lCU规章制度（医疗）（大全）

第一篇：lCU规章制度（医疗）（大全）

重症医学科医疗工作制度

一、重症医学科病人实施危重程度评分制度（试行）

二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 三、重症医学科的收治范围 四、重症医学科会诊制度 五、重症医学科医师值班制度 六、重症医学科医嘱制度 七、进入重症医学科病人的初始评估制度、八、手术病人转入重症医学科后的交接制度 九、重症医学科患者转出制度 十、重症医学科患者检查和治疗转运制度 十一、重症医学科患者入住接待基本流程 十二、重症医学科患者转出医师交接流程

南涧县人民医院重症医学科医疗工作制度

一、重症医学科 病人实施危重程度评分制度（试行）

1、对入住与出重症医学科病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。

2、入住与出重症医学科病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。

3、常用危重程度评分方法甚多，可根据各 IUC 自身的性质与功能选用适宜的评分方法。

（1）

APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统（2）或 MODS 多脏器功能障碍评分（3）或 MODS 多器官功能失常综合症评分（4）或 ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分（5）或 TISS-28 治疗干预评分（6）或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）

4、评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的重症医学科可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5、评分工作在医务处领导下实施，综合重症医学科与专科重症医学科都应进行，定期将评分结果，报告分管院长和医务部，用于医院重症医学科资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医疗服务质量与安全的重要指标。

二、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗

操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2、医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。

（1）由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4、诊疗操作的资格许授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

（2）经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

5、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难并操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等，以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。

三、重症医学科 的收治范围

1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。

5、优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

四、重症医学科 会诊制度

1、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

2、原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

3、科间会诊：由主治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在 30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

4、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由重症医学科主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5、院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科科主任、医务科同意，并与相关医院联系，同时将病历摘要提供相关医院，确定会诊时间。

6、远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职称以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病倒资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写

咨询会诊意见。

7、科内、院内、院外的集体会诊：主治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

8、重症医学科应邀院内科间会诊应由具有重症医学科专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

五、重症医学科 医师值班制度

1、重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

（1）一线值班医师：必须具有执业医师资格。

①值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

②如患者病情出现特殊变化，值班医师给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

③要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。

（2）二线值班医师：

①值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时高速治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

②负责直辖市上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

③担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。

（3）三线值班医师：

①值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

②研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院

和组织疑难病例讨论及死亡讨论，及时向医院医务科及有关部门领导请汇报。

2、保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。

3、科主任根据科室实际情况，制定及实施重症医学科值班医师资格许可与授权制度。

4、重症医学科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

六、重症医学科 医嘱制度

1、具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。

2、准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

4、如开错或取消末执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。

5、医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。

七、手术病人转入 重症医学科 后的交接制度

重症医学科医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

1、一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。

2、麻醉前状态：

（1）简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

（2）心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。

（3）病人对术前药物反应及监护导管置入情况。

3、麻醉情况：

（1）麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

（2）麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

（3）麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

（4）目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

（5）预测可能遇到的问题，如清醒和拨管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

4、手术情况：

（1）所施手术及术中遇到的问题。

（2）术手应特别注意观察的问题。

（3）预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。

八、进入 重症医学科 病人的初始评估制度

对进入重症医学科病人的初始评估制度应该对所有进入重症医学科病人的病情迅速进行系统准确的评价，据此制订诊治原则。

1、一般观察：

（1）根据心肺复苏 ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

（2）确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

（3）确认重症医学科所有的监护仪已校对并正确连接。

2、呼吸系统：

（1）确认呼吸机已连接和调整。

（2）检查气管插管的位置和气囊容量。

（3）接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质最及气流分布。

（4）确认胸引管开放并引流。

（5）如在重症医学科开始机械通气，初始吸入氧浓度为 60-100%，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

（6）如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。

（7）经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。

3、循环系统：

（1）检查心率和心律：

ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。

检查起博器的功能。

（2）评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。

检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。

测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）

热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。

4、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。

5、中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。

6、肾脏系统：

（1）日尿量与单位时间尿量。

（2）注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。

（3）必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。

7、胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。

8、皮肤：受压部位有无皮肤损害。

9、体温：

（1）测定中心体温和外周体温。

（2）如直肠温度低于 35℃，用加热灯或复温毯复温。

（3）注意有无寒战并给予治疗。

10、完成 APACHE Ⅱ评分和/或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病）。

九、重症医学科 患者转出制度

1、总则：患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。

2、重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。

3、患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。

4、对患者及其其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。

5、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药领带的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者，也应转出重症医学科。

十、重症医学科 患者检查和治疗转运制度

为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：

转运原则：确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。

1、转运前评估及知情同意（1）危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准。

（2）应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可。

2、转运前协调与沟通 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。

3、转运时人员要求 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握重症医学科技能的医生、护士。

4、转运设备及药物准备 （1）设备需要：内容无（2）生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器。

（3）便携或监测仪，至少具有 SPO2 及心率监测功能。

（4）药物需要：

①常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。

②常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。

5、临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。

（1）评估是否需要人工气，若已经存在，检查基固定是否可靠，并保证通畅。

（2）患者生命体征维持相对稳定。

（3）需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。

（4）患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

6、转运时注意事项 （1）密切监测重症医学科患者各项生命指征。

（2）保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。

（3）保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。

（4）防止患者发生意外损伤。

十一、重症医学科 患者入住接待基本流程

入住重症医学科患者生命体征不平稳者，生命体征评估。生命体征平稳者即刻报告上级医师询问病史迅速予以相应处理体格检查，了解于普通病房的病情变化及诊疗经过开出急查化验单和临时医嘱向家属交代病情，签署重病通知及有创治疗签字单向上级医师汇报病例，确定治疗方案开长期医嘱及进一步检查项目。

十二、重症医学科 患者转出医师交接流程

与普通病房的护士/医师床边交接，重症医学科患者经上级医师综合评估可转

出者联系普通病房通知患者家属目前病情适宜转通知主任/值班护士整理患者相关物品及影像学片子主管/值班医师书写转出志护士/医师护送患者转至相关普通病区。

第二篇：医疗救助规章制度

医疗救助（大病救助)

（一）“一站式”医疗救助

城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡扶贫对象在我县城乡医疗救助“一站式”管理服务定点医疗机构就医的，通过“一站式”管理服务信息系统在医院直接办理医疗救助手续。

（二）非“一站式”医疗救助

符合医疗救助条件且未享受“一站式”医疗救助的各类人员可书面申请医疗救助，具体申请程序是由户主或家庭其他主要成员向户籍所在地乡镇人民政府（开发园区管委会）提出申请，同时提交以下材料（原件或复印件）：

1、医疗救助申请书；

2、申请人及患者身份证、户口簿；

3、享受社会救助有关证件（低保证、五保证、残疾证、低收入家庭证明等）；

4、县级以上（含县级）医院的诊断病历、出院小结或有关证明材料；

5、医疗费用票据（主要包括医药费收据或其他费用证明材料、住院补偿结算单、医疗费用报补信息表等）；

6、享受城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗、大病医疗保险、大学生医保省级调剂金、补充医疗保险待遇或在单位报销部分费用的，应提供保险经办机构出具的分割单或单位出具的报销证明材料；

7、申请人或患者本人持有的肥东农村商业银行存折（具有“个人结算户”功能）；

8、其它需要提供的材料。

（三）符合救助条件的患者个人自付医疗费用，以正规医院出具的“医药费收据”、“住院补偿结算单”、“医疗费用报补信息表”等为依据并扣除下列费用：

1、医疗单位按规定减免的费用；

2、患者本人或家属所在单位为其报销的医疗费用；

3、城乡居民合作医疗基金或城镇职工基本医疗保险基金已支付的费用；

4、大病医疗保险或补充医疗保险、大学生医保省级调剂金等各种保险支付的补偿金；

5、符合救助条件的重点优抚对象享受的优抚医疗补助资金。

第三篇：医疗废物规章制度

医疗废物规章制度

医疗废物规章制度1

1、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

2、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品及一次性医疗器械、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，棉球、棉签、引流棉条、纱块及其他各种敷料物被视为感染性废物。

3、将医疗废物置于黄色垃圾袋或垃圾箱内，将放射性废物(放射源、同位素等)置于红色垃圾袋内。

4、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

5、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

6、传染病病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

7、放入包装物或者容器内的.感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

8、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当示中文标签。中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、类别、日期及需要的特别说明等。

9、科室指定专人负责医疗废物的分类收集、登记、交接工作。

医疗废物规章制度2

为加强对医疗废物的安全管理，防治疾病传播，保护环境和健康，根据《医疗废物管理条例》结合我院实际制定制度。

一、定义：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的.废物。医疗废物共分五类，包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物医疗废物和化学性废物。

二、管理部门：公共卫生科负责医疗废物监督、检查管理部门；总务科为医疗废物回收部门，设专职回收人员。

三、医疗废物收集必须按照类别进行，分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，应有明显的警示标识和警示说明。医疗废物必须用黄色塑料袋包装（生活垃圾置黑色袋），严禁与生活垃圾混放。盛装的医疗废物达到包装或者容器的3/4时应当使用有效的封口方式，封口紧实、严密。

四、对传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾均应按照医疗废物进行管理和处置，医疗废物应当使用双层包装物并及时密封。

五、医疗废物中病原培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危危险废物，在交医疗废物集中处置单位前应当先灭菌或消毒处理。

六、相关部门和人员应当对医疗废物进行认真登记，登记内容包括废物的来源、资种类、数量或者重量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

七、回收后的医疗废物暂存于医院医疗废物贮存点，时间不得超过48小时。

八、运送人员每天按照规定的时间和路线运送医疗废物至内部暂时贮存点，对运送工具应及时消毒和清洁。医疗废物交出去后，应及时对暂存点进行清洁和消毒处理以及做好相关记录。

九、严防医疗废物流失、泄露、扩散，如有发生应立即采取紧急措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援，同时向所在地卫生行政部门、环境保护部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。

十、医疗废物集中处置单位至多每两天收集、运送一次医疗废物，并负责医疗废物贮存、处置。

十一、禁止转让、买卖医疗废物；禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

十二、医院公共卫生科及后管中心定期对医疗废物处置情况及卫生学效果进行检测和评价。

医疗废物规章制度3

1、院感科负责医疗废物处监控，xx负责医疗废物暂贮、管理、消毒、交接等具体工作。

2、定期对相关人员进行法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的.培训。

3、做好医疗废物处珞的登记，包括医疗废物来源、种类、重量、数量、交接时间、处珞方法、最终去向等。登记资料至少保存5年。

4、对医疗废物进行分类收集运送、暂时贮存、暂存时间不超过48小时。

5、对医疗废物运送工具在规定的地点进行清洁和消毒。

6、定期对医疗废物暂存设施进行卫生学效果监测、评价、存档、发现医疗废物流失、泄露、扩散时要及时上报。

7、按规定填写医疗废物转移联单，执行双签字，资料保存5年。

8、对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处珞等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时对相关人员进行免疫接种，防止其受到监控损害。

医疗废物规章制度4

医疗废物处理制度

1、医疗机构的医疗废弃物处理必须遵守环保标准要求，并严格执行《医疗废物管理条例》 。

生活垃圾按城市垃圾处理原则进行处理。

2、医疗污物的处理采取分类收集原则，尽量减少有害有毒废弃物和带传染性废弃物的数量，有利于废弃物的回收利用和处理。

3、设置三种以上颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），

有特殊标志的污物袋装直接焚烧、放射性和其它特殊的废弃物。污物袋应坚韧耐用，首选可

降解塑料袋。所有废弃物都应经消毒后，分别放入标有相应颜色的污物袋中，每日由专人负

责运送，2天内请运送清空。

4、针头、输液器等锐器不应与其他废弃物混放，必须毁型后稳妥安全地置入锐器容器中。使用过的一次性物品不得重复使用，严禁出售给其他非指定单位或随意混入生活垃圾中丢弃

根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求，决定成立来运社区卫生服务站医疗废弃物管

理小组

1、医疗废弃物领导小组名单：

组长：万兴堂副组长：任鸿其

成员：万文王秀竹邹霞刘明子

2、医疗废弃物管理小组网络图

一、医疗废物管理责任范围

组长：医疗废物管理，依据相关法律法规指导有关部门制定全院医疗废物管理各项规章制度，并组织实施；

副组长：定期召开相关科室责任人会议，对具体工作进行考评和监督检查；

组员：护理部供应室为低危一次性注射器、输液器的主要回收、转运部门。

疗废物安全管理监控部门。

预防保健科责任范围

⑴根据相关法律法规及本院《医疗废物安全管理暂行规定》预防保健科为医，制定医疗废物中转站及废物转运人员工作制度；

⑵监督指导医疗废物中转站工作人员和废物转运人员严格执行医疗废物安全管理规定，并对执行情况进行不定期检查；

⑶协助组织医疗废物中转站工作人员和废物转运人员医疗废物安全管理知识的培训；

⑷负责采购和提供符合规范要求的医疗废物收集转运工具、容器和包装物。

⑸负责医疗废物转运过程中发生的流失、泄露、扩散和意外事故的紧急处理工作，并报告相关管理和监控部门。

⑹负责组织并指挥医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。

护士长责任范围：

⑴护士长负责所在科室医疗废物安全管理规定执行情况的监督检查；

⑵负责所在科室工作人员尤其是护工医疗废物分类收集安全管理的培训工作；

⑶负责组织工作人员对本科室发生的医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作，并报告相关管理和监控部门。

⑷负责本科室有关一次性医疗用品领用和医疗废物回收登记资料的保存与管理。

二、医疗废物分类收集要求和方法

1、医疗废物：是指我站在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2、根据医疗废物管理办法，设立医疗废物暂时贮存站，运各类医疗废物。产生的医疗废弃物进行分类收集，他废物和生活垃圾内。

由专人管理，以安全贮存和集中转不得混合收集，严禁将医疗废物混入其中。

5、黄色垃圾袋收集医疗垃圾，黑色垃圾袋收集生活垃圾，不得混放。利器以专用防刺、防渗漏一次性塑料利器收集桶外套黄色垃圾袋收集。

6、在采用卫生部标准利器盒以前，一次性注射器使用后，针尖乳头必须毁形，针尖投入锐器收集桶内、其它部分投入黄色垃圾袋内。计数，利器部分经分离投入利器收集桶内、器盒以后，一次性注射器使用后不用毁形，离投入利器盒，其他部分投入黄色垃圾袋内。

一次性输液器使用后立即毁形，取下调节器保存。

其它部分投入黄色垃圾袋内。采用卫生部标准利直接投入利器盒内，废弃一次性输液器利器经分。

7、采血的一次性注射器、真空采血器及其它受体液、血液、分泌物污染的一次性注射器使用后，不要套帽（以防引起锐器伤），不用毁形，直接投利器收集桶内收集。

8、其他能够引起刺伤、割伤人体皮肤的医用锐器废弃物，如针头、缝合针、手术刀片、解剖刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿、针灸针等，直接投入利器收集桶内收集。

9、未受病人血液、体液、排泄物污染的青霉素瓶类废弃物、一次性塑料输液瓶及输液软袋等，不属医疗废物，可按生活废物处理。

9、被病人血液、体液、排泄物污染物品属感染性废物，使用后投入黄色垃圾袋内收集，如：

⑴棉球、棉签、纱布、引流棉条、石膏托、各种敷料等；

⑵其他一次性医疗用品及医疗器械，如一次性口镜、换药碗、灌肠器、镊子、导管、扩阴器、指套、压舌板、阴道窥镜、肛镜、吸痰管、洗手刷、擦手巾等；

⑶一次性使用卫生用品，如一次性口罩、帽子、手套、鞋套、垫布（纸）、手术衣、床单、防护隔离衣、防护眼罩等。

⑷未受病人血液、体液、排泄物污染的一次性卫生用品如供应室清洁区、无菌区及参观人员等使用的一次性口罩、帽子、鞋套不属于感染性废弃物，按生活垃圾处理。

⑹医疗废物盛装不能超过垃圾袋或容器3/4，转运前必须进行有效封口（垃圾袋扣死结，容器加盖），防止渗漏和遗洒。盛装医疗废物的每个包装袋或容器表面必须附注警示标识和标签，标明废物名称、产生单位、类别、日期、签名和其他（需特别说明的内容）。

（7）临床工作人员在处理或接触医疗废弃物（垃圾袋封口、转运）时，应戴乳胶或橡胶手套，避免裸手直接接触废弃物，尤其是损伤性废弃物。医疗垃圾处理完毕应立即流水洗手和消毒双手。

三、医疗废物转运工作要求

（一）医疗废物产生地工作要求；

1、我站医疗废物分类收集点处置室应有统一的医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明，并按规定进行分类收集。

2、转运前的医疗废物应进行有效封口（塑料带扎口），并粘贴有文字说明的标签和标准的警示标识。检查垃圾袋是否破损，如有破损，应及时加套一层黄色垃圾袋，以防转运过程中渗漏和遗洒。

3、废弃一次性低危险性注射器、输液器回收，并按规定进行科室、废物名称、数量或重量、收集时间登记，交接人双签字或盖章。

4、禁止任何科室和个人在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。

四、按要求做好职业安全防护：

（1）工作人员上岗前应规范更换工作服、裤、鞋，接触或处理废物时应戴乳胶或橡胶手套、口罩帽子，必要时戴防护眼罩，清洁消毒室内环境时应穿防水围裙和袖套。

（1）下班前应先流水洗手，脱工作服、裤、鞋等防护用品，再洗手或用快速手消毒剂消毒,双手后离岗，废弃一次性卫生防护用品投入黄色垃圾袋内收集，工作服1-2天更换一次。

（1）尽量避免裸手接触医疗废弃物，尤其是损伤性废弃物，以防锐器伤。

（1）进行废物登记时应脱去手套。

（4）禁止在废物中转站内吸烟和饮食。

五、医疗废物院内转运及定点回收交接登记制度

1、为按规范要求做好医疗废物院内交接转运登记。

2、废弃一次性低危险性注射器、输液器与其他医疗废物及高危险性废物分开登记。

3、每次回收和转运交接双方均应进行交接登记，登记内容包括：废物产生科室、废物名称、数量或重量、收集时间、交接双方签字或盖章。

4、所有医疗废物最终由苏州市卫生行政部门核准的`的医疗废物处置单位定时上门回收，并根据危险废物转移联单制度填写转移联单，交接双方签字后各持1联保存。

5、上述登记资料和转移联单保存时间至少3年。

六、医疗废物处置过程中意外事故紧急处置措施

（一）在医疗废弃物收集转运过程中一旦发生医疗废弃物流失、泄漏、扩散和意外事故，应立即按要求采取如下措施，并将处理结果在48小时内向当地卫生行政管理部门汇报：

1、首先由发生科室尽快组织本科室人员对被医疗废物污染的区域、物品进行消毒或无害化处理，必要时封锁污染区，以防污染扩大。

2、立即汇报感染管理科、或护理部、或后勤服务中心，尽快确定流失、泄漏医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度，以便采取必要措施，防止污染扩散。

3、大范围泄露污染时，应尽快对污染区域进行封锁，禁止无关人员进入，并立即清理现场泄漏废弃物，对污染的地面、物品以500~20xxPPM含氯消毒剂喷洒、浸泡或擦拭消毒，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行相应消毒处理。

4、对处置医疗废物意外事件的工作人员应做好安全防护工作。

5、处理工作结束后，医院感染管理科负责对事件的起因进行调查，并采取有效措施防范类似事件再次发生。

七、医疗废物管理专业培训和职业安全防护

1、负责医疗废物管理知识的培训，对从事医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、处置的工作人员和管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护措施、意外事件紧急处置措施等知识的培训。经过培训，要求医疗废物相关工作人员和管理人员达到如下要求：

（1）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序；

（2）掌握医疗废物分类收集中的安全防护知识；

（3）掌握发生医疗废物刺伤、擦伤后的紧急处理措施；

（4）掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事件情况下的紧急处置措施。

八、发生锐器误伤时，应立即采取以下预防措施：

（1）首先挤压伤口，让伤口血液流出；

（2）用无菌水（或清洁水、纯净水，无条件时用温自来水）彻底冲洗；

（3）再用安尔碘或酒精冲洗消毒伤口（可在所处科室或到保健科接受处理）；

（4）报告预防保健保健科备案；

（5）采血进行HBV、HCV、HIV等血清标记物检测，阴性者接种乙肝疫苗；

（6）24小时内注射乙肝高效免疫球蛋白；

（7）接受医学观察45天，复测HBV、HCV血清标记物，根据复查结果考虑是否接受相关治疗；

（8）明确为HIV污染的锐器刺伤者，应尽快进行AZT（齐多夫定）、贺普丁等治疗（最好2小时内，不超过24小时），疗程4~6周，并接受医学观察2年。

医疗废物规章制度5

为了贯彻国务院《医疗废物管理条例》，国家卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，国家环保局《医疗废物集中处理技术规范》，加强医疗废物管理工作，有效控制医疗废物在收集、运送、贮存和处理过程中的传染病传播和环境污染，保障人民群众身体健康，结合我院实际，特制定此规章制度。

一、执行四级医疗废物管理制度，主管院长为第一责任人，院感科（预防科）为监管部门，检查指导医疗废物收集、运送、贮存和处理工作，各相关科室分类收集、暂存医疗废物，后勤科制定专人收集、运送医疗垃圾到指定地点。

二、各相关科室收集、暂存医疗废物，放置于特殊标识贮存袋或盒内，盛装容器达3/4满时封闭容器口，暂存医疗废物时间不得超过48小时。

三、后勤设专人管理、收集、运送医疗垃圾，每日至少2次，增加次数不限，收集、运送医疗垃圾前与要有交接手续，签字或盖章为准，交接手续保存三年。

四、医疗垃圾与生活垃圾分开，医疗垃圾严禁混入生活垃圾中，传染病区所有垃圾按医疗垃圾处理，且双层包裹。检验科血制品医疗垃圾要高压灭菌处理后，双层包裹交出。

五、任何人不得买卖医疗垃圾。

六、我院医疗垃圾一律交给阜新优艺实业公司，做无害化处理。

七、全院相关人员每年接受相关法律法规知识培训2次，做到全员知晓。

医疗废物规章制度6

一、感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾；

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

二、病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官等。

2、医学实验动物的.组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

三、化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

四、损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

五、药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，可疑致癌性药物，免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等。

医疗废物规章制度7

为规范医疗卫生机构对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》，制定本制度。

1、经中心研究决定，成立中心医疗废物管理领导小组，各科室要在中心医疗废物管理领导小组的领导和指导下认真做好医疗废物处理工作。

2、医疗废物管理领导小组定期组织各科室学习《医疗废物管理条例》，并进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

3、各科室要及时收集本科室产生的医疗废物，医疗废物应使用由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定的医疗废物规定的专用包装物、容器的标准和警示标识，按照类别(见附件)分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内，送至中心指定暂时贮存点，并做好医疗废物的登记。登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。

4、医疗废物管理领导小组指定专人将医疗废物交由医疗废物处置单位，并做好交接有关内容的登记。

5、建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，医疗废物不得露天存放，暂时贮存的时间不得超过2天，并应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

6、医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁，医疗废物领导小组指定专人负责，并做好消毒时间、所使用的`消毒剂、经办人签名等的记录。

7、有关科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前，应当首先在产生地点进行高压蒸汽灭菌或者化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理。

8、实验室产生的污水，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

9、医疗废物管理领导小组应对医疗废物流失、泄漏和意外事故发生时的紧急处理工作，定期对医疗废物处置设施的卫生效果进行检测、评价，每年至少组织一次评审，并公布检查评审结果，作为科室考核指标。

附件：《医疗废物分类目录》

医疗废物规章制度8

根据国务院和卫生部颁布的《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本规范。

我院垃圾分生活垃圾和医用垃圾两大类，其中医疗废物规定分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五大类，状态分固体和液体两种。医疗废弃物的分类收集：

固体废弃物——黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾(含感染性废弃物、病理性废物、药物性废物)，垃圾袋在质量上要求不渗水。

一、医院建立严格的污物分类收集制度，所有废弃物都应放入标有相应颜色的污物袋内，严禁将生活垃圾、放射废物、化学废物等混入医用废物中，各科加强管理，严防人为流失，勤务中心定时清运。

二、生活垃圾按开封市城市垃圾处理原则，用黑色塑料袋存放，各科将其置放于指定垃圾堆放处由勤务中心统一回收上交环卫处收集。

三、普通医用垃圾如外科、妇产科、换药室、手术室的大量敷料和各种注射后的棉签等固体废弃物置放于黄色医用垃圾袋内。

四、未接触病人的一次性注射器、输液器部分直接毁形后放于黄色医用垃圾袋内;抽血的一次性注射器需按卫生部《消毒技术规范》的要求先消毒后毁形，并置于黄色医用垃圾袋内。

五、一次性输血袋，检验科大小便废弃物等均置于黄色医用垃圾袋内。

六、各部门产生的医疗废物暂放于固定位置，其中经毁形后的一次性注射器、输液器由供应室定点回收;其它医用垃圾由专人收集转运。

七、医疗废物的院内运送必须遵循固定的'路线，集中堆放于医院专设的医用垃圾房内，密闭保存，防止污染周围环境。黄色医疗废物转运箱应张贴标签，表明医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明的事项。

八、集中的医疗废物由专人管理，防止流失。开封市医用废弃物中心每三天上门收集处理。以上垃圾处置方法要求各科主任、护士长加强管理，分门别类放置。坚决杜绝医用垃圾和生活垃圾混合外流，以防引起社会污染。

医疗废物规章制度9

污水处理设施产生的雾气、水气等都能传播细菌和病毒。良好的个人卫生习惯和健康的免疫保护都会减少细菌和病毒感染的机会。防御细菌和病毒感染最好的办法是具有良好的个人卫生习惯。提高防护效果需依靠良好的人个卫生习惯以及正确的操作方法执导：

1、处理污水、处理清洗格栅栅渣、排除污泥，或做其他直接接触污水和污泥的操作时都要戴口罩、胶皮手套和工作服，必要时需戴护目镜。

2、手被划伤、烧伤或皮肤破损时，要戴手套工作。

3、工作完成后，要用热水和肥皂彻底洗手。

4、指甲要短，要用小刷子洗掉指甲上的异物。

5、把干净衣服、上班更换的.衣服与用过的工作服分开放置。

6、工作时若受伤应及时上报并接受紧急处理。

污水处理管理制度

一、污水处理是对医院污水净化。污水处理员负责施药、确保污水达标排放及管理工作。

二、污水处理站工作人员必须坚守岗位，严格执行有关污水处理的制度。

三、必须执行严格的污水处理程序、排放标准。

四、工作人员必须按操作规程办事，确保设备的正常运转。经常对设备进行保养、检查、维修。

五、爱护公共设施及财产，注重节约，防止丢失和损坏。

六、污水处理站内，严禁非工作人员进出，防止坏人破坏。

七、经常保持设施、环境、工作场地的清洁卫生，做到整洁美观。

八、加强污水处理的药物管理，杜绝徇私舞弊。

污水处理人员职责

一、坚守工作岗位，严格交接班制度。

二、忠于职守，讲求职业道德，保证污水处理和达标排放。

三、严格操作规程，爱护、保养好设备，使设备正常运转。

四、爱护污水处理站的一切设施和设备，防止丢失和损坏，并注意经常检查、保养。

五、禁止非污水处理人员进入污水处理站。

六、搞好清洁卫生，经常保持站内外整洁。

七、随时接受主管部门和环保部门的抽查或检查。

污水处理操作规程

一、准备工作

1.检查提升水泵是否正常，并作好水泵的启动准备（灌引水、加油）；检查风机、空压机内的润滑油是否足够；检查压滤机的液压油是否足够；

2.配好运行所需的备用药剂。聚合氯化铝（PAC）。聚合氯化铝按10%的浓度配制。即100kg水中溶解约10kg的固体药剂；

二、运行

1.接触氧化池曝气采用回转风机的方式。二氧化氯发生器的操作按该设备的说明进行。

2.根据出水情况，确定沉淀池之前是否加入药剂，按50吨/天废水计算，PAC的量约为2.5kg。按2吨/小时流量计算，PAC按10%浓度计算，加药泵的流量控制在1L/h。

三、管理

1.在污水处理过程中应作好各设备的日常维修工作。具体可根据每个设备的说明书要求进行日常操作。

2.水泵起动前要加好引水及润滑油，严禁水泵空转；

3.操作过程中要注意安全，由于医院废水中含有较多的有害细菌，操作过程中注意安全防护，如：口罩、橡胶手套等。

4.处理站内的钢制结构部分要定时进行防腐保养。

5.要做好每日的操作记录，并定时交相关部门检查。

6.有条件的话，平时要自行进行常规控制指标的监测。

7.如遇到处理上不能自己解决的问题，要及时与管理部门及贵州贵深环境工程有限公司联系，以便及时处理。

污水处理操作人员安全防护措施

（一）岗位操作人员安全职责

1.严格遵守各项安全生产规章制度，不违章作业，并制止他人的违章作业；

2.精心操作，严格控制工艺条件，原始记录整洁，准确可靠；

3.按时巡回检查，发现异常及处理；发生事故要正确分析判断、处理，并及时汇报；

4.加强设备维护，经常保持作业场所卫生、整洁；

5.正确使用妥善保管各种防护用品和器具；

6.有权拒绝违章作业和违章指挥。

（二）常见事故与安全卫生对策

1.常见事故与危害

a.污水处理设施配置的电器设备很多，如不注意安全会发生触电事故，造成人身伤害；

b.污废水池、检查井易产生和积累有毒有害气体，清理废水池、井下清淤时，如防范措施不当，易发生中毒甚至死亡；

c.未按操作规程和设备检修程序进行生产巡查以及设备检修时，易发生设备事故；

d.长期接触污废水、污泥等污染物，如卫生防护不当，易感染各种病菌、严重者可能会发生疾病，影响身体健康；

e.机械设备运转产生噪声污染，应采取防噪减震措施，降低对身体的危害。

2.废水处理设施安全对策

（1）机械操作中的安全措施

严格按操作规程对运转的机械设备进行维护保养，动手进行检修时关上开关，在修理机械设备有时需要将设备拆卸，因拆卸在地面产生较大孔洞时要加盖。在狭小场所进行检修时，要即使无旋转设备也存在危险，要采取人员防护措施。

（2）电器操作中的安全措施a.防触电

要严格遵守电器设备的安全操作，严格对电器设备进行维护保养；b.配电房及泵房

在配电室特别是高压电室内，要禁止非操作人员进入，同时要建立危

险标志；

c.停电作业

对设备及线路进行检修时，要将电源断开后在进行作业；d.信号表示

各种报警装置，必须始终处于良好的状态，否则发生异常时无法起使用。

第四篇：医疗质量管理规章制度

医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3.开展全院性质教育。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准

按照山东省省卫生厅印发的《山东省省医疗机构护理质量评价标准与方法》标准评定。（4）技术操作规程

按照国家卫生部，山东省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准

按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。（6）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、职能部门、科三级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。3.认真评价医疗质量

第五篇：医疗质量管理规章制度

医疗质量管理规章制度

医疗质量管理规章制度1

一、同安区医院放射科医疗质量管理制度

1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。

7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

二、放射科医疗质量管理小组

组长：

成员：

三、放射科医疗质量管理小组职责

1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。

4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。

7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。

四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。

医疗质量管理规章制度2

一.建立质量管理目标：

提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。

1.提高各级影像专业技术水平；

2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；

3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；

4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。

二.放射科、

“射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则

进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。

四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。

卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。

五.根据我院实际情况，放射科分为普放及ct两个组。ct室由从事多年ct工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医师的诊断报告由主治以上的ct医师审核签发。ct室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。各专业组每天各由一名医师值班。

六.ct扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。

七.坚持集体读片和会诊制度。每周四为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

八.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的ct诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

九.凡是透视发现有异常线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外），临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后方等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位片，做胸部ct检查前一定要摄全胸正侧位片。中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见。

十.认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月第四个星期四向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。

十一.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。

1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜。严禁不用观片灯，在走道或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。有旧片者要与旧片作比较。

2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的`依据。

3．承诺出报告时间：

⑴线报告：急诊30分钟，普通1小时；

⑵ct报告：急诊30分钟，普通24小时（隔日上午9点30分前）。

十二.放射诊断的思维方法可按下列步骤进行：

1.首先对每个病灶进行分析，确定其病理性质。

2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。

3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新审查线所见或诊断意见是否正确，必要时重复线检查，如果线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。达不到者按考核标准予以扣分。

4.线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见。诊断意见用简单的概括语句表达，其内容包括：线检查方法、重要线所见、病理基础和可能疾病。

5.因急腹症患者在不同时段线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。

十三.每月28日，医疗质量管理小组负责随机抽查20份照片，按《放射科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。

十四.摄片技术、照片质量是线诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。

1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由质控成员组织评片，全科人员都必须参加。实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《线影片质量标准》，甲级片率要达到≥55%，废片率≤2%。达不到标准者按考核标准扣分。

2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：

（1）查申请单：核对姓名、病历号、线号、摄片部位和位置。

（2）查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。

（3）查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如kv、mas等）。凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。

3.ct扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。

4.检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在线片上标明照片顺序。

5.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。

6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。

十五.实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护。

1.ct组与常规组人员定期轮换，原则上具有医师职称、持有上岗证人员方能进ct室单独操作ct机。

2.本科室的专机专人每周轮换一次。每周五下午为机器清洁和保养时间，责任人都要做好所操作机器的清洁工作。工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填写维修申请单。

3.在使用前，技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的摄影参数。每台机应有相应的各种摄片参数表。不熟悉操作规程者，不能单独操作机器。

十六.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。

1.操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排除简单故障。

2.严格执行激光相机及洗片机的操作规程，严防胶片曝光。装完胶片后要及时盖上储片箱的内外盒盖。保证胶片的绝对安全。因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理。

3.暗盒要保持清洁。禁止打开暗盒，将增感屏长时间暴露，禁止用手直接触摸增感屏，应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等），如发现有污染，应及时用无水酒精棉球清洁。

十七.做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。

1.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

2.检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射30％泛影葡胺或优维显1ml，然后观察15分钟，看病人有无过敏反应。

3.检查前可静脉注射xxx10mg，或在造影剂中加进10mgxxx，以减少副反应发生的可能。

4.放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。

5.造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增强病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。

6.每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作的培训和考核。

7.造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。

十八.ct扫描室和线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。

十九.登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度，认真编写ct号和线号，防止错号重号，并将ct号和线号印在病人病历本上，以便以后查找旧片。要及时将旧片归档，严防归错档和遗失。预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。

医疗质量管理规章制度3

为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于20xx年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院20xx年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

（一）环境卫生问题:

1、室内卫生方面的问题：

（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；

（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；

（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；

（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；

（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；

（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。

2、室外卫生

（1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；

（2）外悬挂空调机外壳上清扫周期过长。

（二）消毒方面存在的问题

1、每日紫外线消毒记录登记不及时；

2、个别科室消毒液更换周期过长；

4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；

5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严；

6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严；

7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；

8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。

（三）医疗文书方面存在的问题

1、处方

（1）处方的后记内容存在有缺项；

（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认；

（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象；

（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

2、病历

（1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；

（2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；

（3）个别自费用药未签知情同意书；。

（4）在院病人病历摆放顺序不规范。

3、门诊日志

（1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象；

（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；

（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。

（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题：

1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。

2、急救管理制度执行力度不足。

(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

(二)建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒；

3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；

4、加强病案质量的管理

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转；

5、进一步加强医院感染的监控

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报；

6、进一步加强抗菌药物的使用管理

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

(四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作，保障临床用药安全。

（五）满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平

医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满足临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果准确可靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”作了一些工作，取得了一定成绩，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以《盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。