交通责任事故委托书[精选多篇]

第一篇：交通责任事故委托书

交通责任事故委托书

委托人不得以任何理由反悔委托事项，说明委托书具有不可撤销性。在社会一步步向前发展的今天，委托书在我们处理事务上出现的'频率越来越高，还是对委托书一筹莫展吗？下面是小编为大家整理的交通责任事故委托书，欢迎阅读与收藏。

委托人姓名：xx（受害人母亲），身份证号：xxxx；

地址：xxx

联系电话：xx

邮编：xxx

受委托人姓名：xx，男，身份证号：xx；地址：xxxx，联系电话：xx邮编：xxx

具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在xxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。

委托人：受委托人：

20xx年x月x日20xx年x月x日

委托人：xxx(个人：姓名、性别、出生年月日、工作单位、身份证号码、住址等基本情况;单位：名称、法定代表人或负责人、住所或地址等基本情况)

受委托人：姓名：xxx，单位：xxx，职务：xxx，电话：xxx

委托事项：

现委托上列受委托人在本人(我公司)与xxx因xxx纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人xxx的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。

委托人：(签字、盖章)

法定代表人：(签字或盖章)

委托人姓名：xx(受害人母亲)，身份证号：xxxx;地址：xxx；联系电话：xx；邮编：xxx

受委托人姓名：xx，男，身份证号：xx；地址：xxxx；联系电话：xx；邮编：xxx；具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。

委托人：

20xx年x月x日

受委托人：

20xx年x月x日

委托人姓名：____（受害人母亲）身份证号：________；

地址：___

联系电话：__

邮编：___

受委托人姓名：__，男，身份证号：_____________；

地址：______，联系电话：____

邮编：______

具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________路段发生交通事故死亡一事由____其代理权限为全权代理。

委托人：____________

受委托人：____________

20__年__月__日

20__年__月__日

第二篇：交通委托书

交通委托书

交通委托书1

委托人：×××（个人：姓名、性别、出生年月日、工作单位、身份证号码、住址等基本情况；单位：名称、法定代表人或负责人、住所或地址等基本情况）受委托人：姓名：×××，单位：×××职务：×××，电话：×××委托事项：

现委托上列受委托人在本人（我公司）与×××因×××纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人×××的代理权限为一般代理（特别代理），包括_________________等。

委托人：（签字、盖章）

法定代表人：（签字或盖章）_年_月_日

交通委托书2

委托人：xxx(个人：姓名：xxx、性别：x、出生年月日：19xx年xx月xx日、工作单位：xxxx、身份证号码：xxxxxx、住址等基本情况；单位：名称、法定代表人或负责人、住所或地址等基本情况)

受委托人：姓名：xxx，单位：

职务：xxx，电话：xxxxx

委托事项：

现委托上列受委托人在本人(我公司)与xxx因xxx纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人xxx的代理权限为一般代理(特别代理)，包括x等。

委托人：(签字、盖章)

法定代表人：(签字或盖章)

20xx年xx月xx日。

交通委托书3

交警支队事故处理大队：

本人因时间原因不能亲自到事故科处理因20xx年XX月XX日车号XX发生在处的'交通事故，兹委托XX处理代办事项。委托人在其权限范围内所签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人：XX

身份证号码：XX

被委托人：XX

身份证号码：XX

20xx年XX月XX日

交通委托书4

本人*** 事故车 **牌 厢式货车 牌照号****** 一直没过户 折价委托*** 使用 于20xx年4月*日出事故，现本人委托被告人*** 出具相关证明委托书。，特此声明如下：

第一 事故车一直由***驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶，出险

第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人***全权处理。

委托人 ：***

年 月 日

注：

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为 起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请。

交通委托书5

委托人：

姓名：_______________、性别：_______________、出生年月：_______________、民族：_______________、工作单位：_______________、职业：_______________、住址：_______________。

被委托人：

姓名：_______________、性别：_______________、出生年月：_______________、民族：_______________、工作单位：_______________、职业：_______________、住址：_______________。

现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的.委托代理人，委托权限如下：

1、______________________________

2、______________________________

委托人：（签名或盖章）______________________________

被委托人：（签名或盖章）______________________________

_______年_______月________日

注：委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

交通委托书6

委托人姓名： (受害人母亲)，身份证号： ;地址： ；联系电话： ；邮编：

受委托人姓名： ，男，身份证号： ；地址： ；联系电话： ；邮编： ；

具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在 路段发生交通事故死亡一事由 其代理权限为全权代理。

委托人签名：

受托人签名：

日期： 年 月 日

交通委托书7

委托人姓名：__________(受害人母亲)，身份证号：__________;地址：__________；联系电话：__________；邮编：__________

受委托人姓名：__________，男，身份证号：__________；地址：__________；联系电话：__________；邮编：__________；具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生交通事故死亡一事由其代理权限为全权代理。

委托人：__________(签名或盖章)

被委托人：__________(签名或盖章)

_______年________月________日

交通委托书8

委托人姓名：xx（受害人母亲），身份证号：xxxx；

地址：xxx

联系电话：xx

邮编：xxx

受委托人姓名：xx，男，身份证号：xx；地址：xxxx，联系电话：xx邮编：xxx

具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在xxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。

委托人：xx

受委托人：xx

20xx年xx月xx日

交通委托书9

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

1、

2、

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

_______年_______月________日

注：

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

交通事故处理之护理费

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定

护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

护理人员有收入的，参照误工费的.规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。

护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。

交通事故处理之交通费 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 (就诊、转诊、购费、购辅助残具、参加丧葬)

交通委托书10

委托人：______

受托人

（一）：______，单位：浙____________冠通信技术股份有限公司

受托人

（二）：______ 单位：浙____________冠通信技术股份份有限公司

现委托：______在本人与____________交通肇事因一案中，担任本人的合议庭程序的代理人。

______的.代理权限是：代为应诉、反诉、代为提出管辖异议，代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为达成和解、调解协议，代为签收一切法律文书，代为上诉等。即特别授权！

委托人：____________

______年____________月____________日

交通委托书11

本人事故车 xx牌x厢式货车牌照号一直没过户折价委托使用于20xx年4月x日出事故，现本人委托被告人出具相关证明委托书。特此声明如下：

第一事故车一直由驾驶使用本人未曾在事故当日驾驶，出险第二本人只承担未过户之责任其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

第三有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。

委托人

xx年xx月xx日

注：

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的'文书。

交通委托书12

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托___在我与___交通事故赔偿纠纷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。

委托人：xxx(签名或盖章)

被委托人：xxx(签名或盖章)

时间：xxx年xx月xx日

交通委托书13

委托代理人，委托权限如下：

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

_______年_______月________日

本协议签定时，甲方支付乙方———元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的`约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

交通委托书14

委托人：_________________

被委托人：_________________律师事务所

委托事项：_________________

1、请求对交通事故案件中受伤的__________是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;

2、请求对__________的护理人数和护理期限进行评估;

3、请求对__________的后期治疗费进行评估。

送检材料：_________________

1、__________的'诊断证明书;

2、__________的住院证;

3、__________的出院证;

4、__________的住院病历、_____光照片

5、__________的身份证复印件

送检日期：___年__月__日__时___分

__________律师事务所

__________年__________月__________日

交通委托书15

]委托人： 性别: 身份证号: 被委托人: 性别: 身份证号:

本人工作繁忙,不能亲自办理 的相关手续,特委托

____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的.法律责任.

委 托 期 限:

委 托 人:

第三篇：交通事故保险理赔委托书范本

交通事故保险理赔委托书范本

交通事故保险理赔委托书怎么写交通事故保险理赔委托书应该包含哪些内容交通事故保险理赔委托书有什么作用呢下面由小编为大家搜集的交通事故保险理赔委托书范本，希望可以帮到大家!

【交通事故保险理赔委托书范本一】

兹授权委托 身份证号：

代表我们全权处理xxx交通事故的相关事项，并认可其签署的所有文件。

受委托人无转委托权。委托人：

姓名 性别 身份证号码 与xxx关系 签名/时间

【交通事故保险理赔委托书范本二】

协议相关方 性别 身份证号码

甲方 系xxx妻子 系xxx父亲 系xxx母亲 系xxx儿子

乙方 系xxx车驾驶员

丙方 系xxx车所有人

一.事故发生时间： 年 月 日;地点：

二.事故概况： 年 月 日中午，xxx驾驶xxxx与xxxx在xxxx发生交通事故，xxx送xx医院经抢救无效死亡。

三.协议条款：

甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在xx分局交通警察支队的见证下, 经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计xx万元(小写：xx元)整，其中包括已预付人民币xx万元和剩余款项xx万元。

2.甲方同意接受上述赔偿款项，认同xx分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金xx万元，剩余款项xx万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

5.丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

6.甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

7.本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，xx分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。

拓展知识：

交通事故保险理赔标准是怎样的1、死亡赔偿金

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定的死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一城镇居民可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

2、交通费

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。(就诊、转诊、购费、购辅助残具、参加丧葬)

3、住宿费

外地就医、配置残疾辅助器具、伤残、死亡亲属参加交通事故处理、办理丧葬事宜等费用

住宿费=国家机关一般工作人员出差住宿标准*住宿天数(40元/天)

4、医疗费

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然要发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

5、误工费

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：

误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照起最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一职工的平均工资计算。

6、护理费

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定

护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。

护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。

7、住院期间伙食补助费

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以根据当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

受害人确有必要到外地治疗的，因客观原因不能住院，受害人本人极其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

住院伙食补助费=国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准*住院天数(40元/天)： 广西XX年标准为40元每人每天

8、营养费

根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

9、鉴定费

(1)、交通事故伤残指因道路交通事故损伤所致的人体残疾。包括：精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度丧失。

伤残鉴定是在治疗终止后根据当事人康复后身体状况进行评定进行的。

(2)、伤残鉴定的等级主要依据是交警指定鉴定医院的检验报告，康复后情况你没说，不好给你意见。

我参与的工伤鉴定基本都是这样处理的。

伤残评定是公安交通管理部门依法指派或聘请的具有专门知识、承担道路交通事故受伤人员伤残评定的人员在客观检验的基础上，评价确定道路交通事故受伤人员伤残等级的过程。

交通事故的当事人因交通事故受伤致残并需要进行伤残评的，必须在治疗终结后15日内即应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结后15日内，由受伤的当事人先向公安机关申请伤残评定，公安机关才可以进行评定，如受伤的当事人不提出申请的，则视为一般受伤。伤者必须在治疗终结后的15日内申请伤残鉴定。如果伤者15天内不提出伤残评定申请的，视为自动放弃得到残疾者生活补助费和残疾用具费的权利。超过申请期限提出的申请是无效申请，即医疗终结后15日以后的申请为无效申请，公安交通管理机关不再受理。申请应当向处理交通事故的公安机关以书面形式提出，公安机关在接到伤残评定申请书后30日内作出伤残评定，并制作伤残评定书送达当事人，或者向当事人推荐鉴定机构由当事人自行选择。

公安机关评定伤残等级的依据：一是医院证明，二是公安部关于道路交通事故伤残评定的标准。根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级。受伤人员符合两处以上伤残等级者，应以伤残程度重的等级作为最终评定结论，但须分别写明各处的伤残等级。

当事人对伤残评定不服的，可以在接到评定书后15日内，以书面形式向上一级公安机关申请重新评定。这里的“当事人”仅指交通事故中因伤致残的当事人，不包括未受伤的另一方当事人。上一级公安机关在接到重新评定申请书后30日内，应当作出重新评定的决定，并将重新评定的结论以书面形式通知申请人。根据规定，上一级公安机关作出的重新评定的结论是最终的决定。

10、残疾赔偿金

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律案件若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

受害人因伤残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应的调整。

11、残疾辅助器具费

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定

残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需求的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定响应的合理费用标准。

辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。

12、丧葬费

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定的丧葬费按照受诉法院所在地上一职工平均工资标准，以六个月总额计算。

13、被扶养人生活费

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力的程度，按照受诉法院所在地上一城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当承担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额不超过上一城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释 》第四条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。因此，被抚养人生活费这部分不另外计算。

第四篇：责任事故检讨书

检讨书

尊敬的各位领导： 2013年4月30日下午16：00时左右，生产车间转大班，全厂机电人员在检修，c d拌和楼机修黄儒聚在d车间1#拌和机，检修拌和机的底围板，黄儒聚站在拌和机的下料斗中，虽然做到“五步骤”：“拉闸、验电、挂牌、上锁、设立监护人”（有两人共同检修），但未做到“关汽阀、拨汽管、取插销”，黄儒聚在维修拌和机底板时用铁锤进行敲击，导致汽管开关因铁锤敲击振动，而自动击发，闭合了拌和机底门，底门夹住了机修黄儒聚的胸部，经送往松江中心医院抢救无效死亡。

此次事故，给死者家属造成了巨大的悲痛，给公司同事带来了巨大的痛苦和心理阴影。同时，也给公司的形象造成了极其不良的影响。

事故虽然过去已经两个多月，但我至今依然感到非常的痛苦和内疚。在这段时间里，我认真地进行了思考和悔悟。作为车间管理人员，我没有认真执行公司的安全规章制度和公司领导的工作指令,以及深入细致地做好安全监督工作，对转班检修工作中的不安全状态没有进行细致、深入、全面的排查。在检修过程中，对危险源的辨识及预测能力不够。

对于此次事故，我认为责任有以下两点：

1、作为公司管理人员，在转班检修过程中没有进行有效的监督，员工有没有按规操作，管理人员监督不到位，是这次工亡事故发生重要原因，作为车间负责人，我负现场管理责任；

2、机修黄儒聚作为多年的老员工，没有按照公司安全规章制度进行检修，盲目蛮干，存有侥幸心理，贪图方便，明知故犯才导致事故的发生，是本次工亡事故发生的最主要原因。

经验及整改措施如下：

1、必须加大现场监督频次，加大对违章指挥、违章作业人员的处罚力度；对检修现场的监督，不能只局限在行为管理，在安全教育方面，应对机修人员工作过程，结合检修过程进行监督与控制；

2、对每一处维修的机修人员的情况，做到及时跟踪监督；制定出解决问题的办法和预防问题的措施，树立“严是爱、松是害”的思想观念。杜绝侥幸心理。

3、如何加强员工的安全教育，提高员工的安全防范意识，是搞好安全工作的一个重要保证，安全教育只能起到最基本的预防作用，在具体维修检修过程中，如何让员工提高自身的安全意识，并加以有效的监督，是我们急需解决的问题根源。

此次工亡事故，我辜负了公司领导的教导与期望。本人认真总结安全管理的不足与教训，今后无论在哪个岗位上，都要加倍的努力工作以回报公司。

总之，此次事故对本人的教训是深刻的。我深知，任何道歉也不能挽回已发生的工亡事故，任何忏悔检讨在工亡事故面前，是显得如此的苍白与无力。在此，我只能说，我愿意接受公司领导对我的处理，并愿意以自己为反面教材，以此为鉴，远离安全事故，以我为鉴，警示后人！

检讨人：

二〇一三年七月十二日篇二：事故检查检讨书

安全事故检讨书（刘文平）

各位领导：

事情经过： 2014年9月29日，由于我本人的疏忽，工作前没有仔细检查吊装设备，同时在发生事故后慌张不镇定的躲避，导致自己从高层摔下，腿部摔伤。事后检讨：

回想这次事故的发生，仍然感到后怕，并对自己的行为感到深深地自责，没有为自己的生命安全负责，同时连累了整体施工的进度，给队里抹了黑。面对这次事故的教训，我充分认识到忽视安全工作是导致事故的必然结果，安全是工作的生命线，不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠。慢慢回忆平时姜队每天重复要我们注意安全，工作前要先检查设备及周围的环境，我总是很不耐烦，没有将别人的提醒放在心上，导致这次事故的发生，给自己一个血的教训。

经过这次的事故, 我深深感到，这是一个非常危险的倾向，使我感到不仅是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起领导对我的信任，愧对领导的关心。我应该深刻地反省，真诚地接受批评，并愿意接受处理。对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，工作必须认认真真,一丝而不苟!要有严谨的工作态度,一刻也不能松懈,服从领导的分配，同时要不断地提升自己的岗位技能,完善自己,发挥自身的价值,为队里贡献一份力量。我保证，在以后的工作中，先观察后下手，提前找出存在的各种安全隐患，并找出解决方案。工作中，稳重，心细。在保证自身及他人安全的同时顺利完成自己的工作。今后不会再有类似的事故发生在我身上，还请领导继续监督我，帮我改正错误，获得更大的进步，也希望同事们，在以后的工作生活中，帮我克服缺点，改正自己的错误。在此我向队里所有工友道歉，真的对不住大家，由于我的失误造成大家，工作不能顺利进行，还要精神上为我担忧，请大家再给我一次机会。

我深知，任何道歉也不能挽回自己发生的事故，任何忏悔在事故的教训面前也显得格外的无力与苍白。在此，我只能说，我愿意接受各级组织对我的批评处理，并愿意以自己为反面教材，以此为鉴，远离事故，警示后人！

此致！

敬礼 刘文平 2014年10月2日

责任事故检查报告

山西兰花集团新建年产50万吨新型纳米材料项目部： 刘文平摔伤事故的发生，再次为我敲响了安全的警钟。它打乱了我们单位的正常工作秩序,影响了工程的工作进度，也牵扯了各位领导的很多精力，为我们施工单位也抹了黑，给伤者及其家属带来了伤痛。经过反思，让我深深的感受到在我的安全管理工作上出现了漏洞，我悔恨交加，愧疚万分。现向组织和领导做出深刻检查：

一、愧对领导的信任

一直以来，我队的全面建设都得到了各位在座领导的关心和帮助，我们也在这样良好的环境中取得了一定的成绩。特别是最近一年半来，各位领导对我队在新厂的建设工作给予了高度的肯定。这次事故的发生让我们十分愧疚。由于我没有很好地监督工人的工作，辜负了领导的信任，也破坏单位安全发展的大好形势。仔细想想，确实是由于我们工作没做到位才酿成了这场事故。对安全没有引起充分的重视，麻痹大意，流于表面，超前防范的安全意识不强，不能及时的发现问题，排除安全隐患。没有以最快的速度在事态恶化前提前做好整改，没有真正将所有事故隐患消灭在萌芽状态。在现场不能严格执行“按章办事”的原则，对一些不符合安全原则的行为，总是体谅多，纠正少，缺乏敢于较真碰硬的狠劲。导致现场安全管理存在很多漏洞，这次事故将使我深刻反思我队工作的失误，我定会以认真而严肃的态度看待安全工作。

二、愧对受伤员工刘文平及其家属的希望

由于我的管理疏忽，没能做好员工们的领导者和保护者。对他们的人身安全关心不够，安全教育工作做的不牢，不深。安全预防工作做得不细，不实。造成了这样让我们都痛心疾首的安全事故。给队里，给厂里的安全建设工作造成了较为恶劣的影响。发生这样的悲剧，对刘文平的家属来说，是一个莫大的打击，我辜负了工人家属的信任，托付和希望。对此，我深深悔责。

三、愧对工人们的期待 作为现场负责人，我是抓安全稳定工作的决定因素,我的作用发挥如何,直接关系到工人们的安全稳定。深究这次事故的根本原因，说到底是我的安全意识不够。近期工作重心放在了赶进度的位置上，没有把安全工作放在同等重要的位置去对待。在抓安全工作时没有经常仔细的检查设备的安全系数，导致一些隐患未得到彻底消除和有效预防。很多隐伏在现场中的一些问题没有查找出来，并及时去整改。我没能做好工人们的好兄长。对此，我深感愧疚。

以上这些问题严重影响了工程的进度，关系到新厂的全面建设大局。下面就针对存在的问题，我将从一下方面采取措施，强化整改：

一是提高自身的思想认识，强化安全教育。坚持亲自上手主动抓落实，按照上级和领导的要求，全面推进工人安全工作指导，及时现场中影响安全的问题进行分析并解决。同时，从提高现场工人的素质着眼，将“安全就是生命”的根本理念真正让大家共知、共享，要使我们每名工人牢固树立“安全第一”的意识。还要真正将我们的安全理念渗透到每一名工人的思想、意识、行为上。总之，尽量规避此类事故的发生。

二充分发挥班前会的作用，加大教育，培训力度，对于我队各种岗位，进行分工种培训，对新来职工要实行以师带徒，做好传帮带的作用，提高职工的操作技能。加大对新工

人、老工人和骨干员工的培训力度。这些员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义;老工人凭着老经验、***惯违章作业根深蒂固;而有些骨干既起到了积极作用，同进也经常性的违章，破坏安全环境。

三是转变工作作风。生命是自己的，把提高能力，强化责任作为重点，不断加强自身的安全意识。要时刻保持一种心系安全的意识，深入现场，发现问题、研究问题、解决问题。一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。踏踏实实地把工作做好。要牢固树立“严是爱、松是害”的思想观念，做好超前预防工作，确保安全长治久安。

四、加强对班组长的培训和教育，班组长与现场工作结合最紧密，班组长履职能力很大程度就是一个区队履职程度的体现，抓好了班组长这一层面就抓住了现场、抓住了管理、抓住了规范。对班组长要加强培养，要有工作标准、要有培养标准，要使班组长层面与我们的管理顺势并道，形成认同，并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大

此致

敬礼

检查人：

检讨书（安全员）尊敬的领导：

关于近期我队发生的工伤事故，给我厂带来严重的不良影响，面对这起事故我心情非常沉痛，这次事故给了我沉痛的教训和慎重的警示，充分证明我在安全工作上还没有做到位。这次事故的发生归根结底是本人的工作没有跟上领导的安全理念，没有把领导的安全措施落到实处，才导致了今天的结果。

事故既已发生，今后应该如何应对，严格杜绝各类事故的发生，扭转我队不好的安全氛围，不让我们工人的血白流，这是摆在我队面前必须马上解决的一道难题，真正将我对的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识，行为上去;真正做到本质安全，本人决心在今后的工作中应该深刻吸取事故教训，把压力转变为工作的动力，做到以下几点：

1、统一思想认识，坚持“安全第一”思想不动摇，在安全与生产中处理好两者的关系，两者相辅相成缺一不可，要强调安全，突出安全，把安全放在一切工作的首位。

2、做好各种隐患的排查工作，防患于未然，严把现场质量关，排查隐患要细致，决不能放过任何一个细小的问题，处理隐患要果断彻底，决不能让机器设备带病运转。建立健全和完善区队生产管理制度、岗位责任制和操作规程，严格执行各项规章制度，在工作中干标准活，规范自己的操作行为，才能使大家的安全得到保证。

3、加强跟队、带队质量，加大隐患自查自纠力度。每队组织本队职工开好班前会，安排好生产任务，安全注意事项，认真总结分析本队工作中存在的不足和差距，加以改进和完善。

4、坚持开好每班班前会，了解现场生产情况，做好现场交接班工作，确认工作周围危险源、对设备巡查到位，及时发现安全隐患并组织当班队干或副队长，把隐患消除在萌芽状态。做到不安全不生产。

5、经常学习、反思相关事故案例，增强全队职工的事故防范意识，提高安全隐患防范素质和自我保护意识，注意各类危险源的识别，早发现，早排除，做到预防为主。

6、真正把这次事故教训触及每个工人的思想深处，把安全文化理念真正树立起来，使工人从行为动态上做到规范达标，不违章操作，才能使工人的安全生产得到保证。

总之，要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享.使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，促使全员发自内心地提升自我保护意识。做到警钟常鸣，警示高悬，围绕在我矿领导的安全管理理念下，做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全生产蓬勃发展。

此致

敬礼篇三：安全事故检讨书

安全事故检讨书

事故经过： 2011年8月18日上午在中石油安徽销售分公司蚌埠分公司顾桥加油站站房形象改造施工中，泥工班组工人在对便利店热饮区艺术砖墙墙体强电线槽开凿施工时，由于施工方法操作不当，导致墙体最上边高越70公分的砖混墙体受力不均倒塌，压正施工的工人身上，事故发生后，施工队长立即拨通当地医院120急救电话，并通知公司主管领导，随即工人被送到凤台县人民医院进行救治，后经医生诊断，该事故造成工人身体局部皮肤挫伤，肾脏脾脏微量出血，事故原因分析：

1、事故发生后，我司专门成立事故调查小组，经现场勘察推断，砖墙受力不均局部倒塌，是本次事故发生的直接原因。

2、施工过程中，工人的粗心大意，对该施工项目的风险性考虑不周，也是造成施工的重要原因。

3、在施工前虽然对伤者进行了安全教育和安全技术交底，但针对性方面有所欠缺，也是本次事故发生的另一原因。

事故预防措施：

1、事故发生后，公司成立了事故调查及处理小组，首先针对本次事故组织公司的项目经理、安全员及施工队长在现场召开安全专题会议，并针对项目的具体情况，提出有针对性的预防及整改措施，预防类似事故的发生。

2、经公司研究决定对事故项目项目部停工整顿1天，并针对改建工程的实际情况，改组施工班组成员，提高项目施工安全系数。

3、事故项目项目部对所有的工人再次进行了有针对性的安全教育，并针对各工种的实际情况进行了详细的安全技术交底。

事故责任分析：

1、据初步推断，伤者不按照施工组组要求就行施工，盲干蛮干，导致事故的发生，是本次事故发生的主要原因，应承担本事故的主要责任。

2、项目在过程管理中，虽然施工前对伤者进行了安全教育和安全技术交底，但在具体施工过程中没有进行有效监督，是本次事故发生的另一重要原因，现场项目负责人负主要管理责任。

事故反思：

如何加强工人的安全教育，提高工人的安全防范意识是搞好安全

工作的一个重要保证，是项目施工中，不能仅仅为了抓质量抢进度而忽略了安全施工的重要性，如果在施工中连最起码的现场安全施工、文明施工都保证不了的话，施工质量和进度又从何谈起呢。工人应该在施工后前得到全面的安全培训后才能上岗作业，但是建筑行业工人流动的无序在目前是个不争的事实，安全教育只是起到最基本的预防作用，在具体项目施工过程中，如何让工人自身提高安全意识，并加以有效的监督，是我们应该急需解决的问题。篇四：事故检讨书

事故检讨书

在2012年3月12日下午13:50分，ⅹⅹ同志在钣金车间制作冷泵滤网垫圈约2000件时，由于一时大意，在用j23-40壳倾压力机（冲床）不小心造成右手中指、无名指受冲床挤压致伤。

经调查了解造成事故的原因1、2、本部门对现场安全管理工作不到位 当事人安全意识淡薄，不注重安全教育（本部门于2012年3月8日

下午17:30组织安全培训没有参加）

3、当事人不遵守操作规程（严禁徒手送、取胚料）

事故预防措施1、2、3、4、5、6、加大安全教育培训 提高全员安全意识，贯彻安全无小事 把安全教育作为晨会的一项工作内容，警示提醒 加强岗前培训，特殊岗位，特殊工种尽量做到持证上岗 重要岗位或易发生事故现场做好安全警示标识 进一步规范各种设备的安全操作规程和设备的安全防护措施

作为部门负责人，我付不可推卸的责任。在此我衷心的劝告大家：事故是可以预防的，工作是必须要认真的，安全是要警钟长鸣的，责任是必须要承担的。在以后的工作中，我希望大家以此事为镜，铭记于心。大家共同携起手来，打造安全生产无事故年。

通过这件事，希望大家也反省一下此次事故的严重性。大家也看到了这件事的后果，此次事故也给我们敲响了警钟。只要我们平常工作时多用点心就能避免事故的发生，相信每一个人都不希望这种事情出现。

ⅹⅹ部

2012-4-1篇五：交通事故检讨书

交通事故检讨书

尊敬的***：

我怀着无比愧疚的心情，为***车辆交通事故做深刻剖析和检查。

一、**月**日夜班，***自卸车驾驶员***驾驶**b***车辆从事***到***搬倒作业。**:**分，当其沿**路由西向东行驶至**货区通道左转弯时，一辆沿**路由东向西行驶的**车迎面撞到**车前保险杠上，致使**驾驶员和成员一人当场死亡；一人重伤，经医院抢救无效死，酿成了人间悲剧，带给遇难者家属莫大的痛苦。面对着无可挽回的生命，我心情十分沉重。面对老年丧子、中年丧夫和幼年丧父的痛苦与悲哀，我就感到心如刀割，无地自容。对此，我愧疚万分，深深悔责。同时我也深刻认识到该事故的发生，造成我公司安全安全发展形势和名誉受到严重损坏，危害极其严重：(一)辜负了公司领导对我的信任 一直以来，***的全面建设都得到了各级领导的关心和帮助，在良好的环境中各项工作取得了明显的进步。***对我队在安全保障方面的工作给予了高度的肯定，一些急难险重的任务都交给我们执行。这次事故的发生让我愧疚万分。由于我工作的失职，辜负了**的信任，也破坏公司安全发展的大好形势。扪心自问，确实是由于自身工作的失职，深知车辆交通安全的重要，也看到了其他单位出事的危害，轮到**怎么就对车辆交通安全没引起充分的重视呢？深刻反思工作的失误，**全体职工定会以认真而严肃、虔诚而紧张的态度看待车辆交通安全工作。

（二）分散了公司领导的作精力 **不辞劳累出差揽货源，***发展建设乘势大上，在公司跨越大发展的重要而关键时刻，发生这起事故，非常不应该，严重干扰了公司领导的工作，极大的分散了精力。今年以来，***一再强调**搬倒务必在确保安全的前提下开展，明确指出车辆交通安全工作是搬倒工作中 的重中之重，来不得半点马虎，绝不能有半点差错。但是由于我工作的失职，导致***不能全力投入到指导公司全面建设中去，严重分散了您的工作精力。

（三）破坏了公司安全发展的良好局面 今年以来，公司所有车辆单位都在大抓员工素质提升，抓员工培训和技术大比武，抓安全教育和安全行车意识，严密组织驾驶员作风整顿，狠抓违章违纪交通运行秩序。截至事故发生前，***还进行了道路交通法规的教育和危害因素辨识培训。由于我工作的失职，没有让职工做到入耳入脑，导致此次事故的发生。是我直接破坏了公司良好的发展势头，给公司的建设抹了黑。对方年轻的***生命的陨逝，不但给其家庭带来了巨大的痛苦，而且损坏了***在社会中的良好形象。

二、“**.**”交通事故的教训是深刻惨痛的。任何事故的发生都不是偶然的，只有深刻检讨我队在工作中的失误，深刻查找事故的原因，深挖根源才能真正吸取经验教训。经过深刻剖析，存在的问题主要有：

（一）安全防范工作不深不细，没有把握住关键问题和重要环节

这次事故的发生表明**存在安全防范工作不深不细，没有把握住重点。一是思想认识不到位。没有认识到各类教育整顿的重要作用。教育整顿虽然组织得多，只注重形式没有收到应有的效果。虽然按照长效机制和计划落实了各项教育和管理，但是对驾驶人员的管理和教育还不到位，认为他们经常出车，驾驶技能比较好，弱化了对这些人员的跟踪管理和问效，没有及时准确的把握他们的思想动态和操作技能水平，导致这次事故的发生。二是工作作风不够扎实。对车辆安全防事故工作满足于工作做了，没有深入的去了解职工对交通法规的掌握和落实情况。没有有针对性的搞好分类，分层次教育管理，对安全防事故的重点内容和重点法规没有进行强调，抓反复力度不强，考核检查不严。三是安全风险评估没有抓住关键环节。**对担任**以上管理人员，存在过于相信其综合素质，只满足于提要求，控制车速，但是在交待驾驶路线而对路线中可能存在的危险路段提示不够具体。特别是道路条件好，容易被轻视的地方，提醒不够。这说明我们的交通安全风险评估还停留在比较低层次，不深不细，没有抓住关键的环节。

（二）管理人员思想麻痹大意，对可能出现的危险预见性不够

事故发生的地点是在一处视线开阔、灯光良好、路面宽广的十字路口，属于比较安全、不容易发生事故的地点。往往越是安全越容易麻痹大意，对非专业人员来说，有可能不知道减速慢行，但对于我们专业搬倒队伍来说更应引起注意，大港班班长等管理人员不能对驾驶员做出提前给予提醒，事发前没有详细查看路况现状，说明***管理人员存在思想麻痹大意的问题，对危险的预见性不够。原本可以避免的一起事故，原本不应该发生的事故，由于思想上的麻痹大意发生了。造成严重的后果，非常痛心，万分的不应该。看到事故的后果，后悔莫及，深深自责，没有牢记***谆谆教诲，没有履行好职责，愧对各级***的信任。

（三）职工安全观念树得不牢，“四不伤害”意识淡薄。在事故中，驾驶员***没能完全按照道路交通中关于规避的原则处理，一定程度上违反了道路交通安全法的有关规定。虽然不是负全责，但足可以说明，其在行驶过程中安全观念树得不牢，在处理情况时有安全观念淡化，“四不伤害”意识淡薄，在经过路口时，思想麻痹，观察不周，没能做到主动避让，盲目自信，自认为车速慢，安全有把握，对方车会采取措施，能够过去，不会有事，不能严格的按照规定的通行规则驾驶车辆，直接导致了事故的发生。

三、痛定思痛，潜心研究整改目标和措施。(一)深刻反省，吸取教训，提高认识，筑牢思想的根基。通过深刻反省，认识到由于我们工作管理的失误，造成了安全管理方式粗放，相关安全制度落实不实，操作规程执行不细，督促检查力度不够，特别是在外界条件较好的情况下缺乏应有的警觉，最终引发了这起交通事故。给公司安全生产工作造成了极其恶劣的影响，也酿成了人间悲剧，给遇难者家属莫大的痛苦，对此，我愧疚万分，深深悔责。面对着无可挽回的生命，我们心情十分沉重。在事故善后处理的过程中，每当我面对老年丧子、中年丧夫和幼年丧父的痛苦与悲哀，我就感到心如刀割，无地自容。面对血的教训，我充分认识到忽视安全生产工作是导致事故的必然结果，安全生产工作是公司经济工作的生命线，不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠；面对痛苦的回忆，我充分认识到规章制度完善、管理严格、责任落实是防止事故的重要手段；及时排除隐患、制定整改措施是防止事故的根本方法；加强职工安全生产教育，提高职工安全生产素质，是防止事故的得力措施；强化安全生产工作的组织领导是防止事故的有力保证。面对惨痛的代价，我充分认识到安全生产是企业的主题，是企业一切工作的中心，是企业经济工作的基础，是企业存在发展的前提。安全生产工作任重道远，只有不断强化安全生产工作，不折不扣地贯彻落实《安全生产法》，不遗余力地抓实安全生产工作，**才能远离安全隐患、才能远离事故、才能保证安全生产。血的教训犹如当头棒喝，使我猛醒。我感到：必须教育职工对发现的安全隐患、技术难题及时报告，坚决杜绝凭作业经验，侥幸心理擅自处理，安全生产工作必须天天讲、时时讲，讲深讲透，讲的深入人心，让职工入耳入脑，树立牢固的安全生产观念，落实安全生产制度，遵守相关安全生产法规，及时排除隐患，才能够实现安全生产和经济效益的双丰收。面对事故我深知，任何道歉也不能带回已经逝去的生命，任何忏悔在血的教训面前也显得格外的苍白无力。在此，我只能说，我愿意为过去发生过的一切承担责任，也愿意接受公司对我批评处理，以此为鉴，远离事故，警示后人。

（二）牢记“**.**”车辆交通事故教训，强化交通安全防范工作，筑牢车辆交通安全防线。一是通过此次交通事故，给全体的职工敲醒了警钟，使大家从盲目乐观的安全建设形势的误区中走出来，正视存在安全隐患和安全管理中的薄弱环节，切实吸取经验教训，为下步安全工作顺利开展打好基础。二是进行深刻剖析此次事故的教训，责任连带人员人人作出深刻检查，开展事故原因分析。全队职工开展车辆交通安全知识和技能的自评和互评，重新对自身存在的思想上的，心理上的，知识和技能上的缺点和不足进行自查互查，从这次事故的发生对照自己，找准自身存在的问题。使错误的安全观，盲目自信的思想刹住车。三是引导职工正确看待事故的发生，使全体职工在思想上不为此次事故背上包袱，加强交强交通安全事故教育，加大学习《道路交通安全法》《事故防范细则》等法规，深入开展“安全工作大家谈”活动。以此为契机，找准职工在法规掌握和落实方面的薄弱环节，搞好有针对性的教育。

（三）严密细致科学安排车辆搬倒工作，确保放心人开放心车 **将进一步完善细化车辆交通安全风险评估制度。从人、车、路以及天气和时段来分析在出车过程中可能会遇到的安全隐患。确保放心人开放心车，明确各类事故多发路段，和事故高发时段和季节性防事故工作。突出做好各种突发事件的处理办法的授课，讲授**经常出车路线中的危险路段及其处理办法，特别是以前容易被轻视的路段和路口，使管理人员和驾驶员成为车辆交通防事故的明白人。强化驾驶员队伍的知识技能储备和综合素质的提升，加强车辆的管理和维护保养，保持良好的车辆技术性能，严格派车制度，根据天气情况、搬倒的任务和驾驶员的特点派遣车辆，确保放心人开方心车。在“**.**”交通事故惨痛的教训下，我们深刻认识到安全工作的良好局面是多么的来之不易。多一份认真，多一份细心，就会少一份灾难，少一份失望。从现在做起，为不再让惨烈的车祸的场面再一次出现，不让交通事故无情地伤害任何人员。我们一定克服麻痹思想，认真细致抓好各项工作的末端落实；严格管理教育驾驶员队伍，严格遵守各项交通道路交通安全法规法律，时刻以清醒的头脑掌握好手中的方向盘，控制好脚下飞旋的车轮，守好道路交通安全的第一道防线；不开霸王车、不违规超车会车、不疲劳驾驶、不酒后驾驶，不超载、超速；避免心存侥幸而给自己和他人留下终生的痛苦和遗憾。如履薄冰，如临深渊的做好车辆交通安全防事故工作。这次发生的事使我不仅感到是自己的耻辱，更为重要的是我感到对不起**多年对我的培养与信任，愧对领导的关心，请求公司给我严肃处理。

第五篇：非现场交通违法处理委托书

非现场交通违法处理委托书

县（区）公安（分）局交通警察大队：

（驾驶证号：）为我单位职工，系 号大型/小型汽车驾驶人。因业务需要，现委托其前往贵处办理该车辆非现场交通违法处理业务。受托人在上述委托范围内所签署的有关法律文书及提供的手续资料，均是委托人真实意思表示，由此产生的法律权利、义务和后果均有委托人承担。委托人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料的真实性负责及承担法律责任。

本委托书自签署之日起7天内有效。特此委托

委托人（签名盖公章）： 联系电话（办公室号码）： 受托人（签名）： 驾驶证号：

受托人联系电话（手机号码）： 签署日期： 年 月 日