不合格病历点评公示制度1

第一篇：不合格病历点评公示制度1

医院不合格病案点评公示制度

病案是医务人员记录疾病过程的文件，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。

为加强病案质量控制，提高病案合格率，根据相关文件精神，经研究决定，在院内定期开展不合格病历点评公示工作，现将有关工作要求如下：

一、全院各级医务人员必须严格执行卫生部《病历书写规范（试行版）等相关规定，认真落实医疗质量管理核心制度，客观规范记录诊疗过程，提高病案质量。

二、病历质量控制的重点和关键在临床科室，科主任是本科室病历质量控制的第一责任人，各科室应充分发挥质控小组的作用，严格住院病历质量控制。

三、院部在各类检查考核中发现不合格病历时（即“问题病历”和“乙级病历”，界定见附件），由牵头科室负责对病历中出现的问题进行收集整理，归纳总结后报分管院领导，按相关规定落实奖惩措施。同时将结果反馈给责任科室，由该科室质控小组负责进行整改完善。

四、定期开展不合格病历评价公示工作。

1、病案室负责对不合格病历存在的主要问题进行汇总，定期交

质控科整理。

2质控科负责组织召开全体医务人员不合格病历评价工作通报会，对存在的共性问题、突出问题进行现场分析点评，告诫全体医务人员避免再次出现类似错误。

3、对部分不合格病历进行集中存放展示，组织全体医务人员集中参观分析，从已经发现的问题中寻找自身不足，不断学习，认真改进，严格执行各项核心制度，提高病历质量。

五、不合格病历点评公示制度是加强病案质量管理的重要抓手，全院医务人员务必高度重视，积极参与，从不合格病历点评公示中吸取教训，减少差错，从而不断提高病案质量，保证医疗安全。

六、此规定由医务科、质控科负责解释。

“问题病历”界定和乙级病历界定

附件一：“问题病历”界定

1.无入院记录（或未在入院24小时内完成）。

2.无首次病程录（或未在入院8小时内完成）。

3.病程记录中连续两周及以上无记录内容。

4.病危患者无特护记录单或危重患者无“危重”医嘱、危重病人讨论及抢救记录等。

5.无死亡病例讨论记录或未在患者死亡后七日内完成（包括入院24小时内死亡的病例）。

6.体腔内手术无手术护理记录单（含手术物品器械表）。

7.手术过程中植入医疗器械者无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。

8.一级及一级以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录单中注明）。

9.一级及一级以上手术无术前小结、手术记录单（或未在术后24小时内完成）。

10.一级及一级以上手术无麻醉术前、术后访视记录、手术风险评估表、手术安全核查表之一者。

11.无出院记录或无死亡记录（或未在患者出院前24小时内或患者死亡后24小时内完成）。

12.无必备的知情同意书（包括手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查、特殊治疗等）。

13.产科无新生儿左脚印和母亲右拇指印、新生儿性别书写有误。

14.计算机打印的医疗文书（包括入院录、出院录、手术记录、各种介入治疗和造影报告等）无医师手写签名。

15.一份病历中被单项判定为乙级病历条款达三个或三个以上。

16.终末质控评分＜75分。

17.病历记录有误而导致严重差错事故。

注：存在上述任何一条，即界定为“问题病历”。

附件二：乙级病历界定

1.首页非经治医师填写。

2.首页中姓名、性别、出院诊断、血型、总页码（含分页码）等重要信息项目错写或漏写。

3.法定传染病漏报。

4.实习生书写或代写入院记录、首次病程录、手术讨论记录等重要医疗文书。

5.有会诊医嘱无会诊记录单。

6.一般患者入院后48小时内无主治医师或以上医师首次查房记录、5日内无科主任或正（副）主任医师查房记录。

7.诊疗方案或手术方案无主治或正（副）主任医师签名确认。

8.危、重患者入院后24小时内无主治或以上医师查房记录。

9.有抢救医嘱无抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记）。

10.危、重、疑难病例无科主任或正（副）主任医师查房记录。

11.疑难病例无科主任或正（副）主任医师主持的讨论记录。

12.有病重、病危医嘱无病重、病危通知单。

13.死亡病例无临终抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记）、无生前近期应有的病危或病重通知单、无死亡医学证明等之一者。

14.死亡时间记录不一致（包括临终抢救记录、医嘱单、体温单、首页、死亡记录、特护单、临终EKG、死亡医学证明、死亡讨论记录）。

15.特殊、重、大、新手术无科室申请及医务科核准的批文。

16.请院外专家会诊或手术无科室申请及医务科核准的批文。

17.手术病历无术后病程记录（或未在术后即时完成）。

18.医嘱无本院执业医师签名。

19.缺对主要诊断、治疗有重要价值的辅助检查（包括门、急诊等）。

20.已输血或血浆等血制品（包括备血）无输血前常规检查。

21.摹仿或替代他人签名、明显涂改、污损。

22.病程记录、护理记录、医嘱单、医院内感染调查表等医疗文书有整页缺失。

23.终末质控评分＜90分，≧75分。

第二篇：病历点评总结

一月份住院患者抗菌药物使用调查报告

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，2014年2月1-5日，药剂科对2014年1月出院病历随机抽取30份出院病历进行回顾性分析统计，存在问题如下：

.全院抗菌药物使用强度未超出卫生部规定的40DDD，抗菌药物使用率63%，高于卫生部规定的60%。

2.个别医师在应用抗菌药物时不能严格掌握适应征,对有些不必要应用抗菌药物的患者使用抗菌药物。

3.抗菌药物用药频次错误，如头孢哌酮他唑巴坦属于时间依赖性抗生素，宜每日多次给药，个别病例一日一次，属于不合理用药。4.三联应用抗菌药物无循证依据的病历3份。

加强临床医师合理用药知识培训，提高医务人员规范处方行为意识。要求临床医师熟悉我院临床合理用药方面的管理制度，严格按照指导原则使用抗菌药物。调查结果上报院质量管理部门，实施相应的奖罚和教育，使因病施治、合理用药和合理治疗制度化、规范化。

2014年2月8日

药剂科

第三篇：医生不当处方院内公示和点评制度

医生不当处方院内公示和点评制度

为了切实解决群众反映强烈的看病难、看病贵问题，牢固树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，规范医生用药行为，降低不合理用药发生率，使广大医生刻苦钻研业务，切实履行救死扶伤、服务人民的神圣职责。我院根据《处方管理办法》规定，特制定本制度，对医生不当处方在院进行公示和点评。

一、组织领导

由药事管理委员会主要负责处方点评工作，定期组织医务科、药剂科、质控科、财务科、监察室等部门和临床科室专家参加处方点评。行使对医生合理用药进行考评的职责，并按照医院制度的合理用药系列规章制度，规范医务人员的用药行为。纪检监察部门负责对此项工作的监督检查。

二、建立制度

按照《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，制定医院合理用药规章制度，包括抗菌药物合理使用原则；药物不良反应监测报告制度；合理用药考评细则等制度，作为医院处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。

三、处方点评办法

（一）点评范围。

被点评人员为在院所有具有处方权的医生，点评的是医院各临床科室医生的住院病历、住院处方和门诊处方。

（二）医院对医生不合理用药处方进行点评，定期公示。

1、点评办法

适时监控医生开的医嘱、处方，掌握医生用药动态，对处方调剂、临床查房和病历用药质控过程中发现的不合理用药进行定期点评。每月都要根据本院的住院病人量和门诊病人量，确定随机抽查一天的处方和病历数，对各科室中单处方最大金额或者患者提出疑问的医生用药处方进行一次点评公示。同时，还要将全院每季度门诊、住院药品使用总金额排名前10位的西药（重点是抗菌药物）和单品种使用金额波动幅度大于30%的药品进行排序统计，重点实施监控。

2、点评内容

（1）无指征使用药物；（2）指征改善后应该停药而未及时停药者；

（3）违反联合用药原则；（4）针对性不强的“大包围”用药处方；

（5）无指征超剂量使用药物。

3、公示方式

在医院内部要采取适当的形式进行通报，教育和警示当事医生及更多的医务人员规范用药行为，提高病历和处方质量。

（三）对查房过程中发现的医生不合理用药医嘱进行通报，并提出合理用药意见或建议。

按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范（试行）》的要求，实施三级医师查房制度，在查房过程中进行病案讨论，对疗效不佳病人及时进行会诊，提出合理用药建议，适时监测临床用药工作。

科主任在医护交接班会上要通报分析查阅病历发现的不合理用药方案，然后与医师一起查看患者，了解病情，提出合理用药方案。

（四）对住院病历和处方进行专项用药质控。

1、质控原则

坚持“事前控制，过程维护，结果评价”的原则。

2、质控重点

在院运行的病历和处方以及患者提出疑义的处方。

3、质控内容

（1）未记录或未说明理由的使用、更换或停止药物；（2）药物选择不正确；（3）无指征联合用药；（4）超过药典和说明书适应症范围或用法用量；（5）指征改善后应该停药而未及时停药；（6）出现药物

不良反应而未记录。

（五）对医生合理用药进行综合评分，评分结果与绩效工资挂钩。药事管理委员会每季度要对临床医生合理用药进行综合评价，将其作为医生工作质量考评内容之一，医生用药评价结果直接与医生的绩效工资挂钩，医院同时要根据具体评价指标定出切合实际的《医院处方点评综合评价奖罚细则》。

评价指标：

1、无指征用药情况；

2、抗菌药物合理使用率；

3、联合用药的合理性；

4、药物不良反应报告制度执行情况；

5、药品管理制度执行情况；

6、药物分级使用情况；

7、病历中按规范记录所使用药物情况；

8、处方管理规范的执行情况；

四、实现目标

通过实行医院内部三级医师查房以及处方点评、用药质控和合理用药评价，提高医生用药水平，保障用药安全。医院建立合理用药制度，形成提倡合理用药的主流导向，医生转变用药理念，自觉规范用药行为。加大监管的力度，降低患者用药费用负担，提高医院信誉，保证医院持续健康发展。

第四篇：公示制度

兴安县第三小学党的群众路线教育

实践活动整改公示制度

为有效推动我校党的群众路线教育实践活动深入开展，不断改的、党员干部的工作作风，让广大党员干部群众充分了解、掌握和监督领导班子“四风”方面的意见建议和整改情况，我校结合工作实际，制定了我校党的群众路线教育实践活动公示制度如下：

一、公示制度指导思想：

坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，深入贯彻落实党的十八大、十八届三中全全、省委十届四次全会精神、市委七届八次全会精神和总书记一系列重要讲话精神，围绕解决“四风”方面突出问题，紧扣为民务实清廉主题，按照体现群众意愿、切实改进作风、全面提高效率、把握工作规律要求，把制度建设贯穿教育实践活动始终，用法治的思维、改革的办法建章立制，切实形成便于遵循、便于落实、便于检查的制度体系，用制度机制固化教育实践活动的成果，实现反对“四风”、改进作风制度化、规范化、常态化。

二、公示制度基本原则：

一是突出重点、聚焦“四风”。以落实中央八项规定精神和省委省政府、市委市政府十项规定要求为切入点，紧扣解决“四风”突出问题，分析原因，找准症结，抓紧修订完善已有制度，建立健全新的制度，通过对关键性制度的完善和突破，最大限度

地堵塞滋生“四风”的漏洞。

二是科学管用、简便易行。严格落实中央、省、市、区委要求，结合具体问题，加强调研论证，提出务实管用的措施和办法，防止内容繁杂、空洞无物，确保建立的制度符合法律法规，符合实际，严谨细致，可执行、可监督、可检查、可问责、能长期管用。

三是立足当前、着眼长远。坚持从解决具体问题入手，需要什么制度就建立什么制度，什么制度紧要就抓紧建立什么制度，切实回应干部群众关切和期盼，使制度机制真正体现服务人民群众、树立优良作风、提高工作效率的要求，形成促进局班子及其成员坚持为民务实清廉的长效机制。

三、公示方案：

一、是加大制度执行力度。

加大监督检查力度，通过自查、抽查、督查等方式，及时发现制度执行中的问题，督促整改落实。进一步畅通信访、新闻、网络、电话等监督渠道，落实群众监督。要把贯彻党的群众路线制度执行情况纳入干部考核和党风廉政建设责任制考核的重要内容，作为领导干部选拔任用、奖励惩处的重要依据。严查违规行为，对违反制度规定的，要发现一起、查处一起，依纪依法严肃处理；对顶风违纪的，要从严从快处理。

二、要规范了我校党的群众路线教育实践活动的公示内容、公示形式、公示期限及公示监督办法。

公示采取会议公布、学习园地公布等形式将征集到的群众对领导班子和领导成员个人的意见建议和查摆出来的问题以及销号整改情况及时向干部群众公示。

三、学校群众路线活动办公室要及时收集和公示群众对领导班子和成员的意见建议和查摆出来的问题以及销号整改情况，根据活动进展情况，及时更新公示内容，确保公开的时效性、准确性，使广大党员干部群众充分享有知情权、参与权和监督权，确保教育实践活动稳步推进，取得实效。

兴安县第三小学 2014年9月20日

第五篇：公示制度

公 示 制 度

一、公示的范围。为加强民主监督，促进各项工作开展，对干部管理使用、经费使用、行政审批项目和其它依法和依照规定应当公示的内容实行公示制度。

二、公示的形式。公示采取会议公布、印发简报、发放反馈意见函、通过新闻媒体和墙报、网站等形式及时向干部群众公示，认真听取党员群众意见。

1、干部提拨使用，按市委组织部有关规定进行公示。

2、经费管理使用，按照各级关于财经管理规定公示。

3、行政项目审批，按照市政务办和市法制办有关要求要在方便群众观看的地方设立公示栏进行公示。

三、公示监督。由综合科负责公示的办理工作，做好公示反馈意见的收集，并设立公示意见箱和监督电话。