泌尿烧伤小儿外科护理查房记录
时间：2021-07-07，16：30
地点：示教室
主持人：温保萍（护理部主任）
主查人：徐洪宇（泌尿烧伤小儿外护士长）、周婉（N2级护士）、王娇娇（N0级护士）
参加人员：
侯文玲护理部副主任、张元元护理部副主任、马敏急诊科科护士长、吕云芳南院大外科护士长、薛以萍新区大外科、护士长胡晓艳护士长、李娟护士长、李艳护士长、单心护士长、陈金花护士长、曹连香护士长、张莉护士长、李露护士长、石荣静护士长等
主查病例：床号：635 姓名：冯沈沈 年龄:33岁 性别：女 住院号：709238 诊断：右肾盂结石伴积水
查房内容：
徐洪宇护士长：各位领导、各位护士长大家下午好，感谢大家在百忙之中抽出时间来参加我们泌尿烧伤小儿外科的全院性护理查房，对我们的护理工作进行指导。本次查房的目的是共同学习右肾盂结石伴积水的相关知识点，责任护士是N0级护士王娇娇，上级护士是N2级护士周婉。下面由责任护士王娇娇汇报病史。
王娇娇（N0级护士）：635床冯沈沈，女，33岁，患者六年前查出1mm结石体外碎石失败，现无症状来我院复查。门诊静脉肾盂造影示“右肾盂结石伴积水”直径13*18mm。于2021年7月2日09点07分拟右肾盂结石伴积水收入院。既往无高血压、糖尿病、心脏病史、无药物、食物过敏史、无传染病史、无家族结石史，自理能评分100分，Morse跌倒坠床评分0分，压力性损伤评分23分，Caprini评分0分，入院后予积极完善术前准备，于2021-07-06 07:30在全麻下行经皮肾镜右肾盂结石碎石术（PCNL)，术毕14：05安返病房。回室时生命体征T：36.6℃ P：63次/分 R ：16 次/分 Bp：116/76mmHg，SPO2 99%，留置右肾造瘘管一根，尿管一根，右侧输尿管双“J”管一根，予一级护理，禁饮食，平卧位，监测生命体征，吸氧3L/min，记24小时尿量及右肾造瘘量。患者现术后第一天，右肾造瘘管一根，外露24cm，标识明确，引出液呈淡红色；尿管一根，标识明确，引出液呈淡红色；体内右侧输尿管留置双“J”管一根；大夜班总结右肾造瘘量为400ml，尿量1450ml，今日右肾造瘘量950ml，尿量2800ml；受压处皮肤无异常，患者休息睡眠正常，无心里顾虑。患者自理能力评分20分，Morse跌倒坠床评分10分，压力性损伤评分17分，Caprini评分3分，导管滑脱评分11分，疼痛评分1分；14:00测生命体征为：T：36.5℃ P：72次/分 R：17次/分 Bp：122/76mmHg，予一级护理，软食，平卧位，遵医嘱给予头孢他啶抗感染、雷贝拉唑护胃、混合糖电解质营养、能量等对症治疗。
目前患者主要存在的护理问题有：
1.潜在并发证 出血: 与手术创伤有关
2.疼痛：与留置导管及手术创伤有关
3.导管滑脱的可能
4.深静脉血栓的可能
5.潜在并发症：感染、输尿管损伤
6.自理能力低下：与手术创伤及体能虚弱有关
7.知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识
护理措施：
1.潜在并发症 出血
①患者术后予心电监护、吸氧，每30分钟测量Bp、P、R、SpO2一次，夹闭肾造瘘管3小时，密切观察病人神志，生命体征及右肾造瘘管引流情况，并做好记录，若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液体，须警惕为出血，立即安慰患者，嘱其卧床休息，并及时报告医生处理。除应用止血药、抗感染等处理外，可再次夹闭造瘘管1-3小时不等，造成肾盂内压力增高，达到压迫止血的目的。
②指导患者及家属早期卧床休息，翻身时要动作轻柔，避免出血
2.疼痛
①评估患者疼痛的时间、部位、性质与程度，用脸谱评分法进行评估。
②鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。
③指导患者缓解疼痛的技巧，减轻机体对疼痛的敏感性，如与家人聊天分散注意力、用手机听音乐等。
④告知患者疼痛无法缓解时，需告知医护人员，必要时遵医嘱给予镇痛药，并做观察及记录用药后的效果及副作用，提供舒适安静的环境。
3.导管滑脱的可能
①明确标识、妥善固定各管道、保持通畅；
②告知患者及家人置管目的及注意事项，做好心理疏导和宣教，嘱患者及家人配合；
③班班交接管道的位置、刻度，观察引流液性质、量、颜色，如有异常，及时汇报医师；
④指导患者翻身或活动时要妥善固定好各导管，防止扭曲、挤压、脱落；
4.下肢深静脉血栓的可能
①向患者及家属讲解血栓预防的重要性及措施；
②指导患者多饮水，以降低血液的粘稠度；
③观察患者双下肢是否对称，皮肤色泽，温度，有无水肿，评估足背动脉搏动。
④汇报医生，必要时遵医嘱使用抗凝，活血等药物。
5.潜在并发症 感染 输尿管损伤
①观察患者体温变化，如果体温过高，及时汇报医生，复查血常规，监测患者白细胞计数的变化；
②观察患者尿色、性状的变化，若尿液浑浊，有絮状物，及时汇报医生，复查尿常规；
③肾造瘘管的位置低于肾造瘘口，尿管低于膀胱水平处，以防引流液逆流引起感染；
④每周更换引流袋，更换引流袋时注意严格无菌操作，防止污染发生感染；同时每天2次会阴护理，保持尿道口清洁，并予次氯酸抗菌剂应用2次/日；
⑤鼓励患者多饮水 每日饮水3000-4000mL，每次100-200ml,饮水可以起到内冲刷的作用，促进排石，有利于尿路感染的预防。
⑥观察有无漏尿及腹膜炎征象，一旦发生，及时汇报医生处理。
6.自理能力低下
协助患者生活护理，将生活的必需品放置易取处，床头呼叫器置于患者枕边，指导正确使用床头呼叫器，同时保持床单无清洁干燥，定时协助患者翻身，做好皮肤护理，满足患者生活所需。
7.知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识
①患者肠功能完全恢复后，嘱病人大量饮水，每日3000-4000ml，每日保持尿量在2000ml以上；
②让患者家属把结石送去化验，根据结石成分、代谢状态调整饮食。含钙结石者应合理摄入钙量；草酸盐结石病人应限制浓茶、菠菜、巧克力、草莓和坚果等；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高得食物，如动物内脏，限制各种肉类和鱼虾等高蛋白的食物；对于胱氨酸结石，主要限制富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、花生等。
以上就是针对病人现存问题采取的护理措施，汇报完毕。
徐洪宇护士长：下面请上级护士周婉进行床边护理问诊及体检。
讨论记录：
徐洪宇护士长：针对王娇娇提出的护理问题和护理措施，周婉作为上级护士请对她的不足之处进行补充。
周婉（N2级护士）：责任护士王娇娇针对患者冯沈沈提出的护理问题及措施基本落实，但仍有一些不足1、患者此时疼痛这个问题已经基本解决，但患者仍主诉不舒服，腰部不适，我们可以提出舒适度的改变这个问题，并根据患者的情况采取有针对性的措施，如：①耐心倾听患者的主诉，及时与患者沟通；②保持病室安静整洁，床单位清洁平整；③指导患者进行适当的四肢活动及屈膝抬臀运动，腰部垫软枕，以缓解患者腰部的不适感。2、针对结石的饮食指导，虽然已经与患者进行了宣教指导，但查房过程中，发现患者掌握并不全面，我们需要再反复多次的对患者进行指导，以加深记忆。
徐洪宇士长：本次查房虽然准备的时间不长，但是责任护士王娇娇及上级护士周婉都付出了很大的努力，查房的结果还是比较满意的。责任护士王娇娇病史汇报全面，护理措施基本落实到位；主查人也充分体现了上级护士的指导、考核作用。但本次查房还存在以下问题：1.王娇娇病史汇报时肾造瘘量及护理问题口误汇报错误;2.查房过程王娇娇手卫生执行不到位，未按照洗手指征进行规范洗手；3.王娇娇和周婉在查房过程中均未给病人宣教卧床的时间。
徐洪宇护士长：针对这个患者的肾造瘘管和双“J”管的作用和护理，王娇娇你来说一下。
王娇娇（N0级护士）：肾造瘘管的目的是引流尿液和残余的碎石渣并且便于观察穿刺侧肾脏的出血情况。护理要点是：1.妥善固定，翻身搬运活动时，勿牵拉造瘘管，以防脱出；2.防止逆流，引流管固定的位置不得高于肾造瘘口，以防逆流而引起感染；3.保持通畅，保持引流袋位置低于肾造瘘管，勿压迫引流管，定时挤捏、防止堵塞；4.观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录；5.术后3到5日若引流液颜色转清、体温正常，方可考虑拔管。夹管后24-48小时，观察患者有无排尿困难、腰腹部疼痛、发热等不良反应，如无不适方可拔管。双“J”管是支撑输尿管和引流作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水，积血的引流；还可以扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内“石街”形成。护理要点是：1.患者尽可能早期取半卧位，多饮水，保持尿量大于2000ml/d；2.部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿等情况，多为双J管膀胱端刺激所致，应向患者解释清楚；3.指导患者在置管期间不做四肢及腰部同时伸展动作，不做下蹲动作及体力劳动，防止双“J”管滑脱和移位；4.不憋尿，以防止膀胱过度活动引起尿液反流；5.讲解结石与饮食的关系，避免进食高钙、高动物脂肪、高糖饮食，防止结石复发；6.遵医嘱按时来院拔除双J管。
徐洪宇护士长：周婉虽然是N2级护士，但作为我们科室的教学护士请你针对结石的病人补充一下前沿的饮食知识。
周婉(N2级护士): 食物疗法是预防性治疗代谢性结石的重要措施。对于含钙的泌尿系统结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是：钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外。但当饮食中钙过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而会导致尿草酸钙过饱和。人体正常需钙量为800mg/d,而国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为405mg/d,已相当于临床上的重度限钙水平。这种不合国情的进一步限钙可导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。因此摄入正常钙质含量的饮食、限制动物白和钠盐的摄入较传统低钙饮食具有更好的预防结石作用。推荐吸收性高钙尿症病人摄入低钙饮食，不推荐其他病人摄入低钙饮食。成人每日钙的摄入量应为1-1.2g,钠的摄入量应少于2g,动物蛋白的摄入量少于1g/(kg.d)。
徐洪宇护士长：下面由我来给各位进行一下结石的知识拓展。
在上尿路结石中，约有5%~ 10%是双侧性结石;在下尿路结石中，尤其是膀胱结石，多为继发性疾病。对于复杂性结石，在临床上应严格遵循处理的原则和顺序:①一侧输尿管结石合并对侧肾结石时首先处理输尿管结石，因其对肾功能影响较大。②双侧输尿管结石的客观情况相似时，应先处理主观症状较重的或技术上容易处理的一侧如果病人全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理。③双侧均为输尿管结石时，如果总肾功能正常，应当首先处理肾功能较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾脏功能;如果总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，目的在于运用有限的残存肾功能来纠正氮质血症、改善全身状态以挽教病人生命。④结石继发于尿路畸形者，若有明确的整形指征，手术期间，应同时处理结石与畸形。⑤膀胱结石的治疗不仅是取出结石，更为重要的是应对其进行病因治疗，包括解除梗阻、控制感染、纠正代谢异常等，尿路结石的自排率较高，其自排率取决于结石的大小和部位。≤4mm的上尿路结石自排率大约为80%。肾结石的自排率为：5mm结石约为50%；≥6mm者仅为20%；≥10mm者极少排出。输尿管结石的自排率为：上段25%，中段为45%，下段为70%。输尿管结石在尿路滞留时间超过4周将对肾功能产生不利影响，超过6周则很难排出。因此在决策各种处理方案之前，首先考虑结石自排的可能性。
徐洪宇护士长：本次查房到此结束，请各位领导、各位护士长批评指正。
陈金花护士长：我先说下，首先护士的沟通很自然、很亲切，给人感觉很好。但仍有一些不足，压力性损伤的相关措施中是不提倡按摩受压部位的，另外这位患者的饮食限制过多，患者可能会无法正常进食。
李娟护士长：本次查房呢让我看到了很多亮点，比如责任护士的病史汇报，上级护士的沟通等，我说一下我的意见，1.出血量的观察要更具体，观察伤口是否有血肿2.患者绝对卧床休息，活动指导很重要，应给予一定的指导3.潜在并发症，可以加上尿漏和结石残留4.查房的过程中，要保护患者的隐私5.右肾造瘘管外露24厘米，在床边是否要给患者再测量一下。
单鑫护士长：我作为防栓小组的组长，我再给大家讲解一下测量腿围的规范，那在测量腿围时，首先是目测患者双下肢是否对称有无肿胀，然后再挤捏腓肠肌，有无酸胀不适，最后再测量，而且要注意松紧度。
徐洪宇护士长：我再给大家讲解一下双“J”管的护理，上尿路结石、先天畸形、狭窄、损伤等手术后, 放置双 J 管内引流, 解决了开放式外支架管引流易发生逆行感染、引流管滑脱及吻合口狭窄等并发症, 同时提高了护理质量, 保护了肾功能, 缩短了住院时间,针对这个患者呢，主要是支撑输尿管，引流残余的结石，防止石街形成的作用，一般术后4-6周可在膀胱镜下取出。
胡晓燕护士长:1.患者的卧位不舒服，有点偏斜，未关注到2.触摸足背动脉的时间要稍微再长一点3.王娇娇协助患者翻身时手法不到位，太松了。
李艳护士长：1.病史汇报时，可以看一下手上的资料，但不能出错2.首优问题的排序我觉得有点问题，应该是患者已经出现的问题为首优问题3.护理措施，要有针对性4.疼痛评分要提出来，用数字化表示。
薛以萍护士长：1.疼痛评分是评的1分，但护理诊断是将疼痛放在了第二位，在床边的时候也未给患者进行疼痛的评估2.潜在并发症可以汇总一下，这样可能会更简洁3.患者睡眠情况不好，这也可以做为一个护理问题。
吕云芳主任：我给补充一下1.指导患者多饮水，术后第一天2500ml-3000ml，术后第二天3000ml-4000ml，这是一种水化疗法，他的作用是可以延缓结石的复发2.留置双“J”管期间不能憋尿，4到6周复查，健康宣教过少，可以再多指导一点3.术后卧床2-3天，不能下床活动，是为了防止引起肾脏再出血，这个时间很重要，但未明确的给患者指导。
张元元护理部主任：首先要对泌尿外科提出表扬，现在正值病人高峰期，泌尿外科是全院收治病人最多的，即使是在这百忙之中，也能克服苦难，准备了此次全院性护理查房。此次查房的目的很明确，徐洪宇护士长普通话也很好，王娇娇是新入职护士，表现的很沉稳，理论知识掌握的也很好，周婉作为上级护士比较沉着冷静，对患者的病情掌握也很好，但仍有以下几个问题，1.疼痛评分1分，但护理问题放在第二个有点不合适2.导管滑脱评分11分，放在第三个问题有些牵强，预防导管滑脱应该是很重要的3.协助患者2小时翻身一次不合适，那你这样说有证据么，护理记录单有记录么？4.病人能主动参与护理，有保护管道的意识，这很好，说明宣教很到位，明确了管道的重要性5.知识拓展可以由责任护士和上级护士去完成，在这过程中，可以促进护士主动去学习。
侯文玲护理部主任：表扬的话我就不多说了，说几点问题1.对于患者床上活动的指导不到位，患者主诉说屁股累，垫了卷纸在底下，会不会有压力性损伤的风险，说给患者垫软枕，但最后走的时候也没有做，措施落实的不到位2.下床活动的时间未给予指导，那患者不能下床活动，针对床上的活动指导就要再加强一些3.家属不在旁边，无法评估家属的执行能力5.在查房过程中护士长要关注同病房其他患者的感受。
温保萍护理部主任：各位护士长提出的问题都很好，各专科小组成员也从各专业角度进行了补充。其实这份病例准备的时间很少，但通过查房可以看出泌尿外科还是付出了努力，我提出几点问题：1.ppt的文字字体要更大一点，方面大家观看，ppt有参考文献，有知识拓展很好，但知识拓展最好是针对护理的2.责任护士王娇娇虽然很优秀，但还是太过于年轻了，能否负责这个患者，还要再考虑一下，上级护士也不能放松，要把关3.周婉跟患者交流的语速语调给人的感觉都很舒服，但用“病人”这个词不大合适，不尊重患者4.踝泵运动次数指导不具体5.床帘未拉，未保护患者隐私虽然是为了方便大家观看查房过程，未保护患者隐私但仍要注意保护患者的隐私6.出血量的观察要更为具体，有量化表示。
查房到此结束！
参考文献
[1]丁淑贞，姜秋红.泌尿外科临床护理.北京：人民卫生出版社，2020.[2]李乐之，路潜.外科护理学6版.北京：人民卫生出版社，2017.[3]丁炎明，谢双怡.泌尿外科护理工作指南.北京：人民卫生出版社，2016.
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