2012年质管科工作报告（写写帮推荐）

第一篇：2012年质管科工作报告（写写帮推荐）

质量管理科2012年工作总结发言

一年来，在站领导的正确领导下，在各科室的大力支持配合下，我们科紧紧围绕加强质量管理这一中心工作，奉行“管理就是服务人，管理就是帮助人”的指导思想，在质量管理中淡化所谓的管理部门形象，强化参与的形象。全科同志齐心协力、团结一致、密切配合，克服了许多难以想象的困难，圆满的完成了全年的工作任务。现将我们科室工作情况汇报如下：

一、抓住变更因素，不断完善质量体系文件

围绕着《血站技术操作规程》、《全血及成分血质量要求》、《献血者健康检查要求》、《医疗机构消毒技术操作》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等新版法律法规的相继出台，结合省厅校验督导提出的问题、内审、去年管理评审的输出、常态检查、工作流程变化等因素，今年对我站质量管理体系进行文件更改共27次，其中质量手册4次、程序文件3次、外来文件2次、公用表格1次、成分制备科1次、检验科2次、供血服务科1次、献血服务一科2次、献血服务二科2次、献血服务三科2科、机采科2次、质量管理科2次、总务科2次、业务科1次。在各科室的大力配合下，圆满完成了文件的更改、收回、销毁、存档等工作，通过体系文件的不断修改和培训，使体系文件更具有充分性、符合性、适宜性和有效性。

二、发挥管理职能，持续改进质量体系

1、坚持常态检查，边检查边抓落实。根据实际情况，实时变化16个科室的监督检查细则，以过程控制为主线，采用现场、电话交流追踪验证等多种检查方式。汇总分析监督检查和质量抽查的情况形成质量分析报告，将各项质量指标变化与上月和去年同期进行横向及纵向比较，逐项进行原因分析并提出改进建议，积极向领导建言献策采取措施，解决不了的问题及时以质量报告形式提交质量管理委员会，形成最后决议后，均一一进行了督促落实。

2、实施内部审核，强化体系运行。结合新的变化，重新修订内审检查细则，采用对口科室互查方式顺利完成了内部审核；协助站领导组织完成了管理评审；积极配合省督导检查，科室工作得到了省校验督导专家组的好评，其中充分利用细致的质控数据图表分析查找工作中的不足，管理评审做得细致，材料齐全，整个质量管理体系运行良好做为亮点提出。

3、加大不合格项及不合格品的管理和控制力度，对今年各种检查发生的共128

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项的不合格，逐项逐科室分类分析，及时以文字形式反馈给有关科室，督促和帮助责任科室进行原因分析，制定纠正/预防措施，跟踪验证实施后的效果，有时一个问题跟踪验证多次，至到整改到位。全年共监督48次报废血液合计6447 袋，无不合格血液流失。处置临床退血42次，做到认真鉴定，不徇私情，查找原因，提出建议，以沟通单、电话等方式积极与临床、相关科室沟通，减少血液的报废。接收不合格品内部信息沟通27次，均在第一时间到达现场进行处置，认真对待每一袋血，对轻微脂肪血、凝块等异常血产品改做质控用血，避免血液宝贵资源的浪费，做到了最大限度的减少血液的报废，同时不让一袋不合格血液发往临床。

4、加强本科室的监督管理。制定每月的质控工作计划，把日常的监督检查纳入工作计划，识别本科室的关键点，制定了质控实验关键控制点检查、质管科安全与卫生检查、质管科关键物料检查、质管科仪器使用维护保养检查、质控岗文件管理检查、质管岗检查等细则和科室会议、考核制度，规定了检查频次，责任到人，采取科员自查、互查、科长及监督员监督考核，并与科员签定责任状等多种方式对本科室进行日常的监控，发现问题及时召集全科人员以会议形式进行原因分析，并采取纠正预防措施，在工作中不断寻求持续改进的机会。

5、组织质量会议：为了协助站领导做好站内质量沟通工作，先后组织了并记录15次站内质量会议，保障了质量沟通的及时有效性，并做到了有证可寻；为了加强科室间的沟通，先后组织科室会议14次，就质量和技术问题进行沟通、协调、落实，不断寻求科室改进的机会。

6、大力配合卫生局、省厅的督导工作：质管科抽调人员到现场对输血科进行指导，并借此机会进行关于血站和输血科接口等方面的沟通，最后形成督导总结，圆满完成了此项任务；抽调人员作为专家参加省厅督导工作。

三、圆满完成了质量抽检工作

今年质控工作的重点放在有效落实新版《血站技术操作规程》和《全血及成分血质量要求》上。通过研讨学习“一规一标”，结合我站实际情况，对质量管理科工作手册和表格及时进行更改，及时有效的科室内部培训使全科人员掌握新的变化后，运用到实际质控工作中。全年共检测原辅材料、试剂132批次，较去年增长21批，工艺卫生458次，较去年增长47批，关键设备1031台次，较去年增长296台，血产品405袋次，较去年增长51袋。质控发现的问题及时

与责任科室进行沟通，要求采取预防措施，确保采供血环境、设备、关键物料的质量，保证了采供血工作的正常运行。为了不影响采血工作，科室工作人员主动与各采血车联系，在站内一直等候采血车晚上收车后加班加点做质控。今年我科室参加的室间质评活动100%合格。另外仪器使用维护校准均按SOP执行，确保了设备的完好。

四、安全与卫生工作

一年内我科室严格执行QMS文件，人员防护到位，无职业暴露感染，医疗废物做到了分类移交、记录，无医疗废物丢失，化学危险品做到了双人双锁管理，使用及时记录，每天下班前工作人员检查水电及门窗关闭情况，无意外事件发生。

五、完善科室管理制度，创建学习型科室

针对质管科业务性强、事务杂、头绪多、任务繁重且不易量化、重要贵重设备多和某些不可预知性情况发生的工作性质，做到“两早一细”，即：早思考，早安排，细致实施。每年初制定科学的工作计划，使科室各项工作正常有序进行。并且科室出台了包括安全与卫生、质控岗位等6项检查细则和培训、设备管理等多项制度，使责任落实到人、工作细化到实处，最大限度的杜绝因管理不善而造成的工作不到位或设备损失。

质量管理工作无小事，事事关质量。所以我们鼓励学习，倡导钻研。一年来，科室根据一法两规和我站的需要，按照科室培训计划，利用网络进行职业道德培训、主要岗位人员负责进行岗位理论和技术培训，开展了一系列现场技术教学演示，使用“传帮带”的方式尽快使科室人员达到业务工作要求，营造了良好的学习氛围，有效地增强了科室人员的责任意识和发展创新意识，提高了凝聚力和战斗力。工作中充分发扬团结互助、友爱协作精神，通过互助会议、每月科室工作总结会议发现问题，解决问题，并通过大家集体讨论、共同学习的方式不断提高素质修养和工作水平。今年我科室共组织培训20多次，外出培训多次，做为师资站内外授课3次，在《中国输血杂志》等核心期刊发表论文5篇，科研完成一项。

质量管理体系有效运转离不开血站每个人、每个科室、每个工作流程，这给质量管理人员提出了更高的要求，要求质量管理人员全面掌握全站的业务、质量管理各项工作，在强建自己科室的同时，我们通过上网、读书、与同仁交流、攒写论文等形式不断学习血站所有的知识，持续充实自己，把“传帮带”学习方式延伸到了血站各部门，做到其他科室只要有问就必答，有困难必帮，毫无保留，小到一张表格、一个电话咨询也都尽心尽力，竭尽全力持续维护我站质量管理体系的良好运转。

为了我们采供血的共同事业，我科室在宣传科的要求下，利用一个多月的时间制做了45页生动的《无偿献血知识讲座》幻灯片，赢得了爱心志愿者们的好评；受临床委托，花费两个多月的时间制做了90页生动的《医院输血科建设要求与临床输血技术规范》幻灯片，亲自到临床授课。为无偿献血招募和临床科学合理用血贡献了微薄的力量。另外，向沧州中心血站网上投稿多篇，及时向外界介绍我站质量管理工作的大力进展，让献血者放心献血，用血者安心用血。总之，我们科在2012年做了大量工作也确实取得了一些成绩，但质量管理工作没有止境，如何更好地发挥管理、协调与服务职能，更好地开拓创新和持续改进，仍然是我们在今后的工作中要不断思考和探索的问题，在以后的工作中，我们科将继续加强人员学习培训，努力提高全员素质，总结经验，纠正不足，不断适应质量管理工作的需要，使全站的质量管理工作再上一个新台阶。不当之处，恳请领导及各位同事们批评指正。谢谢大家！

质量管理科

2012-01-10

第二篇：质管科工作总结

质量监督管理科工作总结

质量监督管理科是单位质量管理工作的执行、监督、指导、管理部门，对可能影响检测结果的各种因素进行有效的控制，以确保管理体系持续有效运行。具体可分为日常监督管理、资质认定、计量、内审、管理评审五大块的工作，下面我将从上述五方面对本工作做一总结。

一、日常监督管理工作

为保证检验工作质量，确保检验数据的准确性，根据年内部质量控制计划对检验方法、程序、结果进行监督。

1、随机抽取本报告书50份进行检查，检查内容包括：报告书的书写是否规范、执行标准使用是否正确、检验方法选用是否正确、测量设备选择是否正确、标准溶液使用是否正确、计算公式是否正确、计量单位是否正确、记录划改是否正确、检验记录和报告是否一致等报告书质量问题。检查发现报告书及原始记录质量均合格，只有新进人员记录在部分划改处未签章。

2、对新进人员某某进行日常监督，监督内容包括：标准执行、操作、计算、标准品使用、仪器设备使用是否正确，检验原始记录及报告书的书写是否规范。某某同志通过老师的悉心指导和自己的刻苦学习，顺利通过本所业务考核，取得检验人员上岗证。

3、在日常检验中，发现有结果可疑、处在边缘值的样品，结果不合格的复检样品，疑难样品，新项目，重要的检验任务等情况，实施

现场监督，确保试剂、对照品、执行标准使用正确、人员操作正确、仪器设备状态正常，计算修约正确等等，从各方面杜绝差错，确保检验结果的准确性。

4、在12月份，按内控计划，通过人员比对，留样再测对实验室熟练人员和新进人员都进行一次考核，考核结果：略

综上所述，今年的实验室人员业务考核均合格。

5、今年参加省质监局组织的实验室能力验证和实验室间比对，检验项目为，比对结果为满意。

二、资质认定工作

按照省质量技术监督局《关于开展江西省资质认定获证实验室专项监督检查工作的通知》文件的部署，派专家组于某年某月某日对我所进行实验室资质认定专项监督检查或资质认定现场考核。为迎接此次检查，做了以下准备工作：

1、准备修订好的质量手册、程序文件、作业指导书等一整套管理体系文件。

2、做好文件控制，填写文件的发放回收记录，整理好执行标准，受控、非受控、作废均要有明显标识。

3、人员档案充实完整，需包括履历、毕业证、上岗证、技术职称证书、培训证书、奖惩情况等。人员要执证上岗并佩带工作牌。

4、完善设备档案，设备的验收登记、维护保养、使用、外借、维修、停用、计量检定、期间核查等都必须记录在案，而且设备上的三色状态标识必须与设备实际情况以及档案中的记录一致。

5、玻璃仪器、温湿度计、等自校的仪器要根据自校规定做自校并记录。一般功能性检查的仪器也按周期检定计划进行检查并记录。

6、安全设施检查：高压气瓶要放在安全柜中，灭火器要定期检查、试剂库通风防火沙桶、应急喷淋头，需隔离的要有明显的隔离警示标识.7、试剂、标准滴定液、标准品、毒麻物质、菌种的管理要规范：进出库登记、标签管理、特殊物质双人双锁管理，领用返还或灭活双人签字等。供应商（试剂、对照品、仪器、计量）的评估要有评估记录。

8、留样室、标本室要有环境监控记录。

9、检查样品流转标识，待检、正检、检毕、留样的样品要有统一的唯一性标识。

10、检查内部质量监控计划是否按计划实施。

11、认真实施内审、管理评审工作，并做好相关记录。

检查组参照《江西省资质认定获证实验室专项监督检查表》，通过听取汇报、现场察看、查阅文档记录及有关资料，对相关人员进行提问，考核我所管理体系的建立和运行情况，检查组认为我所已基本符合评审准则要求，并提出项需整改的条款。我所立即制定了整改措施，并逐条加以落实整改，形成整改报告。

三、计量工作

年初制定了仪器设备的周期检定计划与期间核查计划，按计划对需要检定的仪器，联系安排计量单位进行检定；对自校的仪器，按照本

所自校规程进行自校；对只需一般功能性检查的仪器，按计划进行检查；对使用频率高的精密仪器，按要求，依据本所《期间核查作业指导书》进行核查，并做好相关记录，存档。

四、内审工作

下发《内部质量体系审核实施计划》的通知，于 年 月日，内审组依据《管理体系内部审核检查表》对各科室进行逐项检查，发现项不符合，不符合项科室分布的分析：业务科项；实验室项；质量监督管理科项。不符合项按标准条款分析：体系覆盖范围不符合项；文件控制不符合项；检验和技术管理人员的知识要求不符合项；有缺陷的设备的检查不符合项；用期间核查保持设备校准状态，期间核查不符合和分发不符合项。分别填写“不符合项及其纠正措施跟踪报告单”，跟踪整改后形成质量体系内部审核报告，并提交管理评审。

五、管理评审工作

下发《管理评审计划》的通知，于于 年 月日，对以下内容进行评审：

1.对上次管理评审后管理体系运行情况的评审；

2.对政策和规范适应性的评审；

3.对最近一次管理体系内审结果的评审；

4.对管理体系有效性和适用性的评审；

5.对上次评审（包括由外部机构进行的评审）提出整改措施的整改结果的评审；

6.对工作量和工作类型变化的评审；

7.对顾客意见（抱怨）反馈的评审；

8.质量控制活动情况实施效果的评审；

9.对检验能力的验证和实验室间比对结果的评审；

10.对资源配置和员工培训等因素实施情况的要求的评审；

11.申诉、投诉及客户反馈。

评审结果：略

通过上述有效的质量监管，年全年无严重差错事故；仪器完好率及周检率达到100%；客户投诉率为0；委托检验报告准时发出率达100%。基本实现质量管理目标。

第三篇：2018年质管科工作计划

2018年质管科工作计划

医疗质量是医院的命脉，是医院赖以生存在和发展的根本，抓好医院质量安全管理工作，是保证医院的各项工作常态运行、提高医疗质量、保证医疗安全、促进医院发展的根本保证，2018年我们质管科工作计划如下：

一、协助完善各项规章制度和方案，全方面提高医疗护理质量。

1、根据《2017广东省医疗质量管理巡查方案》及《2015东莞市二、三级医院医疗质量与服务评价标准和细则》的要求，协助并督促完善医院的各项规章制度。

2、修订相关医疗质量与安全管理持续改进方案，并与与绩效考核挂钩，将质量与安全管理纳入科室负责人的绩效考核中。

3、修订2017版患者安全目标实施方案，并督促落实。

4、加强对医院各项规章制度和患者安全目标的监督检查力度，对落实不到位的严按照《东莞市厚街医院质量与安全管理持续改进方案》中的医院质量与安全奖惩方案进行处理，限期落实改进提高。

二、以预防为主抓好医疗安全管理

1、督促临床严格落实首诊负责制、三级医师查房制，术前讨论制和会诊制度等核心制度，采取考核、抽查和定期检查等多种形式，使全体医务人员养成自觉学习、认真落实核心制度的良好氛围，提高医疗风险防范意识，确保医疗质量与安全。

2、充分发挥各医疗督导检查小组的督促功能，定期排查并消除医疗安全隐患，做到有计划有组织的对全院医疗质量与安全情况的全程监督检查，认真准确的评价核心制度的落实情况，发现和分析医疗工作中的不安全因素，制定出相应有效的改进措施和方案。

三、重视基础质量，狠抓环节质量

（1）重视基础质量：首先重视人员素质的培养，继续利用每季度质控员例会时间重点对十八条医疗核心制度、患者安全目标，不良事件管理、质量管理工具运用以及新下相关制度进行培训。

（2）狠抓环节质量：继续完善医院的院、科二级质量管理体系，做好医院的二级质控工作，充分发挥各科室质控小组的质量监督检查作用，质管科根据《临 床路径管理手册》《医疗核心制度记录本》《医疗质量与安全管理持续改进工作手册》三个手册的内容每月进行重点抽查，每季度进行全面检查的方式进行质量安全监控，针对医疗质量的薄弱环节，制定有效的持续改进措施，确保医疗安全，促进医疗质量的持续改进和提高。

（3）每月对危重症患者、危急值、运行病历、住院时间超过30天患者、死亡病例进行专项质量监察，对存在问题进行分析改进。

四、加强医疗不良事件的培训工作，提高全员医务人员的知晓率，持续做好不良事件的管理，定期分析总结，对Ⅰ、Ⅱ级事件进行根本原因分析，以便及时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全。

五、聘请院外、院内专家加强质量管理工具的培训，各临床、职能部门普及质量管理工具的应用，及时发现质量安全隐患，运用PDCA、品管圈等工具进行质量项目的改进。

六、加强对全院质量与安全指标的管理，根据三甲评审细则第七章的要求继续修订定全院性的医疗质量与安全监测指标，建立和完善住院患者医疗质量持续改进体系，对于科室出现的负性指标进行监管，促进医院管理的规范化、数据化、标准化，不断提高患者医疗质量与安全。

七、按照2017年国家卫计委下发的《医疗机构临床路径管理指导原则》（国卫医发〔2017〕49号），组织临床科室培训，增加临床路径病种，促进对病种的规范化、标准化管理，合理检查、合理用药，建议医院引进信息管理系统，做到真正意义上的临床路径管理，惠民于群众。

八、按照《东莞市医疗机构医疗质量和医疗服务评价实施方案》和《2017年东莞市二级三级医院医疗服务质量评价暨公立医院绩效评价工作》的要求，结合我院实际情况，对全院科室未达标工作进行总结和梳理，针对存在的问题和专家建议，制定整改计划，并监督落实。

质管科 2017-10-17

第四篇：2011年质管科工作总结

2011年质管科工作总结

2011年是我站的质量管理年，我站的质量体系进一步健全，修订了质量体系文件，进行了两轮内部质量审核，接受了省督导组、国家卫生部督导组两次外部督导。现将质管科一年来的工作和我站今年的质量体系运行情况汇报如下：

一、质量体系文件修订

2011年1-3月，质管科主要着手于质量体系文件的修订工作。共修订《质量手册》一部，《程序文件》73个，各部门SOP文件380个、记录表单363份。同时，制定了我站各项操作和各种血液制剂、环境卫生的《质量标准》一部。一系列的建章立制工作，保障了我站各项工作有章可循，有据可依。

二、内部质量审核

我站分别于于2011年3月至5月底，11月17至12月12日，进行了两轮内部质量审核，审核时间共计87天。本内审的主要特点是逐部门滚动式审核，发现问题，现场沟通，审核人员与工作人员共同探讨整改方案并实施，及时跟踪验证，杜绝不合格状况的漫延及再次发生。做到对质量管理工作的预见性和前瞻性。两次审核领导重视，质量主管全程挂帅，不走过场，各部门全力配合，群力群策，共纠正各类不合格32项，对我站的各项质量指标的保证起到了良好的作用。

三、外部督导审核

6月份，我站进入外审督导检查的备战阶段。2011年的督导检查不同于往年，一方面，除了省专家组的例行督导外，又增加了国家卫生部的督导检查。另一方面，督导检查表增加、细化了很多一法两规中未做明确要求的项目，质量管理是一个持续改进，永无止境的过程，没有最好，只有更好。面对省厅和卫生部的专家组审核，我们压力很大。在站领导的领导下，我们与各科主任一起梳理了督导检查表相关条款，逐项对照文件、记录和操作，查漏补缺，所有的工作围绕一个中心思想：我们做这些，不是为了应付检查，百年大计质量第一，我们要利用省、部两级督导的契机，使我站的质量管理走上一个新台阶。6-9月份，我们全力以付，没有休过一个周末，每天上班时间基本上都是早七点半到晚八、九点钟。那段时间，日子过得很充实，忙碌、快乐也有感动，办公室里总是飘着一股桃香或西瓜的香味，有一次加班到了11点多，设备管理科一起加班的同事怕我一个人回家害怕，细心的他谎称和我是同路，骑着摩托车把骑自行车的我送回了家。每天早晨来单位，单位已经很热闹了，采血车人员包括科主任已经开始准备出车需要的各种物资。中午吃完饭上楼，常常看到检验科、机采室还都在继续着上午的工作。晚上七、八点钟，楼道里很安静，可是常常看到成分科、输血服务科、隔离包装科等科室的工作间的门还敞开着。大家都在默默地忙碌着，加班加点，毫无怨言。

天道酬勤，大家的付出不仅为临床提供了充足、安全、有效的血液，省、部两级审核专家对我站质量管理体系运行的符合性、有效性给予了充分肯定和好评。10月份的一次会议上，血液中心年近六旬、德高望重的张主任一看到我，老远就冲上前来，握着我的手说：“小刘，卫生部督导组对你们衡水血站的质量体系运行情况评价很高，祝贺你们了。”当时，我差点掉下眼泪，这个评价，是对我们站领导的英明决策的肯定，更是对我们全体员工的严谨认真和辛勤工作的认可。四、一年来质量工作的改观

质量管理的主旨是全员参与，一年来，大家对质量管理工作的态度由配合逐步转变成为主动参与。大家不再认为质量管理仅仅是挑毛病，查问题，而是一切为了用血者和献血者的安全，为了血液质量。发现问题是工作进步和强化的契机。大家开始常常主动暴露工作中存在的问题，发现的不合格产品，和我们一起共同探讨改进的措施。质量管理人人参与，共同努力的良好风气正在我站逐步形成。

五、存在的不足

1、质管科成立到现在只有1年零五个月的时间，第一年的时间，可以说是边学边干的过 程，业务不够精湛。在这期间，质量主管和业务主管在工作思路和文件编制方面，都给予了指导和无私的帮助，在这里表示感谢。

2、一年前把我调到质管科的时候，站长很深入地找我谈过一次。他说：“座位决定思路。所处的位置不同，思考问题的方向和方法也不同。你以前在实验科室，是做好某项实验不出错就行了，需要的是执行力。而现在调整到管理科室，看问题要有大视野，想问题要有大气度，凡事要从全局考虑，把全站的质量管理工作抓好。”可以说，我是用了一年的时间才悟明白这段话中蕴含的道理。在这一年的过程中，我常常存在视野不够宽，有时没有从对方的角度考虑问题，用大局观的主旨来处理问题。这些方面的不足，我已经在努力修正，2012年的工作任重而道远，在今后的工作中，我们会再接再励，以站为家做好每一项工作。我在血站工作15年了，我爱这份工作，我愿意为我们这个集体，为我们的采供血事业全力付出。

新年即将来临，借此机会给大家拜个早年，恭祝大家身体健康、新年快乐、合家欢乐!谢谢大家!

2012-1-7 2

第五篇：2014年质管科总结

2014质量管理科工作总结

在本，质量管理科积极参加党的群众路线教育实践活动和行业不正之风专项整治活动。切实以提高医疗质量和安全为主题，科室按照卫生部“三级综合医院评审细则”标准，探索质量管理方法，拓宽管理思路，做好全院质量管理工作。主要完成工作如下：

按照“三甲办”最新分工，加强医院质量与安全体系建设，作为医院质量与安全管理委员会常务机构，负责修订委员会职责，召开了医院质量与安全委员会会议，讨论医院质量问题，为改进医院质量活动献计献策；明确各部门和科室的质量与安全监控指标；对单病种和临床路径加强管理；梳理临床科室“创三甲”质量与安全条款，对临床科室管理，诊疗核心制度与工作内容，重点环节和质量指标等，对指导临床科室按三甲标准完成各项工作具有积极帮助。

开展多形式的培训工作，规范医疗行为。为提高职工质量与安全意识，保障医疗安全，2014年3月在全院举办了“以医疗质量与安全”为主题的培训班，医院全部中层干部和各科室业务骨干参加了此次培训，提高了各科室和部门质量与安全管理水平；编辑印发了《医疗核心制度》，下发全院约700名医务工作者学习，并对学习内容进行考核，提高执行医疗核心制度的自觉性。发放《质量手册》、《医院行政管理制度》、《法律法规》二本、《各岗位工作职责》至医院各新增科室或病区，供相关科室职工学习和在工作中遵照执行。与医务科联合举办召开《规范我院内镜诊疗技术临床应用管理》的会议，各相关科室负责人参加会议，规范了我院内镜应用的管理。

医疗质量与安全指标收集、分析和反馈：依据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年）》，医院运行、医疗质量与医疗安全监测指标体系（HMI）要求；结合本院医疗质量指标。每季度对全院医疗质量执行情况进行汇总、分析，前3季度完成编辑质控简报3期，并将《医疗质量简报》挂医院内部网络，以方便医院领导、各部门、临床科室了解全院情况和自身质量指标完成结果，不断改进工作。

运行病历和医疗质量的检查：为确保住院病历质量，每季度随机抽查运行病历300余份，监督病案完成的及时性，以促进病历记录客观、准确、规范，在院周会上反馈检查病历存在的问题，对病历书写不规范的责任人给予罚款及通报批评，并对各科室进行评比，前三名科室给予一定的物质奖励和通报表扬，使我院病历质量有了较大的提高。

单病种管理与住院时间超过30天管理：制定《阶段小结及住院时间超过30天患者查房记录》书写格式的模板，经病案委员会讨论通过后挂医院内网，供各科室统一填写

执行。改变以前仅依靠各科室上报的做法，主动定期抽查我院住院超过30天和单病种病例，分析各病例管理是否规范，治疗合理性及记录是否符合要求，将结果反馈给科室，对减少超长住院，缩短平均住院日起到了积极的作用。并实时监督上报情况。为了更准确的监测单病种漏报、获得单病种过程质量与终末质量指标的数据，对单病种质量进行实时监测，已申请购买单病种软件，并通过院务会审批。

文控管理工作：指导、协助新开展业务的科室建立部门的管理制度，工作流程指引、操作规程等，使医院各部门工作有了管理依据。整理筛查全院所有科室超过三年未修订的文件；整理全院性《知情同意书》。为医院职能部门如医务科、纪检监察、总务科、设备科、门诊部等修订了质量管理文件。修订各种质量与安全记录表单如手术安全核查表、植入类高风险医疗器械使用登记表、住院护理病历书写质量检查表等，修订“住院须知、危重病人通知单等”。还为全科医学、普外

二、普外

三、内分泌等修订科室文件。

加强与院感科、药事部门和医务科及护理部合作，对相关指标进行监控。本全院所有病区的医院感染率均未超过10%，医院感染病例均为散发病例，未发生爆发感染情况；全年住院患者抗菌药物使用比例低于60%，符合卫生部要求。全院药占比未超过45%，并加强与护理部的合作，监控压疮与跌坠床，并给予通报。

此外，还定期下载相关法律法规，发放供相关部门学习，作为制定我院制度的依据。存在的问题：刚接手临床路径与非计划再手术管理工作，将探索有效的管理方法，更好地完成任务。

质量管理科

2014年11月25日