骨盆骨折业务学习教案介绍

第一篇：骨盆骨折业务学习教案介绍

骨盆骨折

骨盆骨折是什么? 骨盆骨折是怎么回事？骨盆骨折是一种严重外伤多由直接暴力骨盆挤压所致多见于交通事故和塌方战时则为火器伤骨盆骨折创伤在半数以上伴有合并症或多发伤最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤救治不当有很高的死亡率。

疾病概述

骨盆骨折是一种常见骨折，其发病率较高。骨盆骨折占全部骨骼损伤的近3％。成年人骨盆骨折致伤原因主要包括：机动车碰撞占57％，行人被车辆撞伤占18％，摩托车碰撞占9％，高处坠落伤占9％，挤压伤占5%。青少年患者骨盆骨折发生率较低，大约在0.5％-7％，其最多见的原因是机动车辆事故、行人被车辆撞伤以及高处坠落伤。随着社会发展，交通事故和工伤等意外伤害的增加，高能量损伤致骨盆骨折发生率显著增高，其中不稳定骨盆骨折约占7%-20％，严重威胁患者生命。骨盆骨折患者死亡率在5%-30％之间。

疾病原因

(一)诊断失误

1．漏诊骶髂关节脱位或分离

(1)原因分析：病人有髋部、四肢等合并损伤，疼痛主要部位不在骶髂关节；摄片体位不正，x线片存在伪影或质量不高；医生阅片不仔细；双侧骶髂关节同时脱位，因为双侧对称而漏诊。

(2)预防措施：医生仔细询问病史，全面查体；摆正摄片体位，提高X线片质量，必要时作CT扫描；医生仔细阅片，熟悉正常的骨盆片的表现，防止双侧骶髂关节损伤漏诊。

2．不稳定性骨盆骨折误诊为稳定性骨盆骨折

(1)原因分析：查体不细致；摄片体位不正，x线片存在伪影或质量不高致x线

片未能显示骨盆后壁的损伤；阅片不仔细。(2)预防措施：医生仔细询问病史，全面查体，骨盆后面的压痛和叩击痛等提示骨盆后壁的损伤；摆正摄片体位，提高x线片质量，必要时作cT扫描；医生仔细阅片，防止骨盆后壁损伤漏诊而影响治疗方案和预后。(二)治疗失误 1．抢救措施不得力

(1)原因分析：抢救步骤杂乱无章，输血输液速度太慢，未迅速处理并发伤，骨折未及时复位固定。

(2)防治措施：①骨盆骨折合并大出血是一种严重创伤，抢救若手忙脚乱，抢救步骤杂乱无章，可能丧失抢救有效时机而死亡。为使抢救工作有条不紊，按照McMur．ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折危重病人，容易抓住“救命第一”这个中心主题依次开展有序高效的全面抢救工作。a．呼吸道的处理；b．输血输液补充血容量；c．中枢神经系统损伤的处理；d．消化系统损伤的处理；e．泌尿系统损伤的处理；f骨折的处理。②骨盆骨折合并大出血是出血性休克的根本原因，也是骨盆骨折高死亡率的主要原因。为提高输血输液速度，应至少建立两条静脉通道。大量输血输液时应密切观察尿量及尿比重的变化，有条件应测量中心静脉压，以作为输液数量的依据。③骨盆骨折病情稳定或经抢救后病情趋向稳定时，对并发伤如膀胱尿道损伤、直肠损伤、神经损伤及女性的阴道损伤等，应抓紧时间处理。④骨折及时复位固定可减少损伤和出血、避免内脏器官或血管神经等的进一步损伤。

2．探查腹膜后血肿导致休克甚至死亡

(1)原因分析：为了制止出血，盲目打开后腹膜，企图找到活动性出血点，结扎髂内动脉，但往往出血更为严重，手术台上可发生严重休克甚至危及生命。因为往往为多个血管出血和渗血，打开腹膜后压力减小，出血渗血更严重。在血肿中很难找到髂内动脉和出血点，而只能用纱布填塞，终止手术。

(2)防治措施：腹膜后血肿出血无需手术探查止血，可经动脉造影(DSA)寻找出丑点并予以栓塞止血，或经非手术治疗，待血肿内压增高自行压迫止血。

3．应用骨盆兜带悬吊牵引后骨折移位加重

(1)原因分析：“翻书样”损伤应用骨盆兜带悬吊牵引时，应用不当，骨盆兜只起到悬吊作用，而没有起到兜(侧方挤压)的作用，反而引起骨折移位加重。适应证选择不当，“闭书样”损伤应用骨盆兜带悬吊牵引。(2)防治措施：“翻书样”损伤应用骨盆兜带悬吊牵引时，应注意骨盆兜重要的是专侧方挤压)的作用，其次是悬吊作用。正确选择适应证，“闭书样”损伤禁忌应用骨孟带悬吊牵引。4．复位失败、畸形愈合或不愈合

(1)原因分析：①初始牵引重量小，牵引时间不足；骨盆束带悬吊时臀部未离开床：摄片不及时；过分依赖保守治疗，没有及时手术。②手术时因骨盆环移位较重，复位不良和缺乏有效固定，术后继续发生旋转、移位；内固定松动或断裂，使骨折移位。如果不及时补救将畸形愈合或不愈合。(2)防治措施：①初始牵引重量要足，及时摄片调整牵引重量；待骨折脱位稳定后，再撤除牵引；骨盆束带悬吊时臀部必须离开床面；全身情况稳定后，如果需要手术，即应马上手术治疗，以免延误。②手术中争取解剖复位并进行有效、可靠的固定如果手术后发现内固定松动或断裂，骨折移位将影响功能者，可考虑再次手术复位固定。5．骶髂关节脱位复位后再脱位

(1)原因分析：骶髂关节的稳定完全依赖周围的韧带等软组织，骶髂关节脱位后韧带组织完全损伤，脱位复位后要等韧带组织修复后才能稳定。如果保守治疗时，太早减轻牵引重量或去除牵引，负重太早；手术治疗时，太早负重均可引起再脱位。

(2)防治措施：骶髂关节脱位牵引时间必须超过8周，减轻牵引重量必须6周周后12周后可扶拐下地逐步负重活动；手术复位固定6周后，可扶拐下地不负重活动，8-12周后可扶拐下地逐步负重活动。如果发生再脱位，仍需手术或牵引治疗。6．骨牵引后皮肤坏死与感染。

7、手术中损伤血管、神经等重要组织

(1)原因分析：透视技术不佳、对骨盆三维解剖的认识不足、手术操作不熟练

手术方法选择不当等可能损伤骶神经、股神经、坐骨神经，损伤髂总、髂内、髂外动静脉或股动静脉、臀上动脉、闭孔动脉等重要神经血管。(2)防治措施：需要很好的透视技术和对骨盆三维解剖的充分认识，熟练仔细手术操作，防止随意钳夹、电切、电凝组织。

透视下经皮将螺丝钉由髂骨后面拧人骶骨体用于治疗骶骨骨折和骶髂关节脱位的方法，但这一操作有可能损伤L5神经根、骶骨体前方的髂血管以及被骨性结构包绕的骶髂神经根。由于经骶孔的骨折(Denis2型)，发生神经损伤者占40％，一些学者建议对这类骨折行开放复位内固定，同时对受累神经孔减压。对于不伴后方骨折的骶髂关节脱位，建议行前路腹膜后切开复位钢板固定和后方切开复位螺丝钉固定，这种方法在经皮技术之前即已被提出。Toumel等提出在行骶髂关节的后方固定时，应将一手指通过坐骨大切迹来触摸钻头，以保护神经血管结构。Impson等报道用经腹膜后的前入路在骶髂关节前方放置钢板，因从该入路可直接观察到关节，效果很好。应用这一入路进入骶髂关节时，须仔细保护臀上动脉和L5经根。疾病分类

(1)依据骨盆骨折后形态分类：可分为压缩型(compressiontype)分离型(separationtype)和中间型(neutraltype。

①压缩型：骨盆侧方受到撞击致伤例如机动车辆撞击骨盆侧方，或人体被摔倒侧位着地，夜间地震侧卧位被砸伤等骨盆受到侧方砸击力鵻先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折应力的继续，使髂骨翼向内压(或内翻)，在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位鵻侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。耻骨联合常向对侧移位髂骨翼向内翻骨盆为环状伤侧骨盆向内压、内翻使骨盆环发生向对侧扭转变形。

②分离型：系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力，例如摔倒在地俯卧位骶部被砸压；或俯卧床上骶后被建筑物砸压健康搜索两髂前部着地，两侧髂骨组成的骨盆环前宽后窄反冲力使着地重的一侧髂骨翼向外翻，先使前环耻坐骨支骨折或耻骨联合分离，应力的继续髂骨更向外翻，使骶髂关节或其邻近发生损伤骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开，故称分离型或开书型由于髂骨外翻h使髋关节处于外旋位。

③中间型：骨盆前后环发生骨折或脱位但骨盆无扭转变形。

(2)依据骨盆环稳定性分类：前环骨折如耻骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳定性，后环骶髂关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离，都破坏了骨盆的稳定性，为不稳定骨折

(3)依据骨折部位分类：除前述稳定骨折的部位外不稳定骨折的骨折部位和变形如下。

①骶髂关节脱位(fracturedislocationofsacro-iliacjoint)鵻：骶髂关节的上半部为韧带关节，无软骨关节面，在骶骨与髂骨之间有许多凸起与凹陷互相嵌插借纤维组织相连，颇为坚固。骶髂关节的下半部有耳状软骨面小量滑膜及前后关节囊韧带，是真正的关节，比较薄弱常见骶髂关节脱位又分为3种： A.经耳状关节与韧带关节脱位。

B.经耳状关节与骶1、2侧块骨折发生脱位。

C.经耳状关节与髂骨翼后部斜骨折发生脱位鵻。前者脱位的骨折线与身体长轴平行脱位的半侧骨盆受腰肌及腹肌牵拉向上移位很不稳定，不易保持复位，后者髂骨翼后部斜骨折线对脱位半侧骨盆向上移位有一定阻力。②骶髂关节韧带损伤(ligamentinjuryofsacro-iliacjoint)：施加于骨盆的暴力使骨盆前环发生骨折，使骶髂关节鵻的前侧韧带或后侧韧带损伤，该关节间隙张开但由于一侧韧带尚存而未发生脱位骨盆的旋转稳定性部分破坏发生变形。

③髂骨翼后部直线骨折(straightfractureofposteriorwingilium)：骨盆后环中骶髂关节保持完整，在该关节外侧髂骨翼后部发生与骶髂关节平行的直线骨折，骨折线外侧的半个骨盆受腰肌腹肌牵拉向上移位。④骶孔直线骨折(straightfracturethroughthesacralholes)：骶髂关节完整在其内侧4个骶骨前后孔发生纵骨折各骨折线连起来使上4个骶骨侧翼与骶骨管分离该侧半骨盆连骶骨侧翼被牵拉向上移位，由于骶1侧翼上方为第5腰椎横突，该侧骶骨翼上移的应力，可撞击第5腰椎横突发生骨折此类型损伤，骨折线与身体纵轴平行，靠近体中线向上牵拉的肌力强大，故很不稳定，该侧骨盆上移位较多可达5cm以上。复位时需要强大的牵引力。

以上4类不稳定骨盆骨折的后环损伤部位都在骶髂关节或其邻近其损伤机制及骨盆变形有共同的规律。

在骶髂关节脱位髂骨翼后部直线骨折及骶孔直线骨折中，均可见到压缩型、分离型与中间型。在骶髂关节后侧韧带损伤，前环耻、坐骨支骨折骨盆向对侧扭转变形；其分离型，骶髂关节前面韧带损伤前环耻坐骨支骨折伤侧髂骨翼外翻，骨盆向伤侧扭转变形无中间型。

⑤骶骨骨折：多为直接打击所致骶骨发生裂隙骨折，未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶骨骨折严重者亦发生变位及前环骨折，就成为不稳定性骨盆骨折由于骶骨管中有马尾神经存在，移位骨折可致马尾损伤。Denis等将骶骨骨折分为3区：Ⅰ区为骶骨翼骨折，腰5神经根从其前方经过，可受到骨折的损伤；Ⅱ区为骶管孔区骶1～3孔区骨折可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍；Ⅲ区为骶管区，骶管骨折移位可损伤马尾，其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。(4)Tile分类：Tile总结了各种骨盆骨折的分类后提出了系统分类： A型(稳定型)：骨盆环骨折，移位不大未破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折，髂翼骨折等。B型(旋转鵻不稳定型)：骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位仅发生了旋转不稳定根据损伤机制不同分为B1开书型即前述分离型骨折B1①骨盆裂开＜2.5cm，B1②骨盆裂开＞2.5cmB2骨盆侧方压缩骨折即压缩型，受伤的同侧发生骨折B3骨盆受侧方压缩对侧发生骨折同前述压缩型骨折。

C型旋转与垂直不稳定，骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位C1单侧骶髂关节脱位C2双侧骶髂关节脱位骶髂关节脱位并有髋臼骨折。发病机制

骨盆骨折多为直接暴力撞击挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致鵻运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相对容易但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤因此，骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨折者为20%机动车创伤中有骨盆骨折者为25%～84.5%。

骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克多器官功能衰竭与感染等所致在严重的骨盆创伤的救治中防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。

1.局部表现受伤部位疼痛，翻身及下肢活动困难。检查可见耻骨联合处肿胀、压痛，耻骨联合增宽髂前上棘因骨折移位而左右不对称髋关节活动受限骨盆挤压、分离试验阳性，即两手置双侧髂前上棘处鵻用力向两侧分离，或向中间挤压，引起剧痛；亦可于侧卧位挤压有腹膜后出血者，腹痛腹胀肠鸣音减弱或消失膀胱或尿道损伤可出现尿痛血尿或排尿困难直肠损伤时肛门出血，肛门指诊有血迹。神经损伤时下肢相应部位神经麻痹。

2.全身情况出血多时即表现神志淡漠皮肤苍白四肢厥冷尿少脉快、血压下降等失血性休克征象，多为伴有血管损伤内出血所致。疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离。临床表现

1.骨盆环骨折：骨折线贯穿骨盆环状结构，使骨盆环中断。单发骨折常见有单侧耻骨支骨折、耻骨联合分离、单侧髂骨骨折、髋臼骨折和单侧骶髂关节半脱位伴有小片骨折。多发骨折常见有两侧耻骨支骨折、耻骨支骨折伴耻骨联合分离、耻骨伴髂骨骨折和耻骨骨折伴骶髂关节脱位。2.骨盆边缘骨折：常见的有髂骨翼骨折，耻骨单支部分骨折，髋臼边缘骨折和骶尾骨骨折等，骨折线形可呈横形或斜形，移位可不甚明显。3.骨盆撕脱骨折：骨折的部位常位于强大肌肉附着的地方，如髂前上棘、髂前下棘和坐骨结节等，骨折碎片常较少，并常有移位。引发病症

1.肤膜后血肿。骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。

2.尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。3.直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

4.神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。疾病诊断

骨盆骨折多系高能量外力所致常并发低血容量性休克和脏器伤。临床检查首先要对患者全身情况作出判断尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神智状态；其次要确定骨盆有无骨折和骨盆环鵻是否稳定同时必须明确有无合并伤。1.骨盆骨折的临床特点

一般认为，根据病史、体格检查和骨盆正位X线片即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的性质、方向及外力大小以便于估计伤势轻重、判断骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压与分离试验阴性；而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时则骨盆不稳定并多有骨盆变形疼痛也广泛在急诊室，初步诊断骨盆骨折的依据是，骨盆部有受暴力冲击或挤压的外伤史；有较广泛的局部疼痛或肿胀活动下肢时骨盆部疼痛加重，局部压痛显著，骨盆挤压与分离试验阳性不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现：(1)下肢不等长或有明显的旋转畸形(2)两侧h的脐-髂前上棘间距不等。(3)耻骨联合间隙显著变宽或变形。(4)伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。(5)骨盆有明显可见的变形。

对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者，检查要轻柔，询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆分离挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免，以免加重出血和疼痛。2.放射学检查

(1)骨盆后前位X线片：X线平片检查一般可明确骨折部位骨折类型及其移位情况，亦常能提示可能发生鵻的并发症。全骨盆后前位X线片可显示骨盆全貌对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆后前位X线片以防漏诊对骨盆后前位X线片上显示有骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。

(2)骨盆入口位片：患者仰卧，X射线从颅侧投向尾侧，与片盒成60°倾斜摄片本位片可显示耻骨段骨折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度；骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同样可显示坐骨棘撕脱骨折。

(3)骨盆出口位片：X线是从尾侧投向颅侧，与片盒成45°角本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。

CT检查对骨盆骨折虽不属常规但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况，因此凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益但应铭记对血流动力学鵻不稳定和多发伤患者，后前位全骨盆X线片是最基本和最重要鵻的放射学检查不要在拍摄特殊X线片上花费时间，更为重要的是尽快复苏。疾病治疗

应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。

（一）休克的防治。患者因腹膜后大量出血，常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，血压仍继续下降，未能纠正休克，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。

（二）膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。

（三）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。

（四）骨盆骨折的处理

1.对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3-4周即可。

2.对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转子，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜。5-6周后换用石膏短裤固定。

3.对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位。复位方法是病人仰卧时，两下肢分别由助手把持作牵引，用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引，术者先将患侧髂骨向外轻轻推开，以松介嵌插，然后助手在牵引下将患侧下肢外展，术者用双手将髂骨嵴向远侧推压，矫正向上移位，此时可听到骨折复位的“喀嚓”声，病人改变健侧卧位，术者用手掌挤压髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫，用宽15～20厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引，6～8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。

4.对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。5.髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。

6.对累及髋臼的错位性骨折，手法不能整复时，应予以开放复位内固定，恢复髋臼的介剖关节面。疾病护理

1急救护理措施。(1)迅速建立两条静脉通路，加压输血、输液，必要时静脉切开，确保有效的静脉通路。

(2)迅速止血、止痛是抢救的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必须有效的止血，及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤，同时可以减轻疼痛，为下步治疗提供条件。(3)密切观察生命体征及时改善缺氧。

每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，及时汇报医生，为抢救提供有力的依据。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症，因此，应给予低流量吸氧，以改善机体缺氧状态，提高抢救成功率。合并尿道损伤的护理。

(1)妥善固定导尿管，防止脱落。导尿管及尿袋应置于低体位，引流管及尿袋每日更换1次，防止感染，尿管每周更换1次。

(2)保持引流通畅，每日进行膀胱冲洗1次，根据病情选择不同的冲洗液，防止血块及分泌物堵塞尿管。(3)鼓励病人多饮水，以利排尿。

(4)每日用新洁尔灭棉球清洗尿道外口2次，用温水擦洗会阴部，防止感染。后腹膜血肿及内脏损伤的护理。

在密切观察生命体征的同时，还必须观察腹部情况，注意腹肌紧张度，腹部有无压痛。反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱等，随时和医生联系。本组病人中有12例出现后腹膜血肿。后腹膜血肿常与休克同时发生，所以，在抢救时除抗休克外同时要迅速查出出血原因进行对症，处理及术前准备。在病情稳定后又出现腹胀、腹痛等症状，多为血肿刺激引起肠麻痹或神经紊乱所致，可通过禁食、肛管排气、胃肠减压来缓解症状。4 骨盆吊带及下肢牵引的护理。

骨盆牵引必须持续3周以上，由于病人长期卧床，活动受限，所以要防止并发症发生。病人床铺要保持平整、干燥、无碎屑，保护骨隆突处，定时按摩受压部位，合理使用气垫，防止褥疮的发生。吊带的宽度要适宜，牵引时必须双侧同时牵引，防止骨盆倾斜，肢体内收畸形。指导病人进行功能练习，逐渐恢复肢体的功能，早日康复。5 心理护理。骨盆骨折的病人都是在毫无思想准备的情况下意外受伤，起病急，同时病人又各有自己的特殊情况。所以，病人都存在着各种各样复杂的心理状态和不同程度的恐惧感，迫切想了解病情，担心自己会致残。我们护理人员应配合医生针对病人的具体思想动态，做好细致的思想工作，使病人了解病程的发展规律，解除思想负担，取得对我们医护人员的信任，使病人对我们无话不谈，有心理依赖，有安全感和战胜疾病的信心，使病人从思想上建立重新生活的信心。

通过临床护理实践，我们发现积极、主动、细致的护理是治疗的基础；合理科学的护理，大大提高了治疗的效率和质量，使病人早日恢复健康。并发症

1.腹膜后血肿。骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。

2.尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。

3.直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

4.神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。

疾病预防

骨盆骨折无特殊的预防措施主要是注意生产生活安全避免创伤

而术后的功能锻炼对病人较为重要应向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法功能锻炼方式依骨折程度而异

（1）不影响骨盆环完整的骨折：

①单纯一处骨折无合并伤又不需复位者卧床休息仰卧与侧卧交替（健侧在下）早期在床上做上肢伸展运动下肢肌肉收缩以及足踝活动

②伤后1周后半卧及坐位练习并作髋关节膝关节的伸屈运动

③伤后2-3周如全身情况尚好可下床站立并缓慢行走逐渐加大活动量

④伤后3-4周不限制活动练习正常行走及下蹲

（2）影响骨盆环完整的骨折：

①伤后无合并症者卧硬板床休息并进行上肢活动

②伤后第2周开始半坐位进行下肢肌肉收缩锻炼如股四头肌收缩踝关节背伸和跖屈足趾伸屈等活动

③伤后第3周在床上进行髋膝关节的活动先被动后主动

④伤后第6-8周（即骨折临床愈合）拆除牵引固定扶拐行走

⑤伤后第12周逐渐锻炼并弃拐负重步行。

第二篇：骨盆骨折教案

教 课程名称：本课内容：授课对象：授课时间：授课教师：

案

骨外科学 骨盆骨折

口腔医学专业本科生45分钟 李会明

一、教学目的

通过学习骨盆骨折病因分类、临床表现、检查、诊断和治疗；以及骨盆骨折的常见并发症，使学生重点掌握骨盆骨折的分类；掌握骨盆骨折的临床表现与并发症，了解骨盆骨折的诊断及其治疗，并认识到骨盆骨折是骨外科学之中的重点疾病。骨盆骨折的致死率及致残率较高，需要医生有深刻的认识。

二、教学内容 1.骨盆骨折的分类 2.骨盆骨折的临床表现 3.骨盆骨折的检查 4.骨盆骨折的诊断与治疗 5.骨盆骨折的并发症

三、教学重点

本节课教学的重点有两个：①骨盆骨折的分类；②骨盆骨折的临床表现与并发症。掌握骨盆骨折的应用解剖与分类及其临床表现是理解和学习骨盆骨折理论基础。为了充分、详尽的阐述骨盆骨折分类及其临床表现，在教材内容的基础上增加对骨盆骨折分类的诠释；对于骨盆骨折的临床表现与并发症都举例说明，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。

四、教学难点

本节课教学的难点是骨盆骨折分类，骨盆骨折的分类是本节课教学的重点，对其分类的理解有助于充分理解骨盆骨折的临床表现、诊断、治疗与并发症。除了对教材上知识的详尽讲述外，还特别举实例加以说明，帮助学生更深刻的理解骨盆骨折的重要特征。

五、教学方式

板书和多媒体相结合、教师讲解和学生课堂讨论相结合。

六、教学创新模式 1.教学内容

在详细讲解教材基本理论的基础上，不仅仅局限于书本内容，查阅大量相关资料，增加信息量，扩大学生的知识视野。

在讲解过程中，使理论与实际相结合，向学生介绍骨盆骨折相关知识与经典病例，使学生意识到所学的知识具有重要的应用价值，从而提高学习的积极性和主动性。

在学生能够理解的前提下，适当介绍国内外相关领域的最新研究动态，并推荐相关的专业性网站，便于学生随时浏览，使学生了解一些学术前沿的知识。

2.教学方式

采取板书和PPT结合的教学方式，PPT具有直观性和快捷性，利用多媒体展示重要的概念、图片等可以节省时间、获得较好的教学效果。同时在教学过程中板书列出一些专业英文词汇，便于学生阅读英文专业文献，获得最新、最好专业知识，也为以后的双语教学打下基础。

采用教师讲解和学生课堂讨论相结合的教学方式，在教师对理论知识详尽讲解的基础上进行课堂讨论，可使学生在讨论中发现问题、解决问题，有助于学生深入理解讨论的主题，并增加学生学习的积极性和主动性。

七、教学进程

（一）骨盆的应用解剖（了解，5分钟）

骨盆是由骶骨、尾骨和两块髋骨（由髂骨、坐骨及耻骨融合而成)所组成。骶骨与髂骨和骶骨与尾骨间，均有坚强韧带支持连结，形成关节，一般不能活动。

两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成骨盆“骨盆界线”。该界线将骨盆分成上下二部，上为大骨盆或称假骨盆，下为小骨盆或真骨盆（简称骨盆）。

（二）骨盆骨折的分类（掌握，5分钟）1.按骨折位置与数量分类：（1）.骨盆边缘撕脱骨折（2）.骶尾骨骨折（3）.骨盆环单处骨折

（4）.骨盆换双处骨折伴骨盆变形

2.按暴力方向分类：（1）.暴力来自侧方的骨折（2）.暴力来自前方的骨折（3）.暴力来自垂直方向的骨折（4）.暴力来自混合方向的骨折。

（三）.骨盆骨折的临床表现：（掌握，10分钟）1.外力影响的病史

2.严重的多发伤，并发症的出现 3.骨盆分离挤压试验阳性、骨擦音 4.骨盆变形下肢不等长 5.会阴区皮下瘀斑

6.影像学检查（X光片、CT、MRI）

（四）骨盆骨折的并发症（掌握，15分钟）

1.腹膜后血肿，失血性休克：严重骨盆骨折常有大量失血，多>1000mL，有时聚于腹膜后，形成腹膜后血肿，血肿可压迫刺激腹膜后神经丛，导致腹膜刺激征，易与腹部脏器损伤引起的腹膜刺激征混淆。并易于形成休克。

2.腹腔内脏器损伤：骨实质脏器损伤已引起失血性休克；空腔脏器损伤易引起腹膜炎。

3.膀胱、后尿道损伤：不能排尿，尿道流血或尿外渗，是膀胱、尿道损伤的征象。尿道损伤是骨盆损伤常见的并发症，其发病率为3．5％～28．8％，骨盆前环骨折时，耻骨将前列腺向上向后挤压，使会阴隔膜上的尿道发生部分或全部断裂。双侧耻骨上下支骨折，耻骨联合部骨折段下陷，也可损伤后尿道。空虚的膀胱不易损伤，而充满尿液的膀胱移动性小，前环移位的骨折片可刺伤膀胱或尿道。膀胱损伤分为腹膜内破裂和腹膜外破裂。前者破裂口大，尿液渗入腹腔；后者破裂口很小，尿液外渗至腹膜外膀胱周围。

4.直肠损伤：直肠肛管损伤多由坐骨骨片刺伤引起。伤后盆腔感染是主要的死亡原因之一，其原因在于：①合并直肠、肛管撕裂的开放骨折，受肠道污染机会很多；②开放性骨盆骨折时软组织挫伤严重，一次清创不易彻底，残存失活组织；③病人取仰卧位，不利于引流，盆腔后壁陷凹较多，渗液易积聚，一旦感染，骨折处浸泡于脓液之内，感染沿骨折线及血肿在盆腔内扩散，可形成化脓性 4 骨髓炎、骨盆周围脓肿，有的甚至形成包括髋关节在内的一侧骨盆、臀部、腹股沟的严重化脓感染。因此，骨盆骨折合并直肠肛管损伤是极为严重的并发症。肛门有渗血是重要体征，应常规肛诊。

5.神经损伤：骨盆骨折合并急性神经伤占1％，主要见于骶骨骨折，多系Sl、S2孔的骶神经在髂腰韧带处或骶髂关节上部因脱位而损伤，多可自行恢复。此外，腰丛、骶丛或神经干部亦可损伤。迟缓性神经损伤，多由骨痂形成、血肿机化引起，上后两周以上出现，神经损伤表现渐进加重，须手术进行治疗。

（五）骨盆骨折的诊断步骤（了解，5分钟）1.监测血压。

2.建立在输血补液途径。

3.使患者情况，及早完成X光片，CT检查，并检查有无其他合并损伤。4.尿道损伤的检查。5.诊断性腹部穿刺

（六）骨盆骨折治疗（了解，5分钟）

1.检视病情，首先稳定患者生命体征。及时请相关科室会诊，进行合并损伤的处理。

2.重度骨折应送入外科监护室进行治疗，病情变化及时处理。3.骨盆骨折的处理（1）.骨盆边缘骨折的处理（2）.骶尾骨骨折的处理（3）.骨盆环单处骨折的处理（4）.单纯性耻骨联合分离的处理（5）.骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂

八、教学材料

吴在德 吴肇汉 外科学（第七版）人民卫生出版社

九、参考教材

1、吴阶平裘法祖

黄家驷外科学

人民卫生出版社

2、王学谦 娄思权等译 创伤骨科学

天津科技翻译出版有限公司

3、胥少汀

葛宝丰 徐印钦

实用骨科学（第三版）

人民军医出版社

十、课后作业

请问，骨盆骨折首先需要观察、处理的是什么？

第三篇：骨盆骨折护理试题介绍

2011年5月业务学习 骨盆骨折的分类有哪些？

骨盆骨折的临床表现有哪些？

骨盆骨折的处理原则是什么？ 骨盆骨折的临床并发症有哪些？

骨盆骨折的护理措施有哪些？

第四篇：骨盆骨折(2012-07修改)（范文）

骨盆骨折中医护理常规

一、疾病名称：骨盆骨折包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折，主要是因外伤引起骨盆完整性遭受破外，常可合并膀胱、尿道、直肠及盆腔内血管、神经的损伤引起出血性休克等严重并发症。

二、临床表现：

受伤部位疼痛肿胀、淤血、压痛、活动受限、或有短缩畸形。或伴有休克的临床表现。

三、临证护理：

1.密切观察病情、生命体征、神志、尿量、腹痛等情况，观察是否有休克的表现，做好休克的预防及手术的准备工作；

2.出现面色苍白、出冷汗、呼吸急促、脉微细、血压下降时，立即报告医师并配合处理，做好记录。

3.多与患者沟通交流，舒畅情志，解除患者的紧张心理

4.骨盆单处骨折且骨盆保持完整者，应卧床休息，屈髋以减少疼痛； 5.骨盆多处骨折并移位明显时，做牵引复位，按牵引护理常规进行护理。

6．尿道不全撕裂损伤时，遵医嘱膀胱内留置尿管2周，注意防止尿管脱出，仔细观察尿液性状、量及颜色，发现异常，及时报告医师。四.饮食调理：

1.遵循骨折早期、中期、后期进行饮食调护：骨折初期以清淡、易消化、健脾开胃为原则，可给予米粥、面条、萝卜、赤小豆汤醒脾开胃，并嘱其多吃富含维生素的新鲜水果蔬菜，如香蕉、苹果、生菜、白菜等，多饮水，每日饮水不少于1500ml，骨折中期，指导患者进食含蛋白及热量的饮食，以清补为主，如羊肉、鸡汤、木耳等，保证提供足够的营养和热量，以益气血壮筋骨，促进受损组织的修复。后期则根据“肝主筋、肾主骨”的治疗原则，多吃排骨汤及动物的肝肾等品滋补肝肾之及新鲜水果、蔬菜，加速骨折愈合。

2.要鼓励患者多饮水，多食蔬菜、水果（如香蕉、柿子、韭菜），还可进食麻油、蜂蜜核桃仁、芝麻等食物以利通便。五：给药护理：

1.遵医嘱用药，不可随意增减药量或停药；中药汤剂一般每日一剂，煎煮2次分服，两次间隔时间为4~6小时，宜饭后温服，应与西药间隔时间30分钟。丸剂用温开水送服。

六、并发症护理：

1．出现尿道口滴血、血尿、膀胱膨胀排尿障碍。会阴部血肿，尿液外渗时，立即报告医师配合处理。

2.出现肛门疼痛，出血、触痛等直肠损伤时，报告医师并配合处理

3.出现括约肌功能障碍、下肢无力或皮肤感觉异常等神经损伤时，报告医师配合处理； 4.出现便秘时，不宜行腹部按摩，必要时可遵医嘱服用缓泻剂。

七、健康指导：

1忌急躁、焦虑情绪，树立康复信心。

2.腹部注意保暖，防止局部受凉或受碰撞、挤压。康复期可自理日常生活，但不可劳累。3.每日指导进行腰背肌、双下肢的功能锻炼，注意循序渐进，持之以恒。4.注意安全，学会自我保护，防止骨折伤口再损伤。

髋关节科护理部：2012-07修改

第五篇：骨盆骨折教学查房

骨盆骨折

查房内容：骨盆骨折合并失血性休克的观察与护理 查房形式：科内教学查房 查房地点：骨科病房 主持人：张玲玲 主讲人：季尹霞

参加人员： 徐丽丽 陆琳琰 陆敏 任飞 燕 徐敏 杨敏 张榴丽 蒋丽 蒋燕 许玲玲

华敏

护士长：大家好！今天我们将对1例严重骨盆骨折合并失血性休克患者进行护理查房。骨盆骨折时一种严重创伤，多为强大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空坠落等高能量损伤多见。除了局部肿胀、疼痛、功能障碍之外，常合并大量出血，休克发生率很高，又常常合并腹腔、盆腔脏器损伤，泌尿、生殖道损伤以及血管、神经损伤，病情变化迅速，病死率较高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率为84%，到1930年大约为30%，在近20年，由于诊疗器械的发展、应用扩充血容量、早期外科技术的应用、各种监测技术等广泛的开展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。骨盆骨折的主要危险在于其并发症，其中骨折引起的出血性休克是导致死亡的第一位因素。因此严密的护理观察为及时有效的治疗提供依据，采取针对性的护理对策，可以减少并发症和病死率。我在2天前请大家作了病例及相关资料的查询，现在我们请责任护士任飞燕汇报一下病史。

责任护士任飞燕：34床患者，汤素芬，女性，21岁。5月20日因不慎被重型卡车撞伤，当即感髋部、右大腿剧烈疼痛、畸形、不能活动；受伤当时神志清楚，不伴恶心、呕吐等症状，于12：30送至我院急诊。急诊X线片示“骨盆多发骨折，左侧骶髂关节分离，双侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离；右股骨中段骨折”。患者神志清楚，血压100/70mmhg，脉搏100次/min，呼吸23次/min，血氧饱和度98%。予以留置尿管一根，引流尿液颜色黄清，尿量300ml.查体腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。右大腿肿胀压痛，足背动脉搏动存在，骨盆挤压分离实验阳性。头颅CT未见明显异常，B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见外伤后改变。30min后患者出现神志淡漠、心率逐渐增快、血压逐渐下降，由100/70 mmhg逐渐降至70/50 mmhg，脉搏120-140次/min，此时尿量为20ml/h,，给以镇静、吸氧2L/min，于左、右上肢分别建立外周静脉置管，输入全血、平衡盐水，巴曲酶2iu肌内注射，巴曲酶1iu静推。经静脉滴注多巴胺，以及加快输血补液速度，血压升至90/60mmhg。给予呋塞米20mg，静推，尿量恢复至35ml/h.经积极抗休克治疗，血压波动于90-100mmhg/50-60mmhg，为进一步治疗，以“骨盆多发骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。

入科后护理查体，体温36.8度，脉搏130次min，呼吸23min，血压9958mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，全身皮肤黏膜无明显黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。心率齐，心率130次min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软平坦，无压痛、反跳痛，肠鸣音存在。

专科情况，视诊，四肢厥冷，皮肤潮湿，毛细血管充盈时间延长，骶尾部、腹股沟区触痛，直肠指检未见异常。

实验室检查，入院室血常规白细胞6.52ⅹ10⑼L,血红蛋白72gL，血小板75ⅹ10⑼L。目前患者的白细胞为9.86ⅹ10⑼L,血红蛋白120gL，血小板46ⅹ10⑼L。

现患者入院后第3天，给予一级护理、禁食、持续心电监护。右颈内静脉置管一根（刻度为19cm），右上肢周围静脉置管一根，留置尿管一根，目前主要治疗方案如下。

一、循环方面，适当补充液体，并要是给予心血管活性药物多巴胺维持学流动力学平稳；

二、予以面罩吸氧4L|min，保证氧合，予盐酸氨溴索注射液300mg化痰，维持气道通畅；

三、抗感染治疗，四、重要脏器功能维护 护士长：听了护士任飞燕汇报的病史，我们对该患者的情况有了大致了解大家有没有补充或想进一步了解的情况？

护师季尹霞：我想问一下患者这2d的24h出入量分别是多少？ 责任护士任飞燕：患者入院后第一天，输入红细胞悬液1200ml，血浆600ml，补液3000ml，入量为4800ml，尿量有3000ml,；第二天，输入红细胞悬液600ml，血浆200ml，补液2250ml，入量为3050ml，尿量有2800ml；今日为第三天，需输入红细胞悬液400ml，血浆200ml，补液2000ml。

护士长：大家还有什么问题吗？ 全体护士：没有。

护士长：好的，请护士任飞燕讲一讲她认为患者现存的主要护理问题是什么？

责任护士任飞燕：我认为目前患者主要存在着组织灌注量改变的问题。理由是从患者的病史中可以看出患者有明显的外伤史，X线片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以导致大量出现。从临床表现这方面，也证实患者有出血情况。如患者入院后出现表情淡漠，口唇、眼结膜苍白，呼吸急促，四肢厥冷，毛细血管充盈时间延长。再者，从入科时生命体征方面也支持组织灌注不足这一护理问题，如血压99/58mmhg，脉搏130次/min，呼吸23次/min；从血常规中看：血红蛋白72g/L，血细胞比容18%，血小板75/L。综上所述，均表明患者由于大量出血，导致有效循环血量减少，组织灌注量不足。

护士长：很好，请徐丽丽给大家详细说明一下骨盆的解剖特点及结构为何会导致骨折后大量出血？

主管护师徐丽丽：首先我们可以从骨盆的解剖特点来看，构成骨盆的大部分骨为松质骨，其供血非常丰富。当骨盆骨折后，骨折的断端可大量渗血。而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源

另一个原因是围绕盆腔内壁具有异常丰富相互连通的静脉丛，面积为动脉的10-15倍，形成血管湖。静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用。当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支，纵横交错，与骨盆关系密切。骨盆前部骨折可伤及闭孔动静脉、阴部动静脉、耻骨动静脉、髂外动静脉分支，有时甚至伤及髂外动静脉主干；骨盆侧部骨折可伤及闭孔动静脉；骨盆后壁骨折可伤及腰动静脉、髂腰动静脉、骶外侧动静脉、骶中动静脉、骶正中动静脉、臀上动静脉。

护士长：恩，是的。骨盆骨折为松质骨骨折，本身出血较多，骨盆骨折错位，常损伤靠近盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤均可导致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素还有骨盆壁及邻近组织撕裂出血，以及盆腔内脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。

实习同学华敏：老师，临床上遇到这种骨盆多发骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，该如何判断患者的失血量是多少呢？

护士长：这个问题提的很好。临床上判断失血量有好几种方法，下面请哪位老师说说临床上我们是如何判断失血量的.陆琳琰：可以根据单侧闭合性骨折的部位对失血量进行估计，例如骨盆骨折失血量一般为1000-2000ml，单侧的股骨干骨折失血量一般为800-1200ml。按照这样估计此位患者姚某失血量约为1800ml以上。

护士长：严重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，积聚于后腹膜后，耻骨联合分离可使骨盆容积增大。当耻骨联合分离3cm，骨盆容积可增加4000ml。

实习同学小许：老师，严重骨盆骨折出现大量出血，发生组织灌注不足，失血性休克的概率会很高了？ 护士长：是的。骨盆骨折多见于平时交通事故等高能量外伤，失血性休克时骨盆骨折最常见的并发症，所以对骨盆骨折患者，我们一定哟啊通过细致、严密的护理观察，评估组织灌注量的改变，及早发现休克以及防止休克的进一步发展。现在讨论一下对于组织灌注不足，我们护理观察的要点有哪些？

护师蒋燕：我们需要严密观察患者的生命体征、意识精神状态、面唇色泽、皮肤肢端温度及尿量。

护士长：好的，接下来我们讨论一下如何观察？

主管护师徐丽丽：首先，对患者的意识和精神状态的观察很重要，因为意识可反映脑部的血液灌注情况及缺氧程度。休克早期，脑组织供血尚好，缺氧不严重，神经细胞反应呈兴奋状态，患者常表现为躁动不安。休克中晚期转为抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神经细胞反应由兴奋转为抑制，脑部血液循环不良，病情由轻转重。这位患者在急诊抢救时出现过神志淡漠，经积极抢救神志转清。

护师季尹霞：其次是皮肤色泽与肢端温度的观察。皮肤色泽与肢端温度可反映外周灌注的情况。休克早期皮肤苍白、肢端皮肤湿冷，提升外周血管收缩，微循环灌流不足。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。

责任护士任飞燕：再次是血压，心率，呼吸变化的观察，生命体征可反映组织灌注量是否充分。每隔15-30min，测生命体征一次，并详细记录，病情稳定后可改为1次/h，如发现在输血、补液的情况下血压仍一度降低，提示患者有活动性出血的迹象。应及时报告医生，采取进一步措施处理。

护士陆敏：还有就是尿量是观察非常重要，因为尿量变化时是早期诊断休克的主要指标。肾功能的改变在休克早期就可发生，这时发生的是功能性的急性肾衰竭，因为它还伴有肾小管的坏死。其主要临床表现为少尿小于400ml或无尿小于100ml。当休克持续时间较长时，可引起急性肾小管坏死，发生器质性的肾衰竭。此时即使肾血流量随着休克的好转而恢复，患者的尿量也难以在短期内恢复正常。所以我们应予以患者留置尿管，并详细记录尿量，注意有无进行性肾衰竭。通常收缩压在80mmhg上下时，平均尿量为20-30ml/h，尿量大于30ml/h表示肾脏血流灌注好转。

护士长：我们此例患者已出现有效循环血量不足，组织灌注改变发生休克，责任护士任飞燕给我们说说你采取了哪些护理措施？为什么采取这些护理措施？

责任护士任飞燕：好的。由于患者在急诊已给予抗休克治疗，在血压相对稳定，波动于90-100/50-60mmhg后转入我科。由急诊带入左、右上肢外周静脉置管2根，留置尿管一根。第一点，采取平卧位。目的是为了避免搬运中扰动不稳定的骨盆，增加创伤出血，加重休克。因为搬运不当或过多的活动下肢，使已失去稳定性的骨盆再次移位，增加损伤盆壁静脉丛及盆腔血管的机会，而且导致髂腰肌、臀肌收缩牵拉髂骨引起疼痛。我们这位患者存在耻骨上下支的骨折，抬高下肢时会使髂腰肌收缩压迫骨折断端而引起疼痛，所以我们给她平卧位能避免骨折端移位导致出血与疼痛。第二点，就是迅速建立右颈内静脉置管一根，同时连接CVP静脉装置，测CVP，4h一次，以便观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度。因为2-3条静脉通道可快速、有效地补充血容量如输血输液以及应用血管活性药物。浅表静脉适宜均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。我们通常可选择锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉，但要注意避免选择股静脉或下肢静脉穿刺。第三点，合理补液，迅速恢复有效循环血量。由于该患者在急诊已给予抗休克治疗，我们入科护理体检所得到的血压和脉率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根据创伤的性质、范围这方面来判断此患者失血量约为1800ml以上。遵医嘱快速输入晶体液、平衡盐溶液、以增加回心血量和心播出量。后输入胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间歇。

护士长：关于这点，我来强调一下。我们在执行医嘱时，一定要注意输液速度及量与质的合理安排。掌握好合适的输液速度是落实液体复苏的切实保证。在抗休克早期，补液量可适当大些，速度可适当块些，甚至可在8h内输入全体总量的一半以上，但是在休克完全稳定后，就不宜再快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著改善，全身组织间的水分就会回到血管里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总入量应小于或等于出量。还有就是在输液时，尤其在抢救过程中，应准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量，可作为后续治疗的依据。

实习同学华敏：老师，补液速度过快过量容易发生肺水肿、脑水肿。而补液速度慢，组织灌注和内环境难以及时得到改善，直接影响到抗休克的治疗。前面，老师讲到用中心静脉压来调整输液滴速，我想了解一下具体该如何控制输液速度。

蒋丽：这个问题我来解答。临床我们主要是根据患者的血压和中心静脉压来调整输液滴速。由于中心静脉压代表右心房或上下腔静脉近右心房处的压力，它可以反映右心室充盈压的变化。它在一定程度上反映测压当时患者的有效血容量、心功能和血管张力等综合状况。因此，连续测定中心静脉压的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。CVP的正常值为6-12cmHO。当CVP低，血压低，表示血容量不足，就需要快速补液；当CVP低，而血压正常时，表示血容量轻度不足，可适当地加快输液速度；当CVP高，血压低，表示心功能不全或容量相对过多，应减慢入量，慎用强心药，扩血管药；当CVP高，血压正常，则表示血管过度收缩，周围血管阻力增加，应当舒张血管；当CVP正常，血压低，表示心功能不全或血容量不足。可以酌情应用强心药，分次小量输液负荷试验，如无不良反应，方考虑用缩血管药。

责任护士任飞燕：第四点措施是给予面罩吸氧4L/min，维持血氧饱和度在90%以上。目的是减轻失血所引起的脑组织缺氧和损害。因为休克会减少肺内气体交换，组织供氧减少，加重组织缺氧缺氧会诱导细胞因子释放从而激活巨噬细胞和中性粒细胞，迅速发生肺及全身的微血管改变，最终引起多发器官衰竭。急性呼吸窘迫综合症常常是多器官衰竭的先兆，表面肺功能的改变起关键性作用。如果患者合并有严重颅脑外伤时，持续性低氧血症或低血压可导致脑组织进一步损伤，病死率很高。所以我们通过面罩给氧可以提高肺静脉血氧浓度，改善组织缺氧状态。

主管护师徐丽丽：对于此措施我觉得还需补充一点，就是一定要保持呼吸道通畅，注意避免误吸、窒息。休克时，用鼻导管或面罩吸氧时，尤应注意某些影响气道通畅的因素，如神志已趋向不清的患者，舌根容易后坠而堵住喉头，阻塞呼吸，此时应以纱布包住舌头用舍钳将舍拉出，使呼吸道通畅。如因呼吸道分泌物多而堵塞护理者，可将患者头偏向一侧以便分泌物流出，同时应用吸引器抽吸分泌物。

责任护士任飞燕：第五点措施注意保暖，室温要保持在18-20度，输入的液体要复温。因为休克时多数患者有体温下降、怕冷等表现。而且临床实践证实在短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。当患者体温过低时，可通过增加室温及被服保暖。室温保持在18-20度，温度太高会增加组织的代谢率，使得组织耗氧量增加，加重组织缺氧。保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。但不能用热水袋直接加温。

实习同学小许:老师，不能使用热水袋是因为热水袋容易导致烫伤吧？

护士杨敏：恩，是的。我们在护理过程中一定要注意患者的安全问题，以免因我们的护理措施不当造成患者的损伤。不能用热水袋还有另外一个原因，就是从休克的病理生理角度看，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代偿性调节作用，使重要器官的血液供应减少，不利于抗休克治疗。

护师蒋燕:在这我也补充一点，就是对于休克的患者，我们一定要做好护理安全管理，预防意外。对于烦躁或神志不清的患者，应加床边护栏保护，防止坠床；输液肢体宜用夹板固定。必要时，四肢予以约束带固定床旁。护士长：很好，大家将有效灌注量不足这一护理问题的护理措施补充的更具体、全面了。提高了我们对危重患者护理的水平。请问大家还有什么问题吗？

全体护士：没有。

护士长：好，今天我们通过对1例骨盆骨折患者进行一次问题式查房。针对失血性休克患者灌注量不足的护理问题展开积极讨论。大家对这次的查房做了很充分的准备，特别是护理观察及护理措施方面进行了深入浅出的分析，各项护理措施具体有效，并且非常注意保护患者安全。希望通过这次的查房，让大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的护理要点、重点，提高危重患者的护理水平。今天查房到此结束，谢谢大家！