第一篇：病历质控小组目标及责任
病历质控小组目标及责任
小组工作目标
护理人员要严格执行《中医病历书写规范》；记录内容真实、准确、及时、客观、项目齐全、字迹工整、清晰，无错别字、无漏项；能提供必要的法律依据；持续改进护理文件书写质量；为临床科研收集资料。
小组职责
1、定期抽查和检查出院病历和运行病历，做好记录。
2、及时反馈护理文件书写中存在的问题和不足，提出改进措施。
3、负责护理文件书写的培训，参与疑难病历的会诊及讨论。
4、定期修订护理文件书评分标准。
5、定期检查各项治疗单，达到书写及签字规范，发现问题或不足及时反馈，并督查整改结果。
6、对开展的新业务、新技术，指导临床进行规范记录，为科研收集资料，组织学术交流人才培养。
第二篇：病历书写质控管理目标
病历书写质控管理目标
为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:
一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)① 首次病程记录在8小时内完成； ② 主治医师首次查房记录48小时内完成； ③ 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐； ④ 术后首次病程记录在术后即刻书写完成； ⑤ 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；
⑥ 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；
⑦、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
① 对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
② 对病重患者，至少2天记录一次； ③ 对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ④ 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
⑤ 新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
⑥ 主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
⑦ 高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字；
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；
（三）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字
三、本质量管理目标最终解释权在质控办，并于下发之日起施行，原《病历书写质控管理目标（2010年版）》同时废止。
第三篇：2013病历书写质控管理目标
通川区中医院
出科病历书写质控管理目标
为了提高我院病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订出科病历质控管理的目标及要求。
一、总体目标及要求
严格执行病历质控标准，对出科病历、归档病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在0。对15项单向否决为乙级病历控制在5%以内，对8项单向否决为丙级病历控制在0。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在入院后8小时内完成；
2、新入病人主治医师首次查房记录48小时内完成；
3、新入病人副主任医师查房记录在72小时内完成；
4、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；
5、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；
6、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；
8、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
2、对病重患者，至少2天记录一次；
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
7、上级医师医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字完善；
4、各种检查、治疗在病程记录中都应进行记载。
（三）中医治疗情况
1、在病历中体现中医辩证施治、理法方药（主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断；首次病程记录中的中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病历有中医讨论内容；）。
2、在医嘱中体现中医中药参与治疗，如：中药及中成药及非药物中医治疗技术；
（四）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录；
2、严禁医师代签字。
医务科 质控办 2013年1月15日
第四篇：病历质控[范文]
出院病历的检查
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
（一）查排序
1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历
（二）排序扣分标准
医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分
（三）排序时重点看的内容
1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全
三、入院告知书
重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话
四、入院评估单
1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征
10.右眼、右耳
五、护理记录单
1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、长期医嘱单
1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名
七、输液卡、执行卡
1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）
八、临时医嘱单
1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线
九.三测单
1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录
十、注意几个问题
1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）
2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历
3每期《质控简讯》请认真阅读
第五篇：3.5.3.1病历书写质控管理目标
柘城县中医院
病历书写质控管理目标
为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。
一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标 一病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟
2、对病重患者至少2天记录一次
3、对病情稳定的患者至少3天记录一次
4、对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次
5、新病人入院48小时术前、术后至少记录一次上级医师查房记录
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定
7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。二病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整
2、各
类医师的签字齐全
3、病人各种同意书的签字
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载。
三法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
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