第一篇：3.授权委托书和申报材料真实性自我保证声明（样表）
授权委托书）
（样表）
(行政审批事项)
委托人：
法定代表人或者负责人姓名
工作单位：
xxxxxx 公司
职
务：
经理
联系电话：
xxxxxxxx
身份证件号码：
xxxxxxxxxxxxxxxxxx 被委托人：
xxx(人名)
工作单位：
xxxxxx 公司
职
务：
职员
联系电话：
xxxxxxxx
身份证件号码：
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
兹委托（被委托人姓名）
向药品监督管理机关办理
XXX（填许可项目）
事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料、撤回申请的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收
批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自
x
年
x
月
x
日至
x
年
x
月
x
日。
(委托人单位公章)
被委托人：
xxx(人名)
x x 年
x x
月
x x
日
x x
年
x x
月
x x
日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
委托人、被委托人身份证明文件复印件附后。
申报材料真实性自我保证声明（样表）
北京市药品监督管理局：
我单位申请
xxx 事项，提交如下材料：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效； □本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219 号）第七条规定的行业禁入情况。
法定代表人签字：XXX（人名）
企业公章
XX 年 X 月 X 日
XX 年 X 月 X 日
第二篇：申报资料真实性自我保证声明
申报资料真实性自我保证声明
扶风县食品药品监督管理局
我单位申请 办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：
1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件
2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表
3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）
4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）
5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：
6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件
7、餐饮服务食品安全承诺书
8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书
我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字： 企业公章
年 月 日 年 月 日
第三篇：申报资料真实性自我保证声明
申报资料真实性自我保证声明
我在 申请 食品经营许可证，提交如下材料：
1、工商营业执照复印件
2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）。
3、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料。
4、从业人员健康管理制度。
5、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件。
6、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明材料。
7、食品安全自检自查与报告制度。
8、索证索票制度。
9、进货查验制度。
10、食品召回及停止经营制度。
11、从事接触直接入口食品工作的人员健康证明。
12、其他材料。
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
我保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任，所提交证明材料上亲笔签字或者盖章确认。
签字（盖章）：
年 月 日
第四篇：申报资料真实性自我保证声明[推荐]
申报资料真实性自我保证声明
扶风县食品药品监督管理局
我单位申请办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：
1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件
2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表
3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）
4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）
5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：
6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件
7、餐饮服务食品安全承诺书
8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书
我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
第五篇：12真实性自我保证声明
BJDA-D-(XK)TW-24-0
申报材料真实性自我保证声明
北京市药品监督管理局：
我单位申请药品经营质量管理规范认证申请书，提交如下材料：
1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；
3、企业实施GSP情况的自查报告1份；
4、企业一年内有无经销假劣药品情况的说明1份；
5、企业负责人和质量管理人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
6、企业验收、养护人员情况表，职称或学历证书复印件1份；
7、企业经营设施、设备情况表1份；
8、企业所属药品经营企业情况表1份；
9、企业药品经营质量管理制度目录1份；
10、企业管理组织、机构的设置与职能框架图1份；
11、企业营业场所、仓库的方位图1份；
12、企业营业场所、仓库的平面布局图1份
13、申请资料真实性的自我保证声明1份，我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：***企业公章
2009年 8 月30日
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