耳鼻喉科常规手术记录

第一篇：耳鼻喉科常规手术记录

耳鼻喉科常规手术记录

姓名__________性别_____年龄_____病区________病床________住院号__________ 手术时间：

术前诊断：鼻中隔偏曲肥厚性鼻炎 术中诊断：鼻中隔偏曲肥厚性鼻炎 手术方式：鼻中隔粘骨膜下矫正术双下鼻甲电凝术双下鼻甲粘骨膜下切除术双下鼻甲部分切除术双侧下鼻甲骨骨折术。手术者：助手：

麻醉方式：局部浸润麻醉+表面麻醉

手术经过：1.体位：患者取半坐位于手术台上，面部常规消毒铺无菌孔巾。

2.麻醉方法：用1％的卡因麻黄素棉片（加少许0.1％肾上腺素）置于双鼻腔各璧，约5分钟后取出，共三次；在左侧鼻中隔皮肤与粘膜交界处粘骨膜下注射2％利多卡因（加0.1％肾上腺素1滴／5ml）约2-3ml，右侧鼻中隔前端粘骨膜下注射约1ml。

3.切口：用小圆头刀沿左侧鼻中隔皮肤与粘膜交界处切开粘骨膜，起于鼻顶，止于鼻底。4．剥离鼻中隔面粘骨膜方法用粘膜刀沿切口从前向后，后上，后下剥离左侧鼻中隔面粘骨膜，越过偏曲部，止于偏曲部外约0.5-1厘米，棉片压迫止血；用粘膜刀切开中隔软骨前端（前端留取约2mm中隔面）分离对侧中隔面的粘骨膜，同理从前向后粘骨膜下分离，越过偏曲部，止于偏曲部外约0.5-1厘米，撑开双侧中隔面的粘骨膜；用下鼻剪平行于鼻顶从前向后剪断中隔软骨上部，筛骨垂直板，部分犁骨脊，用咬骨钳取出中隔软骨及筛骨垂直板。用骨凿凿平犁骨脊使其与鼻底平，检查中隔居中，平直，无穿孔。双下鼻骨性厚大，下鼻粘骨膜肥厚，中鼻甲与鼻中隔粘膜相贴。

5.双下鼻甲电凝术：用双极电凝钳烧灼双侧下鼻甲肥厚的游离边缘处的粘膜，使其鼻通气尚好。

6.双侧下鼻甲骨骨折术：分别将双侧下鼻甲骨向外侧骨折。

7.双下鼻甲粘骨膜下切除术：2％利多卡因（加0.1％肾上腺素1滴／5ml）约1-2ml，分别注射于双下鼻甲约0.5-1 ml，依次切开双侧下鼻甲游离处的粘骨膜，分别暴露下鼻甲骨，切除部分下鼻甲骨，检查鼻通气尚好，0#丝线缝双侧下鼻甲切口。

8.双下鼻甲部分切除术：2％利多卡因（加0.1％肾上腺素1滴／5ml）约1-2ml，分别注射于双下鼻甲约0.5-1 ml，用下鼻甲剪平行于下鼻甲游离缘向后切除部分下鼻甲粘膜，使其鼻通气尚好。10.清洁术腔，0#丝线缝合左侧中隔切口3针，无菌棉片填塞双鼻腔。检查有咽后壁无出血。11.手术中见：鼻中隔软骨，骨性偏曲，双下鼻骨性厚大，下鼻粘骨膜肥厚，中鼻甲与鼻中隔粘膜相贴。

12.术毕，患者安返病房，术中出血约30ml。手术者（第一助手）签名：______________ 时间：年月日

姓名__________性别_____年龄_____病区________病床________住院号__________

手术时间：

术前诊断：慢性扁桃体炎

术中诊断：慢性扁桃体炎

手术方式：双侧扁桃体切除术

手术者：助手：

麻醉方式：表麻+局麻。

手术经过：1.行患者的咽峡及下咽部用1%的卡因喷雾各3-4次。2.患者取半坐位于手术台上，面部常规消毒铺无菌孔巾。

3.嘱患者张口，用压舌板将舌压向右侧，充分暴露左侧扁桃体，据左腭舌弓游离缘外侧约1-2厘米，行上中下三点粘膜下各注射1%利多卡因（加0.1%肾上腺素1滴/5ml）各3ml，共约9ml，4切口：据左腭舌弓游离缘外侧约0.5厘米处，用廉状刀切开粘膜，从左侧扁桃体上极到下极，然后绕过上极切开腭咽弓粘膜。

5剥离扁桃体：用止血钳沿切口钝性分离扁桃体被面，然后用剥离子从上极到下极剥离扁桃体，至下极部三角皱襞处，用廉状刀切开三角皱襞，用扁桃体抓钳和圈套器圈套取出左侧扁桃体；纱球压迫扁桃体窝内止血大约4-5分钟后取出，检查左侧扁桃体切出完整，扁桃体窝内无残体，下极部少许渗血，用双极电凝止血后，窝内光滑，无出血。6.同3.4.5的方法切除右侧扁桃体，压迫止血、双极电凝止血。

7.检查：双扁桃体切除完整，扁桃体窝内无明显出血，口腔粘膜无损伤。8.术毕，患者安返病房，术中出血约20ml。标本送病检。

9.手术后处理：抗炎，止血治疗，观察是否有出血及感染情况。/ / / / / / 手术者（第一助手）签名：______________

时间：年月日

姓名__________性别_____年龄_____病区______病床_________住院号__________

手术时间：

术前诊断：食道异物 术中诊断：食道异物

手术方式：食道镜检+异物取出术

手术者：助手：

麻醉方式：局麻：患者咽峡及下咽部1%的卡因喷雾各3-4次；用生理盐水配置0.5%的卡因约2ml，嘱患者缓慢咽下。

手术经过：1.患者取仰卧位于手术台上，头悬于手术台外，由助手将患者头置于自己一侧膝盖上，保持患者头后仰姿势并双手固定患者头部。2.面部常规消毒铺巾。

3.用纱布块保护患者上切牙，取成人中号硬性食道镜，经口腔向下，用吸引器将口腔分泌物吸尽，窥及食道入口，挑起食道前壁，进入食道，向下，在食道镜进入约__cm处窥及钡棉及异物，周围食道壁轻度水肿，未见明显食道壁损伤及出血。4.用食道钳子夹住钡棉及异物，与食道镜一起退出食道。5.检查异物完整，口咽粘膜无损伤，上切牙无松动及脱落。6.术毕，患者安返病房，术中无明显出血。

/ / / / / /

手术者（第一助手）签名：______________

时间：年月日

姓名__________性别_____年龄_____病区_______病床_________住院号__________

手术时间：

术前诊断：声带小结/息肉

术中诊断：声带小结/息肉

手术方式：支撑喉镜下声带小结/息肉切除术

手术者：助手：

麻醉方式：静吸复合全麻

手术经过：1.患者取仰卧位于手术台上，麻醉师行诱导麻醉下气管插管术，全麻术成功后，将患者肩部垫高，头后仰。2.面部常规消毒铺巾。

3.用纱布块保护患者上切牙，取成人中号支撑喉镜，经口腔向下，用吸引器将口腔分泌物吸尽，窥及会厌，挑起会厌即见声门；上支撑架，调整支撑高度，充分暴露声带。

4.检查：见双侧声带前中1/3处各有一对称性小突起，表面光滑，室带，环后，杓间区及声门下无异常。

5.用喉刀将双侧小突起粘膜下切除，未伤及声带肌层；0.1%肾上腺素棉球轻沾止血；用喉钳将双侧声带修理平整，再次止血。

6.检查双声带平整，创面无出血；松开并取下支撑架，缓慢退出支撑喉镜，边退边将口腔分泌物吸尽；检查口咽粘膜无损伤，上切牙无松动及脱落。

7.术毕，麻醉苏醒后患者安返病房，术中无明显出血，标本送病检。

/ / / / / 手术者（第一助手）签名：______________

时间：年月日

姓名__________性别_____年龄_____病区________病床________住院号__________ 手术时间：

术前诊断：慢性鼻—鼻窦炎；鼻息肉。

术中诊断：慢性鼻—鼻窦炎；鼻息肉。

手术方式：ESS

手术者：助手：

麻醉方式：局麻。

手术经过：1.患者取仰卧位于手术台上，面部常规消毒铺巾。

2.行局部麻醉：用1％的卡因麻黄素棉片置于双鼻腔各壁（内含0.1％肾上腺素），约5分钟后取出，共三次；双侧钩突区粘骨膜下分别注射2%利多卡因（加0.1%肾上腺素）3-5ml；双侧中鼻甲粘膜下注射各约0.5ml。

3.用圈套器或钳夹法分别将双侧鼻腔或切除，筛窦钳清理散在息肉，棉片填塞止血。

4.用钩突刀切开左侧钩突前缘粘骨膜，分离粘骨膜及钩突，用筛窦钳取出钩突骨，开放左侧上颌窦自然开口，将开口周围粘膜修理整齐；用弯头吸引器伸入左侧上颌窦腔内，吸出较多黄白色脓液，止血。

5.用筛窦钳依次开放左侧前、后组筛窦并清除窦腔内病变粘膜，扩大额窦口并清除周围病变粘膜，止血。

6.同4，5的方法，做右侧上颌窦自然开口扩大及右侧前、后组筛窦切除和额窦口扩大，填塞止血。

7.内窥镜下鼻中隔粘骨膜下矫正术：用1％的卡因麻黄素棉片（加少许0.1％肾上腺素）置于双鼻腔各璧，约5分钟后取出，共三次；在左侧鼻中隔皮肤与粘膜交界处粘骨膜下注射2％利多卡因（加0.1％肾上腺素1滴／5ml）约2-3ml，右侧鼻中隔前端粘骨膜下注射约1ml。用小圆头刀沿左侧鼻中隔皮肤与粘膜交界处切开粘骨膜，起于鼻顶，止于鼻底。

内镜下用粘膜刀沿切口从前向后，后上，后下剥离左侧鼻中隔面粘骨膜，越过偏曲部，止于偏曲部外约0.5-1厘米，棉片压迫止血；用粘膜刀切开中隔软骨前端（前端留取约2mm中隔面）分离对侧中隔面的粘骨膜，同理从前向后粘骨膜下分离，越过偏曲部，止于偏曲部外约0.5-1厘米，撑开双侧中隔面的粘骨膜；用下鼻剪平行于鼻顶从前向后剪断中隔软骨上部，筛骨垂直板，部分犁骨脊，用咬骨钳取出中隔软骨及筛骨垂直板。用骨凿凿平犁骨脊使其与鼻底平，检查中隔居中，平直，无穿孔。双下鼻骨性厚大，下鼻粘骨膜肥厚，中鼻甲与鼻中隔粘膜相贴。

8.清洁术腔，检查见双鼻道通畅，各鼻窦开口区清楚，眶纸板，筛窦顶完整。用无菌凡士沙条填塞双中鼻道。

9.术中见：双侧鼻腔或中鼻道肿物表面光滑，质软，易活动，不易出血，钩突明显肥大；双上颌窦口周围粘膜增厚或息肉样变，上颌窦鼻腔有较多白黄色脓液或息肉样肿物；双筛窦窦腔内有白黄色脓液或白黄葡萄样肿物；/眶纸板，筛窦顶完整；双额窦口周围粘膜增厚或息肉样变，窦腔内可吸出白色脓液或息肉样肿物。10.术毕，患者安返病房，术中出血约50ml。

11.手术后处理：抗炎止血治疗，观察双眼力及眼球运动和头疼痛/情况。/ 手术者（第一助手）签名：______________

时间：年月日

第二篇：耳鼻喉科护理常规

耳鼻咽喉科疾病护理常规

第一章 耳鼻咽喉手术一般护理常规

（—）术前准备 做好解释工作，解除思想顾虑，并交代手术前后注意事项及配合方法。2 根据并病情给营养丰富的流质、半流质及软食。保持口、鼻、咽部及外耳道清洁，根据病情给予抗生素滴鼻液或滴耳液及漱口液。教会病人预防咳嗽和打喷嚏的方法。

5术前一日按手术要求准备皮肤、剪鼻毛、洗澡、更衣、理发等。耳部手术者应剃去耳周6CM毛发。植皮者常规准备供皮区皮肤。6 上颌窦术前一日应给予上颌窦穿刺冲洗。7 术前取下活动假牙或牙托。8术日根据病情给少食或禁食。按医嘱给予术前用药，准备各种用物。

（二）术后护理 全麻者按全麻术后护理。2 根据病情取舒适卧位。

3口腔进路手术者，进流质；非口腔进路者，进半流或软食。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，疑有颅内并发症者应检查意识、瞳孔变化及肢体活动情况。

5、耳源性颅内并发症者应注意有无面瘫、眩晕、头痛、颅内压增高表现。

6、注意观察伤口出现情况：(1)、鼻咽部手术者局部行冷敷，嘱病人如有血液流入咽部应轻轻吐出勿咽下，以便观察失血情况及避免刺激胃部引起不适。（2）、伤口有敷料者应观察敷料是否松脱、移位、渗血，如有污染及时更换。

7、鼻腔有填塞物者，应防止松动、脱落，可用湿纱布盖于口部，以防口干。

8、鼻腔填塞物取出后，应观察有无出血情况。嘱病人避免打喷嚏，勿用力擤鼻或做剧烈运动，并给予麻黄素液滴鼻，防止出血和感染。

9、做好口腔护理，给漱口液漱口。

10、喉部手术者应卧床休息，少说话，气管切开者应保持呼吸道通畅，按时吸痰，翻身，防止并发症。

第二章

乳突根治术护理常规

（一）、术前护理1、2、按耳鼻喉科术前护理常规护理。

向病人说明手术必要性及术后可能发生的并发症，如面瘫等，以取得合作。3、4、5、注意观察有无发人发热、头痛、眩晕、恶心、呕吐等耳源性并发症。按医嘱给抗生素滴耳液。分泌物多时，可用双氧水洗耳。术晨少食，全麻者禁食。

（二）、术后护理1、2、3、4、按耳鼻喉科术后护理常规护理。全麻者按全麻术后常规护理。平卧或侧卧位，健耳偏下。术后给半流饮食，以后酌情给软食。

密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意有无眩晕、眼球震颤、面瘫、头痛、发热、等并发症。疑有颅内并发症时，还应观察意识、瞳孔等改变，配合医生进行处理。

5、经常检查伤口有无出血，若出血较多，可用绷带加压包扎，必要时打开伤口处理。

6、7、伤口剧痛时，酌情应用止痛或镇痛药。伴有颅内感染者慎用。

外部敷料每日更换，保持伤口引流通畅。术腔纱条一般4—7天取出，植皮者须10天以上取出。

8、供皮区敷料应注意防止移动、滑脱。如无污染不需换药直至创口愈合。

第三章

鼓室成形术护理常规

（一）术前护理1、2、3、同乳突根治术。

术前行电测听和咽鼓管功能检查。

预防感冒，禁止用力擤鼻，教会病人开放性擤鼻。

（二）术后护理1、2、3、同乳突根治术后护理。

防止呼吸道感染，勿用力擤鼻及打喷嚏。不能控制者可用力呼吸。术后麻黄素滴病鼻，每天3-4次，保持咽鼓管功能通畅。

第四章

耳源性颅内并发症的护理常规1、2、保持病室安静，备好一切抢救物品及器械。

按重病护理，密切观察病人生命体征变化，注意意识、瞳孔、对光反射、呼吸、脉搏、血压等变化，以及肢体活动情况并记录，及时通知医生。

3、注意观察头痛、呕吐情况及其伴随症状，如出现剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍和瞳孔改变，提示有颅内压增高，应及时给予脱水药物，以防脑疝形成。4、5、6、7、神智不清者，按昏迷病人常规护理。

无意识障碍者，应酌情进高热量、易消化的流质或软食。定时测体温。高热者行降温处理，并注意防止虚脱。

诊断不明时，尽量避免应用镇静或镇静剂以及扩大、缩瞳药物，以免掩盖症状影响诊断。

8、脑脓肿病人，应保持大便通畅。便秘者服用缓泻剂，防止用力大便引起脓肿破裂或脑疝形成。

9、按医嘱应用抗生素等药物，注意水、电解质、酸碱平衡。

10、配合医生进行腰穿，术后去枕平卧6小时。

11、需行乳突单纯锉凿开术或脑穿刺引流术者，按常规作好术前准备。术后注意观察伤口出血及引流情况，并按耳鼻咽喉科术后护理。

第五章

鼻出血护理常规1、2、3、安慰病人，消除恐惧紧张心理，必要时应用镇静剂。取半坐卧位，已减轻出血，疑有休克者取平卧位。

协助医生查明出血原因，注意观查出血情况，嘱病人勿将血液咽下，并按如下方法进行止血：

（1）少量出血者，可先嘱病人用手捻住两侧鼻翼部或用棉球塞于前鼻孔或鼻腔填入麻黄素棉片，同时鼻根部行冷敷。

（2）用上述方法仍不能止血者，可用凡士林纱条填塞前鼻孔。（3）严重反复出血者，可行后鼻孔填塞。必要时行手术治疗。

4、前后鼻孔填塞者，应注意预防感染。口腔应盖以湿纱布，避免口干不适，并做好口腔护理。

5、密切观察病情变话，定时测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。若病人出现面色苍白、脉速、冷汗、血压下降等休克症状，应立既配合医生采取急救措施。

6、7、保持大便通畅，便秘者可用缓泻剂。

前鼻孔填塞者一般两天取出填塞物。后鼻孔填塞者，应注意填塞物松紧适宜，有无松脱，一般与一周后取出。

8、鼻腔填塞物取出后，应嘱病人尽量避免打喷嚏，勿用力擤鼻或剧烈活动，以防再次出血。如仍有出血，应重新填塞。

9、饮食护理，已行前后鼻孔填塞者宜给半流或流质饮食。

第六章

鼻部手术护理常规

（一）术前护理1、2、3、皮肤准备，剃须、剪鼻毛、面部皮肤清洁。手术前按医嘱给予鼻腔药物滴入。

按医嘱常规给药及做药物皮肤试验（普鲁卡因等）。

（二）术后护理

1、注意出血情况。嘱病人避免打喷嚏，实在难忍，可张大口呼吸。口干时可用凉开水漱口。2、3、4、口腔清洁，给含漱剂含漱，每天四次。

术后24-48小时取出术腔纱条前后，按医嘱给滴鼻药物。24小时后，面部肿胀可给热敷。

5、术后半流饮食1-2天。

第七章

扁桃体摘除手术护理常规

（一）术前护理1、2、3、注意口腔清洁，给漱口水漱口，每日4次。手术前4小时禁食。

手术前一天做青霉素及普鲁卡因皮试。全麻病人按全麻手术前常规护理。

4、5、（二）术后护理1、2、3、局麻者取半坐卧位，全麻者应取平卧位。

局麻者及全麻者清醒后给冰敷下颌部，减少疼痛及伤口出血。术后进食冷全流，一周之内不进食热硬食物及油炸食物，避免男病人剃胡须。取下活动义齿。

刺激伤口。

4、5、术后三天内，嘱患者少说话，白膜形成后多漱口，多进食。观察伤口有无出血及出血量多少，嘱病人将口涎液吐在腰盘，咳嗽及咳痰，如发现出血及时报告医生。

6、伤口疼痛者可适当给镇静止痛药，肌注或口服。

第八章

气管异物取出术护理常规

（一）术前护理1、2、3、按耳鼻喉科术前护理常规护理。

了解异物性质、大小、形状和存留时间、及当时有无呛咳史。密切观察呼吸、脉搏变化。病儿应尽量避免哭闹引起剧咳，造成异物嵌顿于声门处发生窒息。

4、有呼吸困难者，应立即给予吸氧，并备好一切抢救物品和器械，做好取异物准备。

5、6、询问最后一次进食时间，通知禁食。

向家属交代取异物的危险性及手术过程中可能发生的意外。

（二）术后护理1、2、3、按耳鼻喉科术后护理常规护理。详细了解手术情况，取出异物是否完整。

密切观察呼吸变化，若出现烦躁、面色苍白、口唇青紫、呼吸急促、出冷汗及三凹征，应考虑有喉水肿，纵隔气肿或气胸等并发症，须及时配合医生进行处理，做好气管切开准备。

4、按医嘱静滴皮质激素、抗生素。按时做蒸汽吸入或雾化吸入，预防喉水肿及感染。5、6、7、静卧休息，不宜多说话，病儿应避免哭闹，必要时适当应用镇静剂。局麻者术后4小时方可进食，以防止呛咳或误吸。

支气管异物病人，应注意观察有无发热、咳嗽、咳痰等现象。若咳嗽加重，体温升高，应考虑有肺部感染，并给予及时处理。

8、注意口腔清洁，若插管时，口咽部有损伤者，可用龙胆紫涂布或以漱

口水漱口。

9、行气管切开术者，按气管切开术后护理。

10、做好出院指导：

（1）说明气管异物的危险性。

（2）小儿进食时，应避免嬉笑、哭闹、奔跑。（3）不给小儿玩弄细小的玩具。

（4）成人工作时勿将小钉、针之类含于口中。（5）如发现误吸现象，立即住院急救。

第九章

急性喉炎护理常规

1、急性喉炎常为急症入院，应严密观察呼吸变化，有明显呼吸困难者，立即给予吸氧，并备好各种急救物品和器械。

2、安慰病人或家属，使其静卧休息，少说话。儿童应避免哭闹和躁动，以减少耗氧量，必要时应用镇静剂，禁用吗啡等抑制呼吸药物。3、4、5、保持室内空气新鲜及适宜的温度和湿度。

全身应用抗生素、皮质激素、尽快清除喉水肿，缓解呼吸困难。密切观察病情变化，保持呼吸道通畅。注意有无吸气性呼吸困难、喉鸣及三凹征象。若出现Ⅲº以上呼吸困难，随时准备气管切开。6、7、8、9、定时测体温。脉搏。呼吸。血压。给易消化无刺激性食物，并鼓励多饮水。按医嘱给予雾化吸入，每日两次。

行气管切开者，按气管切开术护理常规护理。

第十章

气管切开护理常规

（一）术前护理

1、密切注意呼吸情况，尽量使病人处于安静状态，避免活动，尤其不宜步行上楼梯。

2、3、做好解释工作，说明手术注意事项。

皮肤准备，剃胡须及消毒颈部皮肤。如病情危急，则不做常规皮肤消毒，立即送手术室或床边进行手术。

4、禁用对呼吸中枢抑制的药物。

（二）术后护理

1、床边物品准备：床旁置无菌盘，内盛换药碗2只，分别放置消毒液浸泡棉球和小纱布、生理盐水、镊子2把。无菌缸内置吸痰管、吸引器、氧气及抢救品。

2、3、保持室内空气新鲜，温暖湿润。

取平卧或侧卧，去枕使颈部舒展，24-48小时后病情允许可取半卧位。更换体位时头部及上身应保持在一水平线。

4、保持气管内套管通畅，按无菌操作规程随时吸出套管内分泌物。操作要轻以免损伤黏膜。管口处覆盖1-2层湿纱布，以保持清洁及湿润。

5、密切观察呼吸变化，呼吸困难者，经吸痰不能缓解时，应迅速取出内管，检查有无阻塞及压迫。如套管通畅，应注意有无肺部及其它原因，必要时给予面罩吸氧。

6、注意观察伤口出血情况及切口周围有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症，一旦发现，应及时配合医生处理。

7、按时作蒸汽吸入或雾化吸入，鼓励病人咳嗽，使痰液易于排出，如痰

液黏稠，可在套管内滴入生理盐水、抗生素、ａ糜蛋白酶等药液，以稀释分泌物，防止结痂而堵塞。

8、套管的护理

（1）外套管固定带应打死结，松紧适宜，以通过一指为宜，以避免影响呼吸或脱管。小儿要固定双手，严防自行拔出套管。

（2）经常搽拭套管外口分泌物，避免咳出的痰液再被吸入。分泌物黏附内管不宜取出时，可用生理盐水棉球湿润后再拭取，切勿强行拔取。（3）内套管4-6小时清洗一次，每天定时煮沸消毒。内套管取出时间不宜过长，以免痰痂形成阻塞外管。（4）外管一周后更换。

（5）保持套管周围敷料清洁、干燥，每日更换1-2次。如有污染、浸湿及时更换。

9、术后酌情进流质。病人进食时，应注意观察有无呛咳、食物外溢现象，如发现上述现象，应查明原因。必要时改鼻饲饮食。

10、禁用吗啡、可待因、杜冷丁的抑制呼吸的药物。

11、经常巡视病房，一旦发现脱管现象，应立即用血管钳撑开切口处，迅速插入套管。

12、塞管护理：

（1）病情好转可考虑拔管。拔管前应先试行塞管24—48小时。（2）塞管期间，应密切观察病人的呼吸变化及发音情况，严格交接班，并备好一切抢救物品及器械。

（3）经完全塞管24—48小时，如发音良好，呼吸、排痰功能正常，可予拔管。

13、拔管后继续观察1—2天，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，覆盖无菌纱布。

14、带管出院病人出院前指导：（1）内套管取出及放入法。（2）内套管清洗及消毒法。（3）敷料更换及气管内滴药法。（4）告知外管勿脱出的重要性。（5）定期复查。

第十一章

喉部肿瘤手术护理常规

（一）术前护理1、2、按耳鼻咽喉科术前护理常规护理。

做好心理护理。全喉切除病人手术后丧失语言功能应详细解释清楚，以取得合作。

3、注意观察呼吸及吞咽情况，若出现呼吸困难，立即给氧气吸入，并作好气管切开准备。

4、加强口腔及鼻腔清洁，漱口液漱口。如邻近器官有炎症，应及早治疗，以减少术后感染。5、6、7、8、9、给予高热量、高蛋白、易消化的饮食。

术前一日颈部备皮。男病人剃胡须、备气管套管或全喉套管及胃管。术日禁食，插鼻饲管（或术中插入）。按医嘱保留导管。按医嘱术前给药。

备吸痰器、氧气及抢救物品。

（二）术后护理1、2、按耳鼻喉科术后及气管切开后护理常规护理。有条件者设专人护理。取半卧位或侧卧位，保持颈屈位，以减轻颈部张力，促进伤口愈合。24—48小时改为半卧位，以利于分泌物咳出及伤口引流。

3、保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。鼓励病人咳嗽，常规给予蒸汽吸入，防止肺部感染。

4、5、做好口腔、鼻腔清洁，用漱口液漱口，协助翻身，预防褥疮发生。定时测体温、脉搏、呼吸、血压。注意观察伤口有无出血，切口周围有无皮下气肿。敷料污染，应及时更换。

6、术后次日给高热量、高蛋白、易消化的鼻饲流质。待伤口愈合后，进食无外漏及呛咳后改半流饮食。

7、经常检查有无咽瘘现象。轻者可加压包扎。较大咽瘘可用碘纺纱条填塞，至愈合止。必要时行手术修补。

8、喉部分切除和全喉切除术后发音功能重建术病人，若带管出院，应教会病人清洗套管和更换敷料的方法及发音练习。

1、

第三篇：手术记录

乳腺腺瘤切除术

硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*1.8cm肿块，质中。用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*2.5cm肿块，质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告：纤维腺瘤。彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。右侧交通性鞘膜积液

手术名称：鞘膜高位结扎+翻转术 手术经过：

患者麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺巾。

取右耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口，长约6cm逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱，下显露腹股沟韧带，切开提睾肌，游离精索鞘膜壁层，于中段打开鞘膜壁层，见有少量淡黄色澄清渗液流出，鞘状突未闭，上端与腹腔相通，诊断右侧交通性鞘膜积液明确，横断鞘突，近端向上剥离至内环，4号线缝扎闭合其入口，远端鞘膜切开，翻转后0号丝线缝合，术后彻底止血，清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。

手术术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。左侧腹股沟斜疝 手术名称： 手术经过：

患者在硬膜外麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾。

取左耻骨结节至腹股沟韧带中点上方两横指作一斜切口，长约6m逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离，上显露联合腱，下显露腹股沟韧带，切开提睾肌，于精索前内侧找到疝囊，打开，见疝内容物已返纳，疝囊入口位于腹壁下动脉外侧，横断疝囊壁，近端向上剥离至内环口，7号丝线缝扎疝囊颈，远端疝囊壁止血后任其敞开，疝环缺损直径约2cm,清点器械、敷料无误，逐层缝合切口。

术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。左侧腹股沟斜疝并嵌顿

手术名称：左腹股沟斜疝嵌顿复位+无张力疝修补术 手术经过：

麻醉成功后，仰卧位，常规消毒术野，铺巾。

左腹股沟韧带平行切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，见腹外斜肌腱膜菲薄，联合肌腱萎缩。切开疝囊，内为小肠嵌顿于腹股沟管内环，血运良好。将疝内容物返纳入腹腔，横断疝囊，高位游离并结扎。修补腹横筋膜，游离精索，腹股沟管后壁内置巴德平片修补。间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤层。

手术经过顺利，麻醉满意，术中出血少，术后安返病房。急性阑尾炎

手术名称：阑尾切除术 手术经过：

麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒皮肤，铺无菌巾单。

取麦氏点切口，长约4.0cm，逐层进腹。见阑尾充血，无肿胀、化脓，无穿孔及坏疽。诊断急性单纯性阑尾炎。决定行阑尾切除术。分束分离、结扎并切断阑尾系膜达阑尾根部，距阑尾根部0.3cm结扎阑尾并切断，用碘酒、酒精、生理盐水消毒阑尾残端。把阑尾残端包埋。探查腹腔未见活动性出血，器械及敷料清点无误，逐层缝合切口。

手术术程顺利，术中出血少，麻醉满意，术后安返病房。

术后标本送病理。

普外科常见手术记录 左腹股沟斜疝修补术

手术记录 手术日期：

术前诊断：双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 术后诊断：双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia 手术方式：左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia 术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。

手术经过： 1． 麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。2． 沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。3． 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。4． 在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。5． 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。6． 同法处理左侧腹股沟斜疝。7． 术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU

十三、腹腔镜胆囊切除术

麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒术野，铺巾。

脐沿切开皮肤1.2cm，Veress穿刺针建立CO2气腹，设定腹内压14mmHg。改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小肠等均未发现异常。胆囊大小正常，无明显充血、肿胀；胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术：冷分离游离胆囊管及胆囊动脉，分别上钛夹夹闭后切断；热分离胆囊床，完整剥离胆囊，胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。反复冲洗术野干净，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。

术程顺利，术中出血少，麻醉效果好，术后安返病房。

标本肉眼检查：胆囊大小正常，胆囊壁增厚，黏膜面粗糙，胆囊内见泥砂样结石。胆囊标本送检病理。阑尾切除术

麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹McBurney’s切口长约5cm逐层进腹。打开腹膜见脓性液体溢出，吸引黄色脓性约80ml，在右髂窝可见盲肠，沿结肠带向下可找见阑尾，阑尾浆膜充血，轻度水肿，长约4.5cm。盲肠无法提至切口外，用阑尾钳夹住阑尾系膜，再用血管钳钳住阑尾系膜及其中的血管，在两钳间剪断系膜分别结扎。在距根部约0.5cm的盲肠壁上用丝线作一浆肌层荷包缝合，暂不打结。距阑尾根部0.3cm结扎阑尾并剪断阑尾，将残端粘膜用电刀烧灼消毒，收紧荷包缝线，把阑尾残端埋入其内并打结，使阑尾残端完全埋入。查术野无出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。阑尾标本送病检。手术经过顺利，术中出血量少，术毕安返病房。疝修补术手术

疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术（沈岩）

麻醉达成后，留置导尿管，平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹股沟上循原切口进入。原切口纤维化，解剖不清。打开腹外斜肌腱膜，仔细分离粘连，游离精索，其内环扩大约3指，因寻找疝囊困难，将阴囊内容物提出，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物为小肠，可轻易回送，囊外组织增厚，游离疝囊，在高位缝扎。严密止血后，将阴囊内容放回阴囊。术中诊断：右斜疝。决定行右斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣置入内环，周边与腹横筋膜及腹肌疤痕缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合腱疤痕缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。

疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术（沈倩云）

麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取左耻骨联合至左髂前上棘连线上方两指作斜切口长约5cm。逐层切开皮肤、皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物已回缩，疝囊与腹腔相通。疝囊位于腹壁下动脉的外侧，术中诊断：左腹股沟斜疝。游离疝囊，在疝环处高位缝扎，切除疝囊，探查发现内环扩大约3指，决定行左腹股沟斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣顶部与疝囊缝扎处缝一针后置入内环，周边与腹横筋膜缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合腱缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。

疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术

麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，取左腹股沟韧带中点上方2cm至左耻骨结节连线作切口，长约6CM。逐层切开皮肤，皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，在精索内上方找到疝囊，疝囊远端未进入阴囊。横断疝囊，游离近端疝囊至疝囊颈部，予2＃线作荷包缝合关闭疝囊颈部，切除远端多余疝囊组织。取Pluge网塞修剪后缝扎于疝囊颈部，填充内环处，并将Mesh片修剪后于精索后方固定在耻骨膜、腹股沟韧带及联合肌腱加强腹壁，创面及切口止血，探查无活动性出血，缝合腹外斜肌腱膜及皮肤，右侧同左侧操作顺序。清点器械无误后逐层缝合。手术经过顺利，术后安返。

第四篇：手术记录

XX医院跟台记录表

患者姓名

性别

年龄

住院号

手术医师

跟台人员姓名

手术时间

诊断

耗材使用明细

主要消耗产品

规格型号

生产厂家

具体组合情况

附属品消耗

普通螺钉

交锁钉锁钉

尾帽

锁定螺钉

PFNA刀片

显影骨水泥

空心钉垫片

抗生素骨水泥

脉冲冲洗器

骨水泥组件

爱惜帮缝线

说明

备注

第五篇：手术记录格式

手术记录格式

（一）术后24小时内应由手术者书写手术记录。如由第一助手书写时，手术者需要审阅、签字。

（二浮术记录应另开专页，‘’手术记录“居中书写，同行左边注明年月日。

（三）手术名称应使用规范全称，不可含糊笼统或杜撰，也不可缩写或使用代号。

（四浮术记录的内容

1.手术项目

包括姓名、性别、年龄，手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、医学专用方法及医学专用者

2.手术过程

（1）病人体位，皮肤消毒及铺巾方法；切口的部位、方向、长度及简要的解剖层次，显示病变部位。

（2）术中所见：注意描述病灶的部位？范围、大小、病变程度及邻近器官状况。对恶除肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散等情况。描述内容应具体、精确，尽量用数据表达。

（3）操作过程：内容应详细具体，例如脏器切除范围、器官重建方式（如吻合口位置、大小及操作前后测定数据的变化（如分流术前后的门脉压值），植入异体如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚骸器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格）清况，器官移植的供椒采集和保藏的方法和时间）来源等。操作步骤复杂、难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。

（4）曾送何种标本检验、培养或病理检查。

（5）在创口或体腔内放置引流材料或药物的名称、位置、数量。

（6）清点术中敷料、器械清况。

（7）术中病人清况和医学专用效果，出血量及输血量，液体内容及数量。

3.术中意外

应记载其发生时间、清节、处理过程及后果，还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。

（五）手术人员姓名均用真名全称，禁用职称或代号，并按手术中的实际位置排列顺序。若手术由上级医师指导，则在其后加”指导“两字。

（六）手术记录示范

2002一2一3手术记录

病人王某某，男，48岁。

手术日期：2002年2月3日

术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。

术后诊断：同术前。

手术名称：脾切除、责门周围血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵某某，高某某、王某某为助手。

医学专用方法：持续硬膜外医学专用。

医学专用者：孙某某。

手术过程：医学专用成功后，取平卧位，左侧腰部垫高。常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约2Ocm.逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大小不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总管未见异常探查胰、胃及十_指肠亦未见异常。脾脏约为20 x 18 x 15cm,色灰白，表面光滑，与周围无砧连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露并游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾脆韧带三钳法处理脾蒂。切除脾脏。脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右叶边缘取2 x2 x2cm肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械、敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，医学专用满意，病人情况平稳。术中出血约400m1输血8OOmI输液l000ml.病人安返病房，标本已送病理检验。

记录者：赵某某