上横梁漏油原因分析及整改措施

第一篇：上横梁漏油原因分析及整改措施

关于“焊接质量问题处罚及预警通报”中

质量问题的原因分析及整改措施

近日，我分厂收到编号为：重装技发管理[2010]44号“焊接质量问题处罚及预警通报”一份，内容为：近期金属结构分厂发出的焊接件在下序、外协厂及用户现场出现大量质量问题，产品质量明显下滑。主要是：诸城400吨压力机上梁本体，在天津调试中发现润滑油泄露，经天津人员检查确认，原因是焊接过程中遗留工艺孔，焊接完成后未进行封堵。而且图纸技术要求中对U、V腔进行渗漏试验和1MPa压力试验的规定也没有执行。同时已发到长城等用户现场的上梁本体中出现了多台漏油的现象。得知质量问题出现后，我分厂极为重视，立即组织召开了产品质量问题分析会，会上分厂领导和相关人员针对近期结构件产品出现的质量问题，进行深入细致的分析。并制定了严密可行的纠正措施，同时能够举一反三，吸取教训，为今后有效提高结构件质量做出相应要求。

一、原因分析

1．焊接操作者质量意识淡薄，焊接过程中未能严格执行图纸技术要求和工艺要求，导致焊道成形差，整个焊道中出现未融合、气孔等现象。同时当发现有焊接工艺孔存在时，是否对其进行封堵不能正确判断，出现这类问题后不能及时反馈到技术科，一时麻痹大意导致最终质量事故的发生。

2．装配操作者不能仔细审图，对图纸技术要求中规定的渗漏试验和压力试验理解不透。对具体渗漏试验和压力试验的位置和时机把握不准，整个渗漏试验和压力试验过程中责任心较差。用“应该不会漏”作为判断活件合格的依据。最终导致在活件装配现场出现润滑油渗漏等现象。

3．组织生产管理不到位，生产工票不能及时进行传递，导致操作者不能及时查看生产工序和相关技术要求。最终造成整个结构件生产过程中出现漏序的问题。同时也正是由于这种管理的纰漏，造成检查部门无法了解工序和工艺要求，出现漏检现象。

4．技术准备工作中存在一定的问题：如有些图纸存在结构、焊缝形式不合理等现象，在工艺编制时未及时提出并加以改进。同时技术科服务人员在整个结构件生产过程中不能做到全程跟踪控制，总是当活件出现质量问题后，处于一种“救火”状态。根本无法做到活件出现质量问题前加以控制，防患于未然。

二、纠正措施

1．及时开展质量意识培训

（1）严格要求焊接操作者认真执行图纸、工艺技术要求，熟悉各种产品标准，正确领用焊材，保证图纸及工艺要求的焊脚高度。同时焊接过程中必须控制焊缝表面成型质量,不得出现未熔合，密集气孔和凸凹等缺陷。对图纸要求进行渗漏和压力试验位置的焊道必须认真施焊，并做好自查自检工作。

（2）结构件组装之前，装配操作者必须认真审图。对图纸要求不合理之处应及时向技术服务人员提出。尤其对图纸中有渗漏和压力试验要求的位置，合理安排装配顺序。正确理解图纸技术要求，合理把握渗漏和压力试验时机。

2．加强组织生产管理工作

严格要求各工段做到生产工票及时传递，同时要求生产工票时刻保留在操作者手中，以便操作者能够严格执行焊接工艺要求。检查部门需结合图纸要求和生产工票要求进行检查，以防发生漏序、漏检现象。

3．技术服务工作中要加强现场巡视力度。

技术服务人员发现问题应及时处理。充分利用好“产品质量暴光台”这一板报。对巡检中，发现的问题予以拍照，并对责任者给予处理。加强分厂各工序质量状况的监督，对出现的质量问题及违反工艺纪律的现象，坚决按分厂的相关制度给予处罚。

4．眼睛向内，审视自身不足。

加强对结构件产品的贯标工作，使工艺人员熟悉掌握各种标准；加强工艺问题的反馈工作，尤其是典型问题，要尽可能让全体工艺人员了解；进一步培养并加强技术人员质量意识、责任感、使命感。

金属结构分厂 2010-12-19

第二篇：汽车漏油漏风故障原因分析

汽车行驶时经常会遇到漏油的现象，靓/车/会告诉你应该如何检查发动机是否漏机油

汽车机油漏油主要是三方面漏油：发动机润滑系统漏油、油底垫漏油、气门室漏油。

1.发动机机体漏油主要是两方面：前曲轴油封漏油和后曲轴油封漏油，前曲轴油封漏油的位置是在发动机箱的前面漏油，后曲轴油封漏油的位置是在发动机后面漏油。漏机油有呈片状和点状，片状说明机器已经老化，需要更换机器零件，点状说明机器开始老化，需要去维修和护理。

2.油底垫漏油：目测观察发动机后部是否漏油。造成漏油的原因主要有：机器零件老化;维修后密封不严。

3.气门室漏油：目测观察汽车内部的机器漏油的地方是否渗油，从气门室盖去观测，它的位置是在发动机的最上方，观察是否浑浊渗透，如有污渍，说明你的爱车已经渗油了。造成漏油的原因：机器零件老化;机器密封不严。

另外新买的汽车，近期在跑高速的时候，感觉到漏风，应如何解决?

车速过高时漏风这个现象主要与车门密封条有关，其次检查线束经过的地方是否密封不良;漏风与车门密封条会有一定关系，您可以到汽配城内加装密封条，加装密封条的费用很低，每个车门大概在50元左右。汽车使用了一年多了，但是近来发现CVT加油有些迟缓，请问这是什么原因造成的?

此种故障和进气系统、燃油系统清洗关系不大。而从车辆使用率来分析，车辆利用率应该不高，也就是车辆每天行驶的车速和公里数不多，而根据发动机控制单元程序设定来讲，此种情况建议适当拉拉高速，将会有良好的效果改善，对于积碳清洁都是有一定帮助的。

第三篇：整改措施及原因分析

篇一：如何进行原因分析和拟定整改措施 如何进行原因分析和拟定整改措施

注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。

一、原因分析方法

（一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因（注：这是美国通用汽车公司精益生产要求）

1、第一钻：正确的过程（操作者自查）（略）

2、第二钻：正确的工具（操作者自查）（略）

3、第三钻：正确的零件（操作者自查）（略）

4、第四钻：零件的质量是否合格

5、第五钻：工艺是否合理、正确

6、第六钻：产品设计是否合理、适用

7、第七钻：排除1~6钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂问题

（二）用提问的方式，问5个why，以找到问题产生的原因

1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有发掘问题原因的机会。

2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。? 你问：“为何你将铁屑洒在地面上？” ? 他答：“因为地面有点滑，不安全。” ? 你问：“为什么会滑，不安全？” ? 他答：“因为那儿有油渍。” ? 你问：“为什么会有油渍？” ? 他答：“因为机器在滴油。” ? 你问：“为什么会滴油？” ? 他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。” ? 你问：“为什么会泄漏？” ? 他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”

如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。

（三）复杂问题的原因分析

可采用穷举法的检查表来找出原因

1、案例一：过程质量问题原因检查表（略）

2、案例二：顾客投诉问题原因检查表（略）

（四）原因分析的统计技术方法 可以用鱼翅图来找（略）

二、拟定整改措施 整改措施顺序：

1、纠正

2、纠正措施

3、预防措施

（一）纠正

1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理

2、纠正的方法

1）应急措施（即当场控制方法）

针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。

2）除了必须及时采取的应急措施外，对其余问题的纠正，其实施的时间可以允许有一定的时间段。

（二）原因分析对应的纠正措施

1、具体措施和分工 1）过程问题

? 先确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 是未进行培训？还是培训了故意违规？

? 如是技术文件策划责任，则分配到技术部门进行整改。? 如是培训问题，由责任部门进行培训。

? 如是违规问题，应进行相应扣罚后，再进行再次培训教育。? 如没有扣罚条例，应拟定相应制度。2）顾客投诉问题

? 初步分析不合格产品或问题应该在什么工序或步骤中被发现，是在制造工序中、在制造后（如最终检验）或在发货（提交报告）前，并确认为何没有在发货（提交报告）前被发现的原因。? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施同 1）。

3）审核发现不符合项问题

? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施请参考 1）。

2、纠正措施拟定思路

1）向同类产品/零件/工艺的展开：本着举一反三的原则，检查其它同类产品/零件/工艺是否曾发生过类似的质量问题。

2）产品质量问题关注两个方面问题：一是如何杜绝不在发货前检验出来的问题；一是如何杜绝根本原因再发生的问题。

3）应从人、机、料、法、环五大角度进行着手，采用排列图、鱼刺图、头脑风暴等统计分析方法进行根本原因确认。

4）采取永久性的措施，必须包括文件的标准化。如对控制计划、作业指导书、过程流程图、产品标准、图纸、记录表格的修改或换版。

3、纠正措施的确定方法1）所采取的措施应是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具体问题具体分析。? 答案是他仅须做一次就够了。? 今天所做的折伞方式，是由成千上万有经验的跳伞家，以及各种不同的悲剧教训，所获得最好、最容易以及最安全的折伞方式。2）应关注适宜性

有的措施在别的公司是适宜的，到了这个公司不一定适宜。可能问题的原因不一样，可能产品的特性等级不一样，也有可能是资源提供的程度不一样等等。所以，不一定能照抄其他的公司的经验。

3）文件修订应遵循这样的思路： 能做成四层文件的计划或检查表，就不要写三层文件或修改二层文件。因为四层文件更直观。4）对于复杂的整改措施，应考虑做财务预算。

5）应考虑先采取短期遏制措施，再采取长效杜绝措施

当杜绝再发生的整改措施完成时间较大，如涉及设备采购、制造等，应在这些措施得以实施之前，考虑采取短期的遏制型措施。如加大抽检频次或100%全检，或把批准、放行权限的职级暂时提升等。

4、提醒关注的问题

1）理念问题。这个问题常常会导致判断的方向发生偏离，有先入为主之嫌——不应未调查证据就直接判操作人员的责任。

2）应细致、细心地查找到书面证据，不能因为时间关系而匆忙下结论，是进行原因分析人员应具备的重要素质。

3）原因分析与纠正措施之间存在逻辑关系。应急措施、纠正，是不需要进行原因分析的。应表现出之间的因果关系（即与原因应有因果关系，与表现出来的问题，也有因果关系）。4）对相关工作文件的熟悉程度，对问题处理手法的经验和熟悉程度，以及知识面，也会影响到整改措施的完整性。

5）物料、物品、设备的标准化名词使用问题。建议不要用口语名词，用图纸、文件上的标准名词。如有具体的名称，应写出具体名称和型号，而不应写笼统的名称。6）很多不符合项或质量问题不一定仅有一个整改的责任部门，会有多个部门跟这项工作相关。7）指定一个组织整改部门是很重要的。应以主责部门为主，其余部门为辅。

（四）采取今后工作中的预防措施

1、建立并纳入经验数据库，给将来做新产品设计或新工艺设计做参考

2、纳入设计规范中

3、纳入fmea（潜在失效模式分析）中

（五）对整改措施的管理

1、对整改措施进展的跟踪，效果的验证，以及进行完成时间及措施的变更等工作，属于另一个主题：项目管理范畴内容，在此不作展开。

2、整改工作是一项综合性的工作，对于复杂的整改问题建议导入项目管理的理念，以对工作进程以及是否关闭进行跟踪、验证。

三、整改措施计划范本

（以上略）篇二：质量问题原因分析及整改措施报告(质量问题原因分析及整改措施报告 hd-qt-80601 篇三：质量问题原因分析及整改措施报告 质量问题原因分析及整改措施报告

第四篇：问题原因分析及整改措施

安全大检查查出问题原因分析及整改措施

对于6月12日集团公司安全检查团在我厂查出的问题，作为主管部门我们有不可推卸的责任。

分析原因，我们归纳有以下几个方面：

1、对于这次集团公司安全大检查，我们从思想上重视不够，准备不足。原因是，认为这几年我们经历过集团公司、省、市多次的安全大检查，总体评价都不错，所以认为这次检查自然也不会有什么问题。首先是从思想上没有引起足够的重视。

2、对工作标准要求不高，管理不到位。平时只满足于日常管理工作不出问题就可以了，忽略了基础工作。尤其在基础资料的管理上不细、不到位。虽然很多工作我们都已经做了，但是由于在资料的管理方面有漏洞，有些用于证实具体工作内容的资料没有存档，因此对于检查中提出的一些问题，我们提供不出充足的证据。

3、监督检查力度不够。在集团公司检查团到来之前，我们组织召开了安全例会，对一些重点工作进行了布置。处里也派人员到车间进行了检查。由于检查力度不够，致使有些问题没有落实，造成了检查中出现漏洞。

经过反思，我们认识到，通过这次检查，暴露出我们在管理中存在着不严、不细和工作标准不高的问题，给我们敲醒了警钟。

经过反思，我们也看到了差距，明确了努力方向。今后，我们要从一点一滴做起，扎扎实实抓好各项基础工作，抬高工作起点，严格工作标准，虚心向先进单位学习好的管理经验，尽快扭

1转目前的被动局面，为化肥厂争光。

下步工作：

1、举一反三，认真查改低标准，提高安全管理工作水平。

2、认真落实岗位责任制，真正做到一级对一级负责。加强日常管理和考核力度，保证安全生产。

3、组织对全厂安全工作进行一次全面检查评比，对查出的问题加大考核力度。

4、抓好参加检修人员的各项安全培训工作，保证检修的顺利进行。

5、做好参加公司消防技能运动会的各项准备工作，争取好的名次。

6、组织做好检修前的安全培训系列活动和HSE知识竞赛的各项准备工作。

7、制定下半年员工安全培训计划。

8、组织全厂安全员到腈纶厂学习安全工作管理经验。

质量安全环保处 2002年6月18日

查出问题整改情况一览表

查出问题整改情况一览表

质量安全环保处 2002年6月18日

第五篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.坠床，跌倒：

原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：

原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：

严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。

措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。

5、拔除导管后局部出血，液体外渗：

原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。

措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。

6、术后病人送错病房

原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。

措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。

7、血标本送检延迟

原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。

措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。