**乡托老所入住协议书
甲方:**乡托老所
乙方: 监护人:
一.乙方自愿入住**乡托老所。
二.乙方每月10日前付托老所生活费,护理费。乙方入院时需交纳设施费 元。住院人在院生活不足半个月的,按半月收费。居住超过半个月的(含15天),按整月收费。收费标准按照现行价格表执行:其中自理 元,半自理 元,完全不能自理 元。
三.乙方在院期间发生的医疗费,住院费等各种费用均有乙方负责。
四.甲方负责乙方的伙食,日常起居护理。
五.乙方若有疾病或重病,甲方负责通知其监护人,监护人如不及时赶到,后果均由乙方自行负责。
六.乙方若不按时交纳住院费的,则视为自动退院,从即日起离院。
七.乙方在入院期间去世,由甲方通知乙方监护人办理相关后事。如需甲方提供后事处理服务,乙方监护人应缴纳服务费
元。
八.如遇国家政策拆迁等原因协议无法履行,此入院协议自动终止。
九.托老所服务当中尽可能避免老人出现摔伤,碰伤,烫伤等意外伤害。但由于条件有限或老人行动有误,也可能对老人造成伤害。如有类似事件发生,乙方不得追究甲方责任并积极配合甲方协调处理问题。
十.家属探望时间是每天下午3点—晚7点。探望时所带食品,物品要适量。避免造成食物变质中毒或物品存放出危险。老人如发现病重或病危,服务员立即通知家属,请家属务必留下两部以上的可联系电话,并全天候开通,以免联系困难,或延误应急处理时机。
十一.家属在签订协议前必学彻底了解托老所情况。并认真阅读理解各项规章制度。在严格遵守管理制度的基础上签订协议。十三.此协议一式贰份,甲乙双方各执一份,协议双方签字后生效。
甲方:**乡托老所 联系电话:
乙方姓名、身份证号:
监护人、身份证号:
手机、固定电话:
住 址:
病史简述:
用药情况:
监护人身份证复印件:
年 月 日