铜山区新型农村合作医疗基金管理考核措施和奖惩规定[小编推荐]

第一篇：铜山区新型农村合作医疗基金管理考核措施和奖惩规定[小编推荐]

铜山区新型农村合作医疗

基金管理考核措施和奖惩规定

为更好地落实•铜山区新型农村合作医疗分配与支付方式改革方案‣，依据卫生厅•关于印发†江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案‡的通知‣(苏卫农卫„2011‟8号)和徐州市•关于印发†徐州市2012年新农合定点医疗机构基金总额预算指标‡的通知‣(徐卫农卫„2012‟4号)等相关文件精神，特制定•铜山区新型农村合作医疗基金管理考核措施和奖惩规定‣和•铜山区新农合定点医疗机构考核标准‣。

一、指导思想

在区内各定点服务机构门诊实施定额预付，住院实施统筹。落实医疗机构费用自我约束和风险共担机制，控制医疗费用的不合理增长。

二、主要目标

保证铜山区2012年新农合基金安全，保障铜山区新型农村合作医疗工作正常、有序运行。

三、考核措施

实行按月拨付、季度考核、年终决算方式；按照•铜山区新农合定点医疗机构考核标准‣进行考核。

四、考核标准

考核标准为百分制考核，90分为合格。根据检查和考核结果，每低1分，从风险保证金中扣2%作为处罚，“一票否决”者以0分对待。涉及借卡、挂床，涂改病历、发票等性质严重的失职、违规行为除按规定予以扣罚风险保证金外，根据情况另处医疗费总额的3～5倍罚款，限期整改，追究相关责任人的直接责任；同时根据违规情况，给予通报批评、警告、暂停或停止其定点医疗机构资格等处理。

五、考核方法

按•铜山区新农合定点医疗机构考核标准‣逐项核查，要求接受检查的定点医疗机构提供书面的农合管理文件，收费标准和收费依据；提供能够查阅的新农合计算机管理系统。配合调阅相关病历档案和管理资料材料。附：•铜山区新农合定点医疗机构考核标准‣

铜山区新型农村合作医疗管理办公室二0一二年四月十九日

第二篇：新型农村合作医疗管理规定

新型农村合作医疗管理规定

1.目的

为保证广大参合农民享受基本医疗服务，规范医务人员诊疗行为，认真履行新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议，更好的为新农合患者服务。2.服务对象

新农合患者。3.适用范围

医保科、临床科室。4.规程

4.1严格执行首诊负责制，坚持因病施治原则，优先向患者推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。做到合理用药、合理治疗、合理收费，减轻患者负担。

4.2接收参合患者住院前，应认真核实患者身份，确认该患者是否在当地新农合管理办公室办理转诊、备案，未办理者应及时告知患者相关政策，协助患者及时联系当地新农合管理办公室办理相关手续。

4.3接诊医师、管床医师、责任护士（护士长）必须对参合住院患者身份进行核对并签字，如发现病人身份与新农合信息不符者，应拒绝出具相关证明，并及时通知新农合管理办公室处理，杜绝冒名顶替。

4.4严格执行《河南省新型农村合作医疗报销基本药品目录》，应优先和合理使用我省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，采取措施，严格控制目录外药品、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施费用，所占比例不得超过总费用的10％。不断提高医疗质量，切实维护参合人员的合法权益，新农合住院患者实际补偿比在40%以上。

4.5严格掌握药品适应症和用药原则，使用目录外药品费用占药品总费用的比例不得超过3％。【药物目录】内同种或同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应优先选择甲类药物或价格较低的品种，不得要求病人到门诊或药店购药。

4.6严格控制医疗费用不合理增长，内参合人员次均住院费用增长幅度不超过5%。参合患者使用大型检查（MRI、CT、彩色多普勒等）的阳性检查率在70%以上，病程中应有相关说明及分析。

4.7及时为参合住院患者打印发放费用清单（重大疾病救治和单病种付费患儿除外），对使用自费项目和超限价一次性材料，必须征得患者和家属同意并签字，未签字使用发生纠纷的，其费用由科室承担。

4.8参合人员住院期间，适当减低住院押金的数额。参合患者出院不得带与本次疾病无关的药，按规定不超过7天，疾病相关药品品种不超过5种。

4.9对转诊手续齐全的参合患者出院时实行即时结报，严格掌握入（出）院标准，杜绝挂床住院、分解住院。4.10及时协助需回新农合参合所在地报销的患者办理报销所需要资料。

4.11病程记录应清晰、准确、完整、真实，即时手写签名，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。4.12 严格做到票据、费用清单、住院医嘱、诊疗记录和病程记录“五吻合”。严禁为参合农民提供假病历、假票据等虚假证明，骗取合作医疗补助资金。

4.13科室因医疗违规导致各地新农合管理部门拒付的医疗费用由违规科室全额承担。

第三篇：新型农村合作医疗基金管理问题及应对措施

新型农村合作医疗基金管理问题及应对措施

张增勇

摘要：新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）是由政府组织引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。推行新农合是建设社会主义新农村的一项重要内容，更是尊重农民生存权与健康权的必然选择。本文第一部分先概述新农合的背景以及最新进展，然后进一步阐述在实际运行中，新农合医疗基金所遇到的问题，最后提出相应的应对措施，以期我国新农合医疗基金的管理能够更加完善。关键词：新农合 医疗基金 三农

新农合始终坚持以人为本，便民、利民、惠民的原则，以农民得到最大实惠为宗旨，以解决农民“看病难、看病贵”为目标。自2003年实施以来，不断探索、规范、完善运行服务机制，保持平稳、健康、有序运行的良好态势，有效缓解了农民的看病就医负担，新型农村合作医疗的优越性得到极大体现，对全国的经济发展和社会稳定起到了积极作用。

目前，我国新型农村合作医疗的筹资水平还较为低下，保障水平也不高，如果基金的安全性和使用合理性、合法性发生问题，将会对农民参加新型农村合作医疗的积极性造成较大的打击，不利于新型农村合作医疗制度的发展 由于这项制度是一项新的制度，没有以往成功的经验可以借鉴，但保障基金的安全是这项制度顺利推行的基础，因此，必须加强新农合基金的财务管理水平。

一、新农合的背景以及最新进展

1、新农合的背景

农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。但自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

2、新农合的最新进展

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。截止2008年年底，我国已有2729个县、市、区开展新农合，参合农民达到8.15亿人，参合率为91.53%，当年基金支出662.31亿元，补偿受益人次达到5.85亿人次。

2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》。这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助，新增40元部分，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元，有困难的地区，个人缴费部分可分两年到位。个人筹资水平提高后，各地要加大医疗救助工作力度，资助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

新农合的开展对解决农民因病致贫和因病返贫问题提高卫生服务利用率发挥了积极的作用，然而，新农合制度在运行过程中也存在诸多问题。

二、新农合基金管理中存在的问题

1、新农合基金安全问题

部分医疗机构为了增加收入，伪造病历资料，套取新农合基金；社会团伙造假，用假发票或假住院证明报销诈骗基金的现象并存。基金安全是新农合制度可持续发展的基础，对保障广大参合农民的利益具有重要的意义，诈骗基金的发生给新农合制度的安全运行敲响了警钟。

2、新农合基金的合理使用问题

新农合基金的筹资水平较低，合理使用基金，用有限的资源最大程度的满足农民的医疗服务需求是一个亟待研究的课题。自新农合开展以来暴露出很多问题 部分农民为了获得基金补偿，将本可以门诊治疗的疾病进行住院治疗，造成卫生资源的浪费；医疗机构为了追求经济效益，存在不合理用药的现象，表现为药品或针剂使用比例较高等。

3、基金监管缺乏法律依据

随着新农合工作的全面推进，新农合基金总量逐年增加，监管工作日趋繁重，合管办的机构性质致使其在监管处罚上处于相当被动局面，没有执罚资格和权力，发现问题只能是核减补偿资金而不能处罚，不利于新农合工作的持续长期发展。建议尽快出台新农合监管及违规处罚等相关法律法规，为监管工作提供法律依据。

4、基金管理机构财务人员综合素质不高

新型农村合作医疗基金管理机构一般为新组建的单位，人员素质不整齐，其中基层财务人员多由乡镇财政所、卫生院以及村委会有关人员兼任，由于其以前并没有接触过类似业务，加之培训不到位，致使基金财务管理过程中有较多错误发生，导致新农合医疗基金财务管理水平低下。

5、农民参合积极性有待提高

新型农村合作医疗制度采取的是“大数法则”，即参加的人越多，保障水平越高，参合率越高，基金就越大，农民受益面也就越广。但在目前的条件下，如果让农民自觉自愿地缴费，困难也比较大，农民对新型农村合作医疗的认识和信任程度不高，对参保不够积极。

三、应对上述问题所应该采取的必要措施

1、加强新型农村合作医疗基金监管，提高管理效率

加强监管是壮大新型农村合作医疗的必然选择。一是真正发挥监督委员会的实质性监督作用。按照国务院文件精神“县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。”二是利用多种形式，发挥多种监督主体的监督作用。首先要保障参合农民的知情权。重点是落实“三级四地公示制度”，即在县、乡镇政府、村委会、定点医院等的公开栏上，定期向社会公布基金的收支和使用情况，接受群众监督，确保参合农民的知情权和监督权。其次，要把人大监督、审计监督、内部监督、媒体监督和群众监督有机结合起来，发挥各自优势，对合作医疗进行全方位的监督。再次，可以积极组建新农合协会，发挥协会的监督作用。把农民组织起来，提高农民的组织化程度，是新农村建设的重要任务既可以组建参合农民协会直接参与监管，也可以引导自治作用发挥较好的村委会或其他类型的农民合作组织参与监管。

2、加强业务学习，提高新型农村合作医疗管理人员的素质

新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会系统工程，涉及面广，政策性、技术性都很强，这就要求管理人员具有高度的责任感和良好的业务水平和政治素质。然而，目前农村合作医疗管理人员的现状与这一要求还有一定距离。因此，要对现有的农村合作医疗管理人员进行系统培训，提高其理论水平和管理水平，从而促进新型农村合作医疗制度的稳妥实施。

3、加强对新型农村合作医疗制度的宣传力度

目前，我国在新型农村合作医疗制度的试点中，有相当一部分农民由于受经济条件所限和传统观念影响，健康风险意识、自我保健意识及互助共济观念都比较淡薄，再加上历史上合作医疗三起三落，使不少农民对新型合作医疗持怀疑和观望态度。因此，为了保证我国新型农村合作医疗制度的顺利实施，必须广泛开展宣传动员工作。通过各种方式向农民宣传参加新型农村合作医疗制度的意义、必要性，解释参加的办法、参加后的权利和义务，合作医疗基金的筹集、使用和报销等实际问题；宣传新型农村合作医疗制度和以往的合作医疗的不同点以及目前新型农村合作医疗制度要达到的目标；宣传中央政府和地方各级政府在新型农村合作医疗制度中发挥的作用以及扶持的力度，解除农民的疑虑和担心；并动员农村干部和党员率先参加新型农村合作医疗，给农民以示范。另外，还应通过看得见、摸得着的典型事例的宣传，使农民认识到建立新型农村合作医疗制度的真正意义和好处。

4、制定与新型农村合作医疗制度的相关法律

基金监管中主要依靠行政手段，从总体上看，中国的新型农村合作医疗基金监管的立法相当落后，因此，必须加快中国的新型农村合作医疗基金监管的立法进程，要制定《社会保障法》，与其他法律一起，在社会保障及其最低生活保障方面发挥内外共同监管的效应。

5、进一步提高经办服务能力和水平

加快推进新农合信息化建设，推行农民健康一卡通，开展省市医疗机构即时结报工作。同时，继续开展按病种付费等支付方式改革，规范医疗服务和收费行为，控制医药费用不合理增长。

6、完善基金运营管理

我国在新型农村合作医疗基金的社会统筹中确定的原则是“以支定收，略有结余”。对于新型农村合作医疗基金的投资入市问题，必须从基金的保值、增值和基金充分发挥其功能的视角来考虑。基金的获得是社会保障体系有效运行的基础，而基金的投资与保值增值同样是社会保障体系有效运行的重要组成部分。新型农村合作医疗基金必须根据投资原则选择自己的投资领域。总之，新型农村合作医疗基金的投资方式要根据社会经济发展的状况不断进行调整，以利于基金在保证低风险的情况下，取得较大收益。

参考资料：

1.陈莉, 冯占春.内部控制理论应用于新型农村合作医疗基金管理的思考[J].中国卫生经济, 2010,(10)2.朱飞云, 林玲.新型农村合作医疗基金管理问题分析[J].现代商业, 2010,(07)3.赵俊梅.农村财务管理问题浅析[J].行政事业资产与财务, 2011,(08)4.杨琴芝.浅析新型农村合作医疗基金管理存在的问题及建议[J].现代经济信息, 2010,(24)5.沈旭东.浅议新型农村合作医疗的基金财务管理措施[J].财经界(学术版), 2010,(11)6.傅继英.提高新型农村合作医疗基金财务管理水平的对策[J].当代经济, 2010,(14)7.徐林丽.关于新型农村合作医疗基金财务管理的现状及对策分析[J].现代商业, 2011,(24)8.任广顺.新型农村合作医疗基金管理的现状与对策[J].北方经贸, 2010,(03)9.徐振鹏, 罗剑朝.杨陵区新型农村合作医疗基金管理的措施[J].现代农业科技, 2010,(15)10.杨幼平, 张媚.卫生部门与社保部门对新型农村合作医疗的管理模式比较[J].预防医学情报杂志, 2011,(04)

第四篇：七台河市新型农村合作医疗管理规定

七台河市新型农村合作医疗管理规定(试行)二OO七年二月二十八日

七台河市新型农村合作医疗管理规定(试行)第一章 总则

第一条 为加强我市新型农村合作医疗管理,规范农村合作医疗行为,有效缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题,提高农村居民健康水平,促进农村全面发展和社会和谐稳定,根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,制定本规定。

第二条 本规定适用于具有本市行政区域内农业户口的农村居民。已参加城镇职工医疗保险的人员不适用本规定。

第三条 本规定所指新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民互助共济医疗制度。

第四条 本规定所指医疗费用,系参加新型农村合作医疗农户家庭成员因患疾病发生的门诊药费(含恶性肿瘤放、化疗,尿毒症的肾透析及器官移植后服用抗排异药物的门诊医药费用)(来自:www.xiexiebang.com)和住院医药费用。

第五条 本规定由本级政府卫生行政主管部门会同农业行政主管部门、财政主管部门、民政主管部门按各自职责范围组织实施。

第二章 组织领导

第六条 市级政府成立市新型农村合作医疗管理委员会(简称新农合管委会),管委会下设办公室(以下简称市合管办)。

市新农合管委会主要负责全市新型农村合作医疗工作的政策制定、组织协调、管理指导、定点医疗机构审批及合作医疗基金使用的监督等工作;区新农合管委会负责本区乡镇、村实施新型农村合作医疗的组织、宣传、动员和集资工作,保证参合率和财政补助资金及时足额到位;区合管办负责农民医药费的审核、报销及大病统筹基金的管理等具体业务工作;财政部门负责合作医疗资金的筹集、收缴及拨付工作;人事部门负责合管办编制的落实;民政部门负责农村困难群体参合资金的资助工作;农委负责实施过程中的组织、宣传、动员工作;审计部门负责资金拨付及支出的专项审计工作;药监部门负责规范药品购销和加强监管,严厉打击非法药品经营活动,保证农民用药安全;广电、报社负责新型农村合作医疗的政策宣传和工作报道。

各乡镇管委会下设的办公室,负责农民家庭账户门诊和住院医药费报销的初审及其他业务工作。

各村新型合作医疗管理小组(简称村合管组)负责政策宣传、组织发动、健康调查、健康教育、基金收缴等项工作。

第三章 基金筹集

第七条 新型农村合作医疗基金筹集采取政府补助和农民个人自愿缴费相结合的办法。政府补助:每人每年中央财政补助20元,省财政补助17元,区财政补助3元。个人缴费:农民以家庭为单位每人每年缴纳10元。

第八条 纳入最低生活保障范围的五保户、特困户农民的参合资金由民政部门承担。鼓励有条件的乡镇政府、村委会为农民出资参合,提倡社会各界及个人大力资助新型农村合作医疗。

第九条 每12月份为新型农村合作医疗基金个人部分收缴月,可提前缴纳,但不能逾期补缴。按时缴纳参合资金的,于下1月1日起享受本规定的各种待遇。个人缴费基金由村合管组统一收缴,逐级上缴区财政合作医疗基金专户。

第四章 基金管理

第十条 农村新型合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理,由区财政局在国有商业银行设立社保专户,实行专款专用、专户储存、统一管理、封闭运行。农村合作医疗基金全部用于支付参合农民的医药费用,不得挪作他用。资金的管理和使用要接受财政和审计部门的监督管理。

第十一条 中央财政和地方政府补助基金,全部用于大病住院统筹和规定范围内疾病的门诊药费补助。年内结余可累计结转下年使用。

第十二条 农民个人缴费全部进入个人家庭基金账户,用于家庭成员门诊药费支付。每结余可结转下年使用,但不能抵缴下个人应缴费用。

第十三条 医药费报销办法

(一)报销周期:每次住院发生的医药费用为一个报销周期。参合农民连续在两所以上医院住院的医药费累计计算,按最后住院级别报销。

肿瘤放化疗和肾透析及器官移植后服抗排异药的门诊医药费报销周期为6个月,在此期间发生的医药费用按住院一次计算报销,如患者尚未结算则计入下一个报销周期。

住院患者报销周期原则上为本内,如因特殊情况,当年未办理报销手续,可延续到次年第一季度末,逾期将不再办理报销手续。

(二)报销标准

实行分级报销和单病种定额报销的原则。

1、门诊药费报销标准:门诊药费报销上限为家庭账户所存金额,超出额度不予报销。

2、住院医药费报销标准:住院医药费报销设立起付线和封顶线。起付线根据就诊医疗机构级别分别设定,封顶线均为每年1万元。

(1)乡镇级住院费报销标准: 起付线为100元。100元以上报销比例为65%。

(2)区级住院费报销标准: 起付线为300元。300元以上报销比例为50%。

(3)市级住院费报销标准: 起付线为500元。500元以上报销比例为35%。

(4)省级以上住院费报销标准: 起付线为800元。800元以上报销比例为25%。

3、单病种定额报销标准: 子宫肌瘤:900元;卵巢囊肿:600元;剖宫产:450元;单纯性阑尾炎:400元;腹股沟直(斜)疝:350元;正常产:200元。

(三)报销范围:报销范围限定在《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》及《黑龙江省基本医疗保险医疗费用补偿范围及标准》,超范围费用由个人承担。

(四)报销办法

1、个人家庭账户仅限所在乡镇、村定点医疗机构门诊使用,用完为止,超出不予报销。

2、住院医药费由定点医疗机构初审并垫付,医药费收据经本人签字后交定点医疗机构核销。

3、转诊省级以上医疗机构住院患者,须经区合管办批准。出院后凭合作医疗证、身份证或户口簿、转诊证明、住院病历复印件、医疗费用清单及收据到区合管办审核报销。

4、定点医疗机构垫付资金,经区合管办复审后报区财政局,将垫付资金划拨到定点医疗机构(村卫生所垫付的资金由乡镇卫生院代办)。转院凭合作医疗证及结算清单到所在乡镇卫生院报销。

第十四条 市内定点医疗机构住院实行“一证通”。即参合农民持合作医疗证可自主选择定点医疗机构就诊。

第五章 定点医疗机构

第十五条 定点医疗机构确定的程序是:医疗机构首先向辖区卫生行政部门提出书面申请,经审核同意后,领取相关表格和承诺书,经市卫生

局审核同意,报请省新型农村合作医疗管理机构批准后为定点医疗机构。定点医疗机构要单独建立合作医疗基金账目。

第十六条 定点医疗机构要保证服务质量,提高服务效率,信守合同,因病施治,合理使用医疗费用,保护广大农民群众的利益。

市合管办负责定点医疗机构的检查指导,对定点医疗机构实行动态管理,加大监管力度,规范各种诊疗行为和管理制度的实施,对违规的医疗机构和人员依法进行处罚。

第六章 管理与监督

第十七条 区政府 及相关部门要高度重视新农合工作,加强领导,履行职责,广泛宣传,保证年参合率达到常住人口的90%。

第十八条 区级合作医疗管理办公室每季度要将合作医疗基金使用情况上报市合管办,并及时向社会公布,接受有关部门和参合人员的监督,接受审计部门的财务审计。

第十九条 市合作医疗管理委员会根据合作医疗基金运行状况,适时对报销标准和程序进行调整和完善。

第二十条 参合农民要严格按此规定进行就医行为,凡有将合作医疗证转借他人、涂改医疗费收据及病历资料、处方等违反合作医疗管理规定行为的,区合管办有权追回已补偿的医疗费用,并给予通报批评。

第七章 附 则

第二十一条 本规定由市卫生局负责解释。

第二十二条 本规定自2007年3月1日起试行。试行期为一年。

第五篇：医院新型农村合作医疗基金管理方案

县妇幼保健院

新农合基金管理使用方案

为进一步规范我院新农合基金管理，提升服务质量，保障新农合基金使用效益，根据县卫计局《关于印发<全县开展新农合基金管理使用专项整治工作方案>的通知》（监卫计发〔2015〕54号）文件精神，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

以党的十八大、十八届三中、四中全会和省委十届四次、五次全会精神为指导，结合深化医药卫生体制改革和县委、县政府关于加强政府部门履职尽责等工作要求，强化经办机构监管、严肃查处违规违法行为、建立健全新农合基金管理使用制度，进一步增强服务意识，提高管理水平，促进新农合各项制度健康持续发展。

二、主要任务

（一）开展住院补偿违规行为专项整治行动

1、查处以不当方式招揽病人行为 ①严格执行医疗机构“义诊”备案制度。②建立医疗机构“让利”报告制度。

③严禁医疗机构向各类机构和人员支付“住院病人”介绍费。

④严禁医疗机构外包科室。

2、查处医疗机构门诊转住院、挂床住院行为 ①医院建立入院评估制度，结合医院实际，制定常见疾病入院指征。

②落实住院病人管理制度。③落实病历书写制度。

3、查处违规收费行为

①严格执行向患者提供“一日清单”制度。②严格执行住院患者自费项目知情认可签字制度。③迅速按物价政策和新农合政策清理和对应收费项目和标准。

4、查处过度医疗行为 ①推进院内质控管理。

②严格执行抗生素临床用药指导原则，降低药品收入比例。

③严禁给医务人员下达创收任务指标。④严肃查处医务人员收受药品回扣行为。

5、查处支付方式改革执行不力行为

①严查单病种定额付费管理过程中不按规定纳入或退出单病种管理行为。

②严查内部控费措施不力，导致总额预付及例均费用超标。

6、严查以各种方式套取新农合基金行为

①严查农民“被住院”、无病当有治、信息造假、虚增住院天数、假用药、假手术等行为。

②严查医务人员变通病种或药品违规补偿、将目录外用药纳入补偿等行为。

③严查借卡看病、冒名顶替行为。

④严查搭车开药、搭车检查、搭车治疗、小病大治等过度医疗行为。

⑤严查重复收费或收费不服务（空计费）行为。⑥严查利用虚假票据和病历资料套取新农合资金、诱骗农民“合谋”新农合资金等行为。

（二）开展新农合服务管理提升行动

1、大力推进新农合住院患者先诊疗后付费服务行为。

2、坚持公开、透明、公平、公正，严格执行新农合基金预决算和额度分配等重大事项集体决策、审查备案和向社会公开制度。

3、加强新农合服务建设，做到布局合理，环境整洁，设备齐全，并提供新农合报销政策宣传折页。工作人员业务娴熟、服务热情、按时到岗。

4、经办机构应设置并向社会公示咨询投诉电话，政策咨询人员相对固定，应熟悉政策，解答问题耐心细致，对投诉事项应如实记录并及时交办处理。

5、精简办事流程，公开新农合办事须知和流程。

三、时间安排

（一）制定方案（2015年8月）

按照省卫生计生委制定专项整治行动方案要求，县卫生计生局制定本次专项整治行动方案进行安排部署，结合本单位工作实际，制定切实可行的工作方案，迅速召开动员会议，细化分解工作任务，强化落实管理责任，在完成规定任务的同时，对突出问题制定落实有针对性的整改方案，开展集中宣传活动，大力宣传《社会保险法》、新农合报销规定、工作流程、管理规范和专项整治行动内容等，将此次新农合基金管理使用专项整治行动推向深入。

（二）自查自纠（2015年8月-9月）

对照活动内容，深入查找新农合管理和服务中存在的问题，不仅要着重查找普遍存在和群众反映强烈的突出问题，还要积极查找逐渐滋生的新问题，不仅要查找并纠正存在的问题，还要深入剖析问题存在的根源，确保从不断完善的制度上堵塞和遏制问题的再次发生。要做到有案必查，违法必究，形成高压严打态势，确保专项整治行动取得实效，同时对查找出的问题分门别类，建立整改台账，实行销号式管理，确保所有问题整改到位。

（三）督导检查（2015年9-10月）

医院组织专业力量，对新农合基金管理使用专项整治情况进行督导检查，及时发现和纠正工作中存在的不足，并严肃处理顶风违规行为。

四、保障措施

（一）加强组织领导

医院要统一思想、提高认识，将此次新农合基金管理使用专项整治行动作为首要工作来抓，要迅速成立由一把手牵头的工作专班，明确时间节点，落实主体责任，细化工作分工，确保专项整治行动扎实有序推进。同时，全面对外公示投诉举报电话，积极搜集群众反映的案件线索，做到“件件有回音、事事办满意”。

（二）强化追责问责

此次专项整治行动将结合卫生计生系统履职尽责督促检查工作开展，严格落实追责问责机制，对专项整治中发现的违规行为，发现一起，处理一起，绝不走过场。对违规套取新农合基金行为，坚决全额追回并上缴基金专户；对专项整治行动中发现情节严重、涉嫌违纪违法的，坚决移送纪检部门或司法机关处理；对专项整治行动落实不力、整改不到、刻意隐瞒的单位及个人，坚决追究主要领导责任。

（三）加强舆论宣传

要主动参与到专项整治行动中来，积极强化经办人员履职尽责的服务意识，借助此次行动开展，收集、总结并宣传、推广新农合基金管理使用中的典型经验和做法，加强与新闻媒体的合作，加大舆论宣传力度，营造社会各界参与监督的良好氛围，将新农合基金规范管理和使用工作常态化、长效化。

2015年9月6日