第一篇：底寨小学三年级健康教育养成率调查问卷
小学三年级健康教育养成率调查问卷
（2013——2014）学年第二学期
班级：姓名：成绩：
一、健康知识（共4题。在每题的四个答案中选一个并将该答案的字母写在括号内）
1、眼睛的主要作用是（）。
A、用来看东西B、用来嗅东西C、用来照相D、用来美观
2、读书、写字时要姿势正确，眼与书本距离（）。
A、1米B、0.5米C、30－35厘米D、15厘米
3、小学生每天至少应该保证多长时间睡眠（）。
A、8小时B、9小时C、10小时D、11小时
4、遇到急救病人时，应拨打急救电话，电话号码是（）。
A、122B、119C、120D、110
二、健康行为（共5项。根据你平时的习惯行为选一个答案，并把该答案字母填在括号内）
1、上下楼梯应该靠（）走。A 左边B 右边C 中间D 随便怎么走
2、请检查一下自己的双手，你是（）。A、没剪指甲但手干净
B、已剪指甲手干净C、已剪指甲但手不干净D、没剪指甲手也不干净
3、当你口中有痰时，你会（）。A、随便吐在地上B、吐在地上，用脚擦掉C、吐在墙上或草丛中D、吐在纸巾里掉在垃圾箱里
4、你每天刷牙的时间和次数是（）。A、早上刷一次
B、晚上刷一次C、早晚各刷一次D、有时早上刷，有时晚上刷
5、向别人道歉时应该使用的礼貌用语是（）。A 对不起
B 谢谢C 没关系D 不要紧
第二篇：底寨小学三年级第二学期健康教育知晓率调查问卷
小学健康教育知晓率调查问卷
姓名：成绩：
选择正确答案填空：
1、小学生应养成哪些个人卫生习惯？（）
A、早晚洗脸；B、早晚刷牙；C、饭前便后要洗手；D、勤剪指甲；E、不躺着看书；F、以上都是。
2、什么情况下应洗手？（）
A、饭前便后应洗手； B、吃东西前应洗手；C、劳动（干活）后应洗手；D、、触摸脏东西后应洗手；E；以上都是；F、不知道。
3、怎样保护牙齿？（）
A、吃东西后喇口； B、早晚刷牙；C、不咬过硬东西； D、不吃过冷过热的东西； E、睡前不吃东西； F、患牙病及时治疗；G、以上都是；H、不知道。
4、书写、阅读时，眼和书本的距离应是多少：（）
A、30-50厘米或一尺左右 B、80-100厘米或一尺半； C、二尺左右 ；D、不知道。
5、为什么要及时理发和经常洗头？（）
A、理发和洗头只是为了好看、B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱； C、不知道。
6、为什么不能随地大小便？（）
A、污染环境； B、传播疾病 ；C、不文明； D、以上都是。
7、为什么不能喝生水？（）
A、生水中含有细菌、虫卵，可引起肠道传染病（肠炎、痢疾、伤寒等）和肠道寄生虫（蛔虫病等）； B、营养不良；C、感冒发； D、头晕、乏力 ；E、不知道。
8、挑食和偏食的害处：（）
A、导致营养不良； B、影响生长发育；C、容易患病，影响身体健康 ；D、以上都是 ；
9、看书写字时要注意什么？（）
A、姿势正确； B、光线适宜； C、眼与书本保持一尺左右距离；D、看书时间不可过久，走路时不看书； E、以上都是。
10、眼睛的主要作用是（）
A、用来看东西 ；B、用来嗅东西；C、用来照相；D、用来美观；E、不知道。
第三篇：健康教育调查问卷
健康需求调查问卷
调查单位：XXX社区卫生服务中心
姓名： ________时间：2012年12月日
一、选择题
1、您想学习一些有益身体健的知识吗？是否
2、如果有健康知识讲座您会积极参加吗？是否
3、您曾经参加过我社区组织的活动吗？是否
4、如果有免费的义诊活动您会积极参加吗？会不会
二、问答题
1、你喜欢用什么样的方式学习健康知识？
3、您希望我们社区医院为您提供哪些便民服务？
4、您觉得什么疾病严重影响到了您的身体健康？
5、如果我社区为居民提供基本健康技能培训您想学习哪些内容？
第四篇：健康教育调查问卷
健康教育调查问卷
社区居民健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷
一、健康知识题：（可多选）
1、创卫是创建国家卫生城市的简称，哪项说法是正确的？（AB）
A、创卫能加强城市管理，加快城市环卫基础设施建设。
B、能改善人居环境，提高居民卫生文明素质。
2、创建国家卫生城市要求市民做到的卫生行为有？(ABCD)
A、不乱倒垃圾，不乱排污水。
B、不随地吐痰，不随地大小便，不在公共场所吸烟。
C、不乱拉乱挂，不乱画乱贴，不乱堆乱放、不占道经营。
D、做好“门前屋后三包”工作。
3、影响健康的危险因素有？（ABC）
A、吸烟；酗酒，不安全性行为。
B、高血压；高胆固醇及肥胖。
C、不洁饮水，缺少公共卫生条件。
4、有利于健康的生活方式是？（ABD）
A、合理营养和平衡膳食。
B、经常锻炼，劳逸适度，生活规律。
C、经常通宵打麻将和娱乐。
D、拒绝毒品和性乱。
5、保持居室卫生正确的做法有哪些？(ABC)
A、经常打开门窗，使室内空气流通，保持空气洁净、新鲜。
B、厨房要使用排油烟机、厕所要安装排风扇。
C、不要在室内吸烟，尤其不要卧室吸烟。
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第五篇：艾滋病健康教育调查问卷
艾滋病健康教育调查问卷
亲爱的同学：您好！
为进一步加强学校学生健康教育工作，促使学生在防治艾滋病宣传、教育工作中起骨干作用，特举行本调查问卷。本次调查问卷中，您所提供的内容将为我省开展防治艾滋病健康教育工作提供重要的科学依据。本次调查不记姓名，您所回答的内容与您的学业成绩及评价无关。请认真、如实填写，在您认为正确选项画“√”。
谢谢您的合作！
一、基本情况（单选题）
1.您的性别是：男（）
女（）
二年级（）
三年级（）2．您所在的学校： 3.您所在年级是：一年级（）
4.您生活在：农村（）城市（）
5.您是否听说过艾滋病：听说过（）没听说过（）6.您是否接受过有关预防艾滋病方面的教育：是（）否（）7．您所在的学校是否开设有预防艾滋病健康教育课：是（）否（）8．您所在的学校是否有专（兼）职授课教师：是（）否（）
9．您所在的学校是否配备预防艾滋病健康教育的相关教材和资料：是（）否（）
10．您所在的学校是否开展各种形式的预防艾滋病宣传和活动：是（）否（）
如果是，主要有哪些宣传和活动：
二、艾滋病基本知识（单选题）
1.艾滋病可以通过性接触传播：是（）
否（）
不知道（）
2.艾滋病可以通过咳嗽、打喷嚏传播：是（）否（）不知道（）3.艾滋病可以通过母亲怀孕、分娩或哺乳传播：是（）否（）不知道（）
4.艾滋病可以通过输血或使用血制品传播：是（）否（）（）
5.蚊子叮咬会传播艾滋病病毒：是（）7.患性病的人更容易得艾滋病：是（）
否（）不知道（）
否（）不知道（）6.艾滋病可以通过共用注射器传播：是（）否（）不知道（）
不知道8.一个看起来健康的人有可能会携带艾滋病病毒：是（）否（）知道（）
9.使用安全套可以降低艾滋病病毒传播危险：是（）
知道（）
10.可以通过注射艾滋病疫苗预防艾滋病：是（）否（）11.艾滋病是一种病毒感染引起的传染病：是（）否（）12.吸毒特别是静脉吸毒可以传播艾滋病：是（）否（）知道（）
否（）
不
不
不知道（）不知道（）不知道（）
13.用不洁净的器械剃须、纹身、穿耳可传播艾滋病：是（）否（）不14.与艾滋病病人拥抱、握手、礼节性接吻可传播艾滋病：是（）否（）不知道（）
15.与艾滋病病人共同进餐、共用办公用品、厕所、游泳池可传播艾滋病：是（）否（）
不知道（）
16.与艾滋病病人共用水杯、餐具、卧具可传播艾滋病：是（）否（）不知道（）
17.我国艾滋病病毒感染者中20－29岁占半数以上：是（）否（）不知道（）艾滋病病毒破坏人体的免疫系统：是（）否（）不知道（）19.远离毒品可减少艾滋病病毒感染的机会：是（）否（）不知道（）20.目前尚无治愈艾滋病的药物：是（）否（）不知道（）21.目前尚无预防艾滋病的疫苗：是（）否（）不知道（）22.艾滋病的英文缩写： HIV（）AIDS（）23.艾滋病病毒的英文缩写：HIV（）AIDS（）
24.艾滋病的全称：获得性免疫缺陷综合症（）人类免疫缺陷病毒（）
三、态度（单选题）
1.愿意接受更多的艾滋病知识： 是（）否（）3.愿意把自己了解的艾滋病知识告诉他人：是（）（）
4．愿意与校内外的同学和朋友讨论艾滋病问题：是（）否（）（）
5.应将艾滋病病人进行隔离：是（）否（）
不知道（）
不知道
不知道（）否（）
不知道2.了解有关艾滋病的知识非常重要：是（）否（）不知道（）6.认为艾滋病离自己很遥远、关系不大：是（）否（）不知道（）
7.健康教育、改变不良行为是宣传预防艾滋病的最好方法：是（）否（）不知道（）
8.对艾滋病病人具有恐惧感：是（）否（）9.对艾滋病病人应关心、同情：是（）否（）10.对艾滋病病人消极、不能容忍：是（）
无所谓（）不知道（）
不知道（）
否（）
四、教育和意向（多选题）
1.你获得性知识来源渠道有：
电视广播（）父母教育（）报刊书籍（）互联网（）卫生工作者的宣传（）
中学教育（）同伴教育（）学校选修课（）其它（）2.您愿意通过哪种途径学习预防艾滋病知识： 专家讲座（）（）
选修课（）
同伴教育（）
学校选修课（）其它（）
3.您需要学习下列哪些知识：
性的基本知识（）防治性病的基本知识（）
防治艾滋病基本知识（）
毒品、药物滥用的危害（）健康生活技能（健康生活方式与行为方式，人际关系技能，缓解压力技能，缓解压力法，创造性思维等）（）
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