临床用药监测评价方法（最终定稿）

第一篇：临床用药监测评价方法

临床用药监测评价方法

为规范临床用药行为，促进合理用药，确保患者用药安全，特制定临床用药监测评价体系。

1.医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床用药的监测、评价及监管，具体由医务部组织实施，药学部提供技术支持。

2.严格控制全院药品收入占业务总收入的比例，确定各临床科室的药品比例，每月统计相关数据，药比超标的按规定扣罚科室相应奖金。

3.实施临床用药动态监测及超常预警制度，对使用金额排名前50位的西药和前10位的中成药、前10位的抗菌药物、单品种使用金额波动幅度大于30％的药品于上月、上季度、上年度同期进行对比分析，异常使用或超出使用限量的药品启动预警机制，院内网公示并暂停采购或使用。

4.实施处方点评制度。每月对门急诊处方、住院医嘱进行点评，重点抽查外科、呼吸内科、儿科、肿瘤科、重症监护病区等，对不合理处方、超常处方进行干预，全院通报不合理处方，并进行相应的扣罚。

5.定期开展专项药物临床应用评价。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物、激素、辅助治疗药物的临床使用，超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等）进行点评分析，提出整改措施，提高合理用药。

6.定期对抗菌药物专项评价，每季度对抗菌药物临床应用情况分析总结，对不合理用药情况及不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。

7.实施用药错误监测报告制度，建立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免用药错误的再次发生，确保患者安全。

8.实施药品不良反应监测与报告工作制度，及时发现药品不良反应，及时救治，并有记录，及时上报药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。

9.制定病区备用药品管理制度，确定各病区急救、备用基数药品的种类和数量，药学部每月对病区备用药品进行检查。

10.严格执行退药管理制度，药学部定期对临床退药进行汇总、整理，对退药原因进行分析，并将结果进行通报。

11.建立药品召回制度，当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，药学部收回药品，并进行记录。

12.严格监督考核，把合理用药纳入科室和医师绩效考核指标，并作为科室和个人评优、晋升的参评条件之一。

第二篇：临床用药评价方法

盐亭县人民医院临床用药评价方法

为规范临床用药行为，促进合理用药，确保患者用药安全，特制定临床用药评价体系。

一、医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床用药的监测、评价及监管，具体由医务部组织实施，药学部提供技术支持。

二、严格控制全院药品收入占业务总收入的比例，确定各临床科室的药品比例，每月统计相关数据，药比超标的按规定扣罚科室相应奖金。

三、实施临床用药动态监测及超常预警制度，定期对使用金额排名前10位的药物、前10位的抗菌药物、基本药物使用金额排名前10位科室、单品种使用金额异常波动的药品于上月、上季度、上同期进行对比分析，异常使用或超出使用限量的药品启动预警机制，院内网公示并暂停采购或使用。

四、实施处方点评制度。每月对门急诊处方、住院医嘱进行点评，重点抽查外科、呼吸内科、儿科、重症监护病区等，对不合理处方、超常处方进行干预，全院通报不合理处方，并进行相应的扣罚。

五、定期开展专项药物临床应用评价。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物、激素、辅助治疗药物的临床使用，超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等）进行点评分析，提出整改措施，提高合理用药。

六、定期对抗菌药物专项评价，每季度对抗菌药物临床应用情况分析总结，对不合理用药情况及不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。

七、实施用药错误监测报告制度，建立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免用药错误的再次发生，确保患者安全。

八、实施药品不良反应监测与报告工作制度，及时发现药品不良反应，及时救治，并有记录，及时上报药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。

九、制定病区备用药品管理制度，确定各病区急救、备用基数药品的种类和数量，药学部每月对病区备用药品进行检查。

十、建立药品召回制度，当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，药学部收回药品，并进行记录。

十一、严格监督考核，把合理用药纳入科室和医师绩效考核指标，并作为科室和个人评优、晋升的参评条件之一。

第三篇：临床用药方法评价

临床用药评价方法：

为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，特制定此办法

一、由药剂科负责组织用药合理性评价工作，参加评价人员不少于3人，其中主管以上不少于2人。

二、每季度对门诊处方用药和住院病历医嘱用药进行合理性评价。

三、每月随机抽取门诊处方2天量（节假日除外）和各临床科室5%的现住院病历和5%的已出院病历；

四、评价结果应公正、公开，必要时可组织专家进行复评。

五、评价后作出用药合理性评价简报，通报相关科室。评价结果纳入医院质控管理。

六、对临床用药明显不合理，或不合理用药比例较高的科室、医生，要仔细查找原因，采取相应措施，及时加以纠正。

七、对因用药不合理出现的不良后果，科室、医务人员本人应承担相应责任。

改进与干预措施参考原则：

1.医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出

药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

2.医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

3.医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大及价格昂贵的药物实行审批制度。

4.药剂部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。临床药师要主动开展专题用药调查和病历用药分析，提出合理用药建议。

5.药学专业技术人员严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并登记定期向合理用药监督小组报告。

第四篇：临床用药管理制度

临床用药管理制度

一、总则

（一）医院用药管理必须遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》等法律法规和相关规章制度。

（二）本院药事管理组织为药事管理与药物治疗学委员会，按其章程、职责和工作制度行使职能。

（三）本制度包括医院基本用药供应目录管理、新药申请程序、药品供应管理和药品价格管理。

二、基本用药供应目录管理

（一）按照国家有关法律法规及本院用药实际，药事管理与药物治疗学委员会制定、批准本院基本用药供应目录，并按照新药引进和药品淘汰定期增减目录。

（二）药剂科负责医院基本用药供应目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减基本用药供应目录中的药物品种。

（三）药剂科采购和配备的药品应与医院基本用药供应目录中药品相一致。

（四）如果医疗急救、突发事件或特殊需要使用基本用药供应目录以外的一次性购入的药品，临床医师申请填写“急特需药品临时采购申请表”，经临床科主任签字，药剂科主任同意，医务处批准，必要时经主管院长批准，由药库按申请表的申请量购买。每季度报药事管理与药物治疗学委员会备案。

（五）药剂科负责定期编写医院药品处方集，药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，在医院内使用。

（六）药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药供应目录和全院药物使用情况进行监督。

三、新药申请程序

（一）新药是指本院基本用药供应目录以外的药品。

（二）医院基本用药供应目录每年增减调整药品率≤5%。

（三）新药加入医院基本用药供应目录之前，按以下程序提出申请：

1、申请由具有高级职称的临床专业医师提出，并按规定格式填写新药使用申请单，交临床专业科室主任初审并签字后，递交药剂科。新药申请必须是本专业药品,不得跨专业申请新药.2、药剂科汇总所有新药相关资料，由药剂科药品审核小组初审后，就目前我院该类药品情况做出说明,提出初审意见.3、新药申请人将新药使用申请单请分管院长审批，通过后提交药事管理与药物治疗学委员会讨论研究。

（四）药事管理与药物治疗学委员会进行终审，终审为专家投票表决形式，以三分之二以上多数票通过后，归入本院基本用药供应目录，准许药品在全院范围内使用。

（五）经药事管理与药物治疗学委员会同意批准的新药，由药库采购入库，输入电脑，保证临床使用。

（六）药事管理与药物治疗学委员会对批准购入的新药，组织医学和药学专家编写临床应用的资料和注意事项，及时发放给医师和各护理单元。

（七）药事管理与药物治疗学委员会批准购入的新药，在开始使用的半年内由提出申请的临床专业科室及时反馈药品的临床疗效、不良反应等，报药事管理与药物治疗学委员会。

（八）被否决的新药申请，须隔6个月后方可再次提出申请。

四、药品供应使用管理及监督

（一）药库采购药品以药事管理与药物治疗学委员会审核制定的“医院基本用药供应目录”为依据，按药品采购管理制度执行。

（二）新药的引进和采购由药事管理与药物治疗学委员会统一管理，并按医院有关规定执行。

（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，严格按国家有关法律法规采购、验收、储存保管、调剂和使用。

（四）药库应建立药品入库验收管理制度，凭实物和原始单据登记入帐，做到收发有据，账物相符。每月底将当月药品发票交财务科，由财务科相关人员与各发生业务的商业公司结算应付款项。

（五）库存药品应建电脑流水账册，实库存管理，每月一次定期盘点。

（六）药品的储存按药品储存管理制度的有关规定执行。

（七）药品出库以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立“效期药品管理制度”。

（八）对质量合格但长期不用的药品，整理资料定期向临床科室征求意见，将结果提交药事管理与药物治疗学委员会讨论是否淘汰。

（九）药剂科调剂部门按药品库存并结合临床用量情况填写领药申请单，药库按领药申请单核对实物，确认无误后发出。

（十）药剂科调剂部门按国家处方管理办法规定、按本部门调剂有关制度和操作程序审核、调配、核对、发放药品。

（十一）药剂科必须保障各临床科室的治疗用药，各临床科室和护理单元可根据各自用药特点和实际需要制定备用药品清单（原则上以抢救药品为主），由护士长和值班护士负责保管，并由药剂科人员监管，定期检查效期、核对数量和检查质量。

（十二）损耗药品，由相关部门负责人填写“药品报损单”，报科主任批准后，按医院药品报损的有关规定执行。

（十三）药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供应。

（十四）建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

（十五）实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事管理与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

五、药品价格管理

（一）药品价格必须严格按照临沂市物价局的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。

（二）新药引进时，药库做帐人员和药品会计必须确认价格来源，准确无误后验收入库。

（三）遇到药品调价，按医院药品调价管理制度的有关规定执行。

六、处方和医嘱管理。

（一）医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药剂科及各药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

（二）医院制定有相关的处方权限制的规定。

（1）抗菌药物处方权限

（2）麻醉药品处方权限

（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

（三）医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

（四）处方管理

1、处方必须是由本院经注册的执业医师开具，由取得药学专业技术职务任职资格的人员审核。

2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

3、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用多；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

4、处方书写规则遵照国家处方管理办法要求。

5、麻醉药品和精神药品处方和医嘱管理遵照国家处方管理办法及相关规定执行。

6、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

七、给药管理

（一）给药权：具备执业资格的专业人员由医院医务科、护理部根据相关法律和法规确立给药权。

给病人用药前，应核对病人姓名（住院病人尚需核对住院号）、药物名称、给药时间、剂量、途径，了解病人对该药物过敏史，需做皮试的药物必须查看皮试结果。使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。

（二）给药应做好就诊日期，病人疾病描述、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量等的记录。

（三）为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。

1、各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

2、各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科、各药房、护理部备案。

3、病区药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，按照“近效期药品先用”的原则及时应用，距失效期６个月以上药品与住院药房调换，６个月以内药品可以与用量大的其他科室调换，确保药品无过期失效现象发生。

八、用药监测

（一）新增药品应由申请该新药的临床专家或临床科室提供该药的新药评价小结，客观评价其疗效和不良反应。药剂科负责提供该新药的质量报告。

（二）医务科会同药剂科负责全院抗菌药物的监督管理和疗效评价工作。

（三）建立药品不良反应监测报告制度

药品不良反应监测小组负责全院药品不良反应监测工作。

1、护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。

2、药剂科在收到不良反应信息后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

3、在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。

4、临床医师与药师及时跟踪随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。

评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。

5、医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

（四）用药错误监测报告制度。医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。

（五）药物使用过程中出现处方、医嘱、医嘱转录、配发、给药等错误时，应填写给药错误报告表，上报医务科或护理部。

（六）药剂科定期监测全院药品使用动态，对不合理用药情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理用药水平。

（七）药剂科开展处方点评工作，将不合理处方情况上报相关职能部门进行干预，提高全院合理处方水平。

（八）医院每年一次开展全院药物使用情况评审，通过评审发现药品使用和管理中存在的问题，分析原因、提出整改措施和建议，报药事管理与药物治疗学委员会以供医院做药事决策时参考，提高全院药事管理水平。

（九）严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。

第五篇：2015第四季度临床合理用药监测结果及整改建议

2015年第四季度临床合理用药监测结果及整改建议

为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据等级医院验收标准、《医院处方点评管理规范（试行）》和《医疗机构药事管理规定》的要求，我院对2015年第四季度门急诊处方和归档病历医嘱进行处方点评和不合理用药分析，现将工作开展情况、取得成绩及存在问题总结如下：

一、门急诊处方点评情况

从2015年10-12月份各门诊处方中，随机抽取100张进行分析评价，以了解处方的合格情况，处方合理用药、抗生素使用等情况。

本季度共抽查门、急诊处方300张，不合格处方共6张，其中不规范处方6张。本次抽查处方合格率:98%，门急诊抗菌药物处方使用比例是22.49%。不规范处方主要存在问题和分析:

1、处方诊断书写不规范；

2、抗菌药物使用不符合规定；

3、处方超7日用量为注明理由。

检查中发现，个别医生对需做皮试的药物未标明皮试结果。

门、急诊处方在正常情况下，处方不超过7日量和3日量，超过须注明理由，本季检查中医生超日程使用药物不注明理由的情况始终依然存在。

处方点评中处方书写不规范不完整的情况依然存在，希望医院加强对医院不合格处方的监管，信息科完善信息系统，提高我院的处方质量。

二、出院病历点评情况

根据《处方点评管理规范（试行）》规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年10-12月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历90份，存在不合理用药为26份，占26.67%。其中不合理用药病历主要存在问题及原因分析如下 主要存在问题为

1、时间依赖性抗生素使用不合理，每日给药次数不足；

2、某些药物的用量超说明书用量或不足；

3、给药途径不适宜；

4、开具的药物与诊断不符；

主要原因为

1、医生在输入时缺乏责任心，对系统中的错误用量未进行及时修改；

2、对药品的用法用量不熟悉；

3、根据自己的经验，用药情况与说明书不符。

三、全院抗菌药物使用及基药使用情况

2015年第四季度门急诊处方18009张，其中抗菌药物处方数3152张，抗菌药物使用率17.50%。按照抗菌药物专项整治活动要求，规定不超过20%，达到要求。

2015年第四季度病区抗菌药物使用率为53.35%，使用强度为44.92。抗生素使用率符合规定要求，但使用强度有些科室超过预定指标，抗菌药物的合理应用在今后工作中仍作为提高整改工作的重点。

根据系统统计出的各科室基本药物使用情况进行汇总分析，2015年第四季度全院基药金额占药品金额比例平均为35.56%，使用金额和使用品种均达不到国家优先、合理使用基本药物的规定。原因是：

1、部分科室使用基药品种数达不到规定，可能是由于科室常用的药品基药品种数相对不足。

2、部分医师在开具医嘱时优先使用基本药物的意识不是很强。

四、全院药品不良反应的监测

我院2015年第四季度ADR报告表共23例，呼吸内科4例，急诊科2例，骨科1例，神经内科4例，肿瘤科4例，药剂科2例，内分泌科4例，感染科1例，肛肠科1例。

发生不良反应的药品：复方氨基酸注射液，注射用阿莫西林钠克拉维酸钾，头孢曲松（泛生舒复），头孢西丁钠，头孢噻肟钠和硫酸依替米星氯化钠注射液，狂犬疫苗，盐酸曲马多缓释片，注射用阿奇霉素，沙格列汀片，盐酸左氧氟沙星注射液，伏格列波糖，注射用哌拉西林他唑巴坦钠，巴氯芬片，注射用甘露聚糖肽，银杏达莫注射液，盐酸消旋山莨菪碱注射液和维生素K1注射液，硫辛酸。药物不良反应临床表现主要是过敏反应（皮疹、皮肤瘙痒），胃肠道反应，器官损害（肝、肾）、头痛、眩晕、寒战、发热、呼吸困难、静脉疼痛等。在院领导小组的领导下，各科室提高了对药品不良反应的认识和重视，及时发现，及时上报，保障用药安全。

五、整改措施

1、临床医师和药师要认真组织学习和落实《处方管理规定》、《抗菌药物指导原则》，按照《抗菌药物临床应用管理办法》，规范抗菌药物的使用，加强药物治疗进展及指南学习，编写医院基本用药目录，制定单病种临床路径。

2、要求临床医师加强对药物药效学、药动学、药物相互作用及药物配伍禁忌、药物不良反应等方面知识的学习。

3、临床药师开展用药分析、处方点评、积极参与临床，定期院内大查房。通过用药干涉及用药分析及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药，真正做到将适当的药物在适当的时间，选择适当的剂量，通过适当的途径，按照适当的疗程，合理运用于患者，达到安全、有效、经济、适当合理用药的目的。

4、针对科室常用药品基药品种少的问题，向药剂科采购反应情况，采购药品时优先选择国家基本药物目录品种和省补基药，增加基药的采购品种。

5、向药事管理与药物治疗学委员会反映情况，讨论新增基本药物品种目录。

6、药剂科加强对临床科室优先、合理使用基本药物的宣传、培训和考核。总之，我院认真执行《医院处方点评管理规范》《医疗机构药事管理规定》等规范的规定，并结合“抗菌药物临床合理应用”“三好一满意”“创建优质医院”等活动要求，深入开展工作，及时发现问题，及时整改，提升医院影响力和综合实力，促进医院的创新发展、跨越发展，保障人民群众健康权益，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进社会和谐。

2016年1月6日