病历,处方,问题总结[五篇范例]

第一篇：病历,处方,问题总结

病历中存在问题：

1.签字不全：首页，入院病历，出院记录，病程，质控中医生签字经常签不全；病程中常无上级医生签字；病程中常出现没有签字的情况，甚至都没有机打签字。

2.各种沟通，协议，入院病历首页中患者签字情况：只有患者家属名字，其他如与患者关系，时间都不签，（外科较多）；患者签完字，无医生签字，甚至都没有机打签字；入院病历首页存在无患者签字情况（外科多）。

3.手术患者，首页二不填较多，新增加的2个手术患者风险评估表不填或填不全（外一很多不填，只是打出来。）。

4.手术患者不写术前小结，术后小结/术后首次病程记录，只有术后第一日病程记录（外科基本都没有）。

5.病程不体现三级医生查房制（外科较严重）。

6.病程记录不及时，经常有4天记录一次情况，甚至更多天记一次。（查到过住院20天，包括首程在内，只记4次病程记录）。

7.病程记录内容过少，甚至存在每次只写3行，每行内容不足半行。

8.病历内容不变：如病程记录，每天都差不多，甚至完全一致。出院记录中，入院情况，出院情况一样。

9.遗嘱下的不及时：上午点的抗生素，下午14点做皮试。

10.质量评定：不签字，签字过多（一共签了4个名）。

11.首页与病历内容不一致：主要指诊断，过敏史等。

12.病历中无沟通记录。

13.化验单不粘贴：尤其心电，输血单，极容易丢失。

14.病历不排序，错字现象。

15.病例中签字笔迹一样。

16.会诊单：填写不全或填“/ ”；医嘱中有会诊申请，病历中没有会诊记录单。

17.病历复制粘贴后不仔细看：男性阑尾炎手术患者入院沟通中写患者需手术治疗，手术可引起的并发症有卵巢损伤。

总结：10楼康复科，妇科病历较好；以上问题外科最严重。

处方存在问题：

1.基本信息填不全，患者生命体征不填。

2.偶有处方中无医生签字，也不盖章。（麻醉科，腔镜室较多）

3.用法用量不修改，全部都是电脑默认值。

4.偶有诊断与用药不统一。

5.农合方问题：字迹潦草，不封方，药品不写用法，药物超过4种。

总结：处方质量已经提高很多，不合格处方较少。

检查申请单存在问题：

1.信息（检查部位，病史摘要，检查目的，生命体征等）填写不全，或填“/ ”。

2.无医生签字或盖章。

总结：存在问题较多，大部分都是信息填写不全，住院处患者基本都不填。

第二篇：病历、处方书写

门诊病历与处方书写规范

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范

现病史：要详细

既往史：要提及

阳性体征、必要的阴性体征：要记录

辅助检查结果：灵活掌握

诊断及治疗意见：要具体

医师签名：要全名

*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。

 稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药

二、处方书写基本规范

1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

4、每张处方笺限一位患者的用药。

5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。（如不能开两种及以上抗生素）

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。

10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。（如开阿莫西林）

11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第三篇：病历书写和处方制度

一、病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：

3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：

4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。

4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

二、处方制度

1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6.处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（《处方管理办法》第十四条。

9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶

为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

第四篇：病历及处方考核细则

一：病历

病历及处方考核细则

1:原则上三天完成，考虑到我院情况，减轻医生工作压力，要求一周必须上交到医

务科。

2：首次病程六小时内必须完成，大病历24小时内必须完成。

3：入院第一天要有上级医生查房记录，入院前三天每天要有病程记录，出院前一天

要有科主任查房记录，（自动出院除外，要有患者签字。）病人出院后要积极完成 病历并主动找上级医师签字。

4：住院病历要有三大常规，手术病人要有术前相关化验。

5：住院医师要及时记录上级医师查房意见，要主动让上级医师签字认可。不超过24 小时

6：必须保证病历的完整性（包括首页，各项检查单及各种告知书上的签字及日期）7：病历出现问题先给予提出改正意见，但不超过每月3次，违者给予一定的处罚。

二：处方

1：每张处方不得超过五种药。2：抗生素每张处方不得超过二种。

3：用汉字书写，要有诊断、剂量、数量、用法及用量。4：以基本药物制度为主，合理使用抗生素。

第五篇：病历处方管理制度

住院病历、处方管理制度实施方案

设置理念：“鹬蚌相争渔翁得利”中取持续激励机制，责任牵制与模糊处罚管理方式。效果预期评价：管理之始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。优点：管理人性化，不增加管理费用，管理者与被管理者之间形成利益、权限的互相谅解，有利于管理者引导工作，惩前毖后，一改“重罚之下多恩怨，有措难施”的弊病。

前言：处罚绝不是目的，更不会针对某个人；奖励是对他人工作的一种肯定，优中取优,劳中取酬。本方案实施互相牵制连带责任，目的是激励工作人员“勿忘己责，知恩知遇，创造和谐，减少恩怨，劳动中获得价值，进而全面提高医疗质量”。医疗文书体现的是一个人的业务水平、素质和对本职工作的态度，医院期望每个医务人员——提升自己，做个优秀的医务工作者！劳模荣誉会在你们优异的工作中产生，医疗质量贡献就是依据，奖优罚劣是本院医疗质量管理的永恒主题。预期目标：鹬蚌相争渔翁得利，管理初始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。

实施方案：

处方病案实行处方管理委员会、主管院长、科主任、药师、病案管理员、医生 五级自检、抽检交叉管理模式，严格执行“处方点评制度”，追求不让“一方一案”不合格。

一、调整：

各科室主任对久不能胜任书写合格病历的医务人员暂时调离相应的岗位。对拒不执行科主任的工作安排者，可上报给医院，调离原工作岗位。

二、罚则：

1.医生开具的不合格处方按“无处方”处理，处方的所有收益不再归原医务人员所有。在本院抽检中“超常处方”“不适宜处方”“不规范处方”出现3次以上，需参加处方管理培训，并经考试合格后方可重新获得处方权，再次违规降低使用抗菌素的等级。

2.药师、调剂员每日核查处方合格率，不合格处方挑出交处方管理委员会处理。

3.处方管理委员会责任人可以将不合格处方自行处理，或交由主管院长、科主任重新开具处方，重新开具处方者获得处方的相应收益的1/2，其余部分医院作为处方、病案管理费用，用于奖励优秀处方、病案书写者。

4.医务科长不定时抽查归档处方、病案，发现不合格者处罚药局（药师）1.00元/张处方，病案管理员5.00元/个病历。

5.药局、病案管理员发现不合格处方或住院病案自行查找相关人员主动修改合格并邀请相关主管院长或科主任签名的，可上报给医务科，交由医院按1.00元/张处方，病案5.00元/个处罚相关医生，奖给药局调剂员、病案管理员做劳务费。6.各科室自行任命病案管理质控医师和质控护士，（必须由科主任或副科主任承担），逐页审查病历，将排列完好的病案，交到医务科并登记，医务科审查不合格需修改的，按管理权限罚质控医师、质控护士2.00元/本病案。对不能胜任职责的正、副科主任，扣发主任津贴，久不胜任者免职。对不配合病历修改，不按要求时间返还病历影响上级检查的医生处罚50.00元/次，严重者停止工作。

7.其它未定事宜，医院酌情处理。

三、奖制：

1.对科室内处方、病案管理良好的科室和优秀工作人员，每月会议、书面通报表彰一次并记录在册，作为年终“评优评模”依据。

2.对在工作中做出良好表率的医护人员，通过病案、处方书写质量（包括整洁工整度、规范度、完全合格率，基本合格率）评比，获得荣誉奖励和物质奖励。