病历质量控制制度（共5篇）

第一篇：病历质量控制制度

病历质量控制制度

1.医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。

2.病历书写按照卫生部颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。

3.病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。每月未经评审病历不得入档。

4.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医务科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

5.医务科坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

6.病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

第二篇：BA0241病历质量控制实施细则

BA0241病历质量控制实施细则

病历是医院医疗过程的客观记录，是医院医疗质量管理的重要内容之一，同时也反映出医院管理水平以及医务人员的业务技术素质。加强病历质量管理，是防范医疗纠纷，提高医疗质量，预防和控制医疗差错和事故的关键所在，也能更好地维护医务人员的合法权益，特此制定本细则：

一、病历质量要求：病历必须符合《湛江市第一中医医院中医病历书写手册》中的相关要求。门诊病人就诊应书写门诊病历。所有住院病历、门诊病历及门诊处方书写评价应达90分以上。出院病历应于病人出院后48小时内归档。

二、病历质量控制制度

医院对病历质量采取严格三级控制体系

1、一级质控由医务人员自己主动抓好病历书写，自己质控，控制好病历质量首关。

2、二级质控是由科室质控员抓好科内质控。科室质控员对本科每一份病历和每一名员工的服务质量负责。科室质控员必须严格把好病历质量关，督促主管医师按时按质完成病历，严格按照“住院病历评分标准”对每份病历进行质控，并保证病历按时归档。医师在聘任中高级职称前必须担任一年的质控员工作。

3、三级质控是由医务科进行质控，负责全院医疗环节及终末质量，主要质控形成以随机抽查病历为主，但每月每科到少抽检一份在院病历和一份出院病历。

三、病历质量控制的奖惩办法

1、病历书写优良者，或病历管理优秀的科室，医务科将全院通报表扬，并作为晋升、晋职、评优、进修培养的优先参照标准，同时纳入个人技术档案。

2、违反医院《中医病历书写手册》中的规定者，参照医院《医疗差错处理制度》相关条文追究相应责任。

3、被评为乙级病历的，或未按时完成病历的，或病历未按时归档的，将对主管医师、科室质控员各扣减质控分1分。被评为丙级病历的，将对主管医师、科室质控员各扣减质控分10分。如质控员已指出问题者除外。不合格处方扣减处方医师质控分1分，如因科室管理原因所致的，扣减科主任质控分1分，4、医疗文件存在缺陷而未达差错标准时，经质控告知而再出现同样缺陷的，扣减当事人质控分1分。用药不合理的，每例扣减当事人质控分1分

5、病历如因特殊情况，未能按时完成的，应提前报告科主任；未能按时归档的，应提前报告医务科。

6、以上规定，自发文日起施行。

医务科2008年04月10日

第三篇：病历质量奖罚制度

灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度

为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。

第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。发生缺陷受到的处罚：（1）重度缺陷，一次扣发责任人１００元；(2)由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，在保险公司赔偿后，剩余赔偿金额在3000元下，个人承担７0％，科室承担３０%；赔偿金额在3000元以上，个人承担60％，科室承担４０%。（从科室绩效及个人绩效扣发）第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。

第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥85为甲级病历，三级质控分≥75分而＜85乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。

（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；（2）病历三级质控分在85分以下的，每降低5分扣发5元。（3）住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元；遗失病历的扣发300元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。

第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人50元。

第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。

第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。

第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录 2

应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人30元。

第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。

第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。

第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。

第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人50元。

第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人50元。

第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人50元。第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣当事人50元。

第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人50元。

第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成扣当事人每人50元。

第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣当事人50元。

第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。未按要求完成扣当事人50元。

第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人10元。

第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。

第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人50元。

第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

未按要求完成扣当事人50元。

第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。

（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）第二十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。

二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人50元。第二十七条、住院病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开住院证医师50元。

第二十八条、住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，要有联系人及其电话号码或手机号码。未按要求完成扣开住院证医师50元。

第二十九条、制度从宣布之日起执行，解释权归院部。

注：上属凡是责任人被惩处的，按责任人的60%另罚科主任，40%罚副主任，未尽事宜逐步完善。

第四篇：医院病历质量控制与评价

医院病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲

级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗(包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同 4

前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分 标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用 5

蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。

当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。

六、优秀病案评展规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀

病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。

3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。

4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。

5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。

注：从即日起病案质量管理按此规定执行。

附件一 病案质量单项否决内容

1、首页医疗信息未填写。

2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。

5、缺三级查房记录。

6、缺手术记录（为丙级病历）。

7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。

8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

10、缺死亡病例讨论。

11、缺危重、死亡前的抢救记录。

12、缺术前第一手术者查看病人的记录。

13、缺麻醉记录单。

14、产科无新生儿记录。

15、缺出院记录或死亡记录。

16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。

17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。

18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。

19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签 8

名。

20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。

21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。

22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。

23、病历中摹仿或代替他人签字。

24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。

25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。

26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。

27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。

附件二 优秀病案评审标准

1、病历书写字迹工整，签名规范。

2、病历首页填写完整、正确。

3、入院记录

(1)主诉简明完整可导致第一诊断。

(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。

(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。

（5）实验室检查、器械检查齐全。

（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。

4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。

5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。

6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。

7、医患沟通记录完善。

8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。

9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。

10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。

附件三 住院病历书写特别说明

1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。

2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。

3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不能空项。

4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。

5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写；手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。

6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。

7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。

8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。

9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。

第五篇：医院病历质量控制与评价

凌海市中医医院

病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务科护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职 1

称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗(包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；

（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；

（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医

患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。

当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。

六、中医病案展评规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。

3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。

4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写

明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。