大亚湾区全民健康管理实施方案

大亚湾区全民健康管理实施方案

根据《关于印发惠州市全民健康管理实施方案的通知》（惠市卫〔2018〕121号）精神，为做好我区全民预防保健工作，切实为全民提供优质、高效、规范的健康管理服务。通过对全区常住居民的健康危险因素及健康状况进行监测、分析和评估，从而为其提供具有针对性的健康咨询、指导和对健康危险因素进行干预、疾病筛检和疾病管理，以促进和维护居民健康，提高居民的健康水平和生命质量。

根据国家有关管理规定和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，按照全员建档，全员体检，分类管理原则，为全区常住居民建立居民健康档案及健康体检，根据体检结果，将全区常住居民分为不同人群进行健康管理。

一、建立居民健康档案

按照“一人一档”要求，建立规范完善的健康档案体系。一人一档：即人人建立个人健康档案。

（一）居民健康档案内容。

1、个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2、健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3、重点人群健康管理记录包括各类重点人群的健康管理记录。

4、其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

5、健康档案格式参照国家基本公共卫生服务规范。

（二）建档的方式。

新建档的两种方式：一是辖区居民到社区卫生服务中心、村卫生站接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。二是通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务中心、村卫生站组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单录入居民电子健康档案。居民电子健康档案的数据存放在居民电子健康档案数据中心。

（三）档案的应用。

1、已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，应调取其居民健康档案，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫生服务和进行各类人群随访时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总，并同时更新居民电子健康档案。

2、村卫生站能够调阅居民健康档案，录入管理服务信息。预防保健信息系统、医疗信息系统和医保信息系统互联互通、资源共享。逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

3、积极开展健康信息大数据分析、监测、评估、运用，变“死档案”为“活档案”，为群众预防保健和医疗服务、党委政府卫生健康工作决策提供信息支撑。

二、分人群进行管理

（一）一般管理人群。

一般管理人群包括健康人群和具有慢病危险因素的人群。由村（居）基层组织和基层医疗卫生机构结合脱贫工作和文明城市创建等工作，广泛开展健康教育宣传活动。

1、大力培养城乡健康指导员，加强基层健康促进与健康教育服务力量。社区卫生服务中心应配备专（兼）职健康教育专业技术人员。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育融入日常提供的医疗卫生服务，开展多种形式的健康教育与健康促进活动，提高群众预防保健意识，培养健康生活习惯。

2、健康教育内容以《中国公民健康素养——基本知识和技能》为核心，重点围绕合理膳食、适量运动、控烟限酒、心理健康、减少不安全性行为和毒品危害等主题，全面提升城乡居民在科学健康观、传染病防治、慢性病防治、安全与急救、基本医疗、职业健康、健康信息获取等方面的素养。

3、健康教育形式包括发放印刷资料、播放音像资料、设置健康教育宣传栏、利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题开展健康咨询活动、定期举办健康知识讲座等形式，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。针对不同场所、不同人群的主要健康问题及主要影响因素，采取防治策略和干预措施。开展健康促进学校、机关、企事业单位、医院和健康社区、健康家庭创建活动，创造有利于健康的生活、工作和学习环境。

4、开展健康指导工作。社区卫生服务中心、村卫生站的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要充分利用健康体检结果，针对居民健康体检存在的主要健康问题及主要影响因素，制定健康指导计划和干预措施，有针对性的发放健康教育处方，普及相关防治知识，强化健康管理。

（二）重点管理人群。

1、每年为65周岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

2、严重精神障碍稳定患者人群，可与随访相结合，基层卫生人员或家庭医生至少每3个月随访1次，并给予健康指导。

3、35周岁及以上常住居民中原发性高血压、2型糖尿病患者人群，每年进行一次较全面的健康体检（在完成国家基本公共卫生服务体检项目要求的基础上，增加肝功能、肾功能、血脂、心电图检测项目），可与随访相结合，基层卫生人员或家庭医生至少每3个月随访1次，并给予健康指导。

4、35周岁及以上常住居民中具有高血压和（或）糖尿病慢性病危险因素的人群，及时进行高危人群信息登记，并将高危人群纳入健康管理，包括了解其目前症状、体征、危险因素控制情况；对有高血压危险因素的人群每半年至少测量一次血压，并给予生活方式指导；对有糖尿病危险因素的人群进行有针对性的健康教育，每年至少测量1次空腹血糖，并给予健康指导。

(三)精准管理人群。

1、三期高血压、糖尿病合并有重大并发症等慢性患者群，每3个月进行1次面对面随访，随访时评估高危情况，根据紧急情况处理原则处理，若病情不能得到控制，随时转诊，基层卫生人员或家庭医生于2周内主动随访转诊情况。

2、肺结核患者人群，100%使用结控督导软件或者广东省重大传染病（结核病）信息管理平台接收结核病患者管理通知单，对接到结核病防治机构管理通知的肺结核患者，要在72小时内进行第一次入户随访（门诊或家庭随访）。对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果，对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。患者停止抗结核治疗后，要做好结案评估工作。

3、严重精神障碍患者人群，基本稳定患者2周内随访，病情达到稳定按病情稳定管理；病情持续基本稳定的患者应请精神专科医师指导，并每月随访1次；病情不稳定患者按规范对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，2周内随访。

街道、村（居）干部要参与，对于特殊人群建立健全“2+1”精准管理责任机制（每名管理对象由1名基层干部、1名村医生或者1个家庭医生团队结对管理服务），基层干部主要开展宣传动员、协助医务人员开展随访工作。