湘西自治州社会福利院老人入住协议书[精选合集]

第一篇：湘西自治州社会福利院老人入住协议书

湘西自治州社会福利院老人入住协议书

甲方（养老机构）：湘西自治州社会福利院

住所地：乾州溶江小区

法定代表人联系电话乙方（住养老人）：

姓名性别年龄身份证号详细住址丙方（近亲属/或乙方原工作单位）：

（近亲属）姓名性别年龄

身份证号详细住址与乙方关系联系电话（原单位）名称

地址联系人联系电话甲、乙、丙三方就乙方入住甲方住养一事，本着协商的原则，同意签订下列服务协议：

一、甲方为湘西自治州社会福利院，乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供约定的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。

二、本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况或无解除协议的条款

出现，即可无期限适用。

三、甲方的权利和义务

1、根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级。并

根据乙方入住期间上述变化，及时通知丙方变更护理等级或调整入住时的房间和床位。根据护理等级，为乙方提供相应的服务。按收费标准每月向乙方收取综合服务费、生活费及其它费用。

2、在乙方入住期间，一般病症由甲方医务室为其诊治，如病重或认为应

当送医院救诊的，应及时通知丙方带其外出就诊，紧急情况下可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方自理。

3、乙方在甲方入住期间，如非甲方护理不当而造成的意外（如自杀、摔

伤、突发猝死等）事故，甲方不予负责。

4、为乙方制作个人信息卡(出入卡)，内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式、相片等，供乙方外出时使用。

四、乙方的权利和义务

1、入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史，并提供近期病历。

2、有权依据护理等级，获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方交付各

项规定费用。

3、如外出就医需留院观察治疗时，自行要求出院或擅自归院，则后果自

负。

4、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共

同居住的其他老人和睦相处。

5、贵重物品不宜带入院内，如自行保管遗失自负。

6、未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。

7、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定：

（1）如护理等级为自理，可自行决定离院外出，但必须做好出入院登记，一天以上需写请假条，且承担外出期间可能发生一切事件的责任。

（2）如护理等级为介助以上（含介助），不宜独自离院外出，如外出需

由丙方为其办理请假手续，外出期间的安全应由其本人及丙方负责。

五、丙方的权利义务

1、在乙方入住甲方时，督促或代其向甲方如实际陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得隐瞒有关病史，并提供近期病历。

2、应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。探望时

所带食物应保证质量，防止因乙方使用不洁食物致病。

3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、传真时，应

及时回复并将处理结果告知甲方，或配合甲方共同处理。

4、如乙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院就

诊，就诊后回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得隐瞒有关事实，如需留院观察治疗，不能擅自带回院内。

5、乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的职责。督促或代乙方按

时向甲方支付本协议约定的所有费用。

6、有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意

见进行监督。

7、联系方式如有变动（联系人或地址、电话）应立即告知甲方，如由此

造成联系中断后果自负。

8、乙方在甲方办理了出院手续或死亡后，丙方要及时清理乙方物品、结

清一切费用并承担善后事宜。

六、费用结算方式

1、协议签订之日，应预缴入住押金（包括医疗押金、物品损坏押

金），上述费用在协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清。

2、每月应支付的综合服务费、生活费及其他费用（电表电费、每年11

月至次年3月共5个月的取暖费等）。首月费应在入住当日支付，以后每月以当月10日前付清。

3、新入住老人在甲方生活时间不满一个月的，综合服务费及生活费按整

月收取。请假外出连续半月以上，综合服务费、生活费减半。

4、如因健康原因护理级别改变后，需对相关费用作出相应的调整。

七、在履行本协议期间，如发生下列情况之一的，甲方有权解除协议：

1、乙方或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或者已经产生不良后果；

2、乙方出现精神障碍并且可能或者已经危及自身或他人健康、财产安全的；

3、乙方被发现患有需隔离治疗的传染病；

4、乙方无法适应集体生活的；

5、乙方或丙方无理拖欠费用超过（含）2个月的；

6、乙方或丙方无视并严重违反甲方制定的规章制度并可能或已经产生不

良后果的；

7、存在表明乙方不宜继续在甲方入住的其他情况。

八、违约责任

1、乙方和丙方如违反本协议约定，未按时付清费用，则按每天2%支付

违约金；

2、任何一方因违反本协议规定的其他义务，造成相对方或第三方人身或

财产损失的，应承担赔偿责任。

九、补充条款

1、护理等级（入院时）；

2、综合服务费（入院时）；

3、生活费（入院时）；

4、按照甲方管理规定，入住老人不允许单独使用电热毯取暖，鉴于老人

及家属的强烈要求，结合老人当前的身体状况，特作如下补充协议：（1）目前老人有一定自理能力，思想意识较清醒，同意其冬季使用电热毯取暖。（2）乙方老人在使用电热毯期间，一切安全及意外责任事故由乙方自负。（3）甲方不承担因乙方用电热毯而产生的意外责任事故有及连带责任（4）在乙方无自理能力的情况下，甲方有权依照安全管理规定取消乙方使用电热毯的权力。

十、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，签订后即日生效。

甲方（签字、印章）：年月日

乙方（签字、手印）：年月日

丙方（签字、手印）：年月日

第二篇：老年公寓入住老人协议书

长乐路老年公寓入住协议书

甲方:长乐路老年公寓乙方：（有效监护人）：

身份证：

地址： 长乐路28号入住老人姓名：

电话： 0632--3775899身份证：

住址：

电话：

工作单位：

经甲乙双方共同协商，就乙方入住甲方老年公寓具体事宜，达成以下协议：

一、入住服务范围：甲方为乙方提供生活服务，服务项目包括住宿、就餐、日常洗刷等。乙方在入住前，应全面向甲方告知老人的健康状况、饮食习惯、性格，并说明其他相关情况。老人生病与治疗、旧病复发与抢救以及自行跌伤等均不在护理责任范围之内。

二、入住费用：入住费用每月元。其中：护理费用元，伙食费用240 元，床位300 元。每月5号前缴纳。

三、请假外出约定：老人在公寓期间因事外出的，思维行为不正常的老人需由监护人办理请假手续，并由监护人领出并对外出行为负责；思维行为正常的老人因事外出须到传达室登记。老人在公寓外的行为后果甲方不负责任。若擅自外出不归、失踪或在途中发生意外，后果自负。

四、老人伤病责任：乙方在入住期间，甲方只负责乙方的日常生活起居，不负责老人自行跌伤、突发生病的任何费用和责任。

1、老人因行路困难、骨质疏松、身体虚弱、喝酒等原因发生跌伤，甲方不负责任；

2、老人因长期卧床、药物反应、糖尿病、不配合护理等原因形成座疮或座疮加重，甲方不负责任；

3、老人出现病重、病危时甲方应及时通知乙方，乙方应在接到通知后第一时间送医院抢救，如乙方监护人未到达前老人出现意外，甲方不负任何责任；

4、如老人因病猝死，与甲方无关，甲方不负任何责任。老人的后事乙方必须在接到通知及时安排处理。

五、变更护理标准约定：老人在住寓期间由于健康原因、年龄原因、物价上涨原因需要提高护理标准的，双方商定可适当提高。

六、费用结算方式：甲方实行入寓进出自由的原则，如乙方中途不愿意继续在公寓生活，一经老人提出并经监护人签字同意即可终止合同。对于中途退房，当月费用可按天计算，老人因病、因事请假外出15天以上，伙食费按实际天数计算扣除，其他费用

1照收，若请假15天内，各项费用不退还。

七、医疗费用约定：、乙方在入寓前需自行健康查体，入寓后如需进一步检查，检查费用由乙方负责。2、入住公寓老人需提供准确可靠病史，入住后如发现因隐瞒病史而耽误治疗，其后果自负。乙方可自愿在甲方卫生室就诊，医疗费自理。也可由监护人送医院治疗，治病途径由乙方选择，甲方不承担任何责任。、住寓老人出现病危、病重或猝死的，公寓医务人员本着救死扶伤的精神，在及时通知乙方的同时将给予紧急处理及必要的抢救，所发生的医疗费由乙方负责。（甲方垫付的医疗费，乙方应在三天内付清）。、住寓老人如遇突发急、危、重病时导致增加的临时陪护费用均由乙方负责。

八、贵重物品的保管：乙方的贵重物品及现金，可以委托甲方免费保管，自行管理出现丢失的，甲方不负责任。

九、解除协议的约定：监护人应全面了解《长乐路老年公寓老人入住须知》，入住公寓的老人应遵守公寓的各项规章制度，包括作息及就餐时间、用水用电安全、集体活动、外出请假制度等规定。乙方在入住后对服务不满意可随时退房，所剩费用甲方足额退还。乙方有下列情况之一者，甲方有权将其退回，入住协议同时废止。

1、发现老人有传染病、酗酒、精神病患者；

2、不按时交纳各种费用者；

3、若老人生病通知乙方，乙方监护人在第一时间不来者；

4、不能遵守甲方各项规章制度、妨碍他人入住且甲方认为无法为其服务者；

5、老人因心脑血管疾病、高血压、糖尿病并发症、座疮、哮喘病以及其他疾病病情加重，甲方认为无法提供服务者；

6、行为异常、脾气暴躁、产生噪音影响其他老人正常休息且不听劝阻者。

本协议甲、乙双方签章并遵照协议条款办妥有关手续后生效，本协议一式两份，双方各执一份。其他未尽事项，双方协商解决，解决不成交当地人民法院裁决处理。

甲方：老年路老年公寓（盖章）乙方监护人：（签章）：

护理承包人：入寓老人（签章）：

年月日

第三篇：老人入住老年公寓协议书

老人入住老年公寓协议书

甲方：

乙方：

丙方：

一．甲方为乙方提供食宿、医疗保健、娱乐、健身等标准化服务，昼夜护理。实行有偿服务，按规定收取服务费。

二．丙方认真如实填写“收养老人登记表”，否则，甲方不予办理入托手续。

三．乙方必须由丙方或原工作单位亲自护送。自备日常生活用品及个人卫生用具。乙方不予需将水果刀、剪子等铁器物品带入公寓，如需用时，可向工作人员借用。

四．乙方必须精神正常，无传染病，并愿意接受公寓服务和管理。否则，及时清退。

五．乙方属于护类型，需住人间，每月托费元。冬季取暖费按3元/天收取。

六．公寓设有食堂，按乙方口味提前订餐，餐费自付。

七．乙方的托费由乙方或丙方于每月的月末前如数缴纳给甲方。逾期不交，每日收取滞纳金15元；有意拖欠者，甲方有权将乙方送回。乙方身上不得带有现金和贵重物品，如需

要，可交甲方代管。如乙方自行保管如有丢失，甲方不负任何责任。

八．乙方中途退托，半月以内的，收半月托费，超半月的收取全月托费。

九．随乙方身体变化，公寓有权变更服务档次，其托费随之增加或减少。

十．甲方可以帮助乙方联系医务人员，开展一般病的保健护理，乙方服药、打针、输液等医药费自付。

十一．乙方重病或病危时，甲方及时通知丙方，丙方应及时感到公寓，由丙方负责就医治疗。乙方因病、自尽或神智突发异常造成的伤亡事故，甲方不承担责任。

十二．丙方同意甲方在乙方身体情况允许的情况下，批准走出公寓去散步。乙方外出时必须佩戴公寓胸牌，并向护理人员请假，因自己失误走失、突发疾病造成伤亡事故，甲方不承担任何责任，老人伤亡事宜由丙方承担。

十三．乙方在公寓病故，甲方及时通知丙方，丙方及时感到公寓，丙方负责处理善后工作。甲方向丙方收取消毒费100元，净身费100元，穿衣费100元，并从入托老人停止呼吸开始计时，每放一小时收取占床费100元。

十四．特护、专户老人因病长久卧床，难免造成病理性褥疮，发现后甲方应及时通知丙方给老人进行医治，费用由丙方负担。

十五．乙方的身体状况在办理入托手续时，丙方应如实登记，对有传染性疾病的老人，甲方可拒收。对患有精神疾病，小脑萎缩的老人甲方很难控制，因自身原因发生的跌、碰损伤，以及走失，直至死亡，甲方不负责任。

十六．因特护老人的消化系统衰弱，丙方探视携带的食物需经甲方同意方可进食，避免暴饮暴食，形成病变。造成不良后果，甲方不予负责。

十七．乙方如节期回家或因病住院等情况，满一周后，公寓每日收取3元床位费。一周以内的按原额收费。

十八．乙方如发生吵闹、骂人甚至动手打人，一旦发生严重后果，由乙方或丙方负责。

十九．本协议未尽事宜，甲丙双方另行商议。本协议一式两份，甲丙双方各执一份，从签订之日起生效。

二十．条双方如有纠纷协商解决，协商不成由绥化农垦法院裁决。

甲方（盖章）：乙方：

甲方代表：丙方（签字、按手印）：

日期：年月日

第四篇：老人住福利院协议书

社会福利院养老服务协议：

协议编号： 年 月 日 甲方（养老院）： 法定代表人： 住所地： 电话：

乙方：（入住老人）姓名： 年龄： 性别 身份证号： 原单位：

丙方（亲属或本市担保人）亲属姓名： 与入住人的关系： 工作单位： 身份证号： 住所地： 联系电话： 担保人姓名：

入住休养须知

一、家属应如实反映休养者的生活情况、身体健康情况并携带来院前的就医病历，办理入住手续时提交休养者的身份证复印件一张，近期免冠一寸照片一张。

二、《入住协议书》必须由本市常住户口的家属或担保人凭有效证件签定。

三、现金、存折、有效证券、金银首饰自行妥善保管，或委托院方代管。自行保管不善丢失，院方不负责任。

四、休养者入院前需搞好个人卫生。

五、办理入院休养手续时需交５００元的押金。（老人急病用款）

六、在院休养期间需遵守《入院协议》的各项规定。

七、休养者必须遵守国家法律和我院的各项规章制度，违者按规定进行相应处理。

协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

二、各方签约表明：

①甲方是XXX市社会福利院和城乡敬老院，是为XXX市XXX区的“三无”老人提供生活休养机构。生活费是执行“三无”老人生活标准。

②甲方收费执行市物价局部门规定的收费标准，如物价上涨或其它因素可以根据物价部门新规定执行。

③甲方要对乙丙方实行15天的试住期,如果在此期间老人不能很好的按本协议约束自己,给甲方工作和他人造成了影响的,甲乙丙三方协议无效,甲方对乙方做出拒收的处理。

④入住甲方的乙方必须是完全自理老人（除“三无”老人），除（“三无”老人）老人到了介助、介护时期丙方必须接回自已安排，或者转入福寿园老年公寓介助部、介护部。自通知入住老人为介助老人或介护老人之日起5日内，5日后丙方不接回老人，并且赖在甲方不出院的乙方在院里出现一切人身事故甲方不负任何责任。自此通知5日后起合同失效，甲方视丙方遗弃乙方，乙、丙方同时要承担对甲方造成各种损失和相应的法律责任。

⑤甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。

⑥乙方在甲方生活期间吵架1次扣押金50元(不分谁是谁非)，乙方吵架超过3次，甲方通知家属或单位接回，双方解除协议。如丙方不接回，甲方有权送回。乙方和丙方不同意交急病暂存款（500元）的，乙方在甲方生活期间生病、自身发生事故，甲方及时通知丙方，同时甲方只尽人道主义把乙方及时送到医院，救治事宜由乙丙方自行办理。如果丙方在接到通知后不能及时赶到医院交住院医疗款，耽误乙方治疗，由乙方、丙方承担后果责任。甲方不负责任。

⑦乙方入院后，因不服从管理，经教育不改者社会福利院将人退回，若隐瞒事实真相，将追究当事人的责任。

⑧乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分

了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。

⑨丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。

⑩乙方入住甲方后，甲方床铺取暖不许用电褥子，房间用电除夜间照明灯正常使用，其它电源到规定时间自动断电(电源自动控制器)。

⑾乙方入住甲方后，甲方发放统一床单一套，以后需要更换时，乙丙应付给甲方床单的成本费。

因甲方距市区较远，交通不便，并且医疗条件有限。如果入住人员在院期间突发急特病症，不能及时治疗，甲主不负任何责任。如果老人需要住院治疗，但乙丙方不到医院治疗，在院里吃药维持治病的，出现一切后果，甲方概不负责。

乙方在院里生病或正常死亡、自身意外、任何自伤、对他人造成伤害及意外事故，造成后果由乙方和丙方负责，甲方应及时通知丙方在接到通知5小时内接管乙方。乙方、丙方应向甲方提供准确详细的地址和联系电话，如有变更及时通知甲方，如果乙方在院期间发生上述情况的，乙方、丙方已留电话和地址联系不上，出现一切后果由乙方、丙方负责。

⑿三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解三方的权利和义务。

三、情形变迁时，得订立补充协议。任何一方认为有必要，可订立补充条款。

协议分则

一、甲方的基本权利和义务

一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；

二、生活照料的义务。按照入住“三无”老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人（“三无”老人）喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾“三无”老人的日常生活起居及一日三餐。

三、医疗护理的义务（“三无”老人）。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的“三无”老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人（“三无”老人）制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务。影响到他人正常生活的甲方有权退人，交还丙方。

四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

五、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

二、乙方的基本权利和义务

一、遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。

二、遵医嘱。老人生病期间吃药，不能自理的要告知服务员帮助完成，如果不告知，出现事故与甲方无关，甲方不负任何责任。

三、乙方应及时交纳费用。交款方式按年交现金（最少为一季度）。在上次交费日前5日交下或下季度的生活费，未按规定时间交费，乙丙方按年或季交费的30%交滞纳金，甲方随时可视合同终止。如老人请假回家、访友、治病等（包括任何理由出院或终止合同）甲方不予退回本月的生活费。对偶发性费用如治疗、抢救费、损坏公物费用等应随时结清。

四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同；如不在甲方登记私自外出或者是家属陪同外出的，在甲方生活区以外发生的一切人身事故与甲方无关，甲方不承担任何责任，由乙丙方承担责任。

五、家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。

六、乙方不得参与甲方的管理工作，认可到甲方的生活条件。

三、丙方义务

一、丙方应保证至少二星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金50元。

二、丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。

三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。

五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。四、三方安全义务

一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；

二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；

三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；

四、乙方不得擅自在房间内装置家具和其它设备。

五、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：

1、在房间内保管贵重物品；

2、会见可能有纠纷的客人；

3、认为自身安全受到他人威胁；

4、对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；

5、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

6、对于某种器材或设备的使用方法不明；

六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。

七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意；

八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；

九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任；

十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。

十二、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。

十三、乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。

协议费用

五、服务费用

乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：市社会福利院财务室。

一、乙方应向甲方支付如下固定费用：（实际交一次性押金500元+每月每人生活费270元）

1、床位费每月150元；

2、伙食费每月90 元；

3、冬季取暖费每月30元；

5、交纳押金 500元。

6、其他约定的服务收费计 110元。（服务费、洗衣粉、水电费、电视费、书报费、维修费、活动费、用品折旧费等）实际发生额：冬季380元，夏季350元。

7、每月交纳的费用，如乙方原因不在院内住宿，不在养老院内就餐，餐费、床位费不予退还。

二、固定费用按年或季度收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；

三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；

四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；

五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度；

六、在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙丙方负担：

1、医疗费用；

2、丧葬费用；

3、违反乙方义务，造成自身或他人伤害或损失；

七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。

协议附则

一、单方协议解除

一、以下情况下甲方可解除协议：

1、甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；

2、乙方患传染病、精神病；

3、乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名（超过院民总数的50%）老人投诉；

4、乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益；

5、乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；

6、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；

三、任何一方解除合同，须至少10天前通知对方；

四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；

五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；

六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

二、违约责任

除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金500元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

三、解决争议的办法

各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。

四、其他条款

一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；

二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。

五、补充条款1、2、3、4、5、6、7、甲方：（盖章）法定代表人： 委托人：

乙方：（入住老人本人签名）

姓名：

丙方（亲属签名）亲属姓名：

担保人姓名（签名）：

协议签订时间：年 月 日

第五篇：福利院老人休养协议书

甲方：_________

乙方：_________

福利院向社会各界50岁以上，具有合法公民身份的老年人提供有偿服务。根据乙方要求，_________同志，男（女），现年_________岁。自愿进福利院自费休养，经双方达成一致，特签订如下协议：

一、甲方本着福利为社会献爱心，福利为老人尽孝心的宗旨，为休养老人提供起居饮食，护理方面的优质服务。工作积极主动，被褥勤洗勤晒，房间天天清扫，定期消毒；工作人员语气亲切，态度和气，保证决不发生和老人争吵动手的现象。

二、福利院原则上不接收高血压，脑血栓，心脏病（老年痴呆症，传染病患者一概不予接收），如亲属子女强烈要求寄居或隐瞒病情，老人在院内因病出现的各种事故甲方概不负责。

三、老人在院内因自身原因（如滑倒，摔倒，因病）发生任何意外，福利院负责及时送往医院并通知其亲属，其余事项概不负责。

四、老人在院居住，进出自由，外出期间发生的任何事故，福利院概不负责。老人外出时，须告知工作人员，并说明归院时间，如到时未归，福利院只负责通知其亲属；超过24小时没有消息的，福利院将向_________派出所报警。

五、老人休养时间从_________年_________月_________日起，护理等级_________级。每月一次性向甲方缴纳房租，床位，护理，伙食等费用_________元，其它费用_________元（住院时间不足一月按一月计算；伙食费每月_________元包干，请假外出超过一个星期，按外出天数减免）。日常生活用品自备。

六、老人入院后根据身体状况如需改变护理等级，乙方按变动等级向甲方缴纳休养护理费。

七、甲方不负责休养老人的任何费用，如就诊费，药费，住院费，重病特护费，交通费等。若患病需住院治疗，乙方在院内的房租，床位，护理等费用按正常标准缴纳，甲方原则上不派人在医院护理，如有特殊情况，乙方要求甲方派人护理时，乙方须向甲方缴纳双倍护理费。

八、休养老要爱护公共财物，如有损坏或遗失，照价赔偿。

九、休养老人入院后，须遵守甲方各项规章制度。

十、休养老人寿终善后事项由乙方按政策自理，如需甲方安排，需交押金_________元。

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字生效。

甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________

负责人（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日