第一篇：新农合与城市医保差异性研讨论文
2007年6月，《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》（京政发[2007]11号）文件的正式发布实施标志着城镇居民大病医疗保险制度的确立。这项制度所面对的非就业群体包含以下三个部分：“一老”———城镇无医疗保障老年人，“具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，男年满60周岁、女年满50周岁的城镇居民”；“一小”———北京市城镇没有医疗保障的学生、儿童，“具有本市非农业户籍，且在北京市行政区域内的各类普通高等院校、普通中小学、中等职业学校、特殊教育学校、攻读学校的在册学生，以及非在校少年儿童”；城镇无业居民，“具有北京市非农业户籍、在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围、男年满16周岁不满60周岁、女年满16周岁不满50周岁的城镇居民”。
新型农村合作医疗保险
北京市在2002年开始开展新型农村合作医疗的相关工作，为了能够更加有效地积累工作经验，在工作开展初期，并未直接在全市范围内推广开展，而是选择了大兴区作为此项工作的试点区县，以试点区试点工作为基础，逐步推进试点运行。在全国范围内，北京市是首先开展此项工作的城市，北京市在一定程度上承担了农村合作医疗制度建设与运行的先期探索工作。2003年6月27日，北京市的新型农村合作医疗制度以《北京市建立新型农村合作医疗制度的实施意见》的具体政策文件形式得以颁布实施。自2003年开始，北京市行政区域范围内的市、区（县）、乡（镇）三级财政部门分别依据相关文件规定按照规定标准给予相应的补助金额。
城镇居民保险与“新农合”的比较
城镇居民医疗保险的政策覆盖群体主要是城镇人口中没有医疗保障的老年人和城镇人口中未就业人员、学生与儿童“；新农合”的制度覆盖对象是农村居民。以北京市统计年鉴（2007年）的统计数据为基准，当年的北京常住人口为1.4千万人，城镇居民医疗保险230万人。农业人口253万人，新型农村合作医疗覆盖268万人。城镇居民医疗保险的制度原则是“保当期保大病”；新型农村合作医疗在设计过程中确定的制度原则是“基本统筹”“、二次补偿”和“村级基本用药”。
城镇居民医疗保险由人力资源和社会保障部门承担管理职能，“新农合”则是由卫生部门负责具体的实施与管理。城镇居民医疗保险，是社会保险制度的重要组成部分之一，也是构建社会保险制度体系的重要组成和支撑，归属与整个社会保险的研究范畴；而“新农合”并不能完整的被成为“社会保险”，而是一种在制度参与者之间建立起来的一种互助共济制度，但是，“新农合”在其建立和发展的过程中也具备了一定的社会保险的性质。
城镇居民基本医疗保险当中，“一老”、“一小”、“无业居民”是其制度覆盖的三个组成群体。作为北京市医疗保险制度在社会范围内的人群扩展和政策制度的延伸，与北京市其他社会保险一样实行“市级统筹”，相对于外省市而言就是“省级统筹”的含义；“新农合”基金是制度参与者之间实现经济互助共济类型的一种制度模式，经济与发展水平相近的人群在负担能力上也比较接近，因此，“新农合”的资金筹集范围具有比较明显的区域特点，此外，由于受到相应财政管理与补贴支持因素的影响，统筹模式多采用了区级统筹的方式。比较特殊的还有朝阳和海淀两个行政区，这两个地域范围比较大、经济发展水平比较高的行政区还在区与乡镇两级之间实现资金统筹。综合各类情况，在北京市范围内的“新农合”总共形成了39个统筹单位。
城镇居民医疗保险归属与社会保险范畴，是社会保险制度的重要组成部分，其业务办理的主管部门也是其他社会保险的主管部门———社会保险经办机构。“新农合”的经办职能由“新农合”管理中心主要负责承担，提供服务人员也并非是专职国家工作人员，而是从乡镇和村里分别抽调出来的临时管理人员构成。
城镇居民基本医疗保险的筹资标准是按照制度覆盖人群分为“一老”、“一小”和“无业”三类，每类的筹资标准都不一样。2010年“一老”、“一小”和“无业”的筹资标准分别是1800元、100元、700元。其中，个人分别是300元、50元、600元。总体筹资人均330元，个人人均缴纳97元。2010年“，新农合”筹资标准在11个区县是520元、朝阳区、海淀区最低筹资标准是720元和620元，最高筹资标准分别为900元和820元。个人缴费在35元-160元之间。全市总体人均筹资538元，个人人均缴费59元。
2011年以前，城镇居民医疗保险的财政补助也是按照制度覆盖人群的三类划分的：老年人1500元、学生儿童50元、无业居民100元。财政补助人均是233元。2011年1月，财政统一补助标准每人每年460元。“新农合”财政补贴，市、区县、乡镇三级财政每人补助在345元（丰台）-700元（海淀四季青）之间。在财政补助标准上，城镇居民与“新农合”的差别明显。
城镇居民基本医疗保险以大病医疗保险为主，主要解决参保人员的住院和门诊特殊病的费用报销问题。城镇老年人门诊待遇水平较低，学生儿童和无业居民没有门诊报销。“新农合”在保障待遇上分为住院和门诊，住院起付标准在0-1300元之间，报销比例在40%-95%，一级医院报销60%-95%，二级医院报销50%-85%，三级医院报销40%-85%之间，最高可报销25万元。门诊起付标准在0-2000元之间，报销比例在30%-95%之间，最高报销在200元-2万元之间。
建议
从现行的医疗保险制度体系来看，当前的制度分割过于详细、人群划分过于精确，这样的过度分割方式，不仅容易从同一类保险制度上造成不同子类之间的不公平，也会导致制度运行成本的成倍增长和效率低下。从未来社会保险的发展趋势来看，医疗保险的覆盖已逐步实现了人群全覆盖，全部人群可以划分为两个部分，就业与未就业，城镇居民医疗保险和“新农合”现行制度所覆盖的群体分别是“一老”、“一小”、“无业居民”以及农民群体，这四类群体，相对于就业职工而言可以统称为未就业群体，如果可以将城镇居民医疗保险与“新农合”制度进行整合，合并为城乡居民医疗保险，那么可以在较大程度上实现制度原则、统筹级次、筹资标准、补助标准、经办管理等多方面的整合与统一，大幅度降低多制度并行的运行和管理成本，增进不同人群作为同一经济社会区域之内公民待遇的公平性。
第二篇：新农合医保
枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准
一、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
1、有高血压病史，未服药控制血压≥160/100mmHg；
2、合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项）。
二、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）
1、有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、具备客观检查依据（心电图、心脏彩超等）。
三、饮食控制无效的糖尿病
1、有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/L。
四、肝硬化失代偿期
1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现；
2、具备客观检查依据（B超、CT、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等）。
五、脑血管疾病恢复期
1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；
2、确有功能障碍的体征；
3、提供客观检查依据（CT、核磁共振等）。
六、活动性肺结核
1、有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；
2、痰结核菌检查阴性，胸部X线检查为典型的活动性结核。
七、皮肤病（银屑病和湿疹）
（一）银屑病
1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现象；
2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者；
3、皮肤病理提供客观检查依据。
（二）湿疹
1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；２、有病理诊断依据。
八、慢性肺源性心脏病
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；
2、具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；
3、客观检查依据（X线胸片报告或CT报告、心电图、肺功能）。
九、类风湿性关节炎
1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查依据（血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节x线检查具有类风湿性关节炎病变体征）；
2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。
十、甲状腺功能亢进
1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。客观的检查依据（血T3、T4增高或促甲状腺激素测定血TSH<0.5mu/L）；
2、具备二级以上医院甲亢的诊断证明。
十一、甲状腺功能减退症
1、具有怕冷、少汗、体温偏低、记忆力减退、智力低下、精神改变等临床表现。客观的检查依据（主要依靠检测血TT4、FT4、TT3、FT3、TSH等符合甲减的诊断）；
2、具备二级以上医院甲减的诊断证明。
十二、精神疾病维持治疗期
1、有完整精神疾病病史或癫痫病史记载和一级以上精神专科定点医疗机构的诊断证明；
2、具备精神分裂症、情感性精神病（躁狂抑郁性精神病）、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、癫痫；
3、需要长期门诊维持治疗。
十三、慢性肾小球肾炎
1、有一年以上的肾脏病病史；
2、具备相应的体征（水肿、高血压等）；
3、客观的检查依据（尿常规、肾功能和B超等的改变）。
十四、肾病综合征
1、典型临床表现为大量蛋白尿(≥30～35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿伴或不伴有高脂血症；
2、上述症状持续两年以上。
十五、慢性活动性乙型病毒性肝炎
1、有B超等辅助检查诊断，以及血清肝炎病毒标志物化验阳性，ALT/AST大于正常值3倍，且符合下列条件之一：胆红素大于正常值2倍以上，白蛋白小于33g/L，电泳r球蛋白大于23％，凝血酶原活动度(PTA)小于40％，胆碱脂酶(CHE)小于45%。
十六、先天性疾病和遗传性疾病
1、具有相应的临床表现，需药物维持治疗；
2、具备符合诊断标准的客观检查依据；
3、有二级以上医院诊断证明。
十七、恶性肿瘤门诊放化疗
1、有二级以上医院恶性肿瘤的诊断证明；
2、需要放化疗的。
十八、慢性肾功能不全尿毒症期
1、有完整肾病病史及近期出现尿毒症的医院诊断证明；
2、具备水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状（贫血等）；
3、实验室检查：Ccr<25ml/min,Scr>445umol/L。
十九、再生障碍性贫血
1、有完整病史记录、检查检验结果、用药记录和二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、具备血象和骨髓象检验指标的异常。
二十、白血病
1、有明确的各种类型白血病诊断证明，三年以内病历、就诊用药资料；
2、具备血象、骨髓象、免疫学检查等诊断白血病的实验室检查材料；
3、经住院治疗、放化疗后病情未完全缓解，仍需门诊强化治疗，或间歇期后继续化疗，鞘内注射、放疗者。二
十一、血友病
1、有血友病的症状和体征；
2、有化验室的诊断依据。
二十二、红斑狼疮肾炎
1、有完整病史记录、检查检验结果、用药记录和二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、客观的检查依据（尿常规检查有蛋白尿、血尿、管型等异常，血液检查有血沉增快等）；
3、伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者。
二十三、脑性瘫痪
1.有脑损伤病史、运动发育落后、中枢性瘫痪、运动功能障碍、肌张力改变、姿势及反射异常等相关临床指征；
2.有二级以上定点医疗机构住院病历和诊断证明。
一、孤独症
1．有社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄以及刻板的行为方式等临床表现；
2.有枣庄市精神卫生中心住院或门诊病历和诊断证明。
二、精神发育迟滞(智障)
1．起病于18岁以前，智商（IQ）检查低于70分，社会适应能力欠缺；
2.有二级以上专科定点医疗机构住院或门诊病历和诊断证明。
三、中枢协调障碍
1、发病高危因素；
2、发育迟缓、肌张力改变、姿势、神经反射异常等临床表现；
3、相关辅助检查依据；
2、有二级以上专科定点医疗机构住院或门诊病历和诊断证明。
四、器官移植术后抗排异治疗
1、有接受器官移植手术史，提供器官移植病历复印件；
2、所在区（市）人民医院或市内三级医疗机构出具诊断证明。
枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病补偿范围
一、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
1、治疗项目：降压药物及治疗并发症的药物；
2、检查项目：（1）心电图（2）肾功能检查（3）胸片（4）血脂血糖（5）尿常规。
二、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）
1、治疗项目：治疗心绞痛及其它必要的药物；
2、检查项目：（1）心电图（2）心脏彩超（3）胸片。
三、饮食控制无效的糖尿病
1、治疗项目：降糖药物及治疗并发症药物；
2、检查项目：（1）血糖（2）尿常规（3）心电图。
四、肝硬化失代偿期
1、治疗项目：（1）保肝药（2）利尿药（3）相关中药（4）出现并发症时相关治疗药物（5）抗病毒用药；
2、检查项目：（1）血常规（2）尿常规（3）肝功能（4）AKP（5）凝血4项（6）AFP（7）血电解质（8）肝、腹部超声（9）食管钡餐x线（10）胃镜检查（11）肝CT。
五、脑血管疾病恢复期
1、治疗项目：（1）抗凝药（2）抗血小板聚集药（3）调脂药（4）扩血管药（5）中枢兴奋药（6）抗癫痫药（7）改善循环等相关中药（8）理疗（9）康复;
2、检查项目：（1）血脂（2）凝血4项（3）头CT。
六、活动性肺结核
1、治疗项目：（1）抗结核杆菌的药物（2）保肝治疗的药物（3）喹诺酮及氨基糖甙类药物（4）止咳、止血、降温、祛痰药物；
2、检查项目：（1）X线（2）痰检（3）结核菌素试验（4）肝功能。
2、检查项目：（1）X线（2）痰检（3）结核菌素试验（4）肝功能（5）CT（6）结核抗体试验（7）痰培养。
七、皮肤病（银屑病和湿疹）
（一）银屑病
１、治疗项目：（1）维生素类药物（２）抗生素类药物（３）维Ａ酸类药物（４）中草药及中成药物（５）免疫调节剂（６）免疫抑制剂（７）水疗和光疗（８）外用药物；
２、检查项目：（1）血分析（2）尿分析（3）肝功（4）病理。
（二）湿疹
1、治疗项目：（1）抗敏止痒、收敛、保护剂、外用药（2）抗组织胺类药物（3）糖皮质类固醇激素类药物（4）中草药及中成药物（5）免疫调节类药物；
2、检查项目：（1）血分析（2）皮屑涂片直接镜检或培养（3）病理检查。
八、慢性肺源性心脏病
1、治疗项目：（1）平喘祛痰及止咳药（2）抗胆碱药（3）茶碱类（4）肾上腺受体激动剂与糖皮质激素（5）利尿剂（6）正性肌力药（7）血管扩张剂（8）抗生素；
2、检查项目：（1）血常规（2）胸部X线或CT片（3）血气分析（4）心电图（5）肺功能。
九、类风湿性关节炎
1.治疗项目：（1）解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药（3）麻醉用药（4）激素及调节内分泌功能药（5）调节免疫功能药（6）抗变态反应药（7）镇静催眠药（8）生物制品（9）保肝用药；
2.检查项目：（1）血常规检查（2）血沉（3）类风湿因子检查(4)关节x线检查(5)C反应蛋白（6）肝肾功能。
十、甲状腺功能亢进
1.治疗项目：（1）抗甲状腺药物（硫脲类和咪唑类、复方碘口服液）(2)营养类药（3）激素类药；
2.检查项目：（1）血清甲状腺激素测定（TT4、FT4、TT3、FT3）（2）促甲状腺激素测定（TSH）（3）影像学检查（超声、放射性核素扫描、CT、MRI）（4）血常规（5）肝功能（6）TG、TM。
十一、甲状腺功能减退症
1.治疗项目：（1）常规替代药物（左甲状腺素类）（2）抗生素类药（3）激素类药；
2.检查项目：（1）血象检查（2）甲状腺功能检查（TSH、T3、T4）（3）影像学检查（4）肝功（5）肾功（6）血脂(7)TG、TM。
十二、精神病维持治疗期
1、治疗项目：治疗所患类型精神病的必须药物；
2、检查项目：（1）血象（2）肝功能（3）肾功能（4）尿常规（5）心电图（6）脑电图（7）心理测验（8）肝脏B超。
十三、慢性肾小球肾炎
1、治疗项目：（1）降压药物（2）利尿药物（3）激素（4）相关中成药；
5、检查项目：（1）尿常规（2）肾功能（3）肝功能（4）心电图。
十四、肾病综合征
1、治疗项目：
（1）糖皮质激素（2）细胞毒性药物（3）对症治疗的药物；
2、检查项目：（1）肾功能；（2）尿常规；（3）血常规；（4）血电解质分析；（5）肾脏B超；（6）A/G；
（7）24小时尿蛋白定量。
十五、慢性活动性乙型病毒性肝炎
1、治疗项目：（1）抗病毒药；（2）调节免疫功能药；（3）保肝药；（4）相关中药；
2、检查项目：（1）肝功能；（2）相关肝炎病毒、抗体测定；（3）肝、脾脏超声。
十六、先天性疾病和遗传性疾病
1、治疗项目：必需的药物；
2、检查项目：诊断和治疗必需的检查项目。
十七、恶性肿瘤门诊放化疗
1、治疗项目：（1）与本病种相应的目录内化疗药物（2）增强免疫力药物
（3）治疗胃、肠反应用药（4）相关升血药物（血象改变时可应用）（5）放射线治疗（6）介入治疗（7）止咳化痰、补血、利尿及抗菌药物；
2、检查项目：
（1）放、化疗前后对肝、肾、心、脑、肺功能和血象的监测（2）针对原发癌本部位的检查（CT,CR,彩超）
十八、慢性肾功能不全尿毒症期
1、治疗项目：（1）纠正贫血药（2）降压药（3）利尿药（4）相关中药或中成药（5）血液透析（6）腹膜透析
（7）调节钙磷代谢药物；
2、检查项目：（1）肾功能（2）尿常规（3）血常规（4）血电解质分析（5）肾脏B超。
十九、再生障碍性贫血
1、治疗项目：（1）雄激素（2）免疫抑制剂（3）相关中药或中成药（4）血细胞因子和联合治疗；
2、检查项目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活检（4）放射性核素骨髓扫描。
二十、白血病
1、治疗项目 ：（1）抗感染药物（2）抗真菌药物（3）抗病毒感染（4）、治疗贫血药物（5）肾上腺皮质激素
（6）抗肿瘤化学治疗（7）放射治疗；
2、检查项目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活组织检查（4）放射性核素骨髓扫描（5）肝、脾脏超声。
二十一、血友病
1、治疗项目：（1）局部止血；（2）DDAVP(1-去氨基-8-右旋精氨酸加压素；（3）肾上腺皮质激素；(4)其他对症治疗药物；
2、检查项目：（1）血象；（2）凝血4项；（3）凝血活酶生成试验；（4）FVⅢ、FIX促凝活性测定；
（5）FVⅢCAg、FIX:CAg测定；（6）Vwf:Ag(FⅧR:Ag)测定。
二十二、红斑狼疮肾炎
1.治疗项目：（1）维生素及矿物质缺乏症用药（2）营养治疗药（3）激素及调节内分泌功能药（4）抗微生物药（5）调节免疫功能药（6）抗变态反应药（7）专科用药（血液系统用药）（8）生物制品（9）保肝用药；2.检查项目：（1）血象+血沉（2）尿检查（3）肾活检（4）自身抗体检查（5）脑CT检查（6）脑CT检查（7）X线（8）超声心动图检查
（9）肝肾功能+CRP。
二十三、脑性瘫痪
1、治疗项目：（1）康复训练：功能训练（PT）、作业训练（OT）、语言训练（ST），感觉综合训练（2）药物治疗：脑活性药物、抗癫痫药物，肉毒素注射，药物局部穴封（3）传统医学治疗：推拿、针灸、理疗、药浴、药物熏蒸
（4）其他：蜡疗、水疗、心理行为矫治、早期教育、生物反馈治疗。
2、检查项目：（1）影像学检查：脑CT、脑MR、髋关节平片（2）听觉脑干诱发电位（3）智测（4）脑电图（5）肌电图。
一、孤独症
1、治疗项目：（1）孤独症行为矫正（2）儿童情绪矫正治疗（3）儿童感觉统合治疗（4）儿童学习困难矫治（5）听觉统合治疗（6）儿童精神分析游戏治疗（7）沙盘治疗（8）精细运动训练(9)语言治疗(10)注意力训练。
2、检查项目：（1）影像学检查：颅脑CT、颅脑MR；（2）电生理检查：脑电图、听觉脑干诱发电位；（3）智力测验；（4）相关量表评定。
二、精神发育迟滞（智障）
1、治疗项目：(1)儿童学习困难矫正治疗(2)儿童行为问题矫正治疗(3)儿童情绪矫正治疗(4)儿童感觉统合治疗(5)儿童精神分析游戏治疗(6)语言治疗(7)注意力训练
2、检查项目：（1）影像学检查：颅脑CT、颅脑MR（2）电生理检查：脑电图、听觉脑干诱发电位（3）智力测验；
（4）生化、代谢功能检查（5）相关量表评定。
三、中枢神经协调障碍
1、治疗项目：（1）康复训练：功能训练（PT）、作业训练（OT）、语言训练（ST）、感觉统合训练、早期教育；
（2）药物治疗：脑活性药物、抗癫痫药物、药物局部穴封；（3）传统医学治疗：推拿、针灸、理疗、药浴、药物熏蒸；
（4）其他：蜡疗、水疗。
2、检查项目：（1）影像学检查：颅脑CT、颅脑MR、髋关节平片；（2）电生理检查：脑电图、肌电图、听觉脑干诱发电位；（3）智力测验；（4）生化、代谢功能检查。
四、器官移植术后抗排异治疗
1、治疗项目：（1）抗排斥药物；（2）保肾药物；（3）激素类药物。
2、检查项目：肝功能、肾功能、血常规、尿常规、药物血液浓度。
第三篇：医保新农合试题
鄢陵县公疗医院 医保新农合政策考试题
姓名 分数
1、医院在诊疗过程中坚持 的原则，切实维护参保人员的利益，按医疗保险有关规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严禁，严禁 和药物。
2、医院工作人员对参保人员在就医过程中提出的有关医疗保险方面的问题，要及时解答，确实不能解答的，不得以任何理由推诿病人。
3、乙方在参保人员办理门诊挂号、住院登记手续和就诊时，应认真核验 和，确定卡证与就医者身份是否一致。
4、参保患者住院 日内，参保患者所住科室、护士长共同对照参保患者《医疗保险手册》或《家属医疗证》，核对确认住院人员身份。
5、医院应及时为符合出院标准的参保人员办理，无故延长住院时间所增加的医疗费用医保方，并记入年终考核成绩；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按 处理。
6、医院发生以下情况，医保方查实后将按照发生费用额的 在与医院费用结算时扣除，并扣除乙方质量保证金，停止相关人员，暂停。并报有关部门处理。情节严重的，甲方可单独终止服务协议。①挂床住院；②虚报费用；③串换药品及诊疗项目。
7、乙方要严格执行门诊慢性病管理的有关规定，认真做好参保人员门诊慢性病的诊疗工作，不得、应用药品或诊疗项目
8、乙方为参保人员提供的MRI、CT、彩色多谱勒等大型仪器检查的阳性率：应在 以上。其申请单、报告单副本应至少保存 备查。
9、参保人员在门诊就医，每张处方品种不超过 种，医院应按照急诊不超过 量，普通门诊不超过 量，门诊慢性病一般不超过 量，特殊情况报医保办批准，最多不超过 量的原则给药。乙方应将医保门诊慢性病处方单独保存，以备查验。
10、参保人员住院药品费用占住院总医疗费用比例为：二级（或相当二级）医院不超过。
11、保人员出院时，只准带与住院治疗主要疾病有关口服品（糖尿病患者带胰岛素针剂除外），出院带药量一般为 量，种类不超过，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重）不超过 量，带药种类不超过。
12、离休、重症慢性病、伤残病人、城镇居民严格身份核对，首先核对其 与本人相符后方可诊治，对长期卧床不起不能亲自就诊的病人要有 印章方可开药，处方金额 元以上要经院医保办审批备案，以上要经市（区或县）医保办审批后方可取药（原则上不要超过200元）
13、严格《河南省基本医疗保险药品目录》，目录外用药比例医保不得超过，新农合不得超过。
14、要严格一日清单制，一日清单要及时发放，并要有 或 签字。避免病人产生意见。
15、我院出院病人需要带药者必须按照口服用药标准开具，医保病人口服药一次处方量不超过 日量；新农合一般不超过 日量；重症慢性病不超过 日量，品种不超过 种。
16、新农合住院病人住院后急诊证明必须 小时内上交住院处，出院时新农合病携带 和 办出院手续。
17、对基本医疗不予支付或部分支付的诊疗项目和药物，经治医生要告知病人或家属并签字同意。
（）
18、白蛋白偏低的患者是输血治疗的适应症。（）
19、新农合病案审查当月21日至次月20日病历前病历，要求22号前将20日前所有病历及时上交。（）20、未满14周岁病人，需核对病人监护人身份证，并与病人就医证核对家庭成员关系，确保病人的身份准确。（）20．下列哪种药物不是限制病种用药（）
A.水溶性维生素B丁咯地尔注射液C.门冬氨酸钾镁注射液D.丹红注射液E.氨基酸注射液 21．下列哪项药物单次使用期限不是10—14天（）
A.奥扎格雷纳注射液 B.参麦注射液 C.血栓通注射液 D.生脉注射液 E.胸腺肽注射液
第四篇：论文-----新农合
我国新型农村医疗合作制度问题及对策探析
我国新型农村医疗合作制度问题及对策探析
摘 要：新农村合作医疗制度作为一项惠农政策，自政策出台以来，收到了明显的效果。截止至2010年，全国参加新农合人数为8．32亿人，参合率超过96％。超过90％的地区实现了县域内农民看病就医即时结算报销。2009年一年有7．59亿人次的农民通过新农合得到补偿。新农村合作医疗制度对于统筹城乡经济协调发展起到了强大的推动作用，使我国社会保障制度不断完善。然而这一政策在具体实施过程中也出现了不少问题，使得制度效果并不尽如人意。我们小组以河北省盐山县为研究对象，调查新农合存在的各种问题，并在此基础上结合马克思主义基本原理和具体实际，提出我们的解决建议。
关键词：新型农村合作医疗制度 盐山县 医疗补偿 政府责任
一、新型农村合作医疗制度概述
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。新型农村合作医疗制度以各级政府为主导，参合农民、地方政府、国家三分进行资金统筹的医疗保障制度，其性质实现了从传统农村合作医疗的社区统筹保障制度向国家社会保险福利制度的转变。
建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：
1、参合自愿性和政府强制性相结合的原则。即农民自愿参加新型农村合作医疗，但家庭中只要有一个人参加，其全部家庭成员必须强制性参加，否则新农合主办方拒绝接受投保。采取强制性原则主要因为在制度实行初期，农民对政策了解较少，预防制度初期的低覆盖率。
2、参合农民、集体、政府共同筹资的原则。新农合的资金筹集由农民、集体、政府集体承担。从比例上来说，农民约占20%，集体和政府占80%，体现了国家主导、政府补贴的社会福利性质。
3、满足农村居民基本医疗保障的原则。新型农村合作医疗制度是满足我国农民基本医疗保障的根本制度。一方面保障参合农民平等、公平享有全部医疗资源和医疗卫生服务；另一方面我国经济不发达，只能从基本上满足农村居民的医疗卫生需求，对于医疗保障有更高要求的农民，可通过商业保险进行补充。
二、新农合运行存在的问题——以河北盐山县为例
我们主要研究的盐山县位于农业大省河北省，做好农村居民医疗保险问题更是事关全省农村发展大计。河北省盐山县新型农村合作医疗制度已平稳运行近四年，截止2010年底共有179353人次得到了2930．07万元的新农合补偿金，补偿方案也趋于完善，但在实际运行中，仍存在着很多问题。
根据调查，目前存在的比较大的问题主要有：
1.农民的医疗保障意淡泊，积极性不高，并且由于信息不对称，出现逆向选择问题。一些年纪较轻，经济条件较好，自认为身体健康的农民觉得自己得病的概率低，用不上，因此不愿参保。只有那些年龄较大，身体健康情况较差，经
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济收入较低的农民积极参与。
2.各级农村基层医疗服务体系不够完善，无法满足日益增长的医疗水平需求。农村的医疗资源短缺，技术落后，设备陈旧，人才流动频繁。3.筹资机制可持续性不足。新型农村合作医疗的资金筹集是制度得以建立和运行的基础，没有可持续的资金筹集机制，新型农村合作医疗制度难以有效运行。这方面的问题主要体现在资金筹资水平低、应付比例含糊。
4.看病手续多，病后的结算和报销费用手续繁琐。由于县级补偿是封顶的，因此费用的多少通常要结合具体数字在不同的部门间往来报销，其间就会经常出现踢皮球现象。尤其外出打工人员享受医疗极不方便。
三、对策分析
建立、完善我国的新型农村合作医疗制度，既要从我国国情出发，同时也应借鉴国外的先进经验。针对上述三个问题，结合国外经验，我们提出以下几点建议：
1．逐步变自愿参加为强制参加
西方大多数国家的农村医疗保险在实施中均要求农民强制参加，以保障医疗保险制度的持续运行。而我国新型农村合作医疗制度在实施初明确规定，农民以自愿的形式参加新型农村合作医疗。失去了国家政策的“强制”性威力，地方政府就容易借口财力困难而拖延以及农村居民可能重视不够，影响了该项制度的正常运行。同时自愿参加无法杜绝逆向选择，也就是说，生病的风险对于健康状况差的人群相对较大，这部分人群总是乐于参加，自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者。虽然新型农村合作医疗制度为了杜绝逆向选择，规定在自愿的基础上以户为单位参加，但这样也无法避免逆向选择，因为有些身体健康状况差、老人多的家庭会选择积极参加，而身体健康状况好、年轻人较多的家庭的参加积极性相对会差一些，这样势必会影响到新型农村合作医疗的参合率，以及导致合作医疗基金的透支。因此，新型农村合作医疗应该在实施中逐步变自愿参加为强制参加，这样既有助于切实为广大农民服务，又能促进新型农村合作医疗与城镇基本医疗保险的融合 2．加强政府责任
医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的“公共产品”，它要面向全社会，惠及每一个居民。因此政府的大力支持是建立新型农村合作医疗制度的根本和前提，政府应继续加大在新型农村合作医疗上的财政支持力度，保证财政配套资金的按时到位；尽快出台相关的法律法规，使新型农村合作医疗能得到法律的保障和监督，以促进新型农村合作医疗制度的规范、稳定和持续运行；对合作医疗管理单位和医疗单位要进行严格管理监督，特别是加强对基金筹集和支付情况的审查，合作医疗资金是农民的救命钱，一定要防止该项基金的流失和不当使用。3．扩大新型农村合作医疗的统筹层次
国外许多国家的农村医疗保险都在全国范围内或全省范围内实行，覆盖面较广，参保人数较多，保证了农村医疗保险的管理能力和资金的抗风险能力，比较符合保险学的大数法则。我国农村现行的新型合作医疗与传统合作医疗的一个较大区别是，传统合作医疗一般以村或乡镇为统筹单位，而新型农村合作医疗改变过去以乡或村为单位统筹基金，采取以县为单位统筹基金，是一种适应新形势的制度安排。统筹范围的扩大，提高了合作医疗基金的抗风险能力。然而笔者认为，我国新型农村医疗合作制度问题及对策探析
与国外许多国家相比，我国的新型农村合作医疗的统筹层次还是太低，县级统筹还是无法保障合作医疗基金的抗风险能力和调剂能力，无法真正解决农民的“因病致贫、因病返贫”问题。因此应逐步向省级统筹过渡，以提高合作医疗基金的抗风险能力，更好地为农民服务。建立更高保障能力的新型农村合作医疗制度，有助于早日实现与城镇基本医疗保险制度的接轨，实现城乡医疗保险的一体化发展。
4.针对外出务工人员特别优化新农合制度 我国有数亿外出务工人员，这是西方发达国家所不存在的状况。应而必须结合具体国情，提出相应的解决方案。具体而言，可以分为以下三点：
当地政府对其实行分类医保，少数有固定工作、被长期聘用的农民工，要求企业为其办理城镇职工医保；另外八成没有固定工作的农民工，可在当地报名参合并享受补偿，但前提是要比当地参合农民每年多交几十元钱，即相当于自己拿出了新农合的区级财政补助部分。
若劳务输出地与劳务输入地距离较近，输出地卫生局可在输入地成立了医疗卫生管理服务站，把服务延伸到打工人群中，方便他们就医。通过在输入地相应部门积极组织参合的宣传、入户登记、缴费工作，建立起登记、缴费、就医、补偿一条龙的管理服务体系，化解了农民工参合难、就医难、报销难的难题，让他们能够安心创业、舒心生活。
在外建定点医疗机构。劳务输出地的“新农合办”可与北京、上海、浙江、广东、山东、辽宁、陕西等当地劳务输入密集地的省市的医院签订了“新农合定点医疗机构医疗服务协议书”。协议约定，签约医院应成立“农民工新型农村合作医疗办公室”，确定专人办理有关参合农民住院报销、费用减免等事项，保证输出地籍农民工享受医疗服务后能得到及时报销。外出务工人员只要出示“参合证”及身份证明，就可以和当地人一样享受新农合医疗服务。患者在出院时就可以从医院拿到报销补偿款。患者出院后，签约医院将患者报销所需的材料通过网络直接发往所对应的县（市、区）新农合办，由其审核后，再将所报销的费用如数划入签约医院的账户。
总结
当前，伴随着我国经济和社会发展水平的不断提升，新型农村合作医疗制度所面临的发展机遇是前所未有的。但目前我国农村居民占全国人口的绝大多数，农民“因病致贫、因病返贫”的问题还很突出，新型农村合作医疗制度所面临的挑战依然严峻。我国正处于社会转型的关键时期，城乡二元结构依然存在，有关农民的医疗保障问题应引起学术界的足够关注，有关农民“因病致贫、因病返贫”的社会现象应引起社会的普遍重视。新型合作医疗制度的建立和完善是一个复杂的系统工程，还需要我们长期的努力。
此次调研所运用的马克思主义哲学原理
1.物质和意识辩证关系的原理
物质决定意识，意识对物质又具有能动作用。在我们的研究过程中，一方面坚持一切从实际出发，根据客观事实提出我们的想法与建议，使主观符合客观；
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另一方面，又充分重视和发挥意识的能动作用，为新农合的发展做出自己的贡献。2.事物是普遍联系的原理
联系是指事物之间以及事物内部各要素之间的相互影响、相互制约的关系。世界上的一切事物都处于普遍联系之中，孤立的事物是不存在的，整个世界就是一个普遍联系的统一整体。根据这一原理，中国的新农合发展与其他国家的相关制度存在着普遍的联系。这也就要求我们在对中国新农合发展提出建议时必须要借鉴其他国家的经验与教训，避免信儿上学孤立地看问题。3.事物是变化发展的原理
唯物辩证法认为，世界上一切事物都处在永不停息的运动、变化和发展的过程中，整个世界就是一个无限变化和永恒发展着的物质世界。发展就是新事物的产生，旧事物的灭亡，即新事物代替旧事物的过程。在调研过程中，我们始终以发展的观点观察和分析问题，研究了新农合自其产生以来的发展历程，在此基础上，带着创新精神，为其发展提出我们的建议。4.量变和质变辩证关系的原理
唯物辩证法认为，量变和质变是事物发展的两种状态。一切事物的变化发展首先都是从量变开始的，量变是质变的前提和必要准备，当事物的量变达到一定程度时又必然会引起质变，质变是量变的必然结果。我们明白新农合的发展完善不可能在短时间内完成，因而我们的建议重视量的积累，坚持适度原则，希望在量变达到一定程度后，实现质的飞跃。5.主次矛盾辩证关系的原理
主要矛盾和次要矛盾互相依赖、互相联系、互相影响。主要矛盾处于支配地位，对事物的发展起着决定作用，规定或影响着其它矛盾的存在和发展；次要矛盾反过来也会影响主要矛盾的发展和解决这就要求我们看问题既要善于抓住重点，集中主要力量解决主要矛盾。我们认为新农合发展现阶段的主要矛盾在于数量众多的外出务工人员的医保需要与制度不健全的矛盾，因而我们针对这一主要矛盾，重点进行研究，提出了较多建议。
参考文献：
1、李培：《邢台市新农合运行中存在的问题及分析》.邢台学院院报.2010年04期。
2、王枝茂：《山西新型农村合作医疗制度的可持续性分析》.《经济问题》.2007.01。
3、田如蕾：《建立新型农村合作医疗制度的几点思考》.卫生经济研究.2008年02期。
第五篇：医院医保新农合管理制度
松潘县人民医院 医院医保新农合管理制度
职工医保定点医院管理协议要求
1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。
2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。
3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。
4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。
5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。
6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。
7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。
8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。
医保、城镇居民外转检查操作流程
为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：
经治医生下医嘱，填写特检审批单 ↓
医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）↓ 外出检查 ↓
护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章 ↓
经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案 ↓
经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。
↓
报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款 注：
1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。
2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。
医院医保新农合管理制度 医保、新农合扣款问题管理方案
自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。
一、医保、新农合政策培训要求
医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。
1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。
2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。
3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。
4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。
二、医保、农合政策运行管理
1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。
2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。
3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。
4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。
5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。
6、严格执行州物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。
三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度
1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。
2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。
3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；
4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。
5、执行院部下发的《四川省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。
6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。
7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。
此管理方案自文件下发之日起执行。
医疗保险科工作职责
1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；
2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；
3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；
4.负责医保政策的宣传和解释工作；
5.负责和县医保中心进行每月医疗费用核对工作；
6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；
7.对待医保病员要做到热情微笑服务； 8.完成院领导交办的其他工作。.
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