关于终末病历返修率高原因分析及整改措施

第一篇：关于终末病历返修率高原因分析及整改措施

关于终末病历返修率高原因分析及整改措施：

一、原因分析：

1、一级医师病历书写不规范，个别年轻医师在临床工作实践中基础训练差、经验不足，因而病历书写质量较差。少数医生责任心不强，工作不认真，导致病历书写错误。模板复制粘贴，未能进行认真的修改而产生的错误。

2、二、三级医师把关不严。

3、科室管理不到位，未落实十三项核心制度。

4、一级医师工作量大，各科人员不足。

5、医政科考核培训不严格。

通过病历返修，可病历更加完整，进一步提高病历质量。不足之处是增加了工作量。返修是无奈之举，如果采取多种措施加强管理，提高病历的环节质量，可以降低返修率，减少工作量，提高效率。

医生因素科室因素一级医师书写不规范上级医师把关不严未落实病历书写规范制度不重视临床医师工作量大人员不足考核不严格培训、监管不到位管理措施未及时跟进病历返修率高外部因素医院管理

二、整改措施：

1、加强培训：院科两级管理，尤其青年医师加强培训理论学习及基本功训练，不断规范病历书写规范，特别是重视病历内涵质量教育。

2、成立医疗质量管理小组

由各科室副主任、高职专家或住院总医师担任组长，全面负责科室的医疗质量管理。每周对住院病历跟踪检查，严把环节质量关。出院病历归档前在科内进行详细的筛查修改。

3、切实落实三级检诊制度

上级医师负责质量审核，从源头抓好环节质量，为终末质量奠定了基础。要求带病历查房，使病历的书写内容与患者的实际情况相一致，做到诊断正确，治疗合理，进一步提高了病历质量。

4、正确对待病历模板

很多问题都是由病历模板复制后，未进行认真的修改而产生的，如性别差错、年龄不符等。因此告诫医生使用模板后，要进行认真的核对和修改，避免出现错误。

5、各科根据科室情况，合理人员配置，减少一级医师工作量。

6、加强病历质量管理

医政科定期与不定期的抽检讲评优劣病历，将抽检结果与终未质量汇集，对好的科室及个人给予表扬或物质奖励，对于病历质量较差的科室及个人，给予批评和经济处罚。减少了返修率，使临床医师重视基础医疗质量及环节质量，提高临床医师责任意识和病历书写质量及基础医疗服务水平。确保了病案记录的真实性、科学性、及时性、合理性、合法性、完整性，使病案质量管理更加规范化、法制化。

三、持续改进，PDCA循环。

Plan：以终末病历返修率高为切入点，发现病历存在的问题，采取措施加以规范。

Do：自2013年8月开始，每月对终末病历缺陷情况调查、分析，发现问题反馈临床科室。

Check：每月检查、反馈、考核、分析。

Action：各科严格落实病历书写规范及十三项核心制度，对工作不认真，责任心不强的三级医师均加大考核力度，对改进明显的个人及科室给予表扬及奖励考核分。

医政科

2013-9-16 2

第二篇：终末病历质量分析及改进措施

终末病历质量分析及改进措施

为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%； 3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%； 4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%； 5.缺补充诊断38例，占3%；

6.知情同意书方面：缺有创检查（治疗），输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；

7.三级查房不完善21例，占1%；

8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%； 9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%； 10.缺实验室检查评估16例，占0.9%； 11.不合理用药14例，占0.7%；

12.运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%）。二：对病历质量存在问题进行分析

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致；

2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。

2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状，体征，经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。

2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。三：改进措施

3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。

3.2科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员，制度，措施三落实，认真履行工作职责。科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评病记录，对于病历存在不足之处督促书写人员及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历； 3.3加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。在条件允许的情况下，安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习，扩大知识面。

第三篇：11.19病历书写检查原因分析整改措施

菏泽市第二人民医院

11.19病历检查问题原因分析及整改措施

原因分析：

一、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象；

二、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改； 三、一些年资低医师，业务技术水平不高，缺乏经验，询问病史不详细或遗漏了主要病史，查体不够认真，导致病历书写过程中漏记、错记等现象；

四、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质控员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改；

五、医院只重视终末质控，忽视了运行质量检查，在病历形成的过程中院科两级未做到层层把关。整改措施：

一、加强业务学习及病历书写的规范；

二、科主任及时监督管理；

三、切实做好核心制度的落实并认真执行；

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医务科 2014.11.22

第四篇：整改措施及原因分析

篇一：如何进行原因分析和拟定整改措施 如何进行原因分析和拟定整改措施

注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析及拟定整改措施存在各种各样的问题。有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。针对种种问题特拟定本文进行培训。

一、原因分析方法

（一）象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因（注：这是美国通用汽车公司精益生产要求）

1、第一钻：正确的过程（操作者自查）（略）

2、第二钻：正确的工具（操作者自查）（略）

3、第三钻：正确的零件（操作者自查）（略）

4、第四钻：零件的质量是否合格

5、第五钻：工艺是否合理、正确

6、第六钻：产品设计是否合理、适用

7、第七钻：排除1~6钻外的需联合各部门或高层一起商讨的复杂问题

（二）用提问的方式，问5个why，以找到问题产生的原因

1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有发掘问题原因的机会。

2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。? 你问：“为何你将铁屑洒在地面上？” ? 他答：“因为地面有点滑，不安全。” ? 你问：“为什么会滑，不安全？” ? 他答：“因为那儿有油渍。” ? 你问：“为什么会有油渍？” ? 他答：“因为机器在滴油。” ? 你问：“为什么会滴油？” ? 他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。” ? 你问：“为什么会泄漏？” ? 他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。”

如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。

（三）复杂问题的原因分析

可采用穷举法的检查表来找出原因

1、案例一：过程质量问题原因检查表（略）

2、案例二：顾客投诉问题原因检查表（略）

（四）原因分析的统计技术方法 可以用鱼翅图来找（略）

二、拟定整改措施 整改措施顺序：

1、纠正

2、纠正措施

3、预防措施

（一）纠正

1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理

2、纠正的方法

1）应急措施（即当场控制方法）

针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。

2）除了必须及时采取的应急措施外，对其余问题的纠正，其实施的时间可以允许有一定的时间段。

（二）原因分析对应的纠正措施

1、具体措施和分工 1）过程问题

? 先确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 是未进行培训？还是培训了故意违规？

? 如是技术文件策划责任，则分配到技术部门进行整改。? 如是培训问题，由责任部门进行培训。

? 如是违规问题，应进行相应扣罚后，再进行再次培训教育。? 如没有扣罚条例，应拟定相应制度。2）顾客投诉问题

? 初步分析不合格产品或问题应该在什么工序或步骤中被发现，是在制造工序中、在制造后（如最终检验）或在发货（提交报告）前，并确认为何没有在发货（提交报告）前被发现的原因。? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施同 1）。

3）审核发现不符合项问题

? 确认发生的问题，文件上是否已规定好？ ? 如文件已规定，再确认操作人员为何违规？ ? 确认是未进行培训？还是培训了故意违规？ ? 措施请参考 1）。

2、纠正措施拟定思路

1）向同类产品/零件/工艺的展开：本着举一反三的原则，检查其它同类产品/零件/工艺是否曾发生过类似的质量问题。

2）产品质量问题关注两个方面问题：一是如何杜绝不在发货前检验出来的问题；一是如何杜绝根本原因再发生的问题。

3）应从人、机、料、法、环五大角度进行着手，采用排列图、鱼刺图、头脑风暴等统计分析方法进行根本原因确认。

4）采取永久性的措施，必须包括文件的标准化。如对控制计划、作业指导书、过程流程图、产品标准、图纸、记录表格的修改或换版。

3、纠正措施的确定方法1）所采取的措施应是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具体问题具体分析。? 答案是他仅须做一次就够了。? 今天所做的折伞方式，是由成千上万有经验的跳伞家，以及各种不同的悲剧教训，所获得最好、最容易以及最安全的折伞方式。2）应关注适宜性

有的措施在别的公司是适宜的，到了这个公司不一定适宜。可能问题的原因不一样，可能产品的特性等级不一样，也有可能是资源提供的程度不一样等等。所以，不一定能照抄其他的公司的经验。

3）文件修订应遵循这样的思路： 能做成四层文件的计划或检查表，就不要写三层文件或修改二层文件。因为四层文件更直观。4）对于复杂的整改措施，应考虑做财务预算。

5）应考虑先采取短期遏制措施，再采取长效杜绝措施

当杜绝再发生的整改措施完成时间较大，如涉及设备采购、制造等，应在这些措施得以实施之前，考虑采取短期的遏制型措施。如加大抽检频次或100%全检，或把批准、放行权限的职级暂时提升等。

4、提醒关注的问题

1）理念问题。这个问题常常会导致判断的方向发生偏离，有先入为主之嫌——不应未调查证据就直接判操作人员的责任。

2）应细致、细心地查找到书面证据，不能因为时间关系而匆忙下结论，是进行原因分析人员应具备的重要素质。

3）原因分析与纠正措施之间存在逻辑关系。应急措施、纠正，是不需要进行原因分析的。应表现出之间的因果关系（即与原因应有因果关系，与表现出来的问题，也有因果关系）。4）对相关工作文件的熟悉程度，对问题处理手法的经验和熟悉程度，以及知识面，也会影响到整改措施的完整性。

5）物料、物品、设备的标准化名词使用问题。建议不要用口语名词，用图纸、文件上的标准名词。如有具体的名称，应写出具体名称和型号，而不应写笼统的名称。6）很多不符合项或质量问题不一定仅有一个整改的责任部门，会有多个部门跟这项工作相关。7）指定一个组织整改部门是很重要的。应以主责部门为主，其余部门为辅。

（四）采取今后工作中的预防措施

1、建立并纳入经验数据库，给将来做新产品设计或新工艺设计做参考

2、纳入设计规范中

3、纳入fmea（潜在失效模式分析）中

（五）对整改措施的管理

1、对整改措施进展的跟踪，效果的验证，以及进行完成时间及措施的变更等工作，属于另一个主题：项目管理范畴内容，在此不作展开。

2、整改工作是一项综合性的工作，对于复杂的整改问题建议导入项目管理的理念，以对工作进程以及是否关闭进行跟踪、验证。

三、整改措施计划范本

（以上略）篇二：质量问题原因分析及整改措施报告(质量问题原因分析及整改措施报告 hd-qt-80601 篇三：质量问题原因分析及整改措施报告 质量问题原因分析及整改措施报告

第五篇：终末病历评价标准

终末病历评价标准

一、终末病历评价标准

1、病案首页(10)◆ 首页信息未填写（乙级，-12分）； ◆ 传染病漏报（乙级，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)； ◆ 缺主治医师签名(-2)； ◆ 缺住院医师签名(-2)；

◆ 门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 入院诊断未填写(-2)或填写有 缺陷(-0.5)； ◆ 出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；

◆ 院内感染栏未填写(-2)；

◆ 手术操作名称栏未填写(-2)；

◆ 有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 药物过敏栏空白或填写错误(-2)；

◆ 除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。

2、入院记录(20)◆ 缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)； ◆ 未按规定书写再次或多次入院记录(-1)； ◆ 一般项目填写不全(-0.2/项)； ◆ 缺主诉(-3)；

◆ 主诉描述有缺陷(-1)； ◆ 缺现病史(-5)；

◆ 主诉与现病史不符(-2)；

◆ 现病史发病诱因描述不清(-1)；

◆ 主要疾病发展变化过程描述不清(-2)； ◆ 缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)； ◆ 发病后诊治情况记述不清(-1)； ◆ 症状描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺个人史(-2)；

◆ 个人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月经婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；

◆ 家族史有缺陷(-1);◆ 缺体格检查(-5)；

◆ 体格检查遗漏主要阳性体征(-3)； ◆ 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)； ◆ 体格检查顺序颠倒(-1)； ◆ 体格检查记录有缺陷(-1)；

◆ 表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)； ◆ 需写专科情况的病历缺专科情况(-3)； ◆ 专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；

◆ 辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)； ◆ 辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 缺初步诊断（-3）;◆ 初步诊断书写有缺陷(-1)； ◆ 缺住院医师签名(-3)；

3、病程记录(40)◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）； ◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12）； ◆ 病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)； ◆ 首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆ 首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按规定书写日常病程记录名（-1/次）； ◆ 病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）； ◆ 病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；

◆ 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）； ◆ 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）； ◆ 有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）； ◆ 未在6小时内补抢救记录（-2/次）；

◆ 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）； ◆ 死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-3/次）； ◆ 交（接）班记录有缺陷（-1/处）；

◆ 未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）； ◆ 缺转出（入）记录（-3/次）； ◆ 转出（入）记录有缺陷（-1/次）；

◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）； ◆ 缺阶段小结（-3/次）； ◆ 阶段小结有缺陷（-2）； ◆ 缺会诊记录单（-2/次）； ◆ 会诊记录有缺陷（-1/处）；

◆ 病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）； ◆ 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程记录（-1）； ◆ 缺死亡讨论记录（-3）； ◆ 死亡讨论记录有缺陷(-1);◆ 上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆ 首次查房未在48h内完成（-2）;◆ 首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆ 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）； ◆ 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）； ◆ 日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）； ◆ 缺出院前上级医师同意出院记录（-2）； ◆ 缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)； ◆ 缺麻醉记录单（-5）； ◆ 麻醉记录有缺陷（-1/项）；

◆ 缺手术记录（乙级，-12）；

◆ 手术记录内容有明显缺陷（-2/处）； ◆ 手术记录未在24h内完成（-5）； ◆ 缺术后当天病程记录（-3）；

◆ 术后病程记录有缺陷（-1）；

◆ 缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）； ◆ 缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。

4、出院（死亡）记录（10）

◆ 缺出院（或死亡）记录（乙级，-12）；

◆ 未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写（-5）； ◆ 出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）记录缺医师签名（-2）； ◆ 缺上级医师签名（双签名）(-1)。

5、辅助检查（5）

◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级，-12）； ◆ 住院超过48h缺血尿常规化验结果（-1）； ◆ 有医嘱但缺辅助检查报告单（-1/项）； ◆ 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1）； ◆ 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2）； ◆ 已输血病历中缺术前相关检查结果（-1/项）；

◆ 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记（-1/处）；

6、基本要求及医嘱单（5）

◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级，-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（乙级，-12）； ◆ 有明显涂改（乙级，-12）；

◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级，-12）； ◆ 排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律（-3）◆ 仅有书写者印刷体姓名而无签字者（-2/处）； ◆ 字迹潦草难认或有三处以上错别字（-2）； ◆ 修改处缺修改日期或修改人签名（-1/处）； ◆ 正常修改明显影响病历整洁（-1）； ◆ 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（-1/处）； ◆ 签名潦草不能辨认（-1/处）；

◆ 病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（-0.2/项）； ◆ 用非蓝黑墨水或碳素笔书写（-1）； ◆ 缺医嘱时间（-0.5/处）； ◆ 医嘱单缺医师签名（-1/处）； ◆ 医嘱中有非医嘱内容（-1/处）；

7、知情同意书（10）

◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 有创检查（治疗）、手术同意书缺项（-2/项）；

◆ 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名（-2/次）；

◆ 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书（-2/项）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-2）； ◆ 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 知情同意书类书写内容有缺陷（-1/处）；

8、单项否决条例

◆ 首页医疗信息未填写；

◆ 传染病漏报；

◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； ◆ 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录； ◆ 缺手术记录；

◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；

◆ 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； ◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； ◆ 死亡病历缺死亡前抢救记录；

◆ 缺出院记录或死亡记录； ◆ 缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； ◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； ◆ 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整； ◆ 有明显涂改；

◆ 在病历中摩仿他人或代替他人签名； ◆ 终末病历缺入院记录。

9、病历质量分级标准

◆ 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；

◆ 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；

◆ 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值； ◆ 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分； ◆ 总分100分，≥90分为甲级病历，≥70分为乙级病历，＜70分为丙级病历。

10、十二项核心医疗制度 ◆ 首诊负责制度；

◆ 三级医师查房制度； ◆ 分级护理制度； ◆ 疑难病历讨论制度； ◆ 会诊制度；

◆ 危重患者抢救制度； ◆ 术前讨论制度； ◆ 死亡病历讨论制度； ◆ 查对制度；

◆ 病历书写规范与管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技术准入制度。

注：十二项核心医疗制度和诊断分析依据、治疗原则、各级医师签名、抗生素合理应用、阶段小结为病历检查的重点。

二、运行病历检查标准

1、评价内容与分值：入院记录（20）、病程记录（50）、辅助检查（5）、基本要求（15）、知情同意书（10）。

2、重大缺陷评价标准

◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-20)； ◆ 缺主诉(-5)；

◆ 入院记录缺现病史(-8)；

◆ 入院记录缺体格检查(-8)；

◆ 入院8小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗 计划（-12）；

◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（-12）； ◆ 首次上级医师查房未在48h内完成（-12）

◆ 住院1周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 危重病例48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 疑难病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写（-3/次）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-6/次）； ◆ 血型书写错误(-12)；

◆ 未在抢救结束后6小时内补记抢救记录（-12）； ◆ 术后24小时内无手术记录（-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-5/次）；

◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-12）；

◆ 产科无新生儿出生记录或无新生儿脚印或性别有误(-12)； ◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（-12）； ◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（-12）； ◆ 有明显涂改（-12）；

◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（-12）；

◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-5）。

3、其他缺陷评价标准同终末病历评价标准。