托养人员入住福利院协议书[五篇材料]

第一篇：托养人员入住福利院协议书

入住号：_________

接收方：_________（以下简称甲方）

送住方：_________（监护人，单位以下简称乙方）

入住方：_________（以下简称丙方）

本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及与之相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定的精神，达成如下协议，由签约各方共同恪守。

第一条　乙方和丙方已了解甲方提供托养服务的基本情况，自愿向甲方提出申请：要求将丙方送交甲方托养。

甲方同意接收丙方并按有关规定为其提供托养服务。

乙方是丙方在甲方托养期间的监护人，监护单位。

第二条　按约定的时间入住。

第三条　丙方必须按甲方的规定，只准带个人生活必需品入住，不准带家具家私等杂物入院，特殊情况要经甲方批准。

第四条　乙方必须按以下规定准时、足额，交清以下各项费用：

4．1　入住前按入住标准交清相应“一次性设备购置费”；并预交1或2个月的“入住费”（包括床位费、水电杂费、护理费、伙食费）。伙食费按月标准足额预交，每月按实际就餐数结算一次，结余转入下月。

4．2　以后入住费可采取逐月预交，或按季度预缴，即每月除节假日向甲方财务预交下个月或下季度的入住费，同时结清上期拖欠的各项费用。

4．3　丙方在托养期间，如有病需要入住甲方的住院部治疗者，要执行住院交费规定，预交“医疗按金”每期_________元，住院后按实际开支结算，当医疗按金不足时，要补预缴医疗按金。

4．4　遵照民政部规定，丙方每体检一次的费用由乙方自理。

4．5　入住人员患急、危、重疾病时，甲方有权送到本院门诊治疗或实施急救，乙方接到甲方通知后应及时赶到并承担一切医药费、诊治费；甲方可按乙方意见协助转送上级医院，一切费用由乙方自理。若因乙方原因延误丙方的抢险治疗，后果由乙方自负。

4．6　乙方如逾期未缴清费用，每超过一天按欠费总额的_________％加收滞纳金；超过_________个月，除加收滞纳金外，甲方有权将丙方送交乙方。

4．7　对入住人员自带药物治疗使用者，甲方将不承担药物引起的一切后果责任。

第五条　甲方负责为丙方按其核定护理等级规定的服务细则和其它服务项目内容规定，努力提供优质服务，并虚心听取乙方和丙方提出正确的批评和建议；根据丙方身体健康状况和自理能力的变化，及时调整护理等级、床位、住宿区，调整后各项收费标准也同时作相应的调整，并提前通知乙方。

第六条　丙方一旦有特殊情况发生，甲方及时通知乙方，乙方须尽快到现场处理，如乙方接到通知，不到场、迟到、无答复，后果由乙方负责。

第七条　丙方在托养期间必须遵守甲方的各项规章制度，离院外出要向工作人员请假，经批准后方可离院，外出期间所发生和一切安全事故与甲方无关；凡请假外出超过_________年的当自动退住，如丙方在甲方管辖范围内，因自我意识行为而引发的危害，走失等事件，而甲方无法防范制止或防制止无效，甲方不负法律责任。

第八条　乙方在向甲方缴清应交的费用基础上，有权随时解除合约，如丙方入住时间在_________天内要退住，甲方将一次性设备购置费的，_________％退回给乙方，设备归甲方；入住时间超过_________天退住的，不退一次性设备购置费，退回所购买的床上用品和生活用品；退住当月按实际住院天数计算各项费用。丙方因病转入甲方住院部治疗的，仅收取住院部费用，不收生活区的床住费和杂费。若丙方出院外治疗，愿意保留原床住，乙方每月要缴床位费。

第九条　如因物价指数上升，经上级批准调整各项收费标准时，甲方应提前_________天通知乙方，乙方须按新标准交费。

第十条　如遇以下情况之一，甲方通知乙方将丙方接回或甲方将丙方送回乙方，乙方必须服从。

10．1　拖欠费用逾_________天的；

10．2　丙方患传染病，精神病；

10．3　丙方不服从甲方管理，违反规章制度屡教不改。

第十一条　本协议一式两份，甲，乙双方各执一份。本协议自双方签名盖章之日起生效，有效期自丙方退出止。

第十二条　在本协议有效期内，签约各方如发生争议时，先由甲、乙、丙三方协商解决；如不能解决交上级有关部门裁决。

甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________

经办人（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

第二篇：托养入住老年公寓合同书

托养入住老年公寓合同书

甲方：虎山镇盛泉老年公寓。

乙方：原住址。

身份证。

丙方：住址。与乙方关系。身份证。电话：住址。与乙方关系。身份证。电话 ；

甲、乙、丙三方就乙方托养入住甲方老年公寓事宜，经甲、乙、丙、三方自愿协商，签订如下合同（如乙方属无行为能力人，由赡养人代理签订合同）： 一，乙方自愿入住甲方的老年公寓，接受甲方的管理。由甲方有偿提供生活护理服务。

二，乙方需护理的级别及应交付的托养费属于下列第种：

（一）护理级别为能够自理级别，甲方提供普通生活护理服务。甲方收取托养费（包括住宿费、饭费、护理费）每月元。如果今后乙方不能自理、需变更护理等级，甲方按规定变更乙方的护理等级，届时甲方可调整乙方床位，并按规定收取与护理等级相应的费用；

（二）护理级别为不能自理级别，甲方提供不能自理的护理服务，甲方收取托养费（包括住宿费、饭费、护理费）每月元。

三，本合同签订时，乙方或丙方要交付一个月的托养费，以后每月的托养费于前一个月的月底交付。（乙方或丙方也可预付数月的托养费）

四，按甲方的入住收费规定，共分3个月以下、3个月至6个月、6个月至一年（一年以上）不同的收费标准，如果乙方入住期间不满交费所适用的时间离开公寓时，按照实际入住时间所相应的收费标准收取费用。

五，乙方入住时，需预付非正常情况备用金元。该款用于乙方入住期间紧急、特殊情况的处理，乙方离开公寓时，甲方将备用金立即结清退还。乙方入住期间，如果备用金有花费，乙方及丙方应随时补齐。

六，乙方、丙方已详细阅读了甲方《关于入住老年公寓的管理规定》，（详见合同附件《关于入住老年公寓的管理规定》），同意接受管理规定的内容。乙方入住期间，必须遵守甲方的管理规定，必须按时交付托养费，如果乙方违反管理规定且经教育不改、或欠交托养费用超过7日，甲方有权解除乙方的入

住权利并补交欠费。

七，本合同未尽事项，均按《关于入住老年公寓的管理规定》执行。

八，三方约定的特别事项。九，为方便联系和及时反映乙方托养时的特殊或紧急情况，丙方提供给甲方的住址、电话等必须真实无误，如因故变更地址、电话等，应及时通知甲方。如甲方无法联系丙方，后果均由丙方负责。

十，本合同附件《关于入住老年公寓的管理规定》是本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

十一，本合同如发生争议，三方应通过协商解决，协商不成的，任何一方可诉至法院，三方约定由荣成市人民法院诉讼管辖。

十二，本合同经甲、乙、丙三方签名盖章生效。一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方乙方丙方

联系方式：联系方式：

20年月日

第三篇：托老所入住协议书

鸦岭乡托老所入住协议书

甲方：鸦岭乡托老所

乙方：监护人：

一.乙方自愿入住鸦岭乡托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活费，护理费。乙方入院时需交纳设施费元。住院人在院生活不足半个月的，按半月收费。居住超过半个月的（含15天），按整月收费。收费标准按照现行价格表执行：其中自理元，半自理元，完全不能自理元。

三.乙方在院期间发生的医疗费，住院费等各种费用均有乙方负责。

四.甲方负责乙方的伙食，日常起居护理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方负责通知其监护人，监护人如不及时赶到，后果均由乙方自行负责。

六.乙方若不按时交纳住院费的，则视为自动退院，从即日起离院。

七.乙方在入院期间去世，由甲方通知乙方监护人办理相关后事。如需甲方提供后事处理服务，乙方监护人应缴纳服务费元

八.如遇国家政策拆迁等原因协议无法履行，此入院协议自动终止。

九.托老所服务当中尽可能避免老人出现摔伤，碰伤，烫伤等意外伤害。但由于条件有限或老人行动有误，也可能对老人造成伤害。如有类似事件发生，乙方不得追究甲方责任并积极配合甲方协调处理问题。

十.家属探望时间是每天下午3点—晚7点。探望时所带食品，物 1

品要适量。避免造成食物变质中毒或物品存放出危险。

十一.老人如发现病重或病危，服务员立即通知家属，请家属务必

留下两部以上的可联系电话，并全天候开通，以免联系困难，或延误

应急处理时机。

十二.家属在签订协议前必学彻底了解托老所情况。并认真阅读理

解各项规章制度。在严格遵守管理制度的基础上签订协议。

十三.此协议一式贰份，甲乙双方各执一份，协议双方签字后生效。

甲方：鸦岭乡托老所

联系电话：

乙方姓名、身份证号：、监护人、身份证号：、手机、固定电话：、住址：

病史简述：

用药情况：

监护人身份证复印件：

年月日

第四篇：托老所入住协议书

托老所入住协议书

甲方：中仓街道办事处托老所

乙方：监护人：

一.乙方自愿入住中仓街道办事处托老所。

二.乙方每月10日前付托老所生活费，护理费。乙方入院时需交纳设施费300元。住院人在院生活不足半个月的，按半月收费。居住超过半个月的（含15天），按整月收费。收费标准按照现行价格表执行：其中自理元，半自理元，完全不能自理元。

三.乙方在院期间发生的医疗费，住院费等各种费用均自行负责。

四.甲方负责乙方的伙食，日常起居护理。

五.乙方若有疾病或重病，甲方负责通知其监护人，监护人如不及时赶到，后果均由乙方自行负责。

六.乙方若不按时交纳住院费的，则视为自动退院，从即日起离院。

七.乙方在入院期间去世，由甲方通知乙方监护人办理相关后事。如需甲方提供后事处理服务，乙方监护人应缴纳服务费600元

八.如遇国家政策拆迁，此入院协议自动终止。

九.托老所服务当中尽可能避免老人出现摔伤，碰伤，烫伤等意外伤害。但由于条件有限或老人行动有误，也可能对老人造成伤害。如有类似事件发生，乙方不得追究甲方责任并积极配合甲方协调处理问题。

十.家属探望时间是每天下午3点—晚7点。探望时所带食品，物 1

品要适量。避免造成食物变质中毒或物品存放出危险。

十一.老人如发现病重或病危，服务员立即通知家属，请家属务必

留下两部以上的可联系电话，并全天候开通，以免联系困难，或延误

应急处理时机。

十二.家属在签订协议前必学彻底了解托老所情况。并认真阅读理

解各项规章制度。在严格遵守管理制度的基础上签订协议。

十三.此协议一式贰份，甲乙双方各执一份，协议双方签字后生效。

甲方：中仓街道办事处托老所

联系电话：69551090

乙方姓名、身份证号：、监护人、身份证号：、手机、固定电话：、住址：

病史简述：

用药情况：

监护人身份证复印件：

年月日

第五篇：入住福利院程序

福利院--入住福利院程序

老人（或其法定监护人）熟读《老人入住福利院须知》→老人（或其法定监护人）到福利院（护理科）填写《老人入住福利院申请》和签订《护理服务协议书》→福利院（护理科）开出《老人入住福利院通知》和配发院徽，安排老人先行试住5—20天→老人（或其法定监护人）根据需求在老人入住所属护理(社工)组填写《老人入住期间室内物品需要清单》和签领老人“单独使用”所需物品→福利院（护理科）根据老人试住评估结论，告知老人（或其法定监护人）：老人继续入住还是老人离院回家。

福利院--离开福利院程序

老人（或其法定监护人）到福利院（护理科）填写《老人离开福利院申请》→老人入住期间所属护理（社工）组开出《老人离院室内物品移交清单》→老人（或其法定监护人）持上述移交清单到福利院（财务科、护理科）结清费用和签领《老人离开福利院通知》→老人（或在其法定监护人陪伴下）带齐老人私有物品到院门卫凭《老人离开福利院通知》离院回家。