医疗纠纷责任如何认定

第一篇：医疗纠纷责任如何认定

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医疗纠纷责任如何认定

医疗纠纷责任的认定是处理 医疗纠纷关键问题。医疗诉讼的责任认定一般有三种：法官判定、医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定。

1，法官直接判定

并不是所有医疗纠纷都必须经过医疗鉴定才能明确责任，根据《民事诉讼法》第72条规定“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定”。问题的关键在于医疗纠纷案件争议的事实是不是“专门性问题”，法官是否“认为需要鉴定”。

从前面医疗纠纷概念的分析可以得知，有些医疗纠纷争议事实并不是专业医疗问题，甚至不涉及医学知识，法官没有必要依申请或依职权安排医疗鉴定。

2，医疗事故技术鉴定

按照《医疗事故技术鉴定暂行办法》，目前我国医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定，首次鉴定工作由设区的市级和省、自治

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赢了网s.yingle.com 区、直辖市直接管辖的县（市）级地方医学会组织专家鉴定组进行；再次鉴定工作由省、自治区、直辖市地方医学会组织进行；对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议，省级卫生行政部门可以商请中华医学会组织医疗事故技术鉴定。但一般情况下，再次鉴定就是最终鉴定。

鉴定结论应该包括：医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；医疗事故等级等内容。

鉴定组会综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度，从重到轻分为4级，完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任。鉴定结论中的责任认定直接关系到赔偿项目、范围和数额的最终确定。

医疗事故等级分为四级十二等，分别是一级甲、乙等医疗事故；二级甲、乙、丙、丁等医疗事故；三级甲、乙、丙、丁、戊等医疗事故；四级医疗事故。对于伤残患者，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。司法实践中，事故等级与赔偿数额之间不存在正比关系。

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3，医疗过错司法鉴定.从2005年10月1日起，全国人大会常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》正式实施，其中规定“在诉讼中，对本决定第二条所规定的鉴定事项发生争议，需要鉴定的，应当委托列入鉴定人名册的鉴定人进行鉴定。鉴定人从事司法鉴定业务，由所在的鉴定机构统一接受委托。鉴定人和鉴定机构应当在鉴定人和鉴定机构名册注明的业务范围内从事司法鉴定业务”。《决定》也明确了鉴定人依法回避和出庭作证制度。

国务院司法行政部门（司法部）主管全国鉴定人和鉴定机构的登记管理工作。省级人民政府司法行政部门（司法厅或直辖市司法局），负责对鉴定人和鉴定机构的登记、名册编制和公告。

司法鉴定结论要确定医疗过失参与度，分为ABCDEF六个等级。医疗过失参与度是指在医疗过失与疾病共同存在的案件中，多种因素共同作用导致患者伤残或死亡的损害后果，鉴定专家定量分析医疗过失在此后果中所起的作用，明确其参与因果关系的程度大小。医疗过失参与度是法院定案的重要依据，所以司法鉴定结论核心部分就是对这项指标的认定。

与医疗事故技术鉴定不同，司法鉴定只能由人民法院委托进行，且一般只能鉴定一次。对于争议较大的鉴定结论，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第27条规定“当事人对人民法院委托

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赢了网s.yingle.com 的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；鉴定程序严重违法的；鉴定结论明显依据不足的；经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”

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第二篇：涉及多家医院的医疗纠纷相关责任认定1例

【关键词】医疗纠纷；责任认定

【中图分类号】1391

3【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)03-0166-0

2案例

某男，39岁。因右颈部、左腋下肿块1周伴发热于

某年10月l1日至某乡卫生院就诊，查：体温38℃ 右

颈部、左腋下、双侧腹股沟均扪及数枚直径0．5～

3．0

cm不等的淋巴结，右下肺呼吸音稍粗，偶闻湿性罗音。

该院以“发热待查(恶性淋巴瘤?)、右下肺炎”收住院

治疗，给予每天8 g氨苄青霉素静脉滴注。3天后体温

下降，淋巴结有缩小，第7天出现全身皮疹，停氨苄青

霉素。次日转某县人民医院，该医院给予甲基强的松

龙、炉甘石洗剂等抗过敏治疗，皮疹渐退，同时出现皮

肤剥脱，诊断为剥脱性皮炎。10月26日皮疹基本消退

即停药观察，5天后体温又升高，并出现全身黄染，转

氨酶升高，l1月3日转氨酶升到2 000以上。l1月

4日转某三甲医院，人院在进行血液及肝脏等方面的检

查的同时给予护肝、抗感染治疗，但转酶一直在2 000

左右。l1月l1日出现昏迷，次日夜ll：55死亡，死亡

诊断为亚急性重症性肝炎。病程中血培养、hv抗体、结核抗体、嗜异性凝集试验等检查均阴性，抗“0’、类

风湿因子、afp及多次病毒标志物检查、两次骨穿检查

均正常。

死亡原因

为查清死亡原因，卫生行政部门委托法医鉴定部

门对某男的尸体进行解剖。解剖于死后43 h进行。尸

表见：尸体腐败，全身皮肤高度黄染；解剖中见肝脏体

积缩小：镜检：肝细胞变性、体积缩小，肝小叶中央静

脉区肝细胞呈大片坏死，坏死区伴炎细胞弥漫性浸

润：肺淤血水肿、出血，间质炎细胞浸润；心肌灶性坏

死，炎细胞浸润；脾红髓区域扩大并淤血；胃粘膜层及

胃平滑肌内慢性炎细胞浸润；脑淤血、水肿，神经细胞

变性、坏死；肾灶性肾小管坏死，间质炎性细胞浸润。

经过专家会诊认为，本例直接死因是以肝坏死为主的多器官损害。而引起肝坏死的原因，专家会诊中，根据

某男临床表现、治疗情况、各项检查以及病理结果排

除了肝脏本身病变、肝外原发疾病、药物及其他中毒

等原因．最后认定系氨苄青霉素迟发性过敏所致。

处理结果

某男死亡后其家属即要求某乡卫生院赔偿，卫生

行政部门只委托法医进行了死因鉴定，未进行医疗责

任的鉴定．双方亦未申请医疗事故鉴定。法医鉴定后

有关部门也没有按正常的解决程序进行处理，于是死

者家属带人整天到该乡卫生院纠缠，闹得医院无法正

常开展工作．在当地行政部门的干涉下，乡卫生院赔

偿16万元而解决。

讨论

一、医疗责任的认定

根据新的《医疗事故处理条例》第33条第2项规

定．在医疗过程中由于患者病情异常或者患者体质特

殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。因此，对医疗

意外医疗单位不承担责任。本例医疗纠纷是以乡卫生

院赔偿而告终。而事实上，本例患者某男系因氨苄青

霉素过敏产生的迟发变态反应致以肝坏死为主的多

器官损害而死亡，氨苄青霉素过敏是因其特殊体质而

发生，属于医疗意外。那么，医疗单位是否要承担责

任?如果要承担责任，因同时涉及3家医疗单位，医疗

责任如何承担?

笔者认为，虽然氨苄青霉素过敏是因特殊体质而

发生．过敏本身属于医疗意外，但在出现过敏后医疗

单位的治疗上存在过错，且医疗过错与某男的死亡有

直接关系，故医疗单位应承担责任。

二、医疗过错认定

虽然过敏是乡医院使用氨苄青霉素所致，但该乡

医院的处理并无不当，对发热、淋巴结肿大病人，在皮

试阴性时给予氨苄青霉素抗炎治疗并无过错，住院治

疗3天后体温下降、淋巴结有缩小说明治疗有效．氨

【作者简介]徐红平(1969一)，男，汉族，江苏海安人，医学本科及法律本科，学士，副主任法医师，主要从事法医临床检验鉴定工作。

tel：+86—5l3-85l16351．e--rmi l：xuhpnt@ 26．tom

法律与医学杂志2006年第l3卷(第3期)

苄青霉素过敏是因某男特异体质所致，属于医疗意

外．在出现皮疹后立即停药并及时转院；医院怀疑恶

性淋巴瘤但未进行化疗，所以乡医院不存在医疗过

错。

剥脱性皮炎型药疹是一种严重型药疹，其病程可

持续1月或更久，常伴有肝、肾损害，甚至死亡。对于

重型药疹的治疗，必须采取抢救措施，早期给予大剂

量的激素静脉滴注，皮损好转后将

激素逐渐减量，并

逐渐换成口服。每减一次需观察3～5日，随时注意减

量中的反跳现象。在处理重症药疹中存在的问题往往

是出在激素的用量或用法不当方面，如开始剂量太小

或以后减量太快。[1】某县人民医院在接诊后虽给予甲

基强的松龙、炉甘石洗剂等抗过敏治疗，也诊断是剥

脱性皮炎，但在某男皮疹刚退时就全

部停药观察，违

背了剥脱性皮炎的治疗原则，存在医疗过错。

氨苄青霉素过敏引起的剥脱性皮炎虽不常见，但

临床上也时有报到。某三甲医院在接诊后虽然进行了

护肝治疗．但在了解某男有过敏史的情况下，一直在考虑血液等原发疾病引起的肝损。忽视了过敏引起肝

损害的情况，没有进行这方面的治疗，作为三甲医院

是不应该的。故存在医疗过错。

三、医疗责任分配

通过上述分析．乡医院没有医疗过错，不承担医

疗责任。对于县人民医院与三甲医院如何分担责任，笔者认为，县医院在经过治疗后某男体温下降、皮疹

消退，说明原治疗有效，如按常规治疗，病情应会进一

步好，由于错误地停药观察，导致病情反弹，出现体温

升高、转氨酶升高、全身黄染等肝坏死的严重情况，是

· 医疗纠纷与诉讼·

· l67 ·

导致某男最终死亡的主要原因，应承担主要责任：三

甲医院虽有过错，但某男转至该院时病情已较危重，转氨酶升高至2000以上，病情发展较快，住院时间相

对较短，一般过敏反应出现反弹时多器官损害已较明

显，该院这时即使再使用激素治疗挽救的可能性已微

乎其微．三甲医院的过错是某男死亡的次要因素，应

承担次要责任。

反思

通过上述分析，乡医院没有医疗过错，本不应承

担医疗责任，某县人民医院应承担主要责任，某三甲

医院应承担次要责任。但结果是应该承担责任的两家

医院均未承担责任，而本没有责任的乡医院却在死者

家属的纠缠中和行政部门的干涉下承担了责任．这不

能不引起我们的反思，而且医疗单位无责任被赔偿的为数不少。究其原因。首先，一方面是医患双方法律意

识淡薄．另一方面医疗行政部门的依法行政能力较

弱，行政干涉过多；其次“患方吵闹就有钱、医方拿钱

买太平”的思想助长了上述情形的出现。所以，一方面

要加大法律的宣传普及，让医患双方都依法行事．出

现医疗纠纷后尽可能进行医疗事故鉴定或医疗纠纷

法医学鉴定，通过协商或司法途径解决。同时卫生行

政部门要提高依法行政能力。减少行政干涉，只有这

样，医疗纠纷的处理才能走上正轨。才能更好地保护

医患双方的利益。

参考文献

【1]陈灏珠主编．实用内科学【m]．第10版．北京：人民卫生出版社，1997．2045

(收稿：2006—01—24：修回：2006—06—11)

第三篇：医疗纠纷鉴定之过失认定

《中华人民共和国侵权责任法》的施行,我国医疗纠纷处理的二元化现象趋于消失,但是,代之而来的问题是我国在涉及医疗纠纷的司法鉴定中还缺乏相对的统一,认识和方法还有待完善。本文将法医学因果关系判定原则运用到医疗纠纷的司法鉴定中，对与因果关系鉴定相关的医疗过失、损害后果的表现形式、参与度、鉴定注意事项简单归纳叙述，并通过8例较为典型的案例加以辅佐说明，力求使鉴定结论更加科学、客观、准确，有利于案件最终顺利解决。

[关键词]

医疗纠纷、因果关系、医疗过错、司法鉴定、参与度

医疗纠纷逐年上升,医患矛盾越演越烈,已成为社会关注的焦点问题之一，并严重影响社会的和谐与稳定。为此司法界对此非常重视。2003年《最高人民法院关于参照{医疗事故处理条例}审理医疗纠纷民事案件的通知》颁布施行,其规定：“医疗事故由医学会组织专家进行鉴定;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，由司法鉴定机构进行鉴定。医疗事故鉴定主要由医学会组织的医疗卫生专业技术人员进行，司法鉴定主要由法医和其他医务人员进行”。据调查，由于医疗事故的鉴定结果既是医疗事故损害赔偿的依据，同时又对医疗机构及其医务人员给予行政处分的依据，医学会组织的专家存在不愿意出具构成医疗事故鉴定结论的现象。患者及其家属也普遍不信任医疗事故鉴定，即使经过医疗事故鉴定，往往还要申请司法鉴定。2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》的施行,患者在诊疗活动中受到损害的，统一适用本法的各项规定，从而有利于消除二元化现象。但是,代之而来的问题是我国在涉及医疗纠纷的司法鉴定中还缺乏相对的统一,认识和方法还有待完善。目前全国有许多鉴定机构都在受理此类案件鉴定，但如何进行司法鉴定，具体来说，如何判断医疗过失行为，如何判断医疗损害后果，如何判断医疗过失行为与损害后果之间的因果关系，医疗过失行为的参与度，都还缺乏相对的统一，认识和方法，需进一步完善。本文拟从法律和医学角度对这些问题进行探讨，重点将法医学因果关系判定原则运用到医疗纠纷的司法鉴定中，并通过8例较为典型的案例加以辅佐说明，使鉴定结论科学、客观、准确，从而为诉讼案件的公正裁判提供依据。

一、必须准确判定医疗过失行为和不良的医疗损害后果是否存在

医疗纠纷司法鉴定，是司法鉴定人通过审查病历资料，检查被鉴定人后，首先对医疗行为是否存在过失、患者的损害后果是否存在，之后才能对医疗过失与后果之间的因果关系进行分析判断。

(一)医疗过失行为的判定标准

分析确认医疗机构及其医务人员在诊疗护理活动中是否存在医疗过失，这里最重要的问题，就是医疗过失行为的判断标准。同时，我们也应该看到，分析医疗护理行为对与错是需要临床医学的知识和经验，这也是医疗纠纷司法鉴定的难点。根据医疗纠纷司法鉴定概念，医疗过失行为的判断原则如下: 1 医疗过失的定义 所谓医疗过失，是指医护人员应当遇见自己的行为可能发生严重不良后果。因为疏忽大意而没有预见或者虽然已经预见而轻信自己能够避免的心理态度[1]。具体来说，医疗过失是指医护人员在实施具体的诊疗行为时没有履行其应尽的注意义务。医疗过失定义的内涵源于法律。在法律上,民事赔偿的归责原则是“过失责任原则”[2],有过失就要承担赔偿责任,法院审理医疗纠纷引起的民事赔偿也按该原则执行。这时,过失就成为赔偿的基础。因此,有学者也把医疗过失鉴定作为医疗纠纷鉴定的基础。2 医疗过失司法鉴定的原则

2.1 坚持“鉴定人专业判断的原则” 法官是代表法而有权威，鉴定人则是具备专门知识而有权威。司法鉴定人在司法鉴定实践中，应深刻领悟《司法鉴定程序通则》的精神，以鉴定人高度责任感，坚持以医学的技术手段而非法律的推定原则作为医疗过失鉴定的主要技术支撑，做出专业的司法鉴定意见，使得医疗纠纷鉴定意见经得起法庭质证，成为真正意义上的证据之王。同时要摆正医疗过失司法鉴定行为独特的法律地位，严格以司法鉴定人自身的专业权限规范自己，避免越权行事，诸如涉及案件定性等问题，无需鉴定人节外生枝。

2.2 坚持以“医师是否尽到注意义务作为判断医疗过失的客观标准”的原则 2.2.1 涉及司法鉴定的医师注意义务

医疗过失的司法鉴定，在评判医疗行为是否存在过失时的法定客观标准是什么呢？答案是：目前没有国家标准，也没有一个业内统一的文件规定。那么对于医疗纠纷如此复杂的技术问题，鉴定人及鉴定机构出具分析意见书，可能会更多地受到鉴定人个人的认识取向的影响，甚至不排除故意出具有失偏颇之意见，从而导致鉴定结果千差万别，出现不正确、不客观的现象。既然没有统一法定的评判标准，鉴定人理应遵循国内该行业及相关学界普遍推行、认同的的经验和理论。当前，越来越多的法律、法规针对一些行业从业人员的行为提出了法定注意义务的要求，相当多的行业内部也有自己的行为规则要求。因此产生了过失推定规则，即行为人的行为只要违反了法定注意义务以及行业内部行为规则的要求，就被认为是具有过失的。因此，一般来讲，医方是否履行其应尽的注意义务是认定医疗过失行为的客观标准。2.2.2 注意义务分类

注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务两类。一般注意义务，也称善意注意义务或保护义务，是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能的追求上的精益求精。特殊注意义务，是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。医务人员对于患者具有提供医疗服务的义务，并且对于患者所发生的疾病以及疾病、治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。具体包括是否违反“告知义务”、是否获得“知情同意”、是否违反“转医义务”等。2.3坚持以“审查诊疗、护理行为是否符合医疗规范”的原则 2.3.1硬标准

通常我们把卫生行政部门、司法审判机关等出台的有关司法鉴定的法律法规、部门规章、诊疗护理规范及教科书、权威医学文献报道的成熟的理论作为首要的、原则性的标准，我们把它看作是硬性标准。2.3.2 软标准

审查医疗机构“是否达到与其资质相应的医疗水准”，审查案件相关医师诊疗行为与其资质是否相适应。当然，不能用专科医院医师的水平来要求普通医院的医师，也不能用高级别医院的医疗水平来要求低级别的医师。

审查“诊疗行为与医院等级是否相适应”。此时，注意不能用专科医院的水平来要求普通医院，也不能用高级别医院的医疗水平来要求低级别的医院。2.4坚持“医疗紧急处置的宽泛原则” 医疗实践中，经常会遇到在时间和机会都非常紧迫的情况下，不允许医师做更多的思考和犹豫的状况，这时候做出的医疗行为在医疗常规和合理性等方面应该适当放宽指针。也即法律上所讲的紧急避险原则，就是以牺牲较小的利益为代价，来换取更大的利益。2.5坚持“并发症的三元处理原则” 2.5.1有过失处理

医师在诊疗之前必须对某些可能发生的损害相应的有所认识，并且能采取积极的措施尽量防止此损害的后果的发生。应当预见的并发症而没有预见，未尽告知义务的，或者已预见的并发症而未采取积极的治疗措施的则属于医疗过失行为，应承担相应责任。2.5.2 可能过失处理

疾病的并发症具有相对可避免性（国外有学者甚至将并发症归入“可防范的医疗风险”）。随着现代医疗技术手段的不断发展、更新，有些在过去看来是不可避免的并发症，如今出现的机率显著下降，而并发症的发生主要是因为医师自身技术水平的限制或责任心较差等因素造成，则可能被判定为医疗过失。这种情况下，并发症不是必然的免责事由。当然，并发症的发生具有不确定性，一旦认定为并发症，不宜评定完全责任。2.5.3 免责处理

经医方举证是“完全不可避免的”并发症，也就是说，该类疾病在同行业、同等资质机构内、技术水平相当的医师处置该类疾病，基本均会有如此并发症发生，尽管医方对并发症的发生已充分预见、并对并发症的防范采取了及时、妥当的救治的情况下，仍发生的不良后果，可成为免责情形。

2.6医疗意外的归责与免责原则 2.6.1 免责原则

在判断医疗意外是否属于免责事由时，应审查以下几个方面：医院人员是否充分履行预见危险发生的义务。包括医务人员在实施医疗服务行为之前，是否对求医者身体健康状况进行了相应的检查，特别是对求医者既往有无过敏史的了解以及特殊疾病状况进行全面询问、了解和记载。

2.6.2规责原则

医务人员实施的医疗行为是否符合医学诊疗常规要求。如果患者或求医者的病情根本没有必要施行手术、麻醉、输液治疗等，而医疗服务提供者由于个人的目的以及误诊误治的因素实施治疗行为导致医疗意外，那么，这种医疗意外必须承担相应责任，而不属于免责对象。总之，在医疗过失的司法鉴定中，应以《民法通则》的规定为纲，除了遵循“紧急避险原则”、“过失归责原则”(有过失赔偿)以外，还可适当参照“遵循先例原则”、以及“证据占优势原则”、“息诉原则”等精神，更利于案件合法、合理、合情的审理。3因果关系分析的原则

广义的医疗过失鉴定一般也可包括因果关系分析。此时应注重事实层面的因果关系推理，即依据医学的原理和技术手段做出专业性分析。

在因果关系鉴定实践过程中，要充分考虑医疗损害后果的“多因一果”、“一因多果”及“多因多果”的情况。在多因一果的案件鉴定过程中，法医往往无法亦没有必要穷尽或排斥其他一切可能导致出现不良后果的诸多原因，而是根据民事诉讼“证据占优势原则(优势证据原则)”进行鉴定。注明医疗行为存在过失，有较多证据证明此过失可导致出现目前诉争的不良后果，且二者之间存在因果关系的可能性较大即可[3]。

二、医疗过失行为与不良后果之间的因果关系判定

推断医疗过失与损害后果之间是否存在因果关系，我们知道，医疗过失损害案件的因果关系问题，是法医学鉴定中最复杂的鉴定内容。主要它总是以多因一果形式出现，如患者疾病对自身健康的损害，正常医疗行为的损害，医疗过失行为的损害，三者经常同时存在，相互作用，从临床表现方面很难一一区分。因果关系的类型可分为：

1、有因果关系(1)直接因果关系;(2)临界型因果关系;(3)间接因果关系。

2、无因果关系

三、医疗纠纷因果关系的种类与相应责任、参与度的划分

参与度(或相关度)是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中所发生的过失行为(包括作为的或不作为的)在患者所出现的损害后果(包括过失行为造成的损害以及患者本身所具有的伤病)中原因力的大小。具体可分为：

1、直接因果关系 全部责任 参与度100%

2、直接因果关系 主要责任 参与度75%

3、临界因果关系 同等责任 参与度50%

4、间接因果关系 次要责任(诱发因素)参与度25%

5、间接因果关系 次要责任(辅助因素)参与度12.5%

6、无因果关系 无责任 参与度0%

四、医疗纠纷中因果关系类型、参与度与实践案例的应用

1、直接因果关系——医疗损害完全属于医疗过失行为所致，医疗过失参与度为100%，法学上为必然因果关系，也叫直接因果关系。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果完全是由医疗过失行为所引起，与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为之间无因果关系。

[案例1]

某男，2007年5月6日因患胰腺囊肿入院接受手术治疗。术后24小时出现口渴、烦躁、面色苍白、四肢发冷、血压下降等休克表现，查体腹腔有移动性浊音等。疑胰腺囊肿手术结扎血管止血失败而再次剖腹探查，发现腹腔积血约1000ml，脾脏近脾门处有破裂口长3cm，深达实质，并有活动性出血，便实施了脾脏切除术。本中心鉴定分析认为：被鉴定人脾脏破裂系因暴露胰腺囊肿并切除时，被强行牵拉或器械损伤所造成。医疗过失行为与脾破裂并切除有直接因果关系，与本身所患胰腺囊肿疾病无因果关系。医疗过失行为对造成患者人身损害有100%的原因力。

2、直接因果关系——医疗损害主要是医疗过失行为所致，医疗过失参与度为75%，法学上为相当因果关系。患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果主要是由医疗过失行为所引起，而与就诊人自身体质、所患疾病及其他行为之间亦存在着一定的因果关系。

[案例2]

某女，29岁，既往有剖宫产及刮宫人流史。2008年某日因妊娠21周接受某妇幼保健院引产，在用药物羊膜穿刺注射法及静滴缩宫素、手术穿颅牵引等方法，待胎儿娩出后，又徒手取胎盘、刮宫、继续用缩宫素等，发生产后大出血(约1500毫升)，出现失血性休克;5小时后转当地上级医院，行子宫次全切除术治疗。术中见子宫下段原手术瘢痕处有四处破裂口，腹腔积血100ml，并有凝血块。患者认为切除子宫是医疗过失造成，要求赔偿。本中心鉴定分析认为：1)引产方法不当。本例为经产妇，根据既往史应预测到为瘢痕子宫，可能有胎盘植入等，引产中可能会发生子宫破裂或大流血，最佳方案应选择再次剖宫取胎终止妊娠;2)子宫破裂发生原因是由于机械性损伤(如穿颅牵引、手取胎盘、刮宫)、使用缩宫素不当等因素所致;3)子宫破裂后诊断失误，出血不止时又违约未及时实施子宫次全切除等。综上所述，判定妇幼保健院在对患者实施中期引产术及引产过程中存在医疗过失。医疗过失行为是子宫次全切除致残的主要原因，构成直接因果关系;与胎盘植入疾病也有一定的因果关系。因此，判定医疗过失行为参与度为75%。

3、临界型因果关系——所诉医疗损害是医疗过失行为和就诊人自身体质、所患疾病以及其他行为共同作用所致结果，且双方的作用强度难以区分，即出现所谓“原因竞争”。医疗过失参与度为50%，法学上为素因竞和之因果关系。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现系患者自身所患疾病与医疗过失行为共同造成，两者兼而有之，独立存在则不可能造成该后果。

[案例3]

某男，骑自行车摔倒致左外踝严重粉碎性骨折，胫距关节脱位。伤后在某医院实施切开复位内固定术(术前没拍X线片，术中也没使用C臂X光机检查)，医生用肉眼观察认为对位良好。术后第6天拍X线片出现左胫骨下端前移，踝关节半脱位。医生也没及时再次手术重新复位固定，也没告知患者详细情况。患者出院后一直不能正常行走，赴上级医院诊治，但已丧失治疗时机，不能康复;如进行治疗，只能是进行踝关节融合术，致踝关节必然形成死关节。本中心鉴定认为：左踝关节已致残，致残为医疗过失行为与原损伤共同所造成，二者致残程度无法区分主次，因此判定为临界型，参与度各占50%。

[案例4]

某女，35岁，2008年8月3日赴某医院(二级乙)就医，被诊断为急性胃扩张，缺血性心脏病，高渗性非酮症糖尿病昏迷，糖尿病酮症酸中毒。经治疗效果不佳，病人出现昏迷，家属拒绝用药长达5小时，于8月4日自行转入另家医院(二级甲、当地最高级别医院)，以I型糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，低血容量休克而进行治疗，在出现肺水肿，肾功衰竭后于8月7日死亡。经某医科大学尸检诊断为急性出血性坏死性白质脑炎引起急性中枢性呼吸循环衰竭死亡。家属认为误诊误治致死，要求医院赔偿。本中心鉴定分析认为：1)误诊误治存在。如在患者无糖尿病史，首次检测血糖5.9mmol/L为正常值，诊断为糖尿病无依据;二氧化碳结合力正常，血钠首次检测为136mmol/L为正常值，也不应认为是高渗。由于诊断失误导致未有采取降颅压，防治脑水肿等治疗措施。其次首诊医院忽视了脑炎的早期临床表现，如精神不振，表情淡漠，很快出现昏迷，血中白细胞显著增高。转入另家医院后8小时内出现体温明显升高、瞳孔有改变，双下肢病理征阳性，会诊确认为是代谢性脑病，皆忽略了中枢神经系统原发感染存在;2)所患的急性出血性坏死性白质脑炎是一种比较少见的非常急剧的中枢神经系统的炎性疾病。死亡率高，常在数日内死亡。生前确诊往往比较困难。本病除支持治疗外，尚无特殊治疗。根据急性出血性坏死性脑炎的发病、临床表现等特点，虽然两家医院存在医疗过失行为，可是根据两家医院级别(二级甲、二级乙)、设备、技术水平确诊急性出血性坏死性白质脑炎难度大;再结合存在人为介入因素，在治疗过程曾有5个小时停止用药。因此认为死亡系由所患疾病、人为介入因素与两家经治医院诊治存在的过失共同所致，医疗过失与所患疾病、人为因素难分主次。医疗过失参与度为50%，其中首诊医院占主要因素。

4、间接因果关系——诱发因素：所诉医疗损害主要是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失对损害结果的出现起到诱发作用。医疗过失参与度为25%，法学上为事实之因果关系。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现主要是由于患者自身所患疾病所致，医疗过失行为则是在原有潜在疾病的基础上致使其症状显现。即疾病是内因，是出现不良后果的直接原因;医疗过失是外因，为不良后果出现的诱发因素。

[案例5]

某男，因某医院输血后患丙型肝炎，并在该医院近两年时间内用干扰素治疗，24个疗程(378天)内注射188次，总量为58，000万u。之后出现了糖尿病，同时合并高血压病、心脏病、周围神经炎、视网膜病变、酮症酸中毒等。鉴定时复查患者空腹血糖23.4mmol/L，餐后2小时血糖33.3mmol/L，以及心血管系统、神经系统、视网膜等并发症确实存在。本中心鉴定分析认为：糖尿病的发病原因和发病机制较为复杂。国外医学资料报道，丙型肝炎患者可发生糖尿病;使用干扰素后可出现糖尿病，或致隐匿糖耐量异常诱发糖尿病。国内医学教科书中也有记载：病毒性肝炎肝外并发病包括糖尿病;使用干扰素的不良反应中，也记载部分患者可出现糖尿病。此例为慢性病毒性丙型肝炎患者，不能排除糖尿病为其并发症的可能;应用干扰素治疗时间长、总量大，也完全可诱发糖尿病。鉴定结论为此例可因长期应用干扰素治疗慢性病毒性丙型肝炎可诱发糖尿病，为间接因果关系，参与度为25%。

5、间接因果关系——辅助因素：所诉医疗损害基本上是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，但医疗过失行为对损害结果的出现起到促进、加重作用。医疗过失参与度为12.5%。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现主要是由于患者自身所患疾病所致，医疗过失行为则是在原有疾病的基础上致使其症状加重。即疾病是内因，是出现不良后果的直接原因;医疗过失是外因，为不良后果出现的辅助因素。

[案例6]

某男，34岁，头部钝器伤伴昏迷2小时入某县医院，CT示左顶骨骨折，硬膜外及硬膜下血肿。经实施去骨瓣减压血肿清除术及注射抗生素等治疗，住院治疗21天发生了感染，转上级医院，诊断为硬膜外硬膜下血肿术后、颅内感染、脑积水、肺部感染。行脑室腹腔分流术等治疗。患者遗留右侧肢体偏瘫，不完全性失语，患者家属认为首诊医院存在医疗过失，诉至法院要求赔偿。本中心鉴定认为：首诊医院在收患者入院时为重型闭合性颅脑损伤并出现脑疝而处于生命垂危状态，主要诊断明确，治疗原则正确，实施手术治疗方法妥当，术后应用了抗生素防治感染。当发生颅内感染病情加重时及时告知家属转上级医院治疗。虽然病案中病程记录与护理记录、CT报告单、手术记录有不相符之处，住院期间未进行细菌药敏试验，颅内感染后所用抗生素非最佳选药，存在一定程度的过错，但与患者遗留偏瘫及失语无直接因果关系，只起到了轻微的辅助作用，参与度为12.5%。

[案例7]

某男，79岁，2009年2月24日因患慢性支气管炎、阻塞性肺气肿合并肺内感染、慢性肺源性心脏病、充血性心功衰竭、心功能IV级、呼吸衰竭、肺性脑病，再次住院治疗，6天后因病情无明显好转而出院。医生要求出院后用带回家的尼可刹米等药继续静点，并增添了人血白蛋白10克每日1次静点。患者出院后在两次静点人血白蛋白后疾病加重，出院后第9天死亡。家属认为应用药物不当造成死亡，要求医院赔偿。本中心鉴定分析认为：慢性肺心病患者长期处于低氧血症状态，促红细胞生长素分泌增加，血中红细胞生成增多，血粘滞性增高;同时还存在水、钠潴留，肺毛细血管床面积减少，血管容积代偿性扩大明显受限。此时应用人血白蛋白，因其是大分子胶体物质，能增加血容量和维持血浆胶体渗透压，会更进一步加重心脏负担，致心衰、呼衰加剧;此患者无应用适应症，又属禁忌使用的范畴;加之生物制剂应在住院和医师指导下使用，不宜带到院外使用。综上所述，判定患者死亡主要原因是由于原患肺心病恶化而导致呼吸循环衰竭死亡，属病情发展的自然转归;但静点人血白蛋白属用药不当，对疾病起到一定程度促进、加重作用，为辅助因素。医疗过失行为参与度为12.5%。

6、无因果关系——所诉医疗损害完全是就诊人自身体质、所患疾病及其他行为所致，与医疗差错无关联或不存在医疗差错。医疗差错参与度为0%，法学上为无因果关系或无自然关联。

患者因病就医，经诊治后出现不良后果。不良后果的出现完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治疗过程中出现的难以避免的(不可避免的)并发症，有的是因个体差异而出现的，还有的为时间上的偶合现象。不良后果的出现与医疗行为(或许存在着一定的过错)之间无因果关系。

[案例8]

某男儿，3岁，2008年7月13日因发热不适到某医院门诊就医，查体：体温37.80C，听诊呼吸、心律正常，印诊感冒而进行解热与消炎治疗。当给予安痛定肌肉注射后，病儿哭闹时出现呼吸困难，面部及口唇发绀，抽搐，立即进行抢救无效死亡。家属认为安痛定过敏死亡，要求医院赔偿。本中心尸检发现气管近喉头处有一被浸泡胀大的豆角粒，气管及支气管有少许混浊分泌物及炎性改变。鉴定分析认为：1)家属未提供异物吸入及剧烈咳嗽史，就医时无典型临床症状，因此，误诊难以避免;在病危窒息后医生抢救是积极的;2)尸检及镜下未发现过敏性病理改变，如各脏器无嗜酸性白细胞浸润等;3)血液IGE检测值正常。根据前述三点，再结合尸检所见，判定病儿由于注射安痛定时哭闹，使气管内异物移动刺激粘膜反射性痉挛，堵塞呼吸道而窒息死亡。护士肌肉注射安痛定与死亡之间无直接因果关系。诊治虽然存在一定过错行为，但难以避免，与患儿死亡没有关联;医疗过失行为参与度为0%。

五、医疗纠纷因果关系司法鉴定的注意事项

鉴定人为了更好地完成医疗纠纷司法鉴定任务，必须不断提高自身的业务素质和政治思想素养，必须保证知识更新与时俱进，把握好鉴定涉及的法律原则，如遵循先例原则、紧急避险原则、过失归类原则、公平原则、息诉原则等，且具有高尚的职业道德，只有这样，才能发挥法医学鉴定在医疗纠纷中的作用，才能真正保护在医疗纠纷中受损害者的利益。还要注意以下问题：

(一)认真倾听当事医患双方对事实的陈述，认真进行对病历材料的确认;(二)全面掌握有关材料(包括影像学资料);(三)系统全面的检查，包括尸体检查和活体检查;(四)准确得出因果关系与参与度的结论，对医疗过失的认定应掌握“量体裁衣”的原则，聘请医学临床专家作为辅助鉴定人，是提高鉴定质量和保护鉴定人的重要举措。法医邀请相关临床专家共同参与鉴定，还可解决部分学者认为法医不具备足够专业经验和知识、不适合鉴定医疗纠纷的问题;(五)鉴别正常医疗行为的损害与医疗过失行为的损害。医疗机构应当承担侵权责任的患者损害，不包括实施正常的医疗行为无法避免的患者肌体损伤或者功能障碍。因此，审查医疗行为的合法性对于分析医疗侵权责任构成要件是极其重要的;(六)多家医院多种因素共同造成的损害后果，要区分各种因素与损害后果的关系，辩明原因力的大小，以确定各自应承担的责任;(七)分析说明做到事实清楚，有理有据，所举事实一定来自病历材料和检验所见，理论依据要注明权威性文献出处;(八)司法鉴定是科学实证活动，司法鉴定人对鉴定结论负责，经人民法院依法通知出庭，鉴定人应当出庭质证。

参考文献

[1]朱广友主编、法医临床司法鉴定实务、法律出版社、2009 [2]吴军主编、人身伤害司法鉴定操作指南、中国检察出版社、2006 [3]朱广友、医疗纠纷鉴定的基本原则、中国司法鉴定、2004 [4]程亦斌、医疗纠纷的法医临床学鉴定因果关系判定的原则及 应用、中国司法鉴定、2004 [5]朱炎苗及吴军主编、医疗纠纷司法鉴定、中国检察出版社、2008 [6]常林主编、法医学、中国人民大学出版社、2008 [7]范利华及吴军主编、损伤与疾病的法医学鉴定、法律出版社、2000 [8]乔世明主编、医疗过错认定与处理、清华大学出版社、2003

第四篇：侵权责任法实施后医疗纠纷

《侵权责任法》中关于医疗纠纷的处理

《侵权责任法》于2009年12月26日由全国人大常委会审议通过，于2010年7月1日施行。关于医疗损害责任这一部分，是全新的规定。在《侵权责任法》施行以前处理医疗损害侵权纠纷的审判实践中，适用的法律法规主要是《民法通则》和《人身损害赔偿解释》及国务院颁布的《医疗事故处理办法》，但在侵权责任法颁布实施后，如何在医疗损害侵权纠纷案件中准确适用该法，成为我们审判实践面临的现实问题。

一、《侵权责任法》实施后，医疗纠纷的类型将发生变化

医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医院的医疗服务行为及其后果和原因产生异议时所引发的纠纷。在实践中通常有广义和狭义两种解释：狭义的医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因认识不一致而发生医患纠葛，并向卫生行政部门或司法机关提出追究责任或赔偿损失的纠纷。广义的医疗纠纷是指病人或家属对患者诊疗护理过程不满意，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，或者医疗机构存在其他违反医疗服务合同的行为，对病人造成不良后果、伤残或死亡，以及诊疗过程中，加重了病人痛苦等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的纠纷。1.《侵权责任法》实施前的医疗纠纷类型

《侵权责任法》实施前，根据我国现行法律法规的规定，医疗纠纷从大的方面可以分为两大类型：一是医疗侵权纠纷，这种情况又可以分为医疗事故纠纷和非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷；二是医疗服务合同纠纷。其实，现实中并不是所有的医疗纠纷分别严格归属于这两大类型中的某一个，而是常常发生侵权责任和违约责任的竞合，即一个医疗纠纷既可以请求侵权损害赔偿，也可以请求违约损害赔偿。本文根据医疗机构侵权和履行义务行为对产生纠纷所起的作用的大小以及患方诉讼所选择的责任追究方式，区分为医疗侵权和医疗服务合同两类纠纷。

2.《侵权责任法》实施后医疗纠纷的类型

《侵权责任法》实施后，医疗纠纷从大的方面仍分为两种类型：医疗服务合同纠纷和医疗侵权纠纷。不同的是，医疗侵权纠纷不再区分医疗事故纠纷和非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷。《侵权责任法》第七章专章规定了医疗损害责任，其中所规定的医疗损害方面的损害赔偿不再区分医疗事故与非医疗事故。医疗损害赔偿纠纷中的损害赔偿统一适用《侵权责任法》的规定。

二、《医疗事故处理办法》和《侵权责任法》对下面问题的规定存在冲突：

1.赔偿责任的构成要件。《医疗事故处理条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：

（一）医疗事故等级；

（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。而《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《医疗事故处理条例》，只有构成医疗事故的，医院才承担赔偿责任。而根据《侵权责任法》则是只要医院和患者存在诊疗关系、患者在诊疗活动中受到损害并且医疗机构有过错，医疗机构就应该赔偿。

2.医疗事故鉴定。根据《医疗事故处理条例》，是否构成医疗事故需要通过医学会的医疗事故技术鉴定来确定，从而确定医疗机构是否应该承担赔偿责任。然而众所周知，医疗事故鉴定是由医学会组织专家进行的“秘密”鉴定，鉴定结论也没有负责人签字，这种鉴定对患者的不公正是不言而喻，有目共睹的。而根据《侵权责任法》，医疗机构承担赔偿责任的前提条件并不要求一定要构成医疗事故，所以就无需进行医疗事故的技术鉴定。

3.医疗损害赔偿范围及标准。《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条的规定中，不仅死亡赔偿金并没有列为赔偿项目，而且条例规定的范赔偿围比较窄、标准比较低。很明显，构成医疗事故的都是医疗损害中比较严重的部分，但是死亡患者家属拿到的赔偿却比非医疗事故的医疗损害致死的情况少，这显然是违背法理，有失公平的。而《侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。可见《侵权责任法》规定了死亡赔偿金，赔偿的范围及标准都比《条例》规定的更为合理、公平。

《医疗事故处理条例》作为国务院颁布的行政法规，是下位法、旧法，而《侵权责任法》是全国人大常委会通过的法律，是上位法、新法，根据上位法优于下位法、新法优于旧法的法律适用原则，对上述存在的冲突应该适用《侵权责任法》的相关规定。

三、《侵权责任法》实施后，医疗纠纷的归责原则和举证责任分配将发生变化 1.《侵权责任法》实施前，我国的医疗侵权纠纷依据《民事诉讼证据规定》的规定，归责原则是：过错责任中的推定过错责任

推定过错责任是指在行为人不能证明他们没有过错的情况下，推定行为人有过错，应承担赔偿损害责任。也就是说，在适用推定过错责任的场合，行为人要不承担责任，必须就自己无过错负举证责任。

最高人民法院《民事诉讼证据规定》第四条第一款

（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。可见，在《《侵权责任法》》颁布之前，医疗纠纷在举证责任分配上实施的是举证责任倒置，医疗损害纠纷的过错、医疗行为与结果之间因果关系的举证责任在于医疗机构，医疗机构不能举证证明医疗行为无过错、损害结果非为医疗行为所导致，就要承担举证不利的后果。而且，医疗机构的举证责任在两方面：一是医疗行为无过错，二是医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。

2.《侵权责任法》实施后，我国的医疗侵权纠纷依据《侵权责任法》的规定，归责原则是：过错与特殊情况下的过错推定

《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条对于医疗纠纷归责原则的规定是：过错责任原则。过错责任的举证责任分配原则是“谁主张，谁举证”，即患者一方要对医疗机构及其医务人员的过错承担举证责任，如患者不能证明医疗机构有过错或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就要承担举证不能的不利后果。本条规定的患方举证责任仅在一个方面——过错，这也是不同于《民事诉讼证据规定》第四条第一款

（八）项规定的地方。如果让患者对于医疗行为与损害结果之间存在因果关系负举证责任，对于不懂医疗专业的患方来说过于苛求，不利于保护患方的利益。因此，患方的举证责任仅限于过错的举证责任分配，对于患方和医方来说都是比较客观，不偏不倚的。

《侵权行为法》第五十八条规定，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章 以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本条规定的是过错推定责

任，一般情况下的过错推定责任的举证责任分配原则是，举证责任倒置，即在上述三种情形下，患方不需要就医疗机构的过错承担举证责任，而是由医疗机构就其在此三种情形下无过错承担举证责任。但是，上述三种情形需不需要再由医疗机构证明自己无过错还是值得商榷的，因为，这三种情形所表现的医疗行为本身就是过错的体现，一般情况下的这些行为已经直接反映出医疗过错的存在，应该直接认定医疗机构有过错即可。但是，也不能排除有其他原因产生的这几种情形的存在。所以，对于那些医疗机构确实能够证明这些行为本身存在不可归责于医疗机构的原因时，应该给医疗机构举证证明的机会。

四、《侵权责任法》实施后，诉讼程序上将发生变化 1.《侵权责任法》实施前的医疗诉讼程序繁琐

《侵权责任法》实施前，我国的医疗侵权纠纷在诉讼过程中，往往要经过医疗事故鉴定，医疗过错鉴定，程序多且麻烦，其麻烦主要是麻烦在鉴定上，尤其是医疗事故鉴定。首先，因为医疗事故鉴定是在医学会主持下进行的鉴定，医学会也受卫生行政部门管理和领导，其鉴定结论往往偏袒医疗机构一方，患方对鉴定结果不服的就比较多。不服的可以重新申请更高一级的医学会组织医疗事故鉴定，所以，患者提出重新鉴定的几率很大，从而加大了整个案子所耗费的时间。其次，医疗事故鉴定是在医学会主持下进行的医疗事故鉴定，其依据是《医疗事故处理条例》和其他医疗卫生管理法律法规、规范等，进行鉴定的思路也是来源于《医疗事故处理条例》，适用的标准也是《医疗事故处理条例》。鉴定的结论不只是解决医患纠纷的依据，还是卫生行政部门处理医疗事故的处罚依据。因此，医疗事故鉴定在医疗纠纷的处理过程中颇受争议，尤其是得不到患者的认可，加大了医疗纠纷诉讼的难度和成本。

医疗过错鉴定，是处于中立地位的司法鉴定机构的司法鉴定，其依据主要是《民事诉讼法》和《民法通则》及相关司法解释。其鉴定结论是为民事案件提供合法证据，鉴定的目的很明确，是为分清民事责任，妥善解决医疗纠纷提供依据。相比较医疗事故鉴定，更具有可信性和公信力，患者容易接受鉴定结论，鉴定的次数相对于医疗事故鉴定要少，花费的时间也就短得多。

《侵权责任法》实施前，属于医疗事故的要适用《医疗事故处理条例》，医疗纠纷往往先是进行医疗事故鉴定，已确定是否属于医疗事故，属于医疗事故的适用《医疗事

故处理条例》。不属于医疗事故的医疗损害赔偿还需进行司法鉴定，以确定医疗机构是否存在过错，以及过错大小，赔偿适用最高院的人身损害赔偿规定。

2.《侵权责任法》后的医疗纠纷诉讼程序将简化

《侵权责任法》实施后，我国的医疗纠纷损害赔偿，不再需要区分医疗事故和非医疗事故，医疗损害赔偿诉讼也就不需要再做医疗事故鉴定了，赔偿所依据的医疗过错的大小仅需作医疗过错鉴定——司法鉴定就可以了。这样，医疗诉讼不仅减掉颇受非议的医疗事故鉴定程序，也大大缩减了医疗纠纷诉讼的所花费的时间。医疗纠纷的处理耗时长，主要长在医疗事故鉴定上，《侵权责任法》实施后，医疗纠纷的耗时就会缩减很多，法院的医疗纠纷案子的结案效率也会提高很多。

五、《侵权责任法》实施后，医疗纠纷损害赔偿将发生变化

1.《侵权责任法》实施前，医疗纠纷损害赔偿区分医疗事故和非医疗事故而有所不同

《侵权责任法》实施前，医疗事故的损害赔偿适用《医疗事故处理条例》，赔偿的项目及数额的确定都适用《医疗事故处理条例》的规定。非医疗事故的医疗纠纷的损害赔偿适用《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释》的规定，赔偿的项目及数额的确定适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释》。

根据《医疗事故处理条例》第五十条和第五十一条的规定，医疗事故纠纷的赔偿项目有：医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费等。根据《条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，还要考虑医疗事故的等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，确定具体赔偿数额。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条的规定，非医疗事故纠纷的受害人遭受人身损害 应当赔偿的项目有：因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。受害人因伤致残的，其因增加生活上

需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人还有权向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金。

医疗事故和非医疗事故纠纷赔偿的二元化标准增加了医疗纠纷的处理难度和成本，不利于医疗纠纷的处理。

2.《侵权责任法》实施后，医疗纠纷的损害赔偿不再有区分，适用统一的标准 《侵权责任法》实施后，医疗纠纷的损害赔偿统一适用《侵权责任法》的规定。根据《侵权责任法》第十六条规定，医疗机构及其医务人员侵害他人造成人身损害的，应当赔偿的项目有：医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

《侵权责任法》实施后，医疗纠纷统一适用《侵权责任法》的规定，简化了处理医疗纠纷的程序，缩减了处理医疗纠纷所花费的时间，消除了医疗纠纷处理上存在的标准差异，更大程度上体现了民事公平原则，有益于医疗纠纷的高效、公平解决。

第五篇：医疗纠纷证明责任的分配问题

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医疗纠纷证明责任的分配问题

一、患者的举证责任

《若干规定》规定了在医疗侵权纠纷中，医疗机构对医疗行为与损害后果之间不存在因果关系以及不存在过错承担举证责任，但这并不意味着患者在医疗侵权纠纷不承担任何责任。首先，患者要到法院起诉医疗机构，必须证明自己在该医疗机构就诊的事实，要对自己受损害行为提供证据，在什么时间受到什么伤害提供证据，即作为原告的患者的损害与该医疗机构的医疗行为具有事实因果关系，这些事实可以通过患者在医疗机构就诊时的挂号、交费单据等证据证明。否则，如果患者在此医疗机构就诊而起诉其他医疗机构显然是不能成立的主张。其次，患者要对受损害的结果提供证据，受到了多大的伤害，造成了多么严重的后果，损害数额是怎样计算出来的，这些都是要由原告即患者提供证据加以证明的。再次，在医疗诉讼中，如果医疗机构提出了充分的证据证明了自己的清白后，而此时就要求患者提供反驳的证据，否则，患者就可能面临败诉的危险。

二、医疗机构的举证责任

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1、无过错举证在医疗侵权诉讼中，实行的是过错责任推定原则，即医疗机构不能证明或者证明不足自己在医疗活动中没有过失医疗行为，医疗机构的过错推定成立，其要承担医疗损害赔偿责任，因此，在医疗侵权诉讼中，医疗机构首先要证明的是自己在医疗行为中无过错。那么，何为医疗过错呢?目前理论界的通说认为医疗过错的认定标准是医疗行为违反“合理的注意及适当的技术”，即为过错。

违反“合理的注意及适当的技术”义务，主要包括三个层次：

一是审查医护人员在医疗活动中是否违反有关医疗管理法律、法规、条例等的规定，如果违反了上述规定，那么医疗机构就存在过错;

二是专业的注意义务，由于医生是一个特殊的职业，这个职业对其学识、注意程度、技术以及态度的要求，首先要符合具有一般医疗专业水准医师在同一情况下所应具备的标准，如果医疗机构的医护人员尽到了上述专业注意义务，则可以免责。

三是特殊情况下的最善之注意义务，医护人员作为特殊职业群体，医疗方做出的医疗判断和措施不仅应当符合一般专业医疗标准，而且必须是达到最佳判断。法院在审理医疗侵权纠纷时，只有医疗方依照其专业能力做出最佳判断，尽到“最善之注意义务或者完全之注

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意义务”之时，医疗机构方可免责。另外，还有特殊紧急情况以及特殊患者等原因，作为医疗机构必须依靠其专业知识、能力等，最大限度地减低和避免风险，才能算是尽到 “最善之注意义务”。医疗机构在无过错责任举证中，必须证明自己完全没有过错，如果不能证明自己完全没有过错，那就要承担一定地责任，至于过错责任程度，决定地只能是责任 的大小，而不能决定责任的有无。

2、无因果关系举证在医疗侵权纠纷中，医疗机构的另一个需要证明的是医疗行为与患者的损害后果之间不存在因果关系。因果关系是一个哲学概念，因此对于法律上的因果关系的认定也是争议颇多，但目前的通说认为医疗侵权纠纷中的因果关系采取相当因果关系学说，即只要医疗机构的医疗行为与患者的损害后果存在相当的关系，不需要二者之间存在必然的关系，就认定医疗机构的医疗行为与患者的损 害后果存在因果关系，这种学说的理论基础在于盖然优势的可能性，而与其对应的另一种学说是必然因果关系则强调的是内在的本质的必然的联系，即一种现实性。作为医疗机构因果关系的证明要求是应当证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或因果关系比较遥远。

目前，对于因果关系的存在与否以及关系的远近，主要通过医疗过错在医疗行为与损害结果之间的参与度，可以分为必然的因果关系、相当因果关系、素因竞和之因果关系、事实上之因果关系、无因

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果关系。可以看出在上述五中因果关系中，因果关系的参与度越来越少，也就是说医疗行为与损害结果之间距离因果关系越来越远。

其一，在必然因果关系下，因果关系的参与度是百分之百，就患者自身而言，医疗疾病所造成的损害与患者本身无关，就是说医疗损害完全是由医疗行为引起的，在这种情况下，医疗机构要对患者的损害结果负全部赔偿责任;

其二，在无因果关系下，医疗差错在损害结果上的参与度是零，也就意味着医疗机构在医疗活动中没有过错，那么医疗机构也就不用承担损害赔偿责任;再次，在另外三种因果关系中，医疗机构要证明的不是医疗过错的有无，而是医疗过错距离损害结果的远近，医疗机构能够证明其过错距离损害结果越远，承担的损害赔偿责任就越小，反之就越大。可以看出医疗机构在医疗活动中，只要医疗过错对损害结果的发生有一定的参与度，均要承担相应的医疗损害赔偿责任，至于参与度的大小，只能决定医疗机构 承担责任的大小，而不能成为其是否承担责任的依据。

三、其他医疗纠纷中举证责任的分配

在不同的医疗纠纷中举证责任的分配是不同的，其一，在医疗侵权诉讼中，举证责任实行的是“举证责任倒置”，法律咨询s.yingle.com

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这是《若干规定》的明确规定，是法定的举证责任倒置。

其二，对于事实清楚的较简易的其他医疗纠纷案件，原告择以违约之诉的，应适用无过错归责原则，参照《民事诉讼法》的规定，实行“谁主张，谁举证”，由主张违约方承担举证责任。鉴于医学科学的复杂性和患者个体的差异性，一般不能将治疗效果作为合同的标的。在目前我国民法体系中，医疗侵权诉讼中实行的是“举证责任倒置”，《若干规定》中，也将医疗侵权纠纷的归责原则界定为过错推定原则，上述立法本意，旨在平衡医患关系，保护患者合法权益、保障人权，同时也防止片面加重医疗方的负担。对于绝大多数医疗纠纷案件，选择过错推定的侵权之诉明显有利于患方，但是，不可否认的是，某些其他医疗纠纷当患者选择违约之诉时，则适用无过错责任原则归责，这样更有利于受害方权益的保护，对于此类案件则可以参照《民事诉讼法》的规定，实行“谁主张，谁举证”。

其三，还有的医疗纠纷中存在这样的情况，因为患者掌握着重要的证据，比如病例、ct片、x光片等，如果发生争议，让医疗机构举证根本不可能，因为这些证据在患者出院之后往往已经带走，如果此时让医疗机构承担举证责任，那么患者拒不出示的话，医疗机构只能承担举证不能的后果，随之而来的也只能是医疗机构的败诉，这种情形是有违公平这一原则和精神的。

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