湖滨医院关于一级医院评审自查报告[5篇模版]

第一篇：湖滨医院关于一级医院评审自查报告

鄱阳县湖滨医院 关于创评“一级医院” 的工作报告

为了进一步推进我院标准化，规范化，制度化，科学化的管理进程，提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗环境，在市、县局的直接领导和关怀下，2012年元月我院正式启动了一级医院创评工作。通过的近七个月的思想准备，组织动员，人员培训，自查自改，现已逐具规模，医院的基础建设、硬件配置、后勤保障上了一个新的台阶，全院医务人员的整体素质、业务水平、服务质量有了普遍提高。

医院坚持以‘病人为中心，服务质量为核心’的办院宗旨，提出以‘人才立院，科技兴院’的发展理念，外树形象，关注就医环境，便民利民，优化服务流程，更新设备，提升服务能力，医院有了长远的发展，服务质量得到了持续改进，精神文明建设得到了进一步加强。根据《上饶市医院（一级）评审标准》,通过自查自改，我们认为在医院管理、软硬件配备、医疗业务水平等方面已达到了一级医院标准。现将我院自查整改情况报告如下：

一、医院简介

鄱阳县湖滨医院始建于2008年，是一所综合性医院，一切设施及编制按照一级医院标准设置，系营利性私立医院。医院历经四年的艰苦努力，从小到大，从弱到强，现

在已是：农村合作医疗定点医院、学生保险定点医院、交通事故定点医院、城镇居民医疗保险定点医院。

医院占地总面积6800 m2房屋建筑面积3852 m2，医院编制床位 20 张，开放床位 40 张，设置了不同档次的病房，病房内安装了呼叫系统，配置了电视、空调、饮水机等设施。

医院现有职工42名，卫生技术人员29 人。

医院现拥有固定资产1200万元，医院开设有内科、外科、五官科、（门诊）急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、妇科（门诊）、中医科（门诊）病案统计室等十余个临床和医技科室，年门诊量19898 人次左右，年收治住院病人3876 人次.二、分级管理 1.领导重视 稳步推进

为了确保我院评审工作顺利进行，医院成立了以吴圣枝院长为首的创评工作领导小组，下设以业务副院长吴平具体负责的创评办公室，为了使创评工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院创评工作分为：医院管理.医疗质量.信息化建设.医疗安全.护理工作.医院感染.药事管理.后勤保障八个专业管理小组，各专业小组均在医院领导小组的统一指挥下专人负责，全院行动，层层落实，分类实施，整个创评工作确定为四个阶段分步推进，即：

1、成立组织机构，召开全院动员大会。

2、统一思想、提高认识。

3、学习讨论、分解标准、明确责任。

4、对照评审标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改，在软件上我们建立和完善了医院各项管理的规章制度及职责，修订了医院管理可持续改进的实施办法、工作流程、应急预案、操作规程及保障措施。医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化和科学化。2.重视投入 提供保证

根据《一级医院评审标准》，今年在硬件上:一是投资了200万元新建了一幢住院大楼面积1264㎡及一幢职工宿舍，1388㎡面积,共新增建筑面积2652㎡.加上评审工作启动前的1200㎡.现共有建筑面积3852㎡.加上一般基础建设如:道路.排水设施.绿化及对老房改造等,实际投资360多万元.还设置了不同层次的病房，配备了各种病房设施，优化了就医环境；二是按一级医院标准配备了各种设备，合资50万元.新增一台美国螺旋ＣＴ机等.为临床诊断提供了可靠的诊断依据。三是充实卫技人员队伍.今年共招聘了:主治医师3名.护士9名.药剂师2名.影像医师1名.化验员1名,为我院的医疗工作提供了可靠保证,四是落实了便民惠民措施及服务流程。

3.关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来医院紧扣质量这一主题，优化服务流程.瞄准重点部门把

关重要环节，严格质量考核与监督，把‘防范’作为保护质量的第一要素，有力提升了医疗的质量意识。几年来，医院无重大医疗事故发生，医疗纠纷发生率低。4.制度管人 创新理念

针对医院现状我们拟定了中长期发展目标，已评审工作为契机，进一步补充和修改了医院各项工作制度及各类人员岗位职责，技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制 ”找到了制度支撑，建立和完善了实现目标考核，运作流程，认真落实各项规章制度和职责。医院基础管理工作得到了进一步强化。形成了人人有职责，工作有考核，考核有标准的管理体系。各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高，并拟定了医院文化建设实施方案。5.以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德医风考核与医务人员的年度考核，定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上劳固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设，严格执行医务人员“五不准”医院制定了病员投诉处理流程，并设有投诉箱，行风建设收到了显著成效。

三、基本配置 1.床位设置

医院编制床位 20 张，实际开放床位 40 张，其中内

科20张，外科10张，中西结合科10张。2.科室设置

a)临床设置：设有内科、外科、眼科（门诊）.急诊科、妇科（门诊）、中医科。

b)医技科：设有药剂科、检验科、影像科。3.人员

①每床必备人员1.25 人。②病医实际每床配备0.55 护士。③有4 名主治医生以上职称的医师。

④药剂、检验、影像等科室人员具有相应的学历和职称。

4.设备

①.基本设施：美国进口CT机一台、彩色超声多普勒诊断设备1台、黑白Ｂ超2台、心电图仪2台、500毫安X光机一台、自动生化仪一台、离心机 2 台、给氧设备 4 套、呼吸机2台、电动吸引器4台、自动洗胃机1台、心电监护仪台、抢救床1台、万能手术床1台、无影灯2套、麻醉机 1 台、妇科检查床一台、显微镜 1台、电冰箱 3 台、恒温箱 2 台、资料柜 8 个、器械柜 4 个、紫外线灯 5 个、高压灭菌设备 3 套，臭氧消毒设备一台… ….②.病房每床单元设备：床一台、床垫一条、被子一条、被套一条、床单一条、枕芯一个、枕套一个、床头柜一个、暖水瓶一个、床头呼叫器一个。四.医院评审自查报告（1）医院管理：

1.依法执业。医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师护士均已按规定注册，无超范围执业，无虚假违法医疗广告。

医院已将医疗卫生法律法规、规章汇编成册，并不定期组织学习。

2.医院行政管理机构和管理机制

医院实现院长负责制，有完善的管理制度和程序，组织机构图能反映院领导，职能部门级临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织结构合理，运行高效，能满足医院各项工作需要。

（2）信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理，医院信息系统能够及时准确系统的搜集整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等情况，现已安装全院网络连接系统,工作用电脑16台,能满足医院管理，临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息需要。医院信息系统运

行基本稳定、安全。

（三）财务管理

1.医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，设立会计科目，建立账簿，进行会计核算，编制会计报表。

2.实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗，有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。

（四）保障管理 1.设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证，按照规定申请配置许可，医院制定了《医疗设备管理办法》严格按规定进行设备（包括耗材）的采购，保养、维修、更新及报废，抢救设备完好率为100%,定期与不定期向临床科室征求管理意见。

2.后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、被服的供应和相关设施及时维修，认真执行环保法规，生活用水符合国家标准，能提供营养膳食。3.药品管理

医院药房患者取药布局基本合理，设置了咨询台，医院编印了《基本用药目录》制定了《突发事件药事应急管理预案》，药

品管理系统能实时动态地反映药物使用情况，质量安全情况，能为患者提供安全、及时、人性化服务，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品，药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度。

（二）医疗质量管理

1.建立健全院、科两级质量管理，安全保障与持续改进的组织系统，医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录，各科室设立了质量控制小组，坚持院长是医院医疗质量管理第一责任人。科主任时是科室医疗质量第一责任人的制度。实行“三基三严”培训及考核，有评估检查，做到有计划、有实施、有评估、有整改。今年共进行医师“三基三严”培训一次,护士二次, 2.医院定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高管理改进能力，对医疗质量关键环节重点部门和重要岗位制定安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术，操作规范和常规医疗文书书写,书写及时、准确、完整、规范。无丙级病历。3.环节质量管理

认真执行了医疗质量和医疗核心制度，主要包括：首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制，疑难病讨论制、死亡病例讨论制、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制、术前讨论制、查对制度、病历书写规范与管理制、交接班制度等。有效防范，控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。4.门诊急诊管理

医疗急诊科为一级临床科室，设有抢救室，观察室，人员结构基本合理，相对固定，医师、护士均有执业资格，均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作，实行“三先一后”制度，全天候开放，急诊检验、医学影像、药房服务等。急症手术、急诊入院、转诊流程合理。

严格执行急诊工作制度和工作规范包括首诊负责制、岗位责任制、交接班制、急重病人抢救工作制度。急救器材包括：血压计、气管插管、心电图机、氧气瓶。负压吸引机、抢救车，心电监护仪、呼吸机等，急诊及观察病历和处理纪录准确，各种救治和抢救纪录符合要求。

各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定相应的改进措施。5.住院质量管理制度

①医院建立有手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度，并有效实施，确保了手术安全。②为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导，包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药、出院注意

事项及康复指导等。③麻醉质量管理

制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关，麻醉死亡率为0。

6.传染病和突发公共卫生事件

①医院严格执行《传染病防治法》《突发公共卫生事件应急预案》及相关法律，法规、规章和技术操作规范，建立了传染病管理小组，成立了医院感染管理委员会，设置了发热门诊，医院制定了《突发公共卫生应急预案》成立了突发公共卫生事件领导小组和应急救援队，对出现突发公共事件进行快速有效的处置。②医院建立并认真执行预检分诊制度，传染病等级报告制度，传染病人转诊制度，医院感染管理制度，医疗废物处理管理制度。③医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象，医院定制展开有关传染病知识的培训工作。7.临床检验 影像质量管理

①：医院检验科设置及人员结构基本合理，临床试验室建立了各项规章制度，技术规范和标准。包括各级人员岗位职责，仪器使用校准及维修护养。试剂管理，差错事故等级处理，投诉处理，危.急诊处理和记录等制度，临床检验项目满足临床需要病

人能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日出报告。②：全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制小组，检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

③：医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织.制定了质量管理制度，操作规程及质量控制标准，成立了质控小组，定期开展质量评价，认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

④：专业设置及其设备，设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务，检查报告及时、准确、规范，有审核制度。⑤：医学影像科有上级主管部门签发的放射许可证，定期进行剂量，基准的监测与校正，并有记录，为患者提供了必要的防护条件。坏境保护与个人防护达到标准。8.临床药事质量管理

①：医院落实贯彻了《药品管理法》《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定，成立了药事委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录，定期进行处方点评，临床合理用药检查，病案合理用药评分，对存在的问题进行分析、整改、执业医师在药房均备有处方权签字留样。

②：建立了投诉处理程序，并有效实施，患者、医师与护理

人员对药事部门满意度接近90%。9.预防医院感染质量管理

①：医院制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染委员会，制定了和实施了全员医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

②：开展了消毒灭菌效果检测，无菌切口感染率小于0.5%，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100%。

③：医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程，医疗废物统一回收,污水处理.排放符合国家环保标准,得到了环保部门的认可。

（三）护理质量管理

1.有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任（护士长）两级管理，责任明确，护理人员有明确的岗位职责，成立了护理质控小组，并能按计划开展工作。

2.护理部制定了护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程等文件，确保医嘱制度及查对制度落实，建立并落实了护理质量评价标准，定期按质量标准进行检查、评价、对存在的问题进行原因分析和整改措施，限期整改。

3.临床护理工作以病人为中心，以质量为核心体现人性化服务理念，强化受伤观念，医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有责任护士

分管病人，责任护士掌握患者：姓名、诊断、病情、心里、社会、饮食、治疗护理。制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确。内容涵盖所有项目，对急诊科重症监护室、手术室等部门进行重点管理，制定了包括输液反应、用药错误、药物不良反应、误吸、跌倒、导管脱落等重点护理环节的应急预案与处理程序，抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床头交接班，对有坠床危险的病人给予约束带，加床拦等防护措施，建立健全了护理查房、护理会诊制度并实施，有相关记录，建立实施了护理差错报告、评价、处理管理制度制定护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。

三、医院服务

（一）服务信息

1.医院重视服务信息，建设尊重和维护患者的知情同意权、隐私权。认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。

2.医院有投诉管理的工作制度，公布投诉方式，投诉电话，医院对投诉问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1.医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范，尊重、关爱患者、服务热情周到。

2.医院有负责医德医风的组织体系及相关制度，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在问题采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3.医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序，未发现违规行为。

4.医院严格执行首诊负责制和转院、转科制度，无推诿、拒诊患者现象。

5.社会和患者对医疗服务的满意度大于90%

（三）服务流程

1.医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询.并设立了导医咨询台。

2.医院服务环境和设施舒适，温馨，标识规范，清楚，病房干净整洁，医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。

3.入院与出院，诊断与治疗，院内转科与转院等连续性服务，流程合理，便捷。

4.简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间，工作人员根据病人流量进行弹性值班，挂号划价，收费，取药等服务窗口平均等候时间小于5分钟。

5.医院制度有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》院内会诊到位时间小于10分钟。

6.医院收费严格按照有关规定的收费标准收费，杜绝不合理收费，公示医疗服务价格，常用药品和主要检查项目收费标准。

四、医院安全

1.医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合有标准的要求，医院建立健全了医疗安全管理制度，开展全员医务人员医疗服务安全知识的教育和培训。

2.医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度，建立了重大医疗纠纷事件预警机制.制定了突发纠纷事件应急处置预案。

3.医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度。

4.医院建立了警医联动机制，与油墩街派出所签订了《治安沟通应急协议书》,加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。

五、诊疗效果

能基本满足医院的临床诊疗服务，疾病诊断合格为 88 %治愈率为 90 %。

以上是我院根据上饶市医院（一级）评审标准所做工作和自查情况汇报，不足之处，请上级领导一一指导，鄱阳县湖滨医院

2012-8-22

第二篇：一级医院评审汇报材料2

一级医院评审汇报材料

一、医院简介

新疆兵团第四师七十九团医院位于伊犁州尼勒克县东部，属尼勒克唐布拉“百里画廊”风景区境内，环境优美，气候宜人，是国家AAAA级旅游圣地。西距伊宁市196公里，东距乌鲁木齐400公里，交通便利。

七十九团医院属一级甲等综合公立医院，始建于1957年，占地面积5000㎡，建筑面积2560㎡，注册资金：200万，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。下设服务12个农牧连队卫生室，团场总人口4856人。医院员工人数：现有44人、其中院长、支部书记各1人、副院长1人。（资质）全院国家级执业医师4人、国家级执业助理医师1人、自治区级执业助理医师3人、乡镇执业助理医师2人（其中一人是x线技师）药剂人员2人，乡村医2人。注册护士14人，其中主管护师2人、护师1人、护士11人。检验士2人、B超技师1人，司机1人、财务人员4人。新来大学生4人、临时工4人。各类专业技术人员 38人，其中副主任医师1人，中级职称4人，初级职称33人，卫生技术人员占全院职工总数的 88%以上，后勤、财会等共5人，占12%，目前实际开放床位23张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。全年平均收治住院患者260余人次，平均住院费用1036元。其中中药206元。门诊17000人次、平均门诊人次费用26元。其中中药8元。年急诊平均68人次、留观36人次、实际占用总床日2800天、危重抢救28人次。患者平均住院10天、床位使用率35%、平均每床122个工作日、床位周转30次、包括医院综合大楼，疾控中心大楼。医院科室布局：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、口腔科、五官科、检验科、预防保健、感染科、影像科、疾控、卫生监督等。

医院现用主要医疗设备：DR-X光机、飞利浦彩超、远程心电图机、心电监护仪、胎心监护仪、肺功能检测仪、波姆光治疗仪、全自动生化分析仪、尿十一项分析仪、血球分析仪（三分类、五分类各一台）等。这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。

近年来，在师卫生局、团党委的领导下，在师疾控中心和各级部门的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南(试行)》、《兵团医院管理评审实施细则》文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：

一、加强医院管理，完善管理体系。

七十九团医院本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业;设置院长领导下的院务管理委员会，设有疾控中心、计划生育服务站、妇幼保健站，医院分设门诊部、住院部、医务科、护理部、开设有内科、外科、妇科、儿科、产科、五官科、口腔科、中医科、药剂科、康复科、针灸理疗、检验、放射、影像、心电、病案统计室、图书室、财务室、消毒室、洗衣房等。

实行党委领导下的院长负责制，重大事情集体讨论决定，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施;建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。

并诚聘江苏援疆专家、师医院、71团医院、等资深专家为学科带头人，建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度及专业技术档案，使医院形成一种各科有学科带头人把关，由中青年医师骨干挑大梁的良性人力资源发展格局，为医院的长足发展奠定了坚石的基矗在此基础上进一步完善医院管理体系，建立健全医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血、院百分比考核、传染病管理、计划生育、急救领导小组等管理领导组织及其工作制度;制定突发事件应急预案及急、危、重病人抢救应急预案，并组织实际操作演练;建立“海纳”医疗单位、医保网等等，能够较系统地、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息;建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度等等。医疗建筑布局及设施分布体现“以病人为中心”的服务理念，力争做到接诊、检查、发药、治疗、收费 “一条龙一站式”的服务，满足病人方便快捷的诊疗需求。定期组织全体医务人员进行《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》等法律法规知识培训。切实把好卫生技术人员资质准入关，针对新入职的医务人员有些无执业资质的情况，人力资源部和医务科召开专门会议，对新入职人员进行岗前培训，明确其工作职责和范围，不允许独立执业，并规定取得执业证的年限为三年，否则将调离岗位或解聘。

二、很抓质量建设，确保医疗安全。医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全16项核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理;手术室、急诊、院感、输血、药事及医技科室的质量控制;并制订了防范医疗安全32条，定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标;重点落实首诊医生负责制，以及住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风险。

在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院很抓护理管理，实行院科两级管理深入开展优质护理和三好一满意活动。健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。严格监测和监督工作，加强重点部门住院部的医院感染管理，加强医务人员的职业防护，提高医院感染意识、医院定期院感知识培训。对新上岗人员、实习生进行医院感染知识岗前培训，通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

第三篇：医院等级评审自查报告

医院等级评审自查报告

二0一一年十一月十五日

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。

二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。

（二）组织机构和管理

1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。

2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。

3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。

（三）人力资源管理

1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。

2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长。

（四）医疗与应急管理

1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。

（五）教学与科研管理

1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。

（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。

（七）信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（His系统），该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。

（八）财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范，物资配送及时。

7、危险物品及要害部门

第四篇：一级医院评审标准(征求意见稿)

一级医院评审标准

（征求意见稿）

目 录

第一章 患者安全.........................................................2

一、确立查对制度，识别患者身份.......................................2

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.................2

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错.........3

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.......................3

五、特殊药物的管理，提高用药安全.....................................3

六、临床“危急值”报告制度...........................................4

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生...........................4

八、防范与减少患者压疮发生...........................................4

九、妥善处理医疗安全（不良）事件.....................................4

十、患者参与医疗安全.................................................4 第二章 医院服务.........................................................5

一、医疗服务可及和连续性.............................................5

二、维护患者与家属的权利.............................................5

三、患者的诊疗与护理.................................................6

四、麻醉和外科治疗（开展手术的医院必选）............................7

五、患者与家属的教育.................................................8 第三章 医院管理.........................................................8

一、医院领导和管理...................................................8

二、质量改进与患者安全管理...........................................9

三、药品管理和使用..................................................10

四、感染预防与控制管理..............................................10

五、人员资格与教育管理..............................................11

六、设施管理与安全管理..............................................12

七、病案与信息的管理................................................13 第四章 统计指标........................................................13

一、资源配臵。......................................................13

二、工作质量。......................................................14

三、工作效率。......................................................14

四、患者负担。......................................................14

五、资产运营。......................................................14 各类一级医院，能为所在区域居民提供常见病多发病的全科或专科诊疗（急诊、门诊、住院）服务，公立医院应按照政府指令和要求承担社区公共卫生服务。设臵符合本地“卫生区域规划”及卫生部“一级综合或专科医院基本标准”全部条款的要求，初评医院为取得许可正式执业3年以上。

第一章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的工具，重点是新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（如腕带）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及 时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（开展手术的医院必选）

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程并严格执行。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并严格执行。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由 转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第二章 医院服务

一、医疗服务可及和连续性

（一）医院应根据患者的诊疗需求和本院的功能任务及医疗资源情况（能力与设施等）来决定患者是接受门诊服务、或紧急救治、或接受住院治疗、或转往他院。

（二）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（三）患者在院治疗的各个阶段，应明确一名执业医师负责患者的治疗。

（四）有制度和程序来规范住院患者、门诊患者的转院、转诊或出院过程。

（五）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，就诊的环境清洁、舒适、安全，候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和措施。

（六）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益。

二、维护患者与家属的权利

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵、医疗风险、替代医 疗方案等，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（四）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

三、患者的诊疗与护理

（一）由具有法定资质的执业医师和注册护士按照制度、程序和病情评估/诊断结果，为患者提供规范的同质化服务。

（二）患者的诊疗与护理服务应用疾病诊疗与护理规范、临床路径和抗菌药物临床应用指南等，规范临床检查、诊断、治疗、护理和使用药物及医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和时效。

（五）临床检验服务及时可靠，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及试剂，及时提供基本的临床检验服务结果，满足临床需要。

（六）医学影像等服务及时可靠安全，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及制剂，及时提供基本的医学影像等服务（X线摄片、超声、心电图等）结果，满足临床需要，安全防护措施到位。

（七）为出院患者提供较详细的出院小结和康复指导意见。

（八）护理人员配设与医院的功能和任务一致，依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。实施责任制整体护理。

（九）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，进行质量与安全管理评价，优化医疗服务流程。

四、麻醉和外科治疗（开展手术的医院必选）

（一）依据医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的“一级技术”框架内，实行手术医师与麻醉医师资格准入和授权管理制度。

（二）实行患者术前病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订手术与麻醉方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）有急诊手术管理措施，医院建立手术报告审批制度，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）实施手术安全核查，将手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

五、患者与家属的教育

（一）为本服务区域居民提供健康教育、健康咨询（如疾病预防、营养指导、安全用药、康复运动等）多种形式的公益性社会活动。

（二）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（三）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

第三章 医院管理

一、医院领导和管理

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院；按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。

（二）医院与中层管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，并遵守适用的法律和法规履行职责，实行管理问责制。

（三）院长负责组织制定医院中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

（四）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，及时修订完善医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

（五）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业，不使用未经卫生行部门批准的诊疗技术及已经废止诊疗技术。

（六）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（七）公立医院应按照卫生行政部门指令、医疗资源与能力，承担相关的公共卫生服务，并符合其规定的要求；并不提供特需服务。

（八）公立医院应按照卫生行政部门指令，承担培训基层卫生服务人员任务。

（九）制订和实施应急预案，应对可能发生的社区突发事件、传染病、自然灾害等其他灾害。

（十）对委托服务质量与安全实施监督管理。

二、质量改进与患者安全管理

（一）院长与科室领导负责制定与实施医疗质量与患者安全管理和持续改进方案，并确定其在重点工作中的责任。

（二）制定与实施医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）卫生技术人员坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”与“心肺复苏”培训与考核;至少每二年一次组织考核。

（四）根据医院医疗资源情况，以常见病多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文 件，实施教育培训。

（五）定期进行全员医疗质量和安全教育，树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、药品管理和使用

（一）在医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的框架内，设臵药剂科以及配臵药学人员，建立医院药事管理组织。

（二）在卫生行政部门核准的基本药品目录框架内，规范采购、储存、调剂及保障供应。

（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

（四）按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等进行管理，要求医师、药师、护士合理使用药品，并有监督机制。

（五）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

四、感染预防与控制管理

（一）至少有一名或多名专（兼）职卫生技术人员监管医院感染预防和控制工作；这些人员通过教育、培训、实践和考核获得监管感染预防与控制的资格；医院领导能为其提供足够资源支持感染预防与 控制工作的实施。

（二）依据其参与医疗服务的程度对职工、医生、患者（或其家属）及其他人员提供感染预防与控制培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（五）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医疗废弃物处理符合《医疗废物管理条例》要求，重点部门、重点部位的管理符合感染管理要求。

（六）在需要时，按照“标准防护”的要求获得并正确使用手套、口罩、护目镜等其它用品。

五、人员资格与教育管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和临床服务的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质（执照、教育、培训、技能和经历）的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）每个员工接受岗前培训、继续教育保持或提高各自的技能和知识水平。

（四）贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的 要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

六、设施管理与安全管理

（一）医院遵守有关法律、法规实施设施管理与安全检查，用制度与流程保障患者、家属、来访者和员工在安全可靠的硬件环境中提供或接受诊疗服务。

（二）至少一名或多名有资质的人员负责监督医疗环境、设施相关风险管理项目的规划和实施。

（三）具有高危物品储存和使用制度与流程，按照《医疗废物管理条例》要求处理医疗废物。

（四）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（五）实施医疗设备定期检查、调试和维护程序，并记录结果。有医疗仪器设备使用人员的操作培训，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

（六）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（七）教育和培训所有员工，使其知晓在为患者提供安全有效的医疗设施工作中所承担的职责。

（八）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

七、病案与信息的管理

（一）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性，加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

（二）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（三）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免泄露患者隐私。

（四）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

（五）建立本服务区域居民的健康档案信息系统。

（六）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

第四章 统计指标

一、资源配臵。

1.实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

二、工作质量。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.年住院患者死亡，年自动出院例数。5.年住院手术例数、死亡例数 6.年住院危重抢救例数、死亡例数。7.年急诊科危重抢救例数、死亡例数。8.本服务区域年入户或出诊服务例次。9.本服务区域年接受健康教育指导人次。10.本服务区域年预防接种人次。

三、工作效率。

1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周转次数。5.本社区居民建立健康档案比例。

四、患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

五、资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.人员经费支出/百元业务收入。5.资产负债率。6.固定资产总值。

7.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

第五篇：国家卫生部一级医院评审标准2010

国家卫生部一级医院评审标准2010-05-06 14:00 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：

1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）

三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。卫生院、基层医院（一级医院）标准

一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准

本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面：

一、医院规模

应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。

1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）

二、医院功能与任务 一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。

（一）预防保健

1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。3.做好计划生育手术和技术指导工作。

4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

（二）医疗服务

1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。

（三）卫生行政管理

1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。

4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。

（一）必备制度

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括：

1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。2.各级各类人员岗位责任制。3.各项技术操作规程。4.职工继续教育制度。

（二）信息管理

1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。

（三）财务管理

1.设有财务机构或专职财会人员。

2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。3.建立会计档案和管理制度。

4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

（四）设备管理 1.设专人或兼职人员对全院设备进行管理。

2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。3.对重要设备建立的档案。(五)总务管理

1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

（六）建筑管理

1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。

（二）有全院质量管理方案，并认真落实。

（三）院内感染的控制：

1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。2.有全院性控制感染方案。

3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。

4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。4.建立群众监督制度。

5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。6.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。4.配备必要的消防设备。

5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

七、医院环境.重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

一级医院分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

二、人员配备

要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表： 各 种 人 员

行政工勤人员15-20 % 卫生技术人员80-85 % 其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员 中西医师（士）38% 护理38 % 检验4% 放射4% 药剂8 % 其它8% 其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。

三、技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗 1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。能开展一般上腹部手术。能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。开展防盲、防龋、防聋工作。5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。开展针灸、按摩等。6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。（检验中心化地区，有关安排要有合同）能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。2.能接受卫校学生部分临床学习。

四、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

五、主要科室基本设备详见（附件七）。

六、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85% 2.手术前后诊断符合率≥95% 3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0 10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80%

一级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划