2012年区二院二乙评审资料分配

第一篇：2012年区二院二乙评审资料分配

重庆市大足区第二人民医院

二级综合医院评审工作任务资料分配

（卫生部2012年版）

第一部分:职能科室部分

第一章 医院管理

一、医院设臵、功能和任务

1、医院简介：市卫生局床位编制文件、区编委人员编制文件（院办）；

2、医院机构设臵图、各科室人员一览表（院办）；

3、各科室负责人任命文件（院办）；

4、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例）（医教科）；

5、近三年手术统计报表（说明3、4类手术病例），手术室提供并存档原始资料，医教科负责整理；

6、近三年全院医、护、技实习人员轮转表和教学计划；医教科、药剂科、护理部提供资料，医教科汇总；

7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医教科整理存档）；

8、完成抗洪救灾、政府指令性任务、各种义诊、居民医保体检等方面资料（包括预案、图片总结等）（院办整理）；

9、预防手足口病等方面的资料（防保科）； 注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

二、依法执业

1、医院依法执业情况的简介：执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件，无科室出租和变相合作经营的情况说明；（院办）；

2、医院各级各类人员持证执业一览表；医教科汇总（护理部、总务科提供资料）；

3、整理医院各项规章制度（院办负责）；

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（相应科室存具体的合格证书），相应的科室提供资料（总务科负责）；

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件，开展致残、大输血审批资料（医教科）；

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医教科）；

7、诊疗规范、操作规程目录（医教科）；

8、全院职工花名册（人事科）；

9、各科室人员资格、资质复印件（人事科）；

三、组织机构及管理

1、医院组织管理机构图，院长分工文件（院办）；

2、二级机构设臵及人员配备情况介绍（院办）；

3、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件；（院办）；

4、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（院办）；

5、近三年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录，各专业委员会提供相关资料（质控办）；

6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院

科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料；（院办）；

7、近三年医院总值班排班表和记录（院办）；

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍、重大事讨论记录（院办）；

9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办）；

10、院领导总查房记录（院办）；

四、医疗管理

1、医疗管理工作情况简介，近三年院长办公会议记录中至少每月中有讨论医疗工作的内容（院办）；

2、职能科室医院管理培训的证书复印件，各职能科室负责整理本科室的相关资料（院办）；

3、医院质量管理方案、质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结，有关质控方面的管理手册样本；（质控办）；

4、近三年医教科、护理部、药械业务管理工作的记录。医疗核心制度、护理核心制度检查记录，医教科和护理部分别负责相应部分，（质控办负责整理）；

5、近三年医技护业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料；（质控办负责整理）；

6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料；（医教科负责整理）；

7、近三年院外会诊管理的相关资料；（医教科）

8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料；（医教科）；

9、近三年预约诊疗服务开展的相关资料，包括制度、执行情况说明等；（医教科）

五、医疗安全管理

1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案；（医教科）

2、近三年每季度一次的医疗质量与安全教育资料和会议记录；（医教科）；

3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容；（医教科）

4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果；（医教科）

5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）；（医教科）

6、近三年的放射科、检验科、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证件。包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料，各科室提供相关资料；（感控科）

六、维护医患双方权益

1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医教科）；

2、完善普通门诊、专家门诊，病人选择医生、病人选择治疗的情

况介绍及相关资料；（医教科）

3、近年来本院各种知情同意书的资料（医教科）。门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料（防保科），各临床科室护士长负责本科室住院宣传资料；

4、入院须知（护理部），包括的内容要认真参照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，病人一日费用清单的样稿、门诊和住院公示信息的图片或原始资料（计财科）；

5、医务人员行为规范和文明用语（院办）；

6、咨询服务及投诉接待处理记录（院办）；

七、绩效管理

1、医务人员下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街道、村社义诊资料，街镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。（防保科）；

2、开展健康宣教方面的资料：医生参与卫生及健康栏目的原始资料（防保科）；

3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料（信息科）；

4、近三年病人费用情况的报告（计财科）；

5、近三年内部成本核算方案及相关资料。药械后勤物资设备的领取，维修报废、相关制度和原始资料，构建节约型医院。（总务科）

八、建设和后勤保障管理

1、区政府区域卫生规划。近三年年度工作计划和年度工作总结，（总务科）；

2、建筑平面图：说明服务流程体现以病人为中心的服务理念，（总务科）；

3、住院大楼：感染病区、建设平图及招投标的相关资料（总务科）；

4、近三年医疗设备，卫生材料采购制度和相关规定，进行比价采购、保管、更新情况的原始资料（包括招标的相关文书）（总务科）；

5、近三年设备科工作计划和工作总结。大型医疗设备购买的论证资料，招标资料，CT的配制证，保修合同、维修记录（总务科）；

6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况，反馈制度的档案，提供机器工作的情况，各科室提供相关资料（总务科）；

7、近三年来食堂管理相关原始资料（总务科）；

8、近三年来后勤物品登记，保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料（总务科）；

9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况，（总务科）；

九、建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理

1、近三年来各项生产安全应急预案，近三年保卫科工作计划和总结，近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料，相关年检合格的原始资料。（保卫科）

2、各种岗位责任制和工作制度的资料，持证上岗的证书（总务科）；

3、近三年来水、电、气、氧等设备安全运行记录。相关检测记录和合格证书或证明资料（总务科）；

4、近三年来消防设施安全运行记录，消防定期演练的相关记录，消防年度检查相关记录（保卫科）；

5、近三年来用电安全运行记录，发电机安全运行和保养记录（总务科）；

6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录，近三年来污水处理的运行记录（总务科）；

7、近三年对放射科（放射监测记录）、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录（总务科）；

8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录（总务科）；

十、人力资源管理

1、近三年医务人员进修学习和培训基本情况介绍，全院各级各类卫生专业技术人员年度培训和考核资料（医教科）；

2、近三年全院各类人员，年度培训和考试、考核的原始资料（人事科）；

3、卫技人员梯队建设工作计划，聘用人员原始资料。（人事科）

4、重点学科建设计划、建设、人员组成情况及说明。（院办）

5、所有一级学科业务情况介绍，学科带头人情况介绍。（医教科）

6、所有二级科室情况介绍，包括学科带头人和相关人员情况。（医教科）

7、全院人员职称情况分布情况及相关说明。（人事科）

十一、环境及流程的管理

1、病人选择医生橱窗，门诊导医、住院导医图与图片资料（总务科）

2、医院总体分布图（总务科）；

3、入院与出院，诊断与治疗，转科与转院服务流程说明（护理部）；

4、优化流程，挂号、收费、报账一站式服务（计财科）；

5、设臵意见薄、开启意见箱的记录和材料（院办）；

6、探视管理的相关规定与做法的说明（护理部）；

7、近三年门诊部的工作计划和总结（门诊部）；

十二、医德医风教育与管理

1、近三年医德医风教育工作总结（院办）；

2、近三年行风教育计划，会议记录，医德医风档案，奖励办法及其兑现情况，调查处理记录等原始记录（院办）；

3、近三年来的工休座谈会资料，意见箱、意见簿、评选优秀资料，（院办）；

4、近三年感谢信、表扬信存档资料（院办）；

5、近三年投诉书面材料登记及原始存档（院办）；

6、近三年投诉处理及相关记录（院办）；

十三、教学与科研管理

1、近三年用于医、教、研的经费提取或使用情况（计财科）；

2、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划（医教科）；

3、近三年医学继续教育的所有资料（医教科）；

4、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。（医教

科）；

5、近三年引进和开展的市级先进、区内领先的标志性的技术资料（医教科）；

6、近三年来论文登记与论文汇编资料（医教科）；

7、近三年来完成市区级课题情况的资料（医教科）；

十四、信息管理

1、信息科简介。信息管理的制度和相关规定。近三年信息科工作计划与总结。

2、医院信息系统图及相关功能介绍。重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要。

3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍。

4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根。

5、信息系统安全管理制度和应急预案，和应急措施的说明或实施的原始资料。

6、近三年信息发布及应用的情况，提供原始的资料和记录。

7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍，奖惩办法及落实情况的原始记录。

8、人员资格及技术档案，持证上岗的执行情况，近三年来人员相关培训计划和执行情况。（信息科）

十五、财务管理

1、计财科简介，结构图、近三年财务工作计划与总结。分管领导文件和财务人员技术档案，2、计财科人员组成，岗位设臵的情况介绍，3、近三年度预算编制，预算落实情况，执行的效果，4、近三年，增加节支工作计划，实施情况和效果，5、近三年内部稽查情况的相关资料，6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料。执行重大经济决策的程序介绍及相关记录，领导责任制和责任制的原始资料，工程审计、离任审计、专项审计等专项资料，7、近三年医院综合目标责任制。劳务费核算方法及说明：一是要介绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素，以及通过实施调动职工工作积极性的成果。二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用，还能有效减轻病人的经济负担；

8、近三年资产管理的相关情况介绍（登记本等原始资料）

9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料。三年来药品收入比例，介绍经过控制措施有逐年下降的趋势（计财科）

10、公开收费情况的介绍，近三年收费公开的执行情况，收费登记和收费投诉接待处理和登记。

11、近三年业务收入情况介绍，通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果；

12、近三年资产负债率情况介绍，要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升，固定资产增长率和收益率上升，流动资产收益率逐步提

高的措施和数据；

13、近三年财政补助的情况介绍及数据。分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等。（计财科）

十六、其它技术指标达标情况

医院其它技术指标达标情况的的介绍，必要时提供原始材料。主要包括：

1、普通门诊医师的结构情况，规定要求主治医师要≥60%（医教科）；

2、介绍大型设备检查报告的时间，规定要求≤48个小时（医教科）；

3、检验、心电图、影像常规项目报告时间，规定要求≤30分钟（医教科）；

4、病床周转次数≥15次/年（信息科）;

5、卫技人员占总人数≥75%(人事科)；

6、职工对医院管理者的满意度≥80%（院办）；

7、患者医护人员对医技、药剂、后勤工作人员服务满意度≥90%（院办）；

8、职工对医疗器械和设备维修人员满意度≥90%（院办）；

9、完成政府交付的指令性任务100%（医教科）； 第二章 医疗质量管理

一、院科两级质量管理组织

1、医疗质量管理的有关情况介绍，医教科、质控办设臵情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医教科、质控办年度质

量管理活动情况记录。

2、医疗管理组织和三级质控组织结构图

3、医疗质量管理规章制度目录

4、医疗管理规范目录

5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。

6、临床科室设臵系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍。

7、临床科室二级质控组织组成情况，及活动记录（临床、医技质量管理手册）。

8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制，科主任每月一次的质控检查工作记录。

9、医疗核心制度执行情况的介绍。

10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报。

11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本。①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书。

12、医教科按新的评分细则对“医疗质量与安全管理和持续改进”标准完善相关资料；

（质控办）

二、医疗技术管理和审批

1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍，年度工作计划和

总结。

2、新技术新项目审批表和审批程序介绍。

3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料。

4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录。

5、新技术、新项目知情告知及收费情况（收费要报物价批准）。（医教科）；

三、临床路径和单病种质量管理

1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍。年度工作计划和总结。

2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况。考核包括：诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用。

3、单病种质量控制方案。

4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录。

5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料。

6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施。

7、临床路径实施的相关制度与程序明示。（医教科）；

四、合理使用抗菌素资料

1、抗菌药物管理领导小组文件。合理使用抗菌药物有关情况介绍。

2、抗菌药物使用管理制度（目录）

3、抗菌药物使用规范（目录）

4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况

5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料。

6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析。

7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料。

8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料。（药剂科）

五、病案管理

1、病案管理的基本情况介绍。病案机构设臵和人员组成及持证上岗等技术档案。

2、科室建筑平面图，主要设备设施。三级病案质量监控系统图，组织和人员组成。

3、病案管理委员会人员组成（文件），近三年工作计划和总结以及活动记录。近三年病案管理年度工作计划和工作总结。

4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录。

5、近三年病案登统计资料。病案质量通报。

6、近三年病案复印管理与记录。

7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录。（信息科）

六、相关指标

提供近三年以下各项指标及相关说明

1、出入院诊断符合率≥95%;

2、手术前后诊断符合率≥95%；

3、急危重病抢救成功率≥80%；

4、无菌手术切口愈合率≥97%；

5、麻醉死亡率≤0.02%；

6、甲级病案率≥90%（无丙级病案）

7、院内急会诊到位时间<10分钟；

8、处方合格率≥95%；

9、平均住院日≤16天；

10、择期手术患者术前平均住院日 ≤3天；

11、同一病例七日内再住院率≤0.5%；

12、病床周转次数≥19次/年；

13、急诊留观时间≤48小时；

14、急救药品完好率100%。

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页数。

（信息科、医教科）

七、医疗技术水平指标

1、医院医疗技术水平统计表：内容：二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明。

2、能完成的必备项目的病历（每项暂定3-5份）、检查报告单或其它证明资料。

3、所完成项目的人次和技术评价。（医教科）

八、药品管理、器械管理

1、药械、药事管理工作情况介绍，近三年药械科工作计划和工作总结。

2、药事委员会管理制度，近三年工作计划和活动记录。

3、医院抗菌药物应用管理的相关规定。处方管理规定。

4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录。附：药剂科必备的制度 ①药械科工作制度； ②药品质量管理工作制度； ③药品采购制度； ④药品贮藏管理规定； ⑤药品陈列管理规定； ⑥效期药品管理规定。

5、药械技术操作规程或目录。

6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料。

7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料。

8、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录。

9、药品保管的相关情况介绍：各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料。

10、药品周转情况介绍：药品出入库管理，药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍。

11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料。

12、近三年药品出入库相关存档资料。

13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料。供应商合法资质，产品、合格和准入的等相关存档资料。

14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。

15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。

16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料。

17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料。

18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料。

19、药剂人员继续教育相关材料。20、药剂人员继续教育相关材料。

21、近三年临床合理用药（重点是抗菌药物）使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录。

22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录。

24、药事信息管理，每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息，指导临床用药。

25、全院医疗器械档案资料。（药剂科、总务科）

第二部分：临床医技科室部分

此部分要求的材料，要求临床科室全部具备，医技科室根据自身专业特点，结合《细则》筛选本科室需要准备的材料，牵头领导：

一、依法执业

1、医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}

2、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}

3、科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编（医教科发的小册子）(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}

二、医疗质量持续改进管理

1、医院医疗核心制度（医教科发的小册子）

2、专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）

3、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}

4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料

5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}（1）医疗管理规章制度

（2）医教科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册（3）质控记录本同时含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2011年每月质量检查反馈给科室的检查结果(5)2010年级2012年质控信息

6、双向转诊管理制度的资料和记录，7、临床路径管理的相关资料，包括医院下发的关于临床路径的相关文件、本科室临床路径方案等。

三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1、医院医疗诊疗常规

2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3、科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}

4、科室各级人员岗位职责、工作制度

四、医疗安全管理

1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医教科下发的小手册}

2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医教科、护理部等科室下发的预案}

3、差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}

五、医院感染管理 医院感染管理规范

院感科关于医院感染管理资料

科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

六、科室医疗技术准入管理

科室一类技术目录；

医院新技术、新项目管理资料（医教科发）

科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经市卫生局、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料

七、各种记录本（记录要求至少从2010年至今）

（一）上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。从以下六个方面查房：

1、检查病历书写质量，提出修改意见；

2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；

3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；

4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；

5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；

6、对下级医师的治则、治法、方

药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。

（二）、疑难病例讨论记录本：

对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。

（三）、急危重症抢救记录本：

要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。

（四）、死亡病例讨论记录本：

对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医教科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。

（五）、医疗质控记录本：

它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要

求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。

（六）、会诊记录本：

包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

（七）、业务学习记录本：

记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。

（八）、差错事故记录本：

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。

（九）、实习带教本：

要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。

（十）、科会记录本：

记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。

（十一）、科室医师交接班记录本，（十二）、危急值登记记录本，八、科室计划、总结、目标管理

科室管理资料 {科室工作计划、总结资料} 科室报告 {科室向医院、医教科部门的报告及回复} 科务会记录本

(1)2010年、2011年、2012年科室管理资料

(2)2010年以来科室向医院、医教科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、及2012年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本

九、医疗服务行为、医德医风 医疗职业道德手册 医院满意度调查情况 科室优质医疗服务项目 工休会记录本

(1)医院服务规范（院办下发）(2)关于纠正行业不正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况

(5)科室优质医疗服务项目(6)工休会记录本 {科室有一本即可}

十、医教科、护理部的医疗管理通知

医师定期考核管理办法及重庆市医师定期考核管理办法实施方案 二级医院评审标准 医疗质量万里行实施方案 优质护理相关文件 麻醉药品、精神药品目录 医院关于合理用药的相关管理制度

十一、院内文件

管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【装订在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】 其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2009年至今的文件即可】 党支部文件

十二、临床教学 临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

十三、传染病管理 各种传染病记录本

与传染病有关的各种制度、文件

十四、统计指标

科室各类医疗统计报表 {2010年至今年科室年度报表} 前五位病种管理记录本 {2010年到2012年的内容，按年度统计}备注：以上要求的资料要归类分别臵于文件盒内，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

第三部分 医技部分

此部分为医技和科室需具备的资料，牵头领导：。

一、药剂科

1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。

4．药学人员三基训练及继续教育记录本。

5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。

7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）

9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。

10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。11．特殊药品应用的管理程序与制度。

12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科

1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》等相关法律法规。

2．放射诊疗许可证、大型医用设备配臵许可证、医技人员上岗合格证。

3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。4．科主任参加临床科室阅片和讨论记录。

5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。6．放射事件的应急预案。

7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。8．上级管理部门对环境与设备检测报告。9．放射防护培训记录。

10．操作人员定期健康检查体检记录。

11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。

12、各项操作规范，质量标准，报告书写规范和书写制度，三、检验科

1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。

2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4．实验室标本处理消毒制度、规程。

5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）

6．防止意外事故应急预案。

7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9．强制性年检仪器设备的年检记录。

10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11．标本接受SOP文件及记录。

12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13．门诊标本采集宣传资料。

14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。

15．项目失控分析、处理记录。16．科室负责人检查记录。

17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明

文件）。

19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录 20、检验报告书写规范，有书写制度，四、病理科（外包协议）

1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。

2、开展病理诊断服务项目的目录。

3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。

4、病理质量管理制度及记录。

5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。

6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。

7、检查申请单相关的记录及资料。

8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。

9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。

10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。

11、报告书写规范，有书写制度，五、输血科

1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。

2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆臵换等服务）

3、检查输血管理委员会会议记录。

4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。

5、开展成分输血情况。

6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。

7、急诊用输血的规定和程度及记录。

8、控制输血感染的方案。

9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。

10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。

11、临床用血申请、登记制度及记录。

12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。

13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。

六、手术室

1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。

2、手术室的保洁工作规定及记录。

3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。

4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。

5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。

6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。

7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。

8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。

10、各类仪器设备的操作流程及指引。

12、各类手术配合流程及指引。

13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。

七、供应室

1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及广西壮族自治区《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》等相关法规资料。

2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。

3、对工作效率进行定期统计与分析记录。

4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。

5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。

6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。

7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。

8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。

9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。

10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全

防护等相关制度。

11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。

12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。

13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。

14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。

15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。

16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。

17、灭菌物品追溯与召回的制度。

以上工作安排是创建办根据《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）（以下简称《细则》）对各临床、医技科室和职能部门创二乙工作所做的大致分工和要求，各个临床、医技科室和职能部门要认真学习《细则》，严格按照《细则》的要求整理和补充材料，同时进行自查自纠，制定本科室的工作方案和安排，并切实实施。护理相关工作由创建办、护理部根据《细则》（第五章及相关内容）要求下发支持材料说明，护理部负责安排和落实。

创建办

2012年11月30日

第二篇：二乙达标工作简报

二乙达标工作简报

第五期

各临床科室：

根据9月28日医院达标工作推动会议精神，要求在10月10日前，各科室完成2014年1至8月达标工作有关学习、工作的记录。10月10日达标办和医务科人员对各临床科室进行检查，检查结果如下：（简述）

各科室负责人带领本科-人员加班加点的努力工作，做了很多的事情，取得了一定的成绩：完成任务较好的是功能科科室。

但与完成任务相差较远的科室如：（会议记录本、查房登记本、住院30天患者登记本、运行病历检查记录本、危急值报告登记本、疑难危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本）外科、内科、妇产科在这些记录本上，记录不够或者记录不全，甚至无记录。这些记录本上的内容，都涉及到医院达标工作、医疗质量与安全、贯彻落实核心制度的关键性记录本。请各科室负责人高度重视，加大力度，力争达到工作进度要求，务必在本月13号前完成，实现最后目标。

送：各职能科室、吕院长、张院长、彭院长

院办、医务科、达标办

2014年10月11日

第三篇：医院二乙评审管理组整改报告

医院二乙评审管理组整改报告

二乙评审管理组整改报告

市卫生局及管理评审组专家：根据《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：一．医院功能与服务 1.加强门急诊就诊登记，定期分析，做分析报告。完善门诊病人满意度调查，并做分析总结。2.加强传染病管理，检验科专人负责传染病检查结果的上报。1 二．科室设置及人力资源 1.加强各级各类人员的学习，使人员比例趋于合理。提请公司总部加强医生及护理人员的招聘工作。加强儿科的医师配备。32.筹备并建立中西医结合科、皮肤科、小儿外科。让中西医结合专业人员在中西医结合科执业。3、23.加强营养科及保卫科的人员配备，督促学习，取得资质。3 三．医院管理 1.提高各委员会活动质量，注重解决实际问题，作好会议记录。22.细化多部门协调机制。13.加强门诊管理，制定门诊质控制度并落实，做好各项检查记录及例会记录，做好门诊医生排班。健全各类门急诊处方。24.执行院间检查、检验结果互认。1 四．信息、病案管理 1.加强病案的管理工作，利用病案管理系统提供准确可靠的统计信息。22.改善病案库的存放条件。33.丰富图书资料，完善图书室。2 五．加强后勤保卫工作。六．将思想政治、医德医风工作细化，做到任务到人。1 七．加强医务人员“三基、三严”的培训。2

二乙评审管理组整改报告

市卫生局及管理评审组专家：根据《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：一．医院功能与服务 1.加强门急诊就诊登记，定期分析，做分析报告。

完善门诊病人满意度调查，并做分析总结。2.加强传染病管理，检验科专人负责传染病检查结果的上报。1 二．科室设置及人力资源 1.加强各级各类人员的学习，使人员比例趋于合理。提请公司总部加强医生及护理人员的招聘工作。加强儿科的医师配备。32.筹备并建立中西医结合科、皮肤科、小儿外科。让中西医结合专业人员在中西医结合科执业。3、23.加强营养科及保卫科的人员配备，督促学习，取得资质。3 三．医院管理 1.提高各委员会活动质量，注重解决实际问题，作好会议记录。22.细化多部门协调机制。13.加强门诊管理，制定门诊质控制度并落实，做好各项检查记录及例会记录，做好门诊医生排班。健全各类门急诊处方。24.执行院间检查、检验结果互认。1 四．信息、病案管理 1.加强病案的管理工作，利用病案管理系统提供准确可靠的统计信息。22.改善病案库的存放条件。33.丰富图书资料，完善图书室。2 五．加强后勤保卫工作。六．将思想政治、医德医风工作细化，做到任务到人。1 七．加强医务人员“三基、三严”的培训。2

第四篇：专题二资料

随着英语教学内容的不断深入，词汇量和知识面的不断扩大，我们会碰到一定数量的学困生，并且会越来越多，给教学带来不小的压力。如何做好学困生的转化工作，是每个英语教师必须认真对待和研究的问题。经过十多年的英语教学，在这方面笔者摸索和积累了一些心得，并取得了一定的成效。

一、先从学困生的心理入手，查找学困生致困因素，建立融洽师生感情

学困生进入中学时，外语已学了两年，在几次考试中连遭失败，他们对外语已失去了信心，产生了“破罐子破摔”的想法。笔者便主动接近他们，用积极的态度，真诚的微笑缩短我们之间的距离，对他们进行外语学习心理疏导，分析他们学外语的状况，找出成绩差的原因。

1.对症下药，开发非智力因素

教育心理学告诉我们，学困生不是天生就有的,学困生同样具有进取心，自尊心，渴望进步。但他们由于各种因素造成了成绩差。作为教师对具体学生要作具体分析，各个突破，比如父母离异的学生，大多数较内向，自卑，性格孤僻，笔者主动给他们母亲般的爱，找他们谈心，了解他们的一些情况，并在生活上给予足够的关心；多次找他们的父母交谈，指出孩子的未来也是他们的希望，而初中阶段对人的一生又是多么重要等，尽量争取家长的主动配合，有些个体户无暇管教孩子，笔者主动利用星期天将他们组成学习组，不但辅导外语，还进行思想教育。

笔者还注意了解每位学困生的情况。决不把他们当作包袱，不鄙视他们，了解他们特长，爱好。寻找他们身上的“闪光点”，多表扬鼓励增强他们的上进心，例如有位学困生，他的英语读的较好听，笔者就事先帮他预习新课的单词，关键是一遍遍先跟着笔者学会。早自习让他带领全班同学读，大大地满足了他的表现欲，增强了他学外语的信心和兴趣。

2.理解、尊重、宽容，善待学困生

英语教学成功与否。不仅取决于学习者的智力因素，还取决于他们情绪，态度、学习动力等，因此教师在任何时候要注意控制自己的情绪，不迁怒、不急躁，切忌使用训斥，侮辱人格和伤害自尊心的语言；切忌向家长及班主任告状。这些学困生在班级中常被学生鄙视，有些教师也指定他们是班级的“败类”，“包袱”。

学困生在社会上受到冷眼，在家也受到家长的训斥。心里有一种压抑感，厌学情绪，自信心不强。笔者主动采取适当的形式去栽培他们。当笔者看见学困生抄其他同学的作业时，笔者不但不责备，还主动将最好学生的作业本借给他们抄，并叮嘱他们要“一抄、二读、三背”，第二天上课，有意识地叫学困生站起来口头做一遍，同样也能达到预期的效果，每次的单元测验，笔者将成绩有进步学困生名字提出来及时表扬，让他们也享受一下成功的欢乐和喜悦。

有些学困生的头脑反应的慢点，有时一个简单的时态讲几遍还不理解，笔者不厌其烦地再多讲几遍；有时想法编成公式和顺口溜，用浅显易懂的语言直到他们听懂为止。无数事实证明，学困生有消极性，也有积极性；有逆反心理，也有求知欲；有违反纪律的行为，也有守纪律的愿望。他们毕竟是十三、十四岁的孩子，教师一个宽容的微笑，一句体贴的话语一个会意的眼神，一个轻微的触摸都会产生巨大的学习动力。

3.借助集体的力量感染学困生

一个教学班上约有三分之一的学困生，笔者从音标入手，科学也系统地教学，使班上绝大部分学生走上正确的学习外语的轨道。班级的学外语气氛浓，外语成绩好，这对那一部分学困生也是一种很大的教育力量。在这样的环境中，他常常会不知不觉感受到集体的压力。别人的外语都能学得好，为什么自己不能？在强烈的学外语气氛感染下，他不好意思不学好外语。

4.给学困生指出切实可行的目标

对于每一位学困生，也应让他们制订自己的目标，不应太高，但也不应太低。目标既包括短期，也包括长期。短期目标如每次的听写、月考。长期的包括期中、期末考试。不管是短期还是长期，只要他们在原有基础上取得进步，笔者就会表扬甚至奖励他们。这样，这些学困生也感受到了老师的关注，让他们既有压力，也有动力。

总之，教师掌握学困生的心理，真诚的爱唤起学生的共鸣。达到他们自己想学的目的。

二、引导学困生运用正确学习方法，坚持不懈，提高他们的学习成绩

英语是一门交际工具、是一门实践技能很强的课程，要求学生要大量地反复地模仿，训练运用。这就是英语的特点，而大多数学困生学习不主动，怕吃苦。随着教学内容的增多和难度的加深。他们会认为整天叽里呱啦地读啊，记啊太没有意思，面对一个教学班三分之一的学困生，笔者采取了如下的方法。

1.首先从课堂抓起，让学困生参与到课堂中来

活跃课堂气氛，激起学困生的兴趣：学困生上课时注意往往不够集中，笔者将教材化难为易，化多为少，精讲多练，用短暂时间达最佳效果，课堂上尽量创造愉快的氛围。学困生由于羞怯心理往往怕开口，笔者尽量将难易适度的问题去问他们；叫他们到黑板上写有把握的句子；朗读事先已读过多遍的课文，当学困生回答正确时，笔者总是面常笑容地说：“very good”，他们往往因得到这两个激动，不知咋地，笔者自己的心理也翻腾。这样学困生开口的习惯慢慢的养成。

一学期下来，学困生的参与意识大大地加强，消除了畏惧心理，为了延长学困生上课专注的时间，笔者常结合课文做些游戏，教点歌曲，听听录音，讲些有趣的小故事等。课堂上将好学困生搭配起来，采取集体，小组，双人，个别活动训练，凝聚学生的注意力，调节他们的情绪。让学困生在和谐轻松的气氛中学习。

2.根据学困生接受程度的差异，对他们记单词、背书和练习作出不同的要求

对于较差的学生，要他们记住所有的单词，完成背书、做完布置的练习，是有一定的难度。对于单词，首先要求他们会读、会写，能记住常用的单词便可。坚持每天早自习读，每天写，不定期对他们抽查。对于背书，首先应会读，对于简单的对话，就要求他们背，其它的只要能读出即可。

坚持每天早读课朗读，读不出来的问同学或教师，并让负责任的好生抽查他们。对于练习，简单的练习自己独立完成，较难的可以问别的同学做完。并做好练习的订正，每个学困生笔者都要求他们有一本订正本，对自己错掉的练习重做一遍，并分析原因，不懂的问同学或老师，这样，并强化了他们对知识点的掌握和应用，以后的出错率就更低了。

3.帮助学困生做好预习工作，“笨鸟先飞”

大多数学困生往往是“笨鸟在飞”，甚至于“笨鸟不飞”。教师就只好常带着他们先飞，笔者利用辅导课帮助学困生预习新课。帮助他们多次温习音标掌握单词的拼读规律和正确发音，熟悉词性及词义，试读课文，翻译等。和学困生一起预习实际上是教给他们学英语的正确方法，“教是为了不教”。培养他们自学的能力，并多花时间。

4.督促学困生课后复习

对学困生的作业笔者经常是面批面改，这样可以让他们面对自己的错误及时订正，而且养成他们按时交作业的习惯。每天早自习，学困生要到笔者面前来朗读背诵昨天学过的句型课文，每单元后的checkpoint笔者帮助他们归纳重点难点及有用的词语，一个单元结束后及时检查及时反馈，叮嘱学困生千万不要把大多的缺漏带到下一单元，以免造成新的更大的差距。

5.争取学困生家长的配合外语是一门语言，要进行“听说读写”四个方面的大量训练，没有家长的积极配合，学困生很难完成学习任务，笔者抓住家长一般都关心孩子学习这一特点，利用家长会，及家长来访常和他们联系，争取他们的合作，督促孩子做作业，听磁带，背书，默词等。这对学困生成绩的提高有很大的作用。

6.学困生也要开展课外阅读

首先要让他们觉得课外阅读并不是高不可攀，然后选择一些生词少，通俗易懂，故事性强又有趣的文章阅读，教会他们查字典，当学困生用自己所学的英语知识看懂一两遍文章时，他们尝到了学习的甜头，而这些点滴微小的成功会促使他们继续去阅读，一篇篇阅读增强了他们学外语的兴趣，扩大了外语的接触面，提高了单词的复效率，奠定了较好的外语基础。

要使“学困生”成绩提高，教师必须要做有心人。古人云“教者，长善者救其失也”，尽管这项工作很艰难，但只要我们教师有足够的耐心和细心，相信转化工作一定能达到预期的目标，学困生也能循序渐进，取得较大的进步。

.对症才能下药

学困生不是天生就有的,学困生同样具有进取心，自尊心，渴望进步。但他们由于各种因素造成了成绩差。作为教师对具体学生要作具体分析，各个突破，比如父母离异的学生，大多数较内向，自卑，性格孤僻，主动给他们母亲般的爱，找他们谈心，了解他们的一些情况，并在生活上给予足够的关心。

建立学困生档案，了解每位学困生的情况。决不把他们当作包袱，不鄙视他们，了解他们特长，爱好。寻找他们身上的“闪光点”，多表扬鼓励增强他们的上进心，例如有位学困生，他的英语读的较好听，我就事先帮他预习新课的单词，关键是一遍遍先跟着学会。早自习让他带领全班同学读，大大地满足了他的表现欲，增强了他学外语的信心和兴趣。

中医看病讲究“望闻问切”，对待学生，我们也要做到看到学生的不同表现，听听学生的心声，问问他们学习中的疑惑，手把手指导一下他们的学习。如果找准每一个学困生的病因，然后对症下药，那学困生将不再学困了。

第五篇：创二乙整改措施

二级乙等医院评审存在问题整改措施

检验科

1存在的问题：输血管理血库本身做得很好，但缺失临床部份，输血管理委员会的日常工作应由检验科负责。

整改：由医务科出文件，调整输血管理委员会成员结构，日常工作由检验科负责，检验科已将临床缺失文件全部做好，并准备以输血管理委员会的名义进行一次临床培训。存在的问题：洗手池不规范，水龙头应是感应龙头。

整改：立即装感应水龙头，院感科以进行了数量登记。存在的问题：危急值制度在运行初期有漏报的现象。

整改：加强危急值管理，提高工作人员对危急值意义的认识，做到危急值上报率100％。通过对今年1－4月份危急值记录的抽查，无漏报现象。4 存在的问题：实验室生物安全分区不合理，清洁区在污染区的后面。整改：此问题不好操作，由于客观条件限制，无法进行生物安全分区。5 存在的问题：检验科应有生物安全柜

整改：因客观条件限制，无地方安装生物安全柜。存在的问题：手工报告存在热敏纸打印，不符合病历保存要求。整改：我院早就在搞LS系统，只因中联业务能力问题，使我们这个系统迟迟不能投入运行，院部已在另外想法解决这个问题。

7存在的问题：送检单检验报告处只有“签名”不符合规范，应有报告人和审核人。

整改：重新印刷新的送检单，更改和增加报告人和审核人。2014-5-18