关于中西医结合诊疗的心得

第一篇：关于中西医结合诊疗的心得

关于中西医结合诊疗的心得

中西医结合研究在我国已经进行了几十年，而中西医结合诊疗是中西医结合研究的主要组成部分，尽管在某些方面取得了一些进展，但未能取得根本性突破，仍存在一些不足，主要体现在以下三方面。

第一，关于中西医基础理论结合的切入点。如果没有一个合理完善的医学理论体系作为指导，中西医结合这一医学体系就不能得到很好的发展。目前，中西医结合基础理论体系还存在重大缺陷，尚未打破中、西医各自的局限性。

一方面，一些西医工作者没有真正认识理解中医理论的精华，试图用现代医学的一些概念、观点来阐述中医中药，这样由于研究角度不同，出发点不同，往往造成一定的混乱。如中医脏腑理论主要是功能性定位，并以古代自然哲学为基础的经验医学。其研究对象是天、地、人，以脏腑相关理论为基础，强调整体观念、天人合一以及辨证求因，审因论治，平衡阴阳。其理论体系以整体观和辨证论治为核心。西医则完全是建立在解剖学基础上，并以生物学为基础的实验医学。其研究对象是系统、组织、器官、细胞、基因，防治研究侧重于病因学及生物学干预，其理论体系是以形态学和科学实验方法为基础。二者的思维方式亦不同，即整体与局部；宏观与微观；系统论与还原论。因此要沟通中西医脏腑理论十分困难。再如中药的应用必须要在中医理论的指导下，其应用很少为单味药，多为复方配伍，且针对患者为主体，是多环节、多靶点的整体调节。如果单纯从某一中药提取物或某一种成分来研究中药的特征，不免以偏概全，其研究成果是否能代表中医理论还有待商榷。

另一方面，目前中医工作者也存在着三种思想倾向：一是全盘“西化”；二是完全固守中医理论来诊疗疾病，排斥现代医学研究成果；这两种情况均为少数。三是治疗上主张中西药联合应用，但对其理论上的结合并不认可，这些都阻碍了中西医结合诊疗的发展，甚至会导致延误诊疗和过度治疗。

此外，当今中西医结合研究，尤其是对中医理论研究，大多局限于国内和一些亚洲国家。由于种种原因，我们没有将中医理论之精华展示在国际医学领域去供大家研究探讨，而是单纯推出一些药物，尤其是中成药，试想，没有理论指导的药物应用怎么能得到别人的认可，怎么可能不出现副作用?国外医学界的有关人士对于一种自己不了解的理论，根本就无从谈论发展与结合。

针对以上三种情况，我们应该认识到中、西医是有相通之处的，如五运六气与气象医学、时间医学,阴阳学说与机体平衡理论。另外，我们还需从各个角度来探讨中西医结合理论。同时还可以充分运用现代科技的研究成果，对中西医结合理论进行多交叉、多学科，深层次研究，比如从基因结构改变，基因表达水平的变化来研究中医“ 证”的客观基础，将2 O世纪初产生的量子理论引入到这一领域，找到中西医的真正结合点。当然，理论体系的创立并非一朝一夕所能奏效，但是没有理论指导的实践只能是无源之水、无本之木，所以我们要克服急功近利的思想，对这一任务的艰巨性长期性做好足够的思想准备。

第二，在中西医诊疗的“证”与“病”方面。

中医强调功能态方面，以证候来分型；西医强调实质器官的病变，即病。若二者混淆，就会使中西医结合机械套叠，以致诊断时不辨阴阳气血，不分标本缓急；治疗上既用化痰止咳西药，又用止咳化痰中药。目前中西医结合临床治疗领域发展较为迅速，但多为中西药的联合应用。由于缺乏理论的指导，对于某一疾病的中西医结合治疗标准尚不统一。首先对于哪些病需要中西医结合治疗，什么阶段进行治疗，治疗时选用哪些中药与西药都缺乏进一步研究。并且由于不少临床报道在缺乏对照的情况下做出判断，会带来很大的后遗效应。其次没有一个客观的治疗标准，直接影响到我国的中成药生产和出口。所以我们应当深入研究证候在不同疾病中分布情况和每种疾病中证候的分布差异，在多中心、大样本系统观察基础上，完善“ 辨病辨证”的理论体系，即参照西医疾病诊断标准，辨证分型，选择中药治疗。应用临床流行病学方法以及定量判别诊断和辨证诊断数学模型。从而使西医辨病，中医辨证；取长补短，合理联用，达到中西医有机结合。

第三，疗效评估方面。

中西医结合的优势主要体现在疗效方面。由于方法上侧重不同，疗效判定标准也不统一。中医主要以临床症状改善为标准，重视主观改善，总体效应，但往往缺乏一定的客观依据。而西医主要以检测指标、影像学依据为标准，重视客观改善，某种程度上又轻视患者的主观感受。二者都有其片面性。比如普遍认为中西医结合治疗能改善癌症患者的生活质量和延长生存时间，使许多患者能带瘤生存或明显减低术后复发率。但是由于缺乏固定的检测指标和评估方法，只能成为一种共识而不能成为一种固定的疗法。所以对某种疾病疗效的评估应进行大规模、多中心的系统观察，尽可能做更深层次的研究，获得科学依据，制定出更多、更有效的检测方法和手段，使其疗效既能定性又能定量，这样才能得到国内外同行的认可。

综上所述，随着现代科技的不断发展，我们应该把握中西医结合的未来。在共同研究对象人类健康与疾病、生命科学范畴方面，相互为用、兼收并蓄、扬长避短。以辨证法为核心，使二者理论精髓真正融合，结构和功能有机地结合在一起，从而形成一门具有无限生命力的新兴医学体系即中西医结合整体医学，为人类的健康和发展做出贡献。

第二篇：中西医结合疗法[范文模版]

“中西医结合综合疗法”是由重庆仁爱医院精神科专家自主研发而成，主要是将传统中医中药、针灸按摩和低频电波磁疗相结合，通过内外调理，辨证施治，调理身心治疗焦虑、恐惧、疑病和神经衰弱，具有疗效快、无副作用等特点。

焦虑症、恐惧症、疑病症和神经衰弱症等心理疾病都是精、气、神严重偏差时出现的症状，单纯的西医治疗缺乏针对性，并存在依赖性、上瘾性和大剂量性的弊端，更严重的是还会损害内脏器官，对我们的身体产生毒副作用。单纯应用各类物仅能缓解部分症状，难以达到治愈的目的。只有通过中医基因免疫来调整精、气、神的和谐统一与运行才能恢复正常，并且这样治疗焦虑、恐惧、疑病、神经衰弱效果会更好。“中西医结合综合疗法”按辨证施治原则，选择安神养心补益清火不同的处方，再配合针灸、推拿等传统的中医疗法和现代物理医学低频电波磁疗相结合，具有疗效迅速、无副作用、治愈不复发等特点，至今已为数千例患者解除广大精神疾病患者的困扰。同时在此疗法上由徐汉伟、谢纯清、刘太荣等专家教授长期坐诊。

“ 中西医结合综合疗法”的特色：

1、中医药免疫分型治疗

辨证施治：以中医中药的现代药理学为基础，针对各种精神疾病不同的病因类型，精选天然名贵药材，组成系列治疗失眠症的优秀方剂。

2、内神经机能综合治疗

综合调理：应用针灸、气功、推拿、拔罐等传统的中医疗法配合现代物理医学低频电波磁疗，恢复人体微循环系统，提高人体内神经机能，加强免疫力。

3、意向引导心理治疗

重在治心：心理因素是导致焦虑、恐惧、疑病和神经衰弱的首要因素，专业心理医生采用自我松弛训练法、催眠疗法，从心理层面解决患者焦虑、恐惧、疑病和神经衰弱的问题。

第三篇：中西医结合眼科学

中西医结合眼科学

1、几个方剂的组成、治法、方药

A新制柴连汤

风热壅盛症状：风轮疮的早期（黑睛生翳如秤星，似花瓣，状如凝脂，像新月，若

豆腐渣）

组成：新制柴连芍二荆，栀芩草防龙胆通(芍药、二花、荆芥、栀子、黄芩、甘草、防风、龙胆、木通)

B除湿汤

主证：湿热壅盛证

组成：连翘 滑石 车前子 枳壳 黄芩 黄连 荆芥 木通 陈皮 茯苓 防风 甘草

除湿滑陈车苓翘，芩连通风壳荆草，清热除湿疗眼病，湿热壅盛服之消。

C泻肺饮

主证：结膜充血，热结为疳，眦多泪热之肺热亢盛证。

组成：泻肺荆防栀芩桑，膏芍壳通翘草羌，清热宣肺加白芷，暴风客热功效良。（荆

芥、防风、连翘、黄芩、桑白皮、石膏、赤芍、枳壳、木通、连翘、甘草、羌活、白芷）。

D除风益损汤

主证：风邪乘袭证

组成：除风益损熟四物，防风藳本加前胡（熟地、川芎、当归、芍药、防风、篙本、前胡）

E定志丸

主证：近视之气血不足证

组成：远志、菖蒲、伏神、人参

2.中西医解剖对照表

眼珠：眼球白睛：球结膜、巩膜黑睛：（水膜）角膜黄仁：巩膜睛褶 ：睫状体瞳神：瞳孔晶珠：晶体神膏：玻璃体视黑衣：脉络

膜视脑衣：视网膜目系：视神经及球后血管胞睑：眼睑睑弦：睑缘泪泉：泪腺血英：泪阜泪窍：泪小点眼带：眼外肌真气：眼内的气血精 玄府：眼部的气血精往来出入的通道神光：视物、辨色的能力

3.风轮疮的发病部位是角膜（黑睛），如银内障的发病部位是晶体（晶珠）。

4.椒疮又名沙眼，具有传染性。

椒疮并发症1）睑内翻，睫毛倒入 2）黑睛生翳 3）赤膜下垂，血翳包睛 4）流泪

及漏睛症5）上睑下垂 6）睥肉粘轮 7）睛珠干燥8）粟子疾（眼睑结石）

椒疮分期：浸润初期； 活动期： 瘢痕前期； 瘢痕期。

5.细菌性角膜炎：黑睛生翳，状如凝脂，肥浮脆嫩多伴黄液上冲的急重眼病（分泌物较多浓稠）

病毒性角膜炎：角膜症状，疼痛畏光流泪，常有服药史。黑睛怕热羞明，流泪涩痛，视力减退。（分泌物较少清稀）

6.强直性脊柱炎的并发症是急性虹膜睫状体炎，易引起虹膜与晶状体粘连（后粘连）。

7.急性闭角性青光眼，病机：神水阻滞

临床表现：视力下降；眼内压突然升高，眼球坚硬如石；角膜水肿，瞳孔成竖椭圆

形散大，且带绿色外观；局部混合充血；前房极浅，前房角闭塞；伴有剧烈的眼胀

痛，同侧头痛恶心呕吐等。

正常眼压10-21mmHg。

视力公式：标准视力定为1.0，其视力可用一公式计算，即视力＝H/5mＸ0.1

降眼压的药物：醋氮酰胺片口服，20％甘露醇250毫升，静脉滴注，30—60分钟滴完；50％葡萄糖液100毫升，一次静脉注入。口服高渗甘油合剂。

8.白睛的生理功能1）保护眼内组织 2）维持眼球形态3）遮光作用

9.泪器包括什么包括分泌泪液的泪腺（泪泉）及排泄泪液的泪道（泪窍）两部分。泪腺包括副泪腺和结膜杯状细胞。泪道是排泄泪液的通道，由泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管、泪总管组成。

10.与目内眦相连的经脉是手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足阳明胃经。

11.中西医诊断病名的对照

睑腺炎：麦粒肿、土疳、针眼急性泪囊炎：漏睛疮、睛漏疮慢性泪囊炎：漏睛睑板腺囊肿：霰粒肿、胞生痰核病毒性睑皮炎：风赤疮痍角膜软化症：疳积上目 急性细菌性结膜炎：红眼病、暴风客热白内障：圆翳内障、偃月内障、如银内障先天性白内障：胎患内障并发性白内障：金花内障外伤性白内障：惊振内障原发性开角型青光眼：青风内障急性闭角型青光眼：绿光内障慢性闭角型青光眼：黑风内障葡萄膜炎：瞳神紧小、瞳神干缺视网膜动脉阻塞：暴盲、落气眼视网膜静脉周围炎：云雾移睛视网膜色素变性：高风内障、高风雀目

视神经萎缩：青盲、黑盲

12.外眼手术的切口方向：睑腺炎（外麦粒肿）与睑缘平行，睑板腺囊肿（霰粒肿）、内麦粒肿与睑缘垂直。

13.眼表的结构：结膜上皮、角膜上皮、泪膜。

14.麦粒肿中西医病名都有针眼、土疳、土疡，偷针。责之于脾胃，病机为脾胃湿热、脾胃蕴热。

15.散风退翳药：蝉衣、木贼、蔓荆子、菊花、桑叶、白蒺藜、蛇衣、蚕砂等。不包括

龙胆泻肝汤。

16.五轮学说的内容

中医眼科将眼局部由外至内分为胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神等五个部分，分

别内应于脾、心、肺、肝，肾五脏，命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，总称五轮（轮为标，脏为本）

（一）肉轮指胞睑。包括解剖学之眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。胞睑在脏属脾，脾主肌肉，故称肉轮。因脾与胃相表里，所以，肉轮疾病常责之于脾胃。

（二）血轮指两眦。包括解剖学之眦部皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和泪点。上、下眼睑鼻侧联合处交角钝圆，称大眦，又名内眦；颞侧联合处交角锐小，称小眦，又名锐眦或外眦。两眦在脏属心，心主血，故称血轮。因心与小肠相表里，所以，血轮疾病常责之于心和小肠。

（三）气轮指白睛。包括解剖学之球结膜和前部巩膜。白睛在脏厉肺，肺主气，故称气轮。因肺与大肠相表里，所以，气轮疾病常责之于肺和大肠。此外，白睛环绕黑睛周围，紧密相连，一旦发生病变，容易相互影响。

（四）风轮指黑睛。近代主要指解剖学之角膜。黑睛在脏属肝，肝主风，故称风轮。因肝与胆相表里，所以，风轮疾病常责之于肝胆。此外，黑睛之后为黄仁，黑睛与黄仁之间充满神水，瞳神位于黄仁中央，故当黑睛疾病之病邪深人时，容易影响黄仁、神水，并波及瞳神。

（五）水轮指瞳神（含瞳孔及眼内组织）。狭义的瞳神专指解剖学之瞳孔；广义的瞳神不仅指瞳孔，还包括葡萄膜、视网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃状体等。“水

轮”一般多指广义的瞳神，是眼能明视万物的主要部分。五轮学说原主张瞳神在脏属肾，肾主水，故称水轮。因肾与膀胱相表里，所以水轮疾病责之于肾和膀胱。但由于瞳神结构复杂，经古今不少医家的实践证明，其生理、病理不仅与肾和膀胱有关，与其他脏腑也有着同样重要的密切关系。

17.眼底中央动脉阻塞，中医称为暴盲，可见目颤、视物变形。眼底的微动脉瘤可见糖

尿病、视网膜变性。

18.穿透性损伤影响健眼的条件（ABCDE）①穿破口在黑睛边际。②眼内异物存留。③

伤口长期愈合不良。④伤口出红赤疼痛持续不退。⑤反复出血。

19.最早的眼科医生是扁鹊，配制眼镜最早出现在宋代，《陶氏疗目方》是我国第一部

眼科专书。现存最早的眼科专著是《秘传眼科龙木或龙木眼科秘传》。

20.超声乳化的步骤（ABCDE）：①手术切口环形丝囊。②分离：水分离和水分界;③切

削、打槽、分核、劈核；④清除皮质，⑤人工晶状体植入。

21.超声乳化的并发症（ABCDE）：①角膜水肿；②炎症反应；③青光眼；④白内障；

⑤视网膜脱离。

22.风邪导致眼病的疾病常见症状（ABCDE）痒、泪、肿、动、燥。

判断要点

1、五轮学说适用于所有眼部疾病的说法是错误的。

2、眼外伤，伤于酸者轻，伤于碱者重。酸性损伤要小于碱性损伤

3、瞳神病当从肾论治，瞳神属肾。

4、白睛红赤是球结膜充血，白睛混赤是混合型充血，孢轮红赤是睫状体充血。

5、绿风内障是急性闭角性青光眼，黑风内障是慢性闭角性青光眼。

6、贯穿肉轮病的药物是充蔚子。

7、疳积早期多见夜盲症（又称雀目）。并非火疳所致。

8、高风内障即视网膜色素变性。

9、紫外线损伤多损及外眼（角膜、结膜）

10、新制柴连汤可用于风轮疮早期。

11、强直性脊柱炎的并发症是急性虹膜睫状体炎。

12、瞳神干缺是晶体粘连。

第四篇：2015工作总结_中西医结合

2015年科室工作总结

2015年是医院继续巩固新三甲评审成果和全面发展的一年。我科按照医院的部署，继续加强科室管理，紧抓医疗质量与安全，积极提高风湿病诊治水平，发挥中西医结合特色。现将这一年在医疗、教学、科研等方面的工作总结如下：

（一）医疗工作完成情况：本科室共收治住院患者641人次，较去年提高了9.38﹪；出院人数619人次，较去年提高了12.54﹪。平均住院日10.51天，较去年11.51天下降1天。门诊今年（至11月份）共诊治患者2933人次，较去年下降14﹪。科室床位使用率与去年大致持平，周转率稍有提高（增加12.91%），总体水平仍较低。全科医护人员以病人为中心，无医疗差错发生。

（二）科室经营情况：住院病人收治较前提高，病房（至11月份）收入5057846万元，较去年同期提高16.02﹪。本门诊病人及收入较去年有所下降，收入712488，下降5.93%。目前科室床位使用率较低，门诊收治患者呈下降趋势，亟需加强宣传、改善门诊流程。

（三）教学及接受实习生情况：科室接受本科生实习，科室专人负责，专人带教。科室有6名中医专业在读研究生在临床实习，学习临床技能。今年开始接受住院医规范化培训（风湿免疫病），由风湿免疫方向高年资医师带教。

（四）精神文明建设情况：认真学习和贯彻党的方针政策，深入领会邓小平理论、“科学发展观”及中共“十八大”相关的政策。认真落实 1

以医德医风综合考评为核心内容的各项检查工作。全科人员围绕以患者为中心的理念，进一步提高医疗服务水平。科室积极响应反腐倡廉政策，廉洁行医，无收受红包等情况。患者对我科综合满意率达98﹪以上。

（五）开展新技术、新项目情况：科室积极开展中医药辅助治疗，应用针灸、中药等方法综合治疗慢性疼痛、风湿性骨关节病等疾患。

（六）发表论文及课题情况：全科共参加国家级及省市级学术会议近60余人次，在省级以上刊物发表核心论文1篇。其中王志文主任牵头，申请风湿免疫病方向的河北省医学重点项目课题一项。

（七）存在问题及改进措施：首先，科室收治患者增加不明显，病房住院率及周转率低，门诊收治患者呈下降趋势。分析原因有二：一是科室的特色与优势不明显，包括风湿疾病的诊治仍缺少知晓和宣传（院内院外）；二是目前的门诊流程不利于我科收治患者，在导诊分诊环节极少有患者到我科室（并非我科室不能提供相关医疗服务）。今后要提高风湿免疫病的诊治水平，发挥中医药辨证论治特色，争取收治更多患者。同时希望医院在门诊流程中体现我科的治服务项目，以便患者选择。其次，科室人员中的技术骨干力量仍较弱。科室将继续加强传帮带工作，通过科室内培训、进修、会诊等多种途径提高诊技术，特别要保证风湿免疫科的专业化诊治。此外，科室科研水平不足，今后在学科带头人的指导下，积极培养年轻骨干，鼓励参与临床科研及发表论文。

中西医结合科 2015年12月12日

第五篇：中西医结合病历书写

中西医结合病历书写范文

住 院 病 历

姓名：*** 性别：男

年龄：5岁

民族：*

出生地：***

婚况：未婚

职业：/

单位：/ 邮政编码：******

常住地址：************************

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：基本可靠

发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

中医病例病案：

中医住院病历书写格式2

姓名： 性别： 病案号：

年龄： 婚况：

职业： 出生地：

民族： 国籍：

家庭住址： 邮政编码：

入院时间： 病史采集时间：

病史陈述者： 可靠程度：

发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。

问诊

主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应

按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。

现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。

既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。

个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。

婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的

健康状况。

过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。

家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。

望、闻、切诊

神色形态：包括神志、精神、体态及气色。

声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。

皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。

舌象：舌苔(苔形、苔色、津液)，舌质(色、癖点、癖斑)，舌体(形、态)，舌底脉络(颜色、形态)。

脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。

头面、五官、颈项的望、闻、切诊：

胸腹部的望、闻、切诊：

腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：

前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：

体格检查

记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。

实验室检查(包括特殊检查)

记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。

四诊摘要

把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。

辨证分析

要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。

西医诊断依据

指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。

入院诊断

中医诊断：病(症)名

证名

西医诊断：病名

有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。

治则治法

治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。

方药

运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。

辨证调护

指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。

实习医师签全名：xxx

住院医师签全名：x

主治医签全名：