第八版内科学教案(泌尿系统附狼疮性肾炎)（5篇范例）

第一篇：第八版内科学教案(泌尿系统附狼疮性肾炎)

第五篇 泌尿系统疾病 第一章

泌尿系统疾病总论 讲授目的和要求

1、掌握肾脏的结构与功能

2、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊.断

3、了解肾脏病学的发展动态

一、肾脏结构

二、肾脏生理功能

（一）、排泄功能

（1）.肾小球滤过功能：含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出。（存在球管平衡理论）

（二）、肾小管重吸收：近端小管→重吸收→髓袢→维持髓质高张及→尿液的浓缩和稀释→远端小管→精氨酸加压素（AVP）作用下,尿素再循环。

近端肾小管重吸收：葡萄糖、氨基酸、钠离子、氯离子、碳酸氢根离子，髓袢降支：水可以自由通过，造成官腔内钠离子、氯离子升高，髓袢间质中离子浓度低。髓袢升支：钠离子、氯离子可以自由通过。

（三）、肾脏内分泌功能：（球旁器分泌肾素）血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→血管紧张素Ⅲ（RAS系统前列腺素族、EPO、1α羟化酶）

三、肾脏疾病的检查手段

（一）、尿液检查：蛋白尿蛋白尿 >150mg/d 或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g（1）大量蛋白尿：>3.5g/d（2）、血尿（红细胞尿）：3个/HP。

（3）、管型尿：白细胞管型：肾盂肾炎、红细胞管型：肾小球肾炎。

透明管型： 正常人或急性肾衰竭

（4）、白细胞尿、脓尿、细菌：5个/HP 40万/h 100万/12h，细菌培养10/ml。

（二）、肾小球滤过滤测定：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力

5正常值平均在100±10ml／min左右，女性较男性略低。美国国家肾脏基金会Cockcroft-Gault公式、MDRD的简化公式。

（三）、包括超声显像、静脉尿路造影、CT、、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。

（四）、肾活检：诊断金标准。

四、常见肾脏疾病：

1、肾病综合征2.肾炎综合征

3、无症状性尿异常。4急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征

五、肾脏疾病治疗原则：

（一）一般治疗

（二）针对病因、发病机制治疗：

免疫： 原发性、继发性肾炎—激素、免疫抑制剂 2 非免疫：高血压、高血脂、肥胖等—ACEI,H2 受体拮抗剂

（三）合并症及并发症：

1合并症：高血压、心衰、、、2并发症：肾性高血压、贫血、感染、心衰、脑病、、、（四）肾脏替代治疗 1透析 2移植

（五）中西医结合治疗

六、进展和展望

（一）分子细胞生物学及重组DNA技术。

（二）肾脏疾病免疫发病机制认识逐步深入为治疗提供帮助。

（三）终末期肾脏病患者必须依靠肾脏替代治疗。

第二章 肾小球病概述

定义：肾小球病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。

一、原发性肾小球病的分类(一)原发性肾小球病的临床分型 1．急性肾小球肾炎 2．急进性肾小球肾炎 3．慢性肾小球肾炎

4．无症状性血尿或(和)蛋白尿(隐匿性肾小球肾炎)5．肾病综合征

(二)原发性肾小球病的病理分型 1．轻微性肾小球病变

2．局灶性节段性病变：包括局灶性肾小球肾炎 3．弥漫性肾小球肾炎(1)膜性肾病(2)增生性肾炎

①系膜增生性肾小球肾炎 ②毛细血管内增生性肾小球。肾炎 ③系膜毛细血管性肾小球肾炎 ④新月体性和坏死性肾小球肾炎

(3)硬化性肾小球肾炎 4．未分类的肾小球肾炎。

临床诊断同病理诊断的关系

二、发病机制

（一）、免疫反应：

1、体液免疫：⑴循环免疫复合物沉积 ⑵原位免疫复合物形成

2、细胞免疫

（二）、炎症反应：

1、炎症细胞：⑴单核细胞、粒细胞及血小板

⑵肾小球固有细胞

2、炎症介质

（三）、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿。

三、临床表现

（一）蛋白尿：正常人终尿中蛋白含量极低(<150mg／d)，当尿蛋白超过150mg／d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。肾小球滤过膜膜屏障作用：

①分子屏障。②电荷屏障。

（二）血尿：离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿，1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线。(三)水肿

1、肾病性水肿：低蛋白血症-血浆胶体渗透压下降（部位低）

2、肾炎性水肿：“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留

（眼睑）(四)高血压

1、肾血管性、肾实质性

2、容量依赖型、肾素依赖型

原因：①钠、水潴留、②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激、③肾实质损害后肾内降压物质分泌减 少（激肽等）(五)肾功能损害：急性及慢性肾功能衰竭

第三章 肾小球肾炎 第一节急性肾小球肾炎

定义：简称急性肾炎(AGN)，是以急性肾炎综合征为主要I临床表现的一组疾病。

一、发病机制及流行病学

（一）其中以β-溶血性链球菌A族M型“致肾炎菌株”最常见。

（二）儿童及青年多见，男女之比约为2：1，多为散发，偶有小规模流行（冬春季上感，尤儿童）。

二、病理

（一）B超示双肾增大，皮质增厚，回声增强。

（二）诊断为：毛细血管内增生性肾小球肾炎，光镜病理描述：系膜细胞及系膜基质增生。

三、临床表现

（一）儿童多见，男>女

（二）有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）

（三）尿异常：血尿（40、30%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、RBC管型。

（四）水肿（下行性）占80%，（五）高血压 占80%，少数—高血压脑病、心衰

（六）肾功能异常（一过性）

（七）充血性心力衰竭

（八）免疫学异常 ASO↑，C3 ↓（8W内恢复），冷球蛋白（＋）。

四、诊断及鉴别诊断

（一）急性肾炎综合征（细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等

(二)急进性肾小球肾炎（鉴别困难，应及时作肾活检以明确诊断。）

（三）系统性疾病肾脏受累（继发性，系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征）

五、治疗

（一）一般治疗：卧床、饮食

（二）治疗感染灶，清除病灶

（三）对症治疗：利尿剂、透析、降压

（四）一般不主张用激素和细胞毒药物。

第四节 无症状性血尿或（和）蛋白尿

定义：既往称为隐匿性肾炎，指无水肿，高血压、肾功能损害，而仅表现为肾小球

源性血尿或（和）蛋白尿。其他内容自阅。第四章：肾病综合征

定义：肾病综合征(NS)诊断标准是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血浆白蛋白低于30g／L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

一、病因

二、病理生理

（一）、大量蛋白漏出及其机理。

1、定义：大量蛋白尿：3.5g/24h。

肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损、进而造成肾小球内压力升高

及导致高灌注、高滤过的因素。

（二）、低白蛋白血症及其他蛋白质含量变化。1肾脏丢失蛋白增多

2肝白蛋白合成相对不足 3饮食减退、蛋白质摄人不足 4吸收不良或丢失

（三）、水肿的原因。

基本原因-白蛋白减少，血浆胶体渗透压下降→水肿

→钠水潴留-肾小球滤过率 ↓ 但肾小管重吸收正常→水的重吸收增加

（四）、高脂血症的特点。

脂蛋白分解减弱、肝合成脂蛋白增加

三、原发性Ns的病理类型及其临床特点(一)微小病变型肾病

1、临床特征：儿童NS 80~90%，临床表现为肾病综合征 蛋白尿：儿童多为选择性蛋白尿，成人多为非选择性蛋白尿

血尿：15%伴有镜下血尿，多为成年人 30-40％可自行缓解

激素治疗敏感（儿童不超过60mg/d）（成人1mg/kg/d，不超过80mg/d）复发率高达60%，且成人高于儿童。

（二）局灶性节段性肾小球硬化

LM 局灶节段性硬化、相应肾小管萎缩、肾间质纤维化 PAS可见玻璃样 变性

IF IgM和C3在受累节段呈团块状沉积。EM 足突融合

（三)膜性肾病

肾小球上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突” 形成为病理特征。

临床特征：占NS的20%，多见于中老年男性。膜性肾病80%表现为NS。

无肉眼血尿、高血压，5-10年肾衰竭，易并发血栓、栓塞。

早期激素及免疫抑制剂有效，釘突形成无效(四)系膜增生性肾小球肾炎

临床特征：

1、我国发病率高(占NS的30%)

2、男性高于女性女，好发

于青少年。

3、IgA肾病几乎均有镜下血尿非IgA系膜增生 性肾病67%有镜下血尿。

4、可见高血压、肾功能损害的预 后差。

5、轻者激素及细胞毒药物有效。

（五）系膜毛细血管性肾炎

定义：以肾小球系膜细胞、系膜基质重度增生，并插入到毛细血管内皮

细胞及基底膜之间，导致毛细血管壁增厚，官腔狭窄。

光镜下可呈现多层或双层的基底膜，PASM染色呈现双轨征 电镜下可见系膜区及内皮下电子致密物质

临床特征：

1、10%-20%NS，好发于男性青壮年，可表现为肾病综合征50-70% 血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。4 本病治疗困难，糖皮质激素及 细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭，50%慢性肾衰（10年后）。

四、肾病综合征并发症

（一）感染：危害：常见的并发症和主要死亡原因，可影响疗效，导致复发。

原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。

常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。

（二）血栓、栓塞：

原因：肾病综合征时的高凝状态

1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起

2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失

多于合成。

3、血小板功能亢进

4、利尿剂和糖皮质激素 加重高凝。

常见部位：10-50%肾静脉，其次肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管 危害：影响疗效和预后

（三）急性肾衰竭：

1、有效血容量不足诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。

2、肾间质高度水肿压迫,间接引起肾小球滤过率骤然减少

表现：常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，出现少尿或无尿，扩 容利尿无效。

病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性 坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。

（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱：

五 诊断

（一）根据诊断标准确定肾病综合征

（二）1、确认病因：

必须除外继发性病因和遗传性疾病 才能诊断为原发性肾病综合征；

2、病理诊断：

最好能进行肾活检，作出病理诊断

（三）判定有无并发症。肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高

其中（1）（2）两项为诊断所必需。

六、鉴别诊断：

（一）过敏性紫癜肾炎：

好发于青少年，男多于女,春秋多发，有前躯症状。

有典型的皮肤紫癜（多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，瘀点大小

不等，呈紫红色，略高出皮肤压之不褪色，可伴轻微痒感,7-14天渐退）可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1〜4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。

（二）系统性红斑狼疮肾炎：

好发于青、中年女性，有发热、皮疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏病变等多系统受损的临床表现，免疫学检查可检出多种自身抗 体特别是出现高价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等助于 系统性红斑狼疮肾炎的诊断。

（三）糖尿病肾病 ：

关键是病史，10年以上，好发于中老年，早期可尿微量白蛋白，逐 渐发展成大量蛋白尿，特征性眼底改变。

（四）肾淀粉样变性：临床发病少见。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

（五）骨髓瘤性肾病：

好发于中老年，男性多见。可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，骨痛、尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细 胞的15%以上）。

（六）乙型肝炎病毒相关性肾炎 多为儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主

要表现.诊断标准：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，③肾活 检切片找到HBV抗原.七、治疗

（一）一般治疗。

1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转

后，可起床活动.2.水肿时应低盐（＜3g/d）饮食

3.正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白饮食

4.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和 脂肪酸（如植物油、鱼油）

5.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食

（二）对症治疗

1、利尿消肿

噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 潴钾利尿剂 螺内酯 袢利尿剂 呋塞米 渗透性利尿剂

低分子右旋糖酐/706代血浆---造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。随后+袢利尿剂可增强利尿效果。

提高血浆胶体渗透压：

血浆或白蛋白静脉输注, 随后+袢利尿剂

适应症：严重低蛋白血症及营养不良，感染，低血容量所致低

血压等。

对肾病综合征患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量

不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

2、减少蛋白尿

1）、ACEI/ARB ①通过有效的控制高血压而减少尿蛋白；

②通过影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压

而减少尿蛋白。

2）、钙通道阻滞剂、利尿剂等：

通过有效的控制高血压而减少尿蛋白。

（三）主要治疗——抑制免疫与炎症反应

1、激素：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿 激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻

尿蛋白。

使用原则和方案：

起始足量、缓慢减药、长期维持。

（1）起始足量：常用泼尼松1mg/(kg·d),口服8周，必要时可延长

至12周；

（2）缓慢减药：足量治疗后每1〜2周减原用量的10%，当减至

20mg/d左右时症状易复发，应更加缓慢减量。

（3）长期维持：以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半

年至一年或更长。

2、细胞毒药物：用于激素依赖或激素无效型肾病综合症

（1）环磷酰胺：最常用的一种免疫抑制剂。不良反应有白细胞减少、肝功损害、短暂脱发及出血性膀胱炎。（200mg加入生理盐水注射液 20ml内，隔日静脉注射。2mg/(kg·d),分1〜2次口服。累积量： 达6〜8g后停药。）

（2）环孢素 多用于难治性肾病综合征。长期使用有肝肾毒性、多 毛、牙龈增生、高血压、高尿酸血症。（5mg/(kg·d)，分两次口服，监测并维持其血药浓度为100〜200ng/ml，2 〜3个月后缓慢减量（停 药后易复发）。

（3）骁悉 新型免疫抑制剂，不良反应少，确切疗效尚待观察。

四、中医药治疗：

1、辨证施治

2、拮抗激素及细胞毒药物副作用

3、雷公藤总甙：作用 抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生、改善肾 小球滤过膜通透性，从而降低尿蛋白。可配合激素应用。用法 每 1mg/Kgd，每日3次口服。副作用 性腺抑制、肝功能损害、血白细 胞减少、急性肾衰竭。

八、并发症防治

1、有明确感染灶者应尽快去除。

2、血栓及栓塞：血浆白蛋白浓度低于20g/L提示高凝状态

（肝素、低分子肝素、华法林，+抗血小板药）

（血栓、栓塞者溶栓）3对症治疗。

九、预后：

1、病理类型：

微小病变,轻度系膜增生性肾炎，膜性肾病早期预后好.系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差, 其次为FsGs ,重度系膜增生性肾炎,膜性肾病晚期预后差

2、临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能受损预后较差。

3、激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预后差。

4、并发症：反复感染引起复发者预后差。

第七章 尿路感染

定义：尿路感染：指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

按部位分上尿路感染（主要是肾盂肾炎）下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。

按病程分为 ： 急性和慢性

按结构和功能分 ： 复杂和非复杂性尿感

病因：病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，大肠杆菌约占85%，其次是克雷伯杆菌,肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌--腐生葡萄球菌等。

肠球菌，铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染

多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染

发病机制：

一、感染途径：

上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关

血行： 常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌 淋巴道：极其少见 直接： 很少见

二、机体抗病能力：

尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌

尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌

尿液pH低及高张或过于低张。前列腺分泌抗菌物质及生理结构防逆流。

三、易感因素

尿路梗阻：器质性，功能性 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 尿路器械检查--医源性因素

机体抵抗力下降 神经源性膀胱

其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎等。

四、细菌致病力：

细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。

流行病学：女性高于男性，已婚高于未婚，老年大于青年。

病理：

1、急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等

2、慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾

3、膀胱炎：充血、出血﹑水肿、白细胞浸润。

临床表现：

一、膀胱炎：占60%

1、尿频尿急、尿痛、耻骨弓上不适等

2、一般无全身感染症状，体温不超过38摄氏度。

3、白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75以上。

二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis

1、全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等

2、泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，3、肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛

4、尿液变化：浑浊，脓尿、血尿

5、少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，肾浓缩功能可下降。

三、慢性肾盂肾炎：

在非急性发作情况下，临床表现不典型，仅为菌尿。

四、无症状细菌尿

1、隐匿尿感 2、60岁以上老年妇女.男性可达40-50%。

五、导管相关性尿路感染

指留置导尿管〉48小时发生的感染。尿路感染的并发症：

一、肾乳头坏死 ：肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病、尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。

二、肾周围脓肿：严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结等原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。

实验室和其他检查：

一、尿常规：白细胞管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC>5/HP，非肾小球源性血尿。

二、尿细菌学检查 菌落计数≥105 /ml，若无症状则留尿两次，细菌相同则为尿路感染。

细菌培养要求：

1、中段尿液。

2、留存时间小于1小时。一周内不能使用抗生素。

4、尿液在膀胱内留足6小时。

5、误入消毒液。

6、饮水过多，尿液稀释。

7、排菌呈现间歇性。

三：其他实验室检查

急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。亚硝酸盐还原实验阳性。

四：影像学检查

1、女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差

2、男性首次尿感亦应做IVP

3、排尿期膀胱-输尿管返流检查

4、逆行肾盂造影

诊断标准：

一、以真性细菌尿为准绳

二、真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105 /ml

三、女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥10^2 /ml可拟诊

男性 尿培养≥10^3 /ml可拟诊。

四、淋球菌：分泌物涂片 ELISA法

五、支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA法

六、真菌

尿感定位诊断：上、下尿路感染的临床表现不同

一、膀胱炎：表现单一，不再赘述；膀胱冲洗后尿培养＋；白细胞管型；

尿β2-MG测定；尿比重↓/渗透压↓。

二、慢性肾盂肾炎：

1、肾外形凸凹不平，两肾不等大，2、IVP肾盂肾盏变形，缩窄

3、持续性肾小管功能损害 1、2﹢3可确诊

鉴别诊断：

一、慢性肾小球肾炎

二、肾结核

三、尿道综合征（感染性，非感染性）

治 疗： 一、一般治疗 多饮水，休息，增加营养，碱化尿液。

二、抗炎治疗 阴性杆菌。

治疗原则：

一、按药物敏感试验选药，无，经验选药。

二、肾、尿浓度高

三、肾毒性小的、副作用少。

四、单一药无效可以联合用药。

五、不同类型尿感给不同时间治疗。

膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高3日疗法便可，可7天后复查菌培养，若仍阳性，给予2周抗炎治疗。

肾盂肾炎：留取标本后，立即抗炎，首选革兰阴性杆菌有效药物。

可选取喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类。

肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药，轻的10-14天，重的2-4周根据药敏试验选药。

再发性尿路感染

重新感染：治愈后，6后内再次出现尿感，且不同菌株。复发：治愈后，6后内再次出现尿感，且相同菌株。治疗

除14天的治疗外，可长期抑菌疗法。

妊娠期尿路感染 膀胱炎需3-7天，肾盂肾炎同前。无症状性细菌尿 有争议。短疗程/长期抑菌疗法。

疗效评定：治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束2、6周复查尿菌阴性。

失败：尿菌阳性/阴性，2、6查尿菌阳性为同一菌株。

预 防：

一、多饮水、勤排尿

二、注意阴部清洁

三、尽量避免使用尿路器械

四、去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药

五、膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯。

第十三章 慢性肾衰竭

一、定义：

（一）慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超过3月。

（二）慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代

谢紊乱和临床症状组成的综合征。

二、CKD/CRF的患病率：美国成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。

我国CKD患病率8-10%。

三、病因：CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小

球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病等）。发达国家：糖尿病、高血压。发展中国家：原发性肾小球肾炎。

四、危险因素：病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。

CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低蛋白血症、吸烟等。CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重；血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能不全等。

五、发生机制：

（一）肾单位高滤过：高灌注、高滤过→系膜增生、微动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜细胞凋亡→小球硬化。

（二）肾单位高代谢：高代谢→小管耗氧增加→氧自由基增多→补体激活 →小管-间质损伤。

（三）细胞表型转化、细胞因子-生长因子的作用、细胞凋亡增多、醛固酮增多。

尿毒症症状的发生机制：

（一）体液因子的缺乏，如促红素、骨化三醇。

（二）营养素缺乏。

（三）尿毒症患者体液内约有200多种物质高于正常，可能具有尿毒症毒性的物质约有30余种，分为低分子、中分子、大分子。

六、临床表现：

（一）水、电解质代谢紊乱

1、代酸：轻中度肾衰（GFR＞25ml/min或血肌酐＜350μmol/L）→肾小管酸中毒（阴离子间隙正常）；重度肾衰→尿毒症性酸中毒。严重酸中毒可表现为纳差、呕吐、乏力、深大呼吸。

2、水钠代谢紊乱：主要是水钠潴留，有时也可为低血容量、低钠血症。

3、钾代谢紊乱：GFR下降至20-25ml/min或更低后，排钾障碍，主要表现为高钾血症。

4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。

5、镁代谢紊乱。

（二）蛋白、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱

1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺乏。（负氮平衡、排泄障碍）

2、糖耐量减低、低血糖症。

3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。

4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。

（三）心血管系统表现

1、高血压、左室肥厚。

2、心衰（最常见死亡原因）。

3、尿毒症心肌病。

4、心包病变（血性积液）。

5、血管钙化和动脉粥样硬化。

（四）呼吸系统症状：主要为钠水潴留和酸中毒所致症状。另外，注意

尿毒症肺水肿（蝶翼征）。

（五）胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、口腔异味，消化道出血。

（六）血液系统表现：贫血、出血。

（七）神经肌肉系统症状：由轻至重。透析失衡综合征，透析性痴呆。

（八）内分泌功能紊乱：肾脏本身激素，其他激素水平异常。

（九）骨骼病变：肾性骨营养不良，包括纤维囊性骨炎、骨生成不良

骨软化症、骨质疏松症。

七、诊断和鉴别诊断：

（一）确认肾功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。

（二）、确定病程，急性还是慢性。

（三）、注意最突出的问题，比如

（四）电解质紊乱、酸碱失衡等。

（五）与肾前性氮质血症鉴别。

（六）与急性肾衰鉴别。

（七）注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性肾衰。

八、治疗：

（一）早中期CRF的防治对策与措施：

1、及时、有效地控制血压

2、ACEI/ARB的作用

3、严格控制血糖

4、控制蛋白尿

5、饮食治疗

6、其他：纠正贫血、减少毒素蓄积、调整血 脂、戒烟。

（二）CRF的营养治疗

1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必需氨基酸和/或α-酮酸。

2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。

3、保证热量供给。

（三）CRF的药物治疗

1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药，但应注意心功能。

2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留，低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及潴钾利尿剂，必要时血液 净化治疗。低钠血症少见。

3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂，促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正酸中毒②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液④口服降钾树脂⑤血液透析。

（四）高血压的治疗

1、不仅是为了控制高血压相关症状，而且是为了保护靶器官。

2、ACEI/ARB/CCB最为常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降压效果最好的。

（五）贫血的治疗

1、重组人促红细胞生成素。

2、治疗开始的指征：Hb＜100-110g/L，治疗目标为Hb不高于130g/L。

3、注意缺铁对疗效的影响，必要时补充铁剂，静脉或口服。

（六）钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗

1、GFR＜30ml/min时，开始限制磷摄入，可口服磷结合剂，如碳酸钙、氢氧化铝，注意钙磷乘积过高导致转移性钙化。

2、低钙血症注意口服骨化三醇。

（七）防治感染

（八）高脂血症的治疗

（九）CRF的替代治疗：GFR 6-10ml/min（Scr＞707μmol/L），有明显尿毒症症状，经治疗不能缓解→替代治疗。糖尿病肾病适当提前。

血透和腹透疗效相似，各有利弊。透析疗法仅仅替代肾脏的部分功能，肾移植是理想的选择。

1、血液透析

（1）动静脉内瘘——透析的血液通路。（2）血容量、内环境不稳定。（3）增加透析频率更符合生理特点。

2、腹膜透析

（1）CAPD设备简单，易于操作，安全有效。（2）内环境稳定性好，利于保护残肾功能。

3、肾移植

（1）几乎完全替代。（2）血型和HLA配型合适。

（3）免疫抑制治疗的问题。

第六章 狼疮性肾炎

一、定义：狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的肾脏损害，肾衰竭是SLE死亡的常见原因。

二、发病机制：

（一）原位免疫复合物沉积于肾小球

（二）循环免疫复合物沉积于肾小球

三、病理：

四、临床表现：LN的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭

五、实验室和其他检查：尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与LN的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对LN的诊断、治疗和判断预后有较大价值

六、诊断和鉴别诊断

（一）在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等，方可诊断为LN。

（二）LN易误诊为原发性肾小球疾病，可通过有无全身多器官、多系统受累表现，多次检查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗体等相鉴别。

七、治 疗：

（一）诱导缓解，力求在短期内（一般在3个月内），应用有效的免疫抑制剂使

疾病活动病变得到控制

（二）维持巩固，用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定状态，避免病情复发，积极对症治疗，选用肾脏保护药物，延缓肾脏病变进展

（三）、治疗原则：

1、Ⅰ型LN仅给予对症处理，也可加用小剂量糖皮质激素

2、Ⅱ型LN选用标准疗程激素，根据病情加用细胞毒药物

3、Ⅲ型LN临床表现轻者给予中等量糖皮质激素（泼尼松30 mg～40mg/d），重者应用标准疗程糖皮质激素和（或）细胞毒药物

4、Ⅳ型LN予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗

5、Ⅴ型LN部分患者可自行缓解，伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗

（四）、免疫抑制治疗

1、糖皮质激素：泼尼松0.8mg～1mg/(kg·d)，晨顿服，或2mg/(kg·d)隔

顿服，共8周。后每1～2周减5mg，至0.5 mg/(kg·d)时稳定一段时间再 继续缓慢减量至5mg～10mg每日或隔日维持，病情稳定后1～2年内撤减 毕。LN临床活动及病理改变严重者，给予甲泼尼龙冲击，每次500～1000 mg静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，必要时3～7d后重复，共 1～3个疗程。

2、细胞毒药物：加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发

展、改善远期预后环磷酰胺（CTX）常用2mg～4mg/(kg·d)，分2～3次口服，或 0.2g，隔日静脉推注，累计剂量150mg/kg，麦考酚酸酯（MMF）联合糖皮质激素 于LN有肾脏活动病变者，起始剂量1.5g/d，维持剂量0.75～1.0g/d，分两次空 腹口服环孢素A（CsA）糖皮质激素加CTX治疗无效或不能使用CTX者，可联合 CsA治疗。对缓解Ⅴ型LN的蛋白尿有确切疗效，来氟米特，硫唑嘌呤，他克莫司，雷公藤等也可用于LN的治疗。

3、血浆置换（PE）与免疫吸附（IAT）：

血浆置换 免疫吸附

重度LN特别是临床活动明显、抗dsDNA抗体滴度很高、血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用。

4、其他：大剂量免疫球蛋白静脉注射，200mg～400mg/(kg·d)，连续3～5次，1个月后可重复1个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例，起免疫调节作用全身淋巴结放射、抗CD4单克隆抗体、造血干细胞移植、LJP394、氟达拉滨等治疗也具有一定疗效。

八、预 后

LN治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐渐加重的趋势。近年来由于对LN诊断水平的提高，早期发现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用，预后有明显改善。死亡原因主要有肾衰竭、狼疮性脑病及并发感染。

第二篇：泌尿系统答案教案

一、A1型题

1.答案:E

解析:体位性蛋白尿也称为生理性蛋白尿，一般蛋白尿检出较轻，每日蛋白多不超过1g，持续时间较短，解除诱因(站立或脊柱前凸位时发生)后，蛋白尿在短期内消失。

2.答案:B

解析:每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。

3.答案:E

解析:急进性肾小球肾炎可分3型:Ⅰ型血清抗肾小球基膜抗体阳性，补体各成分可基本正常;Ⅱ型血清免疫复合物阳性伴血清补体下降;Ⅲ型血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，双肾增大。病理检查:50%以上肾小球囊内有大新月体形成可确诊。

4.答案:B

解析:尿红细胞管型为肾小球病变常见现象，慢性肾功能衰竭为多种病因所致，且少见红细胞管型，其他几种疾病为非肾小球病变，所以无红细胞管型。

5.答案:C

解析:急性肾小球肾炎最常见的临床表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，因此C是正确的。因为病程短，所以血浆白蛋白不会下降，一般不会有心功能不全，而尿路刺激征和肾区叩痛是肾盂肾炎的常见临床表现。

6.答案:B

解析:急进性肾小球肾炎光镜下通常以广泛(50%以上)的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔50%以上)为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。

7.答案:E

解析:急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是血C3明显下降，起病初期血清C3及总补体下降，于8周内渐恢复正常。

8.答案:C

解析:慢性肾炎主要病变部位是肾小球。

9.答案:E

10.答案:E

解析:慢性肾炎的治疗不以消除蛋白尿、血尿为目标。而以防止或延缓肾功能进行性减退为主要目的。

11.答案:A

解析:肾病综合征的诊断标准是:①24小时尿蛋白>3.5g;②血浆白蛋白<30g/L;③水肿;④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

12.答案:A

解析:肾病综合征常见并发症是感染和电解质紊乱。其中最常见的是呼吸道感染。

13.答案:B

解析:肾病综合征应用强的松治疗的原则是起始足量、缓慢减药、长期维持。

14.答案:A

解析:肾盂肾炎时病原菌多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，也可经血行感染播散到肾。

15.答案:C

解析:肾盂肾炎常见病原菌为大肠杆菌。16.答案:E

解析:急性肾盂肾炎表现除有尿路刺激征外，还可有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性症状如寒战、发热，一般不出现贫血。

17.答案:C

解析:肾盂肾炎可出现白细胞管型，而膀胱炎则无，由此可鉴别二者。

18.答案:A

解析:无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。老年人无症状细菌尿可不予治疗，因为治疗与否与寿命无关，而题中其他几种情况均应治疗。

19.答案:A

解析:泌尿生殖系结核大多数起源于肺结核，结核杆菌经血行首先进入肾引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿液下行播散，引起输尿管、膀胱和尿道结核。含结核菌的尿液可以通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，引起前列腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核。男性生殖系统的结核也可以经血行直接引起。

20.答案:A

解析:泌尿系结核绝大多数起源于肺结核。经血运至肾，先从肾开始，可蔓延至输尿管、膀胱、尿道和对侧肾，同时也向男性生殖系统蔓延。本题5个供选项肾结核时均可有，但主要症状和重要诊断线索是尿频、尿急、尿痛。

21.答案:E

解析:肾结核常见的晚期并发症是膀胱挛缩和对侧肾积水。肾结核可引起输尿管结核和膀胱结核。膀胱结核起初为黏膜充血、水肿、结核结节形成。结核结节互相融合形成溃疡肉芽肿可深达肌层，病变愈合后广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力容量显著减少(不足50ml)称为膀胱挛缩。膀胱的结核病灶使健侧输尿管口狭窄或闭合不全，导致尿液梗阻或反流，引起对侧肾积水。

22.答案:D

解析:肾结核的早期症状是尿频，这是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起的，但不久膀胱亦继发结核性改变，形成结核性溃疡，这时尿频加重，并开始有尿急尿痛。这是泌尿系结核出现典型的膀胱刺激征的原因。肾内的结核病变导致组织发生干酪样坏死，导致脓尿的形成。

23.答案:C

解析:肾结核早期最常见的临床表现是尿频、尿急、尿痛。尿频是由于含有脓液和结核杆菌的酸性尿对膀胱刺激所引起的，之后膀胱亦形成结核性溃疡，这时尿频更加重，并开始有尿急尿痛。这是泌尿系结核出现典型的膀胱刺激征的原因。

24.答案:D

解析:双肾结核应先在一段药物治疗后选择切除严重破坏的肾，留存肾继续药物治疗。

25.答案:C

解析:在腹部平片中，不易显影的结石是尿酸盐结石。

26.答案:C

解析:泌尿系结石最多见的是草酸钙结石，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。

27.答案:E

解析:与活动相关的肾绞痛和血尿应考虑肾结石。

28.答案:C

解析:上尿路结石是指肾和输尿管结石。结石移动时损伤黏膜造成出血而引起血尿，故常在活动后出现。初始血尿多在尿道或膀胱颈部病变时出现。终末血尿提示病变在后尿道膀胱颈部或膀胱三角区。无痛性血尿多见于肿瘤患者。全程血尿提示病变在膀胱及其以上部位。

29.答案:B

解析:血尿和腰疼痛，应首先考虑为上尿路结石。与活动有关或表现为典型的肾绞痛时，可能性更大。

30.答案:A

解析:诊断输尿管结石最简便的方法是摄腹部平片。

31.答案:D

解析:一般<0.6cm的光滑结石、无尿路梗阻和感染，可先使用非手术治疗。

32.答案:A

解析:上尿路结石是指肾和输尿管结石。结石直径小于0.4cm的光滑结石，90%均能自行排出。即使直径达0.6cm的光滑结石，也应先采取非手术治疗，也有可能自行排出。

33.答案:C

解析:肾肿瘤早期肿瘤不大，在腰部不能触及，发展至后期肿瘤较大时，能在腰部或腹部触及。

34.答案:E

解析:成人肾肿瘤最常见的症状是间断无痛性血尿。

35.答案:C

解析:肾母细胞瘤婴幼儿常见，早期无症状，虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点。

36.答案:B

解析:肾癌患者首选的治疗方法是根治性肾切除。

37.答案:E

解析:膀胱性肿瘤患者绝大多数以无痛性肉眼血尿就医，出血量或多或少，一般表现为全程血尿，终末加重。

38.答案:A

解析:前列腺增生症最常见的早期症状是尿频，夜间尤甚。系增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，出现前列腺增生最重要的症状——排尿困难，典型表现有尿迟、断续、尿流细无力，射程短，排尿时间延长，终末滴沥，尿不尽感等，残余尿过多逐渐发生尿潴留及充盈性尿失禁，合并感染或结石时可发生尿频、尿急、尿痛和血尿。

39.答案:B

解析:B超可以直接测定前列腺大小、内部结构、是否突入膀胱等。

40.答案:E

解析:动力性梗阻:尿潴留系排尿功能障碍所引起，常见于麻醉、术后尿潴留;中枢和周围神经系损伤、炎症或肿瘤引起的尿潴留。其余四个选项均属于机械性梗阻。

41.答案:D

解析:急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。如病因不明或梗阻一时难以解除，应先引流膀胱尿液解除病痛。可根据情况酌情选择A、B、C、E中任一项，应用利尿药是错误的。

42.答案:C

解析:A、B、D、E项都对。老人鞘膜积液同成人，积液量不大、无症状可不治疗，不宜行穿刺抽吸治疗，抽吸后积液可再生，不能根治。反复穿刺增加痛苦和感染机会。

43.答案:C

解析:鞘膜系由附着于睾丸前面的腹膜形成鞘突随睾丸下降至阴囊内而成。鞘膜囊内积聚的液体超过正常量称为鞘膜积液。鞘突不同部位闭合不全形成各种类型的鞘膜积液。交通性鞘膜积液系腹膜鞘突未闭与腹膜腔相通者。故其临床特点为阴囊大小随体位改变而变化。阴囊内球形肿物为睾丸鞘膜积液。精索鞘膜积液位于睾丸上方，与睾丸有分界。阴囊内梨形肿物系婴儿型鞘膜积液，又称睾丸精索鞘膜积液。阴囊下坠感系一种症状，非某种疾病所特有。

44.答案:E

解析:睾丸鞘膜积液是鞘膜积液分型中最多见的一种。

45.答案:E

解析:急性肾衰少尿或无尿期需紧急处理的是高血钾，急性肾衰少尿或无尿期往往由于排泄过少及酸中毒、组织分解过快导致高血钾，高血钾对于心脏有抑制作用可导致心律失常、心脏传导阻滞、心脏停搏等。

46.答案:E

解析:我国现在引起慢性肾衰的病因最常见的是慢性肾小球肾炎，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。

47.答案:C

解析:慢性肾功能不全分为三期:肾功能不全代偿期、失代偿期、肾功能衰竭期。

48.答案:A

解析:慢性肾功能衰竭时最常见的电解质紊乱是代谢性酸中毒、高血磷、低血钙、高血钾。

49.答案:D

解析:导致慢肾衰患者死亡最常见原因是代谢性酸中毒。

50.答案:A

解析:慢性肾衰患者常有胃肠道症状，食欲不振是慢性肾衰常见最早期表现。

51.答案:D

解析:慢性肾功能不全贫血最主要的原因是由于肾脏产生红细胞生成素减少。

52.答案:D

解析:肾功能不全早期尿比重先低于1.018，后固定于1.010，为等渗尿，对慢性肾功能衰竭的诊断最有价值。尿沉渣检查中若有粗而短的蜡样管型则有助于诊断。

二、A2型题

1.答案:B

解析:本例患者为急性起病，有尿急、尿频、尿，有腰痛、肋脊角叩痛和全身感染症状(寒战、发热、血白细胞增高)等表现，尿标本尿沉渣的白细胞超过5个/HP。可诊断为肾盂肾炎。

2.答案:D

3.答案:E

4.答案:D

解析:患者有明显的阴囊肿物，透光试验阳性，无压痛，平卧位不消失等排除疝的可能，结合症状体征考虑精索鞘膜积液。

5.答案:B

解析:患者右侧阴囊包块，质软，透光试验阳性考虑右侧鞘膜积液，平卧后可消失，考虑右侧交通性鞘膜积液。

6.答案:B

解析:肾造瘘术适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。

7.答案:D

解析:膀胱扩大术适用于结核性膀胱挛缩，切除病肾。再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。

8.答案:C

解析:肾结核的早期症状是尿频、血尿、脓尿、蛋白尿，尿液呈酸性，任何泌尿系感染经抗感染治疗不见好转时更应该考虑肾结核。[鉴别]肾小球肾炎多发于儿童，典型表现为血尿、水肿、高血压、肾功能异常，可排除A;肾脓肿有高热、腰痛，抗感染治疗可有好转，可排除B;肾囊肿一般无任何症状，而膀胱炎抗感染治疗有效，故亦可排除D、E。

9.答案:C

解析:骨盆挤压后会出现尿潴留应考虑后尿道损伤。

10.答案:E

解析:直肠指诊、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。

11.答案:D

解析:膀胱肿瘤主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。采用膀胱全切术，适用于较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊，同时需行尿流改道。

12.答案:D

13.答案:D

解析:虚弱的婴幼儿腹部有巨大包块是肾母细胞瘤的特点，应考虑此病。

14.答案:D

解析:患者有泌尿系肿瘤的症状(间歇性肉眼血尿)，辅助检查(IVP见左肾盂内有不规则充盈缺损，膀胱镜检见右侧输尿管口喷血)提示肾盂癌。

15.答案:D

解析:患者的症状为典型的膀胱结石的临床表现(尿频、尿急、尿痛和排尿困难、尿流中断，改变体位后又能继续排尿)，考虑膀胱结石。

16.答案:E

解析:患者明显为结石的症状(右下腹疼伴血尿)，根据体检及辅助检查，考虑为右输尿管下段结石。

17.答案:D

解析:患者症状出现在上尿路区，出现结石的症状和体征，故考虑为上尿路结石。

18.答案:B

解析:本病例应考虑为慢性肾衰早期。治疗首先应限制蛋白饮食，可使血尿素氮水平下降，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。患者一般合并有低钠血症和高磷血症，应采用低钠、低磷饮食。并根据尿量决定饮水量。而高蛋白饮食则会加重病情。

19.答案:B

解析:①复发型:常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部表现及尿液变化等，类似急性肾盂肾炎。②低热型:以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲不振、体重减轻等。③血尿型:可以血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状。④隐匿型:无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳性，又称无症状细菌尿。⑤高血压型:在病程中出现高血压，偶可发展为急进性高血压，常伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿等。

20.答案:D

解析:大肠杆菌为革兰氏阴性菌，故应选用针对革兰氏阴性菌的药物，首选头孢曲松。红霉素为抑菌药。

21.答案:B

解析:本病有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，还伴有腰痛、肋脊点压痛，发热等症状，考虑为上尿路感染，急性肾盂肾炎最有可能。

22.答案:C

23.答案:D

解析:由于肾炎患者80%会出现一过性轻、中度高血压，一般经过利尿后血压可逐渐恢复正常。仅有少数患者可出现严重高血压。

24.答案:D

解析:肾病综合征患者容易发生血栓及栓塞并发症。其中以肾静脉血栓最为常见。本病突然出现双侧肾脏病变，应考虑肾前血管病变，加之水肿加重，双肾增大，所以肾静脉血栓最有可能。

25.答案:E

解析:微小病变型肾病缓解后易复发，本病系肾病综合征复发，出现大量蛋白量，水肿加重，肾功能减退，应考虑并发急性肾衰。

26.答案:D

解析:原发性肾病综合征激素治疗原则:要求口服激素8周，必要时可延长至12周。

27.答案:B

解析:患者起病急，出现水肿，血尿，蛋白尿，高血压等急性肾炎综合征的表现，并在早期出现少尿，肾功能急剧恶化的征象，可诊断为急进性肾小球肾炎。

28.答案:D

解析:本病有水肿、血尿、蛋白尿、高血压，故诊断为急性肾小球肾炎。一般应用抗感染、利尿、降压、透析等治疗。糖皮质激素一般用于急进性肾小球肾炎的强化治疗

三、A3/A4型题

1.答案:B

2.答案:E

3.答案:A

4.答案：E

解析：B超在肾脏疾病的诊断方面也具有极高的价值:①可确定肾脏的位置及移动情况。②测定肾脏大小。③判定肾内疾病。

5.答案:D

解析:慢性肾小球肾炎病情迁延，缓慢进展，终至不同慢性肾衰。因此应查血肌酐、尿素氮，以测定肾功能。

6.答案:D

解析:肝炎后肝硬化一般有肝病史。原发性高血压很少会出现间歇性水肿。慢性肾盂肾炎一般有尿路感染症状。肾病综合征一般有大量的蛋白尿和血脂升高。而本病例比较符合慢性肾小球肾炎的特点:以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情迁延，缓慢进展，有不同程度的肾功能减退。

7.答案:C

解析:患者贫血、BUN、Scr升高、双肾缩小支持慢性肾功能衰竭诊断，Scr>707μmol/L，已达到尿毒症期。

8.答案:D

解析:尿毒症期肾小球滤过率明显减少时镁的排出量减少，会产生轻度的高镁血症，而不是低镁血症。

9.答案:E

解析:当Scr>707μmol/L，患者开始出现尿毒症期临床症状，治疗不能缓解时，应做透析治疗。

10.答案:C

解析:体外震波碎石的禁忌症是结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。除外禁忌症的肾、输尿管上段<2.5cm的结石，均可以采用体外震波碎石。

11.答案:D

解析:尿路结石形成的影响因素很多，结石复发率高，因而合适的预防措施有重要意义。大量饮水:以增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。亦有利于结石排出。除日间多饮水外，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24小时尿量在2000ml以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。

12.答案:C

13.答案:E

解析:膀胱区的结石宜采用膀胱切开取石。

14.答案:A

15.答案:B

解析:患者尿频、排尿困难3年，尿流中断半年，考虑前列腺增生。

16.答案:E

17.答案:C

解析:结石堵塞尿道口，可引起尿流突然中断。

18.答案:D

解析:一般如结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。

19.答案:A

解析:前列腺瘤的临床表现不是以血尿出现。

20.答案:E

解析:肾图是用来检查肾功能的检查。

21.答案:B

22.C肾癌应采取肾切除，肾周淋巴结清扫，手术过程中结扎肾蒂。

23.答案:C

解析:移行细胞癌见于肾盂肿瘤和膀胱癌。其他选项肾癌均可以见到。

24.答案:A

解析:肾盂鳞癌为移行细胞癌。

25.答案:E

26.答案:B

解析:泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影(IVU)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。

27.答案:D

28.答案:B

解析:患者主要是排尿困难，而膀胱炎主要是尿频、尿急、尿痛的症状。

29.答案:E

解析:前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术治疗。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善或恢复后再择期手术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症等。开放手术多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。

30.答案:C

解析:直肠指检是前列腺增生的重要检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失，即可作出初步诊断。指检结束时应注意肛门括约肌张力是否正常。

31.答案:B

32.答案:A

解析:前列腺增生未引起梗阻者一般无需处理。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或姑息性手术。膀胱残余尿量超过50ml或既往出现过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。

33.答案:C

解析:该患者为骨盆骨折，骨盆骨折易损伤后尿道膜部;骑跨伤易损伤前尿道球部。

34.答案:E

35.答案:A

解析:紧急处理:骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。

36.答案:D

解析:严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。

37.答案:B

38.答案:D

39.答案:A

40.答案:B

解析:患者有留置导尿管的病史，易引起尿路感染，现出现手术切口处肿痛，很可能是并发了伤口感染。

41.答案:C

解析:尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一，而且肾结核用一般的抗生素治疗无效。

42.答案:B

解析:静脉尿路造影(IVU)可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失之杯形，不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变。

43.答案:D

44.答案:A

解析:该患者诊断为肾结核，其他解析见42题。

45.答案:A

解析:CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。尿结核杆菌培养时间较长(4～8周)但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义，但所需时间长，所以不作为治疗时的检查方法。

46.答案:E

解析:肾结核若出现肾功能损害，应在抗结核治疗的基础上，进行肾造瘘或肾切除。

47.答案:D

解析:隐睾的治疗原则:一岁内的睾丸有自行下降可能，若一岁以后睾丸仍未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素每周肌注2次，每次500U，总剂量为5 000～10 000U。若2岁以后睾丸仍未下降，应采用睾丸固定术将其拉下，若一侧睾丸不能被拉下并置入阴囊，而对侧正常，则需将未降睾丸切除。

48.答案:A

49.答案:B

四、B1型题

1.答案:C

2.答案:A

3.答案:D

4.答案:B

5.答案:C

6.答案:B

7.答案:A

8.答案:C

9.答案:B

10.答案:E

11.答案:A

12.答案:E

13.答案:C

第三篇：家畜泌尿系统教案

家畜泌尿系统

◆ 教学目标

1．了解泌尿系统的组成

2．掌握马、牛、羊、猪肾的外形、位置及内部结构特点 3．掌握肾门、肾窦和肾盂的概念

4．掌握膀胱的位置、形态结构及与相邻器官的关系，认识膀胱圆韧带 5．理解肾、输尿管、膀胱和尿道在泌尿系统中的功能 ◆ 教学内容

一、泌尿系统组成：肾、输尿管、膀胱、尿道。

二、各器官特点:

（一）肾：

1.分类：

（1）表面平滑单乳头肾：马、羊、犬、兔。（2）表面平滑多乳头肾：猪、人。（3）表面有沟多乳头肾：牛。

（4）复肾：由若干个独立的肾小叶构成，熊、鲸、水獭。

2.形态：（马）左蚕豆，右三角。（牛）左三棱形，右长椭圆形。（羊、猪、犬）均豆形。

3.结构：

（1）被膜：健康者较易剥离，营养良好的，有脂肪包裹，称肾脂囊。

（2）实质：a.皮质，位于浅层，色深，富含血管，有肾小体；b.髓质，位于深层，色浅，有肾小管。注：相关概念

1.肾门：肾的内侧缘凹入，是肾的A、V、N、L管、输尿管进出肾的地方。2.肾窦：位于肾实质内，是肾门深入肾内形成的漏斗状腔隙，以容纳肾盏和肾盂。3.肾盂：位于肾窦内的输尿管起始段。

4.肾叶：由肾小体、肾小管、集合管、血管构成的结构单位，包括皮质和髓质部分。5.肾锥体：肾的皮质、髓质与肾乳头形成圆锥形结构，其中呈圆锥形的髓质部分称肾锥体。6.肾柱：伸入相邻肾锥体之间的皮质部分叫做肾柱。

7.肾乳头：肾锥体顶端形似乳头，对向肾窦，上有乳头管的开口，且不被皮质包围的结构。8.髓放线：髓质部的集合小管呈放射状向皮质区伸延。

9.皮质迷路：两个髓放线之间的皮质区称为皮质迷路，内有肾小体。

（二）输尿管：

起自肾盂（马、猪、羊、犬）或集收管（牛）→→开口于膀胱颈背侧。比较：

马、羊、犬：肾乳头→肾盂→输尿管。牛：肾乳头→肾小盏→集收管→输尿管。猪：肾乳头→肾小盏→肾大盏→肾盂→输尿管。

（三）膀胱：

1.结构：膀胱顶、体、颈。只有顶、体部分有浆膜。2.固定：a.膀胱侧韧带

b.膀胱圆韧带：是胎儿时期脐动脉的遗迹。脐静脉的遗迹称肝圆韧带。3.位置：当膀胱空虚时，位于盆腔内；充盈时其顶端突入腹腔。

（四）尿道：

1.尿道内口：其始于膀胱颈。

2.尿道外口：（雄）开口于阴茎头，（雌）开口于阴道与尿生殖前庭的交界处。【思考题】

1．泌尿系统由哪些器官组成? 2．肾脏可分为哪些类型?

第四篇：兽医内科学概论教案（范文）

兽医内科学概论教案

永胜县职业高级中学

谭桂甲

兽医内科学概论

教学目的和要求：

掌握：1．兽医内科学的定义

2．兽医内科学的研究内容 熟悉：1．兽医内科学的发展趋势

2．如何学好兽医内科学

了解：兽医内科学在兽医学科中的地位,通过网络获取本学科相关文献资料的方法 重点和难点：兽医内科学的定义和研究内容

教学方法：在教学过程中运用PowerPoint和视频等现代教学手段，播放表格、图片、图像、动画等给学生提供感性材料，使学生对兽医内科学的研究内容有大致的了解。

教学内容：.1 兽医内科学的定义和研究内容兽医内科学的发展趋势 课时：2课时

一、了解什么是兽医内科学的定义：

兽医内科学是一门研究动物非传染性疾病的科学，其主要任务是系统地研究和阐述每个内科病的病因、发病机理、临床症状和实验室检验变化、病程和预后、诊断要点和防治措施的学科。

二、兽医内科学研究的内容： 1.疾病发生的原因（病因）2．疾病发生的机理

3．临床症状、病理剖检变化和组织学病理变化 4．疾病的防治

兽医内科学所研究的疾病：消化器官疾病、呼吸器官疾病、心血管系统疾病、泌尿器官疾病、神经系统疾病、血液及造血器官疾病、皮肤病、营养代谢疾病、中毒病、遗传性疾病，内分泌系统疾病等。

现代家畜内科学的范围迅速扩大，内容不断丰富，除家畜家禽外，还涉及到伴侣动物、观赏动物、毛皮动物、实验动物、野生动物和水生动物等

三、兽医内科学的发展史

• 兽医内科，是前人在与畜禽疾病长期斗争的实践中逐步形成发展起来的。中国是历史悠久的农业大国，也是世界上栽培植物、圈养动物、医药卫生的重要起源中心之一，因此我国的兽医内科学源远流长，成就辉煌，在古代曾位居世界前列。西周时，出现专职医疗家畜的兽医，王室中隶属于医师之下，初现萌芽。春秋战国时期，精于治疗马匹中暑。汉代，治疗马痉挛性腹痛。晋代，治疗马、牛肠便秘。隋唐，畜牧业走向繁荣，兽医书籍诞生。唐代，司马李石对隋代以前的兽医著作和经验整理汇编《司牧安骥集》，是我国最早一部兽医书籍。宋朝，建立兽医院，出版了多部专著，《贾枕医牛经》、《贾朴牛书》、《疗驼经》等。明清，兽医发展达到新高峰，兽医著作，李时珍的《本草纲目》、《元亨疗马集》、《牛经大全》、《猪经切要》、《相牛心境要览》、《活兽慈丹》等，除了马外，还涉及黄牛、水牛、猪病、羊病、犬病等。我国早期兽医内科病的防治与实践，有着辉煌历史和学术成就，由于历史局限性，没有建立起真正的“兽医内科学”。随后，开办的北洋马医学堂、清华学校、南通学院、中央大学等学校，高等兽医教育和近代兽医内科学科开始建立。《兽医内科学纲要》（崔步瀛）《马氏内科诊断学》（罗清生）《家畜内科学》（贾清汉）1949年，中华人民共和国成立后，兽医内科学学科建设有了长足的进步，有《家畜普通病学》，罗清生；《家畜内科学》倪有煌著。70年代，兽医内科学开始快速发展。建立了本科、硕士、博士等兽医内科学教学体系。

四、如何学好兽医内科学

1.首先必须坚持科学的认识论，立足于临床实践，防治常见病、研究疑难病、探索新出现的疾病及其他重大实践和理论问题，使兽医内科学在认识论的科学理论和方法指导下，以保证其不断发展与提高。2.其次，必须应用分子生物学、分子生物化学、现代电子技术等先进科学理论和技术方法，同时也只有应用现代科学理论和先进技术手段武装兽医内科学，才能实现在崭新角度、更深层面上，阐明发病机制、弄清临床病理学特点，解释症状间的内在联系，进而明确疾病的演变规律，促进兽医内科学进入新的发展阶段切实理解掌握兽医内科学的内容。

3.兽医内科学是在建立在畜禽解剖学、动物生理学、动物病理学等学科基础上的临床学科，每一疾病的内容无不渗透着上述相关学科的基础理论知识，因此学习与研究兽医内科学，必须要密切联系并能熟练地应用相关专业基础理论和技术方法，只有如此才能理解疾病发生发展规律，描述临床症状和病理变化，制定治疗与预防措施，并由于及时吸纳相关学科的新理论与新技术，才能保证兽医内科学得以不断充实、更新与提高。

五、兽医内科学的发展趋势 1.研究的范围扩大。

2.随着兽医临床科学的发展，原来属于兽医内科学范围的一些研究领域，已发展成为相应的独立学科（动物营养代谢病、动物遗传病）。3.新的技术手段在兽医内科学的应用，使兽医内科学理论和实践水平都在迅速提高。

学习本课程的一些要求

1.认真做好课堂笔记，课后要复习。2.理论联系实际，多接触临床。

第五篇：中医内科学-中风病教案

滨州医学院教案（理论课用）

课程名称

中医内科学

授课教师

李史清

职称

主治医师

授课对象

专业：中医内科学

2007年级中医班（组）

授课时间

2013

年

11月 日

4-6

节

计划学时

3授课课题：中风病

教学目的与要求：

了解中风病的病因病机，掌握中风病的临床表现、诊断及鉴别诊断，掌握中风病的辨证分型、治则方案。

教学重点、难点：中风病的诊断、辨证以及中风病的治疗

教学法：

课堂讲述和讲解为主，结合图片演示

教学手段、用具：幻灯

教学内容提要、步骤及时间分配：

一、定义和概念（5分钟）

指由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木等，相当现代医学的脑血管病相似。

二、病因病机（10分钟）

其病因病机与年老体衰、阳气不足、五志所伤、气滞血瘀、劳倦伤脾、痰浊化生、血脉凝滞等因素相关。本病其位在脑，与心、肾、肝、脾有关，病性多为本虚标实，上盛下虚。基本病机为气血逆乱，上犯于脑。

三、临床表现（5分钟）

临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症，多急性起病，好发年龄以40岁以上多见。

四、辅助检查（10分钟）

脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查

五、诊断（5分钟）

根据典型的临床表现，脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查，一般可确立诊断。

五、鉴别诊断（5分钟）中风病与口僻 中风病与痫病 中风病与厥病

五、辨证论治（25分钟）

治则：急则治其标，治疗以祛邪为主。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴固阳。

各型中风病的辨证特点及治疗。熟记各型的代表方药。

六、西医治疗（5分钟）

及早治疗，及早住院，并加强住院前的急救处理，治疗重点是防止梗死扩大，急性期的治疗首先应尽早恢复缺血区的血液供应，使脑血流达到缺血阈值以上，阻止缺血性损害的发展；三项基本原则即管理血压、适当处理脑水肿、积极处理各种并发症，防止猝死。

七、病例分析（5分钟）

1、本病中医诊断和辨证治疗是什么?

2、需要与哪些病证相鉴别?

3、现代医学诊断与治疗是什么?

八、小结（5分钟）

课堂教学内容简要小结。

思考题：

一、中风病急性期的主要病机及其证候特征是什么?

二、临床上如何正确运用化痰通腑法?

参考书：《黄帝内经》、《金匮要略》、《景岳全书》

执 行 教 案 的 自 我 分 析

教或 研观 室摩 指教 导学 教意 师见

教案 教案内容

备注

［定义］

中风病是由于脏腑功能失调，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而引起的，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木为主症的一种疾病。本病好发于中老年人。四季皆可发病，以冬春两季最为多见。[历史沿革］

●中风一病，始见于《内经》。其病名有大厥、薄厥、仆击、偏枯、痱风等，描述了中风病不同 阶段的主要临床表现。▲在病因病机方面，《内经》记载较多。提出“内虚邪中”的外因论。认识到中风的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关。认识到病变部位在头部。●历代医家对中风病因病机的认识，大体上可分为两个阶段。① 唐宋以前多以“内虚邪中”立论。《金匮要略》认为中风之病因为络脉空虚，风邪入中，并创立了在络、在经、入腑、入脏的分证方法。在治疗上主张驱散风邪，补益正气。② 唐宋以后，尤其是金元时代，多以“内风”立论。③ 金元时代：

──刘河间提出“心火暴甚”； ──李东垣认为“正气自虚”； ──朱丹溪强调“湿痰生热”；

──王履将中风病分为“真中”、“类中”。④ 明代：

──张景岳倡“非风”说，提出内伤积损是中风的病因。⑤ 清代及近代：

──叶天士、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风病的治法方药，形成了比较完 整的证治理论。

──张伯龙、张山雷、张锡纯认识到中风的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。──近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准与规范，治疗方法多样化，临床疗效有了较大的提高。［范围］ 中风病大体上相当于西医的急性脑血管病，主要包括缺血性和出血性两大类型，均可参考本节辨证论治。［证候特征］

一、主症：神昏、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。

二、次症：头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。

三、常见舌象：舌体：舌强、舌歪、舌卷。舌质：暗红带紫，或红绛、有瘀斑。舌苔：薄白、白腻、黄或黄腻。

四、常见脉象：弦或弦滑、弦细、或结或代等。

五、主症的临床特征： ① 神昏：初起即可见，也有起病时神清，数日后渐见神昏者。轻者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏愦。多数神昏病 人伴有瞻妄、躁扰不宁等症。

② 半身不遂：轻者：肢体力弱或活动不利；重者：肢体完全瘫痪。

③ 口舌歪斜：伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，可见病侧口角下垂，常伴流涎。

④ 言语蹇涩或不语：言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵，重者不语。

六、先兆症状：可见眩晕、头痛、耳鸣，或突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。

七、变证：病情重者急性期可出现呕血、便血，壮热，喘促，顽固性呃逆，瞳神异常，四肢厥冷等变证，多难救治。［病因病机］

病因：积损正衰，劳倦内伤，饮食不节，五志过极。病位：在脑，与心、肝、脾、肾有关。病性：本虚标实，急性期以风、火、痰、瘀等标实证为主，恢复期多虚实夹杂，气虚、阴虚证候逐渐明显。

本病的基本病机为气血逆乱，上犯于脑。多在脏腑功能失调，气血素虚的基础上，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等诱因，而致痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发为中风病。其病因病机示意图如下：

［诊断］

① 以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症。

② 多急性起病。

③ 病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症状。④ 好发年龄以40岁以上为多见。

⑤ 脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRI等检查，有助于诊断。● 临床按有无神识昏蒙可分为中经络、中脏腑。

中 风

轻 症 重 症 中经络（神清）中 络 中 经 中脏腑（神识昏蒙）

中 腑

中 脏

● 中风病临床分期

急性期：发病后两周以内，中脏腑最长至1个月。恢复期：发病两周或1个月至半年以内。后遗症期：发病半年以上。［鉴别诊断］

中风病应与口僻、痫病、厥证、痉病、痿病相鉴别。病名 主要证候特征

基本病机

中风病 突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，口舌歪斜，偏身麻木 气血逆乱，直冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外 口僻 口眼歪斜，多伴有耳后疼痛 正虚邪中，经络痹阻 痫病 发作性神昏、肢体抽搐

脏腑失调，肝风内动

厥证 突然神昏，四肢逆冷，移时苏醒，醒后无半身不遂等症 气机逆乱，阴阳失调 痉病 四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张 邪壅经络，伤津耗液，筋脉挛急 痿病 肢体痿软无力，肌肉萎缩 筋脉失于濡养，弛缓不收 辨证要点］

① 细访病史，多有征兆中老年人，有中风先兆症状，急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩为主症者，一般诊断不难。若突发神昏，需进一步了解既往病史，以防延误病情。② 明辨病性应根据病人的症状、舌象、脉象，辨明虚实寒热。如半身不遂者，肢体强痉拘急多为实，松懈瘫软则为虚。舌红苔黄腻属痰热，舌红无苔则属邪热伤阴。面红目赤，为邪热炽盛，畏寒肢冷，为阳气虚衰。

③ 辨病势顺逆应注意观察病人神志及瞳神的变化，根据“神”的变化判断病势的顺逆。

④ 辨闭证、脱证闭证：邪气内闭清窍，属实证──神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉。阳闭──面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数。

阴闭──面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑或缓。

脱证：五脏阳气外脱，属危候──昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。［治疗原则］

① 急性期：标实症状突出，急则治其标，当以祛邪为主。常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭证当以祛邪开窍醒神法治疗；脱证则以扶正固脱为法；“内闭外脱”者，醒神开窍与扶正固脱可以兼用。

② 恢复期与后遗症期：多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风、益气活血等法。分型论治］

中风急性期多以标实证候突出，轻症以风火痰瘀痹阻脉络为主，不伴神识昏蒙；重症则因风火痰热上扰清窍而出现意识障碍。恢复期以气阴不足，瘀血阻络为主。其分证论治如下： 风痰瘀血，痹阻脉络

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。脉象：弦滑。

治法：活血化瘀，化痰通络。基本方药：化痰通络汤。肝阳暴亢，风火上扰

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。

舌象：舌质红或红绛，舌苔黄。脉象：弦而有力。治法：平肝泻火通络。基本方药：天麻钩藤饮。痰热腑实，风痰上扰

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘。舌象：舌质暗红，舌苔黄或黄腻。脉象：弦滑。

治法：化痰通腑。

基本方药：星蒌承气汤。气虚血瘀

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗心悸，手足肿胀。

舌象：舌质暗淡，舌苔薄白或白腻。脉象：沉细、细缓或细弦。治法：益气活血，扶正祛邪。基本方药：补阳还五汤。阴虚风动

主要症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热。

舌象：舌质红绛或暗红，少苔或无苔。脉象：细弦或细弦数。

治法：滋养肝肾，潜阳熄风。基本方药：镇肝熄风汤。痰热内闭清窍

主要症状：神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，躁扰不宁。舌象：舌质红绛，舌苔黄腻或干腻。脉象：弦滑数。

治法：清热化痰，醒神开窍。

基本方药：羚羊角汤合安宫牛黄丸。痰湿蒙塞心神

主要症状：神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，痰涎壅盛。舌象：舌质暗淡，舌苔白腻。脉象：沉滑或沉缓。

治法：温阳化痰，醒神开窍。基本方药：涤痰汤合苏合香丸。元气败脱，神明散乱

主要症状：神昏或昏愦，肢体瘫软，肢冷汗多，二便失禁。舌象：舌痿，舌质紫暗，苔白腻。脉象：沉缓、沉微。治法：益气回阳固脱。基本方药：参附汤。转归预后］ 中风病的转归取决于患者体质的强弱，正气的盛衰，病情的轻重以及诊疗的正确及时与否等多种因素。

▲起病时神清，属中经络者，病位浅，病情轻，若及时治疗，半身不遂等症可获得较好的恢复；若邪恋经脉，气血运行不利，日久耗伤正气，则半身不遂诸症难以恢复而留有后遗症。少数病人虽发病时神清，但因正虚邪盛，数日内病情恶化，出现神识昏蒙而转化为中脏腑，如治疗得当可获转机，若正不胜邪，邪盛正衰，则难以救治。

▲病初即神昏，属中脏腑者，病位深，病情重，若正气不衰，治疗及时得当，可望清窍得开而转化为中经络；若邪盛正衰，阴阳离绝，则难以救治；若出现呕血、便血、呃逆、高热等变证，多属危候。一般缺血性中风，多病情轻，预后相对较好，少数病情危重者，相当于大面积脑梗塞的病人，预后较差；出血性中风，多病情重，急性期常伴有意识障碍，出血量大者预后不良。

预防与调摄］

① 重视先兆症状的观察和治疗，预防中风病的发生。

② 急性期病人宜卧床休息，并密切观察病情变化，注意神志、瞳孔、呼吸、脉搏的情况。

③ 保持呼吸道通畅，勤给病人翻身拍背，防止肺部、口腔、皮肤及 泌尿系感染。

④ 出现高热、呃逆、呕血、抽搐等变证时要及时对症治疗。

⑤ 病人神志转清或病情稳定后，即尽早进行言语及肢体功能的康复 训练，可配合针灸、推拿等中医传统方法，以循序渐进为原则。教学参考］ ●病因病机的探讨

关于中风病的病因病机，历代医家论述颇多，经历了从外因论到内因论的发展过程。近代学者多认为，中风病皆由内因所致，并在此基础上提出了自己的观点。任氏认为中风病是由于邪气上犯脑髓血脉，下侵脏腑经络，引起脑髓神经与脏腑经络功能失调，阴阳气血偏盛偏衰 医药1983；（4）：12]。王氏提出，“气血逆乱犯脑”是中风病的基本病机，“痰瘀互阻，气机出入升降失常”是中风病急症的主要发病机理，认为“风”指病势而言，说明起病急骤，而痰热瘀血为生风之源［辽宁中医杂志1984：9］；1］。全国中风病科研协作组通过对大量临床资料的分析，认为中风病是在气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑而产生的。●辨证论治的研究 1.辨证规范化、定量化研究 从近10年的文献资料看，国内学者多采用不同的分证方法进行辨证论治。这些方法虽各有所长，但不利于协作攻关进行大宗病例的前瞻性有对比的临床观察总结。为此，1986年中国中医药学会内科学会制订了《中风病中医诊断、疗效评定标准》，提出了病名、病类及证类诊断标准，对中风病的规范化研究起到了推动作用，为科研观察病例创造了条件，也为临床治疗、疗效评定、科研及学术交流、中药新药开发、临床药理研究指导原则的制订等奠定了一定的基础，表明我国中风病中医诊断已达到新的水平。近几年，有学者开始把计量学的内容渗透到中风病的量化诊断研究中，如王氏等引用国际量表学设计的原则，遵循中医学理论，并吸收了部分专家的经验，将中风病分为风证、火热证、痰湿证、血瘀证、气虚证及阴虚阳亢证六大证候，选择有特征性的症、舌、脉作为辨证项目，经过临床验证及统计学处理，制订了《中风病辨证诊断标准》，并于1993年在全国急症脑病协作组第二次会议上讨论通过，从而使中风病辨证诊断向客观化、定量化方向又迈进了一步[北京中医药大学学报1994；（3）：64]。

2.通腑化痰法治疗中风病 王氏等运用化痰通腑饮（栝蒌、胆南星、大黄、芒硝）治疗缺血性中风病痰热腑实证158例，总有效率85.4%。便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为应用通腑法的三大指征。中风病急性期常由脏腑功能失调，中焦气机紊乱，痰热互结，消灼津液，而出现便干便秘症状。若腑气不通，浊邪上犯，蒙闭清窍则可见神识昏蒙，病情加重。临证需及时通腑泄热，腑气畅通则气血得以敷布，利于神志及半身不遂等症的好转[中国医药学报1986；（2）：22]。目前。这方面报道甚多，通腑化痰法，来自于临床疗效总结，针对中风病急性期，由风、火、痰、瘀导致的腑实、窍闭证。古代虽有记载，但临床广泛应用此法还是近10年的事。

3.活血化瘀法治疗中风病 活血化瘀是古今广为流传的治疗中风病的有效方法。近10年来，中、西医界对活血化瘀法治疗中风病进行了深入的临床及实验研究，并取得了可喜的成果。活血化瘀法治疗缺血性中风病的疗效已基本得到肯定，其临床报道也较多。活血化瘀法是否适用于脑出血急性期的治疗，虽然学者们的看法不尽相同，但从近几年的临床观察看，确实取得了一定的疗效，符合中医离经之血即为瘀血及治血必先以祛瘀为要的理论。活血化瘀疗法，是根据本病临床表现，结合西医学理论，逐渐发展起来的。对于各家报告的疗效，则仍然存在选例和临床疗效评定标准不统一，难以进行比较和分析的诸多问题。●预防与康复的研究近10年来，中风病的预防得到了重视。张氏等根据先兆症状及血液流变学指标诊断230例中风先兆病人，将其分为肝阳上亢、痰浊瘀滞、肾虚不足三型，分别辨证治疗予口服汤剂，同时设61例西药对照组，予阿斯匹林治疗，并服降脂降压等药，均以2个月为1疗程，半年内达“安全”的病例分别为98.7%、60.7%，中药防治组效果明显优于西药组（P<0.01）[北京中医学院学报1990：（4）：25]。为了深入开展中风病预防的临床研究，有利于大宗病例的观察总结，全国中风病科研协作组于1988年5月初步制订 了《中风病预防方案》。1993年11月国家中医药管理局急症脑病协作组又讨论通过了《中风先兆证诊断与疗效评定标准》，明确了中风先兆证的诊断标准、疗效评定标准及防治措施等。说明中风病的预防将是今后中风病临床、科研的重点之一。由于中风病致残率高，康复治疗具有重要意义，临床上要有大康复的概念。目前，虽有一些有效的康复方法，但尚无大宗病例的观察报告，未选出最佳康复治疗方案。