第一篇：简 报我院接受“二乙”医院评审
简
报
第 26期
威远同心医院评审办 二零一四年十月三十一日
我院接受“二乙”医院正式评审
2014年10月30日至31日，由市卫生局组织的专家组对我院创建“二乙”医院工作进行了正式评审。评审专家组一行9人，一到医院专家们就投入到紧张的评审工作中。通过听取汇报、查阅资料、现场检查、考核、访谈、对医院职工、病员的满意度调查等方式，全面地完成了现场评审工作。
10月31日，xx市xx人民医院副院长、专家组领队，市xx人民医院医务科科长xxx，市xx人民医院护理部主任xxx分别代表评审组对我院在综合管理、医疗医技、护理院感工作等方面形成的亮点和不足进行了通报。
县卫生局局长作了讲话，她充分肯定了我院作为民营医院在为威远群众医疗保健服务中所取得的成绩，得到了良好的口碑。同时对医院领导职工同心同德创建“二乙”工作所付出的努力表示慰问。更要求全院职工要看到不足，按照专家提出的意见和建议，制定医院整改方案，抓住“二乙”评审的契机，百尺竿头，更进一步，创建人民满意的医院。
市卫生局xxx副局长作了重要讲话。他赞扬了我院作为民营医院具有很强的管理意识和发展意识，充分肯定了我院创建工作开展所取得的成绩。同时对我院抓好持续发展提出了宝贵的指导意见：一是要抓住“二乙”创建的契机，建立和完善医院科学、规范管理，只要坚定不移沿着这个方向走下去，就一定成功。二是要认真分析专家提出的意见和建议，对照标准，逐条整改到位。不能松劲，不能懈怠，要把持续改进贯穿到医院工作始终。三是要抓住医改契机，促进医院改革发展。x局长从国家、四川省政府及卫生部、省卫生厅“十二五”以来出台的一系列卫生改革文件，显示了国家对发展健康产业和民营医院的高度重视，民营医院的发展要达到卫生产业总量的三分之一，2020年健康产业总值将达到8万个亿。国家的重视，为民营医院的发展创造了非常好的条件，x局长要求我院看清形势，抢抓机遇，加快发展，打造我院民营医院的品牌效应，为内江卫生事业的发展做出贡献。
我院xx院长代表医院做了表态发言。他指出，领导和专家们对我院工作的充分肯定是对我们的极大鼓舞和鞭策，专家们中肯的意见和建议切中要害，非常及时,为我们下一步整改指出了明确的方向，具有很强的针对性和实用性。我们将深刻领会，迅速传达到全院职工，在近期内完成整改。一是我们一定会以极其认真负责的态度对待这次评审，正视存在的问题，医院将对专家提出的意见和问题集中组织研究，认真梳理、制定切实可行的整改措施，一条一条加以解决落实，绝不辜负卫生局领导和各位专家对同心医院的殷切希望。
二是进一步深化对创建“二乙”工作的认识。通过我院“二乙”医院创建过程，更使我们深刻认识到，按照“二级医院标准”建设医院，是促进我院更好更快全面发展，提高整体医疗技术水平和服务质量，满足威远群众不断增长的医疗保健服务需求的根本途径。如果这次评审没有通过，我们一定不会灰心气馁，我们将坚定不移地把创建“二乙”工作继续进行下去。如果通过了，我们一定戒骄戒躁，严格按照标准实施，因为创建工作只有起点，没有终点，只有更好，没有最好。我们将把认真落实“二级医院标准”贯穿到医院发展全过程，落实到医院各项工作的每一个环节，不断加强医院的软、硬件建设，不断提升医院可持续发展的能力。
三是进一步健全“二乙”医院工作的长效机制。我们将把这次评审作为一次难得的契机，在认真总结“二乙”创建工作经验的基础上，进一步健全医院工作的长效机制，将医院工作纳入规范化、制度化、经常化轨道。重点是建立健全组织领导机制、目标责任机制，执法监督机制，奖惩激励机制，全员参与机制。深化和拓展医院管理工作，促进医院各项工作更加深入、更加有效地开展。
创建“二乙”医院是我院发展建设的一次历史性跨越，也是医院在新台阶上工作的崭新开始。我们坚信，在市、县政府和卫生局的正确领导和指导下，在各位专家的帮助和支持下，在我院职工的共同努力下，我院一定能建设成一所名副其实的国家二级乙等综合医院，一定能把我院打造成民营医院的一张名片。我们将以“更好、更快、更强”的发展为威远群众提供更优质的服务，为威远卫生事业的发展注入新的活力。
威远同心医院评审办公室
二0一四年十月三十一日
第二篇：医院二乙评审管理组整改报告
医院二乙评审管理组整改报告
二乙评审管理组整改报告
市卫生局及管理评审组专家：根据《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：一．医院功能与服务 1.加强门急诊就诊登记，定期分析，做分析报告。完善门诊病人满意度调查，并做分析总结。2.加强传染病管理，检验科专人负责传染病检查结果的上报。1 二．科室设置及人力资源 1.加强各级各类人员的学习，使人员比例趋于合理。提请公司总部加强医生及护理人员的招聘工作。加强儿科的医师配备。32.筹备并建立中西医结合科、皮肤科、小儿外科。让中西医结合专业人员在中西医结合科执业。3、23.加强营养科及保卫科的人员配备，督促学习，取得资质。3 三．医院管理 1.提高各委员会活动质量，注重解决实际问题，作好会议记录。22.细化多部门协调机制。13.加强门诊管理，制定门诊质控制度并落实，做好各项检查记录及例会记录，做好门诊医生排班。健全各类门急诊处方。24.执行院间检查、检验结果互认。1 四．信息、病案管理 1.加强病案的管理工作，利用病案管理系统提供准确可靠的统计信息。22.改善病案库的存放条件。33.丰富图书资料，完善图书室。2 五．加强后勤保卫工作。六．将思想政治、医德医风工作细化，做到任务到人。1 七．加强医务人员“三基、三严”的培训。2
二乙评审管理组整改报告
市卫生局及管理评审组专家：根据《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全。我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下：一．医院功能与服务 1.加强门急诊就诊登记，定期分析，做分析报告。
完善门诊病人满意度调查，并做分析总结。2.加强传染病管理，检验科专人负责传染病检查结果的上报。1 二．科室设置及人力资源 1.加强各级各类人员的学习，使人员比例趋于合理。提请公司总部加强医生及护理人员的招聘工作。加强儿科的医师配备。32.筹备并建立中西医结合科、皮肤科、小儿外科。让中西医结合专业人员在中西医结合科执业。3、23.加强营养科及保卫科的人员配备，督促学习，取得资质。3 三．医院管理 1.提高各委员会活动质量，注重解决实际问题，作好会议记录。22.细化多部门协调机制。13.加强门诊管理，制定门诊质控制度并落实，做好各项检查记录及例会记录，做好门诊医生排班。健全各类门急诊处方。24.执行院间检查、检验结果互认。1 四．信息、病案管理 1.加强病案的管理工作，利用病案管理系统提供准确可靠的统计信息。22.改善病案库的存放条件。33.丰富图书资料，完善图书室。2 五．加强后勤保卫工作。六．将思想政治、医德医风工作细化，做到任务到人。1 七．加强医务人员“三基、三严”的培训。2
第三篇：二乙医院财务科工作总结
每一次具体实践，都有成绩与失误、经验与教训，及时总结就会及时取得经验教训，提高认识和工作技能。以下是小编给大家带来的几篇二乙医院财务科工作总结范文，供大家参考借鉴。
二乙医院财务科工作总结范文1
财务处在过去一年中认真履行监督管理职能，积极参与医院管理，全处人员同心协力，按照医院整体部署和财务处年初既定工作计划，通过紧张细致的工作，圆满完成了20工作计划，在财务核算、经济管理和物价管理，以及迎接“三甲”复审准备工作等各方面达到了预期的成果。定期向医院领导报送医院收支情况及财务分析报告，使医院领导能够准确把握医院经营状况，在调整工作方向和工作策略上有可靠的数据基础。
一、把握经营状况，准确反映医院运营成果
20年医院实现总收入万元，其中实现业务收万元，同比增加万元，增长%，完成预算的 %。其中：医疗收 万元，药品收入万元，其他收入万元。药品比例为%，同比 下降 %。另，财政补助收入万元。业务支出万元，同比增 加万元，增长 %。实现业务收支结余万元，增减万元。
20年，医院门诊量达到人次，同比增加人次，增长 %，同期入院患者人次，增加%。门诊量大幅增加，使得住院患者量随之增加，医院收入来源得到保障和扩展。实现门诊收入同比增加万元，增长%，住院收入同比增加万元，增长%。其中住院医疗收入增加万元，增长%，住院药品收入万元，增减%。药品比例%，同比下降%。收入结构得到调整，利润率较高的服务性收入比例提高，提高了医院收入的实际收益水平。
二、严格经济核算，准确分析经营成果
做好经济核算，正确评价经营成果是财务工作的基本职责，是参与医院管理的一项重要职能。财务处通过详实、细致的经济数据，认真分析医院在每月、每季、每年的经济运营情况，在财务分析中做出客观、明了的总结和分析，对引起收支变化和效益增减变化的因素加以深入剖析，为调整医院经营方针策略提供有力的参考依据。对影响医院收支结构变化较大的项目，如治疗费、床位费、检查费、化验费、药品等等，各项收入比例变化;人员经费支出、卫生材料费支出、药品费支出及其他消耗性支出等增减导致支出结构变化;门诊量、入、出院患者量、床位使用率、床位周转次数、每门诊收费水平、每床日收费水平等各项经营指标的变化，都要进行详细分析，将能够影响到医院经营状况的各种因素都纳入财务分析的范畴。财务分析客观反映了医院在核算期内的经营状况和经营成果，为医院趋利避害，发挥优势，调整经营策略和工作方向提供重要的参考资料。
三、履行监督和控制职能，严格把关成本支出
财务处围绕医院节约增效、创节约型医院这个长期目标，严格控制经营成本，始终把控制成本支出做为一项重要工作来抓。医院实行招标采购，降低卫生材料和后勤物资采购成本，监督管理卫材和物资的领用以及库存数量、额度，最大限度降低库存物资成本。在人员经费支出不断增加的情况下，控制变动成本支出，降低消耗性支出比例，保持并提升利润率对提高医院经济效益有着重要意义，因此，医院在采购、领用、库存等各环节都加强管理，保证医院在经营过程中总成本支出的稳定性，并在此基础上努力降低支出水平。由于医院鼓励临床积极开展业务，以及患者对医疗技术和医疗水平的要求不断提高，高值卫材使用量连年增加，致使卫材支出成本提高，对医院收支结构的影响较大，收支结构不够协调，医院未能达到效益最大化，利润率水平受到一定抑制。
四、加强资产管理，核准医院资产
财务处在去年进行的资产清查基础上，按新会计制度要求调整账务，严格划分固定资产和低值易耗品界线，核准全院资产总额，并按年初开始执行的新会计制度对在使用年限内的固定资产计提折旧，真实反映医院实际资产情况，同时将有账无物、损毁无法使用、过期、淘汰的资产申请有关部门报废。目前已对辆汽车及1万元以下的报废资产完成了报废处理，共计价值万元。通过医院财务制度和会计制度改革，更加科学、合理地管理医院资产，同时能够更准确的对医院运营成本进行核算。
医院职工食堂和患者食堂外包前，财务处对其固定资产进行了彻底清查，保证医院资产不受损失，兼顾医院和承包人利益，使外包行为在平等互利条件下完成。
五、严格执行物价政策，规范收费标准
财务处始终坚持把好物价管理关，认真执行物价和上级管理管理部门规定的医疗服务价格标准，兼顾医院和患者利益，做到合理收费、合法收费、透明收费。在执行标准方面，严格以省、市物价部门及市卫生局等有关部门下发的文件为准，杜绝违规收费现象。严格履行新项目、新卫材价格申报审批程序，对照收费标准确定其是否符合规定，物价管理部门及上级主管部门不审批则不准许收费。保证医院收费透明度，坚持执行价格公示制度，通过设置触摸屏、公示板、公示本、公示牌，打印并发放住院费用一日清单、打印出院结算明细表等多种方式和措施，为患者提供收费项目标准及消费情况查询服务，使患者明明白白消费。按规定时间重新申报备案已到期的手术类、检验类、影像类等价格调整的收费项目，以及特需病房床位费标准。及时核准临床新增收费项目及使用新型卫材收费标准，并在收费系统中编制收费编码，交医保处对照后立即通知相关收费科室使用。物价工作坚持以服务临床、服务患者为首任，及时为临床及患者解答收费方面的咨询和疑问，特别是做好对患者的解释说明工作，解除患者对医院收费存在的疑义，杜绝了因物价问题 引起的纠纷。
六、重视知识更新，提高业务水平
20年起，我院开始实行新的医院财务制度和会计制度。通过去年学习，已对新制度有了较深刻的认识，因此，在执行新制度的过程中，我们顺利完成了制度实施和账务衔接工作。在工作中，善于发现问题，及时找财务软件供应方加以解决，确保财务核算工作顺利完成，使医院会计制度科学化、规范化、合理化迈进一大步。
为更好地进行财务成本核算，财务处会同绩效办共同到沈阳盛京医院进行学习，了解、交流全成本核算方法和奖金分配、院内各科室、部门间的内部核算方法，拓展了思路，为我院财务管理工作进一步科学化、合理化、严谨化有借鉴作用。
8月初，我院病案管理系统全面升级，涉及到收费系统也同时升级。财务处全体人员十分重视此次升级，全员动员，共同行动，确保了此次系统升级得以顺利完成。从升级前的思想动员和操作学习、提出软件应用需求，到收费数据校对、整理，乃至升级过程中的人员安排都做了详细部署并认真落实。新系统上线后，我们对收费数据重新进行了认真核对，在系统运行过程中不断发现问题，及时解决，并通过系统实际运行，不断完善软件功能。目前，新系统运行较平稳，核算和统计功能也日趋完善。
七、重视“三甲”复审，积极做好迎检工作
20年我院将接受“三甲”复审，医院将复审工作做为一项极为重要的任务来抓，并成立了“三甲”复审办公室，全面领导和布置“三甲”迎检工作。财务处紧紧围绕三甲办布置的工作计划，在迎检前的三个阶段努力完成计划目标，整理、完善各种材料，并根据实际工作情况切实做到持续改进。财务处按三甲办要求将已整理完善的各种材料纳入统一的档案盒中送交三甲办备检，根据工作需要随时补充内容。财务处的迎检准备工作充分，在接受院内模拟检查过程中，财务处的迎检准备工作受到有医院有关领导及三甲办的肯定。
八、医院为了增强医疗救治能力，提高技术水平，满足广大人民群众的需求，决定向银行借入贴息贷款万元用于建造新病房楼，利用外国政府贷款万美元购置设备。财务处积极与银行和财政局沟通，提供还贷方案、医院财力状况报告、医院收入情况、预计可增加收入测算及可行性报告等各种资料，为顺利取得贷款，支持医院发展建设、做大做强而努力。
九、加强教育培训，严肃奖惩制度，规范服务行为
做为服务部门，财务处始终把服务于临床，服务于患者做为工作重点来抓。财务处在做好基本工作的基础上，多次进行全处人员学习，加强服务思想和服务理念教育。结合“三甲”复审要求，财务处除了学习各项规章制度，还针对性地学习了礼仪 服务、服务语言运用、着装、仪表等各方面知识。不但重视培训学习，还在实际工作中严格按财务处制定的奖惩制度进行考核，对违反规定的班组和个人按章处罚。在医院全面开展“创优质服务展风采，树立医院新形象”活动伊始，财务处在第一时间召开全处大会，传达陈院长和李书记在支部书记会议上的讲话精神，布置了财务处在活动中的工作计划，决心要以本次活动为契机，力争全处各岗位，特别是窗口岗位全面增强服务意识，提高服务质量，树立服务窗口新形象。
十、加强发票管理，进行发票认证，避免医院经济损失 财务处加强对采购商品取得的发票规范管理，制定了《机打发票网上认证暂行规定》，要求取得机打发票的经手部门或经手人对发票进行审核认证。同时指派专人对近两年所取得的机打发票进行复核，通过网络认证，避免收到虚假发票，造成医院经济损失。市国税局稽查分局对我院在年、年两年内取得的药品、卫生材料及建筑安装发票进行大检查。财务处协同药剂科、设备处的会计人员及临时借用人员对两年内所取得的一万余张发票进行逐一登记，按规定格式逐项填制内容，并按要求向税务机关报送资料光盘。
十一、维护职工利益，保证工资、福利按时发放
财务处每月按时发放职工工资、奖金，及时上缴各类保险金、住房公积金等各项社会保障金，以及为符合标准的职工报销取暖费，使职工利益得到保障。按医院规定及时发放各种福利，使全院职工感受到医院领导的关怀和医院的温暖。中秋节、“十一”前夕，财务处按院长指示为职工发放购物券，以及发放月饼、水果等实物。虽然财务处办公室人员少任务重，但在做好充分准备工作情况下，圆满完成了福利发放任务，用辛勤汗水保证了全院职工过上愉快的双节。
十二、内完成的其他工作
1、积极配合体检科工作，安排人员收取门诊慢性病体检费。
2、积极做好医院缺陷管理工作，查找存在缺陷和不足之处，及时向有关处室提出整改意见。
3、按合同规定做好外国政府贷款工作。
4、系统升级完成后，根据工作需要调整收款处、结算室人员配置，充实门诊窗口岗位。
5、将20年会计档案送交档案室归档管理。
6、按“三甲”要求，接受会计师事务所对我院财务报表进行审计。
在过去的一年中，财务处全体人员精诚团结，同心协力，在院领导班子正确领导下，圆满完成了年初既定的工作计划和工作目标，取得应有成效。财务处继承发扬严谨务实的工作作风，认真履行岗位职责，使整体工作实力得以提升。我们有决心在新的内，以更饱满的工作热情创出更优业绩，为医院发展做出应有的贡献。
二乙医院财务科工作总结范文2
过去的20年里一年中，本医院的药械科各项工作坚持以“科学发展观和构建和谐社会”为己任，认真贯彻执行药政管理的有关法律法规，在院党政领导的关心和分管院长的直接领导下，在有关职能部门和科室的大力支持下，紧紧围绕医院的工作重点和要求，全科职工以团结协作、求真务实的精神状态，顺利完成了各项工作任务和目标。现将工作情况总结如下：
一、加强理论学习，提高职工的政治思想觉悟。全科人员认真学习贯彻党的十八大精神，充分认识“解放思想，开拓创新”的重要意义，加强理论与实践的联系，学习和领会医院职代会精神和各阶段的工作重点，在日常繁忙的工作中，不拘形式，结合科室的实情况开展学习和讨论，激励职工积极推进医院各项工作顺利开展，促进各项制度的完善和落实。
二、认真学习专业基础知识，使大家的基础知识和基本理论有较大的提高。药械科职工由于底子雹基础知识差，一些同志连常用药品的名称都弄不清楚。根据这些情况，我们采用了布置专门题目、专门课程、自学、科室集体辅导等形式，通过学习，大家的基础知识有了较大的提高。
三、加强科室管理，管理出效益，科室由于部门分散，人员素质参差不齐，难教育难管理。
首先科主任带头，严格执行制度，用制度管人，在管理上对事不对人，犯了哪一条就用哪一条处理，同时调动工作人员的积极性，开展部门内部管理，大家相互监督，相互激励，并发挥经济杠杆作用，使工作人员积极性有了较大的提高，改善了过去中药房由于管理不善，经常性有处方无人抓，病人挤成堆的现象，充分改善了各药房窗口拥挤、服务态度差、给病人解释不清楚、药物供应不齐等现象，取得了较好的社会效益和经济效益。
四、加强劳动纪律。今年以来根据我院关于加强劳动纪律改善院容院貌的规定，我们对违纪事件严肃处理，对迟到人员多次进行了罚款处理，对在工作中服务态度不好，出现差错的工作人员进行了罚款处理，并在全科会议上自我检查科室进行批评敎育，收到了较好的效果。
五、鼓励职工积极参加晋级晋职考试，有四名无职称人员参加了职称考试。
20年以来，虽然我们工作取得了一定的成绩，但是我们工作中还存在不少问题和缺点，有待我们在新的一年里，继续加强管理，完善制度，使我们的工作健康有序的发展。
二乙医院财务科工作总结范文3
在人们感叹卫生系统一些单位和个人医德滑坡、医风不正的时候，惠侨科之所以能够成为一方“净土”……
我院惠侨科于1979年成立，是全军创办最早的对外开放的综合性医疗科室。1995年，成为全 军惟一的涉外医疗中心。现有床位400张，工作人员200余名，相当于一个中等医院的规模。20年来，惠侨医院先后收治了来自70个国家和地区的5万余名患者，没有出现任何政治、经 济问题和医疗差错、事故，取得了良好的社会效益，赢得了广大患者的信赖;先后三次荣立 集体二等功，两次荣立集体三等功。多次被广东省和广州市评为文明服务先进单位和精神文 明建设先进单位。在1987年的全军英模代表大会上，惠侨科被誉为“卫生界南京路上好八连 ”、“传播社会主义精神文明的窗口”、“新时期社会主义医德医风建设的一面旗帜”。19 95年3月，主席签署命令，授予惠侨科“模范医疗惠侨科”荣誉称号，并题 词勉励：“救死扶伤，无私奉献，艰苦奋斗，永葆本色。”
近年来，在人们感叹卫生系统一些单位和个人医德滑坡、医风不正的时候，惠侨科之所以能 够成为一方“净土”，主要是院党委不断加强该科以医德医风为主要内容的精神文明建设。我们的主要做法如下：
把医德医风建设真正落到实处
随着改革开放和社会主义市场经济的逐步发展，医疗系统的精神文明建设遇到了前所未有的 挑战和考验。人们不仅抱怨“看病就医难”，而且对那些态度生硬，吃、拿、卡、要等医风 不正、医德不好的现象表示了强烈不满。我们通过调查分析认为，惠侨科总的来说医德医风 是好的，但仍存在一些不良现象和苗头。为此，我们把搞好医德医风教育作为惠侨科全面建 设中的基础工程，坚持不懈地抓实抓好。
――实施医学伦理教育，增强做合格医务工作者的使命感。针对一些同志医学伦理学知识不 足、医德理论欠缺的实际，我们发动大家收集整理古今中外有关医德医风的名言，组织大家 逐条学习;请德高望重的老专家介绍中外医德的起源和发展，宣讲医务工作者的职业特点和 职业规范。介绍自己在长期的实践中进行医德修养的体会;开展重温“从医誓言”和回顾“ 穿上白大褂的第一天”活动，使大家自觉做合格的医务工作者。
――实施宗旨教育，增强全心全意为患者服务的责任感。我们重点引导大家弄清社会主义市 场经济条件下的医患关系，使大家认识到，在医疗服务领域，病人处于被动地位，医务人员 处于主动地位;必须切实纠正和克服市场经济就不能讲全心全意为人民服务的错误思想，树 立效益与宗旨相统一的医德观，牢记全心全意为人民服务的宗旨，让老百姓看得上病、看得 起病、看得好病。
――实施传统教育，增强职业自豪感。我们经常组织医务人员讲传统、忆传统，使大家懂得，救死扶伤，实行革命的人道主义、对工作极端负责任，对伤病员极端热忱，对技术精益求 精，面向部队、面向基层，为兵服务，艰苦奋斗，无私奉献，正是具有我军卫生工作特色的 医德医风，是我军卫生工作光荣传统和优良作风的集中体现。作为医务工作者，应该为所从 事的职业感到自豪，珍惜广大患者的信任。
――实施“窗口”教育，增强文明行医、廉洁行医的紧迫感。我们从卫生行业作为社会主义 精神文明建设的“窗口”的地位和特点出发，对照《医务人员医德规范》，不间断地组织医 务人员开展“四查四看”的揭短亮丑活动，即查服务思想，看全心全意为患者服务的宗旨树 得牢不牢;查服务技术，看是否精益求精;查服务态度，看有无生、冷、硬、顶现象，查服 务态度，看有无以医谋私、吃请受礼现象。将查出的问题及时处理并向全体人员通报。同时，开展“微笑在病房”，“假如我是病人”，“让白求恩、赵雪芳精神在医护岗位上闪光” 等活动，不断提高文明行医、廉洁行医的自觉性。
通过医德医风教育，惠侨科医务人员的精神面貌发生了很大变化，好人好事层出不穷。该科 常年危重病人多、手术病人多、卧床病人多，在“一切为病人”的口号下，大家超负荷工作，毫无怨言。为了照顾危重病人，有的医生护士连续上几十个夜班。家住院外的同志，有时 为了抢救危重病人，半夜打出租车也要赶到医院。对患者，不论是有钱的老板，还是穷困的 打工仔，一视同仁。有的在护理精神病人时，无端受到打骂，依然面带微笑，劝慰、关心病 人。有的病人经济上有困难，医务人员就慷慨解囊。据统计，20年来，工作人员共向病人捐 款13万元。大家身在都市，心系基层。广州军区某特种兵大队的指战员训练强度大，患腰腿 痛的多，由于远离城镇，看病不方便。惠侨科医务人员自己组织起来，利用周末时间，为他 们送医送药。被授予“喀喇昆仑模范医疗站”荣誉称号的兰州军区三十营房医疗站，是全军条件最艰苦的医疗站之一。1996年，惠侨科组织医疗队，克服重重困难，与该站的 医护人员一起登上海拔5800米的全军最高哨卡――“神仙湾钢铁哨卡”，为官兵查体看病。有的高山反应晕倒了，醒来后又投入工作，使哨卡的官兵深受感动。
推行强有力的监控机制
加强医德医风建设，既要加强思想教育，又要有严格合理的规章制度的保证。这些年来，我 们推行并依靠三个有效的监控机制，使惠侨科的医德医风建设逐步走上制度化、规范化的轨道。
靠健全的约束机制规范形象。针对改革开放和市场经济条件下职业道德方面出现的新情况和 纠正行业不正之风的要求，我们引导惠侨科广泛讨论，献计献策，制定了以“十要八不准” 为核心的职业道德规范和文明行医实施细则，并力求体现“三性”：一是系统性。对临床医 疗科室和医技辅助科室，都规定了相应的优质服务措施;对医生、护士和护理员，也制定了 廉洁行医守则。二是具体性，尽量细化量化有关规定。如关于禁止收受红包问题，规定收受 红包100元以下者，通报批评，扣发劳务补贴3个月;金额超过100元给予行政警告处分，扣 发劳务补贴6个月;凡以医谋私，向病人暗示、索要红包者，则加倍处罚。三是可操作性。制定了易于实施的考评标准和考评办法，把科室和个人医德医风的表现按照100分的目标，分为“好、较好、一般、较差、差”五等，逐条考评，综合打分。
靠严格的监督机制维护形象。主要做到“三个结合”：一是党内监督与党外监督结合。我们 指导惠侨科党总支把医德医风建设作为党总支、支部建设的目标管理之一，帮助其制定了《 党员干部廉政建设的20条规定》;把医德医风建设作为党内民主生活会的主要内容，党总支 坚持每季度、党支部坚持每月进行一次对照检查;发动党外群众评议打分，提出批评意见，促使党员医务工作者带头廉洁行医。二是领导监督和群众监督相结合。一方面，医院和惠侨 科领导每周查房一次，并分别到科室参加党支部大会、党小组生活会，了解情况;另一方面，每月召开一次医德医风形势分析会，在门诊部、住院事务处设立举报箱、举报电话，定期 召开伤病员座谈会，发放“住院病人问卷调查表”，多方面、多渠道听取病人的意见。三是 院内监督与院外社会化监督相结合。在搞好院内监督的同时，建立了社会化监督网络，先后 聘请新闻记者、驻地政府工作人员、有医疗合同的企业职工、离退休人员等各方面、各阶层 的代表53人做监督员，请他们定期填写“监督评议卡”，适时召开监督员座谈会，使监督工 作实打实。
靠有效的奖惩机制完善形象。我们把医德医风的表现作为评先创优的重要内容，作为晋职晋 级和立功受奖的重要条件，作为超额劳务补贴发放的重要依据，并坚决实行医德医风“一票 否决制”。先后对3起违反规定收受红包、接受礼物的事件进行了严肃查处，分别给予罚款、延缓晋级和通报批评，收到了“处理一件、教育一片”的效果。
强有力的监控机制，促进和保证了惠侨科一流的服务。许多患者以当地最普遍的赠送礼品、红包等方式，表达真诚的谢意，但都被医务人员婉言谢绝。有的实的推辞不了，收下后马上 交给组织处理。20年来，工作人员上交红包30多万，金项链、金戒指等物品余件。有一 位入住惠侨科的患者，不相信这里不收红包。出院前，她试探性地给教授、经治医生、护士、卫生员5人各送了一个红包。但都原封不动地退还给她。她以为送的钱太少，索性又加倍 送去，还是无一人收下。她感叹地说：“我算服了”。泰国《新中原报》曾连载长篇通讯，称赞惠侨科“改革开放多年，但歪风没有刮到这里……”
建立适应新形势和医德医风要求的激励模式
在医德医风建设中，教育是基础，监控机制是保证，而激励模式也是不可缺少的动力。这些年来，我们针对人们利益观上的新变化，不断拓宽思路，建立了适应医德医风内在要 求的激励模式。
以荣誉激励为主导。我们坚持开展争当医德医风先进集体和先进个人活动，每月一次讲评，每半年一次小结，每年进行一次综合评比，并
二乙医院财务科工作总结范文4
年，在县委、县政府和县卫生局的正确领导和大力支持下，我院以“”重要思想为指导，深入贯彻学习实践科学发展观，认真执行中省市卫生工作会议精神，紧紧围绕“以市场为导向，创新经营思路及经营理念，主动适应医疗市场需求，力求科学定位市场，坚持以人为本，着力推进科技兴院，人才强院战略，转变观念，树立品牌意识，有效地增强综合实力”的总体思路，以发展为主题，以结构调整、改革创新为动力，“以病人为中心，以医疗质量为核心，构建和谐医患关系，创建成功三级乙等医院”为工作目标，通过加强建设、创新工作机制，强化内部管理，不断提升医疗服务水平，确保医疗安全，抢抓机遇，千方百计抓好门诊住院综合楼建设，抓好医院升级达标工作，有力地促进了我院全面协调可持续发展。全院职工在提高医疗质量、改善就医设施、提升服务水平、优化服务流程、推动行风建设等方面团结协作，奋力拼搏，较好地完成了全年的工作。现将一年来工作总结如下：
一、完成主要目标任务情况：
(一)、业务指标：
1、门、急诊工作：
(二)、业务收入：
二、以科学发展观为指导，推进医院全面协调可持续发展
(一)不断加强党建工作，为升级达标提供坚强政治保障
1、加强党的建设，深入开展“创先争优”活动，充分发挥党组织的政治核心作用，加强党风廉政建设，提高党员干部拒腐防变能力。
我院认真贯彻落实党的大精神，以“创先争优”活动为载体，进一步增强党组织的活力，提高党员综合素质，注重引导钻研业务。心思用在工作上，作风拧在务实上，聚精会神搞业务，一心一意谋发展，实现“抓班子，带队伍，促发展”的目的。加强行风建设，认真落实党风廉政建设责任制，把握新形势下党风廉政建设的新动向、新特点。
一是进一步加强党支部建设。严格按照有关规定和步骤加强支部建设，严格考核党建工作目标。二是强化党员管理和服务。认真做好新党员的培养发展工作，全年培训入党积极分子30名，发展新党员15名，预备党员转正16名，开展党员奉献日活动2次。三是根据中省市关于进一步深化“创先争优”活动安排，结合我院创“三乙”工作实际，制定了《贯彻落实科学发展观，深入开展“创先争优”活动工作方案》，结合创建工作，深层次发现和挖掘在医疗服务过程中还不能够满足群众及医院发展需求的层面，进一步进行整改和完善。
2、铁心硬手，抓好医院行风建设。
按照卫生部“八项行业纪律”和省卫生厅的相关要求，我院积极加强医德医风教育，完善制度建设，始终保持公正廉洁的优良作风，积极完善医德医风考评制度，考评结果与医务人员的工资、职称晋升和评先评优挂钩，加大了对违规违纪行为的查处力度。对投诉医德医风问题的，一查到底，绝不姑息。建立了医疗服务信息公示制度，在医院醒目位置公示了常用药品价格、主要医疗服务项目及收费标准，主动接受患者及社会监督。每月进行一次服务质量调查，召开一次工休座谈会，广泛了解病人及家属的意见和要求。自觉接受社会监督，设立投诉箱，公布投诉电话，不定期召开医德医风监督员座谈会，只要病人及家属反映问题属实或提出的意见切实可行，便及时调查处理并积极整改。全年医院共处理了8起违规违纪的人和事，其中有4人次受到待岗处理。自活动开展以来，群众的投诉逐渐减少，满意度逐渐提高，综合测评门诊患者的满意度为90%，住院患者的满意度为95%。
(二)以创建国家“三级乙等医院”为契机，积极开展 “医疗质量万里行”活动，着力加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识。
今年以来，我院按照创建国家“三级乙等医院”标准，积极开展“医疗质量万里行”活动，围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展创建工作。
1、狠下功夫，努力提高医疗质量，形成了“质量兴院”的良好风气。
医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本。我们把“医疗质量万里行”活动内容融入到创 “三乙”工作中，把提高医疗质量放在突出位置。先后出台了一系列措施，加强医疗质控工作，确保医疗质量和医疗安全，有效地减少了医疗纠纷的发生。
(1)健全和完善医院必备质量管理组织。
根据创建评审标准，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的医疗质量管理组织，对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到明晰。
(2)对照创建 “三级乙等医院”标准，根据有关的法律法规，结合我院实际，进一步健全了各种规章制度和人员职责，修订完善了医院各级各类规章制度，狠抓了医疗核心制度、各项操作规程的落实。并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
(3)加强了法律法规的学习和教育。
今年，全院多次组织有关医疗纠纷防范与处理的学习，广泛开展《执业医师法》、《护士管理办法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，多次派出医疗管理人员参加全国性的“医疗事故防范与处理”、“ 如何应对侵权责任法的实施”等学习班，并对全院医务人员进行了多次相关培训和考试。
(4)认真贯彻落实《病历书写基本规范》，加强了对病历质量的检查工作，进一步规范和提高医疗文书的书写质量。
一是不定期抽查运行病历，多次组织督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。
(5)认真落实三级医师查房制度。
三级医师查房的质量，与医院整体医疗水平息息相关，只有三级医师查房质量的不断提高，才能保证医院整体水平的发挥，减少医疗纠纷，促进医院工作的健康发展。根据有关要求，结合我院实际情况，重新完善了三级医师查房要求，实行了分管院长业务查房制度，加大了对三级医师查房制度落实情况的督查力度，有效地提高了我院的诊疗水平。
(6)进一步加强了围手术期的管理。
围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键，医院按照制定的围手术期质量标准认真进行考评，提高了围手术期的医疗质量，有效地保障了医疗安全。
(7)加强了临床用血管理工作。
为确保临床用血安全，进一步规范了临床用血程序，减少了病人用血流程，提高了临床用血效率，完善了血库工作职能，严格执行配血和输血各项操作规程。在严格掌握输血指征的前提下，全年输血量较去年有所控制，但成份输血率较去年有所提高，无一例输血差错事故发生。
(8)加强护理质量控制，提高了临床护理质量。
一是注重发挥科室质控小组的作用，明确了职责和工作方法，各质控小组每月进行信息交流，提高了护士参与质量管理的意识，对抓好环节质量控制起到了促进作用。二是将新修订的分级护理制度及健康教育效果评价标准和方法贯穿到护理质量考评中，严格执行等级护理制度及考评标准，按等级护理要求落实护理措施，重点加强了新病人及危重病人的巡视工作。三是加强护理文书的规范书写，认真执行《四川省病历书写基本规范》，加强对护理记录的环节质控，提高了护理文书的质量。四是坚持护理质量考评，采取随机与定期相结合，每季度组织全院护理质量交叉检查，对检查结果进行分析点评，发现问题及时整改，并兑现奖惩。积极开展“优质护理服务示范工程”活动，加强临床护理工作，为人民群众提供优质满意的护理服务。由于全院护理人员的辛勤付出，我院的护理工作在省市检查验收中多次获得专家的好评。
(9)加强院前急救工作，提高了急诊工作水平，急诊急救能力得到大幅度提升。
今年，医院加强了120急救中心的工作，建立并完善了院前急救工作制度，进行了院前急救知识培训和考核，提高了医护人员院前抢救诊断水平。在紧急救援中，第一时间出诊、及时救治，绿色通道畅通，出色的完成了急诊救治任务，为我县急诊医疗服务起到了重要作用。
(10)加强医院感染管理工作，有效预防和控制了医院感染。
各科均能按医院要求严格执行院感管理规范，按时做好院感监测工作，并按规定及时上报传染病疫情，全年共报告疫情2,010人次，有效防控医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全。特别是对手足口病、红眼病等的救治工作中，我院配备了足量高质的防护用品及消毒药械，加强了医务人员自我防护工作。完善了院感监测制度，院感监测1,236件次，全员各层次的培训合格率达100%。加强了合理用药监管及医疗废物、消毒药械及一次性医疗用品的全程管理。加大了医院感染全面监测，为质量持续改进提供可靠依据，对住院部重点单元进行了细菌学监测，确保医院感染率、传染病漏报率较去年同期明显下降。加强消毒灭菌工作的监测，全院院内感染率为0.37%,与上年同比减少 院感现患率调查率100%，现患率1.44%。无菌手术切口感染率<0.1%，医疗器械消毒灭菌合格率100%，基本实现医用垃圾无害化处理。
根据《医疗废物管理条例》及有关规定，建立健全了医疗废物管理的规章制度，认真做好医疗废物的分类、收集工作，并统一进行集中处置，确保了医疗废物的安全、有序管理。全年无医院感染流行及医院废物遗失事件发生。
11、不断强化妇幼卫生工作。
医院高度重视妇幼卫生工作，严格执行爱婴医院《全球标准》，巩固和发展爱婴医院创建成果，全面实行母婴同室、母乳喂养。新生儿母乳喂养率达98%，孕产妇产前hiv(艾滋病)监测率为100%，新生儿疾病筛查85%，全年无孕产妇死亡，无产褥感染发生。
12、健康有序的开展医保农合工作。
今年，医院加大新农合政策执行力度，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，认真贯彻基本药物制度，努力提高报付率，严格要求医务人员履行告知义务，对自费药品和自费检查项目必须经病员签确认方可运用，使病人的知情权得以保证。严格执行县农合办规定的“三限”原则。对参合病员的用药情况规定了比例，全力维护患者利益;强化相关保险基金的管理使用，严格把关，认真审核。在票据审查上，切实做到实事求是，坚持原则，一视同仁，确保医保基金不流失、不套取。其次是严格规范管理。制作了药品价格公示栏及宣传栏10余块，并做到及时公示，确保病员的知情权，使党的惠民政策惠及每一个病人。全年共为7,225人次住院医保病员报销医药费用3,153.9万元，为10,971人次住院农合病员报销医药费用3,942.2万元，报付比例较上大幅度提高。
(三)突出重点，优化流程，确保医疗护理服务质量稳步提高
1、积极倡导人性化服务，持续优化服务流程，想方设法提供便民措施。
为了给患者提供良好的就医环境，我院换位思考，先后推行了多项便民措施，将人性化服务贯穿于医疗服务的全过程，受到患者及其家属的广泛好评。医院投诉明显减少，信访表扬明显增多。
一是不断优化病人就诊流程，新开通了门诊电子处方取药系统;购买了钼靶机，对于乳腺肿瘤疾病的早发现、早治疗、减少病员负担起了积极作用;b超室启用了第二台b超机;胃镜室实行周末不休等措施，进一步方便了患者就医，营造了快捷、合理、有序的就诊环境。二是进一步优化专家门诊，新组建了门诊护理组，增设了门诊输液室，充分发挥我院综合医院的优势，完善患者输液环境，满足就诊患者要求。
2、培训力度不断加强。
我院根据创建“三级乙等医院”的具体要求，组织全院医护人员进行“三基”培训与考核。积极利用华西医院远程教育系统，开展业务讲座，努力提升专业知识水平，进一步加强学术交流，营造了良好的学术氛围。一是采用请进来讲课，开展“三基”培训、考核，加强业务学习，促进业务水平的提高;二是每年选派技术骨干外出进修、学习;三是加强继续医学教育，鼓励职工学习，提高学历层次。四是鼓励开展新技术、新项目，通过加强学科建设来促进新技术、新项目的引进和开展。今年，请上级医院专家来院讲课8次，参加各种短期学习班168人次，组织业务学习12次，远程学习200余次。职工积极撰写学术论文，在国家级刊物上发表25篇，在省级刊物上发表21篇。外出进修学习17人次。接收成都中医药大学、川北医学院、成都医学院实习生和遂宁卫校、万州卫校、成都铁路卫校实习生共265人。各类人员健康体检13,500多人。省级科研课题、市级科研课题各一项，县级科研课题2项。
(四)、强化措施，进一步调整收入结构，严格控制药品比例。
近年来，我院积极进行收入结构调整，严格控制药品比例，提高收入含金量，增加医院可持续发展能力及抗风险能力，使患者以最低的费用享受到最优质的服务。一年来，我们将部分价格高，有普通药可以替代的新药品种清理出药架，对使用量大、金额多的药品进行了招标采购，有效降低了药品价格，让利于病人。同时严格坚持合理检查、合理用药、合理治疗，纠正滥开检查、开大处方的行为，制定了以常用药物为主的《基本用药目录》，在用药结构和用药范围上，对临床用药进行指导和控制，建立临床用药管理制度，严格控制高档药品的使用，使药品比例持续下降，有效控制了药品费用的不合理增长，较好地实现了医院经济“软着陆”，医院财力明显增强，经济状况逐步进入良性循环轨道，社会对医院价格的满意度逐渐提高。
三、科学应对，全力防控，彰显社会责任
(一)沉着应对，妥善处理公共卫生事件。
在今年“手足口病”和“红眼病”防控、金华车祸救治工作中，医院启动了应急预案，对病情较重的患者实行专家组会诊制度。特别是在红眼病防控形势比较严峻的情况下，医院全力做好防控工作。一是建立领导组织，明确任务。及时制定《红眼病防治工作预案》，医院领导多次组织现场办公，促进工作落实，并接受卫生局和疾控中心的多次督导。二是抓好培训工作，开展技术演练。医院组织专业医疗救治专家到省厅接受培训，并对全院医护人员特别是重点科室医护人员进行了培训和讲座，使医护人员做到“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”。三是规范发热门诊，按照标准完善预检分诊、护送病患等流程，最大限度方便病人，最大限度避免院内交叉感染。
(二)加强合作，着力开展卫生强基工程。
根据卫生强基工程要求，我院与全县多家乡镇卫生院签定了帮扶协议。不定期组织相关专业的专家到帮扶医院查房、会诊、培训等，为帮扶医院专业技术人员提供进修、培训机会，有力的提高了基层卫生队伍的业务水平。全年共接收乡镇卫生院进修人员14人，派出专家70余人次，下乡巡回医疗查房300余人次，为当地老百姓带去方便和实惠。
(三)强抓落实，惠民服务深入推进。
一是强力推行单病种质量与费用控制，同时做好“白内障复明工程”等惠民活动，严格落实各项惠民政策，切实为困难患者着想，降低或减免医疗费用万余元。二是强化对“三无”病人的管理，体现公立医院的公益性质。全年共收治“三无”病人20余人次，其中较重的“三无”病人、特困病人4人，共花费约15万余元。
四、继续完善内部管理，提高管理服务水平
(一)优化管理流程，注重培训学习交流。
加强职能科室行政夜查房制度，每天由一名副院级领导带班处理当天的应急工作，增强了对医疗质量管理和突发事件的应对能力。组织中层干部赴省内部分医院参观学习，参加管理知识培训，进一步增加了中层干部的团队意识和合作意识。完善了人事档案管理工作，接受了市县组织部领导的检查验收，达到了相应的工作标准。规范财务流程，严格执行各项财务制度和纪律，规范财务管理和工作流程，正确行使财务部门职能和工作职责，圆满完成日常财务收支管理工作。
(二)完善后勤保卫职能，建设平安医院。
医院根据县委、县政府和卫生局要求，深入实施固本强基维稳工程，制定了实施细则和工作要点，努力做到情况早掌握、问题早发现、矛盾早化解。医院与各科室签定了目标责任书，建立和完善矛盾纠纷排查调处制度，完善内保工作体系，努力建设平安医院。
(三)加强普法教育，积极参与社会治安综合治理，认真抓好综合治理工作。
我院把普法工作摆上重要议事日程，制定了普法学习计划。圆满完成了上级规定的普法教育学习任务。医院认真贯彻落实省、市、县政法综治工作会议精神及综治工作各项措施，综合治理工作取得明显成效。坚持了每月一次安全大检查，加大对重点科室的巡查力度，对检查出的问题及时提出整改意见，一年来医院的公共秩序、社会治安较以前有明显改观，为医院的改革和发展营造了和谐稳定的社会环境。
五、卫校工作，卫校严格按照工作目标，认真开展教育教学工作。目前，卫校学生总人数1,720余人。其中，全日制中专1,050余人，成人大专、本科学历教育670余人。护理中专就业率100%，中医专业为90%以上。今年招生444余人。教学综合楼的改扩建项目已经发改委批复立项，目前，正在设计方案，预计将于明年动工修建。
六、重点工程
我院抢抓机遇，积极实施门诊住院综合楼扩建工程项目。为保证大楼的顺利施工，医院多次组织相关人员召开现场办公会，统一思想、明确任务、精心协调、规范施工。积极主动与各级主管部门和承建单位沟通协商，广泛征求各方面意见和建议，进一步凝聚力量，科学施工，确保工程建设的顺利进行。目前，该楼主体工程已经竣工验收，正进入专业工程的招标工作程序，预计将于竣工投入使用。届时，将大大改善群众就医条件和医务人员的工作环境。
回顾二?一?年的工作，我们欣喜地看到：医疗质量的不断提高，正是严格管理不断规范的结果;各学科的快速发展，正是构筑学习的平台激励人才创新的凝结;门诊住院综合楼扩建工程的建设，将实现利用医院拓宽发展空间的良好开端;招标采购的透明公开，在实现医患双赢的基础上也建立起职工对医院的关心和对院领导的信任;服务质量的不断改进，使医院品牌得到广大患者及社会各界的认可。
医院各项工作成绩的取得，是各级党委政府和卫生主管部门正确领导，社会各界大力支持的结果，是全院广大职工团结一心共同努力的结果。
在回顾工作、肯定成绩的同时，我们也必须清醒地看到工作中存在的不足和问题。特别是与省内同级医院相比，在人才建设、技术发展上还有较大的差距，医疗质量和服务水平有待进一步提高。具体表现在以下几个方面：
1、服务质量及服务态度不优。这是当前损害医院形象，制约医院快速发展的一个突出问题，有些科室尤其是窗口科室，个别同志还没有把热情周到的服务当作医院生存和发展的生命线认真加以对待，人性化服务还仅仅是一句口号。
2、医疗质量还有薄弱环节，“三级医师查房制度”有待进一步落实。在组织的例行检查中，多次发现病历书写、处方书写不规范，查房制度不落实等现象。
3、学科发展不够平衡，院内学术氛围不够浓厚，部分科室满足于做好日常工作，无科室发展及专业建设的远期打算及近期计划，满足于目前取得的成绩，盲目乐观，缺乏创新动力，责任意识不强，医院学科的发展处于滞后状态，某些学科甚至在倒退。
4、人才结构不甚合理，人才梯队尚未形成，名科名医带动效益缺乏。专业技术人员的业务素质有待提高，学科带头人尚显不足，人才断档现象存在。
5、少数职工缺乏竞争意识和进取精神，不能适应医院市场化的客观需要，等、靠、要思想严重，经营意识、危机意识缺乏，仍存有吃大锅饭、抱铁饭碗的思想，与形势发展格格不入。
6、个别中层干部办事缺乏计划，随意性较大，缺乏按规章制度办事的自觉性，在履行岗位职责上尽人意。
二?一一年是我院卫生事业持续发展十分重要的一年。我们将全面落实科学发展观，以医院发展作为第一要务，以创建“三级乙等医院”作为我们的共同愿景，以新思路、新观念、新举措增强医院工作的生机与活力，加快医院的发展。全院将做好门诊住院综合楼全面投入使用工作，竭尽全力创建国家“三级乙等医院”成功。
新的一年里，我们要以邓小平理论和“”重要思想为指导，继续认真贯彻落实党的届五中全会重要精神，紧紧围绕创建国家“三级乙等医院”的发展战略，加强学科建设和人才队伍建设，全面提高服务质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，依靠科技进步力量全面提升医院核心竞争力，抢抓新机遇，争创新优势，实现医院发展新突破，再铸新辉煌!为全面建设小康社会，保障百万射洪人民的身体健康做出新的更大的贡献，促进医院健康、持续、稳步地向前发展，力争早日建成国家三级乙等医院。
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第四篇：医院二乙检查汇报
***人民医院检查汇报
第四章
十七、医学影像管理与持续改进
1、医院尚未安装使用PACS系统。
2、放射科人员配备偏少，MR、CT上岗证人员较少。
3、职能部门对放射科的质量监管检查、追踪评价不到位。
4、放射场所的定期检测不到位。
5、受检者防护用品配备欠缺。
6、科室质量安全管理的具体落实有待进一步加强。
第六章 医院管理
六、财务与价格管理
文件制度资料相对齐全，具体落实有待进一步完善，一是在财务审计方面，二是在患者医药费用复核方面，再有就是绩效工资管理二次分配方案方面。
八、后勤保障管理
1、后勤保障人员的定期培训考核不到位。
2、水、电、气等后勤保障缺应急预案的演练，节能降耗的计划、措施及落实的资料有待完善。
3、物资管理无征求意见表及追踪评价和持续改进的资料。
4、后勤对食堂的监管无追踪评价和持续改进的资料，无食品安全演练记录。
5、安全保卫培训考核资料欠缺。
6、两城创建资料有待进一步完善。
九、医学装备管理
1、医学装备部门监管考核记录欠缺。
2、大型设备岗前培训材料收集不全，再培训有制度无落实。
3、设备档案没有规范建立。
4、大型医用设备使用评价及效益分析未做。
5、对生命支持类、急救类等使用安全监测不到位。
6、设备科对机房的环境定期检测不到位。
7、缺计量清单及档案。
8、医学质量与安全管理、指标的建立监管考核有待完善。
第五篇：2012年区二院二乙评审资料分配
重庆市大足区第二人民医院
二级综合医院评审工作任务资料分配
（卫生部2012年版）
第一部分:职能科室部分
第一章 医院管理
一、医院设臵、功能和任务
1、医院简介：市卫生局床位编制文件、区编委人员编制文件（院办）；
2、医院机构设臵图、各科室人员一览表（院办）；
3、各科室负责人任命文件（院办）；
4、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例）（医教科）；
5、近三年手术统计报表（说明3、4类手术病例），手术室提供并存档原始资料，医教科负责整理；
6、近三年全院医、护、技实习人员轮转表和教学计划；医教科、药剂科、护理部提供资料，医教科汇总；
7、重点学科申报表，工作计划及各工作总结（医教科整理存档）；
8、完成抗洪救灾、政府指令性任务、各种义诊、居民医保体检等方面资料（包括预案、图片总结等）（院办整理）；
9、预防手足口病等方面的资料（防保科）； 注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
二、依法执业
1、医院依法执业情况的简介：执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件，无科室出租和变相合作经营的情况说明；（院办）；
2、医院各级各类人员持证执业一览表；医教科汇总（护理部、总务科提供资料）；
3、整理医院各项规章制度（院办负责）；
4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（相应科室存具体的合格证书），相应的科室提供资料（总务科负责）；
5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件，开展致残、大输血审批资料（医教科）；
6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医教科）；
7、诊疗规范、操作规程目录（医教科）；
8、全院职工花名册（人事科）；
9、各科室人员资格、资质复印件（人事科）；
三、组织机构及管理
1、医院组织管理机构图，院长分工文件（院办）；
2、二级机构设臵及人员配备情况介绍（院办）；
3、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件；（院办）；
4、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（院办）；
5、近三年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录，各专业委员会提供相关资料（质控办）；
6、五年发展计划、近三年来院、科二级工作计划和总结，院
科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料；（院办）；
7、近三年医院总值班排班表和记录（院办）；
8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍、重大事讨论记录（院办）；
9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办）；
10、院领导总查房记录（院办）；
四、医疗管理
1、医疗管理工作情况简介，近三年院长办公会议记录中至少每月中有讨论医疗工作的内容（院办）；
2、职能科室医院管理培训的证书复印件，各职能科室负责整理本科室的相关资料（院办）；
3、医院质量管理方案、质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结，有关质控方面的管理手册样本；（质控办）；
4、近三年医教科、护理部、药械业务管理工作的记录。医疗核心制度、护理核心制度检查记录，医教科和护理部分别负责相应部分，（质控办负责整理）；
5、近三年医技护业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料；（质控办负责整理）；
6、近三年医务人员进入考试和每三基考试资料；（医教科负责整理）；
7、近三年院外会诊管理的相关资料；（医教科）
8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料；（医教科）；
9、近三年预约诊疗服务开展的相关资料，包括制度、执行情况说明等；（医教科）
五、医疗安全管理
1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案；（医教科）
2、近三年每季度一次的医疗质量与安全教育资料和会议记录；（医教科）；
3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容；（医教科）
4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果；（医教科）
5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）；（医教科）
6、近三年的放射科、检验科、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证件。包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料，各科室提供相关资料；（感控科）
六、维护医患双方权益
1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医教科）；
2、完善普通门诊、专家门诊，病人选择医生、病人选择治疗的情
况介绍及相关资料；（医教科）
3、近年来本院各种知情同意书的资料（医教科）。门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料（防保科），各临床科室护士长负责本科室住院宣传资料；
4、入院须知（护理部），包括的内容要认真参照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，病人一日费用清单的样稿、门诊和住院公示信息的图片或原始资料（计财科）；
5、医务人员行为规范和文明用语（院办）；
6、咨询服务及投诉接待处理记录（院办）；
七、绩效管理
1、医务人员下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街道、村社义诊资料，街镇卫生院赠送物资资料、每下乡督查情况。（防保科）；
2、开展健康宣教方面的资料：医生参与卫生及健康栏目的原始资料（防保科）；
3、近三年医疗服务工作报表和对比统计资料（信息科）；
4、近三年病人费用情况的报告（计财科）；
5、近三年内部成本核算方案及相关资料。药械后勤物资设备的领取，维修报废、相关制度和原始资料，构建节约型医院。（总务科）
八、建设和后勤保障管理
1、区政府区域卫生规划。近三年工作计划和工作总结，（总务科）；
2、建筑平面图：说明服务流程体现以病人为中心的服务理念，（总务科）；
3、住院大楼：感染病区、建设平图及招投标的相关资料（总务科）；
4、近三年医疗设备，卫生材料采购制度和相关规定，进行比价采购、保管、更新情况的原始资料（包括招标的相关文书）（总务科）；
5、近三年设备科工作计划和工作总结。大型医疗设备购买的论证资料，招标资料，CT的配制证，保修合同、维修记录（总务科）；
6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况，反馈制度的档案，提供机器工作的情况，各科室提供相关资料（总务科）；
7、近三年来食堂管理相关原始资料（总务科）；
8、近三年来后勤物品登记，保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料（总务科）；
9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况，（总务科）；
九、建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理
1、近三年来各项生产安全应急预案，近三年保卫科工作计划和总结，近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料，相关年检合格的原始资料。（保卫科）
2、各种岗位责任制和工作制度的资料，持证上岗的证书（总务科）；
3、近三年来水、电、气、氧等设备安全运行记录。相关检测记录和合格证书或证明资料（总务科）；
4、近三年来消防设施安全运行记录，消防定期演练的相关记录，消防检查相关记录（保卫科）；
5、近三年来用电安全运行记录，发电机安全运行和保养记录（总务科）；
6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录，近三年来污水处理的运行记录（总务科）；
7、近三年对放射科（放射监测记录）、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录（总务科）；
8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录（总务科）；
十、人力资源管理
1、近三年医务人员进修学习和培训基本情况介绍，全院各级各类卫生专业技术人员培训和考核资料（医教科）；
2、近三年全院各类人员，培训和考试、考核的原始资料（人事科）；
3、卫技人员梯队建设工作计划，聘用人员原始资料。（人事科）
4、重点学科建设计划、建设、人员组成情况及说明。（院办）
5、所有一级学科业务情况介绍，学科带头人情况介绍。（医教科）
6、所有二级科室情况介绍，包括学科带头人和相关人员情况。（医教科）
7、全院人员职称情况分布情况及相关说明。（人事科）
十一、环境及流程的管理
1、病人选择医生橱窗，门诊导医、住院导医图与图片资料（总务科）
2、医院总体分布图（总务科）；
3、入院与出院，诊断与治疗，转科与转院服务流程说明（护理部）；
4、优化流程，挂号、收费、报账一站式服务（计财科）；
5、设臵意见薄、开启意见箱的记录和材料（院办）；
6、探视管理的相关规定与做法的说明（护理部）；
7、近三年门诊部的工作计划和总结（门诊部）；
十二、医德医风教育与管理
1、近三年医德医风教育工作总结（院办）；
2、近三年行风教育计划，会议记录，医德医风档案，奖励办法及其兑现情况，调查处理记录等原始记录（院办）；
3、近三年来的工休座谈会资料，意见箱、意见簿、评选优秀资料，（院办）；
4、近三年感谢信、表扬信存档资料（院办）；
5、近三年投诉书面材料登记及原始存档（院办）；
6、近三年投诉处理及相关记录（院办）；
十三、教学与科研管理
1、近三年用于医、教、研的经费提取或使用情况（计财科）；
2、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各实施工作计划（医教科）；
3、近三年医学继续教育的所有资料（医教科）；
4、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。（医教
科）；
5、近三年引进和开展的市级先进、区内领先的标志性的技术资料（医教科）；
6、近三年来论文登记与论文汇编资料（医教科）；
7、近三年来完成市区级课题情况的资料（医教科）；
十四、信息管理
1、信息科简介。信息管理的制度和相关规定。近三年信息科工作计划与总结。
2、医院信息系统图及相关功能介绍。重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要。
3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍。
4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根。
5、信息系统安全管理制度和应急预案，和应急措施的说明或实施的原始资料。
6、近三年信息发布及应用的情况，提供原始的资料和记录。
7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍，奖惩办法及落实情况的原始记录。
8、人员资格及技术档案，持证上岗的执行情况，近三年来人员相关培训计划和执行情况。（信息科）
十五、财务管理
1、计财科简介，结构图、近三年财务工作计划与总结。分管领导文件和财务人员技术档案，2、计财科人员组成，岗位设臵的情况介绍，3、近三预算编制，预算落实情况，执行的效果，4、近三年，增加节支工作计划，实施情况和效果，5、近三年内部稽查情况的相关资料，6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料。执行重大经济决策的程序介绍及相关记录，领导责任制和责任制的原始资料，工程审计、离任审计、专项审计等专项资料，7、近三年医院综合目标责任制。劳务费核算方法及说明：一是要介绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素，以及通过实施调动职工工作积极性的成果。二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用，还能有效减轻病人的经济负担；
8、近三年资产管理的相关情况介绍（登记本等原始资料）
9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料。三年来药品收入比例，介绍经过控制措施有逐年下降的趋势（计财科）
10、公开收费情况的介绍，近三年收费公开的执行情况，收费登记和收费投诉接待处理和登记。
11、近三年业务收入情况介绍，通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果；
12、近三年资产负债率情况介绍，要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升，固定资产增长率和收益率上升，流动资产收益率逐步提
高的措施和数据；
13、近三年财政补助的情况介绍及数据。分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等。（计财科）
十六、其它技术指标达标情况
医院其它技术指标达标情况的的介绍，必要时提供原始材料。主要包括：
1、普通门诊医师的结构情况，规定要求主治医师要≥60%（医教科）；
2、介绍大型设备检查报告的时间，规定要求≤48个小时（医教科）；
3、检验、心电图、影像常规项目报告时间，规定要求≤30分钟（医教科）；
4、病床周转次数≥15次/年（信息科）;
5、卫技人员占总人数≥75%(人事科)；
6、职工对医院管理者的满意度≥80%（院办）；
7、患者医护人员对医技、药剂、后勤工作人员服务满意度≥90%（院办）；
8、职工对医疗器械和设备维修人员满意度≥90%（院办）；
9、完成政府交付的指令性任务100%（医教科）； 第二章 医疗质量管理
一、院科两级质量管理组织
1、医疗质量管理的有关情况介绍，医教科、质控办设臵情况，近三年医疗质量管理工作计划及总结。近三年医教科、质控办质
量管理活动情况记录。
2、医疗管理组织和三级质控组织结构图
3、医疗质量管理规章制度目录
4、医疗管理规范目录
5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三的活动记录。
6、临床科室设臵系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍。
7、临床科室二级质控组织组成情况，及活动记录（临床、医技质量管理手册）。
8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制，科主任每月一次的质控检查工作记录。
9、医疗核心制度执行情况的介绍。
10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报。
11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本。①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书。
12、医教科按新的评分细则对“医疗质量与安全管理和持续改进”标准完善相关资料；
（质控办）
二、医疗技术管理和审批
1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍，工作计划和
总结。
2、新技术新项目审批表和审批程序介绍。
3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料。
4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录。
5、新技术、新项目知情告知及收费情况（收费要报物价批准）。（医教科）；
三、临床路径和单病种质量管理
1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍。工作计划和总结。
2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况。考核包括：诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用。
3、单病种质量控制方案。
4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录。
5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料。
6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施。
7、临床路径实施的相关制度与程序明示。（医教科）；
四、合理使用抗菌素资料
1、抗菌药物管理领导小组文件。合理使用抗菌药物有关情况介绍。
2、抗菌药物使用管理制度（目录）
3、抗菌药物使用规范（目录）
4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况
5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料。
6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析。
7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料。
8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料。（药剂科）
五、病案管理
1、病案管理的基本情况介绍。病案机构设臵和人员组成及持证上岗等技术档案。
2、科室建筑平面图，主要设备设施。三级病案质量监控系统图，组织和人员组成。
3、病案管理委员会人员组成（文件），近三年工作计划和总结以及活动记录。近三年病案管理工作计划和工作总结。
4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录。
5、近三年病案登统计资料。病案质量通报。
6、近三年病案复印管理与记录。
7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录。（信息科）
六、相关指标
提供近三年以下各项指标及相关说明
1、出入院诊断符合率≥95%;
2、手术前后诊断符合率≥95%；
3、急危重病抢救成功率≥80%；
4、无菌手术切口愈合率≥97%；
5、麻醉死亡率≤0.02%；
6、甲级病案率≥90%（无丙级病案）
7、院内急会诊到位时间<10分钟；
8、处方合格率≥95%；
9、平均住院日≤16天；
10、择期手术患者术前平均住院日 ≤3天；
11、同一病例七日内再住院率≤0.5%；
12、病床周转次数≥19次/年；
13、急诊留观时间≤48小时；
14、急救药品完好率100%。
注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页数。
（信息科、医教科）
七、医疗技术水平指标
1、医院医疗技术水平统计表：内容：二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明。
2、能完成的必备项目的病历（每项暂定3-5份）、检查报告单或其它证明资料。
3、所完成项目的人次和技术评价。（医教科）
八、药品管理、器械管理
1、药械、药事管理工作情况介绍，近三年药械科工作计划和工作总结。
2、药事委员会管理制度，近三年工作计划和活动记录。
3、医院抗菌药物应用管理的相关规定。处方管理规定。
4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录。附：药剂科必备的制度 ①药械科工作制度； ②药品质量管理工作制度； ③药品采购制度； ④药品贮藏管理规定； ⑤药品陈列管理规定； ⑥效期药品管理规定。
5、药械技术操作规程或目录。
6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料。
7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料。
8、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录。
9、药品保管的相关情况介绍：各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每接受药监部门检查情况相关资料。
10、药品周转情况介绍：药品出入库管理，药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍。
11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料。
12、近三年药品出入库相关存档资料。
13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料。供应商合法资质，产品、合格和准入的等相关存档资料。
14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。
15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。
16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料。
17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或盘存时完好率、报损率的原始资料。
18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料。
19、药剂人员继续教育相关材料。20、药剂人员继续教育相关材料。
21、近三年临床合理用药（重点是抗菌药物）使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录。
22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录。
24、药事信息管理，每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息，指导临床用药。
25、全院医疗器械档案资料。（药剂科、总务科）
第二部分：临床医技科室部分
此部分要求的材料，要求临床科室全部具备，医技科室根据自身专业特点，结合《细则》筛选本科室需要准备的材料，牵头领导：
一、依法执业
1、医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}
2、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}
3、科室月排表存档
(1)医事法规医院管理制度汇编（医教科发的小册子）(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}
二、医疗质量持续改进管理
1、医院医疗核心制度（医教科发的小册子）
2、专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）
3、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}
4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料
5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}（1）医疗管理规章制度
（2）医教科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册（3）质控记录本同时含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
（4）2011年每月质量检查反馈给科室的检查结果(5)2010年级2012年质控信息
6、双向转诊管理制度的资料和记录，7、临床路径管理的相关资料，包括医院下发的关于临床路径的相关文件、本科室临床路径方案等。
三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1、医院医疗诊疗常规
2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范
3、科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}
4、科室各级人员岗位职责、工作制度
四、医疗安全管理
1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医教科下发的小手册}
2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医教科、护理部等科室下发的预案}
3、差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}
五、医院感染管理 医院感染管理规范
院感科关于医院感染管理资料
科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}
六、科室医疗技术准入管理
科室一类技术目录；
医院新技术、新项目管理资料（医教科发）
科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经市卫生局、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法
(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料
七、各种记录本（记录要求至少从2010年至今）
（一）上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。从以下六个方面查房：
1、检查病历书写质量，提出修改意见；
2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；
3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；
4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；
5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；
6、对下级医师的治则、治法、方
药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。
（二）、疑难病例讨论记录本：
对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。
（三）、急危重症抢救记录本：
要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。
（四）、死亡病例讨论记录本：
对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医教科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。
（五）、医疗质控记录本：
它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要
求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。
（六）、会诊记录本：
包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。
（七）、业务学习记录本：
记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。
（八）、差错事故记录本：
要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。
（九）、实习带教本：
要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。
（十）、科会记录本：
记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。
（十一）、科室医师交接班记录本，（十二）、危急值登记记录本，八、科室计划、总结、目标管理
科室管理资料 {科室工作计划、总结资料} 科室报告 {科室向医院、医教科部门的报告及回复} 科务会记录本
(1)2010年、2011年、2012年科室管理资料
(2)2010年以来科室向医院、医教科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本
(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、及2012年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本
九、医疗服务行为、医德医风 医疗职业道德手册 医院满意度调查情况 科室优质医疗服务项目 工休会记录本
(1)医院服务规范（院办下发）(2)关于纠正行业不正之风记录本
(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况
(5)科室优质医疗服务项目(6)工休会记录本 {科室有一本即可}
十、医教科、护理部的医疗管理通知
医师定期考核管理办法及重庆市医师定期考核管理办法实施方案 二级医院评审标准 医疗质量万里行实施方案 优质护理相关文件 麻醉药品、精神药品目录 医院关于合理用药的相关管理制度
十一、院内文件
管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【装订在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】 其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2009年至今的文件即可】 党支部文件
十二、临床教学 临床教学管理制度
科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结
十三、传染病管理 各种传染病记录本
与传染病有关的各种制度、文件
十四、统计指标
科室各类医疗统计报表 {2010年至今年科室报表} 前五位病种管理记录本 {2010年到2012年的内容，按统计}备注：以上要求的资料要归类分别臵于文件盒内，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
第三部分 医技部分
此部分为医技和科室需具备的资料，牵头领导：。
一、药剂科
1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4．药学人员三基训练及继续教育记录本。
5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）
9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。11．特殊药品应用的管理程序与制度。
12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科
1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》等相关法律法规。
2．放射诊疗许可证、大型医用设备配臵许可证、医技人员上岗合格证。
3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。4．科主任参加临床科室阅片和讨论记录。
5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。6．放射事件的应急预案。
7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。8．上级管理部门对环境与设备检测报告。9．放射防护培训记录。
10．操作人员定期健康检查体检记录。
11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
12、各项操作规范，质量标准，报告书写规范和书写制度，三、检验科
1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4．实验室标本处理消毒制度、规程。
5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）
6．防止意外事故应急预案。
7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9．强制性年检仪器设备的年检记录。
10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11．标本接受SOP文件及记录。
12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13．门诊标本采集宣传资料。
14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。
15．项目失控分析、处理记录。16．科室负责人检查记录。
17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明
文件）。
19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录 20、检验报告书写规范，有书写制度，四、病理科（外包协议）
1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。
2、开展病理诊断服务项目的目录。
3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。
4、病理质量管理制度及记录。
5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。
6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。
7、检查申请单相关的记录及资料。
8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。
9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。
10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。
11、报告书写规范，有书写制度，五、输血科
1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。
2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆臵换等服务）
3、检查输血管理委员会会议记录。
4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。
5、开展成分输血情况。
6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。
7、急诊用输血的规定和程度及记录。
8、控制输血感染的方案。
9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。
10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。
11、临床用血申请、登记制度及记录。
12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。
13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。
六、手术室
1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。
2、手术室的保洁工作规定及记录。
3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。
4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。
5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。
6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。
7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。
8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。
10、各类仪器设备的操作流程及指引。
12、各类手术配合流程及指引。
13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。
七、供应室
1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及广西壮族自治区《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》等相关法规资料。
2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。
3、对工作效率进行定期统计与分析记录。
4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。
5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。
6、消毒供应中心建立工作计划与总结。
7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。
8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。
9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。
10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全
防护等相关制度。
11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。
13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。
14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。
15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。
16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。
17、灭菌物品追溯与召回的制度。
以上工作安排是创建办根据《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）（以下简称《细则》）对各临床、医技科室和职能部门创二乙工作所做的大致分工和要求，各个临床、医技科室和职能部门要认真学习《细则》，严格按照《细则》的要求整理和补充材料，同时进行自查自纠，制定本科室的工作方案和安排，并切实实施。护理相关工作由创建办、护理部根据《细则》（第五章及相关内容）要求下发支持材料说明，护理部负责安排和落实。
创建办
2012年11月30日
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