惠民县人民医院放射科影像质量持续改进记录报告[合集五篇]

第一篇：惠民县人民医院放射科影像质量持续改进记录报告

惠民县人民医院放射科影像质量持续改进记录报告

2010年2季度

医疗质量是医院工作的根本，通过这次医学影像质量检查，反映了放射科在工作中存在的问题，并为下一步更好的改进工作，更好的为临床科室和患者服务打好了基础。根据这次检查的结果，我们要采取以下措施：

第二篇：《护理质量持续改进记录》

护理质量持续改进记录

科室：

检查日期：

年

月

检查者：护理质量质控小组

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

跟踪评价

急救药品

1、急救车内有过期药品

2、实际数量与登记不符

3、交接管理不规范

对急救药品物品不熟悉

1加强急救药品管理的学习

2规范急救药品的管理的管理登记

改进中

病房管理

病房清洁不彻底

保洁员工作态度流程不熟

加强保洁员工作流程的熟悉

有改进

文件书写

护理记录书写不连贯

对护理记录书写要求不熟悉

加强护士护理文书书写的培训

改进中

护理安全

值班人员巡视病房不及时

患者较多、工作较忙

合理排班，明确岗位职责，加强配合改进中

院感

值班人员手卫生依从性差

院感知识不强

加强院知识培训

待改进

培训内容：保洁员工作流程的规范

评价者签名：

评价日期：

****年**月**日

—

END

—

第三篇：《放射科日常医疗质量管理与持续改进记录》

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2016年10月

检查人员

主要检查内容

放射科科务会制度落实

医疗质量

存在问题

1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。

2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应讨论及决议记录。

预期目标

完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理

改进措施

1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。

2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时

参加，并作好记录。

3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。

4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。

5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。

图像质量改进措施

规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：①按“基本要求”填写并加填原X线号码；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，需注明碘过敏试验结果。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2016年11月

检查人员

主要检查内容

放射科交接班制度落实

医疗质量

存在问题

1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班”，出现

漏岗现象。

预期目标

落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。

改进措施

1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需

与接班人员交班后下班。2、门诊医师中班负责透视，到写片室

接班，并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作，协助完成中

午理片，晚6时与接夜班医师交班后下班。3、门诊技术员中班负

责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完成各室留下的工作及

中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与夜

班技术员交班。4、CT

中班医师和技术员，下班前应完成当班工

作，遗留问题到门诊交班。5、门诊夜班医师与中班医师接班后

完成当晚急诊，协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日

志。6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应完成遗留工作

及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好交班日志，晚9－10时必须到科内查房一次，并记录查房情况。7、夜班过程

中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不

清楚，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。8、值班人员

需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。

图像质量改进措施

规范临床医师

CT

申请单填写、增加

CT

检查操作准确度：①按

“基本要求”填写，包括

CT

号；②扼要填写主要症状、病史（包

括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X

线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者

应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；③申请检查部位、方法

和目的。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2016年12月

检查人员

主要检查内容

放射科疑难病例阅片落实

医疗质量

存在问题

个别医技人员参加疑难病例分析读片会，不积极，尤其是在专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。

预期目标

疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。

改进措施

1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次

疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。

2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经

过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊

断意见。

3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人

员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。

4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。

图像质量改进措施

规范临床医师

CT

申请单填写、增加

MRI

操作准确度：①一般

资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原

MRI

号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；

②MRI

禁忌症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体

内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架；有无大的金属

假体，如内固定钢板等；③主要的临床症状和体征，应尽量详细

填写；④术后复查的病人注明手术时间；⑤与此次

MRI

检查部位

相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X

线、核医学等）和化

验结果，应简要填写；⑥写清楚临床初步诊断，以便

MRI

医生检

查前心中有数，确定检查方法及扫描序列；⑦检查部位要清楚具

体，如脊椎

MRI

检查，应标明以第几椎体为中心扫描。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年1月

检查人员

主要检查内容

放射科无菌技术操作制度落实

医疗质量

存在问题

放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒

制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没

有进行记录。

预期目标

针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的培训。

改进措施

1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦

干双手，同时注意空气与环境清洁。

2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20cm

距离，无菌物品取出后，不能再放回原处。

3、无菌物品与非无菌物品必须分别放臵。无菌物应放在清洁干

燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节

不超过一周。

4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可

使用，须重新无菌处理。

5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。

6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班

制度。

7、各室内每周用紫外线照射一小时。

8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。

图像质量改进措施

明确

CT

扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人的合作，向作胸、腹部

CT

扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练

1～2

次，直到病人掌握要领为止。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年2月

检查人员

主要检查内容

放射科

X

线诊断报告追踪落实（CT、MRI、介入、放疗）

容

医疗质量

存在问题

1、CT、MRI的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认

真的情况，不能起到积累经验、学习资料之用。

2、介入、放疗的记录采用打印的方式，记录比较准确，且专人

负责，不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。

预期目标

将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是

敷衍了事。

改进措施

1、凡经Ｘ线诊断的住院病例，经手术或组织学检查证实者，均

列为诊断追踪对象（门诊病例不包括在追踪之列）。

2、每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬7－8号。

3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中

说明，以备复核。

4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考

核依据，供上级检查参考。

5、每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找出经验教

训，提高诊断质量。

图像质量改进措施

年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。

普及投照时有效焦点大小的选择：小焦点一般适用于体薄

和不易动的部位，如四肢、头部的局部片等；大焦点用于一些

体厚和易活动的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高

KV

摄影时也

可用小焦点。在条件许可的情况下，尽量选用小焦点，以提高

照片锐利度。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年3月

检查人员

主要检查内容

放射科每日朝会制度落实

医疗质量

存在问题

每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些

相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。

预期目标

每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些

相关问题和对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同志的参加。

改进措施

1、每周1－5早晨8时30分为科内朝会时间。

2、全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。

3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填写

工作日志及值班情况）。

4、朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交

班内容。

5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内

安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。

6、朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时

提出有关问题，以利科内工作正常进行。

图像质量改进措施

改进关于焦片距和肢片距的选择：

投照时病人应尽量使肢体

贴近暗盒，并且与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时，应尽量

增加焦片距，可同样收到放大率小、锐利度高的效果。不能平行

时，应根据几何投影原理减少影像变形。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年4月

检查人员

主要检查内容

放射科政治学习落实

医疗质量

存在问题

放射科各党小组长

预期目标

作为一个部队医院，政治学习是不可或缺的内容，是我军在政治上、思想上与党保持一致性的法宝和胜利保证。个别人员没

有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，参加政治学习不

及时，笔记记录不完全。

把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，及时参加科内

组织的政治学习，并记录笔记。

改进措施

1、科内每周政治学习不少于１小时，学习时作好记录（人员内

容、讨论情况）。

2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习医院政治处布臵学习文件及医德医风有关文章及报导等。

3、定期或不定期参加医院政治处的各种考试，将各种考试成绩

在科内存档。

4、凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按缺

勤处理。

5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。

图像质量改进措施

改善中心线与斜射线的利用：

中心线垂直于被摄体和胶片为

最好的投影方式。

与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片

夹角的分角面垂直，倾斜中心线与利用斜射线可得到相同效果。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年5月

检查人员

主要检查内容

放射科业务学习考核结果检查

医疗质量

存在问题

个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格，凸显了其对

于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。

预期目标

加强全科同志的基本理论，基本知识，基本操作学习。

改进措施

1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核

制度。

2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办

专题讲座，以助知识更新。

3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添臵及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请

报告上报院医务处，获准后方可进行。

4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。

5、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考

核，并建立考核档案，以助晋升参考。

图像质量改进措施

改进滤线设备的应用：

一般在摄影千伏超过

70KV

以上均需使用

滤过板，滤去软射线。体厚超过

㎝或

60KV

以上管电压时需

用滤线栅，应注意滤线设备的选择和使用。

备注：

医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年6月

检查人员

主要检查内容

X

线影片档案管理制度

医疗质量

存在问题

部分值班人员在借阅

X

线片时，存在借阅手续不全的情况。

预期目标

严格落实各种

X

线片的借阅制度，实现各种片子的借阅根据记

录能追踪落实到人

改进措施

1、Ｘ线片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强档案

管理工作，特别制定本条例。

2、凡来科检查者的Ｘ线片，必须于次日上午交档案室内归档，归卡。

3、当时检查的Ｘ线片未经评片或／和未写报告的影片均不办理

借片手续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。

4、院内各临床科医师对所主管病人的Ｘ线片若要阅片，必须到

档案室办理借阅手续，非本院医生不办借阅Ｘ线片，若系进修医

师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借期为二周。

5、凡住院病人的Ｘ线片，病人家属及其它人员不得办理借阅手

续。

6、非住院病人借阅Ｘ线片，需交押金办理借片手续，借期二周，若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金）。

7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管，其录盘必须编号，有序排放，且不办院外借阅手续。

8、院内各临床放射科，若借片过多、长久（超过两周）未还，或将Ｘ线片损害、丢失，本科将此种情况上报医教处，停止借片

或赔偿Ｘ线片费。

9、非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调Ｘ线片档案或

／和办借片手续。

图像质量改进措施

规范

X

线摄影时

X

线管、肢体、胶片的固定：肢体安置不

仅要使患者舒适，便于配合，更重要的是要符合摄影要求。片盒

一般为平放或垂直放置摄影架上。中心线、被摄部位和胶片对准

后，将

X

线管固定。

备注：

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年7月

检查人员

主要检查内容

放射科

X

线诊断报告签阅制度

医疗质量

存在问题

1、X

线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。

2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这

个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。

预期目标

报告诊断与临床诊断符合率≥90%。

改进措施

1、Ｘ线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通

顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名

正确无误。

2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报

告均经本科高年或总住院医师或／和主治医师签名后发出。

3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。

4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报

告，由值班医师书写后由科主任或／和上级医师签发。

5、科主任或／和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真

修改，签名恭正。

图像质量改进措施

规范

X

线摄影时照射量的选择：要根据摄影部位、体厚和

机器性能，选择合适的管电压、管电流和照射时间，对不能合作

者尽量用高

KV，高

mA,短

S。

备注：

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年8月

检查人员

主要检查内容

放射科突发急诊病例处理

医疗质量

存在问题

1、放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清，什么病

人属于急诊情况应该抢救也不清楚。

2、放疗室缺乏必要的抢救设施。

预期目标

制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。

改进措施

为保证临床各放射科的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减

少医疗差错，特制定以下急诊条例：

1、急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；

2、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者；

3、脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者；

4、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；

5、各种失血患者和严重过敏性休克；

6、危重病人和抢救病人床边拍片；

7、对以上急症病人，如在本放射科检查时出现病情变化，必须

就地对症处理抢救，并迅速与临床放射科医生联系。

8、本放射科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器

械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。

9、本科急救药品一律不得外借。

图像质量改进措施

明确摄片时如何测量体厚：

首先要目测体厚测量尺的横杆与游标

杆是否平行，使两杆平行才能测得正确的数字，然后选择适当的测量点，如胸片取第六胸椎处，并应按曝光时状态测量。

备注：

质控员签字

科主任签字

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2017年9月

检查人员

主要检查内容

放射科无菌技术操作制度落实

医疗质量

存在问题

放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒

制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没

有进行记录。

预期目标

针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的培训

改进措施

1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦

干双手，同时注意空气与环境清洁。

2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20cm

距离，无菌物品取出后，不能再放回原处。

3、无菌物品与非无菌物品必须分别放臵。无菌物应放在清洁干

燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节

不超过一周。

4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可

使用，须重新无菌处理。

5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。

6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班

制度。

7、各室内每周用紫外线照射一小时。

8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。

图像质量改进措施

明确

CT

扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人的合作，向作胸、腹部

CT

扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练

1～2

次，直到病人掌握要领为止。

备注：

质控员签字

科主任签字

—

END

—

第四篇：质量持续改进

神经内一科质量持续改进

时间：2012年10月20日

地点：神内科医生办公室

参加人员：xxx主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx、xxxx、xxxx住院医师

主持人：xxx主任医师 记录人：xxx住院医师

一、总结本月工作完成情况

xxxx主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持 续改进工作，我先总结一下本月工作情况。

（1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好转131人，总收入58万（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉

表1 2001501005007月份8月份9月份 7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份7月份9月份8月份9月份1******

9月份延袭新农合报销新规定，避免过于滥收住院病人，限制病人入院人数，9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加，（2）质量持续改进情况：

8月份出入院诊断符合率94.1%，好转率97%，实际病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于农忙时节，病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程，加强专业知识培训，提高个人专业素质，病人住院人数下降，但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录；；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，发现2例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份：完成术后首次病程记录。9月份48小时主治查房较8月少1例，需严格执行三级医师查房制度，完善病历书写规范，24小时入院记录书写完成情况较8月份好。（见表2）；

表2

30.23029.829.629.429.22928.828.628.48月9月8月9月 首程303048h主治3029入院记录2930

常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制度，严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，严格执行会诊制度，9月份抽查20例会诊记录，仍发现会诊单时间与医嘱不一致，但书写内容过于简单5例，较8月份减少，书写内容完整15例，较8月份增加，会诊书写完整率有所提高。（见表3）

表3

书写简单577月份8月份9月份6

在日常诊疗中，严格执行医患沟通制度，未发现沟通中有病例未书写授权委托书，8月份抽查20份，有20份病历书写授权委托书，较7月份减少，但发现2例未及时签字，有3例临床路径知情同意书，均书写完整并及时签字。（见表4）。

表4

书写20187月8月9月19合理用药情况：严格掌握抗生素的适应症，根据药敏+培养，合理应用抗生素，并及时记录上报，对于限制用药及时上报医务科申请用药。未发现更改医嘱记录不及时的情况，发现应用抗生素前部分未行药敏+培养，有部分行血常规及影像学检查。无多重耐药菌感染病例。无药物不良反应，无输血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，较8月份有所下降（见表5）。

表5

抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用

（3）临床路径：临床路径入围20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出临床路径。1例病情持续加重。8例变异，11例因治疗效果好，恢复快，提前出院，为正性变异，1例为负性变异，要求继续住院治疗，为患方变异。

（4）单病种管理：单病种上报工作较7月份有改进，能及时准确上报，能做到出院1天内及时上报。

二、存在的问题与不足

xxxx：（1）部分医师不熟悉三级医师查房制度，未能做好48小时内主治医师查房，个别病程未注明某某医师查房记录：查房前住院医师未做好充分准备工作如：病历及辅助检查结果报告不详细，病情变化观察不详细。（2）手卫生：大家查体前后能及时洗手，但查房时接触不同患者前后未能用快速手消毒剂消毒双手，进行无菌操作前部分医师未能洗手或用快速手消毒剂消毒双手。

xxxx：（1）上月质控重点三级医师查房制度，科室已经进行了培训、考核，1查房前住院医师的准备工作不充分：报告病历摘要不主要存在以下几个问题：○

2三级详细，检查化验结果汇报不完全，不能提出对该病需进一步解决的问题；○3住查房记录雷同较多，内容空洞，缺少调理，体现不出三级查房医师的差别；○院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早晚查房，个别医师未能完全履行。（2）上月终末病历检查存在问题较8月份明显减少，但仍有一些问题：医疗保险报销意外药物未及时让患者家属签字，个别医生现病史叙述不详细，上级医师查房缺少分析内容，危急值处理未及时病程记录。

三、提出整改措施

xxxx任：（1）三级医师查房制度学习：大家对三级查房的内容能掌握，但执行情况完成不够好，每个人自己安排时间学习三级医师查房制度，并将每项内容完善实施，将于下月仍重点考核医师的执行情况，对于考核不合格人员进行再培训、再考核。神经内科病种多，疑难病例多，患者相对多，患者容易出现病情变化，因此大家应熟练掌握三级医师查房制度，努力学习专业知识，加强对病人负责管理，熟悉自己负责的病人，及时向上级医师报告病情变化，提高个人诊疗水平。

（2）病历质量时医疗质量的重要内容，希望大家继续认真学习病历书写规范，同时努力提高学习业务技术知识，提高病历书写内涵，让我们的病历质量达到二甲医院水平，体现我们二甲医院医疗技术水平。9月份病历质量较前几个月份病历质量有提高，病历内容仍缺少内涵如现病史中主要症状特点及其发展变化、发病后诊治情况描述不详，应详细询问病史，并整理翔实记录，提高各位医师现病史书写水平。上级医师查房缺少分析内容，上级医师查房时应对本病的定位、定性诊断、鉴别诊断（支持点、不支持点）、相关检查结果分析、下一步诊疗计划进行分析，结合自己的经验，并结合国内外最近进展情况，向下级医师传授知识。我科将严格遵循三级医师查房制度，提高上级医师查房质量和水平。

（3）提高医疗服务质量：加强科室宣教，在走廊宣传栏中制作脑血管病、癫痫宣教材料，制作脑动脉支架植入、动脉瘤栓塞宣传教材，由护士长负责。提高医生各自的水平，提高患者的认知度，加强与患者的沟通，应积极做好随访工作，一是对疾病的转归进行追踪，提高我们自己的水平；二是仍患者感受到医护人员的关心，在出院小结中加上我们病区医疗组医生的联系方式，为患者提供更好的服务。

（4）加强手卫生规范：按照洗手指征在操作前后及时洗手，不方便洗手时用快速手消毒剂，护士长给每位医护人员各备1瓶干手消毒剂。

四、部署本月质控重点

医患沟通制度：医患沟通的时间，内容，方式及医患沟通的技巧，并做好医患沟通记录的要求。

第五篇：质量持续改进[推荐]

质量持续改进在标本采集留取和送检中的应用

住院患者标本采集、留取和送检，及时得到检验数据，是临床治疗提供依据的一个重要环节。标本采集、留取、送检要求准确，及时。以往对标本采集留取等方面质控往往过于轻视，常常强调多次的问题重复出现，达不到持续质量改进的效果。2015年3季度我科护理人员，在护士长的带领下，在小组会上，采用PDCA循环对本病区的标本采集、留取、送检进行了质控，采取了改进措施，收到了较好的效果。

一、计划阶段（P）（1）存在现状：

★血标本：1.抽取顺序错误，不能正确摇匀标本。

2.血标本抽取的量不足或过多。

3.血标本放置时间过长，华南送检不及时。

4.特殊标本如“血气分析”，抽取了静脉血，影响了化验结果，重新穿刺增加了病人的痛苦。

★尿粪标本：1.护理人员健康宣教不到位，患者对留取尿粪要求不明确，导致留取量偏少，或尿标本盖子未塞。

2.患者文化程度受限，年龄偏大，导致尿粪标本采集颠倒。

3.迁床的尿粪标本，有更改不到位现象。

4.24小时尿蛋白定性标本，存在交接漏洞，导致标本遗失。5.送检环节上，标本放置乱，送检过程中打翻。6.个别患者拒绝留取标本。★痰标本： 1.患者标本留取后未及时送检。

2.痰标本在空气中暴露时间过长，导致重新留取。3.送检地点搞错。（2）原因分析： a.护士解释不清。

b.护士自身不能认识正确留取标本的的重要性，c.护理人员人力配置不足，加床现象存在，护理人员疲于治

疗，忽略了细节。

d.护士的专业技能，穿刺技术存在差异。

e.交接不到位，休息期间，工作不连续，特殊标本未予重视，未建立交接本。

f.华南送检工人，责任心有待加强。

二、组织实施（D）

1.护理人员加强工作责任心，提高与患者的沟通能力，取的配合。2.加强培训，操作培训考核。严格带教实习同学。

3.特殊标本，建立特殊交接班本，及时与化验室联系，取得送检信息。4.及时召集质控成员，针对存在问题进行原因分析，并对如何提高质量进行讨论

尤其对多次不能改进的问题重点关注，人人有责。

5.专项小组质控成员，每周，不定期进行质控。

6.新标准再学习，使每位护理人员树立全员参与的质量意识。

三、检查阶段（C）

1.护士长和责任组长加强随机质控，发现问题，及时在病区质控检查单上登记，与当事人交流，并可在病区小组群告知，提醒大家注意。

2.病区每月QC活动针对问题加大力度和深度。3.评价措施落实效果，发现改进之处予以肯定和表扬。

四、总结阶段（A）

反馈是PDCA循环中最关键的一个环节，PDCA循环是否发挥作用，标本采集、留取正确及时性是否能得到保证，关键就看这个环节。检查小组对检查结果认真分析，找出问题及原因，小组会通报。护士长、质控成员进行跟踪。跟踪结果、跟踪检查、将已经改进的继续保持，未改进的轮回到下一个循环。