外科学重点总结

第一篇：外科学重点总结

脓胸的病因：1.肺脓肿破溃入胸腔2.邻近组织的破裂脓性液体流入胸膜腔3.外伤后引起的脓胸4.胸腔手术并发症引起的脓胸5.全身败血症和脓毒病通过血源性感染并发脓胸.腹外疝的病因:1腹壁强度降低2.腹内压增高 腹股沟管:位于腹股沟韧带内侧半稍上方,成人管长4~5CM男性有精索,女性有子宫圆韧带由此通过.直疝三角:由腹壁下动脉构成外侧成,腹直肌外缘构成内侧边,腹股沟韧带构成底边.此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜又比周围部分为薄,腹没沟直疝即在此由后向前突出,故称直疝三角.直疝与斜疝的鉴别:

内容斜疝直疝

年龄儿童和青壮年老年人

途径腹股沟管,入阴囊直疝三角,不入阴囊

回纳内环疝块不再突出疝块仍可突出

精疝精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝腹脉疝颈在腹脉外侧疝经历在腹脉内侧

嵌顿较多极少

破伤风分期:1.潜伏期:6~12天,可短至1~2天2.前驱期:症状有全身乏力,头昏,头痛,咀嚼无力,反射亢进3.发作期:最先受累的是血运丰富的肌群4.恢复期:经过3~4周后

治疗原则:清除毒素来源,中和游离毒,控制和解除痉挛,保持呼吸道通畅和防治并发症

胰腺炎病因:1胆管梗阻2饮食3高脂4高钙5创伤6缺血7其它

临床表现:1.腹痛2.恶心、呕吐3.腹胀4.腹膜炎5低血压和休克6.多器官功能衰弱

诊断:1实验室:1)血清淀粉酶2)淀粉酶/肌酐廓清比值3)血清脂肪酶4)乳糜血清5)其他2.影像学检查:1)腹部B超2)胰腺增强CT3)胰腺MRI4)胸部X线片5)腹部平片

并发症:1.急性液体积聚2.胰腺坏死3.委屈性胰腺假性囊肿4.胰腺脓肿

消化性溃疡的外科治疗的适应症:1.内科治疗无效或停药后很快再发的溃疡2.各种类型的胃十二指肠溃疡3.胃十二指肠溃疡急性穿孔4.胃十二指肠溃疡合并大出血5.胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻6应激性溃疡7胰源性溃疡

肠梗阻:病因:1.机械性肠梗阻2.动力性肠梗阻

3.血运性肠梗阻

病理生理:1)局部肠管变化:梗阻部位以上的肠管扩张,梗阻部位以下的肠管空虚2)全身性变化1.体液丢失2.感染和中毒3.休克4.呼吸和循环功能障碍

临床表现:腹痛,呕吐,腹胀和停止排气和排便,绞窄性肠梗阻时有腹膜刺激征和固定压痛.治疗:1)基础疗法:禁食,胃肠减压,矫正水电解质酸碱失衡和中毒及解痉止痛2)手术解除梗阻,适应证:1.各种类型的绞窄性肠梗阻2.肿瘤性肠梗阻3.先天性肠道畸形引起的肠梗阻4.非手术治疗无效的肠梗阻

腹部损伤剖腹探查的手术指征:1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者2.肠蠕动音逐渐减少,消失或出现明显腹胀者3.全身情况有恶化趋势,出现口渴,烦躁,脉率增快或体温及白细胞计数上升者4.膈下有游离气体表现者5红细胞计数进行性下降者6血压由稳定转为不稳定甚至下降者7腹腔穿刺吸出气体,不凝血液,胆汁或胃肠内容物者8胃肠出血者9.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者 腹内脏器损伤：1.早期出现休克征象2.有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心,呕吐3.有明显的腹膜刺激征4.有气腹表现5.腹部出现移动性浊音6.有便血,呕血或血尿7.直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血

阑尾炎:病因:1.阑尾管腔阻塞2.胃肠道疾病影响3细菌入侵

转归:1炎症消退2.炎症局限化2炎症扩散 分类:单纯性,化脓性,坏疽性,穿孔性和阑尾周围脓肿

临床表现:主要症状1)腹痛2)胃肠道一般症状

3)全身症状 主要体征1)右下腹固定压痛2)腹膜刺激征3)辅助诊断的体征:结肠充气试验,腰大肌试验,闭孔内试验和直肠指检4)阑尾周围脓肿时可触及包块

并发症:1.腹腔脓肿2内,外瘘形成3.门静脉炎

4.穿孔5.腹膜炎

急性梗阻性化脓性胆管炎:病因:胆管结石,肿瘤,狭窄和胆道蛔虫

病理:基本病理改变是胆宇航局完全梗阻和胆管内化脓性感染.梗阻后胆管内压力升高,胆管扩张.胆管内致病菌繁殖生长,导致感染.梗阻和感染使胆管壁明显炎症,腔内充满脓性胆汁或脓液.临床表现:多数有胆道疾病史.起病急突发剑突下或右上腹绞痛,随后寒战高热.并迅速出现神志淡漠,嗜睡,昏迷以及休克等

诊断:在三联征的基础上出现休克和精神症状这五联征时即可诊断.但不具备这五联征不能完全排除本病

治疗原则:急诊手术解除胆道梗阻并减压引流.术前准备包括纠正水电解质及酸碱平衡率乱,使用有效足量的抗生素,防止急性呼吸衰竭和肾功能衰竭,抗休克等

急性胆囊炎:病因:胆囊管梗阻,感染临床表现:典型者高脂餐后右上腹绞痛,向右肩急性腹膜炎:分类:原发和继发 放射,可伴畏寒发热,检查右上腹肌紧张,压痛,临床表现:症状:一般伴有较剧烈的腹部疼痛,年常可触及肿大的胆囊,Murphy阳性.可并发胆老体衰者腹痛较轻,疼痛可先发生于原发病变囊积脓,坏死,穿孔,以及肝脓肿,膈下脓肿 部位,随后扩展至主腹,病人可出现恶心,呕吐,胆囊结石:临床表现:胆囊结石典型的症状是胆发热,畏寒或寒战,脉搏快,出汗,呼吸急促,烦躁,绞痛:疼痛位于右上腹,呈阵发性绞痛,可向肩胛少尿甚至休克,休克主要是由于循环容量不足部和背部放射.检查右上腹肌紧张,压痛,有时可及脓毒血症所致 触及肿大的胆囊,Murphy阳性.体征:腹部压痛,反跳痛,肌紧张甚至可出现木板胆总管探查术指征:1.既拄有梗阻性黄疸病史2.样强直,腹胀,叩痛.有典型的胆绞痛发作史,特别是有寒战和高热 病史3.术前B超,CT,MRCP等检查发现胆总管 扩张或有结石4.术中发现胆总管扩张,直径大于1.5CM,管壁增厚.5术中可扪及胆总管内有结石,蛔虫或肿块6.术中胆道造影提示有胆总管结石7.术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁.血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒8.有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈慢性炎症改变而不能除外胆管病变者 骨折:临床表现:1)全身表现:休克,发热2)局部表现1.骨折特有体征,畸形,异常活动,骨擦音和骨擦感2.骨折的其他表现,疼痛和压痛,局部肿胀和瘀斑,功能障碍.并发症:早期并发症:1)休克2)脂肪栓塞综合征3)重要内脏器官损伤4)重要组织损伤5)骨筋膜室综合征等 晚期并发症:1)坠积性肺炎2)褥疮3)下肢深静脉血栓形成4)感染5)损伤性骨化6)创伤性关节炎7)关节僵硬8)急性骨萎缩9)缺血性骨坏死10)缺血性肌肌痉挛等 肋骨骨折:临床表现:主要症状是局部疼痛和呼吸困难,体栓多能发现局部定位压痛,可伴骨擦感,可能听到骨擦音.原发性肝癌:分型:结节型,巨块型,弥漫型 临床表现:1)肝区疼痛2)全身和消化道症状3)肝肿大.原发性肝癌的并发症主要有肝性昏迷,上消化道出血,癌肿破裂出血及继发感 手术切除适应：患者一般情况较好，无心，肺，肾等重要脏器严惩的器质性病变和功能不全，肝功能属A级或B级，肿瘤为单发或多发灶位于一叶；切除后残余肝能满足机体代谢需要 外科休克:种类:低血容,感染,心源,神经,过敏, 感染性休克:治疗:1.扩增血容量2.纠正酸碱失衡3.血管活性药物应用4.控制感染5.皮质激素应用6.营养支持7.其他 代谢性酸中毒:病因:1.碱性物质丢失过多2.酸性物质过多3.肾功能不全 临床表现:最突出的表现是呼吸深而快,呼气中有时带有酮味.面色潮红,心率增快,血压偏低,神志改变,对称性肌张力减退,腱反射减弱或消失 治疗原则:1.消除病因2.补充液体,纠正缺水3.纠正酸中毒4.注意低钾血症的发生 代谢性碱中毒:病因:1.胃液丧失过多2.碱性物质摄入过多3.缺钾4.利尿剂的作用 临床表现:一般无明显症状,有时呼吸变浅变慢,或精神神经方面的异常,可伴有低氯血症和低钾血症 治疗原则:1.原发疾病的积极治疗2.丧失胃液所致的代碱,需补氯离子纠正低氯性碱中毒3.常同时补钾4.严重碱中毒可应用盐酸稀释溶液5.纠正碱中毒不宜过速 烧伤:分期:1急性渗出期2.感染期3.修复期 浅2度烧伤:伤及表皮生发层,真皮乳头层,疼痛明显,烧伤局部红肿,皮温增高,有大小不一的水疱,疱液淡黄澄清,去水疱皮创面红润,若无感染,1~2周可愈合,愈合创面不留瘢痕 深2度烧伤:伤及表层,全层和部分真皮网状层,皮肤附件深部结构残留,表皮和真皮胶原纤维凝固坏死后形成干闸,可有或无水疱形成.去水疱皮后创面微湿,呈浅红和红白相间,疼痛咸迟钝.如不感染愈合需时3~4周,常有瘢痕增生 全麻并发症:1呼吸系统并发症1)呕吐与窒息2)呼吸道梗阻3)急性肺不胀2.循环系统并发症1)低血压2)心律失常3)心跳骤停与心室纤颤3中枢神经系统并发症1)高热,抽搐和惊厥2)苏醒延迟或不醒 梗阻肠段的血供:1.腹痛发生急骤且为持续性疼痛,或阵发性绞能间歇期仍有持续性疼痛2.病情发展快,迅速出现休克表现,抗休克治疗效果差3.有明显腹膜炎体征,可伴有发热,脉率加快,白细胞计数增高4.腹部不对称,有局部隆起的胩块并伴有明显触痛5.呕吐物,胃肠减压液体以及肛门排汇物呈血性,腹腔穿刺液为血性.6.X线腹部平片显示孤立性的肠袢扩张7.经积极保守治疗后.症状无缓解 气胸:临床表现:1)闭合性气胸:临床症状取决于肺萎陷的程度,少量气胸病人可无症状,中量和大量气胸则觉胸痛,胸闷和呼吸困难.2)开放性气胸:病人表现为烦躁不安,发绀,呼吸困难,血压低下,甚至休克3)张力性气胸:如胸壁创口,肺或支气管破裂口呈单向通道活瓣作用,吸气时空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气只进不出,胸膜腔内压力进行性增高,压迫伤侧肺,推移纵膈,健侧肺也受压缩,气休交换严重受限,静脉血流受阻,回心静脉血减少,心排血量下降,严重缺氧,病人伤侧胸廓饱满,多伴皮下气肿和纵膈气,严重呼吸困难,发绀和休克,抢救不及时常可致死

第二篇：外科学考试重点总结

1等渗性缺水的常见病因、临床表现、诊断和治疗： 2低渗性缺水常见病因、临床表现、治疗： 3高钾血症的病因、临床表现、诊断、治疗。4低钾血症的病因、临床表现、诊断、治疗。5代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断、治疗。6代谢性碱中毒的病因、临床表现、诊断、治疗 7输血适应症

8自体输血的三种方法： 9自体输血的禁忌症： 10发热反应，11过敏反应，12溶血反应的主要病因临床症状及治疗方法答： 13试述休克时的微循环变化。14休克的治疗原则？

15低血容性休克时如何补充血容量？ 16感染性休克的治疗原则 17皮质类固醇的应用 18失血性休克 19感染性休克

19ARDS（急性呼吸窘迫综合症）的主要病因、早期表现及主要治疗方法 20少尿期治疗

21机械通气的原则是

22试述烧伤休克的主要表现。

1等渗性缺水的常见病因、临床表现、诊断和治疗：

答：病因1 消化液的急性丧失，2)体液丧失在感染区或软组织内。临床表现1)恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴；2)舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥；3脉搏细速、血压不稳、休克 诊断依据病史和临床表现，血液浓缩，尿比重高。治疗原发病治疗；静脉滴注平衡盐或等渗盐水；尿量达40ml/h后补钾

2低渗性缺水常见病因、临床表现、治疗：

答：病因：1.胃肠道消化液持续性丢失。2大创面的慢性渗液3应用排钠利尿剂。4等渗性缺水治疗时补充水分过多。临床表现：①轻度缺钠,血钠浓度135mmol/L以下,病人疲乏头晕,手足麻木,尿中钠减少.②中度浓度130以下,除上述症状外还有恶心呕吐均速血压不稳或下降,脉压变小,浅静脉萎缩,视力模糊,站立性晕倒,尿量少,尿中几乎不含钠.③重度120以下,病人神志不清,肌痉挛性抽搐,腱反射浅弱或消失.出现木讷甚至昏迷,常发生休克 治疗积极治疗原发病；纠正休克处理脑水肿；纠正体液低渗状和补充血容量；选用含钠高渗溶液，轻中度可选用等渗或50%GNS，重度5%氯化钠200~300ml。尿量达40ml/h后补钾

3高钾血症的病因、临床表现、诊断、治疗。

答：病因①进入体内钾过多;②肾排钾功能减退;③细胞内钾移出。临床表现神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力。严重的皮肤苍白、发冷、青紫、低血压。最危险可致心搏骤停超过7mmol/L心电图异常。诊断血钾测定高于5.5mmol/L治疗1停用一切含钾药物或溶液;2降低血钾浓度，可采用静注碳酸氢钠，输注葡萄糖及胰岛素，对肾功能不全者可用葡萄糖酸钙，葡萄糖溶液加胰岛素以促使K+转入细胞内，或应用阳离子交换树脂口服，当上述两法仍无法降低血钾时，可用透析疗法;3应用葡萄糖酸钙对抗心律失常。

4低钾血症的病因、临床表现、诊断、治疗。

答：病因1长期进食不足；2应用呋噻米等利尿剂；3补液中钾盐不足 4呕吐、胃肠减压；5钾向组织内转移 临床表现1肌无力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难；2软瘫、腱反身减退或消失；3腹胀、肠麻痹；4)心律紊乱；诊断：血清钾>5、5mmol/L； 心电图有辅助意义 治疗1停用一切含钾药物或溶液。2降低血清钾浓度，促使K＋进入细胞内，应用阳离子交换树脂，透析疗法3对抗心律紊乱。

5代谢性酸中毒的病因、临床表现、诊断、治疗。

答：病因1碱性物质丢失过多；2酸性物质过多；3肾功能不全 临床表现1疲乏、眩晕、迟钝；2呼吸深、快；3呼气带有酮味；4面颊潮红；5腱反射减弱或消失、昏迷；6心律不齐； 诊断1病史、临床表现；2血气分析、血pH、HCO3－明显下降；3CO2结合力下降 治疗1病因治疗；2抗休克治疗；3重症酸中毒立即输液和用碱剂治疗；4酸中毒被纠正后，注意防治低钙、低钾、血症

6代谢性碱中毒的病因、临床表现、诊断、治疗。

答： 1病因：1)胃液丧失过多；2)碱性物质摄入过多；3)缺钾；4)应用呋塞米等利尿剂2临床表现和诊断：1)嗜睡、精神错乱；2)有低钾血症和缺水的表现；3)昏迷4)血气分析，pH和HCO3－明显增高 3治疗：1)原发病治疗；2)输注等渗盐水和葡萄糖盐水；3)补给氯化钾（尿量>40ml/h时）；4)严重碱中毒时可应用稀盐酸

7输血适应症:大量失血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常

9自体输血的三种方法：1回收式自体输血

2、预存式自体输血

3、稀释式自体输血

10自体输血的禁忌症：

1、血液已受到胃肠道内容物、消化液或尿液的污染

2、血液可能受到肿瘤细胞的污染

3、肝、肾功能不全的病人

4、已有严重贫血的病人不宜在术前采血或血液稀释法做自体输血

5、有脓毒症或菌血症者

6、胸、腹腔开放性损伤超过四小时或血液在体腔内存留过久者 输血并发症：

11发热反应，治疗：发热反应出现后，应先分析可能的病因。对于症状较轻的发热反应可以先减缓输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热可服用阿司匹林。伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。

预防：应强调输血器具严格消毒、控制致热原。对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。

12过敏反应，治疗：当病人表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素（1:1000，0.5-1ml）和（或）静脉滴注糖皮质激素（氢化可松100mg加入500ml葡萄糖盐水）。合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息。

预防：①对有过敏史病人，在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素。②对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。如必须输红细胞时，应输洗涤红细胞。③有过敏史者不宜献血。④献血员在采血前4小时应禁食。13溶血反应的主要病因临床症状及治疗方法答：

主要病因：绝大多数为输ABO血型不合的血液引起，也可因A型或Rh及其它血型不合引起。主要症状：沿输血静脉的红肿及疼痛、寒战、高热、呼吸困难，腰背酸痛、心率加快乃至血压下降、休克及血红蛋白尿和溶血性黄疸，严重可发生DIC或急性肾衰。治疗措施：①抗体克，晶体，胶体，新鲜血等扩容，糖皮质激素。②保护肾功能，碱化尿液并利尿。③DIC早期可考虑肝素治疗。④血浆置换治疗。预防：1.加强输血，配血过程中的核查工作。2.严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格血液预热的温度。3.尽量行同型输血。

14试述休克时的微循环变化。答：（1）休克早期：微循环收缩期，主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的引起血管舒缩中枢加压反射，交感－肾上腺轴兴奋，大量儿苯酚胺释放，肾素－血管紧张素分泌增加。（2）微循环扩张期：微循环低灌注、缺氧、乳酸、蓄积，舒血管介质释放，微循环“只进不出”。（3）微循环衰竭期：粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，细胞自溶并损害周围组织，引起弥漫性血管内凝血（DIC）。

15休克的治疗原则？

（1）一般紧急治疗2）补充血容量3）积极处理原发病4）纠正酸碱平衡失调5）血管活性药物的应用6）治疗DIC改善微循环7）皮质类固醇和其他药物的应用。

16低血容性休克时如何补充血容量？ 答：（1）根据血压和脉率的变化估计失血量和补充失血量。（2）首先快速补充平衡液，或等渗盐水；（3）若上述治疗不能维持循环应输血；（4）应用血管活性药物；（5）病因治疗为首选、首先应止血及早施行手术止血。

17感染性休克的治疗原则

原则是休克未纠正之前，应着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正以后，着重治疗感染。（1）补充血容量：首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体溶液。（2）控制感染，应用抗菌药物和处理原发感染灶。（3）纠正酸碱失衡，在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5％碳酸氧钠200ml。（4）心血管药物的应用，经补充血容量，纠正酸中毒后，用血管扩张药物，并可与山莨菪碱，多巴胺，间羟胺等联合用药。（5）皮质激素治疗，但限于早期，用量宜大，不宜超过48小时。（6）营养支持，DIC治疗，维护重要脏器功能。

18皮质类固醇的应用：用于感染性休克和其他较严重的休克。其作用有阻断a-手提兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环2保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂3增强心肌收缩力，增加心排出量4增进线粒体功能和防止白细胞；5促进糖异生，是乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。一般主张用大剂量，静脉滴注，一次滴完。为了防止多用皮质类固醇后可能产生的副作用，一般只用1~2次。

19失血性休克多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克，严重的体液丢失，可造成大量的细胞外液喝血浆的丧失，以致有效循环血量减少，也能引起休克。治疗：1补充血容量：不需要全部补充血液，而应该抓紧时机及时增加静脉回流。首先，可经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液，其中，快速输入胶体液更容易恢复血管内容量和维持血液动力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，维持时间也较长。2止血：对于肝脾破、急性活动性上消化道出血病例，应在保持血容量的同时积极进行手术准备，及早施行手术止血。

20感染性休克:可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，全身有炎症反应综合征：1体温大于38或小于38；2心率大于90；3呼吸急促大于20或过度通气，PaCO2小于4.9KPa；4未成熟白细胞大于10%。感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管夸张、阻力奖励，CO正常或增高，有血流分布异常喝动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。治疗:1补充血容量：首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血。恢复足够的循环血量。2控制感染:应用抗菌药物和处理原发感染灶。3：纠正酸碱平衡：一般在纠正。补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5%碳氢酸钠200ML，并根据动脉气血分析结果，再做补充。4心血管药物的应用:应采用血管扩张药物治疗。5皮质类激素：糖皮质激素应用限于早起。用量宜大，可达正常用量的10~20倍，维持不宜超过48小时。6其他治疗:包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等

21ARDS（急性呼吸窘迫综合症）的主要病因、早期表现及主要治疗方法。

答：主要病因有：①各种损伤，如肺内损伤、肺外损伤和手术损伤；②感染；③肺外器官系统其它病变，如出血性胰腺炎等；④休克和弥散性血管内凝血；⑤其它，如颅内高血、癫痫等。早期表现：病人呼吸加快，呼吸窘迫感，一般的吸氧法不能得到改善，未必出现呼吸困难和发绀，肺部听诊无罗音，X线片一般无明显异常，肺部病变尚在进展中。治疗：①呼吸治疗，初期可用持续气道正压痛气，进展期需插入气管导管并进行呼气末正压通气②维持循环稳定③治疗感染④药物治疗，减轻炎症反应和肺水肿，改善肺微循环和肺泡功能⑤其它 预防治疗：1积极治疗发病原2重点监测病人的生命体征3防止感染4改善全身情况和免疫调理治疗5保护肠粘膜的屏蔽作用

急性肾衰竭：病因1肾前性（出血脱水休克等引起血容量不足；心脏疾病、肺动脉高压）

2、肾后性3肾性

22少尿期：

一、水电解质和酸碱平衡失调：水中毒、高钾血症、髙镁血症、高磷血症、低钠血症、低氯血症、酸中毒；

二、蛋白质代谢产物积聚

三、全身并发症

23少尿期治疗：

1、限制水分和电解质

2、预防和治疗高血钾

3、纠正酸中毒

4、维持营养和热量供给

5、控制感染

6、血液净化

24机械通气的原则是：

1、选用压力控制的通气模式，气道压限制在3.43kpa以下

2、选用小Vt，在一定范围内接受可能引起的高碳酸血症；

3、参考“高-低位反折点”及临床监测结果，确定Vt、Paw及最佳PEEP，使肺成开放状态

4、通气始终在“高-低位反折点”之间进行，即在肺功能参气量最大、顺应性最佳的条件下通气

术前：预防感染，下列情况需要预防性运用抗生素1.涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术2肠道手术3操作时间长、创伤大的手术4开放性创伤，创面已污染或有广泛性让组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者5癌肿手术6涉及大血管的手术7需要植入人工制品的手术8脏器移植术

术后处理：常规处理1术后医嘱2监测3静脉输液4引流管 切口分类：1清洁切口，指缝合的无菌切口2可能污染切口手术时可能带有污染的缝合切口3污染切口，指临近感染区或组织直接暴漏于污染或者感染物的切口 愈合分类：甲级愈合指愈合优良无不良反应2乙级愈合指愈合处有炎症反应（红肿硬结血肿积液但未化脓）3丙级愈合切口化脓需作切开引流等处理。时间：头面颈部4-5；下腹会阴6-7；胸上腹背臀7-9；四肢10-12；青少年缩短年老延长，电切口延长

25试述烧伤休克的主要表现。

答：烧伤休克的主要临床表现为：①心率增快，脉搏细弱。②血压的变化：早期往往表现为脉压变小，随后为血压下降。③呼吸浅、快。④尿量减少，是低血容量休克的一个重要标志⑤口渴难忍，在小儿特别明显。⑥烦躁不安，是脑组织缺血缺氧的一种表现。⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，病人畏冷。⑧血液化验，常出现血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中度。

第三篇：外科学考试重点总结

外科学考试重点总结

一.颅脑外科

1、什么是颅腔的体积/压力关系？

答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。当代偿功能的消耗终于到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系。

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2、颅内压增高的临床表现有哪些？

答:颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。

(1)可引起双侧外展神经不全麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，(2)头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓，(3)小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。最后可导致脑疝。

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3、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？

答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。

临床表现主要有：①颅内压增高症状②生命体征明显改变③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。⑤对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。

4、颅底骨折的临床表现和诊断依据？

答:临床表现：①伤后逐渐出现皮下血淤斑。颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。②鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。③颅神经损害症状、颅内积气等。

5、急性颅内血肿手术指征？

答：①脑疝形成患者。②CT估计幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征。③脑幕上血肿小于20ml，幕下血肿小于10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP大于2.67kpa或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT复查血肿扩大或迟发性。④广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或ICP大于4kpa、临床症状恶化者。

6、脑震荡的概念？

答:脑震荡是一种轻型颅脑损伤，主要指头部位外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定的脑器质改变。病理上没有肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。

7、开放性颅脑损伤的治疗原则？ 答:伤后24-48小时应彻底清创，伤后72小时以上，无明显感染者亦应清创，酌情做伤口全部或部分缝合，待后二期处理。

8、颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么？

答: 主要观察项目有：1.意识状态 判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越重。2.生命体征定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。3.瞳孔变化 在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。4.肢体活动及锥体束征 主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。5.头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。

9.库欣反应（Cushing）： ▲

当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。

11.颅内压增高的后果:a.脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;b.脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;c.胃肠功能紊乱以及消化道出血;d.神经源性水肿

12.颅内压增高的临床表现: ▲

（1）三主征：头痛，呕吐，视神经乳头水肿;（2）意识障碍及生命体征变化

13.脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。14.脑疝分型：

①小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下； ② 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内； ③ 大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。

15.线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。鉴别为：①前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出）、嗅神经或视神经损伤。②中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。③乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII脑神经损伤。

16.成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。

17.造成闭合性脑损伤的机制：①接触力；②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。将受力侧的脑损伤称为冲击伤；其对侧者称为对冲伤。

18.原发性脑损伤（Primary brain injury）指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤.主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。

19.颅内血肿分型: 1．按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分3型: ①72小时以内为急性型

②3日以后到3周以内为亚急性型

③超过3周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见.2．按来源和部位分为:硬膜外血肿，硬膜下血肿(最常见)，脑内血肿.3．体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降.20.硬脑膜外血肿临床表现与诊断: ▲

1.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟.2.意识障碍:有三种类型: ⑴当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最 初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒 期”

⑵如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍.⑶少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍.3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大

4.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝.5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高.21.硬脑膜下血肿:（1）急性临床表现与诊断：

a.病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现.b.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.（2）CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊.二.颈心胸外科 22.单纯性甲状腺肿: 病因:1.甲状腺原料缺乏2.甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍.23、单纯性或结节性甲状腺肿的手术指征有哪些？（即甲状腺大部切除术适应症）1.因气管,食管或喉神经受压引起临床 2.胸骨后甲状腺肿

3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者 4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者 5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.24.甲状腺功能亢进：(1)是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。(2)按引起甲亢的病因可分为：

1.原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出 又称突眼性甲状腺肿。病人多在20-40岁。

2．继发性甲亢:较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。3．高功能腺瘤:少见，病人无突眼。

★25.甲亢临床表现:a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动, b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻, c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.26.甲亢的手术治疗指征：★ ①继发性甲亢或高功能腺瘤；

②中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者； ③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； ④抗甲状腺药物或311治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。

⑤因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。

27.甲状腺手术后的主要并发症: ★

1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳.4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.5.甲状腺危象:高热(>39),脉快(>120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡

28、甲亢病人术前服用碘剂的作用是什么？

答:作用为：①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率；

②减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。

29.甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则：（1）原因：切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷

（2）临床表现：a.进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息，b.如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者

（3）处理原则：a.必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿； b.如此时病人呼吸仍无法改善，则应立即行气管切开； c.情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。

30.甲状腺癌： ①乳头状腺：约占成人的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。②滤泡状鳞癌：约占20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至肺肝和骨。

③未分化癌：约占15%，多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺`骨远处转移。预后很差。

④髓样癌：占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。

▲31.甲危的治疗: 1.肾上腺素能阻滞剂.2.碘剂 3.氢化可的松

4.镇静剂

5.降温

6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.32.乳房淋巴液输出的途径： ★★

⑴大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴结，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。⑵部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。⑶两侧乳房皮下有交通管，一侧淋巴液可流向另一侧。⑷乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

33乳腺癌的手术治疗方式： ▲

（1）乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块 切除

（2）乳腺癌扩大根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结

（3）乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌（4）全乳房切除术：必须切除整个乳腺

（5）保留乳房的乳腺癌切除术：包括完整切除肿块及淋巴结清扫。

▲34.多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。

35.闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下：（1）保持呼吸道通畅。

（2）防治休克：输血，输液，给氧。（3）控制反常呼吸，包括： ① 厚敷料加压包扎固定

② 肋骨牵引； ③ 手术内固定；

④ 有呼吸衰竭时，气管插管和正压通气，呼吸机辅助呼吸。

36、简述开放性气胸的急救、处理原则？ ▲

答:①变开放性气胸为闭合性气胸：尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并包扎固定。②胸膜腔抽气减压；先穿刺抽气，清创缝合伤口后行闭式胸膜腔引流。③抗休克治疗：给氧、输血、补液等。

④手术：及早清创，缝闭伤口，如疑有胸膜腔内脏器损伤或活动性出血，侧需剖胸探查。⑤应用抗生素预防感染。

37、简述张力性气胸的急救原则？ 答:急救穿刺针排气减压。

38.有下列情况应行急诊开胸探查术：（开胸探查指征）★（1）胸膜腔内进行性出血

（2）心脏大血管损伤

（3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤

（4）食管破裂

（5）胸腹联合伤

（6）胸壁大块缺损

（7）胸内存留较大的异物。

★急诊室开胸探查手术指征：（1）穿透性胸伤重度休克者（2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。

39.闭式胸腔引流术的适应征:

①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 ②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者

③需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者 ④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者.40具备以下征象则提示存在进行性血胸：★★★

（1）持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定（2）闭式胸腔引流量每小时超过200毫升，持续3小时（3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，（4）引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。（5）胸穿不凝血液，X线胸腔阴影增大。

41具备以下情况应考虑感染性血胸： ① 有畏寒、高热等感染的全身表现

② 抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染③ 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸

④ 积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素, ▲42.纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。

43.创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显.44.肺癌临床分类及特征：

⑴鳞状细胞癌：分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感。

⑵小细胞癌：形态与小淋巴细胞相似，如燕麦穗粒。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差。

⑶腺癌：多为周围型肺癌，早期一般没明显临床症状，X线检查发现，表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚。

⑷大细胞癌：极少见，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则。分化程度低，常在脑转移后才被发现，预后很差。

45.肺结核手术切除术的适应症：

肺结核空洞 结核球 毁损肺 结核性支气管狭窄或支气管扩张 反复或持续咯血。

46.食管解剖分段：

①颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处 ②胸段:又分为上中下三段.胸上段-----自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.47.（1）食管癌可分成四型: 髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型（2）食管癌扩散及转移: a.癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。

b.癌转移主要经淋巴途径: 首先进入黏膜下淋巴管→通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。ⅰ.颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;ⅱ.胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结；向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。

▲48.食管癌临床表现:（1）早期:时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。

（2）中晚期:食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽下。

（3）持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织,最后出现恶病质状态.49.食管癌的诊断:作食管吞稀钡X线双重对比造影.(1)早期可见: ①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 ②小的充盈缺损

③局限性管壁僵硬,蠕动中断 ④小龛影

(2)食管癌术后并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄

50.食管癌手术禁忌证: ①全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者 ②病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象 ③已有远处转移者.▲51.食管癌的临床表现及X线征象：(1)临床表现：

1.早期症状不明显，但在吞咽粗食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下事物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢，症状时重时轻，进展缓慢。2.中晚期典型症状是进行性咽下困难，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。3.病人逐渐消瘦、脱水、无力,如果癌肿侵犯喉返N出现声音嘶哑，如压迫颈交感N节，可产生Horner综合征，如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘，并发呼吸系统感染。（2）X线征象:⑴食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象

⑵小的充盈缺损

⑶局限性管壁僵硬，蠕动中断 ⑷小龛影。

(5)中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

52.(1)食管癌的鉴别诊断：早期无下咽困难，食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别；有下咽困难，食管良性肿瘤，贲门失弛症，食管良性狭窄鉴别。(2)食管癌手术适应症和禁忌症：

1.适应症：全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，一般以颈段癌长度＜3cm，胸上段长度＜4CM，胸下段长度＜5CM切除。2.禁忌症：

（1）全身状况差，已成恶病质。有严重心肺或肝肾功能不全者（2）病变侵犯范围大，已有明显外侵和穿孔现象（3）已有远处转移者。

53、简述血心包的临床表现？

答:Beck三联症：静脉压升高，心音遥远，动脉压降低。(心超或心包穿刺有确诊意义)。

54、结合纵隔的临床解剖特征，简述在各个部位的常见纵隔肿瘤？ 答:（1）后纵隔：神经源性；

（2）前上纵隔：胸腺瘤，胸骨后甲状腺肿；（3）前纵隔：畸胎瘤与皮样囊肿。

55、简述风湿性二尖瓣狭窄的手术方式？ 答：球囊扩张、闭式或直视下分离、换瓣术。

三.普外科

56.腹外疝的临床类型： ▲

①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。

②难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，与盲肠（包括阑尾）,乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。

③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。有：Richter疝（无系膜侧肠管壁疝），Littre疝（小肠憩室疝），Maydl疝（逆行性疝）；前两一般仅嵌顿，无梗阻；后者易坏死。④狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断

57.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：▲ 具备下列情况的可先进行复位手术: ⑴嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。⑵年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。

⑶嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。

★58.腹股沟斜疝和直疝的鉴别

斜疝 直疝 发病年龄 儿童及青壮年 老年 突出途径

经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外型

椭圆或梨型，上部呈蒂状 半球行，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍能突出 精索与疝囊的关系 后方 前外方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系 A的外侧 A的内侧 嵌顿机会 较多 极少

59.放腹腔引流管的指征：

（1）坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除（2）为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏（3）手术部位有较多的渗液及渗血（4）已形成局限性脓肿。

60.剖腹探查的指征：（手术探查指征）★★

（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者（3）全身情况有恶化趋势（4）红细胞计数进行性下降者（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者（6）胃肠出血者

（7）积极救治休克而情况不见好或继续恶化者。

▲61、闭合性腹部损伤的诊断思路怎样？ 答：①有无内脏损伤 ↓

②什么脏器损伤 ↓ ③是否多发性损伤

↓

④诊断困难时怎麽办：其它辅助检查、进行严密观察、剖腹探察。

★62.诊断性腹膜穿刺术和腹腔灌洗术（1）穿刺部位

①脐和髂前上棘连线的中外三分之一处 ②经脐水平线与腋前线相交处（2）阳性标准（下列任何一项即可）

①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或证明是血液 ②显微镜下红细胞计数超过100x109，或白细胞数超过0.5x109／L ③淀粉酶超过100 Somogyi单位 ④灌洗液中发现细菌

63..腹内脏器损伤的处理原则：做好紧急手术准备，力争早期手术。1.首先处理对生命威胁最大的损伤。

2.心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环。3.迅速控制明显外出血。

4.处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。

64.、脾破裂的诊断指标？

答：分类：中央型（脾实质深部），被膜下（脾实质周边部），真性破裂（破损累及被膜）诊断：外伤史、失血征、腹膜炎体征、抽出不凝固血液，移动性注音阳性。治疗原则：a.抢救生命第一，包脾第二

b.脾切除后，婴幼儿易发生“脾切除后凶险性感染”（肺炎链球菌为主），故婴幼儿应尽量保留脾脏。

65、什么是腹膜刺激症，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些？ 答：腹膜刺激症：压痛、反跳痛、肌紧张。腹膜炎放置腹腔引流的指征：

①坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清楚 ②预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏 ③手术部位有较多渗液或渗血 ④已形成的局限性脓肿。

66..急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症：

(1)原则:处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。(2)适应症: a.经非手术治疗6-8h后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者 b.腹腔内原发病变严重。

c.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。d.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。

67、腹膜炎除病史、体征外，哪些检查有助于诊断？ 答：淀粉酶、血象、X线、B超、腹穿、腹腔灌洗。

68、胃十二指肠溃疡的发病机制如何？ 答：①幽门螺杆菌感染 ②胃酸分泌过多

③非甾体类抗炎药与黏膜屏障损害。

69.十二指肠溃疡临床表现及手术适应症：

(1)多见于中青年男性，有周期发作的特点，秋东、冬春好发。

(2)主要表现为:a.上腹部或剑突下的疼痛，有明显节律性，与进食密切相关，多于进食后3-4h发生，服用抗酸药能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。

b.饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，体检时右上腹可有压痛。(3)适应症: 1.十二指肠溃疡出现严重并发症。2.经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡。3.溃疡病程漫长者。

70.胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症： ★（1）分型：

Ⅰ型:最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。Ⅱ型:20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽门管或幽门前。Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小弯接近贲门处（2）临床表现：

a.发病年龄多为40-60岁,多位于胃窦小弯侧;b.主要症状是腹痛，但节律性不如十二指肠溃疡明显。进餐0.5-1H开始，持续1-2H后消失，进食不能缓解，痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左,抗酸治疗缓解后常复发。c.年龄较大的患者，呈不规则持续痛（3）手术指征：

1.内科治疗8-12w溃疡不愈合或短期复发者。2.发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。3.溃疡巨大或高位溃疡。4.胃十二指肠复合性溃疡。5.溃疡不能除外恶变或已恶变者。

71.胃十二指肠溃疡手术方式 ▲（1）胃大部切除术

①毕Ⅰ式 优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少, 缺点：但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发。因此,此法多适用于胃溃疡.②毕Ⅱ式

③胃空肠Roux-en-Y吻合（2）胃迷走神经切断术 ①迷走神经干切断术 ②选择性迷走神经切断术 ③高选择性迷走神经切断术

72.胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的理论依据以及术后并发症： 1．原理：

（1）切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少。（2）切除胃窦部减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。（3）切除胃溃疡本身和胃溃疡好发的部位。

2．切除范围：胃的远侧包括胃体的远侧部分`胃窦部`幽门和十二指肠秋部的近侧 3．并发症：A.早期并发症：（1）术后胃出血，（2）胃排空障碍，（3）胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘，（4）十二指肠残端破裂

（5）术后梗阻

B.晚期并发症：（1）酸性返流性胃炎（2）倾倒综合征

（3）溃疡复发（4）营养性并发症

（5）迷走神经切断术后腹泻（6）残胃癌

▲73.胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点? 答：病史：

①有溃疡病史好发部位：胃十二指肠壁近幽门处 ②突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛 ③伴休克或恶心呕吐 ④明显的腹膜刺激征

辅助检查：⑤升高、线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。⑥诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。

▲74.胃十二指肠溃疡的大出血的治疗及手术指征：

1．原则：补充血容量防治失血性休克，尽快查明出血部位并采取有效止血措施。2．措施：⑴补充血容量，⑵留置鼻胃管，用NS冲洗胃腔，清除血凝块。⑶急诊胃镜检查明确出血灶，局部止血。⑷应用止血制酸药物。⑸急诊手术止血 3.手术指征：

a.出血速度快，自行止血机会较小，b.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻，c.正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡发生大出血的病人，d.胃溃疡患者近早期手术，e.胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露再出血危险性大者。

75.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的诊断：

1.根据长期溃疡史，腹痛与反复发作的呕吐，呕吐多发生在下午或晚间，量大，含大量宿食，有腐败酸臭味，但不含胆汁。

2.呕吐后自觉胃部饱胀改善，病人常自行诱发呕吐一缓解症状。3.常有少尿便秘、贫血等慢性消耗的表现。

4.体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹隆起可见胃型，摇晃上腹可闻振水音。

77、胃癌的常见转移途径？ 答：①直接浸润 ②血行转移：肝，肺 ③腹膜种植转移：卵巢

④淋巴转移：最主要的方式，可由胸导管→左锁骨上，或者肝圆韧带→脐周

颈椎病临床表现:(1)神经根型颈椎病:多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射.皮肤可有麻木,过敏等感觉异常.同时可有上肢肌力下降,手指动作不灵活.上肢牵拉试验阳性,压头试验阳性.(2)脊髓型颈椎病:颈痛不明显,而以四肢乏力,行走,持物不稳为最先出现的症状.随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪.(3)交感神经型颈椎病:头痛或偏头痛,头晕特别在头转动时加重,有时伴恶心,呕吐,视物模糊,视力下降收跳加速,心前区痛和血压升高,头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等.(4)椎动脉型颈椎病:眩晕为主要症状.头痛,视觉障碍,猝倒,不同程度运动及感觉障碍以及精神症状.78.骨样骨瘤:临床表现:主要症状是疼痛,有夜间痛,进行性加重,多数可服用阿司匹林止痛,并以此作为诊断依据,若病损在并节附近,可出现关节炎症状,影响关节功能.79.软骨骨瘤临床表现:（1）临床表现：可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊.若肿瘤压迫周围组织或其表现的滑囊发生炎症,则可产生疼痛.体格检查所见肿块较X线片显示的大.（2）X线表现:在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,突起表面为软骨帽,不显影，80.骨巨细胞瘤:(1)可分为三级: 1级:基质细胞稀疏,核分裂少,多核巨细胞甚多, 2级:基质细胞多而密集,核分裂较多

3级:以基质细胞为主,核异型性明显.核分裂极多,多核细胞很少.(2)临床表现:主要症状为疼痛和肿胀,与病情发展相关.局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛,病变的关节活动受限.(3)X线表现:主表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应,病灶骨皮质膨胀变薄,呈肥皂泡样改变,血管造影显示肿瘤血管丰富,并有动静脉瘘形成.81.骨肉瘤: 临床表现:a.主要症状为局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间尤重,并伴有全身恶病质.附近关节活动受限.b.肿瘤表面皮温增高.静脉怒张,溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折.

第四篇：外科学 泌尿外科 总结 重点 笔记

泌尿外科部分

泌尿、男生殖系外科检查和诊断

第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状

一、与排尿或尿液有关的症状：先简述排尿生理，有助理解症状对诊断意义

1、与排尿有关的症状

1)尿频、尿急、尿痛(尿路刺激三联征)：尿频的定义，临床意义(生理性与病理性)2)排尿困难

3)遗尿：俗称“尿床”

4)尿失禁：分为四大类，真性尿失禁，压力性尿失禁，急迫性尿失禁，充溢性尿失禁的概念及意义 5)尿潴留：分为急性与慢性尿潴留 6)尿流中断：膀胱结石为其主要原因

2、与尿液有关的症状

1)血尿：为重点内容。根据含血量分为肉眼和镜下血尿。一般认为离心尿每高倍视野中有2个以上红细胞有病理意义，若尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野中有1个，也有可能异常。

不是所有红色尿液都是血尿。注意与食物及药物使尿液变黄/红色，有些药物引起血尿，血红蛋白尿/肌红蛋白尿，月经，阴道出血，痔疮出血及前尿道病变引起的尿道滴血

初始血尿、终末血尿、全程血尿的意义 血块来源不同，性状亦不同 2)脓尿：概念

3)气尿：提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致 4)乳糜尿：概念 5)晶体尿：概念

6)少尿或无尿：概念，重点记忆

二、尿道分泌物：血性、脓性、稀薄性，粘稠性分泌物的意义

三、疼痛

1.肾和输尿管疼痛： 2.膀胱疼痛： 3.前列腺痛:

4、睾丸痛

一、性功能症状：勃起功能障碍(阳痿)、早泄的概念

二、泌尿系症状与疾病的关系

血尿与泌尿系肿瘤，血尿+尿路刺激三联征与感染(警惕结核)，活动后血尿与结石，排尿中断与膀胱结石，排尿困难+夜尿增多与BPH 第二节 泌尿、男生殖系统外科检查 第一部分 体检

顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺。方法：视、触、叩、听。

直肠指诊可看作一种特殊的触诊 透光试验可看作一种特殊的视诊。一．肾区的检查 1．视诊 立位

双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。2．触诊 用双手触诊法

触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。

3． 叩诊 左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。4．听诊 肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。二．输尿管的检查

输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。三个压痛点为：

1．上输尿管点 位于腹直肌外缘平脐处。

2．中输尿管点 位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。3．下输尿管点 可通过直肠或阴道进行检查。三．膀胱的检查 空虚时不易触及。

贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。

1．视诊 下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。

2．触诊 耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

3．叩诊 充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。

四．外生殖器官的检查

男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。1．视诊（1）阴毛（2）阴茎（3）阴囊 2．触诊

透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。五．肛门指诊及前列腺检查

1．体位：直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。2．方法：检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。3．检查要求：

（1）会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的张力：（2）直肠壁有无硬块和触痛

（3）前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛（4）精囊

第二部分 实验室检查

1、尿液检查： 1)尿液的收集方法 2)尿三杯试验 3)尿细菌学检查 4)尿细胞学检查 5)膀胱肿瘤抗原

2、肾功能检查： 1)尿比重测定

2)血肌肝和血尿素氮测定 3)内生肌酐清除率

4)肾小球滤过率和有效肾血流量测定

3、前列腺液检查：

4、精液检查：检查前禁欲5-7天。正常精液的参考指标。

5、前列腺特异性抗原(PSA)：

6、流式细胞仪检查： 第三部分 器械检查

1、导尿检查

2、残余尿测定

3、尿道金属探条

4、尿道膀胱镜检查

5、经尿道输尿管肾镜检查

6、尿动力学测定

7、器械检查的护理 第四部分 影像学检查

1、B型超声检查：无创，费用低廉，主要用途：肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断，肾移植术后并发症的鉴别、残余尿的测定及前列腺测量，多普勒超声可确定动、静脉走向，显示血管血流，对选择肾实质切开部位，诊断睾丸扭转。显示阴茎血流，确定ED病因

2、X线检查： 1)尿路平片：

2)排泄性尿路造影： 3)逆行肾盂造影： 4)经皮肾穿刺造影：

5)膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影： 6)肾动脉造影： 7)淋巴造影 8)精道造影 9)CT

3、放射性核素： 1)肾图 2)肾显像

3)肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病的诊断

4、磁共振成像

瑞典卡罗林斯卡医学院10月6日决定，把2003年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家保罗?劳特布尔和英国科学家彼得?曼斯菲尔德，以表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就。

5、PET PET即正电子发射计算机断层显像仪，是继X线计算机体层成像（CT）和核磁共振（MRI）之后应用于临床的一种新型影像技术，是深入研究活体组织器官正常及疾病状态下生理、生化活动变化的重要工具。PET能在分子水平上对人体进行医学显像，能对肿瘤、冠心病和脑部疾病三种威胁人类健康的最主要杀手实现早期诊断。

泌尿、男生殖系统先天性畸形 第一节 肾及输尿管的先天性畸形

一、肾及输尿管重复畸形

重复肾是指有共同被膜，但有一浅分隔沟，有各自肾盂﹑输尿管及血管的先天性肾脏畸形。资料表明，此病发痌率约占泌尿外科住院病人的0.16%~0.7%，女性发病率高于男性。

1、病因

在胚胎期，午非管上如同时发出两个输尿原基，或由一个原基分辚两个原基，到胎儿后期即发展成重复肾和重复输尿管。

2、病理

重复肾上肾段的肾盂及输尿管多并发发育不良﹑功能差或积水甚至感染，不完全性输尿管畸形的输尿管呈Y形，其汇合处可位于输尿管任何部位，常并发输尿管反流。完全性畸形时，两根输尿管分别引流两个肾盂的尿液。

3、诊断：

1）临床表现：一般无明显症状，若重复肾的上半肾有结石，感染时可有腰痛﹑不适﹑血尿等症状，若开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。

2）膀胱镜检查：膀胱镜检可发现膀胱内病侧有两个以上的输尿管开口，诊断即可成立。

3）特殊检查：IVU检查有重要诊断价值，大部分病 人可由此检查明确诊断，逆行性肾盂造影可清楚显示病变情况，B超及肾CT扫描对诊断亦有帮肋。

4、治疗

1）无症状者无需治疗。

2）有合并症者作上段病肾切除。

3）有尿失禁者将异常之输尿管移植于膀胱内。

二、蹄铁形肾

两侧肾的下极或上极在身体中线融合形成蹄铁形。

1、病因

在胚胎早期两侧肾脏的生肾组织细胞，在两脐动脉之间被挤压而融合的结果。

2、病理

蹄铁肾的融合部分大都在下极，构成峡部为肾实质及结缔组织 所构成。其位于腹主动脉及下腔静脉之前及其分叉之稍上，两肾因受下极融合的制约使之不能进行正常旋转。

3、诊断：

1）临床表现：临床上表现为三项症状，即脐部隐痛及包块，胃肠功能紊乱，泌尿系症状如感染.结石.积水等。

2）开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。

3）腹部平片：可显示峡部阴影或结石，静脉或逆行性肾盂造影对诊断本病有重大意义，可见两肾下极靠拢及肾轴向内下倾斜，输尿管在肾盂及峡部前方，常有肾积水征象，膀胱造影可发现有反流。

4）CT：显示出肾上或下极的融合部，肾门位于前方，B超及肾核素扫描均有定诊断价值。

4、鉴别诊断

由于一侧肾功能较差或技术因素未显影，往往将显影侧误诊为肾转位不全，仔细分析病史，辅以其他检查当可避免。

5、治疗

1）本病肾功能常无异常，若无合并症，无需特别治疗。手术治疗主要针对并发症而施行，对肾积水如为输尿管反流者可行输尿管膀胱吻合术，有狭窄者行肾盂成形术。

2）峡部切除对缓解腰部疼痛及消化道症状有一定效果，但目前持谨慎态度。对一侧有恶性肿瘤.脓肾.严重积水.严重感染或导致高血压病者，可行经腹病侧蹄铁肾切除加对侧肾位置固定术。

三、异位肾

1、病因

异常血管阻碍胚胎期肾脏上升至正常位置，是发生先天性异位肾的主要原因。

2、病理

异位肾大多发育较差，输尿管较短，常伴有旋转不良。单侧居多，偶有双侧。少数异位肾横过中线，移位至对侧。

3、诊断：

1）临床表现：病人多无症状。当异位肾并发感染、结石时，出现局部疼痛、尿频、脓尿等症状，盆腔内异位肾压迫邻近器官如直肠、子宫等，而引起相应的症状。偶因腹部触及包块，而误诊为闲尾炎、回盲部肿瘤或结核、卵巢囊肿等疾病。

2）排泄性尿路造影可明确显示肾盂的位置，逆行性肾盂造影了解输尿管的走向，对横过中线移位至对侧的异位肾的诊断有价值。CT、B超及肾核素扫描均有定位诊断价值。

4、治疗

1）如无症状或压迫症状不明显，无需特殊处理。

2）并发感染，可使用抗茵药物，并发重度肾积水或积脓时，则需手术。

四、输尿管膨出

五、囊性肾病变

肾囊肿性疾病(cystic disease of the kidney)是由多种原因引起的一大组肾内不同部位出现单个或多个囊肿的疾病。可分为七大类：

1、肾皮质囊肿，包括单纯性肾囊肿。

2、多囊肾，包括常染色体显性遗传性多囊肾和常染色体隐性遗传性多囊肾。

3、肾髓质囊性病变，包括海绵肾和髓质囊性复合性病变； 4.肾发育异常，包括多房性肾囊性变和肾囊性发育异常伴下尿路梗阻。5.遗传综合征中的肾囊肿，包括Meckel综合征、zellwe—ger脑肝肾综合征和Lindau病。6.肾实质外肾囊肿。7.其他肾实质囊肿，如获得性肾囊肿。

其中以单纯性肾囊肿和多囊肾最为常见。

（一）单纯性肾囊肿

1、病因

单纯性肾囊肿(cyst ofthc kidney)病因尚未完全阐明，可能与先天性发育异常及老年退行性改变有直接关系。

囊肿起源于肾小管，病变起始为肾小管上皮细胞增生而形成肾小管壁囊状扩大或微小突出，其内积聚肾小球滤过液或上皮分泌液，与肾小管相通。最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重组，形成有液体积聚的独立囊，不再与肾小管相通。

2、病理

囊肿多发生于肾实质的近表面处，在肾包膜下逐渐长大，除少数破裂外，并不与肾盏、肾盂相交通。一般为单侧和单发，但也有多发或多极性者，双侧发生很少见。

囊肿大小不一，囊壁厚约1—2mm，衬以单层扁平上皮。其含液量由数毫升至数干毫升，囊液为透明浆液。约5％为血性液体，由囊内出血或恶变所致。

3、诊断

1)临床表现：任何年龄均可发生，但2／3以上见于60岁以上者。小囊肿多无症状。囊肿较大时可出现患侧腰部胀满感，并有轻度恶心及呕吐等消化道症状。有时腹部可触摸到包块。一般不引起血尿，偶尔囊肿压迫邻近肾实质可产生镜下血尿。有时会引起高血压。囊肿破裂可表现为急腹症，破入肾孟可有肉眼血尿。囊肿压迫输尿管时可引起梗阻、积液和感染。

2)影像学检查：

B超检查：作为首选检查方法。典型的B超表现为病变区无回声，囊壁光滑，边界清楚，该处回声增强；当囊壁显示为不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕恶性变；继发感染时囊壁增厚，病变区内有细回声；伴血性液体时，回声增强。

CT检查：对B超不能确定者有价值。囊肿伴有出血或感染时，呈现不均质性，CT值增加。磁共振成像(MRl)检查：能帮助确定囊肿性质。静脉尿路造影（KUB+IVP）：能显示囊肿压迫肾实质或输尿管程度。

对仍不能确诊者，特别是疑有恶变或与肾肿瘤不能相鉴别时，可行肾动脉造影检查和在B超或CT引导下行穿刺细胞学检查。

4、鉴别诊断

应与肾癌性囊肿相鉴别。

5、治疗

1）对于小于3—4cm的无症状单纯性肾囊肿无需处理。采用B超定期检查随访，镜下血尿者只需对症处理。

2）对于大于4cm的肾脏中、下极囊肿，可在B超引导下穿刺抽液后，向囊内注射95％乙醇、四环素等药物，但易复发。

3）对于体积较大、症状明显，经检查证实囊肿与肾盏、肾盂不相通者，可采用腹腔镜切除或囊肿去顶术。

4）对于囊肿恶变或囊肿很大、肾实质被压迫萎缩严重及肾功能丧失，但对侧肾正常者，可行肾切除术。

6、预后 良性疾病，预后多良好。少数肾囊肿有恶变的可能。

（二）多囊肾

肾实质中有无数的大小不等的囊肿，肾体积增大，表面呈高低不平的囊性突起，使肾表现为多囊性改变。

1、病因

在胚胎发育期，肾曲细管与肾集合管或肾直细管与肾盏，在全部或部分连接部前，肾发育中止，使尿液排泄受到障碍，肾小球和肾细管产生潴留性的囊肿。

2、病理

肾表面为大小不等的囊泡，囊壁及肾盂之间互不相通，囊壁内面为立方形上皮细胞覆盖，肾小动脉管壁硬化，故常有高血压症状，肾功能随年龄增长而逐步减退。

3、诊断

1）症状和体征：多在40岁以上两侧发病，上腹部可发现包块及局部胀痛或胃肠道症状，由于肾功能不良往往出现面部浮肿﹑头昏 ﹑恶心及高血压，还常有贫血﹑体重下降﹑血尿等临床症状。

2）化验检查：尿常规一般变化不大，部分患者可有蛋白尿及脓细胞，尿渗透压测定可提示肾浓缩功能受损，血肌酐呈进行性升高。

3）影像学检查：

B超表现为肾形增大，肾内无数大小不等囊肿，肾实质回声增强；

IVU显示肾盂肾盏受压变形，盏颈拉长呈弯曲状，且为双侧性改变：CT显示双肾增大，分叶状，有较多充滿液体的薄壁囊肿，往往可同时发现肝囊肿等。

4）基因间连锁分析方法有可能在产前发病前作出诊断。

4、鉴别诊断

本病要与双肾积水，双肾肿瘤﹑错构瘤相鉴别，B超﹑IVU及CT检查有助于鉴别。

1、治疗

1）目前无有效的治疗方法，对饮食及水﹑电解质摄入不过分强调限制，但要避免腰腹部外伤及损害是肾功能的药物。

2）防止感染，对早﹑中期患者可行减压手术，在患者处于肾功能衰竭尿毒症时，作相应和处理及肾移植。

3）对合并结石而又不能自行排出者，可考虑手术治疗，选用恰当的降压药物对控制高血压亦有帮助。

6、预后

本病预后不佳，发早治疗，及对晚期病例采用透析及肾移植术，有望延长生存时间。

7、随访

定期复查肾功能。

第二节 膀胱和尿道的先天性畸形

一、尿道下裂

尿道开口于阴茎腹侧正常尿道口后部，即为尿道下裂。

1、病因

为常染色体显性遗传疾病，妊娠期应用雌、孕激素可增加发病率，雄激素的缺乏可使尿道沟两侧皱褶的融合障碍，使尿道腹侧壁缺如，形成下裂。

2、病理

按尿道海绵体发育所到部位，本病分为阴茎头型﹑阴茎型﹑阴囊及会阴型。阴茎头型多见，由于尿道口远侧的尿道海绵体不发育，而在腹侧形成纤维索带，造成阴茎下曲，影响排尿和生殖功能。

3、诊断：体检时即可作出诊断。

4、鉴别诊断 主要与两性畸形相鉴别，必要时行性染色体与性激素检测及直肠指诊B超及CT检查以便鉴别。

5、治疗

1）阴茎头型除尿道外口狭窄需要扩张者外，一般无需手术。2）手术分下曲矫正术及尿道成形术，前者应在学龄前进行，待瘢痕软化后再施行尿道成形术，亦可采用游离膀胱粘膜形成新尿道。本法可一期施行。

6、随诊 定期随访，了解有无尿道外口狭窄及阴茎发育情况，必要时可扩张尿道外口。

二、尿道上裂

三、膀胱外翻 第三节 隐睾

睾丸未下降至正常阴囊内位置者，称为隐睾。

1、病因

胚胎早期睾丸位于膈下平面的腹膜后间隙，随胚胎的发育而逐渐下降，此下降过程受垂体作用和睾丸引带牵引而完成。若垂体功能不足，下降过程中有解剖异常，或睾丸引带终止位置不正常者，均可产生隐睾。

2、病理

睾丸不在正常位置，在3岁左右将停止发育，曲细精管的细胞停留于单层细胞，无造精功能，至青春发育期，睾丸虽不发育，但间质细胞仍继续发育，所以其第二性征是完善的，隐睾患者常发生睾丸萎缩，恶性变，易受外伤及引起睾丸扭转和并发腹股沟疝。

3、诊断：体检时即可作出诊断。

1）体检可见单侧或双侧阴囊内无睾丸，阴囊发育差。多数隐睾丸可在腹股沟部扪及，但不能推入阴囊。

2）检查尿中17-酮类固醇、FSH及血清睾酮，有利于寻找病因。

3）B超探测腹膜后和腹股沟区，有时可发现异位的隐睾，并可测定睾丸大小。4）CT对检查腹内隐睾可有帮助，此外，辅助检查还有腹腔镜探查等。

4、治疗

1）内分泌治疗：

2）手术治疗：其目的是游离可松解精索，修复疝囊，将睾丸固定于阴囊内。手术应在2周岁前进行。3）经活检证实有原位癌、睾丸萎缩、成人单侧隐睾、而对侧睾丸正常者行睾丸切除术。

5、随诊

定期随访，术后随诊，了解睾丸发育情况。第四节 包茎和包皮过长

包皮覆盖阴茎头及尿道外口，尚能上翻者为包皮过长，包茎指包皮口狭小，不能上翻露出阴茎头。

1、病因

小儿的包皮过长是正常的，3岁左右由于阴茎生长及勃起，包皮内板与阴茎头表面轻度的上皮粘连被吸收，包皮退缩，阴茎头外露； 若粘连未被吸收，则形成包皮过长或先天性包茎，后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎症，使包皮口形成瘢痕性挛缩。

2、病理

若包茎严重可引起排尿困难，甚至尿潴留。包皮垢积累时可有阴茎头刺痒感，长期慢性刺激可诱发感染、癌变、白斑病及结石等。

3、诊断：本病诊断并无困难，一般检查即可确定诊断。

4、治疗

1）包皮过长能上翻者可经常清洗包皮，保持包皮腔卫生清洁，预防感染。对小儿的可扩大包皮口中，将包皮反复上翻并复位，以利阴茎头外露。

2）对成人的包茎则需行包皮环切术。

3）对包皮嵌顿须紧急施行手法复位，必要时作包皮背侧切开。泌尿系统损伤（Injuries to urinary system）泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗 肾损伤（Renal Trauma）

一、致伤原因： 1．开放性损伤 2．闭合性损伤

3．肾本身病变（病理肾）4．医疗操作

二、病理类型：

肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。

晚期病变：尿囊肿；血肿、组织纤维化、肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤；肾血管性高血压。

三、临床表现：

1、休克

多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能。

2、血尿

大多伴有血尿，但应考虑到肾、输尿管、膀胱、尿道这一连续管道通路中任何一个部位出现横断性损伤时可能发生引流不通、血块堵塞等现象时会有轻微血尿和无尿的可能。

3、疼痛

4、腰腹部肿块

5、发热

早期与合并其他部位损伤、炎症反应综合症（SIRS）有关； 晚期（一般24~48小时以后）有发生感染的可能。

四、诊断：

1、病史及体格检查

应重视对受伤部位、方式和受伤当时情况等致伤原因的追问，这可以帮助我们对伤情的判断。

2、化验

包括血尿常规、肾功能等。

3、特殊检查

首选B超和增强CT 排泄性尿路造影（excretory urography）和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的重要辅助手段。

五、治疗：

分为紧急治疗、保守治疗、手术治疗（动脉栓塞术）和并发症处理。

1、紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。

2、保守治疗

主要针对肾包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。部分病情稳定，没有合并感染的肾全层裂伤、血肿及尿外渗病人也可考虑选择。

治疗过程中应注意绝对卧床休息、严密监测病情变化、抗炎、止血和维持内环境稳定等积极对症、支持治疗。

3、手术治疗

1、开放性肾损伤：几乎所有均需手术。

2、闭合性肾损伤：把握手术探查指针。选择性肾血管栓塞术。

4、并发症及其处理：

常由血肿、尿外渗以及继发性感染等所引起。输尿管损伤（Ureteral Trauma）

一、病因：

1．开放性手术损伤 如妇产科、普外科；

2．腔内器械损伤 如经皮肾镜、输尿管镜、膀胱尿道镜； 3．放射性损伤 如宫颈癌、前列腺癌术后放疗； 4．外伤

二、病理：

挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖，血运丰富，组织再生能力较强

三、临床表现：

1、血尿

2、尿外渗

3、尿瘘

4、梗阻症状

四、诊断及鉴别诊断：

B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤。

五、治疗：

1、外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。（1）钳夹伤或小穿孔（2）输尿管被结扎

（3）输尿管断离、部分缺损 2．晚期并发症治疗（1）输尿管狭窄（2）尿瘘

（3）输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，l~2个月后再行输尿管修复

（4）损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。

膀胱损伤（Bladder Trauma）

一、病因:

1、开放性损伤

2、闭合性损伤

3、医源性损伤

二、病理: l.、挫伤

2、膀胱破裂

（1）腹膜外型 尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起。

（2）腹膜内型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。

三、临床表现：

1、休克

2、腹痛

3、血尿和排尿困难

4、尿瘘

多见于开放性损伤；闭合性损伤在后期合并感染，可形成皮肤破口，发生尿瘘。

四、诊断；

1、病史与体检

直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂。

严重的腹膜刺激征，合并有移动性浊音时，提示腹膜内膀胱破裂。

2、导尿试验及注水试验

液体进出量差别很大时常提示膀胱破裂。

3、X线造影检查

五、治疗：

1、紧急处理合并的其他脏器损伤，抢救休克，常规抗感染。

2、保守治疗 小裂口经充分引流尿液多可自愈（7~10天）。

3、手术 修补膀胱裂口，严重时需做膀胱造瘘，预防术后出血和膀胱痉挛的发生。

4、并发症的处理 包括：腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。尿道损伤（Urethral Trauma）

前尿道损伤（Bulbar urethral trauma）：

一、病因：

男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将球部尿道积压向尺骨联合下方，引起尿道球部损伤。

二、病理：

1、尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。

2、尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。

3、尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿时易引起尿外渗。

三、临床表现：

1、尿道出血 滴血或血尿

2、疼痛

3、排尿困难 可伴尿潴留

4、局部血肿

5、尿外渗

6、尿瘘

四、诊断：

1、病史与体检

2、导尿 争取一次性顺利插入

3、X线尿道造影检查 排泄性或逆行造影

五、治疗：

1、紧急处理合并损伤，控制出血

2、尿道挫伤及轻度裂伤

3、尿道裂伤

4、尿道断裂

5、并发症处理（1）尿外渗（2)）尿道狭窄 后尿道损伤（Membranous urethral trauma）

一、病因和病理：

膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，覆着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道断裂，甚至在前列腺尖处撕断。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。

二、临床表现：

1、休克

2、疼痛

3、排尿困难

4、尿道出血

5、尿外渗及会阴、阴囊部血肿

三、诊断：

1、病史和体检

（1）骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。

（2）直肠指检可触及直肠前方柔软感伴压痛，前列腺尖端可浮动。（3）若指套染血，提示合并直肠损伤。

2、X线检查

四、治疗：

1、紧急处理

2、手术治疗

（1）病情稳定、尿道断端移位不明显的可行保守治疗或仅行耻骨上膀胱造瘘。（2）骨盆骨折稳定、生命体征平稳的病人也可急诊行尿道回师术。

（3）并发症处理：后期尿道狭窄，尿失禁，阳痿三大并发症均难处理。泌尿、男生殖系结核 引言

一、泌尿系结核的历史和现状

结核病危害人类几百万年，在埃及木乃伊中发现有结核病。在18-19世纪结核病流行甚广，是青壮年死亡的主要原因。有人甚至根据 红楼梦 中的描写推测林黛玉是结核患者。随着环境、生活、营养的改善，特别是抗结核药物的出现，结核病的发病率和死亡率明显下降。然而，近年来结核病的又有上升的趋势，特别是有相当一部分是缺乏典型临床表现。给临床医生带来新的挑战。

泌尿男生殖系统结核在临床上并不少见。我国泌尿外科医生在其诊治方面积累了丰富的经验。早在上世纪50年代，吴阶平教授就首先提出了“一侧肾结核对侧肾积水”的概念，他明确指出双肾病变的肾结核患者大部分只有一侧肾脏存在结核病变。这一发现挽救了许多危重患者的生命。是我国泌尿外科界对世界医学的重要贡献之一。希望同学们以后也能有重要发现、成果。

泌尿、男生殖系结核（genitourinary tuberculosis）第一节 概论

一、泌尿、男生殖系结核为全身结核病的一部分，主要是肾结核，由结核杆菌引起慢性、进行性、破坏性病变。

二、肾结核多起源于肺结核，结核杆菌可随尿流下行感染整个泌尿、男生殖系。

三、往往在肺结核发生或愈后3－10年以上出现症状。第二节 泌尿系结核

一、病理

1、肾结核： 1）自愈

2）病理型肾结核→临床型结核

病理肾结核 临床上无症状，影像学无改变。

临床肾结核 结核病变穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结 核性肾盂肾炎，出现临床症状和影像学改变。

肾自截 输尿管受结核侵犯完全闭塞，含有结核菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核逐渐好转或愈合，膀胱刺激症状缓解或消失，尿液检查正常

2、输尿管结核：溃疡、增粗、狭窄、僵硬，可以引起输尿管狭窄。

3、膀胱结核：溃疡、挛缩、对侧肾积水

4、尿道结核 结核性溃疡，狭窄。

二、临床表现

1、膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。尿频往往最早最常见，进行性加重，细菌培养(－)也应警惕

2、血尿：终末血尿或全程血尿

3、脓尿 严重者如洗米水样，含有大量坏死组织

4、肾区疼痛和肿块

5、男性生殖系统结核的表现

6、结核性全身症状 消瘦、盗汗、发热、贫血等

7、其他症状：高血压、肾功损害等

三、诊断

1、病史及临床表现 无明显原因的慢性膀胱炎，抗菌药物治疗不佳。

2、尿液：呈酸性，大量脓细胞，抗酸杆菌阳性(连续三次)注意假阳性 包皮垢杆菌、枯草杆菌 尿结核杆菌培养 准确，但是时间长

3、影像学：

B超： 简单方便。可见病肾结构紊乱，可以发现钙化灶，肾积水和膀胱挛缩 X线(最重要、常用)： KUB 可见钙化影

IVU 肾盏边缘如虫蛀样 肾盏不规则扩大、变形 患肾不显影 逆行造影

CT和MRI CT可以显示肾盂、肾盏变形，皮质空洞和钙化灶 MRI水成像对肾积水和输尿管扩张、狭窄有优势

4、膀胱镜检

膀胱粘膜充血、水肿，结核结节、溃疡、肉芽肿及瘢痕。输尿管口洞穴样改变

注意：1.对抗菌药治疗效果不佳的膀胱炎病人要追查 2.对男性生殖系统结核病人要追查

四、鉴别诊断

1、非特异性膀胱炎 发病突然，病程短，尿频、尿急、尿痛，抗感染 治疗有效。

2、血尿鉴别

泌尿系结核 膀胱刺激症状后出现，终末血尿 泌尿系肿瘤 全程无痛性血尿

泌尿系结石 往往伴有肾绞痛 尿流中断等

五、治疗

1、全身治疗 加强休息及营养

2、药物治疗（早期或术前）：

1）异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、对氨基水杨酸等 2）联合使用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。注意肝毒性。3）疗程：强化治疗2月，再继续治疗4－10月 4）预后：每月检查尿常规和尿结核杆菌培养 连续半年尿中无结核杆菌为稳定转阴 5年不复发为治愈。

3、手术治疗：反抗结核治疗6-9月无效，肾结核破坏严重者 术前抗痨不少于2周，术后4周。1）肾切除术：一侧肾结核严重破坏 2）肾部分切除术：位于上下极病灶

3）结核病灶清除术：适于单个或少数几个结核性脓肿且靠近表面。4）输尿管狭窄的手术

5）膀胱挛缩的手术治疗：抗结核3－6月后，容量不能增大者 a 三角区病变：膀胱扩大术

b 尿毒症：先行肾造瘘，再行膀胱扩大

c 结核性尿道狭窄不能修复者行输尿管造瘘 第二节 男生殖系统结核

一、肾结核50％－75％并发男生殖系结核，附睾结核也可为血行播散。

二、前列腺、精囊结核

1.临床表现：血精、精液减少、直肠指诊、硬结，一般无痛 2.诊断：EPS或精液找抗酸杆菌（＋）3.鉴别：Pca

三、附睾结核

1、临床表现： 1.疼痛

2.附睾硬结：尾部、输精管变粗或串珠样结节、无痛 3.寒性脓肿及经久不愈窦道

2、治疗：

1）抗结核治疗多能治愈，但硬结不消

2）手术不宜急性期进行，附睾结核脓肿或窦道形成可行附睾或睾丸切除。3）手术前后应抗痨治疗 4）应防止蔓延至对侧 泌尿系统梗阻 第一节 概论

1.复习尿路的生理学

尿路从肾小管开始直到尿道外口，可以认为是一个完整的管道

正常在低压情况下，尿从肾小管经肾乳头、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，无阻碍地经尿道外口排出体外，这一功能是统一、完整，相互协调的

整个管道有两个缓冲部分：肾盂及膀胱，其对尿液的排出功能起着重要作用。肾盂输尿管连接部

可在肾盂充盈，压力增高时打开，在输尿管收缩，输尿管内压力>肾盂压力时闭合，导致单向运输。

输尿管

活瓣作用（单向性）

膀胱

缓冲作用，可以保证尿液进入膀胱时，其内压力并不上升，保持相对低压，利于输尿管排空（膀胱的顺应性）

2.尿路梗阻概念

当尿路的任何部位发生的病变，不论其造成机械性梗阻（如结石、肿瘤等）还是其功能性排尿障碍（如神经源性膀胱），使尿液引流受到阻力而影响尿液正常排出，称为泌尿系梗阻。

3.病理生理：

梗阻→积水→肾功能损害→肾衰 感染、结石、梗阻的关系

输尿管梗阻后尿液的返流：肾盂淋巴，肾盂静脉，肾盂肾窦，肾盂肾小管 4.常见梗阻部位及病因 第二节 肾积水

1.概念：尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力上升，肾盂扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。2.临床表现 因部位、病因、程度不同而不同

1)可没有任何症状。但在外伤后出现血尿而被发现（多见于特发性肾积水）2)原发性的表现

3)疼痛→积水造成肾盂压力↑过快，刺激包膜，间歇性发作，称为间歇性肾积水 4)发作时剧痛——多见于输尿管梗阻 5)肾区或膀胱区肿块

6)尿频、尿急、排尿困难[反复感染、下尿路感染] 7)肾功能减退的表现[◆少尿、无尿、多尿等尿量变化◆贫血◆高血压] 3.诊断

1)确定有无肾积水

2)查病因、部位、程度、是否合并感染及肾功能损害 3)症状、体征

4)B超 可清楚地显示肾实质、肾盂、输尿管扩张，也可显示梗阻部位 5)KUB+IVP 见肾盂、输尿管扩张，显影延迟

① 如CSF↓→显影不良→可采用1 连续点滴造影2 延迟显影24-36小时 ②近年有二改进1 用非离子、低渗透压的优维显，过敏性少，毒性低，造影剂可加大剂量 2 0.5mg/kg体重速尿，可把22%介于梗阻、非梗阻之间的病人鉴别出来

6)逆行造影（肾盂）了解梗阻部位 7)穿刺肾盂造影

8)排尿性膀胱尿路造影 了解排尿时动态相，有无输尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狭窄 9)肾图+利尿肾图 10)CT、MRI ①了解肾脏大小、形态、结石、积水、肾实质病变及剩余实质，鉴别积水、囊肿 ②辨认尿路以外引起梗阻的病变 ③增强后，了解肾功能 4.治疗原则

1)解除梗阻，充分引流，降低内压，保护肾功 2)去除肾积水病因，保留患肾 3)尽可能保留较多的肾组织 第三节 前列腺增生症

一、引子 采用解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告《邓小平就诊301》片断，引出课程的主要内容。“首长，怎么样？”我问：“哪里不舒服？” 邓小平挪了挪身子，用浓重的四川口音说：“尿不出来，憋得慌！”

首长很沉静，四川口音很浓，尾音有点拖，显得他还轻松。听他一讲，我就知道他并不轻松。排尿困难是很痛苦的，想不到他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。

听了首长和大家说完，我又问了几个问题，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，浊音上界已到肚脐下，我感到情况不妙。但根据各种症状分析，我大体上有了个把握，可能首长是前列腺肥大引起的尿潴留。说“可能”是当晚考虑到老人家的痛苦，我没有进行指诊„„

知识点：

尿潴留 进行性排尿困难 膀胱区叩诊 肛门指诊 前列腺肥大的旧称 过渡语：

这是发生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的专家们又如何对他的病情作出了进一步诊断？他做手术了吗？做的又是怎么样的一个特殊手术呢？也许，学完这一课，所有以上的问题都会有了一个明确的答案。

二、学习要点 ? BPH的病因

? BPH的临床表现 ? 临床诊断标准 ? BPH的药物治疗 ? BPH的外科治疗

三、从病名说起

良性前列腺增生症简称前列腺增生症，是前列腺腺体增生而引起的一种良性老年性疾病，是男性老年人的常见病、多发病，也是泌尿外科的常见病。英文名称缩写为BPH，将其名称拆分我们即获得以下几个知识点。

1.所谓良性，即指单纯的前列腺增生并非恶性，前列腺的恶性疾病多为前列腺癌PCa，另有前列腺肉瘤等。它们发生的解剖学机制与BPH是不同的，多产生于外周带。但是需要记住，许多PCa的患者亦合并有BPH。2.何谓外周带，McNeal将前列腺的解剖与功能相结合进行分区，从而得出“中央带，外周带，移行带”之说，同时也具备了不同的临床意义。稍后我们将详细了解其具体含义。

3.增生：hyperplasia 指细胞数目的增多 肥大：hypertrophy 指细胞的增大

前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。

四、解剖

前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从40－50岁开始前列腺增生逐渐发生。

良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。

前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离

在进行外科手术操作时，对于BPH患者而言，切除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者，由于起病来自外周带，所以在做前列腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个角度说，BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。

五、前列腺增生症的病因

前列腺增生的病因很复杂，和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。

这两幅图片向我们提示的是前列腺随年龄的变化规律。出生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，至中年其体积保持稳定，重约20克，一般来说，人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但大多数人在50岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病数也明显增加，1936年北京协和医院在国内最早的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的病，41岁以上的男性平均只占6.6％。但随着我国人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已明显增加，排尿症状在40－45岁出现，60－69岁男性约有51％有症状，以后随年龄每增长10岁发病率约上升10％，至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。

光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人，发现21人的前列腺完全不能触及，2人的前列腺只有黄豆大小，3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发生退行性变，其中约69％的患者排尿困难症状改善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者，竟然出现了产生排尿困难，因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。（信息时报 2005-5-15）

六、梗阻原因

BPH引起排尿梗阻的原因可分为机械性因素和动力性因素 α－受体平滑肌不松驰→动力性梗阻 ↑

逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延长 ↓ ↓

腺瘤增大，堵塞尿道 →机械性梗阻→结石、感染 →输尿管逆流→肾积水→肾衰

七、临床表现 俗话说：年青屙尿越过墙，老来屙尿湿裤裆。步入晚年，越来越多的老年男性会发现，随着年龄的增长，“方便”越来越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难；白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到晚没忙别的事，就忙着上厕所了；更可怕的是有强烈的急尿感，却一滴尿都排不出来，活人被尿憋死的事情真实上演„„

正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排出，平均落地距离可达1m以上，持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为60cm。之后，随着年龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得越来越细。

那么，前列腺增生症到底有哪些临床表现呢？ ⑴尿频 早期——前列腺充血，刺激所致

以后——残余尿↑—有效容量↓——夜尿次数多间歇性进行性尿频 ⑵排尿困难 进行性发展，缓慢

⑶尿潴留 可发生于Bph的任何阶段，多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致 中国有句俗话“活人岂能被尿憋死”，然而对于前列腺增生患者来说，话就不能这么讲了。李大伯今年六十岁，身体挺好，惟有小便不够通畅。八月八号这天他的外甥结婚。他这做舅舅欣然赴宴。兴奋之余，他开怀畅饮。谁知从当天晚上开始直至第二天下午,他膀胱胀满,可就是解不出尿。无奈，只得到医院去看急诊，经泌尿科医生导尿后才解除了痛苦。原来李大伯患有BPH，饮酒后发生了急性尿潴留。只是，BPH患者，为何经不起“酒精考验”呢？

急性尿潴留的发生可能是最让患者痛苦的并发症，一旦发生，往往只能通过到医院导尿解决问题。哪些情形容易引起急性尿潴留呢？①饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快，使得前列腺充血，加重了对尿道的压迫，以致排不出尿。②过度憋尿。有了尿意而未能及时排尿，憋了一些时间后再排尿时，会因为膀胱过度膨胀，超过膀胱的收缩能力，以致无力排尿。③工作过度劳累或长途旅行，因为坐的时间太久，导致盆腔内充血，可引起尿潴留。④便秘或腹泻，刺激会阴部，也能引起急性尿潴留。⑤很多药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的在用药后2～4小时即可发病，如一些胃肠止痛药、抗抑郁药、平喘药、抗过敏药等等，甚至像阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收缩，尿道阻力增加，而影响排尿功能，不容忽视。因此，前列腺增生的病人如果需要接触这些药物时应慎重地在医师指导下使用。需要强调指出的是，前列腺增生者应预防感冒，因为目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后有可能加剧病情。

TIPS：哪些药物容易引起急性尿潴留？

抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇（氟哌醇）等，可引起排尿困难。抗抑郁症药如丙咪嗪（米帕明）、多虑平（多塞平）及阿米替林、氯米帕明等，也会引发尿闭症。平喘药如氨茶碱、茶碱、麻黄素及异丙喘宁（奥西那林）等，均可导致排尿困难。抗心脑血管病药如心得安（普萘洛尔）、心痛定（硝苯地平）及异搏定（维拉帕米），皆会抑制膀胱肌而发生尿潴留。

胃肠止痛药如颠茄、阿托品、解痉灵（东莨菪碱）、山莨菪碱（654－2）、胃疡平、樟柳碱及安胃灵（奥芬溴铵）、普鲁苯辛（丙胺太林）等，均会使膀胱逼尿肌松弛，而造成尿闭症。

强效利尿药如速尿、利尿酸等，可引起电解质失去平衡，进而导致尿潴留。故有前列腺肥大者须改用中效利尿药，如双氢克尿塞、苄氟噻嗪，或用低效利尿药，如安体舒通、乙酰唑胺等。

抗过敏药如非那根、赛庚啶、苯噻啶、晕海宁、扑尔敏、抗敏胺与阿扎他定、美喹他嗪等，均会增加排尿困难。

其他如安定类、安他乐、异烟肼、美加明、维脑路通及中药华山参、枳实等，也可导致尿潴留。外用药如阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液等也可影响排尿功能，不容忽视。

八、诊断

1.病史、体检

50岁以上男性，进行性排尿困难 IPSS评分 体检：下腹部有无膨隆，耻骨上有无肿块 肛门指检（排尿后）：大小：Ⅰ°—鸽蛋大小，20-25克，正常的2倍；Ⅱ°—鸡蛋大小，25-50克，正常的2-3倍；Ⅲ°—鸭蛋大小，50-75克，正常的3-4倍；Ⅳ°—鹅蛋大小，75克以上，正常的4倍以上。检查表面光滑，质地（软、硬）有无弹性，中央沟，有无结节

2.影像学

①B超 前列腺大小、形态，残余尿多少

正常值：左右径48.1±4.0mm上下径27.1±3.7mm前后径28.0±5.2mm 体积=0.52×三径线之积（cm3)重量=1.05×体积

残余尿 正常0-10ml，50-60ml逼尿肌处于早期失代偿状态 ②IVP ③膀胱造影

尿流率 尿量最好在200ml，正常50岁，最大尿流率15ml/s以上 3.生化

PSA 前列腺癌可以导致与BPH相似的症状，而且往往同BPH同时发生，PSA检查结合直肠指诊有利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能轻度升高，联合使用PSA速度、游离PSA等检查有助于鉴别BPH与前列腺癌

Bun/Scr 所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清肌酐检查，以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影响。据报道，当BPH患者合并肾功能不全，术后并发症发生率较高，手术死亡率甚至升高6倍。当发现患者存在肾功能不全，应进行上尿路影像学检查，包括静脉尿路造影或者B超检查。

九、鉴别诊断

①膀胱颈纤维化增生（膀胱颈挛缩）由慢性炎症引起，发病年龄较长，前列腺不大 ②前列腺癌，硬，结节，PSA>20ng/ml ③膀胱癌，血尿，终末加重（出口梗阻）

④神经原性膀胱功能障碍，有神经系的病史、体征、肛门括约肌无力、球海绵体反射（-）⑤尿道狭窄 尿道损伤、感染

十、治疗

1．等待观察（watchful waiting）

IPSS≤7，症状比较轻，可以等待观察，不予治疗，但必须密切随访。2.药物治疗 IPSS 8-15 治疗BPH的两类药物主要是：

α肾上腺素受体阻断剂（如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛）5α还原酶抑制剂（如非那雄胺）

α肾上腺素受体阻断剂主要是通过松弛膀胱、前列腺的平滑肌而起作用。5α还原酶抑制剂则主要通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮（DHT），从而诱导前列腺内相应雄激素撤退，导致前列腺腺体缩小而起作用。

3.手术治疗 ①指征： 反复尿潴留 反复尿路感染 反复肉眼血尿

并发膀胱石、憩室 并发肾功能不全 ②手术方式：

经尿道前列腺切除术：TURP+TURVP，PK，钬激光 金标准

开放手术：前列腺摘除术：耻骨上，耻骨下

其他方法：激光技术、热消融技术、放疗技术以及各种微创技术，一般适用于治疗中度症状，较小或中等大的前列腺，解除梗阻不满意，疗效不确定

尿结石概论

一、引子

Urinary stones have afflicted humankind since antiquity, with the earliest recorded example being bladder and kidney stones detected in Egyptian mummies dated to 4800 BC.The specialty of urologic surgery was recognized even by Hippocrates, who wrote, in his famous oath for the physician,“I will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft” 二、一般概况

尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.5～6：1。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。

尿石症在我国分布有一定地区性，以广东、广西、云南、贵州、山东、湖南、江西及安徽省等地区发生率较高。近年来有资料表明，膀胱结石的发生率已有明显下降，但上尿路结石的发生率却有上升趋势。

三、病因

（一）尿石形成机理

尿石形成的机理比较复杂，至今尚未完全明了，目前认为尿石形成有二项基本要素：

1．尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。

2．晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。

（二）尿石形成的诱发因素

正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不论是前者饱和度过高，抑或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。下列因素对尿石的成因起有明显的诱发作用。

1．全身性因素

①新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可容易形成结石。

②饮食与营养：尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的关系更为明显，主要是营养缺乏问题。据流行病学调查的结果，在发达的国家，肾结石发生率上升而膀胱结石的发病率降低，我国解放后，也出现了这样明显的趋势。

③长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。

④生活环境：尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。

⑤精神、性别、遗传因素：现代工业化社会中，高度职业紧张状态的人群结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节 失常有关。女性尿石发生率远较男性为低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。尿石形成与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。

2．泌尿系统的局部因素：

①尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。②尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。

③异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，戏谑患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。

四、尿石的理化性质

尿石多是混合性结石，成分中以草酸盐、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等，但以其中一种成分为主。肉眼观察，草酸盐结石多为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒或刺状如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石多为灰白色，质脆，表面较粗糙，常存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线亦不易透光；尿酸盐结石多为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。

绝大部分结石含钙，约占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在经适当准备后所摄的X线照片上可显影。

五、病理生理

泌尿系统结石引起的病理损害及病理生理改变主要有以下三种。

（一）直接损害

尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激有时尚可引起尿路上皮癌变的可能。

（二）梗阻

上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留，久之也可引起双侧输尿管扩张、肾脏积水，损害肾功能。

（三）感染

尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。

结石、梗阻和感染三者互为因果，促使病变发展。结石引起梗阻，梗阻诱发感染，感染又促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。

六、预防

（一）养成多饮水的习惯

多饮水可稀释尿液，降低尿内晶体浓度，冲洗尿路，有利于预防结石形成及促使尿石排出，一般成人每日饮开水或磁化水2000毫升以上，对预防结石有一定意义。

（二）解除尿路梗阻因素

积极处理尿道狭窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻。

（三）积极治疗尿路感染

（四）长期卧床病人，应鼓励及帮助多活动，借以减少骨质脱钙，增进尿流畅通。

（五）调节 尿液酸硷度

根据尿石成分，调节尿液酸碱度，可预防尿石复发，如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。

（六）防治代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进者应行手术治疗。

（七）饮食调节 和药物预防

根据结石的成分适当的调节 饮食，如草酸盐结石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁，可增加尿中草酸盐的溶解度。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液，有利于磷酸盐的溶解。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的食物，如肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。

由于尿路结石病因复杂，结石的高发生率及治疗后容易复发，仍是目前临床面临的挑战性难题之一。因此，在采取预防措施时应尽量虑患者个体可能的具体原因，因人而异制定预防措施。

膀胱结石

膀胱结石多在膀胱内形成，少数自上尿路移行而来。膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，似与营养有关。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病率已有减少趋势。老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症。

一、临床表现：

主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急和终未性排尿疼痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎，结石损伤膀胱粘膜可引起终未血尿，合并感染时出现脓尿。

二、诊断：

根据典型病史和症状，较大或较多的结石常在排尿后，行双合诊可在直肠或阴道中触及，用金属探条经尿道在膀胱内可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄X线平片多能显示结石阴影，B超检查可探及膀胱内结石声影，膀胱镜检查可以确定有无结石、结石大小、形状、数目，而且还能发现X线透光的阴性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。

三、治疗

小的结石可经尿道自行排出，较大结石不能自行排出者可行膀胱内碎石术。碎石方法有体外冲击波碎石及液电冲击碎石、超声波石及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。

尿道结石

尿道结石绝大多数来自膀胱和肾脏的结石，少数原发于尿道内的结石则常继发于尿道狭窄或尿道憩室。

一、临床表现：

主要症状有尿痛和排尿困难。排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放散至阴茎头或会阴部。尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。有时出现血尿，合并感染时可出现膀胱刺激症状及脓尿。

二、诊断

后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。X线平片可明确结石部位、大小及数目。尿道造影更能明确结石与尿道的关系，尤其对尿道憩室内的结石诊断更有帮助。

三、治疗

舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的不能通过尿道外口者可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。

前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石，但应避免在阴茎部切开尿道取石，以免发生尿道狭窄或尿道瘘。

后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。尿道憩室合并结石时，应将结石取出的同时切除憩室。

尿道结石合并尿道及尿道周围感染时，应先行膀胱造瘘，尿流改道，待感染控制后再行尿道内取石术。肾及输尿管结石

肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。

一、临床表现

主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。

临床病例：下午的足球赛事关重大，法学系将与另一支强队决出冠亚军。小李是队里的主力，自然责无旁贷。可天有不测风云，正当他驰骋沙场、奋力鏖战之时，突然感到右腰部一阵钻心的绞痛，不得不立刻蹲下，随即脸色苍白，额头上布满黄豆大的汗珠。队友都被吓坏了，马上把他送到了医院急诊室。一番检查之后，医生说：“你这疼痛是结石引起的肾绞痛，先打一针止痛吧!”小李很纳闷：我一个壮小伙子，身体这么棒，怎么会突然来个肾绞痛？这肾绞痛又怎会痛得这般厉害呢？

（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。

（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。

（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。

（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。

二、诊断

（一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。

（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。

（三）X线检查：X线检查是诊断上尿路结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。

（四）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。

三、鉴别诊断

右侧上尿路上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。

四、治疗

（一）保守治疗

结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。直径小于0.4cm、光滑的结石，90%能自行排出。若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。

1.疑为上尿路结石时，应注意观察每次排出之尿液，视有无结石排出。

2.大量饮水 以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度、减少晶体沉积。是预防结石形成和长大量有效的方法。亦有利于结石排出。保持每天尿量在2000ml以上。适用于各类结石。睡前及半夜饮水，保持夜间尿液呈稀释状态，有利于减少晶体形成。

3.饮食调节 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。浓茶、蕃茄、菠菜、芦笋等含草酸量高。尿酸结石不宜服用嘌吟呤食物如动物内脏。控制感染 伴感染时，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。调节尿PH 口服枸椽酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。治疗中应以经常检查尿PH，作预防用时尿PH保持在6.5，作治疗用应保持在7～7.5.口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。

6.肾绞痛的治疗 注射阿托品、哌替啶、输液、针刺，应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，能缓解肾绞痛。

7.中西医结合疗法 对结石排出有促进作用。

8.纯尿酸结石的治疗 碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。9.感染性结石的治疗 控制感染，取除结石。酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用。限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。

10.胱氨酸结石的治疗 碱化尿液使PH＞7.8.D-青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。

（二）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：安全、有效。通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。大多数上尿路结石均适用此法。但结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜使作。过于肥胖不能聚焦，或因严重骨、关节畸形影响体位，亦不适宜。最适宜于＜2.5cm的结石。更大的结石碎石后清除时间长。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大常需多次碎石，残余结石率高。结石长期停留已与其周围组织粘连，不易击碎，或碎石后难以排出。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后血尿较常见，不需特殊治疗。碎石排出过程中，可引起紧绞痛。若击碎之结石堆积于输尿管内，可引起“石街”，有时会继续感染。为提高疗效，减少近、远期并发症，除正确定位外，应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间不少于7天。

（三）手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双侧肾功能。在感染时应先行抗感染治疗。输尿管结石手术，入手术室前再作腹部平片，作最后定位。有原发梗阻因素存在时，应同时予以纠正。

1.非开放手术治疗

（1）输尿管肾镜取石或碎石术（ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy）：适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL者。并发症有穿孔、假道形成。

（2）经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL）:经背部穿刺扩张置管至管盏或肾盂，放入肾镜，直视下取石或碎石。可与ESWL联合应用。

2.开放手术治疗：仅少数需用此法。（1）输尿管切开取石术;（2）肾盂切开取石术；（3）肾窦肾盂切开取石术；（4）肾实质切开取石术；

（5）肾部分切除术：肾一极结石；

（6）肾切除术：肾失功、积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。3.双侧上尿路结石的手术治疗原则

（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。（2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。

（3）双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留紧且般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。

（4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦可行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。

双侧上尿路结石的处理原则概括起来说是：

1、双侧输尿管及肾结石：

（1）总肾功能尚可时，先处理梗阻严重侧。

（2）总肾功能差时，先处理肾功能较好侧。条件许可，同时处理。（3）总肾功能极坏、全身情况差，先行肾造瘘。

2、一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。泌尿、男生殖系统肿瘤 第一节 肾肿瘤

1.发病年龄多＞ 40岁。

2.一般男比女多，可相差1倍以上。3.恶性肿瘤发病率＞ 90％。4.肾癌发病率≈90％。

5.肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤（＞ 20％）。

一、肾癌

1.发病率及死亡率呈上升趋势。2.男：女≈2：1。

3.城市》农村，发病率最高相差43倍。病理

1.由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。2.分类（WHO，1997）： i.透明细胞癌（60－85％）

ii.乳头状细胞癌或嗜色细胞癌（7－14％）iii.嫌色细胞癌（4－10％）

iv.集合管癌（1－2％）及未分类肾细胞癌 3.分级（WHO，1997）：

i.高分化、中分化、低分化（未分化）。Robson分期（1968）1.I期：局限于肾包膜内

2.Ⅱ期：局限于肾周筋膜内，包括肾上腺 3.ⅢA期: 累及肾静脉或下腔静脉 4.ⅢB期: 累及局部淋巴结

5.Ⅲc 期:同时累及局部血管和淋巴结 6.ⅣA期：侵犯肾上腺以外邻近器官 7.ⅣB期：远处转移 TNM分期（AJCC，2002）1.Tx 原发肿瘤无法评估 2.T0 未发现原发肿瘤

3.T1 局限于肾内，最大径≤7cm i.T1a 最大径≤4cm ii.T1b 4cm＜最大径≤7cm 4.T2 局限于肾内，最大径＞7cm 5.T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜。i.T3a 侵及肾上腺或肾周组织。

ii.T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支或膈下下腔静脉 iii.T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁 6.T4 侵犯肾周筋膜以外 TNM分期（AJCC，2002）

1.Nx 区域淋巴结转移无法评估 2.N0 无区域淋巴结转移 3.N1 单个区域淋巴结转移 4.N2 一个区域淋巴结转移 TNM分期（AJCC，2002）1.Mx 远处转移无法评估 2.M0 无远处转移 3.M1 有远处转移

临床分期（AJCC，2002）1 I期：T1 N0 M0 2 Ⅱ期：T2 N0 M0 3 Ⅲ期: T1~3 N0~1 M0 4 Ⅳ期：T4 N0~1 M0、任何T ＋N2 ＋ M0、任何T ＋任何N ＋ M1 转移途径 经血至肺、脑、骨、肝 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。4 发生率高达22．3～27％ 临床表现 “肾癌三联征”： 血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。2 无症状肾癌发现率逐年升高（平均33％）。3 10％－40％出现副瘤综合征。4 30％以转移症状就诊。诊断 症状：高度警惕无痛性血尿。2 临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查可作为治疗前后评价指标。4 确诊需依靠病理学检查。必需包括的实验室检查 1 血常规 肝、肾功能 3 血钙 4 血糖 碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。6 血沉

必需包括的影像学检查 1 胸部正侧位 腹部CT平扫＋增强 腹部B超或彩色多普勒超声 参考选择的影像学检查 1 腹部平片 核素肾图扫描或IVU 3 核素骨扫描 4 胸部CT 5 头部CT或MRI 6 腹部MRI：了解瘤栓情况

有条件地区/患者选择的影像学检查 1 肾声学造影 螺旋CT：诊断及鉴别诊断 3 MRI 4 正电子发射断层扫描（Positron emission tomography，PET）：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。

非常规检查项目 1 肾穿刺活检 2 肾血管造影 治疗原则 肾癌的治疗以手术切除为主。2 放疗、化疗两者都不太敏感。3 免疫治疗有一定疗效。射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。

手术治疗 根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。保留肾单位手术（Nephron sparing surgery，NSS）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。腹腔镜手术。

二、肾母细胞瘤（Wilms瘤）

1.小儿最常见恶性实体肿瘤（8～24％）。2.90％在7岁前发病。

3.综合治疗2年生存率可达60～94％。4.2～3年无复发可认为临床治愈。临床病例

1.袁XX，男，6岁。

2.右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。

3.查体：体温39℃，右腹膨隆，右上腹压痛，深压后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。

4.血常规：WBC14.1G/L，Neu％86%。5.16排 CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。

术前诊断

右侧肾母细胞瘤

右肾包膜下出血并感染 腔静脉瘤栓 治疗

1.术前化疗。

i.生理盐水30ml＋更生霉素1mg 静注 ii.生理盐水20ml＋长春新碱1.5mg 静注 2.化疗后3周手术。Wims瘤预后相关因素 1.肿瘤临床分期 2.肿瘤组织学类型

i.良好组织型（Favorable histology，FH）ii.不良好织型（Unfavorable histology，UH）3.年龄：＜2岁尤其＜1岁预后好 4.肿瘤大小：肿瘤越大预后越差 Wilms瘤临床分期

1.Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。

2.Ⅱ期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。

3.Ⅲ期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者

4.Ⅳ期：血源性远隔器官转移。

5.Ⅴ期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。Wilms’ 瘤的综合治疗

1.有条件者应尽可能在发现肿瘤2－3天内手术切除。2.肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗。

3.除＜2岁/FH/肿瘤＜550g的Ⅰ及Ⅱ患者可随访观察（1次/3月）外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。

双侧Wilms瘤的处理（Ⅴ期）

1.占Wilms瘤5％左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型。2.先活检，FH型手术价值较大。

3.A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗。

4.一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除。5.亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织。6.术后按分侧最高临床分期行后继处理。第二节 尿路上皮肿瘤 1.“尿路上皮”（urothelium）这一名称的应用是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类同这一事实。

2.尿路上皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。3.膀胱癌常见，肾盂癌次之，单纯输尿管及后尿道癌罕见。

一、膀胱肿瘤

1.泌尿系最常见的肿瘤。2.发病年龄多在50～70岁。3.发病率男：女≈4 ：1。4.吸烟是最常见致癌因素。

5.慢性感染与异物长期刺激增加患病风险

6.肯定的致癌物质有β-萘胺、联苯胺、4－氨基双联苯 等 病理 1.分类

移行上皮细胞癌（约90％）鳞癌（2～3％）腺癌（2～3％）肉瘤罕见

2.分级：高分化、中分化、低分化。3.生长方式

原位癌 Tis（Tumor in situ）乳头状癌 浸润性癌

临床分期（T）1.Tis 原位

2.Ta 乳头状无浸润 3.T1 限于固有层内 4.T2 侵润肌层 5.T3 侵润周围组织 6.T4 侵犯邻近器官

预后与浸润深度密切相关。

1.浸润深度是临床（T）与病理（P）分期的依据 2.浅表肿瘤：Tis，Ta，T1 3.浸润性膀胱肿瘤：T2，T3，T4 肿瘤扩散 1.深部浸润

2.淋巴转移：常见

3.血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等 临床表现

1.间歇性无痛性全程肉眼血尿。2.部分患者有尿频、尿急、尿痛。

3.排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。4.肿瘤转移症状。治疗原则

1.以手术治疗为主

2.辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。

3.对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗 4.浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术 5.晚期膀胱癌采取综合治疗措施。浅表肿瘤（Tis，Ta，T1）

1.经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。2.膀胱部分切除术十膀胱灌注。3.膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素Ⅱ、胞必佳等。

浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）1.膀胱部分切除＋膀胱灌注 2.全膀胱切除术＋尿流改道

二、肾盂癌

1.发病年龄多在40～70岁。2.发病率男：女≈2 ：1。3.多为移行细胞乳头状瘤。4.鳞癌及腺癌罕见。

5.鳞癌多与长期尿石、感染刺激相关。6.常有早期淋巴转移 临床表现

1.间歇性无痛性全程肉眼血尿。

2.腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛。3.肿瘤转移症状。诊断

1.临床表现

2.影像学检查（B超、IVU、CT、MRI）3.脱落细胞学检查 治疗原则

1.手术治疗为主。

2.根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。

3.放、化疗以及其它治疗疗效不理想。第三节 前列腺癌

1.多见于老年男性（＞60岁）。2.发病原因目前尚未完全明确。3.与雄性激素密切关联。

4.高脂饮食为重要的致癌因子。5.腺癌最多见（98％）。

6.移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。Gleason评分

1.前列腺癌细胞按分化程度分为1～5级。2.1级分化最好，5级（未分化）最差。

3.Gleason评分＝主要类型＋次要类型级数。4.分化最佳2分，最差10分，＞4分预后差。临床分期

1.Ⅰ：手术标本偶然发现。2.Ⅱ：局限于前列腺包膜内。

3.Ⅲ：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。4.Ⅳ：局部淋巴结或远处转移。转移途径

1.血行转移：以脊柱、骨盆多见 2.淋巴转移 3.局部侵犯 临床表现

1.大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症（BPH）手术标本中发现。2.可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。

3.晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。体征

直肠指诊：触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。诊断

1.临床症状提示。2.肛诊发现典型体征。

3.血清前列腺特异性抗原（Prostatic specific antigen，PSA）测定。4.经直肠超声：低回声病灶。

5.X线及核素扫描可发现骨转移灶。

6.CT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。7.前列腺针刺活检为病理确诊手段。PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值 1.正常PSA<4ng/ml。

2.PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。

3.PSA 4～10ng/ml者，游离PSA>25％良性可能大，< 10％恶性可能大。4.直肠指诊＋ PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。5.PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。治疗

1.Ⅰ期：严密随诊

2.Ⅱ期：根治性前列腺切除 3.Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗

4.放疗对前列腺癌局部控制效果较好

5.化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。前列腺癌的内分泌治疗

1.去势治疗：双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用。

2.抗雄激素治疗：氟他胺（缓退病）、康仕德等。3.雌激素治疗：乙烯雌酚。第四节 睾丸肿瘤

? 少见，占全身恶性肿瘤1％。? 多发于20～40岁。? 95％为恶性。

? 隐睾为重要致癌因素。病理

1.组织学表现多样。

2.生殖细胞瘤占90～95％并进一步分为： i.精原细胞瘤 ii.非精原细胞瘤

3.非生殖细胞瘤占5～10％。

4.继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。5.转移

6.多数肿瘤早期可发生淋巴转移。7.淋巴转移最先到达肾蒂周围。临床分期

1.Ⅰ期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。2.Ⅱ期：有横隔以下淋巴结转移。

3.Ⅲ期：有横隔以上淋巴结转移，肺转移或肺外器官转移。临床表现

1.睾丸肿大、有沉重或下坠感；

2.少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳 a)房胀痛及女性化乳房。3.肿瘤转移症状。诊断

1.体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，透光试验阴性。2.瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及β-HCG往往增高。3.B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。4.胸片：了解肺及纵隔是否有转移。5.CT或MRI：了解胸、腹部转移情况。治疗

1.根据病理性质及临床分期选择治疗方法。2.病睾行根治性切除术。

3.腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。

4.放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、II 期精原细胞瘤的辅助治疗。

5.化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。

第五节 阴茎癌

1.发病率日趋减少。

2.与包皮垢长期淤积刺激密切相关。

3.包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。病理

1.绝大多数为鳞状细胞癌。2.基底细胞癌和腺癌少见。

3.由于阴茎白膜坚韧，肿瘤少有浸润尿道。4.主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。5.少有血行转移。临床分期（Jackson）

1.Ⅰ期：肿瘤局限于阴茎头和/或包皮。2.Ⅱ期：肿瘤侵犯阴茎体。

3.Ⅲ期：有腹股沟淋巴结转移且可切除。

4.Ⅳ期：肿瘤侵犯邻近组织，腹股沟淋巴结转移不能切除或有远处转移。临床表现

1.多见于40～60岁包皮过长或包茎者。

2.阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭。3.部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。治疗原则

1.以手术治疗为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。2.冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可采用。

3.放疗：可用于青年，肿瘤〈2cm，局限性表浅肿瘤，且不愿行手术者。4.化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它治疗的辅助治疗。手术治疗

1.阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。2.阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。3.腹股沟淋巴结清扫术：用于Ⅲ期病人。泌尿男生殖系感染 第一部分 引言 典型病例：

王女士，26岁，新婚燕尔，沉浸在幸福之中。然而，令其苦恼的是蜜月还没有度完，她已经出现2次尿频、尿急、尿痛的症状。每次自行服用氟派酸胶囊2天，症状消失即停药。2天前再次出现尿频，尿急，尿痛，肉眼血尿，继而出现发热，体温39.5℃，左侧腰痛而入院。

王女士得了什么病？我想聪明的同学一定有答案了－泌尿系感染。那么她为什么会得病？疾病是如何发展的？她的服药方法正确吗？如果你是接诊医生该如何处理？我想学过这一课，你就会有答案了。

第二部分 泌尿，男生殖系感染概论

1、泌尿，男生殖系感染的定义 致病菌入侵泌尿，男生殖系统内繁殖而引起的炎症

2、分类

1）上尿路感染 主要是肾盂肾炎；

2）下尿路感染 主要是膀胱炎、尿道炎。致病微生物

3）细菌 非特异性细菌 大肠杆菌最多见，其它有副大肠杆菌，变 形杆菌、葡萄球菌，粪链球菌、产气杆菌等。特异性细菌 结核杆菌、淋球菌等。

4）其它微生物 真菌、衣原体、支原体、病毒等。4，发病机制

正常菌群――致病菌 失去平衡

K抗原：大肠杆菌表面包裹一层酸性的多聚糖抗原。表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株易引起泌尿系感染。

菌毛和粘附素：绝大多数致病菌有菌毛，产生粘附素使细菌粘附于尿道粘膜

粘液：尿路上皮细胞分泌的粘液含有粘蛋白，氨基葡萄糖聚糖，糖蛋白，粘多糖等，是保护屏障。5，诱发因素

1）梗阻、畸形：先天畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生或神经源性膀胱尿液滞留。2)抵抗力减弱：糖尿病、贫血、肝病、肾病、营养不良、肿瘤及免疫缺陷。3)医源性因素：尿道操作、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等操作。

4)性别因素： 女性尿道解剖特点，短、粗、直，临近肛门、阴道，以及月经期、更年期、性交、妊娠易发生感染。

6，感染途径

1）上行感染 最多见，致病菌主要是大肠杆菌；

2）血行感染 其它部位感染，经血液循环致病，致病菌主要是金葡菌； 3）淋巴感染 极少见，细菌经淋巴道感染； 4）直接感染 邻近器官的感染直接蔓延。7，诊断方法 1）典型临床表现

2）尿液检查可以明确诊断 尿标本采集方法

清洗后留中段尿→导尿→耻骨上膀胱穿刺留尿

尿常规检查：白细胞超过 3个／HPF则为脓尿，提示有尿路感染。清洁中段尿培养+菌落计数 确诊指标

菌落计数大于105/ml为感染，少于104/ml污染可能性大，104/ml~105/ml之间为可疑。3）影像学检查 8，治疗原则

1）抗感染治疗 依据药敏试验结果选择合适的抗生素 无药敏结果时，依据尿涂片结果，经验性治疗 选择尿液中有效成分高的抗生素 可以联合使用抗生素 解除梗阻，纠正诱发因素

2）测定尿液pH值，碱化尿液 3）足够疗程，规律治疗

治疗的目的是达到尿液无菌，而不是满足于症状的消失。抗菌药物使用时间：症状消失，尿培养阴性后2周 第三部分 上尿路感染

一、急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌：大肠杆菌最多见。感染途径：上行感染最多见。

好发人群：女性，尤其是儿童期，新婚期，妊娠期和老年期。

1、临床表现

1）发热 寒颤、高热等全身中毒表现 2）腰痛、肾区叩击痛 3）膀胱刺激症状

逆行感染膀胱刺激征早于全身症状

血行感染全身症状早于膀胱刺激征或膀胱刺激征不明显

2、诊断

1）典型临床表现

2）尿常规检查 白细胞、红细胞、管型等

3）尿细菌学检查 菌落计数大于105/ml为感染 4）血液检查 血白细胞增高

3、治疗

1）全身治疗： 补液、营养、支持 2）抗感染治疗：选择合适的抗生素

3）对症治疗：碱化尿液，缓解膀胱刺激征 4）查明诱因加以纠正

二、肾积脓（pyonephrosis）

定义：肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂、肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔。

致病菌：革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌或结核杆菌。梗阻+感染化脓=肾积脓

1、临床表现和诊断：

全身感染症状：畏寒、高热、腰痛，腰部肿块。膀胱刺激症状：脓液刺激膀胱引起

影像学检查：B超，IVU，放射性核素肾图

2、治疗：保守治疗：抗感染、对症支持治疗、纠正水、电解质紊乱 脓液引流：解除梗阻，脓肾穿刺引流

手术治疗：患侧无功能，对侧能代偿，可以行患肾切除。

三、肾皮质多发性脓肿

定义：肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖；小脓肿融合扩大成大块化脓组织称为肾痈。致病菌：多为金黄色葡萄球菌经血行感染。

1、临床表现和诊断：

畏寒、发热，腰部疼痛，肌紧张，肾区扣击痛，膀胱刺激征少见。实验室检查：

尿：一般无脓尿和菌尿

血：感染相，发热时行细菌培养可有阳性结果 影像学检查：可以发现较大的脓肿

２、治疗：保守治疗：早期应该加强抗感染

脓液引流：脓肿形成可以根据情况行切开引流或B超定位穿刺引流

四、肾周围炎（perinephritis）

定义：肾周围组织的化脓性炎症称为肾周围炎，如果形成脓肿称为肾周围脓肿。

1、临床表现和诊断：

典型表现：畏寒、发热、腰痛、肌紧张

强迫体位，脓肿刺激腰大肌使髋关节屈曲，脊柱弯向患侧。影象学检查：B超、CT可以发现脓肿。

2、治疗：保守治疗：脓肿未形成，加强抗感染 脓液引流：脓肿形成后做穿刺或切开引流 第四部分 下尿路感染

一、急性细菌性膀胱炎(acute bacterial cystitis)

1、病因

1）上行感染引起，大肠杆菌多见 2）女性多见 解剖特点（图）

3）男性患者常继发于其他疾病 如前列腺炎，前列腺增生，尿道狭窄等

2、诊断

1）症状：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等，全身症状不明显。2）尿常规检查 有白细胞、红细胞 3）尿培养

3、治疗： 1）大量饮水 2）抗感染治疗

3）碱化尿液，对症治疗

4）雌激素替代：适用于绝经期的妇女，雌激素能维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌，防止感染 5）男性患者处理诱发因素 6）

二、慢性细菌性膀胱炎(chronic bacterial cystitis)

1、诊断

典型症状：反复或持续存在的尿频、尿急 尿痛并有耻骨上膀胱区不适。确定诱因：

1）女性尿道口畸形、处女膜畸形，阴道炎，前庭大腺炎等 2）男性前列腺增生，尿道狭窄等 3）膀胱结石、异物等 4）糖尿病、免疫力低下等 确定病原菌：尿培养

2、治疗

去除诱因，抗感染治疗。

三、尿道炎(urethritis)淋菌性尿道炎 致病菌：淋球菌

易感人群：人是唯一天然宿主 传播途径：性传播 垂直传播 临床表现：

感染后2-5天潜伏期发病

尿道口黏膜红肿、痒、刺痛，尿道流脓→尿道红肿、痛，甚至阴茎肿大，腹股沟淋巴结炎性反应→治愈或迁延为慢性淋菌性尿道炎

诊断： 不洁性交史 典型临床表现

尿道分泌物涂片检查发现革兰氏阴性双球菌

治疗：抗感染治疗，7-14天为一个疗程，配偶同时治疗。青霉素类抗生素

头孢类抗生素 头孢曲松（罗氏芬）大观霉素（淋必治）非淋菌性尿道炎

致病微生物：沙眼衣原体或支原体为主

传播途径：性传播，占性传播疾病第一位。临床表现和诊断： 不洁性交史

典型表现 尿道刺痒，尿痛，少量白色稀薄分泌物 实验室检查 尿道分泌物涂片发现衣原体或支原体包含体 尿道分泌物衣原体、支原体培养 治疗：

米诺霉素（美满霉素）或红霉素治疗。配偶同时治疗或采取防护措施。第五部分 男性生殖系感染

一、急性细菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis）病因 尿道操作上行感染； 血行感染

急性膀胱炎、尿潴留及尿道炎感染尿液经前列腺管逆流引起 临床表现和诊断

临床表现：高热，会阴部坠痛，排尿困难等 直肠指检：前列腺肿胀、压痛，局部温度升高 治疗

足量抗菌药物 大量饮水

对症治疗：止痛、解痉、退热等

尿潴留：耻骨上膀胱穿刺造瘘，避免导尿引流 并发前列腺脓肿，切开引流。

二、慢性前列腺炎（chronic prostatitis）慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎

讲解：有细菌存在为慢性细菌性前列腺炎 无细菌而由其他病员微生物引起为非细菌性 无明确病原微生物而有症状为慢性前列腺痛

临床表现：盆底会阴部疼痛，排尿扰乱，性功能障碍

解释：疼痛 由于尿道高压，尿液返流，尿酸、肌酐进入前列腺 尿频、排尿困难 功能性，梗阻性 多因素 血精、早泄、阳痿 原发或继发 肛门指诊：前列腺压痛、饱满等 前列腺液检查：

白细胞增高，卵磷脂下降

分段尿及前列腺按摩液培养： VB3大于VB110倍或VB1 和VB1 阴性，而VB3阳性有意义。治疗：

抗感染治疗，选择敏感抗菌素 a-受体阻滞剂 热水坐浴和理疗

忌酒和辛辣食物，生活规律 中医治疗

三、急性附睾炎(acute epididymitis)病因： 泌尿生殖系其它部位感染经输精管逆行传播。前列腺切除后，射精管口敞开。导尿或经尿道器械操作。输尿管异位开口引起。

临床表现：附睾疼痛，下坠时加重。畏寒、高热。

血白细胞及中性粒细胞升高。鉴别诊断：

附睾结核 结核病史，症状轻。质地较硬，多位于附睾尾部。局部易形成寒性脓肿与皮肤粘连。输精管增粗并扪及串珠状结节。睾丸扭转 常在安静状态下发病。睾丸抬高加重疼痛。附睾转位于睾丸前面。

放射性核素或多普勒超声：急性炎症血流增加，睾丸扭转血流减少。治疗： 1)卧床休息，托起阴囊。利多卡因作精索封闭，减少疼痛。2)急性期不宜热敷。3)抗生素治疗。

4)脓肿形成则切开引流。

四、慢性附睾炎(chronic epididymitis)病因：

多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。部分由其它部位慢性感染引起。多伴有慢性前列腺炎。阴囊坠胀痛。

附睾局限性肿大，输精管增粗。

与附睾结核鉴别，后者质地硬，常位于附睾尾部，输精管有串珠状结节。治疗：

治疗慢性前列腺炎。局部热敷、理疗。长期不愈者行附睾切除

第五篇：外科学重点知识100条总结

外科学重点知识100条总结

1、结肠癌最早出现的临床症状是（排便习惯和粪便性状的改变)。

2、导致阑尾穿孔最主要的因素是（阑尾腔阻塞)。

3、诱发DIC最常见的病因为（革兰氏阴性细菌感染)。

4、心肌梗死24小时内并发急性左心衰时，最不宜用（洋地黄）。

5、硫酸镁中毒时最早出现的是（膝反射消失）。

6、治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的是（质子泵抑制剂)。

7、流行性乙型脑炎病变最轻微的部位是（脊髓）。

8、细菌性痢疾肠道病变最显着的部位是在（乙状结肠和直肠）。

9、早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是（局部分层穿刺)。

10、恶性肿瘤种值性转移到盆腔，最多见的是（胃癌)。

11、颅内肿瘤中最多见的是（神经上皮性肿瘤)。

12、诊断急性胰腺炎最广泛应用的化验指标是（血清淀粉酶)。

13、合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选（血管紧张素转换酶抑制剂)

14、休克监测最常用及最简便的监测方法是尿量。

15、低钾血症最早出现肌无力。

16、代酸最突出的症状是呼吸深快。

17、最能反映血浆渗透压的是口渴。

18、临床上最常见的酸碱平衡是代酸。

19、幽门梗阻最常见的酸碱平衡是代碱 20、输血并发症最严重的是溶血反应。

21、外科最常见的休克：低血容量性休克。

22、失血性休克失血量最低为全血量的20%.23、休克最基本措施为补充血容量。

24、破伤风最有效最可靠的方法是注射破伤风类毒素。

25、甲状腺手术后最危险的并发症：呼吸困难和窒息。

26、甲状腺危象预防最关键措施是冬眠合剂。

27、甲状腺癌中最差的为未分化癌。

28、急性乳腺炎最常见致病菌为金黄色葡萄球菌。

29、乳腺癌最常见的为侵润性非特殊癌。30、乳腺癌最常见转移部位为肺。

31、肋骨骨折最易发生的部位为第4～7肋骨。

32、肺癌最常见的是：鳞癌。

33、肺癌中预后最差的是小细胞癌。对放疗最敏感的是小细胞癌。

34、食管癌最好发的部位是中段。

35、食管癌最常见的是鳞癌。

36、继发性腹膜炎最常见的致病菌为大肠杆菌。

37、腹膜炎最主要症状是腹痛。

38、消化性溃疡并出血最常见部位GU胃小弯DU球部后壁。

39、消化性溃疡穿孔最常见部位GU胃小弯DU急性，前壁。慢性，后壁。40、胃癌最好发部位：胃窦。最常见转移途径：淋巴道。

41、肠梗阻最常见是粘连型。治疗最关键措施是：禁食和胃肠减压。

42、急性阑尾炎最重要体征：右下腹有明显固定压痛点。

43、急性阑尾炎手术最常见并发症：切口感染。

44、结肠癌最常见的组织学类型：腺癌。最主要的转移方式：淋巴道转移。

45、直肠癌最好发部位是壶腹部。

46、开放性损伤最常见的是肝破裂。闭合性损伤最常见的是脾破裂。

47、门脉高压首先出现的是充血性脾肿大。

48、急性胆囊炎细菌感染最常见的是大肠杆菌。首选诊断方法是B超。

49、急性胰腺炎在我国最常见病因是胆石症、最常见并发症是休克。50、为诊断胰腺坏死最佳方法是CT.51、胰腺癌最常见为导管细胞腺癌。首发症状为上腹痛。

52、尿道损伤最常见症状为尿道出血，骑跨伤以球部多见。骨盆骨折以膜部多见。

53、肾结核最早出现尿频。

54、我国泌尿系统男性生殖系肿瘤最多发的是膀胱肿瘤。

55、髋关节脱位最常见为髋关节后脱位。

56、烧伤早期最需要的治疗为补液。

57、等渗性脱水首选平衡盐液。

58、高渗性脱水首选5%GS.59、心功能不全急性失血首选浓缩红细胞。

60、甲危时甲状腺药首选丙基硫氧嘧啶（也是妊娠时首选）。61、儿童腹股沟疝首选单纯疝囊高位结扎术。62、循环骤停进行复苏时最有效的药物是：肾上腺素。

63、反复呕吐可导致电解质紊乱损失最多的是Na+。最易导致低钾血症的是严重肠瘘。65、肠外营养最严重的技术并发症是空气栓塞。66、多次输血而有发热的贫血病人选用洗条红细胞。67、基础代谢率的计算公式最常用的是脉率+脉压-111.68、对老年复发性腹股沟疝最理想的手术方式是McVay法。69、绞痄性肠梗阻最易发生代谢性酸中毒。

70、导致粘连性肠梗阻最常见的原因是：腹腔内手术。71、急性阑尾炎最重要的特征是：右下腹固定压痛点。72、诊断急性阑尾炎最重要的是转移性右下腹疼痛。73、诊断胆囊结石简单而可靠的方法是B超 74、临床上最常见的尿结石是：草酸盐结石。75、肾积水最理想的治疗是去除病因，保留患肾。76、继发性精索静脉曲张最常见于：肾癌。77、股骨颈骨折中预后最好的是：基底骨折。78、最常发生先天性脱位的关节是：髋关节。

79、急性血源性骨髓炎的发病部位最常见于：胫骨、股骨。

80、中央型腰椎间盘突出症和马尾神经瘤最有意义的鉴别点是：脊髓造影。81、正常人水的生理需要量为2000-2500ml。82、每日最少尿量为500-600ml。

83、食管癌进食困难，高烧患者一般为高渗性脱水；急性肠梗阻为等渗性脱水；长期胃肠减压、呕吐腹泻为低渗性脱水。

84、口渴是高渗性脱水的主要症状。又称原发性脱水，治疗主要补充5%GS为主。85、等渗性脱水是外科最常见的脱水类型，又称急性脱水。86、低渗性脱水又称继发性脱水。治疗主要补充盐水为主。

87、大量失水患者出现休克，血压低可补充3%氯化钠。

88、低钾血症患者心电图会出现特征性U波。低钾血症患者出现肌无力，腱反射减弱，心音低钝、腹胀等。

89、腹膜炎引起的肠梗阻为麻痹性肠梗阻。铅中毒引起痉挛性肠梗阻。肠系膜血栓形成引起的肠梗阻为绞窄性肠梗阻。

90、肠梗阻患者出现等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒。

91、肠梗阻患者出现腹膜刺激征提示绞窄性肠梗阻，需要急诊手术治疗。92、小儿果酱样提示肠套叠。

93、阑尾炎典型症状为转移性右下腹疼痛。先开始于脐周或者上腹部，后转移至右下腹部。原因先因为内脏神经反射，后因壁层腹膜炎引起的躯体性疼痛。94、阑尾炎穿孔手术后出现大便次数增加，里急后重，提示盆腔脓肿形成。95、阑尾周围脓肿患者体温正常后三个月手术。

96、腹外疝最常见的内容物为小肠。腹股沟斜疝最为常见。股疝是最容易发生嵌顿的疝气。

97、疝气形成的主要原因是腹部有薄弱区或者腹部有缺损区。98、疝气手术后3个月不能从事重体力劳动。

99、疝气手术预防阴囊水肿的方法是沙袋压迫伤口并托起阴囊。

100、无痛性便血常为内痔。疼痛伴便血一般为肛裂。外痔主要为肛门外圆形或者椭圆形肿块，颜色为暗紫色，压痛明显，无便血。