着国家法律法规对病历质量及病案管理的规范，及我院电子病历信息化建设，为进一步加强病历（案）管理及提高终末病历质量，现行出院病历（案）管理流程已不能适应法律和质量管理的要求，特制定了《嘉峪关市第二人民医院病历（案）管理规定》及流程。2012年6月11日（下周一），新病历（案）管理流程将在全院各临床科室实行，医务处将对新流程进行了解反馈。现将具体事项及要求通知如下：《嘉峪关市第二人民医院病历（案）管理规定》中要求：患者出院后，急诊留观、住院病历由科主任或质控医师在规定的时间内回归病案室。

1、二个工作日回归率＜95%，每下降1%，给予500元经济处罚。

2、7个工作日回归率100%，每下降1%，给予500元经济处罚；7个工作日回归率达不到100%，科室给予2000元经济处罚。

病人出院或死亡后，其住院病历应由主管医师立即完成病案首页、出院记录及相关医疗文件的书写，将出院通知书（取消出院红卡）由护士送到住院收费处，办理出院。病历出科时间应在患者出院48小时后,保证临床书写和质控病历的时间；并要求临床科室在完成病历临床书写及对病历的质控检查后由科室质控医师上交到病案室，以提高病案的归档率和归档质量；对于两个工作日内不能上交的病历（死亡、疑难、危重病例等），科室需向病案室说明不能按时上交的原因。

新出院病历流程患者出院或死亡↓主管医师立即完成病案首页、出

院记录及相关医疗文件的书写↓↓出院通知书（取消出院红卡）由护士送到住院收费处↓

科室质控医师及质控护士完成对病历的质控检查，并由科室主任签字（出院第三日前）↓科室质控医师将病历送交病案室病历归档（出院第三日）↓

病案室完成对病历的质控检查，病历归档。嘉峪关市第二人民医院

第三篇：病历复印流程

医院病历复印流程

1．申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

1.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

1.3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

1.4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

1.5申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

2.公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安，司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

3.可以复印或者复制的病历资料包括：

住院病历住院志（即入院记录）、出院记录、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录、病理报告、体温单、护理记录；.受理复印或者复制病历资料申请同意后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。.复印/复制病历流程：

5.1既往住院病历，申请人携带规定的身份证明，先到医务科经审核后开单，再前往病案科住院病案室办理.5.2出院当天和五天内申请复印本次住院病历，申请人告知护士站值班人员，由值班人员联系发送部工作人员传送病历，申请人携带规定的身份证明，先到医务科经审核后开单，再前往病案科住院病案室办理；

6.复印/复制病历收费标准：根据成本收取工本费

7.病案室服务时间：周一至周五

时间 上午8:00-12:00，下午2:30-5:300，国定假日除外。

第四篇：病历复印流程

海口市第三人民医院病历复印流程 1．申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1.1 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 1.2 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 1.3 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

1.4 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

1.5 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

2.公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安，司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。3.可以复印或者复制的病历资料包括：

住院病历住院志（即入院记录）、出院记录、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、手术及麻醉记录、病理报告、体温单、护理记录； 4.受理复印或者复制病历资料申请同意后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。5.复印/复制病历流程：

5.1 既往住院病历，申请人携带规定的身份证明，先到医务科经审核后开单，再前往病案科住院病案室办理.5.2 出院当天和五天内申请复印本次住院病历，申请人告知护士站值班人员，由值班人员联系发送部工作人员传送病历，申请人携带规定的身份证明，先到医务科经审核后开单，再前往病案科住院病案室办理；

6.复印/复制病历收费标准：根据成本收取工本费 7.病案室服务时间：周一至周五

地点：海口市第三人民医院综合楼二楼病案室 时间 上午8:00-12:00，下午2:30-5:300，国定假日除外。

第五篇：病历汇报

老师好我是ICUN**级护士，我叫***，我今天汇报的病历是ICU**床***，男/女，**岁，主管医生***。

患者因-----,以----收入院，既往----，否认药物过敏，家族，外伤史。

患者于****年*月*日在——麻下行-----术，手术顺利，术毕安返icu病房，今日患者术后第--天，神志清楚（昏迷），进**食（禁食），患者生命体征平稳，（gls评分-分，（e-t-m-），查双侧瞳孔—，对光反射—，四肢肌力—）。持续心电监测，示波提示----，持续面罩吸氧5L/m测SPO2---%。（气管插管/气管切开处接（加温加湿吸氧---L/M）呼吸机辅助呼吸/控制呼吸，---------模式------测SPO2---%）,伤口敷料干净，各引流管均通畅，胃肠减压加负压吸引，胃液颜色，性质，量（鼻饲----ml残余量---），引流液颜色，性质，量，尿液颜色，性质，量，有无大便，补液抗炎治疗。患者目前心理状况---。

患者目前的异常化验----

患者目前的阳性检查---

患者目前的护理要点与措施

1.生命体征：神志、瞳孔（2小时）、体温（6小时监测）、心率、血氧、血压、呼吸（病情稳定一小时一测）、若病情危重随时记录。

2伤口敷料与引流管的观察：敷料有无渗血，引流管（胃管，颈部，胸管，腹部，尿管等）避免扭曲打折，妥善固定，引流液的颜色，性质，量。如有异常及时通知医生。3并发症（根据各病种）

4基础护理：口腔护理（BID），肺部护理(雾化、扣背、震肺、必要时加用化痰药、插管的病人预防vap)，皮肤护理（翻身、气垫床，琼脂垫保护骨隆突处），预防血栓（QY器，血栓袜，必要时抗凝）

5心理护理