最近几起煤矿较大事故经过汇总（范文大全）

第一篇：最近几起煤矿较大事故经过汇总

最近几起煤矿较大事故经过汇总

一、土耳其“5.13”煤矿爆炸和火灾事故

新华网伊斯坦布尔５月１４日电（记者 陈铭）土耳其西部马尼萨省索马地区的一个私营煤矿１３日下午发生爆炸，已造成２０１人死亡，８０人受伤，其中４人伤势严重，目前仍有２００多人被困在井下。这可能是土耳其迄今最严重的一起矿难。这一重大矿难也引发了诸多疑问。这起事故发生在该煤矿１５０米深的矿井下。事发时正值换班时间，有７８７名矿工正在井下。当时一个配电器发生故障，引起爆炸和大火，许多矿工因吸入大量浓烟窒息身亡。土耳其能源部长耶尔德兹排除了甲烷气体爆炸的可能性。

5月14日土耳其《每日新闻》(Daily News)报道，5月13日，土耳其马尼萨省西部索玛(Soma)地区煤矿发生严重爆炸事故，截止目前为止已造成近350人丧生。土耳其灾害管理中心消息称，这起事故发生在2000米深矿井下，当时一个配电器发生故障引起爆炸和大火。事发时约有580名矿工在坑道中工作，大约280人成功逃到地面，剩下的约300人被困地下距矿井出口约4公里处。遇难人员主要是死于窒息和大火，目前已有20名被困人员被救出并送往医院救治。

土耳其总理府宣布为悼念遇难旷工全国哀悼三天，土耳其全国各政府部门、单位机构及驻外代表处将降半旗。土耳其政府14日宣布，13日至15日为国家哀悼日，所有土耳其政府机构及驻外使领馆降半旗志哀。

17日，土耳其官方宣布，煤矿爆炸起火事故的搜救工作已经结束，此次矿难共导致301遇难，485名矿工成功获救。

二、“5.14”中煤陕西榆林大海则煤矿溜灰管坠落事故 5月14日，陕西省榆林市中煤大海则在建煤矿一号副立井发生溜灰管坠落事故。事发现场井下有作业人员37人，经紧急施救，26人升井，11人被困井下。记者今天(5月19日)下午从现场救援指挥部得到消息，今天凌晨2点40分又发现1名遇难者，目前该事故遇难者人数已经上升至12人。至今，距离事故发生已经120多个小时，尚有1名工人未被发现。据中煤第一建设有限公司第四工程处总工程师单昌会介绍，事故是由于向井下输送混凝土的溜灰管滑落到井底造成的。据了解，坠落的溜灰管每根长6—8米，接起共575米长。事故中近百根溜灰管脱落，总重量约为27吨，还不包括套管和其中的混凝土。

记者从大海则煤矿事故救援指挥部了解到，凌晨2点40分，又发现1名遇难者遗体，目前，遇难者人数已上升至12人，其中包括2人经抢救无效死亡。当天被困井下的11人，10人已经遇难，至今尚有1人在井下，生还希望渺茫。现场搜寻工作还在进一步进行当中。截至5月20日，公司全资子公司中煤陕西榆林能源化工有限公司所属在建煤矿—大海则煤矿事故中井下被困人员已全部找到，该事故已造成施工方13人死亡，其他相关善后工作仍在积极进行中。

三、“5.17”登封向阳煤矿冒顶事故

5月17日6时30分，河南登封市向阳煤业有限公司发生冒顶事故，造成3人死亡。19日上午，已是事故发生第三日，登封市政府对外通报了上述消息。通报称，“该矿属证照齐全生产矿井。目前事故抢险工作已经结束，善后工作正在进行。” 据了解，冒顶事故是指矿井采掘时，通风道坍塌所产生的事故。

这已是2014年上半年以来，河南省境内发生的第三起煤矿生产事故。3月21日10时37分，中国平煤神马集团位于河南汝州市的梨园矿长虹公司发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成13名矿工遇难；3月27日11时18分，河南能源化工集团位于河南义马市的义煤公司千秋煤矿发生冲击地压事故，造成6名矿工遇难。

四、重庆万盛经开区南桐矿业公司砚石台煤矿

6月3日电(韩璐 刘相琳)3日晚重庆煤矿安全监察局发布消息称，当天17时40分，重庆万盛经开区南桐矿业公司砚石台煤矿井下4406S2回采工作面发生一起重大瓦斯事故，截至目前，事故已造成22人死亡。五、四川泸县桃子沟煤矿瓦斯事故 5月11日14时15分许，四川省泸州市泸县桃子沟煤矿发生一起瓦斯爆炸事故，目前已发现22人遇难，尚有9人被困井下，抢救工作正在紧张进行。截至今早7时，已有28人遇难。

事故反思

我们煤矿工作与大自然做斗争，其的特殊属性决定了有时事故又难以回避。从全国各地的矿难事故及安全事故不难看出，安全就是煤矿的“天”，“天”塌下来就没有煤矿的安全发展，就没有矿区的安全稳定。每一起事故的发生，都破坏了整体安全环境，同时也打乱了矿井的正常工作秩序，给矿干部、职工造成了巨大的心理压力，也给死者家庭带来顷刻间的破碎，事故造成了不可想象、不可挽回的后果。事故发生后，我们应该怎么想?出了事故我们应该如何应对?我们煤矿战友以血的教训是否能换回我们的良知?从每一起事故的发生我们可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系;我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。

首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，做到干一辈子煤矿、谨慎一辈子，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为;真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸;总之，我们不让矿工兄弟的血白流，我们煤矿不能出事故，也出不起事故，我们要改变传统思维，做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。

二是要提高我们每名煤矿从业人员的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、物、环”四种隐患的排查，打击不安全的行为。

三是一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患很重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现。四是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，高标准干活，规范操作，不糊弄自己、不糊弄别人。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标注去做，就是规范。我们要追求的就是凡事有标准，凡事按标准去做，这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。

五是要重点工程重点抓。矿、专业、区队、班组、现场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点工程管控到位。目前我们矿井季节性的一通三防、顶板管理同样也都是安全管理重点，都要牢牢掌控。

六是要关键人物关键抓。哪些是关键人物，首先是我们的班组长。最近从国家安监总局层层下文，为此我们一定要认识到班组、班组长这个层面工作的重要性，班组长与现场工作结合最紧密，班组长履职能力很大程度就是一个单位履职程度的体现，抓好了班组长这一层面就抓住了现尝抓住了管理、抓住了规范。对班组长要使用更要培养，要有工作标准、要有培养标准，要使班组长层面与我们的管理顺势并道，形成认同，并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大。再就是我们的新工人、老工人和骨干员工。员工安全意识和安全操作技能低，存在冒险主义;老工人凭着老经验、***惯违章作业根深蒂固;而有些骨干既起到了积极作用，同进也经常性的违章，破坏安全环境。七是要职能部门职能抓。技术业务保安很重要，职能部门是做标准、出规程、定规矩的，每个部门都有各自的职能重点，各个部门的职能首先要放在业务保安上，安监部门就是要查隐患、抓规范、不断揭示问题;调度室要调度指挥生产更重要的是要做好事故的应急防范、应急处臵;工会就是要围绕民主管理、班组建设来进一步发挥安全保障作用，其他部门同样要结合各自的职能特点把业务保安放在第一位臵，动态地保证生产过程中的安全。

总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。

切记：

寒霜偏打无根草，事故专找懒惰人。严是爱，松是害，搞好安全利三代。

违章作业等于自杀，违章指挥等于杀人，违章不纠等于帮凶 生命没有回头路 事故没有后悔药

生产再忙，安全不忘；人命关天，安全在先。

各单位学习后，以区队为单位写出反思讨论报告并与18日前将纸质版报送安监科牛义兵。

第二篇：近期几起国有重点煤矿较大以上事故的通报

今年以来，国有重点煤矿连续发生2起较大事故、1起重大事故和1起特别重大事故，给人民群众生命财产造成重大损失，教训深刻。现将有关情况通报如下：

（一）1月7日，山西省阳泉煤业集团寺家庄煤业有限责任公司发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。该矿为建设矿井，设计生产能力500万吨/年，2005年8月1日开工建设，事故发生前各系统已经基本建设完成。该矿绝对瓦斯涌出量为206.37立方米/分，相对瓦斯涌出量为51.02立方米/吨，属煤与瓦斯突出矿井。

据初步分析，事故原因是：该矿15112工作面在切巷施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿过上部积聚瓦斯的内错尾巷密闭区域，因钻杆接头断裂，钻杆断裂两端接触面旋转摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。

（二）1月12日，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司五龙煤矿发生一起较大冲击地压事故，造成8人死亡。该矿核定生产能力为240万吨/年，绝对瓦斯涌出量为86.79立方米/分，相对瓦斯涌出量为28.52立方米/吨，属高瓦斯矿井。

据初步分析，事故原因是：该矿3431B掘进工作面布置不合理，位于上部煤层放顶煤工作面采空区周边应力集中区影响范围内，对掘进工作面前方煤层合层没有进行超前探测，防治冲击地压措施落实不到位，3431B掘进工作面所在区域发生冲击地压，造成工作面迎头50米范围内煤壁发生位移，巷道严重变形，并伴随大量瓦斯涌出，致使作业人员被埋和窒息死亡。

（三）1月18日，贵州省盘江精煤股份有限公司金佳煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，突出煤量约1571吨，突出瓦斯量约33.11万立方米，造成13人死亡、3人受伤。该矿设计生产能力180万吨/年，绝对瓦斯涌出量为82.69立方米/分，相对瓦斯涌出量为62.70立方米/吨，属煤与瓦斯突出矿井。

据初步分析，事故原因是：该矿“两个四位一体”防突措施不到位，没有严格按照设计施工抽放钻孔，钻孔数量不足、钻孔深度不足、分布不均，造成消突空白区；且区域效果检验时未剔除17#煤层瓦斯抽放量，致使18#煤层赋存瓦斯含量计算值偏少，使用风镐作业诱发煤与瓦斯突出。该事故暴露出盘江集团公司安全意识不强，特别是未认真吸取该公司响水煤矿“11•24”重大煤与瓦斯突出事故教训，在2个月内连续发生2起同类重大事故。鉴于此，国务院安委会办公室已要求盘江集团公司所属煤与瓦斯突出矿井全部停产整顿，进行灾害风险评估。依据有关规定，国务院安委会已对金佳煤矿“1•18”事故的查处进行挂牌督办，严肃追究责任，查处结果将及时向社会公布。

（四）３月２９日，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成３６人死亡、１２人受伤，直接经济损失４７０８．９万元。该矿经2010年12月改扩建竣工后，生产能力由120万吨/年扩至180万吨/年。该矿采用立井开拓，共有5个井筒，在事故发生时，井下有5个生产采区(其中1个综采区和4个水采区)、5个采煤工作面、24个掘进工作面。该矿目前最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管抽放采空区瓦斯。事故发生后，企业瞒报７人死亡。４月１日，通化矿业集团公司违反禁令擅自组织人员进入八宝煤业公司井下作业，又发生瓦斯爆炸事故，造成１７人死亡、８人受伤，直接经济损失１９８６．５万元，鉴于这一起重大事故与“３·２９”事故发生在同一个煤矿且相隔时间短，国务院“３·２９”特别重大事故调查组对这起重大事故一并进行了调查处理。

经调查认定，事故发生的直接原因是：八宝煤矿防灭火措施不落实，采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸。管理上的原因：一是企业安全生产主体责任不落实，未按规定采取有效的防灭火措施，未认真按规程排查和治理井下采空区的火灾隐患；二是在连续三次发生瓦斯爆炸后继续违章指挥、冒险作业，违抗省政府禁令擅自决定再次组织人员下井冒险作业；三是吉煤集团违规提高八宝煤矿的生产能力，重生产、轻安全，对矿业公司安全管理不力；四是吉林省白山市政府及其有关部门履行安全生产监管监察职责不到位。

为深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作，坚决遏制重特大事故的发生，现提出以下要求：

一、高度重视煤矿安全生产工作。各地区要深入贯彻落实全国安全生产电视电话会议、全国安全生产工作会议和《国务院安委会办公室关于做好冬季和2013年元旦春节期间安全生产工作的通知》（安委办明电〔2012〕29号）精神，把煤矿安全生产摆在重中之重的位置，严防煤矿企业追产量、抢进度、争效益而超能力、超强度、超定员组织生产。节日期间正常生产的煤矿要严格执行安全生产规章制度，严格执行煤矿领导干部带班下井制度，加强现场管理。放假停产检修的煤矿要认真落实安全保障措施，确保通风、排水和安全监控系统正常运行；复产要制定并严格执行复产方案和安全防范措施，组织全面、系统的安全检查。

二、认真落实煤矿企业安全生产主体责任。各煤矿企业要认真贯彻《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号），严格落实煤矿企业安全生产主体责任，进一步提高企业负责人、管理人员和技术人员的责任意识、安全意识，真正把各项安全生产规章制度落实到班组、落实到现场，坚决杜绝非法违法、违规违章、弄虚作假等行为。要坚持抓大系统、查大隐患、防大事故，全面排查各系统、各环节的安全隐患，做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。各地区、各有关部门要进一步落实属地监管责任，加强对煤矿的执法检查，督促各煤矿企业真正吸取事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作，防止类似事故再次发生。

三、严格落实煤矿通风瓦斯等管理规定。所有煤矿企业要加强通风管理，完善通风系统，提高通风设施质量，杜绝无风、微风作业；加强瓦斯积聚的封闭区域管理；专用回风巷内严禁设置电缆和电气设备，需带电作业时，必须制定专项措施；要开展一次安全监测监控系统的专项检查，保证监测监控系统完好有效。煤与瓦斯突出矿井要严格按照《防治煤与瓦斯突出规定》（国家安全监管总局令第19号）的要求，强化地质基础工作，健全防突机构，落实防突责任，完善规章制度，严格落实“两个四位一体”综合防突措施。地方各级煤炭行业管理部门、煤矿安全监管部门和各驻地煤矿安全监察机构要将瓦斯防治工作作为重中之重，对防突机构不健全、防突专业技术人员配备不齐全、没有落实“两个四位一体”综合防突措施的突出矿井，一律停产整顿，经停产整顿仍不具备防突能力、不能严格落实“两个四位一体”综合防治措施的，要提请地方政府依法予以关闭，严禁冒险作业。对具有冲击地压危险的矿井，要督促企业加大资金、技术、装备投入，提升矿井防治冲击地压管理水平，不能消除冲击地压危险的矿井和区域，坚决不能生产。

四、进一步加大事故查处力度。各有关部门要积极配合煤矿安全监察机构按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真分析事故原因、教训，并采取有效方式，对辖区内所有煤矿企业开展警示教育，做到“一矿出事故、万矿受教育，一地出事故、全国鸣警钟”。要严肃事故查处，严格责任追究，加快事故调查进度，按期结案，并及时向社会公布查处结果。

第三篇：煤矿事故原因经过

《河南平山煤矿火药爆炸事故》

事故经过：2010年6月21日凌晨1时40分左右，平顶山市卫东区兴东二矿发生井下火药自燃爆炸，据初步了解，事发矿为整合技改矿井，生产能力由每年6万吨改为每年9万吨，属低瓦斯矿。改矿采矿许可证于6月6日到期，卫东区已于6月7日晚8时对该矿实施断电。该矿主在区政府实施断电后非法接通电源，违法组织生产。，现场经多次搜救，已生还26人，共发现46人遇难

事故原因： 1．直接原因：井下1号炸药存放点存放的非法私制硝铵炸药自燃后，引燃炸药存放点内木料及附近巷道内的塑料网、木支护材料、电缆等，产生高温气流和大量的一氧化碳等有毒有害气体，导致井下作业人员灼伤和中毒窒息伤亡。

2．间接原因（1）该矿非法组织生产，非法购买、储存、使用爆炸物品，安全生产管理混乱，事故发生后应急处置不当。

（2）平顶山市、卫东区煤矿安全监管部门和行业管理部门对该矿非法生产行为查处不力，对该矿“一套证件、两套生产系统、两个投资主体、两套管理机构”的问题未予查处。

（3）平顶山市、卫东区公安机关没有对该矿爆炸物品进行检查，没有发现该矿非法购买、储存、使用私制爆炸物品问题。

（4）平顶山市、卫东区国土资源管理部门未将小煤矿停工停产措施落实到位，未发现该矿非法生产问题。

（5）平顶山市、卫东区发展改革委执行小煤矿断电工作不力，致使对兴东二矿的断电措施未能得到落实。

（6）卫东区城管执法局派驻该矿的事故当班驻矿人员失职渎职，未依法阻止和上报该矿非法生产行为。

（7）平顶山市、卫东区党委、政府对该矿非法生产问题失察，对该矿停工停产措施不落实问题督促检查不力，对有关监管部门及其工作人员未正确履行职责问题督促检查不力。

（8）河南煤矿安监局豫南监察分局对地方煤矿安全监管工作检查指导不力，对兴东二矿安全生产许可证到期后仍非法生产问题失察。

2.16湖南耒阳煤矿事故

2012年2月16日零时30分左右，湖南耒阳市南阳镇宏发煤矿发生一起运输，接报后，当地政府立即开展救援工作，目前救援工作结束。经现场核实，事故涉险人数18人，其中死亡15人，受伤3人，受伤人员已送往医院救治。

事故原因：初步查明事故原因系违规操作，矿车坐人且人货混装。记者了解到，当时该矿换班之后，18名矿工乘坐8节长的矿车沿着28度坡度的坑道下井，其中2节车厢载货，6节载有矿工，矿车下到150米左右时间，载有矿工的6节车厢脱钩快速下行。3名被甩出矿车或自行跳出矿车的矿工受伤生还，其余15名矿工遇难。

第四篇：几起典型的事故案例

事故案例分析

一、招远市罗山金矿“8〃6”重大火灾事故

1、事故概况

2010年8月6日17时许,山东中矿集团有限公司罗山金矿盲竖井井筒发生重大火灾事故,造成16人死亡,59人受伤,直接经济损失1289万元。

2、事故调查

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),山东省政府成立了事故调查组。经调查认定,造成这起事故的直接原因是:盲竖井低压电缆质量不合格,在使用中发热老化,发生短路,产生电弧,导致重大火灾发生。

3、事故处理

省政府对这起事故的调查报告作出批复,认定这是一起重大责任事故。依照有关法律法规规定,对5名涉嫌犯罪的责任人移送司法机关,依法追究责任；对当地政府、相关部门和企业的14名事故责任人给予相应的党纪、行政处分。同时,省政府要求有关单位认真吸取事故教训,严格落实各项防范和整改措施,举一反三,扎实推进安全生产工作,确保安全生产形势稳定。

二、深圳市南山区兴工路汉京峰景苑建筑工地脚手架垮塌事故

1、事故概况

2010年3月13日下午15时27分，深圳南山区向南路汉京峰景苑工程发生一起建筑施工安全事故。作业人员在该工程23层防护棚上铺设防护板时，防护棚发生坍塌，造成9人死亡、1人重伤。经初步分析、相关部门通报及综合幸存者讲述，事故原因一是连接防护棚与楼盘建筑主体结构的承重钢绳因未能卡死，脱钩失去作用导致防护棚坍塌。二是木板高空集中堆放，施工人员密集，致使防护棚荷载过大，2根防护棚钢丝绳拉断后造成的局部坍塌。事故已造成施工人员9人死亡、1人受伤。伤者李益贵在深圳市第二人民医院接受治疗。事故发生后，深圳市有关负责人当即赶赴事故现场，指挥处臵工作。

9名死者身份是：简中华、简国凡、简国才、罗光明、李仕良、杨海林、汤舜尧、张才明、欧阳瑞江。9名死者中，重庆、云南籍各3人，2名为贵州人，1名为四川人，其中两人是兄弟。

2、事故调查处理

事故发生后南山区所有建筑工地暂停工，南山区在事故现场召开全区建筑施工专项安全警示会，要求立即在全区建筑工地开展安全大排查大整顿工作，区内所有在建工地不管是否存在类似问题，必须先停工，对建筑工地开展地毯式安全排查，确保不留死角、不出遗漏。对有可能发生群死群伤事故的深基坑(高边坡)、脚手架、塔吊、井字架以及大型机械设备、有高空作业等在内的在建工程进行重点检查，报区安监站现场复核并同意开工后方可复工。

此外，公安机关已对施工单位中建二局三公司负责该工程的项目总监、项目经理、安全主管、现场塔吊司机等多名相关责任人扣留审查。现场幸存的两名工人在协助公安部门调查、核实情况后，已返回家中。

在警示会上，南山区所有建筑工地的项目经理、总监、安全员全部到场，该项目的总包单位也做了相关检查。

深圳市全市范围内的工地安监人员被全部通知赶到蛇口开会，南山区副区长宋强，深圳市住房和建设局段副局长，中建二局局长等人士赶往现场。

会议首先通报事故的具体发生时间约在13日下午3时27分。项目施工单位中建二局三公司相关负责人郁某表示，根据他们调查，事故的主要原因是，施工信号员违章指挥，防护棚荷载超重，导致钢绳脱落，防护棚垮塌，工作做得不到位。

安监单位深圳招诚监理公司相关负责人表示，该建筑项目违规操作，在此之前，已连续发出5份整改书，但依然未能阻止事件发生。监理公司制止不力，也未及时上报。

南山区副区长宋强痛斥该楼盘违章施工，野蛮施工，12名打工兄弟无一佩戴安全链，施工信号员和塔吊操作员沟通出现问题，防护棚出现巨大安全隐患。按照规定，建筑材料要少量多次通过塔吊上运，但该起事故中，一次性运送近800公斤模板，十几个工人又同时站在一起。

深圳市住房和建设局段副局长称，中建二局的所有施工项目和深圳招诚监理公司的所有监理项目全部停工，对两家单位实行长期红色警示处理，一票否决，停止其在深圳招标，政府部门不得为其办理投标手续。同时在全市范围内实行类似一票否决制。并在全市立即开展安全隐患大整治。

3、生死追问

3月5日曾有“预警”，却为何无人理？

记者了解到，早在3月5日下午6时，事发楼盘的脚手架就掉下模板砸中了停在工地的一辆卸货车。但未能引起该楼盘施工管理方面的重视。

据深圳市住建局相关负责人介绍，2010年初便在全市范围内开展了为期一年的建筑安全质量大整治，但还是有少数单位、少数管理人员没有引起重视。

在南山区某楼盘担任安全员的刘先生介绍，根据专业知识，防护棚每平米核定载重为270公斤，室内装修脚手架为240公斤。此次事故中，塔吊一次性往23楼吊了近800公斤建筑模板，再加上十几个人站在一起，总共有一吨重。（不止）

另一严重问题是，施工人员连最基本的安全链或安全带都没有系。根据相关规定，室外作业只要超过2米以上就算高空作业，高空作业施工人员必须系安全带或安全链。从此事件来看，施工工人明显没有系安全带。

按照相关完工拆楼程序，一般是先把最上面的脚手架和防护网拆掉，然后才能拆底下的，事发楼盘完全反着来，从楼盘中间开始拆脚手架和防护网，防护棚一般是隔5层设臵一个，该楼盘只有一个，原来21楼设的防护棚已被拆掉。

4、生者独家对话

警示会后记者再次来到事发点汉京峰景苑工地。据深圳市住房和建设局通报，当时在防护棚上作业的共有11人，其中两人站在防护棚里侧，幸运逃生，逃生的一人中是因为抓住了倾斜的钢管爬上去的。

9名坠楼人员中，除受伤的李益贵因被钢筋反弹至19楼外，其余8人全部从24楼共64米高处坠下身亡，一楼地面一名正在整理材料的工人也被当场砸亡。

记者在深圳市第二人民医院神经外科监护室见到了该起事故的幸存者李益贵，其思路清晰，表示自己背部多处骨折、疼痛。

“我算是捡回了半条命。”40余岁的李益贵说，事发时有十多人在上面铺设防护板，他看到许多工友都掉了下去，自己则被一根钢管弹到了19楼处的一间房间，当时疼痛难忍，但其还是奋力呼救。在短暂等待后，自己的亲戚终于在19楼处找到了自己。李益贵仔细回忆了现场，他表示，发生事故的最主要原因是那根承重的钢绳没有固定好。“绳子与防护棚的连接处没有被卡好，但在平常都会卡好的。”李益贵说。但究竟是谁没卡好就不清楚。

李益贵介绍，他在泰国和柬埔寨都打过工，从没碰到过这种情况，能够掉在19楼大难不死算是捡回了一条命。

据医生介绍，李益贵生命体征平稳，精神状况良好，医嘱可进食流食。月 16 日，吉林省通化市梅河口市医院在建的住院部大楼工地在进行外墙装饰施工作业过程中，当运送作业人员的施工升降机升至 10 层（垂直高度约 40 米）时，升降机吊笼突然脱齿坠落，造成 11 人死亡。初步分析，由于该升降机驱动减速机固定底板左上角的螺栓断裂后未及时更换新螺栓，而是采取违规焊接的方法代替螺栓固定，且焊接质量不符合相应技术要求，导致升降机在运行中焊接处断裂发生事故。同时，由于之前升降机最后一道防护措施即防坠落安全保护装臵已被拆除，丧失了防坠落保护作用。

三、教训

上述两起重大事故的发生，不仅暴露出一些企业和建筑施工企业安全管理薄弱、安全隐患突出、违法违规操作问题严重，也反映出安全监管工作存在薄弱环节等问题。为深刻吸取事故教训，进一步加强我院总承包安全监督管理工作，有效预防和遏制事故的发生，现提出以下要求：

1、要加大建筑、安装施工安全监管力度，督促工程建设各方切实落实安全生产主体责任。敦促各分包商要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发„ 2010 ‟ 23 号）精神，严格执行国资委《中央企业安全生产禁令》，切实加强建筑施工安全生产工作，进一步落实建筑施工安全监督管理工作职责。特别是当前哈密、和丰项目都处于建筑、安装高峰，哈密项目已经开始调试化学水系统以及锅炉水压等试验，正是施工事故多发、频发的时间段，各项目部要督促有关分包商切实承担起安全生产主体责任，建立并执行好安全生产各项规章制度，将安全生产责任落实到每个环节、每个岗位、每个职工，确保安全生产。

2、要强化施工现场的安全管理，全面排查治理安全隐患。各项目部要督促各承包方认真搞好施工现场安全隐患的排查治理工作，特别要针对上述两起事故以及本次春季安全大检查所暴露出的问题，以及施工现场安全管理中可能存在的漏洞和薄弱环节，加强对起重机械、脚手架工程、深基坑、地下设施、施工运输车辆、电动工具及其他设施设备的安全管理，严格执行操作规程，落实安全防护措施，加强现场检测检查，确保隐患排查不留死角、不走过场，将事故消灭在萌芽状态。同时，要督促各分包商开展经常性安全隐患排查，建立健全隐患排查治理长效机制，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。

3、要结合安全检查，严厉查处各类违法违规行为。各总承包项目部要制定监督检查计划，加强施工现场的监督检查，强化日常安全监管，严肃查处“三违”（违章指挥、违规作业、违反劳动纪律）行为；随着工程进展，对事故易发频发的重点部位和环节，如施工现场使用的起重设备、场内专用车辆、脚手架工程、交叉作业等要加大监管力度；对发现使用的不合格产品或未经检测检验的设施设备，要坚决责令清出工地或停止使用；对危险工序、工段要督促施工单位严格执行专项施工方案，要求其施工技术人员、专职安全员必须加强现场监控和技术指导。

4、要认真做好不符合项的处理、整改工作。各项目部要按照“四不放过”和“遵守条例、实事求是、注重实效”的原则，对本次春检发现的一般不符合、严重不符合及时进行整改，查清原因，查明性质，认定责任，深刻吸取教训，认真落实整改措施，并反思我们的工作程序、规章制度的薄弱之处，持续改进。

第五篇：较大透水事故调查报告

宜春市袁州区西村镇北槽煤矿

“11.22”较大透水事故

调

查

报

告

袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组2017年3月28日

2016年11月22日22时52分，江西省宜春市袁州区西村镇北槽煤矿（以下简称北槽煤矿）发生一起较大透水事故，造成7人死亡，直接经济损失939.5万元。

事故发生后，江西省委省政府、国家安监总局、国家煤监局高度重视，省委书记鹿心社、省长刘奇、国家安监总局副局长兼国家煤监局局长黄玉治分别作出重要批示，要求集中力量全力营救被困人员，科学细化救援方案，避免发生次生灾害；国家煤监局副局长杨富(前后两次)、江西省副省长李贻煌，国家煤监局事故调查司和国家矿山救援中心有关负责人，以及江西煤监局、江西省安监局的主要领导等先后抵达事故现场，协助指导抢险救援；宜春市委、市政府的主要领导等迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。

依据国家有关法律法规，江西煤矿安全监察局赣中监察分局牵头，会同宜春市监察局、公安局、安监局、国土资源局、总工会等单位组成袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宜春市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请了有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查询问有关当事人、查阅和收集有关资料，综合分析事故抢险救援报告和专家组对事故原因的技术分-2-析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。

一、事故单位基本情况(一)煤矿概况

北槽煤矿位于宜春市袁州区西南，距宜春市区直线距离18km，地处袁州区西村镇南塘村，井田面积2.0960km2。属私营合伙企业，法人代表李树福，煤矿股东及股份情况：李树福、占22%，刘文萍、占22%，杨启茂、占16%，李根萍、占20%，赵恒球、占20%。

煤矿于1994年建成投产，设计生产能力为1万吨/年，2007年核定生产能力为4万吨/年。2010年底经宜春市安监局批准开始技改，新系统位于矿区中部。2014年6月23日，宜春市安监局对其技改工程组织了竣工验收。于2015年2月2日变更取得新安全生产许可证。煤矿采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全知识与管理能力考核合格证和营业执照齐全有效。

煤矿设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，其中矿长李日生，其资格证号为***058，有效期至2019年7月8日。生产矿长张招生、安全矿长陈绍明、机电矿长林炳章、技术负责人陈继萍，上述4人均持有效安全管理人员考核合格证，其中陈继萍由于身体原因不便下井，煤矿在2016年1月2日的管理人员任命文件中任命其为技术员,2016

-3-年4月2日管理人员会议上明确其不下井，不管井下技术，但煤矿没有重新聘请专职技术负责人，也未就此告知西村镇政府和区安监局。另聘请了技术员陈毅萍负责井下测量工作。

煤矿采用斜井、平硐综合开拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、风井（平硐）3个井筒。煤矿分为-50m、-100m、-150m三个水平，其中-50m水平为回风水平，-100m水平为生产水平，-150m水平为开拓水平。主采煤层为B5煤层，属龙潭组下老山亚段，近东西走向，煤层厚度0.58～2.18m，平均0.95m，倾角70°～80°，开采标高为+235m～-200m。

采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理顶板。煤（岩）巷掘进工作面采用放炮掘进工艺，煤巷采用金属支架支护，岩巷采用锚喷支护。

该矿为低瓦斯煤矿，不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。矿井安装有安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

2010年5月煤矿委托江西省地矿资源勘查开发有限公司编制了煤矿资源开发利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技术公司对煤矿-50m标高以上开展了水文探测，2012年委托江西省煤田地质局二二六地质队编制了资源储量地质报告，2014年委托江西省安泰煤矿安全技术开发中心对煤矿安全现状进行了综合评价。2015年，煤矿重新编制了水文地质类型划分报告，认定煤矿水文地质类型为中等。制定了煤矿防治水相关制-4-度。2016年编制了水害分析报告、防治水计划、防治水中长期规划，以及煤矿灾害预防和处理计划、水害事故应急救援预案等技术资料。

矿井采用两级接力排水，排水系统能满足正常排水需要。该矿聘请了3名持有特种作业人员资格证的探水工，配备了一台ZDK-480型7.5KW的液压探水钻机，针对-100m以上采掘作业情况编制了探放水设计及安全技术措施，并依此进行了井下探水。

2015年，该矿生产原煤1.85万吨，2016年到事故发生前生产原煤2.8万吨。煤矿现有职工80人，采用三班制作业。

(二)矿井水文地质情况

北槽井田范围内出露第四系（Q），二叠系上统龙潭组上老山亚段（P2l2-3）、中老山亚段（P2l2-2）、下老山亚段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二叠系下统茅口组（P1m）。位于袁水复向斜北翼，在其之上发育有次级褶曲乌梅冲向斜和屏峰背斜、一组走向逆断层F4、F2和倾向正断层F7，构造复杂程度为中等。

矿井的主要充水水源是：

①老窑积水：由于本区煤炭开采历史悠久，含煤地层浅部形成众多老窑，并有不同程度的积水。根据调查，矿区西部有原西村煤矿、乌梅冲小井、大山井，主要开采向斜北翼煤层，早已关闭，南翼煤层基本未进行过开采，西村煤矿、乌梅冲小井的开采标高均在±0m以上，大山井的开采标高在+30m以上。

②二叠系下统茅口灰岩含水层：厚约300m，岩性以灰色、-5-浅灰色、厚层状硅质灰岩夹石灰岩为主，岩溶发育。井田内主要可采煤层B5一般距茅口组灰岩含水层在100m以上，受断层影响，局部B煤组可能会与茅口组灰岩含水层直接接触。原宜春县煤矿在矿井基建之初巷道曾揭穿茅口组灰岩，发生涌水，造成巷道垮塌，后对该处巷道做了密闭处理，但未能封死，留有出水孔，据二二六地质队1989年井下实测，该处涌水量207m3/d。

③二叠系上统龙潭组官山段砂岩含水层：矿区范围官山段地层上、中、下部分别有官山砂岩分布，官山砂岩局部厚度可达10m，孔隙较发育，局部受断裂构造影响，节理裂隙较发育，含裂隙、孔隙水。

④基岩风化裂隙带含水层：矿区内浅部煤层开采强度较大，加上以往一些非法小煤窑的开采，采动使二叠系上统龙潭组（P2l）煤层顶板裂隙与基岩风化裂隙带连通，成为大气降水进入老窑采空区的良好通道，也是矿井水的主要来源。

采动形成的上覆岩层导水裂隙带和浅部基岩风化裂隙带，两者沟通形成该矿充水主要通道；断层破碎带也是充水通道之一。

矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为40m3/h。(三)事故区域采掘活动情况

2016年煤矿-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分为东、西两个采区（东、西采区在-50m水平以下无巷道联通）。其中东采区安排有-96m东集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-96m东二石门南斜巷（煤巷，已掘进至-68.5m-6-标高）两个采掘工作面；西采区布置有-104m西集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-104m西一石门南斜巷（煤巷，已掘进至-73.6m标高）两个采掘工作面。

-150m水平为开拓水平，分为东、西两个采区，目前仅开拓西采区，东采区未开拓。2016年全国“两会”复产复工后，开始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，该巷设计高度2.5米，宽2.6米，使用锚喷支护。南下山在-50m水平中央石门南头开门，施工至-100m水平采用联络巷与-104m西一石门联通，然后调整风路后继续施工至-155m标高，累计施工约200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m标高开门向西施工-155西集中运输巷（该平巷布置在B5煤层顶板的炭质泥岩中），施工约20米后，因-50m水平运输大巷变形严重且需扩削，影响-155西集中运输巷施工时的运输，煤矿于2016年8月20日停止-155西集中运输巷的掘进，调集队伍维修扩削-50m水平运输大巷。

-155西集中运输巷掘进前，未进一步查明水文地质情况，未编制地质说明书，掘进时，未编制作业规程。该巷道掘进过程中，没有开展探放水工作。

(四)事故前政府及有关部门的煤矿安全监管情况 1.西村镇煤矿安全监督检查情况

西村镇人民政府对辖区煤矿履行监督检查职能。中共西村镇党委《关于2016年班子成员、干部分工及挂村的通知》，明确

-7-了全镇安全生产工作的分工，具体分管由维稳信息督查员(副科级)易云华负责。镇安全办公室负责具体安全生产监督检查工作，主任黄建荣，驻事故矿井安全员为干部黄友文。该镇对2016年的安全生产工作进行了部署，组织开展了多次监督检查。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理方面存在的问题监督检查不到位。

2.袁州区煤矿安全监管情况

袁州区人民政府加强全区安全生产工作领导，制定了《袁州区2016年安全生产工作要点》，明确了全年安全生产工作的目标、思路和举措。依据区政府《关于区政府领导分工的通知》，常务副区长李勇军协助区长分管安全生产，副区长李日耀协助常务副区长分管安全生产和应急管理工作。同时支持、督促有关部门依法履行安全监管职责。

袁州区安全生产监督管理局负责全区煤矿安全生产的综合监管，开展经常性的安全监管执法。依据《袁州区安监局2016年班子成员及干部分工安排》，由党组成员李传忠协助局长分管煤炭行业管理和安全监管，煤炭行业管理股负责全区煤矿行业管理及安全监管具体工作，股长为汤六圣。2016年到事故发生前，安监局按照监管计划，6次到北槽煤矿进行监管执法，查处隐患46条。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理等方面的问题监管不到位。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月22日15:30分中班，副矿长助理徐明方主持召开进班会。当班共有21人下井作业，安排了三个掘进作业点，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人，东翼-96m东集中运输巷掘进工作面4人，-96m东二石门南斜巷掘进工作面3人，其余人员11人的分工是东翼1名绞车工、2名推车工，西翼1名绞车工、2名推车工、1名挂钩工，主提升1名挂钩工，1名带班副矿长，1名安全员，1名瓦检员。

15:40分左右，21名工作人员陆续下井，到各自岗位工作，带班副矿长陈绍明、安全员林洪生检查各作业点，均未发现透水征兆及其它安全隐患。22:30左右，-96m东集中运输巷掘进工作面1人因身体不适，-96m东二石门南斜巷3人完成本班任务，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底车场变坡点挂钩工开泵时发现石门内突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，见状即往上跑，跑至-50m水平上部车场变坡点位置回头看时，看到水已淹没西下山井筒一半，意识到已发生透水，赶紧边跑边喊“西下山透水了”，随即于23:10分电告地面调度室。-50m水平车场及周围7名工人听到呼喊后立即从副井往地面跑。此时在-50m水平泵房检查水泵运转的安全员林洪生听到呼喊后，立即打电话到西-100m水平，通知该地点作业人员撤出，但电话已经中断，随即打电话通知东-100m水平人员撤出，但无人接听，就赶紧往东边

-9-跑，想去通知东-100m水平人员，却看到-50m水平西翼中央石门南头也有大水涌出，无法继续下到东-100m水平，只有立即退出。

带班副矿长陈绍明23:30左右在副井底指挥出班人员坐猴车，看到逃生出来的工人和安全员，稍问情况后，想打电话通知作业地点人员，但副井底此时已经淹了约0.6m深，电话迅速被淹没，没有办法，只有带领人员逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人及瓦检员1人、东翼-96m东集中运输巷掘进工作面3人。到23日零时10分左右，升井后的带班副矿长陈绍明和副矿长助理徐明方又下井查看情况，发现水已经涨到井筒+35m标高。至23日21时45分，水位标高+95.2m，除该标高以上主、副井筒外矿井全部淹没。

11月23日2:00左右，距北槽煤矿约500m，方位310°模沙村栗下组村民发现了本村房屋倒塌、道路断裂、农田、水塘塌陷、地表开裂等情况。后经核实农田、水塘塌陷7处，房屋倒塌2栋、开裂35栋，影响范围约500m×1500m。

（二）应急处置情况 1.事故报告

事故发生后，北槽煤矿法人代表李树福向袁州区西村镇政府进行了报告，西村镇政府及时向袁州区人民政府及有关部门作了报告；宜春市政府接到袁州区政府的事故报告后按规定向省政府进行了报告；江西煤监局赣中监察分局接到事故报告后向江西煤-10-监局报告了事故，江西煤监局按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。

2.事故应急救援处置情况

袁州区区委、区政府等领导接到报告后，随即奔赴事故现场，23日凌晨3时50分左右在北槽煤矿召开现场办公会，启动应急预案，成立抢险救援指挥部，迅速召集宜春市矿山救护队，宜春市第二人民医院，区安监、宣传、政法、公安、国土、消防、供电、水务、应急以及西村镇等相关部门单位组建抢险救援队伍，调集抢险救援设备和物资，展开了北槽煤矿“11.22”透水事故各项抢险救援工作。

宜春市矿山救护队到达事故现场后，立即下井搜救被困人员，勘察井下情况，煤矿通风、通讯、供电、排水等全面 破坏，但没能找到被困人员。考虑到透水量大，从江西煤矿抢险排水站先后调来2台大流量水泵，通过全体救援人员努力，23日15:00恢复主、副井局部通风，21:45副井1台排水量43m3/h排水泵开始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并进行水位统计分析。

考虑到本次透水事故的复杂性，为科学施救，袁州区从全国聘请了12位相关行业专家组成专家组。在专家组指导下，加强了井下水位水质监测；在沪昆高速路附近、天然气西气东输管道附近、地质灾害点和周边水库建立了17个监测点，实行24小时监控；布置了物探及钻探工程，探查导水通道及岩溶发育情况。

-11-截至11月29日，水位从淹没标高+95.20m（事故救援开始时的水位标高），降至+75.82m，排水过程中水位降幅始终未超过20m。抢险救援指挥部组织专家，对排水水位降幅有限且排水影响范围不断扩大可能引发次生灾害、被困人员生还可能性以及救援工作方向进行了论证。根据专家组意见，决定暂停排水。于当日21:59暂停排水。停排以后，至12月7日18：00水位达到到+112.5m，超过煤矿淹没标高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，抢险救援指挥部组织专家对抢险救援整体工作进行论证。结合前期查阅资料、问询相关人员、现场勘查，以及透水后物探结果、透水条件的分析，经讨论研究，专家组认为：一是本次透水水源为茅口灰岩水，透水量大且补给充沛；二是导水通道为F7正断层及影响带，规模大、探查困难且不具备地面封堵施工条件，而不封堵导水通道直接排水不仅无法完成救援，且会加剧次生地质灾害，直接威胁沪昆高速公路、西气东输管道等重点工程的运营安全；三是被困矿工在2.5MP高压下超过15天，已无生还可能。因此专家组建议停止事故抢险救援工作。当日，救援指挥部宣布事故抢险救援工作结束。

3.善后处理情况

事故发生后，煤矿法定代表人李树福筹措资金，用于事故善后处理。袁州区区委、区政府抽调干部成立善后处理组，全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜，已与7名遇-12-难者家属签订了赔偿协议，完成了善后处理工作。

三、事故性质的认定

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤矿范围内的F7正断层造成上盘煤系地层与下盘的茅口灰岩对接，-155西集中运输巷迎头进入F7正断层影响带，巷道停止掘进后，在高水压及构造应力持续作用下突破有限隔水岩柱形成集中通道导致茅口灰岩水滞后溃出。

依据2017年1月10日聘请的专家组的《北槽煤矿“11.22”透水事故专家分析报告》，此次事故有关情况认定如下：

1.透水时间：2016年11月22日22时52分 2.透水水量：约30000m3，瞬时涌水量为13320m3/h 3.透水地点:-155西集中运输巷迎头附近4.透水水源：茅口组灰岩水,且补给量十分充沛 5.透水通道：F7正断层及其影响带

（二）间接原因 1.煤矿防治水工作不力

(1)煤矿对F7正断层可能导通茅口灰岩水的危险性认识不足，2016年开拓西翼-150m水平时，未进一步查明该水平-155西集中运输巷前方的F7正断层及其隐蔽的水害情况。

-13-据2010年江西省煤田地质局二二六队编制的北槽煤矿储量地质报告反映，北槽井田17勘探线附近有F7正断层(距-155西集中运输巷开门点前方约100m)，走向E250S，倾向北东，倾角650，地层断距80～200m，断层倾角浅部陡深部缓，但位置及倾角未完全控制。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出F7正断层切割茅口灰岩，致使茅口灰岩上抬，必须对此引起高度重视。从17勘探线剖面图可以看出，F7正断层将下盘的茅口灰岩上抬到-150m标高左右。实际未采取技术措施进一步查明。

(2)煤矿未在-150m水平科学计算并合理留设F7正断层防隔水煤(岩)柱。

《北槽煤矿2015年水文地质类型划分报告》中要求井田内的导水断层应按《煤矿防治水规定》附录(三)中有关公式计算留设断层防隔水煤(岩)柱。实际煤矿在开拓进入-150m水平前未计算留设F7正断层的防隔水煤(岩)柱。

(3)煤矿在-155西集中运输巷掘进之前未划定F7正断层的探放水“三线”，掘进时也未开展探放水工作。

《北槽煤矿2016年矿井灾害预防和处理计划》中指出F7正断层切割茅口灰岩，是一个良好的导水通道，在布置西翼-100集中运输大巷时必须在采掘工程平面图上划定好警戒线和探水线。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出，西-100集中运输大巷掘进时，必须加强F7正断层与茅口灰岩的关联分析，向西掘进距断层100米时，必须开始加强探放水工作，防治误穿断-14-层破碎带，而导致揭穿茅口灰岩。

北槽井田17勘探线剖面图显示F7正断层切割深度超过-200m标高，断层面倾向北东，且-155西集中运输巷迎头已超过西-100集中运输大巷迎头约70m(两条巷道掘进方向基本相同)，那么-155西集中运输巷迎头比西-100集中运输大巷距F7正断层更近，约83m，实际距离可能更小。此种情况下，煤矿在施工-155西集中运输巷时，既未划定探放水“三线”，并在采掘工程平面图上标绘，也没有按照“有疑必探、先探后掘”的原则开展探放水工作。

2.煤矿安全和技术管理不到位

(1)矿井安全生产责任制不健全，明确的安全生产管理人员岗位、职责内容与实际不相符，造成实际安全管理混乱。(2)2016年4月2日起技术负责人陈继萍因身体原因不能下井，不能正常履职，煤矿未配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门。(3)-155西集中运输巷掘进之前未编制地质说明书，也未编制作业规程，未明确相应的防治水安全技术措施。

3.西村镇政府及袁州区安监部门煤矿安全监管工作不到位，安全监管存在盲区

西村镇政府及袁州区安监局对事故煤矿2016年开拓-150m水平时防治水工作不力的问题监督检查不到位；对煤矿安全生产责任制不规范、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察。

五、事故责任划分及处理建议(一)北槽煤矿

1.李日生，男，矿长，煤矿安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理。安全管理不到位，组织编制的矿井安全生产责任制不健全；在未督促编制地质说明书和作业规程的情况下，组织安排了-155西集中运输巷掘进；对原技术负责人陈继萍因身体原因不能正常履职未要求配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十三条的规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

2.李树福，男，法人代表，主要股东之一，煤矿的实际控制人。督促煤矿安全管理不力，技术负责人陈继萍因身体原因不能下井而正常履行职责的情况下，安排矿长兼顾井下技术，导致煤矿技术管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，建议给予其罚款5万元的行政处罚。

3.陈绍明，男，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理工作。在煤矿掘进-155西集中运输巷过程中未督促进一步查明F7正断层的水害情况并落实相应的防治水安全技术措施，也未督促编制地质说明书和作业规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》-16-第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

4.陈继萍，男，2014年起任北槽煤矿技术负责人，经煤矿2016年4月2日安全生产工作会议研究，鉴于其身体原因，允许其不下井，不管井下技术，负责煤矿技术资料编制及地面技术管理等工作。对煤矿掘进-155西集中运输巷之前需编制地质说明书和作业规程履职不到位，也未提出相应的安全管理建议；本人职责变动后未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十三条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

(二)西村镇

1.黄友文，男、西村镇安办副主任，2016年6月29日起为驻北槽煤矿安监员，负责事故煤矿的日常安全监督检查。对事故煤矿开拓-150m水平时防治水工作不力监督检查不到位；对煤矿煤矿安全生产责任制不健全、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，-17-对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政撤职处分。

2.黄建荣，男，中共党员，2016年6月29日起任西村镇安办主任，组织协调全镇煤矿的日常安全监督检查工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其行政记大过和党内警告处分。

3.易云华，男，中共党员，西村镇维稳信息督查员(副科级)，2016年6月起分管全镇安全生产工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第二款的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

4.刘勇，男，中共党员，2014年起任西村镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，对本镇安全生产工作负全面领导责任。对本镇煤矿安全生产监督检查工作领导不力，组织分析、布置、督促、检查本地防范煤矿安全事故工作不到位，违反了《江西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》第五条和-18-《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

5.晏军，男，中共党员，2016年6月起任西村镇党委书记，对本镇安全生产工作负总责。履行职责不到位，未认真贯彻落实党和国家的安全生产方针政策，支持督促镇政府及相关部门抓好安全监督检查不力，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第五条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。

(三)袁州区安监局

1.汤六圣，男，中共党员，袁州区安监局煤炭行业管理股股长，负责组织全区煤矿的行业管理和安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

2.李传忠，男，袁州区安监局党组成员，协助局长分管煤炭行业管理及安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不

-19-到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。

(四)对事故责任单位的处理

袁州区西村镇北槽煤矿，未查明水文地质情况安排-155西集中运输巷掘进，且未编制地质说明书和作业规程，开展防治水工作不力，制定的安全生产责任制不健全，聘请的技术负责人因身体原因不能下井而不能正常履行技术管理职责，导致事故发生，违反了《煤矿防治水规定》第八条、《煤矿地质工作规定》第八十二条、《煤矿安全规程》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第一十九条、二十一条之规定，对事故负有责任。依据《华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。

责成西村镇人民政府和袁州区安监局向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。

责成袁州区委、区政府向宜春市委、市政府作出深刻书面检查。

六、防范措施

1.煤矿要落实安全生产主体责任。要设置和完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，并建立健全安全生产责任制；要按照“管理、装备、培训”并重的原则，加强安全生产工作，改善安全生产条件，提高安全保障水平；要强化隐患排查治理，-20-及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不生产、生产必须安全。

2.煤矿要强化防治水工作，防范水害事故。加强生产期间的地质勘查，进一步查明矿区范围内水害情况，完善水文地质基础资料，准确划分水文地质类型报告，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，采取针对性安全技术措施，做好水害防治。

3.煤矿要加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。

4.政府及其监管部门要进一步加强煤矿安全监管工作。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性；要完善事故隐患分级管控机制，推进煤矿重大隐患专项整治，防范煤矿生产安全事故。

附件：1.北槽煤矿“11.22”透水事故现场示意图

2.北槽煤矿“11.22”透水事故死亡人员基本情况表 3.北槽煤矿“11.22”透水事故调查组成员签名表

抄送：国家煤矿安全监察局，江西煤矿安全监察局赣中监察分局。江西煤矿安全监察局办公室

2017年5月3日印发