全国病历质控会议汇报 （五篇范文）

第一篇：全国病历质控会议汇报

中华医院管理学会医疗质量专业委员会病案质控学组(2005.11.20-26南京)

参会人员121(预计60-70)名，全国各地→空前重视（医院评价即评审在即）

主讲老师：王怡、徐敬琴、陈同鉴、张兆权、马淑惠、汪锦、霍晓青、刘晋才等

如何作好病历质控

行政管理

业务检查

行政管理：组织健全、领导有力：

三级网络：院级、科级和自我

科学管理方法：戴明环管理法、目标管理法、标准化管理法、数理统计控制法、ZOpp管理法(→pCM项目循环管理法)、临床路径管理法、病案质量实时控制法

制度：月月有总结，分析有调查，问题有措施，分明奖惩罚

病历的概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，全国病历质控会议汇报。

----卫生部《病历书写基本规范》

病历的意义

反映患者病情及诊治情况

反映医院医疗质量、学术水平及管理水平

是医疗质量的文字表达

新一轮医院评价的要求

病历的作用

是临床实践的原始记录

是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料

为科研提供极其宝贵的原始素材

为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料

为医院管理提供医疗工作信息

是医保付费的凭据

是医疗纠纷不可替代的原始证据

高质量的病历来源于高标准、严要求

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一

病历的全程监控（三个重要阶段）

基础质量 岗前培训，了解医院各种规章制度，学习病历书写基本规范，对常见问题举例示警。

环节质量 对住院期间病历的抽查，是否及时、到位

终末质量 质控组负责检查，对其中问题上传下达

病案全程监控与医疗安全意识

好医生：高尚医德 精湛医术 艺术的服务

抓两头带中间，检查病案质量，评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。首先要了解该医院该学科的医疗工作的质量，在功能上是否达到了一定的水平，并完成了其相应的医疗任务，有绩效；但是如果学术上够高水平，但由于管理不善，工作人员责任心不强，差错不断，事故屡犯，给病人造成了痛苦，致伤、致残甚至致死，那就不能说明该医院或该学科在医疗上是高水平的。

全程监控→医疗水平↑→责任心↑→差错事故↓

注：化验单、B超报告单及其他检查报告单要手写签名，不要机打，以防复制；另外，手术同意书签字时间医患双方都要签到分钟，以免因患方延误签字而导致医疗纠纷

质控具体措施三个转变

书写、格式质量→内涵质量

终末质量→环节质量

事后控制→预先控制

质控工作存在问题

“规范”不规范

未执行卫生部《病历书写基本规范》或医院制订的《病历书写规范》，与之有出入

“评价标准”不标准

多个版本的病历质量评价标准并存

评价标准不一，评价结果缺乏可比性

院、科级领导重视不够

病历质控人员不足、素质不

一、水平参差不齐、人员不稳定

医务人员对病历书写要求掌握不够，培训教育方法单一，效果欠佳

病历质量监控方式、方法不统一，随意性大，无规范操作规程

检查效果不理想

多次检查分析发现有些问题屡查屡犯

一些问题是源头整改不力；一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致检查效果不理想。

评价标准、质控方法有待创新

以人为本，为临床服务的意识有待加强

医院间质控经验交流不够

超越病历质量本身，为全面质量管理发挥作用不够

三甲医院检查总结

上级医师查房内容简单

急、门诊病历规范性极差，制度不完整、管理差，无上级医师查房记录

首程无重点，诊断、鉴别诊断、诊疗

计划形式化，死亡讨论

打印病历颜色浅，不便于复印，复制现象严重（是否认同，未知）

病历检查项目要点

1.入院记录：

书写时限

取消可靠程度

主诉 重点突出，先后次序；不宜用检查结果或诊断代替症状，现病史 诱因、起病情况、症状特点及演变、伴随症状、诊治情况、一般情况、与鉴别有关的阳性和阴性资料

注意点：与主诉同步；用医学术语表达清楚；对不熟悉的疾病应阅读相关书籍后书写；对与本次疾病无关，但仍需治疗，应另起一行书写；勿忘有鉴别意义的阴性症状

既往史 新加输血史、预防接种史

个人史 烟酒嗜好要写具体

2.首次病程记录：

记录时间到分

是否规定时间完成

病历特点简明扼要，不得是入院记录的复制

诊断、诊断依据和鉴别诊断无缺如

诊断不明者要有讨论（自己见解）

有无诊疗计划，是否具体（错：完善辅助检查、请上级医师指导、对症支持治疗、应用抗生素、手术治疗→具体药物、手术名称）

3.一般病程记录

符合“规范”规定

病情变化一定随时记录，如：发烧、应用或更换抗生素、应用贵重药物（白蛋白、血浆等）

分析结果和更换药物的原因

独立分析，提出诊断和处理意见

如有交班记录，可免写阶段小结

病危者，昼夜各写一次

4.上级医师查房记录

主治医 ①补充病史，如没有新的补充，应具明“未补充新的病史”等字样

②要有标记

③查房时限 对病危者:要求当天要有上级（高级）查房，至少每天一次，脱离危险期可改隔日查房，工作汇报《全国病历质控会议汇报》。对病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。对一般病人：内科系统查房每周二次，外科系统能够每周一次。

④48h内必须有主治医查房记录

⑤内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无误差及有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱

高级医师 要解决危重疑难病例的诊断、治疗问题；

决定重大手术的各项原则的术前讨论内容；

教学培训和对科研工作的指导；

内容要求能体现该学科的医教研水平，能反映国内外医学诊疗技术的新进展。二级医院应能体现国内诊断和治疗最新的水平。

总之，三级医师查房制度是必查点，是病案内涵质量的具体体现，反映业务水准，故无论是书写格式还是内容，都应引起高度重视。

病历检查项目要点

5.会诊记录

本次会议多人次提及，书写要符合“规范”，内容要具体

病程记录中要提及已执行了哪些会诊医嘱，会诊者的单位、科别、姓名、职称

会诊医师必须中级以上职称

6.术前小结

是否记录拟施手术的适应症和禁忌症

中等（尚无统一标准）以上手术是否术前讨论，是否分析讨论了术后并发症

是否记录术中可能遇到的问题及防范措施

手术和麻醉同意书项目是否完整，标点符号是否正确，有无涂改，日期、时间是否具体

特殊手术是否有上级医师指示、集体讨论

7.手术记录

术者必须签字或亲自书写

术后24h完成

手术名称要规范，不能用缩写或代号

手术人员要写全名（王主任或主治医师→错），要按术中位置排列精确描述术中所见

具体手术过程

遇到意外的时间、处理方法、结果等要记录清楚

8.危重病人抢救记录 时间具体到分

有高职称医师（情况允许下职称最高者），参加抢救人员的姓名及技术职务

患者亲属姓名及关系，他们对抢救的意愿、态度和要求

详细记录病情及抢救措施、结果

如患者死亡，记录代理人对尸体的态度和意见

9.死亡讨论记录

死亡后1w内，由科主任或高职主持

内容：日期和时间、主持人及参加人员姓名、职称、具体讨论意见

尽量不涉及医疗过错分析和经验教训的总结

10.各级医生的签名 要手写，不能机打

病历首页的填写

各项都要填，没有的划“－”，不要划“∕”

地址要具体到村、房牌号

邮政编码及电话号码要记准，便于随诊

身份证需认真、正确填写→确认身份、医疗保险索赔、医疗安全

主要诊断要填本次就诊的疾病，如：风湿性心脏病 急性左心衰竭 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 心律失常 心功能Ⅳ级，在相应治疗结果栏依据治疗效果打“√”；死亡病例仅在直接死亡原因后的死亡栏打“√”

病历首页的填写

手术栏填写方法(1)各项均需填写，且应与手术记录一致；(2)如果因为手术并发症再次手术，应再次填写手术日期

抢救次数及成功次数：有则填，无则填0。如抢救5次，最后死亡，那么抢救成功次数为4。慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。每次抢救都要有病程记录、特护记录，无记录者不按抢救计算

必须由住院医师书写的部分

入院记录

首次病程记录

阶段小结

交接班记录

抢救记录

死亡记录及死亡讨论（要求双签名即住院医和主治医均要签名）

注：提倡实习医书写一般病程记录，它体现了教学，为住院医减负，但勿忘修改和签字

需上级医师签名确定的项目

诊疗计划的确认

确认手术方案

手术志记录

新开展的手术与大型手术应科主任或授权的上级医师签名确认

死亡记录及死亡讨论

附：病历存在重大缺陷判定方法

一、对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：

1.首页医疗信息未填写；

2.传染病漏报；

3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；

4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

5.缺手术记录；

6.缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案；

7.新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；

8.缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；

9.死亡病历缺死亡前的抢救记录；

10.缺出院记录或死亡记录；

11.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；

12.缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；

13.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；

14.缺整页病历记录造成病历不完整；

15.有明显涂改；

16.在病历中摹仿他人或代替他人签名。

二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历

终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；

存在三项以上单项否决所列缺陷。

医院质量年检查项目

新入院和转入病人48h有无主治医查房

危重病人24h有无副主任医师查房

住院病人入院医护人员是否立即接诊

病人入院是否在规定时间内下达医嘱

病历中有合理的诊疗计划

完成三级检诊制度

治疗方案更改有无分析记录

入院3d未确诊有无本组最高职称医师的查房记录

危重病人入院1w未确诊者科室要有讨论

一般病人入院1w未确诊者科室要有讨论

疑难危重病人入院15d以上是否组织了院内会诊

查医嘱及护理制度，三级护理制度执行是否正确

查抢救制度和抢救记录，有无抢救小组或专医专护负责

科室有无手术分级制度

重大、疑难、新手术有无报告审批制度

大、中手术术前有无讨论

手术同意书签置要正确

麻醉同意书签置要正确

知情同意权享受良好（直接问病人）

术前准备工作是否充分

对术后并发症有预防

死亡记录规范完整

按时执行死亡病历讨论制度

查交班记录本，要完善

输血申请单有主治医以上医师签字

抗生素合理使用

无跨科收治病人

注：曾按此标准查150份病历，合格者为0 < p>

第二篇：病历质控[范文]

出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

（二）排序扣分标准

医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全

三、入院告知书

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

四、入院评估单

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征

10.右眼、右耳

五、护理记录单

1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、长期医嘱单

1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名

七、输液卡、执行卡

1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）

八、临时医嘱单

1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线

九.三测单

1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录

十、注意几个问题

1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）

2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历

3每期《质控简讯》请认真阅读

第三篇：病历质控年终工作总结

病历书写质控工作的重要性，病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，小编为大家精心挑选了关于病历质控年终工作总结的文章，希望能够很好的帮助到大家。病历质控年终工作总结篇一

针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。

1、qa架构调整：

为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。吕广付擅长qc管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。

2、贯彻品质理念，提升品质意识：

贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。

3、提升品质专业技能能力：

培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。

4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：

过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本计划达成95%。

5、提升来料质量水平：

由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。

6、提升领导力和团队协作能力：

通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。

7、计划增设qe一名：

由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保qe技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。

8、关于工作的其它建议：

（1）建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对qa/ipqc发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“qa发现问题，责任部门部分同事会怀疑是qa造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“ipqc发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。

（2）建立品质管理基金。

建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。

20xx，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：

一、创建二甲等医院工作

1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。

2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。

3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。

4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。

5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。

二、制定医疗质量考核办法

为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗（医技）质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

三、环节质量的监控

质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份；对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。

四、开展“抗菌药物专项整治工作”

根据卫生部《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。

经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。

五、检查有关规章制度的落实

定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。

六、终末质量的监控

制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。

七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况

每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。

八、存在的问题

1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。

2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。

3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。

一、总结引言

20xx年，质控部在较20xx年减少2名QE，一个SQE，一个文控主任的情况下，各项工作基本在保持了去年的水平上，收获小小的进步。

二、总结部份

1、标准统一方面：

质控部在过去半年中每周一三五17：00~17：30分进行的来料与过程标准磨合取得不错的成绩，在这项措施推出后，生产线投诉的类似“标准不统一”的事情得到了很好的预防。

2、增设IPQC职能组：

增设IPQC组，加强过程质量状况监督，进一步推动了品质事故的迅速处理，可以有效地完善信息反馈机制。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人员的专业知识以及能力质素尚不能达到要求，发挥作用有限。这也是20xx年努力的一个方向。

3、客户投诉：

客户投诉13次，20xx年为19次，无批退品质事故发生。虽然客户投诉少了，但是我们的出货数量也减少了，明年将会以客户占出货批次或者数量的多少来统计，这会更好的体现我们的产品品质状况，相对来说也是比较科学的统计方法。

4、客户一次验货合格率：

客户验货合格率为97.11%，较去年降低了0.44%。降低的主要原因是LEEDS灯罩外观一直不能满足要求所致。由于去年全年客户验货合格率为97.55%，所以在去年管理评审时提升目标到98%，今年未达到目标，这将会成为今年的主要目标，全力达成。

另外考虑到，我司的产品相对同行的产品外观要求颇严格，综合品质成本考虑，我们会采取平缓的放宽外观标准，在不让客户察觉的情况下逐渐回归产品的正常要求水平。

5、QA一次验货合格率：

QA一次验货合格率为95.3%，较去年的92.17%有很大的提高，提升约3.13%。这与公司领导支持的一系列改善是分不开的。从效率提升，历史遗留问题的不断跟进和处理，工程部，生产技术，采购，QA都做出了相应的贡献。

6、过程合格率：

过程综合合格率为94.2%，较去年的93.6%提升了0.6%，虽然效果不是很明显，但这也正体现了过程能力的提升，体现了我们增设IPQC的价值，也是提升QA验货合格率和客户验货合格率的前提，是重中之重。

7、来料检验合格率：

来料检验合格率为97.11%，较去年的97.31%下降了0.2%。下降的主要原因是引进了LEEDS灯罩以及新客户PINEWOOD的奥达塑胶、镜片和摄像头。

三、存在的问题

内因：由于部门人员质素参差不齐，给管理上带来一定的难度。以及大多呈现偏内向性格的特点，再加之专业能力质素水平整体不高，造成了与其它部门沟通解决问题时效果不理想，这是我们自身必须克服的问题。再加之我的经验尚浅，相信这一切在20xx年将会有不错的改观。

外因：第一，公司产品种类繁多，批量小，以及产品生命周期短，给品质管理带来了一定的难度；

第二，人员品质意识不高，未做到全员参与，发生品质问题就认为是品质人员该解决，而与己无关，这样的品质意识亟待提升；

第三，供应商多而杂，质量管理水平不高，物料问题多，这也给品质管理带来了一定的困难。

第四，程序文件以及职责不熟悉，这也是公司管理水平的一种体现，所以让全员都熟悉标准的作业流程，将会是今年工作的一个重点。

四、20xx年部门努力的方向计划纲要

针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。

1、QA架构调整：

为了更好的发挥品质监督与保证工作，QA内部将原IQC，QE，QA（出货检查）以及IPQC四部分重新组合为三部分，分别为IQC，IPQC（制程监督与控制），QA（品质保证，由原QE和QA人员组成）。吕广付擅长QC管理，吕广付不再担任QE主任，而仅负责IPQC业务。QE和QA的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的QA保证工作。

2、贯彻品质理念，提升品质意识：

贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。

3、提升品质专业技能能力：

培训QA内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的QE成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。

4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：

过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本计划达成95%。

5、提升来料质量水平：

由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。

6、提升领导力和团队协作能力：

通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。

7、计划增设QE一名：

由于公司的产品种类不断增加，原QA组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名QE人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名QE尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保QE技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。

五、关于工作的其它建议：

1、建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对QA/IPQC发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“QA发现问题，责任部门部分同事会怀疑是QA造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“IPQC发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。

2、建立品质管理基金。

建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。

第四篇：病历质控讨论[范文]

科室病历质控的讨论意见

病历是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达，它客观地、完整的，连续的记录了病人的病情变化经过，反映了医疗质量，业务技术和管理水平，随着医学科学的迅速发展，卫生改革的逐步深入，医疗纠纷逐渐增多，社会医疗保险的普遍实施。病历质量越来越重要，我科室组织全科医护人员对病历质控相关问题进行讨论，现就科室病历质控的讨论意见总结如下。

一、目前我科病历主要问题

首页上，填写上有缺陷、漏项，没做到有空必填，空白地方没有打“-”；入院记录上，主诉描述不完善及准确，体格检查记录简单、有缺陷，精神检查不够详细，甚至有前后矛盾，相互粘贴情况。诊断名称不规范，某些诊断没有完全按照ICD-10诊断书写。病程记录对病情变化缺乏分析及相应处理意见，重要的治疗措施，医嘱更改、检查结果异常缺少分析及处理意见；医患沟通谈话记录不够缜密、具体，签字不完善。

二、怎样加强病历质量管理的措施

1、提高医护人员法律意识

医护人员缺乏相关法律法规知识，在日常工作中难免会有所疏忽。我科不定期组织医护人员认真学习相关法律法规，各种诊疗常规等，并依法行医。使科室医护人员充分认识到规范书写病历的重要性：既是对病人负责，也是对医院负责，更是对医护人员自己负责。树立医护人员自我保护意识，把对提高病历质量由被动要求变为自觉的行为，认真规范书写病历。

2、加强病历质控

① 医护人员个体质控

医护人员个体是病历环节质控的主体。一份病历的完成需要主管医师、护士的参与，每位书写病历的医护人员只有将自我质控的意识贯穿到每一个医疗护理行为和环节当中，自觉执行各项医疗护理规章制度和病历书写规范，认真履行个人对病历质量应承担的职责，从源头上控制缺陷，才能实现真正意义上的有效质控。②、病历交叉质控

在医护人员个体质控下，各位医生还需交叉检查对方病历，对对方病历中所出现的问题认真做好记录，并通知被检查医生整改，整改情况同时记录于“二病区病历交叉考核表”。每周科室病历质控小组对病历交叉检查情况审查并汇总，持续整改。

③、科级质控

我科科主任是病历科级质控第一负责人。医疗组组长，病区护士长、责任组长是科室病历质控成员。科室质控小组负责对住院病历进行抽查，对病历检查中发现的错误，如用药错误、记录失实、自相矛盾等问题给予指正和批评指导，并将问题作为质量缺陷分析、学习，不能让同一个错误出现两次。科室质控应严格把控科室病历最后一道关，把病历缺陷消灭在病历归档前。

三、总结

提高病历质量需要大家共同的努力。我科将持续加强医护人员相关法律知识培训和规范书写病历培训，提高医护人员的法律意识、规范书写病历的技能与意识;进一步加强个体质控、交叉质控、科级质控，让我科病历质量更上一层楼。

精二科 2014/4/3

第五篇：病历质控总结

2012年病历质量控制总结

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。

内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、存在问题及分析：

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将

予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

馆陶县中医院

2012.06.15