创二乙整改措施（5篇）

第一篇：创二乙整改措施

二级乙等医院评审存在问题整改措施

检验科

1存在的问题：输血管理血库本身做得很好，但缺失临床部份，输血管理委员会的日常工作应由检验科负责。

整改：由医务科出文件，调整输血管理委员会成员结构，日常工作由检验科负责，检验科已将临床缺失文件全部做好，并准备以输血管理委员会的名义进行一次临床培训。存在的问题：洗手池不规范，水龙头应是感应龙头。

整改：立即装感应水龙头，院感科以进行了数量登记。存在的问题：危急值制度在运行初期有漏报的现象。

整改：加强危急值管理，提高工作人员对危急值意义的认识，做到危急值上报率100％。通过对今年1－4月份危急值记录的抽查，无漏报现象。4 存在的问题：实验室生物安全分区不合理，清洁区在污染区的后面。整改：此问题不好操作，由于客观条件限制，无法进行生物安全分区。5 存在的问题：检验科应有生物安全柜

整改：因客观条件限制，无地方安装生物安全柜。存在的问题：手工报告存在热敏纸打印，不符合病历保存要求。整改：我院早就在搞LS系统，只因中联业务能力问题，使我们这个系统迟迟不能投入运行，院部已在另外想法解决这个问题。

7存在的问题：送检单检验报告处只有“签名”不符合规范，应有报告人和审核人。

整改：重新印刷新的送检单，更改和增加报告人和审核人。2014-5-18

第二篇：创“二乙”综合医院实施方案

关于下发《创建二级乙等综合医院实施方案》的通知

各科室、分院：

由创建“二级乙等”综合医院领导小组制定的《创建二级乙等综合医院实施方案》已经院办公会讨论通过，现下发给你们，请认真学习执行并制定科室实施的方案，积极做好各项创建工作。附：《创建二级乙等综合医院实施方案》

内江市东兴区椑木中心卫生院

二0一二年五月十日

附件：

创建二级乙等综合医院实施方案

为了提升我院综合竟争力，迎接二级乙等综合医院（以下简称“二乙”）等级评审，根据《四川省综合医院评审标准》各项考核指标，我院通过多年的持续改进和努力，已具备创建“二乙”医疗水平的基本条件。为此，全院职工积极行动起来，围绕创建“二乙”这个中心目标，特制定本实施方案：

一、指导思想

紧密围绕医院中心目标和能力建设，全体动员，按照省“二乙”评审新标准, 加强细节管理，围绕做细、做实、做严，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到“二乙”评审新标准。通过“二乙”创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

1．创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓，医院职能部门及各科室各负其责的工作责任制。同时县相应医院成立创建““二乙”领导小组，汤涛任组长，张向元、王秉、辜健任副组长，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建“二乙”工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2．领导小组办公室在医院创建“二乙”领导小组的领导下，负责创建“二乙”的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3．全院分为行政管理、医疗、护理、医技、院感、药事、后勤等十一个专业组，由院长、三名副院长等牵头负责各自分管的专业组，按照《四川省综合医院评审标准（2011）》（以下简称《评审标准》），做好各专业组创建实施、自查整改迎检工作。

4．各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

5．全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。6．全院党员，共青团员要在创建工作中起到模范带头作用，团结全院职工，为创“二乙”作出积极的贡献。

三、目标任务

1．用半年的时间，力争2012年10月通过对我院“二乙”的评审。

2．通过“二乙”的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

（一）宣传动员阶段（2012年4月10日—30日）

1．医院召开全院动员大会，宣讲创建“二乙”对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2．组织全院干部，职工认真学习，逐条领会《评审标准》的项目和具体考核内容，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3．重点是临床科室，人人都要认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

（二）学习《评审标准》阶段（2011年5月1日—5月31日）

1．组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的项目、考核内容，检查方法，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。

2．各职能科室组织科室工作人员认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，以及上级领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

3．各临床科室应紧密联系医疗、护理工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

（三）组织实施阶段（2011年6月－7月）

1．职能部门要加强检查与考核，各科室按照《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

（1）全面建设医院文化，构建和谐医院。坚持以“以病人为中心”的办院宗旨规范全院职工的思想行为，牢记医学的本质，大力弘扬“团结、奋进、务实、创新”的办院精神，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《东兴区椑木中心卫生院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门、科室三级考评，实现制度管理，规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和政务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院两级医疗质量控制组织的作用，继续实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、输血等管理专业小 组或委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科室管理、绩效”等综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实“三好一满意”“创建平安医院”等工作目标，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设，加强重点科室和特色专科建设。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实“二乙”医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，探索后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专业医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2．各科室、各部门要对照《评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施,保证达标。

（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室无权放弃任何一个项目的分值。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核及徒手心肺复苏人人达标。

（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3．各专业组按照《评审标准》，组织进行自查自纠，督促整改。

4．各部门、各科室应按《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

（四）自查自纠阶段（2011年8月）

1．各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2．医院统一组织，模拟评审检查方式，分十一个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4．创建办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，此项工作应于2011年8月底前完成。

（五）冲刺迎检阶段（2011年9月－10月）

1．根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。填写好相关材料报省州医院分级管理评审委员会。

2．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省州评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1．《评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照新标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2．医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，坚持医院职能科室—科室的三级考核管理。各职能科室要根据创建工作计划和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，职能科室、科室要按照医院《医院质量考核标准》，严格进行考核。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3．创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。各科室党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

4．创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建“二乙”这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新《评审标准》及医院实施方案落实各项工作。全体职工要立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保“二乙”评审顺利通过。

六、问责

1．每次督查出来的问题，凡是在以前的规章制度规定了的，均按规章制度处理。2．对查找出来的问题，医院已明令整改而科室不整改的，除对科室负责人提出书面通知批评外，降低当月绩效工资10-20个百分点。

3．对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年和次年不能晋升、调资。

4．对创建工作有抵触情绪和持反对态度的科室和个人，除按本院有关规定处理外，并报上级卫生主管部门严肃处理。

5．在创建“二乙”工作中，明显影响医院整体得分的科室和部门，年终考核时视为基本称职或不称职。

创建“二级乙等”综合医院领导小组

2012年4月18日

第三篇：创二乙护士长表态发言稿

护士长在创建二乙医院会议上的表态发言稿

尊敬的各位领导、各位同仁：

大家下午好！

今天，我有幸作为全院护士长代表在这里发言，感到又高兴又倍感鼓舞。创“二乙”是当前我们医院工作的重中之重，一年来，我同全院上下每一位医护人员一样，亲眼目睹、亲身感受了创“二乙”活动所带来的巨大变化，也真切体会到争创“二乙”对于我们医院适应新形势、塑造新形象、实现新发展的重要意义。总结前一阶段的工作和专家提出的问题，为了更好的开展创建迎评工作，尽自己的一份力量，在此，我代表全院护士长作如下表态：

一、提高认识，积极投入到创建工作中

创建“二乙医院”是各级政府和部门的现实要求，是人民群众的实际需要，更是我们医护人员的自身所求。当前我们面对的是更加开放的医疗市场，以“病人为中心”和规范化服务、科学化管理概念已引入现代化医学管理，在激烈的医疗市场竞争中，要站稳脚跟，要又好又快发展，就必须树立竞争意识、特色意识、质量意识、创新意识，不断提高医疗服务能力和服务质量，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。因此，这项工作与医院每一个医护人员息息相关，需要每一个人的共同努力。

二、从我做起，营造创建工作的良好氛围

医院是社会的“窗口”行业，而我们护理部门就是医院的一个窗口，直观体现医院的管理水平和技术水平。作为一名护理人员，要从我做起，注重细节，营造创建工作的良好氛围。一是加强学习。要全面熟悉和掌握护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程和应急预案，提高自身业务水平，强化执行力。二是注重细节。要时刻注意规范自己的举止行为，加强责任意识，严格按照有关规定来规范自己的言行、服务态度，提高护患沟通能力，竭尽所能确保病人医疗安全。三是发挥主观能动性。要善于从患者的角度思考问题，找出工作中不合理的细节，主动提出整改意见，制定切实可行的措施，优化护理服务流程，丰富人性化护理的工作内涵。

三、团队协作，形成创建工作的整体合力 创建“二乙”是一项系统工程，它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量、科研、教学及行政后勤管理等各个部门。同时护理部门也面临着护理模式由个案护理、小组护理到功能制护理、责任制护理以至系统化整体护理的转变，因此，要充分注重和加强护理部门与医院其它各部门之间的联系与协调，注重和加强护理部门内部成员之间的协调与配合，提高工作效率和工作水平，完善内部运行及约束机制，做到系统建设有目标、护理工作有评价、监督检查有标准、整体功能有提高、工作作风大转变、技术服务更优化，促进医院又好、又快发展。

今天的动员大会是医院的一项管理措施，我将与科室主任及全科同志一道，认真贯彻会议精神，全面加强细节管理，是科室管理跟上时代发展的药物，学科发展的要求，医院发展的要求。作为护士长，我决心认真学习，踏实工作，让自己在这次活动中逐步成长为一名合格的护士长。也希望得到职能科室和兄弟科室以及各位老师的关心和支持。谢谢大家!

第四篇：创二乙医院亟待解决的问题

医院：

1、污水处理效果监测：县环保局、执法大队至少今年要有1次监测报告；消毒药物投放剂量是否掌握；（院感科、办公室）

2、与县医院签订供血协议；

3、无烟医院的创建，何时具体实施？

4、临床及急诊科抢救室的建设及设备到位，开展危急重病人治疗抢救要有病历记录，以弥补第4章第8节重症医学管理无的不足；抢救室的器械管理及消毒由护理部负责，病历完成由黄院长牵头,科主任负责。其中2个核心条款一定要达标；

5、双向转诊、义诊咨询工作的完成归档，送县卫生局备案；（办公室）

6、导医的培训、窗口单位人员及医技科室人员文明用语及礼仪的培训；医护人员仪表端庄、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班；是否需要医院组织礼仪队，表现医院文化及迎检时展示；

7、医德医风监督员公示，行风评议会召开，满意度的第三方评议调查；

8、食堂的健康体检合格证、卫生许可证有否？一清、二洗、三消毒洗碗槽的标识，是否生、熟菜墩分开；营养师能否暂时院外找一个，做几份医嘱有指导意见，不扣分（有4分，第4章1，第6章3）；现场制度、规范上墙；五防的措施（防蚊、苍、蟑螂、老鼠、蚂蚁）；

9、医院诊疗规范、技术操作规范是否医院外购，以后用得着，需要1至2千元；

10、病案统计：（1）现在还无ICD-9分类编码，ICD-10的编码要全部做完，病历诊断了几个疾病，几个疾病都应有编码；（2）要尽快联系软件公司解决信息统计。加快对医院

运营、工作质量、效率指标的统计分析，提供10大信息，统计数据要体现一致性和连续性，报表要制表人、填表人、主管院长3签字；

11、法律法规培训及效果：《医疗机构从业人员行为规范》、《侵权责任法》、《医疗事故管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、医护人员紧急替代制度等，医务人员应了解能回答；

12、医院、各职能科室、临床医技科室、门诊2012、2013、2014的工作计划、总结、规划、学习培训计划、质量控制（持续改进计划）等尚欠完善，2012年工作至少补2-4次。因为评审要求评审周期至少3年的材料；

13、特别强调，专家来检查前，各部门所有资料由科主任和职能部门负责人全部清理一遍。所有文件落了款的都要盖鲜章，文书需要盖章、签名的要补上；

14、亮证行医，医院执业许可证、母婴保健执业许可证、放射执业许可证等上墙挂出，执法队要检查；

15、高度重视医疗安全，最近不能出现事故，管理不善,不明原因死亡，管理混乱，严重隐患或引发社会群体事件；

16、门诊流程、投诉流程、便民措施、缩短等候、优质服务、与辅助科室、临床科室配合衔接、突发事件处理等；

17、对口接待专家组的培训，专家检查组包括：医院管理、行政执法、医疗医技、护理院感、临床药事至少5个组，对应人员的选择及培训；迎检中对全院职工的要求；

18、职工知晓医院投诉处理办公室在院办（电话），医疗纠纷处理办公室

在医务科（电话：），急诊科电话：；

19、环境卫生，清洁、绿化、美化；20、专家检查时各科文件按要求整理，每个卷宗要有目录，有专人管理熟悉，及时提取。

21、群众路线需否做专栏；

22、科室紧急疏散病人示意图；

23、氧气储存点要安置防爆灯；

24、评审会是否准备多媒体汇报；

25、医院需否准备相册，内容包括达级上等、公益事业、医院文化、“5.12”护士节等；

26、一季度新开展项目。第4章3节新技术准入，办公室完成。一季度医院功能科新开展了肺功能测定，从1月16日投入使用至5月底，已检查2530人。检验科开展了凝血酶原测定，从3月11日开始检查至5月底，已检查550人次；今年始临床检验参加了全市室内质控和室间质控，直接接受市临检质控中心的监测和指导，有利于进一步提高我院检验质量和水平。妇产科今年新开展了宫颈HPV检查，提高了对宫颈人乳头状瘤病毒的阳性诊断率，为有效地开展治疗和手术提供了可靠依据。新技术项目要申请报批。

27、麻醉科是重点科室，麻醉医师不符合人员配置要求，能否临时再配备1人，以免到时扣分。

28、门诊电子显示屏对药品、收费、医师诊疗、时间滚动公示。

第五篇：二乙达标工作简报

二乙达标工作简报

第五期

各临床科室：

根据9月28日医院达标工作推动会议精神，要求在10月10日前，各科室完成2014年1至8月达标工作有关学习、工作的记录。10月10日达标办和医务科人员对各临床科室进行检查，检查结果如下：（简述）

各科室负责人带领本科-人员加班加点的努力工作，做了很多的事情，取得了一定的成绩：完成任务较好的是功能科科室。

但与完成任务相差较远的科室如：（会议记录本、查房登记本、住院30天患者登记本、运行病历检查记录本、危急值报告登记本、疑难危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本）外科、内科、妇产科在这些记录本上，记录不够或者记录不全，甚至无记录。这些记录本上的内容，都涉及到医院达标工作、医疗质量与安全、贯彻落实核心制度的关键性记录本。请各科室负责人高度重视，加大力度，力争达到工作进度要求，务必在本月13号前完成，实现最后目标。

送：各职能科室、吕院长、张院长、彭院长

院办、医务科、达标办

2014年10月11日