第一篇：门诊输液室满意度调查表
门诊输液室病人满意度调查表
1、护士衣帽整洁，坚守岗位，不随意离岗。
A、满意B、较满意C、不满意D、极不满意
2、护士服务态度
A、满意B、较满意C、不满意D、极不满意
3、护士的技术水平
A、好B、较好C、较差D、差
4、护士是否经常巡视输液区
A、经常B、有时能C、偶尔D、不经常
5、输液室的卫生情况如何
A、好B、较好C、较差D、差
6、护士与病人沟通情况
A、主动向病人解释B、能回答病人提问C、回答问题态度欠佳D、不理睬病人
7、你对输液室的温馨提示及服务标语评价
A、非常喜欢B、较喜欢C、看过但不记得D、不看
8、你对输液室提供的便民服务设施是否满意(饮水机、充电器、报刊栏等)
A、满意B、较满意C、不满意D、极不满意
9、你知道儿童输液室的开设有利于防止成人与儿童之间的有些疾病的传播吗？
A、知道B、不清楚C、不知道D、不知道有儿童输液室
10、你对输液室工作流程是否满意，如果不满意请回答第13题
A、满意B、较满意C、不满意D、极不满意
11、你对输液的利弊是否知晓 ＿＿ 通过什么途径（医护人员、书籍、网络、电视、其它）＿＿
12、你最满意的护士是谁？你最满意的医生是谁？
13、如何改进我们的工作，请你提出宝贵意见，谢谢！
注：A:10分B:8分C:5分D:8分
第二篇：输液室满意度调查表
输液室护士满意度调查表(2017.1)尊敬的女士/先生：
您好!感谢您对我院的信任。为了解我院输液室护士服务情况，不断改进我们服务品质，更好地适应您的需求，请您对我们的护理工作给予真实、客观的评价，请您在所选择的项目上打“√”。此问卷采用不记名方式，请不要有顾虑，谢谢合作！祝您早日康复！
1、当您来到输液接待窗口时,您对护士的服务态度、文明用语。
A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意
2、护士向您说明皮试注意事项和等候时间。
A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意
3、您对输液等候时间。
A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意
4、您对护士的注射技术。
A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意
5、护士能否主动向您讲解输液注意事项/药物的作用/可能出现的不良反应。A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意
6、护士能否定时巡视输液，及时接瓶。
A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意
7、当您向护士了解有关疾病护理知识时，护士能否耐心解答。
A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意
8、拔针时，护士能否主动交代注意事项：
A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意
9、您对输液室环境（安静、整洁、舒适）
A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意
10、您对护士长的管理。
A.满意
B.较满意
C.不满意
D.极不满意 您最满意的护士是：
您最不满意的护士是： 您对护理工作有哪些意见或合理化建议：
2017年修订
第三篇：输液室护理服务满意度调查表
红山街社区卫生服务中心
输液室护理服务满意度调查表
尊敬的女士/先生：
您好!感谢您对我院的信任。为了解我院输液室护士服务情况，不断改进我们服务品质，更好地适应您的需求，请您对我们的护理工作给予真实、客观的评价，请您在所选择的项目上打“√”。此问卷采用不记名方式，请不要有顾虑，谢谢合作！祝您早日康复！
1、当您来到输液对药窗口时, 您对护士的服务态度、文明用语：
□ 满意
□一般 □不满意
2、护士向您说明皮试注意事项和等候时间：
□ 满意
□一般 □不满意
3、您对输液等候时间：
□ 满意
□一般 □不满意
4、您对护士的注射技术：
□ 满意
□一般 □不满意
5、护士能否主动向您讲解输液注意事项/药物的作用/可能出现的不良反应：
□ 满意
□一般 □不满意
6、护士能否定时巡视输液，及时接瓶：
□ 满意
□一般 □不满意
7、当您向护士了解有关疾病护理知识时，护士能否耐心解答：
□ 满意
□一般 □不满意
8、拔针时，护士能否主动交代注意事项：
□ 满意
□一般 □不满意
9、您对输液室环境（安静、整洁、舒适）
□ 满意
□一般 □不满意
10、您对护士长的管理：
□ 满意
□一般 □不满意 您最满意的护士是：
您最不满意的护士是： 您对护理工作有哪些意见或合理化建议：
填表时间： 201 年
月
日
第四篇：输液室护理服务满意度调查表
荔湾区第二人民医院
输液室护理服务满意度调查表
尊敬的女士/先生：
您好!感谢您对我院的信任。为了解我院输液室护士服务情况，不断改进我们服务品质，更好地适应您的需求，请您对我们的护理工作给予真实、客观的评价，请您在所选择的项目上打“√”。此问卷采用不记名方式，请不要有顾虑，谢谢合作！祝您早日康复！
1、当您来到输液对药窗口时, 您对护士的服务态度、文明用语： □ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
2、护士与您核对药物及向您说明带回药物的保管事项的过程您是否满意：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
3、您对输液等候时间：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
4、您对护士的注射技术：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
5、护士能否主动向您讲解输液注意事项/药物的作用/可能出现的不良反应： □ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
6、护士能否定时巡视输液，及时接瓶：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
7、当您向护士了解有关疾病护理知识时，护士能否耐心解答：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
8、拔针时，护士能否主动交代注意事项：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
9、您对输液室环境（安静、整洁、舒适）
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
10、您对护士长的管理：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
11、您最满意的护士是：
12：您最不满意的护士是：
13、您的建议和意见：
填表时间： 201 年
月
日
荔湾区第二人民医院
输液室护理服务满意度调查表
尊敬的女士/先生：
您好!感谢您对我院的信任。为了解我院输液室护士服务情况，不断改进我们服务品质，更好地适应您的需求，请您对我们的护理工作给予真实、客观的评价，请您在所选择的项目上打“√”。此问卷采用不记名方式，请不要有顾虑，谢谢合作！祝您早日康复！
1、当您来到输液对药窗口时, 您对护士的服务态度、文明用语： □ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
2、护士与您核对药物及向您说明带回药物的保管事项的过程您是否满意：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
3、您对输液等候时间：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
4、您对护士的注射技术：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
5、护士能否主动向您讲解输液注意事项/药物的作用/可能出现的不良反应： □ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
6、护士能否定时巡视输液，及时接瓶：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
7、当您向护士了解有关疾病护理知识时，护士能否耐心解答：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
8、拔针时，护士能否主动交代注意事项：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
9、您对输液室环境（安静、整洁、舒适）
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
10、您对护士长的管理：
□ 非常满意
□ 满意
□一般
□不满意
11、您最满意的护士是：
12：您最不满意的护士是：
13、您的建议和意见：
填表时间： 201 年
月
日
第五篇：输液室护理服务满意度调查表
富宁县人民医院急诊科
输液室护理服务满意度调查表
尊敬的女士/先生：
您好!感谢您对我院的信任。为了解我院输液室护士服务情况，不断改进我们服务品质，更好地适应您的需求，请您对我们的护理工作给予真实、客观的评价，请您在所选择的项目上打“√”。此问卷采用不记名方式，请不要有顾虑，谢谢合作！祝您早日康复！
1、护士能否做到仪容、仪表端庄大方 □ 满意
□一般 □不满意
2、当您来到输液对药窗口时, 您对护士的服务态度、文明用语：
□ 满意
□一般 □不满意
3、护士向您说明皮试注意事项和等候时间：
□ 满意
□一般 □不满意
4、您对输液等候时间：
□ 满意
□一般 □不满意
5、您对护士的注射技术：
□ 满意
□一般 □不满意
6、护士能否主动向您讲解输液注意事项/药物的作用/可能出现的不良反应：
□ 满意
□一般 □不满意
7、护士能在为您诊疗时是否核对过您的名字：
□ 满意
□一般 □不满意
8、当您向护士了解有关疾病护理知识时，护士能否耐心解答：
□ 满意
□一般 □不满意
9、拔针时，护士能否主动交代注意事项：
□ 满意
□一般 □不满意
10、您对输液室环境（安静、整洁、舒适）
□ 满意
□一般 □不满意
您最满意的护士是：
您最不满意的护士是： 您对护理工作有哪些意见或合理化建议：
填表时间： 201 年
月
日
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