福建省某某医院麻醉术后随访记录单

第一篇：福建省某某医院麻醉术后随访记录单

福建省某某医院麻醉术后随访记录单

患者姓名：住院号/病历号：科室：

性别：男□ 女□年龄岁体重kg

随 访 人：随访时间：年月日时

椎管麻醉：

头晕（）、头痛（）、腰部痛（）、排尿困难（神经损伤（）、穿刺点感染（）、恶心（）、呕吐（其他（）。

气管内全麻：

术中知晓（有、无）、疼痛性质：（钝痛、锐痛），咽喉痛，术后谵妄，术后切口痛时间：声音嘶哑（）、喉水肿（）、肺部感染（肺不张（）、肺水肿（）、心衰（）、心律失常（呕吐（）、腹胀（）、肌痛（）。

神经阻滞：

术后镇静时间：运动神经损伤（）、感觉麻木（）。

麻醉并发症：

死亡原因：

随访小结：、、）、、）））

第二篇：遵化平安医院麻醉术后访视记录

遵化平安医院麻醉术后访视记录

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

术后诊断：

1、2、患者回病房（或ICU）情况：

意识：（1、清醒

2、未清醒

3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、辅助呼吸）

麻醉患者拔出气管插管：（1.是

2、否）

椎管内麻醉：麻醉平面

生命体征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 术后医嘱：

麻醉医师签字： 字 时 间：日术后访视情况：

1、一般情况：

生命体征：T℃，P次/分，BPmmHg，R次/分 意识：（1、清醒

2、未清醒、3、嗜睡）

呼吸：（1、自主呼吸

2、控制呼吸

3、辅助呼吸）神经系统：认知功能障碍：有□/无□；肢体感觉：正常□/异常□； 肌力、肌张力：（1、正常

2、不正常）

咳嗽排痰情况：（量、颜色、1、容易

2、费力

3、困难）声嘶、咽痛：（1、无

2、有）

肺部并发症：（1、无

2、有）

恶心：（1、无

2、有）呕吐：（1、无

2、有）脊柱穿刺点疼痛/红肿：（1、无

2、有）

2、麻醉恢复情况：

椎管内麻醉后情况：头痛（1、无

2、有）

麻醉作用：（1、完全消退

2、未完全消退）

双下肢感觉活动：（1、自如

2、异常）

尿潴留：（1、无、2、有）

3、全麻患者清醒时间：

插管全麻口腔、呼吸道损伤：（1、无

2、有）

4、特殊情况：

1、无

2、有）如有特殊情况请详细记录麻醉医师签字：签 字时 间：月时 注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历

第三篇：麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例

完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】

麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】

麻醉前访视记录单的内容 1.一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄。⑵ 科别、病房、床号、住院号。

2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7.其它需要说明情况 对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8.访视麻醉医师签名 9.访视时间 【格式】

“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。医 院

麻 醉 前 访 视 记 录 单 住院号

病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床

临床诊断： 拟施行手术：

病人重要器官功能、疾病情况：

基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分

心血管系统：心脏功能 级 高血压病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 肾功能

病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E 手术麻醉风险评估

一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大 四类：风险很大

五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险 拟施麻醉方法及辅助措施

椎管内麻醉：连硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉

神经阻滞： 臂神经丛阻滞 颈神经丛阻滞 其它 全身麻醉： 静脉麻醉 吸入麻醉 气管内插管

麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管

动脉穿刺置管 飘浮导管置入 其它需要说明情况 麻醉医师： 年 月 日

麻醉同意书要求、内容、格式 【要求】

麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。【内容】

麻醉同意书内容 1． 一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄。⑵ 科别、病房、床号、住院号。

2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。3．拟施麻醉方法及辅助措施。

4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。

6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。

8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。12．要求术后疼痛治疗情况。13．其它意外。

14．病人或其家属对麻醉风险的态度。15．谈话麻醉医师签名 16．谈话时间

17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。麻醉记录单的要求、内容、格式 【要求】

麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。【内容】 麻醉记录单正面内容 1． 一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄、体重、身高。

⑵ 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。⑶ 手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。⑷ 麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。⑸ 麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。

⑹ 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。

⑺ 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。2． 麻醉经过

⑴ 麻醉方法：记录实施的麻醉方法。

⑵ 呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。

⑶ 椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷ 气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。⑸ 神经阻滞：穿刺途径、方法。

⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。⑺ 麻醉开始和结束时间。3． 手术经过

⑴ 病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。⑵ 主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。⑶ 手术中危及病人安全的重要情况。⑷ 手术开始和结束时间 4． 麻醉中监测

⑴ 麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。

⑵ 麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。⑶ 监测记录术中病人失血量、失液量。

5． 术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。6． 麻醉中治疗：

⑴ 术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。

⑵ 术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。

⑶ 术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。

7． 麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。

麻醉记录单上页被面内容 1． 病史和体查小结

⑴ 病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。

⑵ 体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。2． 术前主要化验和检查结果 ⑴ 三大常规结果。

⑵ 肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。⑶ PT、APTT结果。⑷ 心电图结果。⑸ 胸透或胸片结果。⑹ 肺功能

⑺ 其它检查结果 3． 麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。

4． 麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。

术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式

【要求】

采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。【内容】

术后疼痛治疗记录单内容 1． 一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄。⑵ 科别、病房、床号、住院号。2． 临床诊断。3． 麻醉方法。4． 实施手术。

5． 术后疼痛治疗方法

6． 疼痛治疗开始时间和结束时间。

7． 疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。8． 疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。

9． 镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。10.疼痛治疗过程中出现的副作用。11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。【格式】 “术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。

医 院

术 后 疼 痛 治 疗 记 录 单 住院号

病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床

临床诊断： 麻醉方法： 实施手术：

镇痛方法：1.病人自控镇痛 2.其它方法

镇痛药物：

芬 太 尼 µg/ml 或 吗 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐乐品 mg/ml 止呕药 mg iv by drip 其它药物

配药医师

疼痛治疗开始时间 年 月 日 时 分

疼痛治疗结束时间 年 月 日 时 分 镇痛效果及副作用观察表

疼痛治疗效果及副作用观察表

术后镇痛时间（小时）8 12 24 36 48 VAS值

呼吸次数

恶心

呕吐

皮肤骚痒

尿滞留

其它

疼痛治疗药物变化情况： 其它说明： 麻醉医师

年月日

第四篇：麻醉后随访及总结制度

麻醉后随访及总结制度

麻醉后对病人进行随访应达72小时，发现麻醉并发症要及时处理,随访结果要分别记录在病历和麻醉记录单上。

在麻醉复苏室，麻醉医师应观察病人直至度过恢复期。对每一例麻醉病人，均应按要求认真进行总结，每份麻醉记录单都要有麻醉前、麻醉中及麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验。术后访视制度

1．一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。

2．将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。3．遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。4．发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。5．如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。

第五篇：麻醉术后常见并发症护理

骨科麻醉术后常见并发症的护理

1.术后低氧血症的预防与护理 1）术后早期进行血氧饱和度监测 2）

早期进行氧疗 3）

充分止痛

4）

体位 术后只要麻醉面消失、循环功能稳定，应尽早改半坐卧位，并在力所能及的情况下早期下床活动 5）

预防呕吐、反流和误吸

2．术后高血压，护理措施有：①严密监测术后血压。②及时给予降压处理，一般首选硝酸甘油。③及时去除应激因素。针对患者的焦虑心理，护士要做好心理疏导；积极缓解伤口疼痛；及时给氧；对麻醉清醒后5～7h仍不能自行排尿的患者应给予积极诱导或留置导尿，以免因尿潴留引起高血压。④控制输液量和速度。3．术后低血压，平卧位，检测血压，补液扩容

4．术后恶心呕吐，措施：禁食，去枕平卧位，头偏向一侧，补液，纠正酸碱平衡，落实基础护理，创造良好的住院环境，保证患者有充足的休息和睡眠。护理操作应熟练、准确、轻柔，减少对病人的剌激。出现呕吐时要安慰病人，卧床呕吐时应立即扶其坐起，用手托住病人前额，以免引起呛咳。要注意记录呕吐物的性质、颜色、量 ,做好生活护理，特别是口腔护理。呕吐后助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。若呕吐频繁，要防止电解质不平衡和脱水等症状。5.术后低温与寒颤，措施：注意保温 6.苏醒期瞻望和烦躁不安，注意防医源性损伤如；跌伤，约束伤，管道脱落，压疮

7.尿储留，措施：诱导排尿（热敷膀胱区，听水声，按压膀胱，使用开塞露，）导尿 8.全麻后苏醒延迟