社区诊断报告

第一篇：社区诊断报告

社区诊断报告

社区诊断是社区开展综合防治之前，为摸清本社区慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)基本情况及危险因素，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，综合确定健康优先解决问题，为社区慢性病综合防治提供依据。

本社区在实际工作中，自××××年开始，经过×年的努力，近期完成了社区调查及有关资料的收集整理和分析工作，现报告如下：

概况

××街道原为××区××镇，××××年改为街道，位于深圳×部。属××××气候，四季××，全年平均气温××度，平均相对湿度××%，年降水量××毫米。

××居委位于××镇×部，辖区总面积××平方公里，有××户××人。我社区现有常住人口××户××人，共分为××个居民小组。2005年，居民人均纯收入××元，人均可支配收入达××元，居民人均居住面积××平方米。

社区居民主要从事××业、××业，辖区企业发达，群众安居乐业，人口相对稳定。社区合作医疗制度健全，运转良好，保证了社区居民的基本医疗费用。

社会人口学诊断

我社区2005年底总人口为××人，男女比例为××：××，其中60岁以上老年人××人，所占比例××％，7岁以下儿童××人，所占比例××%，2005年出生率为×׉，死亡率×׉，人口自然增长率×׉。平均期望寿命××岁。其中男性××岁，女性××岁。提示：该社区为老龄化社区。

流行病学诊断

1.1　社区健康与疾病状况(现有资料分析)

1.1.1近3年居民粗死亡率××％

1.1.2 ××居委近3年居民死因顺位：依次为：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤与中毒、心脏病、消化系统病、精神病、泌尿

生殖系统病、内分泌代谢病、传染病与寄生虫。

1.1.3 ××居委近3年主要慢性病死亡率变化趋势：近3年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，脑血管病的死亡率有上升的趋势。

1.2 流行病学调查

1.2.1 调查人群基本情况　本次调查借助健康档案的建立，累计为××户

家庭、××人建立了家庭健康档案。

1.2.2 患病率情况　经过调查发现，按照发病率高低排位依次为高血压、胃及十二指肠疾病、结石、慢性肝病、恶性肿瘤、冠心病、糖尿病、脑血管病、其它心血管病、其它慢性病。高血压患者发现率××%，糖尿病患者发现率 ××％、另本社区有肢体、聋哑、智障、盲人

等残疾病人××名，精神残疾病人××名，虽然人数虽然人数占总人

口比例不多，但因为大多属于劳动能力丧失者，对家庭的生活质量

造成了较大的影响。这些人是社区康复的主要对象。

1.3几种主要慢性病的患病率特点与流行病学特征

一般高血压患者占社区≥35岁人群的××%，远远超过我社区已知

有高血病史者，说明高血压漏诊较多，应落实好35岁以上首诊病

人常规血压测量制度。既往高血压患者中，不服药的占××%，这可能是导致本地脑血管病死亡率偏高的主要原因之一。显示了高

血压病人系统管理在本社区的特殊的地位。

常见慢性病的阳性家族史统计学分析显示：高血压、糖尿病、肿瘤、结石的发病与遗传有关。

1.4人类学定性调查结果

1.4.1 当地主要的健康问题　召开社区部分领导和医务工作者座谈会，他们

认为：影响社区居民的主要疾病是高血压，其病因可能与不良生活方

式有关。

1.4.2 需要的主要卫生服务　社区医务工作者认为，应普及健康教育，加

强卫生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意识；社区

居民希望能得到较好的区域卫生服务，定期体检，降低医疗费用。

行为环境诊断

2.1　行为因素分布

行为因素的分布及顺位：依次为不参加体育锻炼、生活无规律、吸烟率、饮酒率、超重、口味重、饮浓茶。

危险因素分析：与本地高发慢性病有关的主要行为危险因素是：社区居民缺少体育锻炼、生活不规律、超重、口味偏咸、烟酒嗜好、饮用水源和饮水习惯。

卫生资源诊断

3.1　组织资源 街道、社区成立了社区卫生工作领导小组，并组织有关部门参加作为成员单位。本次健康档案建立和调查工作杭州市统一布置，区卫生局负责协调工作，社区以及社区卫生服务机构负责实施。

3.2　人力资源 市政府成立了社区卫生服务领导机构；卫生局以及街道成立了社区卫生服务领导小组；社区内成立了社区卫生服务工作小组，负责各社区内的综合防治工作；疾病控制中心也抽调专职人员参与健康教育等慢性病防治工作，参与方案资料的收集与整理、阶段性监测与日常管理。

3.3 经济资源 有关部门发放社区卫生服务专项资金，现已陆续到位。各合作单位在人力、物力、财力上给予了大力支持，保证了社区卫生服务的顺利进行。

政策环境诊断

4.1　政策环境 根据中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》中积极发展社区卫生服务的精神，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的慢性病综合防治工作，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平，延长居民健康寿命。

4.2　经济环境近3年来，我街道国民经济持续快速发展，综合经济实力有了显著增强。人均国内生产总值达××万元,比上年增长××%

4.3 社会环境　本街道企业发达，居民住房宽敞，经济收入稳定，群众安居乐业，积极关心并参与社区的各种活动。生活富裕了，人们更加重视健康，迫切需要掌握一些卫生保健知识，提高自我保护意识，减少疾病的发生。

卫生服务需求调查

对当地部分卫生行政人员和社区医务工作者进行无记名调查。提示：社区应进一步加强健康教育和健康促进工作，努力改善社区生活环境。政府部门应对社区卫生工作给予高度重视，并严格控制不必要的医疗开支，降低医疗成本。如果条件允许，应定期对社区居民进行体格检查，做到以一级预防为主，二、三级预防并举。

社区诊断小结

5.1　主要的卫生问题

5.1.1　主要疾病　死因监测(死亡率排序)：脑血管病、恶性肿瘤；基线调查(现患率排序)：高血压、慢性胃病、结石。

5.1.2　主要危险因素　缺乏体育锻炼、生活无规律、吸烟、过量饮酒、超重、口味重、饮浓茶。

5.2　环境支持系统现状

社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作。政府部门支持，卫生部门协调，群众积极参与，综合防治工作定会取得良好的社会效益。

5.3　今后工作重点

在政府领导的支持下，推广全科医疗服务。利用三级医疗保健网，依靠乡村医生队伍，针对当地高发疾病，积极开展社区综合防治工作，加强对受众心理、传播途径和传播效果的分析与评价。把慢性病防治纳入农村医疗保健，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，降低或消除危险因素，减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。

第二篇：社区诊断报告2016

山阳区XX社区卫生服务中心慢性病社区诊断报告

资料来源

此次慢病社区诊断报告资料来源于XX派出所、XX办事处、豪华宇航公司近两年职工体检、干部体检结果分析。还有社区责任医护团队入户调查、体检、建档、随访、为居民体检等。

一、概况：

XX社区卫生服务中心服务覆盖范围是山阳区XX办事处。下设四个社区,分别是xx院社区、xx园社区、xx苑社区、xx园社区。占地面3平方公里。有两条东西穿行焦作市的主要干道：xx路和xx路。还有6条南北的人行通路，交通便利。

共有 69个生活小区，有262栋楼房，几乎每个生活小区都设有健身器材。居民用水全部是市自来水公司供应，用电全部是供电局供应，取暖方式不统一。

辖区有两所一甲医院，其中有一所社区卫生服务中心即：XX社区卫生服务中心，有5个社区卫生服务站，有7家个体诊所。共有小学2所，中学1所，技术学校1所，幼儿园5所。有大型超市1个，洗浴单位8个，小型餐饮单位53个，金融机构6个，建筑工地1个，美容美发 12个，企事业单位8个，科研单位1个。辖区常住人口29110人。

二、社会人口学诊断结果：

社区服务人口总数2739，总户数7317户，男性13750人，女性13795，其中0—36月儿童1147人，0—36月流动儿童5人，0—7岁儿童2335人，0—7岁流动儿童11人，7—18岁3206人，18—35岁6564人，35—60岁11860人，60岁以上4632人，65岁以上3111人，建档率达97.2%。

社会自然增长率2016年5.02‰，60岁以上老年人口的比率15.5%，已进入老龄化社区。

三、流行病学诊断结果

从派出所2013.4.1—2016.11.18居民死亡资料了解到，居民粗死亡率为5.6‰。死亡原因主要是各种疾病。

从我中心及其他诊所居民门诊及急诊就诊情况了解到，门诊主要疾病依次为：高血压、冠心病、糖尿病、高血脂症、脑血管病、上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、泌尿系感染、骨关节炎、胃炎、胆囊炎、老年便秘、失眠等。

根据2013.4.1—2016.11.18住院资料显示：社区居民主要是因为：高血压、脑梗死、冠心病、慢阻肺、肺部感染、骨关节病等住院的。

通过对一个社区9000人60岁以上居民生活方式及行为危险因素进行调查，并对其体检发现高血压发病率26.6%，糖尿病发病率12.6%，高脂血症发病率是30%。

四、人群疾病普及主要危险因子

1.疾病谱排序：高血压、糖尿病、高血脂症、冠心病、脑卒中、慢肺阻、骨关节病、肿瘤等。

2.本辖区与高发的慢性病有关的影响因素，危险度依次为：健康知识知晓率低、缺乏科学的运动、饮食习惯不好、味偏咸、吸烟、嗜酒、心理压力等。

3.根据上述危险因素，提倡健康的生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、平衡心态，很有必要。

五、社区优先干预内容和干预措施

本次社区优先干预的疾病是高血压、糖尿病。高血压、糖尿病是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时又是冠心病、脑卒中等心血管疾病的危险因素。

社区优先干预的健康危险因素排序：根据健康危险因素是否是明确的致病因素、是否能定量评价、能否预防控制、有无明显的健康效益、干预的可接受性和可操作性、干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：健康教育、适量运动、控烟、控酒、降体重、改变不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等。

根据引起本社区高血压、糖尿病的危险因素与健康知识知晓率低、缺乏科学的运动、吸烟、嗜酒、高盐饮食有关。将在本社区内对不同的危险因素采取多方位服务的措施进行干预。首先利用各种传媒进行健康教育，开展健康教育大课堂，每月一次讲座，成立高血压、糖尿病病友俱乐部。有效地把知识导入到日常生活中，有了健康知识才是改变行为的关键。

1.健康教育：分析目标人群对健康问题的态度、最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。制定传播策略：确立传播目标和传播渠道，要考虑传播的针对性，可及性，效果和费用等原则；材料制作和预试首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为居民所接受，采用多种方式，多种渠道的健康教育；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识、信念、态度和行为方面的改变。

2.科学运动：教会居民自己选择一种或一种以上适合自己的运动方式，要坚持有毅力，掌握运动的最佳时间：每天坚持30分钟，每周最少5次。最重要的是掌握运动的强度，要循序渐进，运动后心率次数每分钟不超过170—年龄。

3.合理膳食：政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校加营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食品多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐，特别是动物脂肪）。六．社区主要疾病的防治 1．高血压的防治

A.公众信息 高盐、高油和肥胖是发生高血压的主要危险因素，正常人每年需要测一次血压，高危人群要定期测血压，高血压病人应终身治疗。

高血压的非药物治疗：（1）盐摄入量少于5克/天；（2）油摄入量少于25克/天；（3）戒烟；（4）饮酒量少于1两/天（白酒）、红酒少于2量/天、啤酒少于270ml/天；（5）控制体重在理想范围内（体重指数在19—24之间）（6）坚持一周最少不低于5次、每次不少于30分钟的中等量的有氧运动；（7）保持一个好心态。

B.政策 建立并完善门诊35岁以上居民测血压制度。中心成立健康领导小组和社区责任医生团队，定期对高血压病人随访并在居民中进行高血压的筛选查，做好一级预防。

C.社区 在居民社区设立慢病随访点测血压并进行登记。2.糖尿病防治

A.公众信息 不合理的膳食和肥胖不运动是发生糖尿病的主要危险因素，正常人每年需要测一次血糖（空腹或餐后2小时），高危人群3个月或半年测一次血糖（空腹或餐后2 小时），糖尿病人应终身治疗。

糖尿病的非药物治疗：（1）合理膳食；（2）限酒；酒量和上述高血压一样；（3）控制体重；（4）进行有规律中等量的有氧运动；（5）对其他心血管病的危险因素如高血脂、吸烟等更要积极的干预；（6）保持良好的心理状态；（7）做好足部护理；（8）空腹血糖受损人群干预目标。

B.政策 和高血压一样由社区责任医生团队管理做好随访，定期测血糖并对高危人群进行筛查，做好一级预防。

C.在居民区设立糖尿病宣传栏。

七、社区干预评价

通过评价检测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。近期效果评价：经过一年的责任医生团队进社区，对慢病主要是高血压、糖尿病进行一季度随访一次的工作。通过各种宣传方式的健康教育活动，使得居民对高血压、糖尿病防治知识的知晓率有了不同的提高。他们开始改变不良的生活习惯，为高血压、糖尿病的一级预防、二级预防生活着。

远期效果评价：还存在着问题，如规范化的管理比例要提高，责任医生团队的慢病随访要加强，服务项目要增加。还有疾病及其危险因素的变化情况，经济效益等有待于观察评价。

八、今后工作的重点

在各级政府领导的支持下，要加强公共卫生工作的力度。依靠责任医生团队搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，改善不良生活习惯。降低或消除危险因素，做好社区多种慢性病的规范化管理。降低慢性病的发病率，以达到全民健康的目的。

XX社区卫生服务中心

2016.11.18

第三篇：社区诊断报告

上海市闸北区全国社区卫生服务示范区诊断报告张 静 施永兴

王 峥

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世界卫生组织（WHO）定义，社区是以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。每个社区拥有自身的特征和健康问题，正如提供完整的个人医疗保健一样，社区诊断是评价社区的特征及健康需要，目的是发现社区卫生问题及其原因，辨明社区的需要，并了解社区资源及解决卫生问题的能力，从而提供符合社区需要的卫生计划。

为进一步加快上海市闸北区全国社区卫生服务示范区和中医药特色全国社区卫生服务示范区的建设步伐，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的社区综合防治工作的实施，2005年10月闸北区卫生局组织开展了“闸北区社区诊断报告”工作,这项工作被区卫生局列为重点社区卫生项目。

1对象与方法

1.1对象及内容

调查对象为上海市闸北区8个街道及1个镇的社区居民。调查内容主要围绕人口学资料、健康状况、健康保健与卫生服务、生活方式疾病相关因素等4类10项。

1.2调查方法

采用上海市闸北区卫生局提供的《上海市闸北区社区诊断工作手册》的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区卫生服务中心所辖街道、居委会、学校、居民进行定量调查，并结合社区居民定性访谈研究方法收集资料和数据。由培训合格的医务人员对辖区居民面访、逐户调查和体格检查。调查的质量控制由社区卫生服务中心采取一级质控和区疾病预防中心采用分层抽样方法对其中5.00%进行复核的二级质量控制。

1.3数据处理

对访谈、讨论等资料进行定性分析与整理。调查问卷统一

收回，经数据整理、逻辑核查后，用SPSS软件进行统计学处理。

2结果

2.1自然环境状况

闸北区位于上海市中心城区北部，共辖8个街道、1个镇、208个居委会、1个村委会。区域总面积29.18km2，其中陆地面积为28.76km2，人口密度24240人/km2，绿化覆盖率17.37%，人均公共绿地面积2.38m2，环境空气质量为中等污染，四季平均温度18.1℃。

2.2人文环境状况

2005年，区增加值562468万元，比上年增长13.43%，财政收入362650万元，比上年增长26.91%；居民户均住房面积54.37m2;区内共有普通中学52所，小学35所，幼儿园57所，职业学校3所，特殊教育学校3所，工读学校1所；休闲娱乐环境包括体育场1个，体育馆1个，室内游泳馆1个，各种训练房5个，文化馆11座，图书馆11座，电影院4座，茶艺馆1座，革命史料馆1座，评弹团1家。

2.3社区健康状况

2.3.1人口学资料社区常住人口81.7万人，其中户籍人口707323人，流动人口约110645人，总户数257638户,沪籍户均人口2.75人。社区中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比为1.02∶1；60岁以上的老年人占总人口的19.76%，80岁以上高龄老人占3.41%，老少比为2.84∶1；平均期望寿命80.72岁，人口自然增长率为-3.55‰，老龄化程度明显。2005年共出生3204人，粗出生率为4.53‰；0～6岁儿童20669人，占2.92%，育龄妇女占25.06%,残疾患病率为1.67%。各社区人口学特征见表1。表1显示,平均每个社区所辖服务人口为8.84万。

2.3.2流行病学诊断2005年全区共死亡5716人，粗死亡率为8.08‰。死因顺位前5位分别是循环系统（39.10%）、肿瘤（29.31%）、呼吸系统（9.93%）、损伤和中毒（5.19%）、内分泌、营养代谢系统（4.16%）。婴儿死亡率为2.81‰，新生儿、孕产妇死亡率为0；全区甲、乙类传染病发病1706人，发病率为241.04/10万，死亡12人，死亡率为1.70/10万。从死因来看，传染病和寄生虫病（1.40%）已不再是闸北区居民的主要死因。社区8种常见慢性病患病率为高血压19.68%、糖尿病4.11%、脑卒中1.38%、骨质疏松、骨关节病6.36%、高血脂5.24%、肿瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支气管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位为脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病。

2.3.3需求与利用社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或三级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务机构平均门诊每医疗费用为128.88元，平均每张处方84.46元，平均每住院病人费用6044.01元。社区高危人群及其危险因素：心理因素30.06%，吸烟19.37%，高脂饮食18.67%，饮酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面94.66%，平均步行到社区卫生服务中心（站）时间10～15min。居民对社区卫生服务知晓率为95.5%；居民对社区卫生服务满意度为95.08%。居民医疗费用构成：医疗保险88.98%，自费7.02%，劳保1.76%，其他2.24%。

2.4卫生状况

2.4.1医疗卫生保健机构区内共有公立医院28所，其中三级综合性医院1家，三级专科医院1家，二级综合性医院3家，二级中医医院1家，精神病医院2家，口腔医院、妇幼保健所、专科防治医院各1家，社区卫生服务中心7家。全区总床位数4679张，其中社区卫生服务中心床位数475张，占10.15%。社区卫生服务中心基本情况见表2。

2.4.2社区卫生服务中心人力资源共有7个社区卫生服务中心，23个社区卫生服务站。职工总数796人，其中卫生技术人员746人（执业医师302人，注册护士219人，共有全科医师109人）。每千人口执业医师0.43人、护士0.31人。卫生技术人员本科以上11.91%，大专30.02%，中专51.27%，中专以下6.80%。卫生技术人员≤35岁占37.27%，35～45岁占14.37%，45～50岁占20.22%，≥50岁占28.14%；卫生技术人员副高以上职称占1.02%，中级职称占16.87%，初级及以下职称占82.11%。

2.4.3社区卫生服务量闸北区社区卫生服务中心年门诊总人次占全区门诊总人次27.02%，占全市社区卫生服务中心门诊总人次5.84%，年住院人次占全区住院总人次4.66%，占全市社区卫生服务中心住院总人次4.79%。社区卫生服务机构经济运行状态见表

3、表4。

3讨论

从本次调查的情况来看，上海市闸北区社区卫生服务整体上呈发展势头。区域内近90%居民都享有医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，慢性病居民多数选择到就近的社区卫生服务中心就诊，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。

区域内＞60岁的老年人已占总人口的19.76%，＞80岁高龄老人占3.41%。根据联合国标准，当一个地区或国家≥60岁人口超过总人口的10.0%或≥65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型社会或老年型国家［1］。闸北区8个社区≥60岁老年人口比例均高于10.0%，且最新统计显示，目前上海市户籍人口中≥60岁老年人口已达254.67万，占户籍总人口的18.98%［1］。而闸北区老年人口系数指标已高于上海市平均水平，其中临汾社区≥60岁老人所占比例数(21.28%)位居全区之首，最低的社区也达到17.98%，可见人口老龄化问题是社区面临的主要卫生问题。上海第3次卫生服务调查显示,老年人口对卫生服务的需求和利用均要高于其他年龄组［3］。因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜，对社区卫生服务中心治疗几种常见慢性病提出几套可行的治疗规范和治疗目录，同时增加站点建设及社区卫生服务的覆盖面，扩大家庭病床的服务数量及领域。

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世界卫生组织（WHO）定义，社区是以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。每个社区拥有自身的特征和健康问题，正如提供完整的个人医疗保健一样，社区诊断是评价社区的特征及健康需要，目的是发现社区卫生问题及其原因，辨明社区的需要，并了解社区资源及解决卫生问题的能力，从而提供符合社区需要的卫生计划。

为进一步加快上海市闸北区全国社区卫生服务示范区和中医药特色全国社区卫生服务示范区的建设步伐，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的社区综合防治工作的实施，2005年10月闸北区卫生局组织开展了“闸北区社区诊断报告”工作,这项工作被区卫生局列为重点社区卫生项目。

1对象与方法

1.1对象及内容

调查对象为上海市闸北区8个街道及1个镇的社区居民。调查内容主要围绕人口学资料、健康状况、健康保健与卫生服务、生活方式疾病相关因素等4类10项。

1.2调查方法

采用上海市闸北区卫生局提供的《上海市闸北区社区诊断工作手册》的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区卫生服务中心所辖街道、居委会、学校、居民进行定量调查，并结合社区居民定性访谈研究方法收集资料和数据。由培训合格的医务人员对辖区居民面访、逐户调查和体格检查。调查的质量控制由社区卫生服务中心采取一级质控和区疾病预防中心采用分层抽样方法对其中5.00%进行复核的二级质量控制。

1.3数据处理

对访谈、讨论等资料进行定性分析与整理。调查问卷统一

收回，经数据整理、逻辑核查后，用SPSS软件进行统计学处理。

2结果

2.1自然环境状况

闸北区位于上海市中心城区北部，共辖8个街道、1个镇、208个居委会、1个村委会。区域总面积29.18km2，其中陆地面积为28.76km2，人口密度24240人/km2，绿化覆盖率17.37%，人均公共绿地面积2.38m2，环境空气质量为中等污染，四季平均温度18.1℃。

2.2人文环境状况

2005年，区增加值562468万元，比上年增长13.43%，财政收入362650万元，比上年增长26.91%；居民户均住房面积54.37m2;区内共有普通中学52所，小学35所，幼儿园57所，职业学校3所，特殊教育学校3所，工读学校1所；休闲娱乐环境包括体育场1个，体育馆1个，室内游泳馆1个，各种训练房5个，文化馆11座，图书馆11座，电影院4座，茶艺馆1座，革命史料馆1座，评弹团1家。

2.3社区健康状况

2.3.1人口学资料社区常住人口81.7万人，其中户籍人口707323人，流动人口约110645人，总户数257638户,沪籍户均人口2.75人。社区中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比为1.02∶1；60岁以上的老年人占总人口的19.76%，80岁以上高龄老人占3.41%，老少比为2.84∶1；平均期望寿命80.72岁，人口自然增长率为-3.55‰，老龄化程度明显。2005年共出生3204人，粗出生率为4.53‰；0～6岁儿童20669人，占2.92%，育龄妇女占25.06%,残疾患病率为1.67%。各社区人口学特征见表1。表1显示,平均每个社区所辖服务人口为8.84万。

2.3.2流行病学诊断2005年全区共死亡5716人，粗死亡率为8.08‰。死因顺位前5位分别是循环系统（39.10%）、肿瘤（29.31%）、呼吸系统（9.93%）、损伤和中毒（5.19%）、内分泌、营养代谢系统（4.16%）。婴儿死亡率为2.81‰，新生儿、孕产妇死亡率为0；全区甲、乙类传染病发病1706人，发病率为241.04/10万，死亡12人，死亡率为1.70/10万。从死因来看，传染病和寄生虫病（1.40%）已不再是闸北区居民的主要死因。社区8种常见慢性病患病率为高血压19.68%、糖尿病4.11%、脑卒中1.38%、骨质疏松、骨关节病6.36%、高血脂5.24%、肿瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支气管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位为脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病。

2.3.3需求与利用社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或三级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务机构平均门诊每医疗费用为128.88元，平均每张处方84.46元，平均每住院病人费用6044.01元。社区高危人群及其危险因素：心理因素30.06%，吸烟19.37%，高脂饮食18.67%，饮酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面94.66%，平均步行到社区卫生服务中心（站）时间10～15min。居民对社区卫生服务知晓率为95.5%；居民对社区卫生服务满意度为95.08%。居民医疗费用构成：医疗保险88.98%，自费7.02%，劳保1.76%，其他2.24%。

2.4卫生状况

2.4.1医疗卫生保健机构区内共有公立医院28所，其中三级综合性医院1家，三级专科医院1家，二级综合性医院3家，二级中医医院1家，精神病医院2家，口腔医院、妇幼保健所、专科防治医院各1家，社区卫生服务中心7家。全区总床位数4679张，其中社区卫生服务中心床位数475张，占10.15%。社区卫生服务中心基本情况见表2。

2.4.2社区卫生服务中心人力资源共有7个社区卫生服务中心，23个社区卫生服务站。职工总数796人，其中卫生技术人员746人（执业医师302人，注册护士219人，共有全科医师109人）。每千人口执业医师0.43人、护士0.31人。卫生技术人员本科以上11.91%，大专30.02%，中专51.27%，中专以下6.80%。卫生技术人员≤35岁占37.27%，35～45岁占14.37%，45～50岁占20.22%，≥50岁占28.14%；卫生技术人员副高以上职称占1.02%，中级职称占16.87%，初级及以下职称占82.11%。

2.4.3社区卫生服务量闸北区社区卫生服务中心年门诊总人次占全区门诊总人次27.02%，占全市社区卫生服务中心门诊总人次5.84%，年住院人次占全区住院总人次4.66%，占全市社区卫生服务中心住院总人次4.79%。社区卫生服务机构经济运行状态见表

3、表4。

3讨论

从本次调查的情况来看，上海市闸北区社区卫生服务整体上呈发展势头。区域内近90%居民都享有医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，慢性病居民多数选择到就近的社区卫生服务中心就诊，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。

区域内＞60岁的老年人已占总人口的19.76%，＞80岁高龄老人占3.41%。根据联合国标准，当一个地区或国家≥60岁人口超过总人口的10.0%或≥65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型社会或老年型国家［1］。闸北区8个社区≥60岁老年人口比例均高于10.0%，且最新统计显示，目前上海市户籍人口中≥60岁老年人口已达254.67万，占户籍总人口的18.98%［1］。而闸北区老年人口系数指标已高于上海市平均水平，其中临汾社区≥60岁老人所占比例数(21.28%)位居全区之首，最低的社区也达到17.98%，可见人口老龄化问题是社区面临的主要卫生问题。上海第3次卫生服务调查显示,老年人口对卫生服务的需求和利用均要高于其他年龄组［3］。因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜，对社区卫生服务中心治疗几种常见慢性病提出几套可行的治疗规范和治疗目录，同时增加站点建设及社区卫生服务的覆盖面，扩大家庭病床的服务数量及领域。

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疾病谱显示，位于前5位的依次是高血压、骨关节病、高血脂症、白内障和糖尿病。可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。同时健全以医院为依托，社区卫生服务站为平台，居委会为基础的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。在对慢性病人良好管理的同时，影响周围人群，让慢性病防治工作家喻户晓［4］。

从社区高危人群及其危险因素统计结

果来看，心理因素占首位，为30.06%，是影响该区居民健康的潜在的主要危险因素,提示在目前快节奏的城市生活下，心理健康问题要引起重视。处于第2位的是吸烟和高脂饮食。这些不良的生活方式（危险因素）的发生除了与社区居民生活方式的改变有关外，与目前的健康教育工作开展力度不够也有一定关系［2］。必须通过社区卫生服务中心、服务站和家庭“三站式”服务，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，减少生活方式疾病的发生，提高居民的知、信、行水平［5］，尤其是针对性地多开展一些相关专家咨询和讲座活动，以使居民多了解一下心理方面的知识，从而降低由于长期心理压力对身体造成的近期和远期的损害。

目前闸北区南北卫生资源之间无论在固定资产、业务用房、年业务收入和收支节余等方面存在较大差距。社区卫生服务中心的收入还是以药品占主导地位，预防保健经费总数占总收入的7.12%，远远低于医疗及药品（61.35%）等所占的比例，导致达到全区慢性病全人口规范管理的目标尚有很大差距；全区平均每位病人出院费用为6044.01元，平均每一病人门诊均次费为128.88元，平均每张处方值为84.46元。这些数据均要高于2004年上海卫生统计年鉴统计的分别为4709.95元、125.66元、75.60元的数值。说明，目前闸北区居民的医疗成本仍偏高。我们要立足于利用社区内现有的卫生资源，盘活社区内卫生资源的存量，有针对性地调配，注意发挥市场机制配置卫生资源的基础性作用，适当降低医院运行成本和降低不必要的检查和治疗，充分利用该区全国社区卫生服务示范区和中医药特色示范区的优势，扎实促进社区卫生服务的可持续发展。从闸北区社区卫生服务中心医护人员的学历及职称结构来看，两者的构成不合理，医护人员年龄结构也不尽合理，尚没有形成良好的梯队，全科医生的数量远远不能满足上海近年来高速发展的经济和社会水平的要求。调查的数据显示,社区卫生服务中心医生的学历仍以大专及以下为主，占80%左右；职称结构也以中初级职称为主。这在一定程度上制约社区卫生服务的进一步发展；个别社区卫生服务中心无高级职称医护人员，这与《城市社区卫生服务中心基本标准》中规定社区卫生服务中心至少有1名副高级以上任职资格的执业医师的目标还有差距。同时根据每万人3名全科医师的要求，全区共需243名全科医师，而2005年全区全科医师仅为109人。除宝山社区卫生服务中心达标外，其余的都紧缺全科医生。上述这些都影响了社区医疗队伍本身的水平。建议加大对社区卫生服务中心医护人员的继续教育和相关业务知识培训力度，加速培养一支培训到位，中西医结合的全科医务人员队伍；吸引本地或外地中医药大学的毕业生，改变社区医生以中专、大专为主的情况，增加本科学历、高级职称的比例，加强与上级医疗机构的交流学习，不断强化社区卫生服务外部输血和自我造血的能力，进一步提升居民对社区医疗机构的可信度和社区医疗机构的知名度、美誉度。

4参考文献

［1］龚幼龙,严非.社会医学［M］.第2版.上海：复旦大学出版社，2005，210.

［2］周海城.社区慢性病防治人力资源开发［J］.中国全科医学,2002，5（6）：421－422.

［3］卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004，206.

［4］濮欣，朱丽娟，刘晓明.中山市岐江区慢性病综合防治社区诊断报告［J］.中国全科医学，2005,8（17）:1428－1429.

［5］刘向红，王洪斌，刘秀荣.北京丰台方庄社区生活方式疾病社区诊断［J］.中国全科医学，2006，8（14）:1123－1126.(收稿日期：2007-07-02)

上海市闸北区全国社区卫生服务示范区诊断报告 张 静 施永兴 王 峥

第四篇：社区诊断报告

社区诊断报告

<进入微机管理部分> 万源市社区卫生服务中心

为掌握本中心辐射的燎原、古马儿、裕丰、新华、秦川5个社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，制定社区疾病控制和健康促进策略与措施，提高社区居民健康水平，特对这5个社区进行社区诊断。

一、相关资料来源

1、社区基本资料：由相关社区提供后汇总；

2、社会、经济、环境与人口资料来源于市统计局；

3、患病资料来源于对居民的健康调查及社区各医疗卫生机构的统计资料；

4、居民出生及死亡资料来源于社区生命统计资料；

5、居民危险因素和不良习惯通过对社区居民调查形成的健康档案资料；

二、社区的基本情况： 1、5个社区、户数14708、总人口数43029、涉及28条街道，总共3.5平方公里，中小学校3所（其中中学2所、小学1所），幼儿园11所，医疗机构8个，其中:中心医院1所，中医院1所，社区服务中心1所，疾病预防控制中心1所，保健院1所，私立医院3所，个体医疗点有77个。社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民健康的威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，水污染较严重，肉眼感官较差。

2、社区产业，经济状况： 本地区人群经济状况较差，属于国家级贫困地区，2005年，全市国内生产总值28.5069亿元，城镇人均可支配收入6186元/年； 家庭月均收入842.52元，居住条件良好，平均住房使用面积73.05m2，人均居住面积为13.1m2。

3、居住环境卫生状况：居住环境卫生状况基本良好，但原万新铁厂家属院和红旗水泥厂家属院及化肥厂家属院蚊蝇较多，防四害设施较差；家庭餐具消毒保管还未普及，有家庭药箱的较少，购买健康教育书刊的较少，爱卫会每年均普及灭四害知识和给予灭四害措施1次；社区卫生服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所并发放健康教育处方。

4、风俗习惯：当居民出现健康问题和对健康的期望时，相信迷信的人还占相当比例。

三、社区人群一般情况及健康状况(一)、社会人口学的特征：

5个社区的基本情况 ： 本次共调查到32754份个人资料，涉及8605个家庭，32754人，其中男性16025人、女性16729人、男女性别比为1:1.027，0-7岁儿童2346人，占调查人口的7.16%；妇女4031人,占调查人口的12.3%； 60岁以上3656人，占调查人口的11.16%，离退休人口所占比例为4.5%，残疾人175人，占调查人口的0.53%.低保3014人,占调查人口的9.2%，文盲率为1.9%，知识文化结构极不合理。慢病总人数:2101人,占调查人口的6.4%；

婚姻状况： 未婚:11653人,男6078人,女5575人.占调查人口的35.58%；已婚：20373人，占调查人口的63.5%；离婚:257人,男114人,女 1143人,占调查人口的0.78%；丧偶：471人, 男98人,女373人,占调查人口的0.14%；

文化程度状况： 文盲：615人，占调查人口的1.9% ；幼儿园：721人，占调查人口的2.2%；小学：8695人,占调查人口的26.5%；初中：12598人，占调查人口的38.4%；高中技校：6342人，占调查人口的19.3%；大专以上：1934人，占调查人口的5.9%。（还有其他的1849人, 占调查人口的5.8%；）文化总的情况:文盲率低,但小学和初中文化共占65.9%,其结构极不合理。

职业分布状况： 工人1389人；短工10585人，零工272人；农民：402人；行政干部：842人；教师：726人；医务工作者：108人；学生：7567人；家务：1872人；待业(无任何工作)：611人；离退休：1487人。很大部分失业人员进入了短工、零工行业、部分家务人员，失业率无法统计。

(二)、社会自然环境状况：

1、本地区人群经济状况较差；家庭月均收入842.52元；本调查资料经济来源显示：单位工资5210人，占15.9%，临工工资10856人，占33.1%；低保3014人,占调查人口的9.2%，其中男1466人，女1548人，60岁以上410人；供养8455人,占调查人口25.81%,其中男3978人,女4477人,60岁以上408人.（供养又分子女供养645人,男196人,女449人,60岁以上369人；父母供养7408人,男3742人,女3666人；国家供养11人；其他如夫供养、收养等共计391人）。

2、居住条件良好，90%以上的居民住房为砖混结构。平均住房使用面积73.05 m²,人均居住面积为13.1 m²；居住环境卫生状况基本良好；

3、居民居住及生活环境基本良好，社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民的健康威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，社区居民普遍使用煤作为取暖和炊饮燃料,空气中二氧化硫含量过高(未具体测定),且水质肉眼感官较差,空气和水污染较严重。

4、经济条件许可的家庭增设家庭药箱；

5、购买健康教育书刊；

6、社区居民能有效地接受到健康教育知识；

7、社区服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所。

(三)、人群疾病谱及主要危险因子：

1、疾病谱排序(前10位)：<1>

高血压284人，占调查人口的0.87%,男137人,女147人,60岁以上164人.吸烟64人,饮酒29人；<2>

糖尿病96人，占调查人口的0.29%，男46人,女50人，60岁以上50人，吸烟16人,饮酒2人；<3>

肺结核90人，占调查人口的0.27%，男62人,女28人,60岁以上17人,吸烟28人,饮酒17人；<4>

乙型肝炎82人，占调查人口0.25%，男52人,女30人,60岁以上11人，吸烟14人,饮酒10人；<5>、心血管疾病76人，占调查人口0.23%，男29人,女47人,60岁以上34人.吸烟11人,饮酒5人；<6>

结石（胆系和泌尿系）69人，占调查人口0.21%,男23人,女46人,60岁以上21人,吸烟10人, 饮酒4人；<7>

支气管炎50人，占调查人口的0.15%，男29人,女21人,60岁以上19人,吸烟15人,饮酒7人；<8>

骨质增生19人，男9人,女10人,60岁以上5人,吸烟3人, 饮酒2人；<9>

慢性胃炎6人；<10>

肾炎5人等；调查资料显示慢病总人数2101人，10位以后未作具体排位。

2、人群吸烟4218人，占调查人口的12.87%；饮酒2254人占调查人口的6.9%。

3、本地与高发的慢性病有关的主要因素:经济状况与生活习性.根据相关数据表明, 危险因素依次为：家境贪困，一般疾病大多到个体医疗点就诊，得不到有效规范治疗《（1）、临工10857人，占33.1%，很大部分失业人员从事短工、零工、家务行业,工作不固定和经济收入很不稳定；（2）低保3014人,占调查人口的9.2%；（3）供养8455人,占调查人口25.81%（4）残疾人175人，占调查人口的0.53%.》因贫致病，有病延治，小病变大病，因病更贫，如此恶性循环，故政府要着力解决贫困与疾病的关系问题。缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒（吸烟4218人，占调查人口的12.87%；饮酒2254人占调查人口的6.9%。）及人口老龄化进程的增快（本次调查60岁及以上老人为3690人，占调查人口的11.16%，大于全国水平10%和国际水平8%）。空气和水污染较严重也是不可忽视的因素。

4、根据上述危险因素，除发展经济、增加收入外,提倡以戒烟、限酒、少吃盐、合理膳食、多运动为主要内容，利用各种场所和条件开展健康教育传播活动。

(四)、卫生资源分布及利用：

1、支付医疗费用的方式以自费为主,共30021人，男14199人，女15822人，60 岁以上的3124人，占调查人口的91.66%；自费比例过大。

2、其次是公费医疗共1873人，男1250人，女623人，60岁以上的385人，占调查人口人5.7%；医保共753人，男508人、女245人,60岁以上149人，占调查人口的2.3%；社保9人，男7人，女2人，60岁以上4人，占调查人口的0.07%；其他98人，占调查人口0.27%；公费和社保比例过少。

3、首诊和转诊机制不够完善，人群就诊单位以市中心医院为主，接下去依次为中医院和社区卫生服务中心等。在这5个 社区中个体医疗点有77个，就诊人群占了相当大的比例（无法统计），这也是居民患病得不到规范化管理和治疗的一个极其重要的原因。应当进一步优化和调整一级转诊及首诊责任制。应加强本服务中心的宣传和内涵建设。

总之，卫生资源分布和利用很不合理。

四、老年卫生保健

本次调查60岁及以上老人为3690人，占调查人口的11.16%，男: 1791人,女: 1899 人。调查结果显示：11.27%的老人主要靠自己供养，其次为子女供养占1.9%；生活居住情况主要是与家人生活，独居生活的较少为0.39%；在大家庭生活的老人91.2%；有独立的房室,生活能够自理的为91.7%；有困难及不能自理的为8.1%；在料理有困难不能料理时,一般求助于配偶的为45.1%,其次为子女34.3%；12.6%的老人无自我保健措施,有自我保健措施的主要选择生活规律的；42.4%和体育锻炼(28.5%),其次为控制饮食(10.9%),吃营养药最少为2.5%；93.2%的老人每天吃三顿,其次四顿及以上者为3.8%；每天主食摄入量以6-8克为主的占47.8%；其次为〈6两为39.9%。5个社区肥胖老人为15.4%；健康状况差的为12.2%；仅12%的老人常在单位、街道做力所能及的社会工作。

五、社区妇女儿童保健

本次调查社区家庭六岁以下儿童有1879人；占调查人口的5.7%，男983人,女 896人；七岁以下儿童有2302人，男1183人，女1119人；5岁以下儿童1477人，男791人，女686人；3岁以下儿童800人，7岁以下儿童保健人数2346人，管理率为85%，3岁以下保健人数556人，系统管理率为80%。分别对三个幼儿园和散居儿童进行健康检查，共查出体弱儿12人，占儿童总数0.52%,健康指导和系统管理12人，管理率为100%；营养不良儿童77人，占儿童总数2.96%，进行营养指和系统管理77人, 管理率为100%；轻度贫血138人，占儿童总数5.38%，管理率为100%，进行健康指导和系统管理138人；龋齿30人，72颗，占总人数1.92%，并对龋齿患儿进行了指导和矫正。未查出佝偻病患儿。分别对体检的三个幼儿园进行体检诊断，将体检诊断报告分别送发给幼儿园,并要求幼儿园老师和家长按诊断要求定期到本中心接受健康指导。

本次调查5个社区女性总人数16729人，其中15-35岁4947人，35-60岁7992人，文盲率占0.51%，高中及以上文化程度的占8.67%，职业分布依次为工人、教师、家务、干部、农民等。对已婚妇女进行了妇科普查、普治工作，应查人数7296人，实查人数3462人，查出妇科病人数725，检查率为47.4%，占9.93%，滴虫性阴道炎64例，治疗64例，治疗率100%，宫颈糜烂173例。治疗78例，治疗率45.6%。调查出孕产妇总数46人，建卡并系统管理人数37人，建卡并系统管理率80%，早孕检查人数31人，检查率67%，住院分娩人数11人，产后访视人数11人，产后访视率100%，孕期检查时有经过医务人员孕期营养指导的占100%，孕期检查得到母乳喂养知识的占100 %。

分娩医院主要为市中心医院和保健院，其次为社区卫生服务中心，在医疗机构分娩的、产后访视三次以上的占81.8 %，医生访视内容基本完全，在已经添加辅食的孩子中，4-8个月添加辅食的占51.5%，83.5 %的母亲知道纯母乳喂养延续应大于6个月。节育手术总例数107例，其中放节育器33例，占30.4%，人流术74例，占68.7 %，引产1例，占0.9%。

近两年内有过妇检的仅为31 %；主要为工作单位组织，最需要得到妇女保健服务是定期体检达57 %；得到这些服务最希望通过去医院检查的有48 %；最需要得到的妇女保健知识特别是妇女常见病防治占39 %；得到这些知识最希望通过医生咨询实现的占62 %。

六、社区优先干预内容和干预措施

（一）、根据本次调查社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。它是社区疾病谱排位第一的疾病，又是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素,因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。

（二）、社区优先干预的健康危险因素排序，根据健康危险因素是否是明确的致病因素；是否定量评价；可否预防控制；有无明显健康效益；干预的可接受性和可操作性；干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：增加经济收入,改变因贫不治,因病反贫的恶性循环成了我们干预的首要任务。但,作为医疗卫生机构我们只能把重点放在加强运动、戒烟、限酒、控盐、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等方面。

（三）、根据上述的危险因素制定社区干预的措施，对高血压病的防治，根据引起社区高血压病的危险因素与缺少运动、吸烟等有关，将在社区内对不同的危险因子采取多方位服务的措施制定干预。首先利用各种传媒，因它可以有效地把知识导入到日常生活中，有效的传播是改变行为的关健。

1、分析目标人群对健康问题的态度，最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。制定传播策略：确立传播目标和传播渠道，根据传播的针对性，可及性，效果和费用等原则,首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为公众所接受；采用多种方式(广播电视、网络、散发宣传单，电视讲座等)多种渠道的传播战略；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识、信念、态度和行为方面的改变。

2、根据各种危险因子的干预措施

（1）、运动

提供一些简单的讯息让社区居民能够知道运动的重要性；环境的 支持；提供适当的运动器材和场地，由于社区有免费的运动健身器材和场地少，不能够满足广大居民的需求，建议在各个居委会能够在居民居住比较集中的地方多建一些健身场地。

（2）、合理膳食 政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校供应营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家食品和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食物多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐、特别是动物脂肪）。（3）、高血压的防治

A、公共信息 高盐和肥胖是发生高血压的主要危险因素、正常人每年需要测一次血压、高血压病人应终身治疗。高血压的非药物治疗：

1、盐摄入量少于6克/天；

2、饮酒量少于1两/日（白酒）；

3、控制体重在理想值内；

4、经常进行中等量的有氧运动；

5、对其他心血管病的危险因素如高血脂，吸烟要更积极地干预；

6、避免口服避孕药。

B、政策 建立医院内科门诊35岁以上病人测血压制度；医院内可建立健康教育科，组织为病人开展高血压病防治课。

C、家庭保健服务包括测量血压 具体见本中心制定的《万源市太平镇居民高血压的干预措施》《高血压的社区护理干预》《高血压的健康教育干预》。

注：其它干预见《万源市太平镇居民冠心病的干预措施》、〈〈冠心病的社区护理干预〉〉、《万源市太平镇居民糖尿病的干预措施》、《糖尿病的社区护理干预》、《万源市太平镇居民乙型肝炎的干预措施》、《乙型肝炎的社区护理干预》。

七、社区干预评价

由于此项工作开展时间短,还无法评价。但，通过评价监测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。我们将把干预活动开展后的情况与制定的目标和工作计划相比较，检查计划执行的动态过程。每项干预活动的目标是否达到覆盖的人群及人群对活动的态度和满意度，以及干预活动是否按计划开展情况，是否有可行性，目标人群的知识、态度和行为的改变情况、政策出台情况、环境改变情况、费用、疾病及其危险因素的变化情况，经费效益比等近期效果和远期效果进行综合评价。

八、社区诊断小结：

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱和死因构成正在发生改变。为了提高社区居民的健康水平和健康知识及对危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以预防。本中心决定进行社区基线调查，并作出社区诊断。本次的社区诊断共调查了8605户、32754人，历经二个半月才完成并进行了统计分析后，作出了以下的社区诊断。

1、本社区的主要卫生问题：

A、主要疾病：高血压、糖尿病、肺结核、乙型肝炎、心血管疾病、结石<泌尿系和胆系>、支气管炎、骨质增生、慢性胃炎、慢性肾炎等

B、主要危险因素：家境贫困、缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒等。水污染较严重也是不可忽视的因素。

2、环境支持系统现状： 社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作，特别是大力发展城市经济，增加城市居民收入，是迫在眉睫的首要任务。政府领导,部门支持，卫生协调，群众参与，实现综合防治目标还任重道远。

3、今后工作重点：在政府领导的支持下，一方面把社区卫生服务工作纳入政府工作总体目标规化，加大投入；另一方面加大宣传，加强部门协调和社会支持力度。加强社区卫生服务中心内涵建设并以此为依托，推行全科医疗服务，利用城市医疗保健网，依靠社区医生队伍，针对当地高发疾病，积极把开展社区综合防治纳入社区医疗保健，全面深入搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行为。降低或消除危险因素。减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。

第五篇：社区诊断

社区诊断

什么是社区诊断

社区诊断

一、社区诊断的定义

①社区诊断(Community Diagno-sis)是借用临床诊断这个名词，通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观地方法确定，并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。

②慢性非传染性疾病的社区诊断就是用定性与定量的调查研究方法，摸清本社区的慢性非传染性疾病的分布情况，找出影响本社区人群的主要健康问题。同时，了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用情况，为社区综合防治方案的制定提供科学依据。

③社区诊断是医学发展的一个标志。在传统的生物医学模式下，人类注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，病人个体为对象；流行病学诊断则以群体为对象，以疾病的群体防治为目的，而社区诊断是社会—心理—生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。因此可知，三个诊断是现代医学发展的渐进层次，而社区诊断正是这一发展的体现。

二、社区诊断的目的①确定社区的主要公共卫生问题。

②寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素。

③确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素。

④为社区综合防治效果的评价提供基线数据。

三、社区诊断的内容

（一）、社会人口学诊断

1、社区特点 ①社区类型：居民社区、企业社区、城市社区、农村社区；②地形、地貌、地理位置；③自然资源；④风俗习惯。

2、人口学特征 ①静态人口：a.人口数量：绝对数(户籍数)；相对数(居住+流动人口)；b.人口构成：年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口。②动态人口：a.人口增长率：自然增长率(出生率、死亡率)；社会增长率(迁入率、迁出率)；b.构成变化率：人口发展趋势(如老龄化)。

3、经济状况 ①人均收入；②医疗费用支付方式和比例等。

（二）、流行病学诊断

①传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位。②人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征。

③居民疾病现患情况：人群慢性病现患率及其顺位；居民两周患病情况分析；年龄、性别别不同病因住院率与平均住院天数；年龄、性别别不同病因就诊率与日门诊量排序。

④疾病负担状况：不同病因的寿命损失年(YLLs)；残疾生存人年(YLDs)；残疾调整生存人年(DALY)；残疾现患率。

⑤社区特殊健康问题：损伤与中毒情况；居民或病人的生活质量；心理健康状况；疾病的社会、家庭负担状况。

⑥卫生服务需求与群众满意度：居民对卫生服务的需求；卫生服务的及时性、可达性和群众的满意度。

（三）、行为与环境诊断

①社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现状。

②常见与慢性病有关的危险因素分布现况：吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼，不合理膳食结构、高血压、高血脂、生活与工作的紧张度，性格特征等。

③自然环境：地理、地貌、自然植被、气象、生态、生物、自然灾害等。

④工作、生活环境：居住条件、卫生设施、饮用水、生活用燃料、工作环境的污染等。

（四）、教育与组织诊断

①社区行政管理组织、机构及其功能分工。

②各种组织、机构之间的关系如何。

③教育与文化环境：宗教信仰、传统社会风俗习惯，受教育水平与行为观念。

④慢性病防治工作中需要依靠的主要组织、机构是哪些，理由是什么。

⑤开展慢性病防治工作会遇到阻力的组织、机构是哪些，理由是什么。

⑥卫生防疫、防病机构、人员的现状分析。

（五）、管理与政策诊断

①现有社会经济发展政策。

②现有社区卫生政策。

③现有社区发展政策。

④现有和需要制定的慢性病防治政策。

⑤政策的受益面及实际覆盖面，政策的受损面及可能。

⑥卫生防病资源及可利用的状况分析。

三、社区诊断的工作步骤

第一步：确定所需要的信息：社会人口学；流行病学；环境与行为；教育与组织；管理与政策。

第二步：信息的收集：利用现有资料(整理与分析)；定性方法收集资料(专题小组讨论、访谈、咨询)；定量方法收集资料(抽样调查、普查)；摄影法。

第三步：分析所获的信息：简单的卫生统计分析；流行病学分析；归纳综合分析。

第四步：社区诊断报告：社区优先卫生问题；社区重点干预对象；社区重点干预因素；社区综合防治策略与措施。

四、社区诊断资料的收集

4.1 收集现有资料包括统计报表、经常性工作记录和既往作过的调查，现简单归纳如下表。

[table=98%][tr=#eeeeee][td]可能的来源[/td][td]内容[/td][td]注意事项[/td][/tr][tr=#eeeeee][td]防疫站[/td][td]生命统计资料[/td][td]标准的一致性[/td][/tr][tr=#eeeeee][td]公安局[/td][td]出生、死亡资料[/td][td]死因诊断依据[/td][/tr][tr=#eeeeee][td]卫生局或医院[/td][td]疾病现患率资料[/td][td]分母的定义与范围[/td][/tr][tr=#eeeeee][td]防疫站[/td][td]疾病监测资料[/td][td]覆盖人口面和代表性

[/td][/tr][tr=#eeeeee][td]企事业单位、学校[/td][/tr][/table]

利用现有资料应首先对其进行资料质量评价，经确定为可靠、可用资料后再进行进一步的数据分析，得出项目所需的信息。[color=#ff0000]

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社区卫生

4.2 定性资料的收集

4.2.1 访谈 又称记者采访法。就是调查人员带着问题去征求某些人的意见和看法。

访谈对象：社区领导者、医务人员和/或专家。调查对象选择标准：①是本社区行政领导中的关键人物；②是本社区卫生事业的主管领导；③本社区医疗卫生事业的专家与学者；④在本社区享有声望，能在疾病综合防治中起关键作用；⑤热心支持社区活动。

调查内容：①您认为社区中主要的疾病和健康问题是什么；②您认为造成这些问题的主要原因是什么；③您认为怎样才能减少这些问题；④您认为这些问题中应首先解决哪几个问题；⑤在解决这些问题中，社区中的关键人物和关键部门是哪些；⑥您是否支持和参加社区慢性病综合防治工作。

记录内容：①被调查者的年龄、性别、职务；②被调查者回答问题时的态度(积极热情、一般、消极应付)；③被调查者在社区中的角色；④被调查者在本社区已工作的年限；⑤被调查者的主要意见和建议。

访谈步骤：①确定访谈名单，面愈宽，人愈多愈好；②列出访谈提纲；③采用开放式问卷方式；④认真做好记录。

4.2.2 专题小组讨论 根据调查目的，确定讨论主题，一小组调查对象在一个主持人的带领下，用1.5个小时的时间，围绕主题进行讨论、并由记录员现场记录，这种形式的调查就是专题小组讨论。

对象：①本社区医疗、卫生工作人员；②本社区的居民代表；③本社区的行政管理工作人员；④一般8～10人一组。

调查内容：①与访谈内容基本相同；②您认为改善现状需开展哪些工作，提供哪些服务；③您个人或家庭中常见的健康问题是什么；④您认为社区疾病防治中最大的困难和负担是什么。

主持人：①受过专门的人际交流技能训练，并有一定的经验；②熟悉本项目工作，了解当地的基本情况；③能鼓励和启发大家讨论；④能随时调整和控制讨论的内容与进度；⑤善于发现重要信息，并深入探索；⑥能认真倾听，不妄加评议；⑦善于运用非语言性行为(如目光、点头、微笑等)。

记录：①参加人数及人口学特征；②座谈会的时间与地点；③座谈对象参与讨论的态度；④讨论中提出的主要问题和建议；⑤必要时进行录音；⑥记录讨论中非语言性行为(情绪变化)。

4.3 定量资料的收集

4.3.1 资料收集的方式 ①面访调查：就是面对面的访谈，收集所需的信息和资料。这种调查具有灵活性大，应答率高，有非言语行为佐证，能控制调查环境，记录的完整性好等特点，但不足是入户难，且耗费时间多，耗人力、物力和财力。②通讯调查：就是邮寄调查问卷。这种调查具有省费用，省时间和匿名效果好，且问卷措辞标准化等优点，但不足是回收率不高，且无法观察是自发回答还是理智回答。③电话调查：这是目前发达国家比较流行的方法，关键是简单、方便，问卷内容也要求简单明确，其不足是容易单方终止调查。④自我管理式调查：就是由调查员集中发放问卷，解释调查目的，说明填表要求，集中填写，统一回收。它结合了面访和通讯调查的优点，克服了各自的不足。但由于这种调查要求被调查对象要有一定的文化水平，所以多用于知识分子人群的调查。

4.3.2 调查的方法 ①抽样调查：从社区全体人群(总体)中抽取一定数量且具有代表性的人群(样本)进行调查，用调查得到的结果来推断全社区人群的状况。②普查：就是对项目社区的全体人群进行调查，以了解该社区的健康状况。5 社区诊断资料的分析

对收集到的社区诊断资料，在开始分析之前应先完成收集资料的质量评价工作。也就是说，先评价收集到数据的可靠性，并通过数据的整理，逻辑检错，垃圾数据处理等手段，把数据变为可供分析的数据库。数据收集的来源不同，质量评价的内容也各异。

①现有资料的应用时应注意评价：a.不同年代的资料所选择的诊断标准是否一致；b.原收集资料的目的是什么，与本次社区诊断目的是否一致，收集资料有无先天缺陷，如缺失指标或缺失数据；c.现有资料的完整性；d.数据覆盖人口面和代表性等。

②定量资料在应用时应从调查表设计，调查员质控，被调查者应答态度和调查环境控制四个方面进行评价，以确定收集到的数据质量是否合格，可靠。

③定性资料的评价应比较简单，重点是否看访谈对象的态度与合作程度，访谈环境，主持人访谈技巧及记录的质量，以此来评价访谈资料的质量。在数据质量评价的基础上，就可以进行数据分析了。这里介绍的数据分析方法重点介绍定量资料的数据分析。

六、确定社区的疾病防治重点和健康优先问题

（一）利用社区诊断所获得的资料发现本社区的主要健康问题

①引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位。

②潜在寿命损失的主要原因和疾病。

③本社区发病、死亡情况严重于全国平均水平的疾病。

④与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为和非行为危险因素。

（二）确定优先干预的内容

1、依据对人群健康威胁的严重程度排序 该病致残、致死率高；该病受累人群比例大；与该病相关的危险因素分布广；该行为与疾病结局关系密切。

2、依据危险因素的可干预性排序 该因素是明确的致病因素；该因素是可以测量、定量评价其消长的；该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益；该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的；该因素的干预费用应是低度的。

根据上述工作内容，就完成了社区诊断的任务，并进一步据此制定出社区为基础的综合防治规划。

怎样进行社区诊断？ 【全科医疗讨论版】

医师看病，首先要有一个正确的诊断，才能开出处方。要起为社区提供良好的卫生健康服务，首先也应有完整的社区诊断在开展社区诊断以前，必须掌握大量的社区资料，包括生命统计，家庭结构，人口结构，社区居民的保健意识，卫生资源，卫生服务利用情况等。通过这些资源寻找出影响居民健康的主要矛盾，然后制订出优先处理的顺序。社区诊断，是社区卫生保健工作发展周期中的一个重要环节 资料来源 :医 学 教 育网。现将该周期简称为“社区保健周期”。其组成共分四个步骤：社区诊断优先顺序--目标--组织--评价。社区诊断一旦成立后，再制定目标，确定应该从哪些方面着手改善卫生服务。在实施过程中，要了解所制定的计划是否有效，是否达到预期的目的。其后，又可回到社区诊断，再一次寻找新问题。如此往复，不断推动社区卫生工作的开展。社区诊断主要包括以下三方面的工作：

（一）确立社区健康问题的主要渠道。

1、通过群众调查、家访、收集体检资料，进行分析。

2、访问社区负责人、医务工作者，了解社区的健康问题。

3、查阅社区相关文献记录及卫生统计资料，人口普查资料，医院病案资料等。

4、社区的疾病普查，居民周期性体检，获得该区的营养状况，基础保健，疾病，死亡等社区健康资料。

（二）确定社区诊断的主要目标

1、辨明社区需要与需求。

2、判明造成社区健康的原因，同时了解其解决总是的能力。

3、提供符合社区所必须的卫生计划资料。

（三）确定社区诊断内容目标确定后，需要开展社区诊断，根据不同的目标选择不同的内容。可供选择的内容有以下几方面：

1、社区健康状况，人口数、年龄、性别分布，人口消长趋势，平均年龄，发病情况，疾病谱，死因谱，健康行为，主要危险因子，以及社区居民对健康的认识，信念和求医行为等。

2、社区自然环境状况，如自来水普及率，环境污染情况，家庭和工作地点的卫生状况等。

3、人文社会环境状况，如教育水平，经济结构，家庭结构分布及休闲环境等。

4、社区资料。