评审整改报告

第一篇：评审整改报告

依据申请，质量技术监督局委托评审组，依据《检验检测机构资质认定评审通知表》和《实验室资质认定评审准则》，于xxxx年x月xxxx日对我单位进行了资质认定复查评审。经过2天的评审，评审组开出了xx个基本符合项，要求限期整改。评审组认为xxxx基本符合实验室资质认定评审准则各项要求，已具备申请承检的xxxxx项目参数范围内的检测能力，评审结论为基本符合。

于xxxx年x月xx日即召开了管理评审会议，对存在问题，认真查找分析原因，制定整改方案，对基本符合项进行了切实有效的整改，并与xxxx年x月xx日完成整改工作，现将整改结果及有关材料呈交评审组，敬请予以审查。

一、第一个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容：（条款xxxx）未提供技术负责人和授权签字人任命文件。

（二）原因分析：对条款理解不透彻，关键性技术岗位人员的任命未履行正式文件，只是在质量手册附件七以任命书形式任命。

（三）整改措施：依据准则要求，召开站长办公会议，审核技术负责人和授权签字人等关键性技术岗位人员任职资格，形成研究决定后，由办公室起草发文任命文件。

（四）整改完成情况：办公室已行文技术负责人和授权签字人任命文件，并抄报抄送相关部门。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

二、第二个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容（条款xxxx）：未提供服务和供应商评价记录，未提供省计量院的有效期证书附表，未提供分析试剂等药品的验收记录。

（二）原因分析：对《服务和供应品采购程序》理解不全面、执行不到位，导致对相关方资质等资料收集更新不全、评价有漏缺及药品试剂验收记录不全。

（三）整改措施：办公室组织认真学习《服务和供应品采购程序》，对供服务和供应商认真评价并详细记录、完善药品试剂验收记录、对相关方的资质等资料收集情况认真核查以保证资料齐全。

（四）整改完成情况：办公室完善了供服务和供应商评价记录及药品试剂的验收记录，在省计量院网站下载了其资质证书附表相关内容。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

三、第三个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容（条款xxxx）：纯水测试记录表缺项。

（二）原因分析：对准则的规定理解不深，实施不够具体，记录表格缺少相关信息。

（三）整改措施：由综合技术室配合监测室负责对站所有检测记录表格进行清查，进一步补充和完善相关记录项目信息。

（四）整改完成情况：已经完善“纯水测试记录表”的内容，增加了级别及吸光度等项目。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

四、第四个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容（条款xx）：未提供xxxx年管理评审输入的汇报记录。

（二）原因分析：对管理评审输入内容的理解不全面，对管理评审理解不透彻。

（三）整改措施：技术负责人牵头负责，各科室配合，完善管理评审部门总结汇报记录，对后期管理评审要按要求输入完整内容。

（四）整改完成情况：各科室及相关人员已于xxxx年x月xx日上交了各自的质量工作总结报告。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

五、第五个基本符合项整改情况

（一）基本符合项内容（条款xxxx）：天平内无干燥剂。

（二）原因分析：仪器管理人员没有对仪器进行定期维护，监督员也没有及时监督。

（三）整改措施：规范强化质量监督员及仪器管理人员对仪器设备的定期维护督查，确保设备正常使用。

（四）整改完成情况：天平内已经放置了小包干燥剂。

（五）整改证明材料：见整改见证材料

（1）附表：现场评审提出的问题、整改措施及完成情况表（2）附件（整改见证材料）

第二篇：评审整改报告

中国合格评定国家认可委员会对我实验室

现场评审不符合项的整改报告

东莞市智乐堡儿童玩具有限公司实验室 2013年01月20日

中国合格评定国家认可委员会秘书处: 根据我实验室向贵委员会提出申请认可的申请要求，认可委实验室处派出的评审组于2012年12月29～30日对我实验室进行了申请认可的初次现场评审。评审组在评审过程中依据cnas-cl01:2006《检测和校准实验室能力认可准则》和相关认可规则文件对我实验室进行了认可准则的全部要素和申请认可的全部技术能力的评审，通过二天的评审，评审组专家共发现了7个不符合项，评审组要求我实验室在规定的时间内提交书面的整改资料。评审结束后，我实验室领导立即组织有关部门和负责人召开了针对不符合项情况的整改工作会议，在会议中有关人员对评审组开具的不符合项产生的原因进行分析，并提出了具体的纠正措施，制定了整改计划，落实了相关整改计划的执行人员和责任，通过实验室全体人员的努力，所有不符合情况已得到有效整改，现将不符合项的整改情况进行汇报。如有不当，请批评指正。此致！

东莞市智乐堡儿童玩具有限公司实验室 2013年01月20日

现场评审不符合工作整改计划表

编制人： 审核人： 批准人： 日 期： 日 期： 日 期：

纠正措施处理单

clb-f0-10-01-1 篇二：资质认定评审整改报告

关于2010质检站复查情况的通报整改报告

：

青海正通土木试验检测有限公司 2011年05月16日

关于2010质检站复查情况的通报整改报告

根据青交质监字[2010]281号文（关于进行2010试验检测单位工作复查通知）和交质检发[2009]318号文（印发公路水运公路水运工程试验检测信用评价办法（试行）的通知），质检站秦工和王工于2011年1月20日对我试验检测中心进行了年终工作复查和信用评价的相关项目检查工作，详细检查了各项试验检测工作，并对我试验室的工作提出了宝贵的建议和指导。针对不符合项提出了整改，使我公司的检测工作的管理进一步完善和规范，加强了质量意识，完善了各项制度。现我试验室通过五个月的整改工作，将整改工作汇报如下，请有关领导进行审查和进一步指导，以便我试验检测中心的各项工作更完善，提高我检测中心的管理水平和人员检测水平。

不合格项及整改措施： 1.针对试验室工作环境与评定等级不符合的不合格项，我公司对试验室工作环境进行了整改，将水泥室、水泥砼室、沥青室、沥青混合料室环境进行了改进，从彩钢房搬出，搬进条件好的办公楼，并对以上各室设置了空调，使试验室温度得到了保证，对水泥、水泥砼室设置了加湿器，使水泥、水泥砼室的湿度要求得到了保证，试验室工作环境均满足了试验资质等级要求。试验工作环境符合规范要求是确保检测数据的重要要素，今后我公司更要加强这方面的学习和管理。2.针对试验检测原始记录信息不全、签字不规范，我公司对试验检测原始记录进行了整改，并记录全各原始信息。由于质检站于2001年27日、28日组织了青海省公路工程试验检测培训班，秦工和杨学山授课讲解了工地试验室管理，公路工程常规试验的取样方法。频率，原始记录填写和试验报告填写，试验室管理台账填写，规范了各原始记录、台账、试验检测报告，我公司已按新的原始表格和检测报告执行。使我公司试验检测的原始记录、台账、试验检测报告信息齐全、规范有了可寻依据和保障，也逐步使我公司检测工作更规范，保证了试验检测数据的科学性、准确性、工作性，我公司今后努力做到试验台账、仪器使用记录、原始记录和试验报告相对应，加强对表格的学习，并在实际工作中学习。公司对签字已进行了整改，制定了持证上岗，并进行了岗前培训，每项试验均由两人签字，由检测工程师审核，由授权签字人签发报告。3.针对无化学试剂、危化品安全管理、处置措施和制度，我公司副经理对化学室负责人进行了指导和培训，并健全了化学试剂、危化品安全管理、处置措施和制度，建立了化学药品管理制度，建立对化学试剂、危化品安全管理制度，建立了化学品处置措施制度，使化学室各项工作更完善，使公司安全保证工作更细致和完善。

4、针对无工地试验室管理制度和相关台账，无工地试验室仪器台账、无外检工作台账，我公司今年加强了工地试验室管理工作，并派专人负责，已制定工地试验室管理办法、管理制度，并以集团文件下发各工地试验室，建立了工地试验室仪器台账和人员台账，逐步使公司对工地试验室的管理完善和加强，并决定从六月初开始对工地试验室进行监督检查和指导，逐步加强和完善对工地试验室的管理。

5、针对样品的管理基本符合要求项，我公司加强了样品管理，试验样品管理室试验检测工作最为关键的，对每个样品进行统一编号分类堆放，以免不同品种试样之间相互污染，并根据质量保证体系要求进行盲样处理并下发试验任务通知单。建立了样品标识单，并填写样品流转记录。对钢筋、水泥、沥青、集料（要求留存）的样品按规定进行留样，规范了留样记录台账，样品处置记录，对留样样品进行留样封条编号，留样人签字，留样见证人签字，保障了样品的可查性和真实性，也对试验样品的复检提供了可靠的依局。我公司今后将进一步加强样品管理。综上所述，质检站的这次检查对我公司的各方面管理提供了很好的指导作用，也加强了我公司各项制度及检测工作的完善。随着公路桥梁事业的飞速发展，我们认识到试验检测的重要性，提高试验检测的管理水平势在必行，加强检测人员法制意识、职业道德意识、质量意识将是我们工作的重点，加强对工地试验室巡视与管理是以后工作的重点，我公司再次感谢质检站有关领导

在工作上的指导和检查，不足之处请有关领导指正为盼！

青海正通土木工程试验检测有限公司 2011年5月16日篇三：试验室评审整改报告

江苏省公路水运工程试验检测机构等级复核

整

改

报

告

江苏顺达公路工程有限公司中心试验室

二〇一四年七月十二日

尊敬的评审组长： 您好： 2013年7月4日，江苏省交通运输厅工程质量监督局公路水运工程试验检测机构等级复核专家评审组，对江苏顺达公路工程有限公司中心试验室的试验检测机构等级进行复核，专家组对我中心试验室人员、试验检测设备及环境条件、管理情况、水平测试和工作业绩等进行了全方位的检查，在检查过程中，出现了八项主要问题：

1、2009年以来人员流动很大，原申报人员只有一人在岗，其余人员均为新增加人员；

2、事业编制人员未见红头文件任命书，需要补充；

3、沥青混合料表观密度温度无控制装置、恒温水浴控温达不到要求；

4、水泥混凝土室面积偏小；

5、机构参加了外部比对试验，但是未对出现的可疑数据进行原因分析并改进；

6、样品标识卡信息不全；

7、人员培训内容不全、无考核记录；

8、标定证书未复核确认。

得知这一情况后，我中心试验室上下高度重视，试验室主任召集了技术负责人、质量负责人、试验检测部、综合办等相关部门的负责人和内审员，成立了整改小组，对出现不合格的原因进行了分析，并制定了措施。

经分析认为，出现8项主要问题的原因是：

1、没有重视人员流动性大对一个检测机构的弊端。

2、对上级关于换证复核指导文件精神理解有偏差，认为我公司未进行企业化改制，在公路管理站属于下属单位，直接由公路管理站

管理，所以对在试验室工作的事业编制人员由公司出具认职文件就可以了。

3、由于恒温水浴是新购置仪器，虽然在购置后及时地对仪器进行了标定，但未对该仪器在不同季节条件下的控温稳定性进行确认，从而导致在夏季对试验温度要求较低的试验时控温达不到要求。

4、由于我中心试验室是在我公司旧房的基础上改造的，受原有条件限制，从而导至水泥混凝土室面积偏小。

5、虽然对比对试验结果进行了分析，但未及时形成文字。

6、平时虽然对样品的流转很重视，但样品标识卡上所反映出来的信息不是很全面。

7、平时虽然能够做到及时地对人员进行外部及内部培训，但对培训考核仅以提问的方式进行考核，未进行笔试，对培训结果的确认仅以合格与否表示，未有详细的结果评价。

8、对仪器标定后的检定校准证书内容确认仅在标定证书上进行确认签字，未出具专用的仪器设备检定校准证书确认记录表。

针对以上情况，我中心试验室及时地采取以下措施：

1、全面认识到人员流动性大对一个检测机构的弊端，严格控制今后五年中的人员变更率。

2、对事业编制人员任命文件以江苏省建湖县公路管理站进行了发文。

3、针对恒温水浴控温达不到要求，及时和仪器生产单位取得了

联系，并由仪器生产厂家技术人员来我试验室进行了检修，现已满足精度要求。

4、针对水泥混凝土室面积偏小的问题，现增加了一间水泥混凝土室，对部分仪器进行了分流，将水泥混凝土试验和砂浆试验分室进行。

5、对参加的外部比对试验结果进行了认真分析，查找原因，并形成了详细的整改报告。

6、对样品标识卡进了重新设计，并在程序文件中进行确认。

7、及时对人员进行了新的培训，由技术负责人编制试卷对全体人员进行考试，并形成考核记录。

8、对所有标定证书由技术负责人进行了确认，出具了仪器设备检定校准证书确认记录表，对所发现的问题和标定单位进行了沟通和解决。

整改已完毕，以上整改措施我中心试验室自7月6日落实后，经整改小组在7月11号对不合格项进行了检查，已无不合格项。

针对本次试验检测机构等级复核评审中出现的八项问题，本中心试验室已整改完毕。现将有关记录附后，请复查。

二〇一四年七月十二日

建湖县公路管理站对中心试验室事业编制人员任命文件 篇四：资质认定复查评审整改报告 资质认定复查评审整改报告

编写人：xxxxx 审核人：xxxxx 签发人：xxxxx xxxxx疾病预防控制中心 2011年5月13日

根据我单位的申请，xxxx质量技术监督局评审组受国家认证认可监督管理委员会的委派，依据国家认监委国认实字（2002）78号和?实验室资质认定评审准则?于2011年4月7日至8日对我单位进

行了计量认证复评审。评审组依据?实验室资质认定评审准则?对我单位实验室环境进行现场查看、对检测人员进行提问、理论考试和召开座谈会等形式进行了考核，并对技术文件、原始记录和质量管理体系的进行情况进行了全面检查。对照?实验室资质认定评审准则?的要求，评审组认为我单位建立了质量管理体系，编制了相应的程序文件、作业指导书、各种记录表格等，覆盖了计量认证所规定的条款，组织管理、实验室环境、仪器设备、量值溯源、人员素质、质量管理体系的运行，符合认证评审准则的规定。对照“评审准则”评审组认为我单位还存在不足的有5项不合格项。

（一）问题表述 1.乙炔瓶与仪器设备同处一室； 2.实验室缺少质量控制计划； 3.微生物菌落总数、大肠菌群、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌检测方法没有更新； 4.原子吸收、气相色谱、原子荧光使用缺少授权； 5.仪器设备没有检定计划；

（二）整改措施

针对评审组在本次评审中发现的问题，我单位从领导到检测人员都非常重视，针对问题的整改召开了专题会议，由质控科和检验科提出具体整改措施，并经我单位计量认证复评审工作小组讨论同意，由最高管理者批准并安排相关科室负责整改措施的实施，具体整改措施如下： 1.经最高管理者同意，由行政办公室负责乙炔气瓶柜购买和分室安装，同时改造气路，在气瓶柜中安装报警器。2.实验室缺少质量控制计划，经最高管理者同意，由质控科制定质量控制计划并监督检验科具体实施。3.经最高管理者同意，由行政办公室负责微生物标准中菌落总数、大肠菌群、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌检测方法的更新，同时做好相关标准的更新受控和sop文件登记。4.经最高管理者同意由检验科协同质控科对原子吸收、气相色谱、原子荧光的使用进行培训、考核、授权，发上岗证和技术档案归档等。5.经最高管理者同意由质控科着手制定仪器设备检定计划，并且力争做到制度化，年年提早制定。

（三）整改完成情况

我单位由相关科室负责人按照指定的整改措施对本科室的问题进行整改，行政办公室负责监督验证，并经质量负责人确定。对评审中发现的5个不符合项，到5月13日已完成整改，报告评审组认可。1.由行政办公室负责乙炔气瓶柜购买和分室安装，同时改造气路，在气瓶柜中安装报警器，现已完成。2.实验室缺少质量控制计划，经最高管理者同意，由质控科制定质量控制计划并监督检验科具体实施，现已制定完成。3.由行政办公室负责完成了微生物标准中菌落总数、大肠菌群、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌检测方法的更新，同时也做好相关标准的更新受控和sop文件登记。4.检验科协同质控科对原子吸收、气相色谱、原子荧光的使用进行培训、考核、授权，发上岗证和技术档案归档等。同时由行政办制定授权文件。5.由质控科着手制定仪器设备检定计划，并且力争做到制度化，年年提早制定。现已完成。

注：相关证实材料见附件

现场评审提出的问题、整改措施及完成情况 篇五：复评审整改报告 实验室认可复评审+扩项评审整改报告 2013年*月*至*日，中国合格评定国家认可委员会评审组一行四人，按cnas-cl01：2006《检测和校准实验室能力认可准则》、cnas-cl10：2012《检测和校准实验室能力认可准则在化学检测领域的应用说明》的要求，对我中心进行了现场技术评审。在两天的评审工作中，评审组的各位专家认真工作、态度严谨，从实验室的管理体系和技术要求两大方面做了详细的评审工作，对所申报的检测能力范围做了严格的试验考核。各位专家本着严格要求、帮助提高的原则，毫不保留的指出了实验室在各方面存在的问题和不足，并指导性的提出改进和提高的方向，使我们对实验室的管理工作和技术工作有了更清晰的认识和更深刻的理解，找准了提高方向。

现场评审中共发现*个不符合项，我们组织实验室全体员工认真学习、剖析审核中发现的问题，制定了详细的整改实施方案（详见附件1）和整改措施，并举一反三自查。对存在的问题责成有关部门和相关责任人员按照整改措施、完成时间和实施程序认真落实整改，不断提高、规范管理和检测水平。

在整改过程中，我们充分认识到自己的不足，并针对不足通过进一步学习加深了对《质量手册》、《程序文件》、及cnas-cl01:2006《检测和校准实验室能力认可准则》等文件相关条款的理解，同时，认真分析不符合项发生的原因，并逐项进行切实有效的整改，现将整改结果报告如下，敬请予以验收。

第*个不符合项整改情况 1.不符合项内容：“实验用水标签未按gb/t6682-2008分类要求进行标识”，不符合cnas-cl10:2012中5.5.2条款。2.原因分析：实验室依据cnas-cl10:2012中5.5.2条款制定了相应的《设备管理与维护程序》，规定了所有试剂（包括纯水）的标签管理规定。但由于检测人员对条款和程序规定学习不到位，只简单标注纯水、超纯水等字样，导致未按gb/t6682-2008分类要求进行标识。3.整改措施：组织人员认真学习理解cnas-cl10:2012中5.5.2条款。按gb/t6682-2008分类要求，对实验室所有实验用水标签进行分类标识，并查看所有配臵试剂标签信息是否规范。4.整改完成情况：组织人员学习cnas-cl10:2012中5.5.2条款和gb/t6682-2008国标中对实验室用水分类要求的相关内容。于*月*日按照国标和程序要求对所有实验用水标签进行分类标识。

5.整改证明材料：不符合项纠正处臵单、人员培训记录和员工活动签到表、实验用水未分类前状态、实验用水分类后状态、纠正措施跟踪验证表。本次监督评审共发现*个不符合项，主要集中服务供应品采购、环境设施和设备管理等几个方面，说明在我们的日常工作中尚有许多不足之处需要完善。通过这次整改，我们举一反三，进一步加强人员培训学习，强化体系文件持续改进，使我中心人员对质量管理体系有了更深的体会，使人员的质量意识、执行能力得到进一步提升。

第三篇：等级评审整改报告

×××医院等级评审整改报告

×卫计委：

×卫计委领导于×年×月×日率专家组一行七人来到我院，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产专科医院进行了现场评审。评审结束后，针对专家组评审反馈的问题，我院领导及各科室负责人以研讨会的形式，对评审存在的问题逐一梳理，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室，现将整改情况汇报如下：

一、组织结构管理

1、建立了院科两级管理制度，医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。

2、明确了医院组织架构图。(见附件一）

二、关于剖宫产率过高，我院加强领导，落实责任。加强培训，提高质量。

1、广泛开展阴道分娩宣教，采取多种渠道，多种形式对孕妇及家属进行产前宣教，让他们正确认识阴道分娩是一个正常、自然的生理过程，指导孕妇合理饮食、适量运动，降低巨大儿的发生率，产时鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑的心情，树立自然分娩的信心。

2、同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提高责任感，结合多方面的因素准确评估孕妇阴道分娩的可能性，提高阴道助产技术，防止产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少社会因素。

3、严格掌握剖宫产指征，制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对适应症，医患要共同认识剖宫产的利弊关系，降低知情剖宫产率。

4、加强组织领导，将降低剖宫产率纳入产科重点目标，加大力度，采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施，在保障安全的前提下，努力提高医生和助产士开展阴道助产的积极性。

5、不断加强对产科人员的规范培训,努力提高产科助产术水平，严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务，最大限度减轻产妇分娩中的痛苦，加强产时监护，提升产科服务质量。

三、院感职责不明确

院感明确职责，成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小组并拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。

四、手术室格局整改

针对手术室布局不合理，我们通过外出参观、请教专家结合实际情况已完成整改。（见附件二）

五、设立高危重症监护室

根据要求已设立高危重症监护室并配备了抢救车、氧气瓶、心电监护仪、呼吸机、吸痰器、负压吸引瓶、静脉切开包等仪器。

六、医疗废物处置流程不规范。

我院成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本院院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理,完善了医疗废物处置的标志和标识。（见附件三）

七、医疗质量及医护人员知识培训的改进

（一）、医疗质量的改进

1、成立了医疗质量及病案管理小组。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。

2、建立了医疗安全管理小组、药事管理小组、护理管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组分别负责相关事务和管理工作。

3、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。

4、医疗质量管理小组定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

5、医疗及病案质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

6、医院或科室组织相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定，医疗及病案质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”强化培训。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（二）、医护人员培训

1、制定学习计划，医护人员加强专业技术能力培训，加强培训的组织领导，加大临床、医技“三基三严”理论知识的学习和操作技术的培训，狠练基本功。以医学临床“三基三严”培训为中心内容，落实十八项医疗核心制度，认真抓好医务人员全员培训工作，尤其是加强住院医师的急危重症的处理能力，不断提升全院医务人员的整体素质，以提高我院的整体医疗水平。

2、护理部加强理论知识培训，落实十四项护理核心制度。科室结合本科专业制订本科培训计划，并认真落实实施，开展各种形式的理论学习活动。（见附件四）

以上是我院整改情况，感谢×卫计委领导和各位评审专家的意见，通过此次二级妇产专科医院评审，使我院在管理方面有了更进一步的完善。

×××医院

×年×月×日

第四篇：试验室评审整改报告

江苏省公路水运工程试验检测机构等级复核

整

改

报

告

江苏顺达公路工程有限公司中心试验室

二〇一四年七月十二日

尊敬的评审组长：

您好：

2013年7月4日，江苏省交通运输厅工程质量监督局公路水运工程试验检测机构等级复核专家评审组，对江苏顺达公路工程有限公司中心试验室的试验检测机构等级进行复核，专家组对我中心试验室人员、试验检测设备及环境条件、管理情况、水平测试和工作业绩等进行了全方位的检查，在检查过程中，出现了八项主要问题：

1、2009年以来人员流动很大，原申报人员只有一人在岗，其余人员均为新增加人员；

2、事业编制人员未见红头文件任命书，需要补充；

3、沥青混合料表观密度温度无控制装置、恒温水浴控温达不到要求；

4、水泥混凝土室面积偏小；

5、机构参加了外部比对试验，但是未对出现的可疑数据进行原因分析并改进；

6、样品标识卡信息不全；

7、人员培训内容不全、无考核记录；

8、标定证书未复核确认。

得知这一情况后，我中心试验室上下高度重视，试验室主任召集了技术负责人、质量负责人、试验检测部、综合办等相关部门的负责人和内审员，成立了整改小组，对出现不合格的原因进行了分析，并制定了措施。

经分析认为，出现8项主要问题的原因是：

1、没有重视人员流动性大对一个检测机构的弊端。

2、对上级关于换证复核指导文件精神理解有偏差，认为我公司未进行企业化改制，在公路管理站属于下属单位，直接由公路管理站管理，所以对在试验室工作的事业编制人员由公司出具认职文件就可以了。

3、由于恒温水浴是新购置仪器，虽然在购置后及时地对仪器进行了标定，但未对该仪器在不同季节条件下的控温稳定性进行确认，从而导致在夏季对试验温度要求较低的试验时控温达不到要求。

4、由于我中心试验室是在我公司旧房的基础上改造的，受原有条件限制，从而导至水泥混凝土室面积偏小。

5、虽然对比对试验结果进行了分析，但未及时形成文字。

6、平时虽然对样品的流转很重视，但样品标识卡上所反映出来的信息不是很全面。

7、平时虽然能够做到及时地对人员进行外部及内部培训，但对培训考核仅以提问的方式进行考核，未进行笔试，对培训结果的确认仅以合格与否表示，未有详细的结果评价。

8、对仪器标定后的检定校准证书内容确认仅在标定证书上进行确认签字，未出具专用的仪器设备检定校准证书确认记录表。

针对以上情况，我中心试验室及时地采取以下措施：

1、全面认识到人员流动性大对一个检测机构的弊端，严格控制今后五年中的人员变更率。

2、对事业编制人员任命文件以江苏省建湖县公路管理站进行了发文。

3、针对恒温水浴控温达不到要求，及时和仪器生产单位取得了联系，并由仪器生产厂家技术人员来我试验室进行了检修，现已满足精度要求。

4、针对水泥混凝土室面积偏小的问题，现增加了一间水泥混凝土室，对部分仪器进行了分流，将水泥混凝土试验和砂浆试验分室进行。

5、对参加的外部比对试验结果进行了认真分析，查找原因，并形成了详细的整改报告。

6、对样品标识卡进了重新设计，并在程序文件中进行确认。

7、及时对人员进行了新的培训，由技术负责人编制试卷对全体人员进行考试，并形成考核记录。

8、对所有标定证书由技术负责人进行了确认，出具了仪器设备检定校准证书确认记录表，对所发现的问题和标定单位进行了沟通和解决。

整改已完毕，以上整改措施我中心试验室自7月6日落实后，经整改小组在7月11号对不合格项进行了检查，已无不合格项。

针对本次试验检测机构等级复核评审中出现的八项问题，本中心试验室已整改完毕。现将有关记录附后，请复查。

江苏顺达公路工程有限公司中心试验室

二〇一四年七月十二日 建湖县公路管理站对中心试验室事业编制人员任命文件

恒温水浴设定15.0℃度时，仪表测定示值为15.0℃，符合要求。

恒温水浴设定15.0℃度时，温度计示值为14.9℃，符合要求。

新增加的水泥混凝土室照片

比对试验整改报告

江苏省交通运输厅工程质量监督局于2013年9月组织了全省公路工程试验检测机构进行了比对试验，我中心试验室积极组织人员参加了此次比对试验。根据（交质管〔2013〕36号）文件附件中公布的江苏省2013年比对试验结果，我中心试验室在此次比对试验中结果中有3项可疑，分别为水泥标准稠度用水量、3天抗压强度，钢筋断后伸长率。情况出现后我中心试验室全体员工对此次比对试验的结果及其重视，立即召开会议，组织全体人员分析、查找问题原因，并制定出相关整改方案，同时以此为契机，掀起一股业务学习高潮，具体活动如下：

一、分析、查找原因

1、水泥标准稠度用水量、3天抗压强度。

①人员操作不熟练，对水泥标准稠度试件未完全达到一次成型，对轻拍试件五次力度未掌握好。

②因原有标定过的量水器损坏，直接使用了未进行标定的量水器。

③在做试验前对水泥样品及试验用水在标准试验环境中放置时间过短，使得样品的温度有可能未达到要求。

④做水泥抗压强度试验时，对试验机的速率掌握得不好。

2、钢筋断后伸长率

①钢筋标点机打点后在试样上反映出来的每点间距不精准，误差较大。

②在打点机有误差的情况下，试验人员在试样上未用色笔对试样进行标距，在测量断后伸长率时直接测量打点机打出来的点进行计算。

③在测量断后伸长率时试样对接紧凑程度不够、断口的吻合程度不高，从而对试样断后测量影响很大。

二、整改措施

1、组织相关检测人员对规范规程进行进一步学习，并采用大量的水泥样品和钢筋样品对相关试验进行了多次的重复性试验，要求在试验中发现自身操作问题，并解决问题。

2、新购置了全自动抗折抗压试验机，解决了在做水泥胶砂强度试验时试验速率不好掌握的问题。

3、对玻璃量水器进了自校和标定。

4、加强试验检测仪器的管理工作，定期对试验仪器进行维护和保养，确保仪器的良好。

5、以后将高度重视比对试验，通过开展内部比对、外部比对、学习请教的方式，将操作水平好、业务专业知识过硬的检测人员放在重要岗位。

6、加强试验室管理，强化人员业务素质的提升。通过比对试验，我们也认识到自身的不足，只有不断努力提高实际操作水平，发现问题分析问题并及时解决问题，以提高我公司的检测水平。“细节决定命运”，对试验检测工作来说细节尤为重要。通过 本次认真彻底的整改，我们清醒地认识到：试验是一项精密度很高的 工作，要有十分的细心和认真，只有每位检测人员都熟练把握试验中 的点滴细节，提高认识，增长技能，才能确保试验数据的真实、准确 和有效。确保为社会提供科学、准确、可靠的检测数据，以优质服务 才能在市场中立于不败之地。

加强试验室管理势在必行，今后我中心试验室将继续加强培训力度，提高人员实际操作水平。提高试验检测能力，同时也将本次比对试验的经验教训融入到日常检测工作中，从自身出发，寻找差距，总结不足。积累经验，虚心学习，使我中心试验室的试验检测工作再上一个新的台阶。

江苏顺达公路工程有限公司中心试验室

二〇一四年七月八日

培训考试示例

仪器设备校准证书确认记录示例

第五篇：等级评审整改报告

定襄县中医院等级评审

护理工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的护理管理工作更上一个新的台阶。

一、我院护理工作亮点有如下几点：

1、护理管理制度、职责、常规、规程及岗前教育制度措施等全面细致，切合实际可操作性较强。

2、护理人员技术档案健全，内容全面。

3、对护理人员的抽查考试都合格。

4、深入病房调查，病房管理较好，病人对环境和护理人员的护理服务满意。

二、存在的不足之处及整改措施如下：

1、中医护理技术操作勉强：

原因分析：（1）病人少；

（2）病人对中医护理技术不了解，存在不信任感；

（3）护士对中医护理操作掌握不熟练；

整改措施：（1）加强中医护理技术操作的培训学习，经常组织学习培训；

（2）护理部及护士长加强对护理人员中医护理技术操作的考核指导；

（3）加强中医护理技术操作项目的宣传力度，融入健康教育内容中。2急救仪器没有完全处于备用状态：

原因分析：（1）急救意识不强；

（2）理解的偏差：

整改措施：（1）加强急救知识和应急工作的培训学习；（2）加强急救应急管理工作；

（3）使所有的急救仪器和物品完全处于急救备用状态；

（4）急救药品注明出入库时间、批号、数量等。

3、心肺复苏操作知识陈旧：

原因分析：知识更新不及时

整改措施：（1）加强急救应急知识的及时更新；

（2）加强急救应急知识和技术操作的培训学习。

4、护理文书——体温单没有及时更新：

原因分析：缺乏新信息，更新不及时；

整改措施：尽快更新体温单纸张。

定襄县中医院护理部

2011年10月19日

定襄县中医院等级评审

医院感染工作整改报告 2011年10月15日市卫生局一行7人的专家组对我院进行了二级乙等中医院的评审检查，检查工作认真细致，评价客观真实，对我院护理工作既给予了充分的肯定又指出了存在的不足。针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进行认真整改，力争使我院的院感管理工作更上一个新的台阶。

一、我院院感工作亮点有如下几点：

1、管理制度、职责等健全，切合实际。

2、院感资料较全面。

二、存在的不足及整改措施如下：

1、个别人员院感知识掌握不全面：

原因分析：（1）院感意识不够强；

（2）院感知识学习自觉性不够强；

整改措施：（1）加强院感知识的培训学习，经常组织学习培训；

（2）各科室负责人加强对本科室人员的考核指导；

（3）院感科加强督查力度。2个别科室无菌柜内有有菌物品：

原因分析：（1）无菌观念不够强；

（2）科室负责人工作不到位：

整改措施：（1）加强院感管理工作；

（2）加强无菌意识的培养；

（3）院感科加大监督力度。

3、院感知识陈旧没有及时更新 原因分析：（1）外出学习少；

（2）自我学习的自觉性不够 整改措施： 1）及时更改一些新的观念、新的标准； 2）加强学习的自觉性； 3）及时更新和掌握新的院感知识和动态。

定襄县中医院院感科 2011年10月19日（（（篇二：广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足

整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；

（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题

整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；

（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题 整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题 整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题

整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇三：试验室评审整改报告

江苏省公路水运工程试验检测机构等级复核

整

改

报

告

江苏顺达公路工程有限公司中心试验室

二〇一四年七月十二日

尊敬的评审组长：

您好： 2013年7月4日，江苏省交通运输厅工程质量监督局公路水运工程试验检测机构等级复核专家评审组，对江苏顺达公路工程有限公司中心试验室的试验检测机构等级进行复核，专家组对我中心试验室人员、试验检测设备及环境条件、管理情况、水平测试和工作业绩等进行了全方位的检查，在检查过程中，出现了八项主要问题：

1、2009年以来人员流动很大，原申报人员只有一人在岗，其余人员均为新增加人员；

2、事业编制人员未见红头文件任命书，需要补充；

3、沥青混合料表观密度温度无控制装置、恒温水浴控温达不到要求；

4、水泥混凝土室面积偏小；

5、机构参加了外部比对试验，但是未对出现的可疑数据进行原因分析并改进；

6、样品标识卡信息不全；

7、人员培训内容不全、无考核记录；

8、标定证书未复核确认。

得知这一情况后，我中心试验室上下高度重视，试验室主任召集了技术负责人、质量负责人、试验检测部、综合办等相关部门的负责人和内审员，成立了整改小组，对出现不合格的原因进行了分析，并制定了措施。经分析认为，出现8项主要问题的原因是：

1、没有重视人员流动性大对一个检测机构的弊端。

2、对上级关于换证复核指导文件精神理解有偏差，认为我公司未进行企业化改制，在公路管理站属于下属单位，直接由公路管理站

管理，所以对在试验室工作的事业编制人员由公司出具认职文件就可以了。

3、由于恒温水浴是新购置仪器，虽然在购置后及时地对仪器进行了标定，但未对该仪器在不同季节条件下的控温稳定性进行确认，从而导致在夏季对试验温度要求较低的试验时控温达不到要求。

4、由于我中心试验室是在我公司旧房的基础上改造的，受原有条件限制，从而导至水泥混凝土室面积偏小。

5、虽然对比对试验结果进行了分析，但未及时形成文字。

6、平时虽然对样品的流转很重视，但样品标识卡上所反映出来的信息不是很全面。

7、平时虽然能够做到及时地对人员进行外部及内部培训，但对培训考核仅以提问的方式进行考核，未进行笔试，对培训结果的确认仅以合格与否表示，未有详细的结果评价。

8、对仪器标定后的检定校准证书内容确认仅在标定证书上进行确认签字，未出具专用的仪器设备检定校准证书确认记录表。

针对以上情况，我中心试验室及时地采取以下措施：

1、全面认识到人员流动性大对一个检测机构的弊端，严格控制今后五年中的人员变更率。

2、对事业编制人员任命文件以江苏省建湖县公路管理站进行了发文。

3、针对恒温水浴控温达不到要求，及时和仪器生产单位取得了

联系，并由仪器生产厂家技术人员来我试验室进行了检修，现已满足精度要求。

4、针对水泥混凝土室面积偏小的问题，现增加了一间水泥混凝土室，对部分仪器进行了分流，将水泥混凝土试验和砂浆试验分室进行。

5、对参加的外部比对试验结果进行了认真分析，查找原因，并形成了详细的整改报告。

6、对样品标识卡进了重新设计，并在程序文件中进行确认。

7、及时对人员进行了新的培训，由技术负责人编制试卷对全体人员进行考试，并形成考核记录。

8、对所有标定证书由技术负责人进行了确认，出具了仪器设备检定校准证书确认记录表，对所发现的问题和标定单位进行了沟通和解决。

整改已完毕，以上整改措施我中心试验室自7月6日落实后，经整改小组在7月11号对不合格项进行了检查，已无不合格项。

针对本次试验检测机构等级复核评审中出现的八项问题，本中心试验室已整改完毕。现将有关记录附后，请复查。