医保说明（5篇范例）

第一篇：医保说明

第四部分 医保就医过程中常见问题解答

第一节 门诊就医常见问题

1、参加基本医疗保险人员如何选择定点医疗机构？

⑪参保人员可在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部就医，需要调整门诊定点医疗机构的，原则上在下个医疗年度申请调整；

⑫属于专科疾病的，可到定点专科医院门诊自行选择就医；

⑬急症就医原则上不受定点范围限制。

2、如何到定点医院看普通门诊？

参保人员在门诊就医时要持《社会保障卡》和定点医疗机构病历挂号。参保人员到省直医疗保险审核、结算窗口进行费用结算。需要个人负担的，可从个人账户支付或者个人现金自付，需要统筹基金支付的由医院记帐。

3、医保门诊就医开药量有规定吗？

参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，普通门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于部分慢性病处方用量可适当延长到两周。

每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超过100元。对部分慢性病处方值可适当放宽。超出规定值的处方须由医院医保办负责人签字同意，未经同意的，医院窗口工作人员不予结算。

4、在异地发生急诊时如何处理？

参保人员因公出差或休假外出等过程中出现急、危重病时，在异地（参保地以外）医疗机构进行的急诊治疗。费用先由个人垫付。并按以下程序办理相关事宜：

⑪患者或者亲属应在急诊发生2个工作日内报所在单位，单位在5个工作日内填写《省直医疗保险参保人员零星结算备案表》，报医疗保险统筹处备案。

⑫参保单位在参保人急诊费用结算后10个工作日内，报送《省直医疗保险参保人员零星结算申请表》和急诊病历、门诊收费明细（或单独划价处方）、有效费用单据等到省社保局医疗处报销。

5、参保人员门诊医疗保险待遇是怎样的？

门诊（含急诊、急诊留院观察）报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助。

⑪参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个医疗年度内起付标准为1500元（含1500元），起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至最高支付限额的费用，在三级医疗机构发生的医疗费用职工负担25％，退休人员负担20％，建国前参加工作的老工人负担15％；在二级及以下医疗机构发生的医疗费用个人负担比例分别比三级医疗机构降低5个百分点。一个医疗年度内，统筹基金支付门诊费用最高限额为4500元。超过最高支付限额的费用通过大额医疗费补助资金和补充医疗保险资金解决。

⑫参保人员的门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予50％的补助，最高补助2000元。

⑬一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80％补助。对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补助。

6、什么是起付线、共付段、统筹基金最高支付限额？

⑪起付线是指参保人员每个医疗年度内，先由个人账户或自费支付的费用（住院和门诊起付线都不包含自费项目和首先自负部分），超出起付线的医疗费用再由统筹基金和个人分担，这笔费用就叫起付线。

⑫统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高限额。

第二节 住院就医常见问题

1、住院定点医院如何选择？

住院不受定点限制。参保人员可在定点范围内所有综合医院、专科医院根据病情需要自主选择就医。

2、如何办理入院？

参保人员持《社会保障卡》、单位开据的《省直管单位医疗保险住院证明》定点医疗机构病历等有关凭证办理入院手续。

3、如何办理出院？

首先到医院医保办进行审核，审核后由医院医保办加盖审核专用章。然后到出院结算窗口，办理出院结算手续，参保人员按规定支付个人应负担的费用。

4、住院就医需要注意哪些问题？

⑪患者在住院期间，不能在门诊就医取药，否则费用自理；

⑫出院有关规定：患者治愈出院一般不予带药，确需带药的一般不得超过7天量，不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目；

⑬医疗保险医疗年度为公历自然年度。住院患者需要跨医疗年度治疗、结算的，以入院日期为准计算医疗待遇。

5、医疗机构为参保人提供社会医疗保险范围外的药品、诊疗服务时应注意什么？

定点医疗机构为参保人提供社会医疗保险范围外的诊疗项目、药品和服务设施的，应征得参保人或其家属的同意并签字后，方可提供使用。

6、在非定点医院住院时如何办理相关手续？

⑪参保人员因急诊在非定点医院住院时（包括因公出差、休假外出等在外地发生的住院费用），要在入院之日起2个工作日内报所在单位。用人单位在5个工作日内由单位填写《结算申请表》，报省社保局医疗保险统筹处备案。

⑫参保单位在参保人员出院后10个工作日内，到医疗保险服务厅报送住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）有效费用单据等材料，进行手工结算。

7、参保人员住院医疗保险待遇是怎样的？

参保人员住院报销费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险共同负担，按不同费用段，分别给予补助：

⑪参保人员住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。起付标准按医疗机构级别分别确定：一个医疗年度内，参保人员首次住院，三级医疗机构为1000元，二级及以下医疗机构为400元，第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设立起付标准。起付标准以下的费用由个人账户支付或个人自付。起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％，建国前参加工作的 2

老工人负担5％；二级及以下医疗机构职工负担10％，退休人员负担5％，建国前参加工作的老工人负担2％。一个医疗年度内,基本统筹基金支付住院费用的最高限额为20万元。最高支付限额以上的费用通过大额医疗费用补助资金和补充医疗保险资金解决。

⑫参保人员的住院医疗费统筹基金最高支付限额以上的部分，大额医疗费用补助资金给予95％的补助，上不封顶。

⑬住院医疗费用补助。一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90％补助，享受普通保健人员给予95％的补助。享受特字保健和普通保健待遇人员住保健病房按规定标准给予床位费补助。

第三节 门诊大病就医常见问题

1、门诊大病包括哪些？

目前省直医保确定了以下4类疾病为门诊大病：

⑪尿毒症透析；

⑫恶性肿瘤（含白血病）放化疗及相关治疗；

⑬器官移植后抗排异治疗；

⑭精神病。

2、如何到定点医疗机构看门诊大病？

门诊大病人员就医流程与普通门诊基本一致，不同之处在于

⑪使用《省直医疗保险专用双处方》本开药、结算；

⑫门诊大病处方原则上控制在两周用药量；

⑬只有属于治疗门诊大病的药品，方可使用双处方；其他与门诊大病无关的药品只能开具普通门诊处方，享受普通门诊待遇。与门诊大病有关的检查、治疗等项目，经医院审核后，方可享受门诊大病待遇；与门诊大病无关的检查、治疗项目，按普通门诊待遇处理。

3、在非定点医院发生门诊大病时如何处理？

与在非定点医院发生普通门（急）诊处理程序一致。

4、门诊大病的医疗保险待遇是怎样的？

门诊大病医疗费用报销不设起付线，一个医疗年度按一次住院管理和结算。

第四节 异地转诊转院常见问题

1、办理异地转诊转院的条件是什么？

异地转诊转院是指因病情需要，参保患者到省外医疗机构就诊治疗的。

⑪省直定点医疗机构限于技术或设备条件不能诊治的危重疑难病症；

⑫经省直三级定点医疗机构或专科医院多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；

⑬省外接诊医院对相关疾病的诊疗水平应高于转出医院，一般应为公立医疗保险定点医院。

2、办理异地转诊转院应注意的问题有哪些？

⑪由省直三级定点医疗机构或专科医院主治医师以上的医生，填写《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》，经科主任和医院医保办主任签字，并经用人单位同意，报省社保局医疗保险统筹处备案后，方可转诊。

⑫如遇特殊情况，确需紧急转诊的，定点医疗机构和用人单位应在5个工作日内补办相关手续。

⑬异地转诊转院治疗时间原则上应控制在30日内。

3、异地转诊转院费用如何报销？

⑪参保人员将备案同意的《省直医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》及病历、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术记录等）、有效费用单据等材料报单位经办人员。

⑫参保单位填报《省直医疗保险参保人员医疗费用零星结算申请表》并附患者所报材料，报省社保局医保处进行审核结算。

第五节 药品费用的结算

1、药品费用的结算有哪些规定？

基本医疗保险用药范围按《山东省基本医疗保险药品目录》（2010年版）（简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》所列药品包括包括西药（含化学药、生物制品）、中成药（含民族药）、中药饮片等三大部分。《药品目录》中基本医疗 4

保险基金准予支付的西药和中成药分“甲类目录”及“乙类目录”。其中西药部分甲类品种349个，乙类品种892个；中成药部分甲类品种154个，乙类品种945个。属于《药品目录》范围内的药品，所发生的费用按以下原则支付：

⑪使用甲类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。

⑫使用乙类药品发生的费用，先由参保人员个人自付5%，其中部分限定适用范围的药品个人负担10%后，再按照基本医疗保险的有关规定支付。医院自制西药制剂个人先自付费用的5%、中药制剂个人先自付10%后，再按照基本医疗保险有关规定执行。

⑬目录中的第四代头孢菌素、β内酰胺酶抑制药物及复方青霉素制剂、三唑类抗菌药物、营养治疗药物、生物反应调节药物、中成药中的肿瘤辅助药物等个人自付比例为15%。

⑭药品目录中备注标有“△”的药品，门诊就医使用时个人先自付20%后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。

⑮药品目录中符合基本医疗保险支付范围的中药免煎颗粒，门诊和住院就医使用时个人先自付15%后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。中药膏方制剂不纳入基本医疗保险支付范围。

2、基本医疗保险不予支付的药品有哪些？

⑪参保人员使用超出《药品目录》范围外的西药和中成药所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

⑫《药品目录》中所列基本医疗保险基金不予支付的中药饮片目录，药品目录内规定自费的中药饮片所发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；使用符合基本医疗保险用药范围的其它中药饮片，按基本医疗保险的规定支付。

不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；④各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应与急救、抢救除外）；⑥国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

第六节 诊疗项目费用的结算

1、诊疗项目的结算有哪些规定？

⑪对目录范围内单价在200元以内的诊疗项目，按基本医疗保险政策有关规定执行，超过200元以上的，个人先负担10%后再按照基本医疗保险规定支付。

⑫在符合转诊条件下，采用网络远程会诊发生的费用，个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。

⑬普通病房床位费和门急诊简易床位费，按物价部门规 定的收费标准进行支付；监护病房（CCU、ICU）和层流病房床位费个人先负担20%，再按基本医疗保险规定进行支付。

⑭采用微创技术治疗、细胞免疫技术治疗、干细胞移植技术治疗、氩氦靶向治疗、立体定向放射治疗（γ-刀、X-刀、质子刀）、人工肝支持系统治疗的项目及其他新技术、新方法等治疗项目，单次治疗费超过5000元的，个人先自付20%治疗费后，再按省级直管单位基本医疗保险的规定支付。

2、基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围是如何规定的？

基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围包括：

⑪服务项目类：

挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费，复印费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

⑫非疾病治疗项目类：

各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。①治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； ②口吃，打鼾；③兔唇，鞍鼻； ④对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；⑤脱痣，穿耳，平疣，腋臭；⑥护肤，面膜，倒膜； ⑦冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；⑧洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；⑨验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器，助行器，各种治疗鞋；⑩各种家用治疗仪器的费用。各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

预防、保健项目：①各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；②各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

各种非治疗性咨询、鉴定费用 ：①心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；②气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；③中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；④人体信息诊断仪检查费、药浴费；⑤司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

⑬诊疗设备及医用材料类：

应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。①磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；②降压手表、药枕、药垫等；③各种牵引带、拐杖等；④皮钢背心、腰围、钢头颈等； ⑤胃托、护膝带、提睾带等；⑥肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

⑭治疗项目类: ①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④音乐疗法，保健性的营养疗法。⑤戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

⑮其他: ①各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。②为各类会议提供医疗服务的医药费。③用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。④不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

第七节 其他结算规定

1、高值医用材料的结算有哪些规定？

对纳入一次性高值医用材料（含人工器官）管理的，采取按费用分段累加报销的支付办法。总费用低于1000元的，按基本医疗保险政策规定支付；总费用 7

在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，个人先自付10%，总费用在5000元（含5000元）至2万元的部分，个人先自付20%，总费用在2万元（含2万元）以上的部分，个人先负担30%，再按基本医疗保险规定支付。

2、基本医疗保险基金不予支付医疗服务设施范围是如何规定的？

⑪就（转）诊交通费、急救车费；

⑫空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；

⑬陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；

⑭膳食费、营养费；

⑮书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

3、基本医疗保险和大额医疗费用补助金不予支付的费用有哪些？

⑪在非本人定点医疗机构就医（急诊除外）所发生的医疗费用

⑫不符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；

⑬因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀(精神病除外)等发生的医疗费用；

⑭因交通事故、医疗事故及其它应由第三方支付的医疗费用；

⑮职工因工伤（含旧伤复发）、生育发生的医疗费用；（缴纳了工伤、生育保险费或参加了工伤、生育医疗费统筹的，由工伤生育保险统筹金支付，未参加的由原渠道解决。）

⑯出国、出境期间发生的医疗费用；

⑰其他按照国家和省规定不属于支付范围的费用。

第八节 工伤医疗（康复）费用的支付

1、发生工伤医疗费时如何申报结算？

参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳工伤医疗费的省属驻济机关事业单位，职工因工作遭受事故伤害或患职业病被认定为工伤的（以下简称工伤职工），经提供《工伤认定书》等相关证明后，其在定点医疗机构治疗发生 8 的医疗费用按照《工伤保险条例》等有关规定，由省属驻济机关事业单位工伤医疗费用资金支付。

2、未取得工伤认定的工伤医疗费用的结算是如何规定的？

参加职工医疗保险的工伤职工在定点医疗机构治疗终结时尚未取得《工伤认定书》等相关证明材料的，其发生的医疗费用先按基本医疗保险规定处理,待认定为工伤后，再按工伤医疗费有关支付规定结算。

3、异地居住工伤医疗费如何申报结算？

工伤职工在济南市以外居住的,填写《工伤职工异地居住就医申请表》并报省社保局核准后，可在居住地选择一所县级以上定点医疗机构或工伤保险协议机构进行治疗。工伤医疗费用原则上每季度结算一次。

4、工伤职工旧伤复发治疗如何申报结算？

工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由定点医疗机构或工伤保险协议机构提出工伤复发诊断意见，经省社保局核准后，治疗费用按工伤医疗费报销的有关规定结算。

5、工伤职工因伤情转外治疗费用如何申报结算？

工伤职工因伤情治疗需要到济南以外的其他地区就医的，由定点医疗机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，报省社保局审核批准。治疗结束后，由工伤职工所在单位持有关费用清单、发票等到省社保局审核结算。

6、工伤职工因旧伤复发需要康复治疗费用如何申报结算？

工伤职工因旧伤复发需要治疗的，应由用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，填写《工伤职工康复申请表》，报省社保局按规定程序核准。经确认需要进行工伤康复的，转入工伤康复定点机构，符合规定的工伤康复费用从工伤医疗费用资金中列支。

7、工伤职工配置（更换）辅助器具费用如何申报结算？

工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》，由用人单位、工伤职工或近亲属填写《工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》，连同劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认书报省社保局核准后，到工伤保险协议机构配置。

第九节 生育医疗费用的支付

1、享受职工生育医疗费用的条件有哪些？

参加省级直管单位职工基本医疗保险并按规定缴纳生育医疗费的省属驻济机关事业单位，职工生育医疗费用由省属驻济机关事业单位生育医疗费资金按规定支付。

2、生育医疗费资金支付范围是如何规定的？

⑪在省直定点医疗机构发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费用。包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院医疗费等；因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。生育医疗费用和计划生育手术费实行定额结算，具体标准是：产前检查费800元；怀孕不满4个月引流产500元；满4个月以上引流产1800元；顺产2200元；阴式手术产2500元；剖宫产4500元；放置（取出）宫内节育器的200元；绝育及复通手术费800元。

⑫男职工无工作的配偶生育医疗费补助。单位缴纳了生育医疗费的男职工，其无工作的配偶符合计划生育政策生育的，按生育医疗费用的50%支付生育医疗费补助。

⑬生育并发症医疗费用。按省直基本医疗保险规定结算，生育并发症病种目录是：异位妊娠、妊娠剧吐、妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、过期妊娠、死胎、胎儿畸型、胎儿生长限制、母婴血型不合、妊娠滋养细胞疾病、产力异常、骨产道异常及软产道异常、胎位异常、巨大儿、子宫破裂、早期产后出血、胎膜早破、脐带先露与脐带脱垂、羊水栓塞、胎儿窘迫、产褥感染、晚期产后出血、产褥中暑。

3、生育医疗费用结算需要提供哪些材料？

符合生育医疗费资金支付范围的费用，先由参保单位或个人垫付，治疗结束后30日内，由用人单位经办人员持以下材料到省社保局办理生育医疗费报销业务。

⑪计划生育部门签发的生育证(计划生育服务手册)原件及复印件；

⑫产前检查的医疗费收据原件和住院收费票据原件(若在外省医院生育仅需住院收费票据原件)；

⑬新生儿出生证明原件及复印件或婴儿死亡证明原件及复印件；

⑭加盖医院公章的住院病案首页及医嘱单复印件；

⑮有生育并发症者，需提供住院费用汇总明细清单；

⑯外省签发生育证的需要签发地派出所开具的流动人口婚育证明原件、复印件和结婚证复印件。

第十节 医疗保险的办理

1、如何缴纳基本医疗保险费？

省直基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳，简单地说是由“8+2+10”构成。

“8”是指用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的8％缴纳基本医疗保险费；

“2”是指用人单位职工按上年度本人月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费；

“10”是参保职工和退休人员每人每月缴纳10元大额医疗费用补助金（参加补充医疗保险的，从补充医疗保险资金中统一划入）。

2、如何缴纳补充医疗保险费？

省属驻济机关、财政拨款和财政补助事业单位职工及其退休人员按规定可参加补充医疗保险。补充医疗保险费以本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月均退休费总额的4％缴纳补充医疗保险；

3、退休后个人是否还需缴纳基本医疗保险费？

⑪启动实施基本医疗保险制度前，已经退休的人员，不缴纳基本医疗保险费（2%），按规定享受基本医疗保险待遇。

⑫启动实施基本医疗保险制度后退休的人员，实行最低缴费年限制度。参保职工累计缴费年限（含视同缴费年限，按国家和省规定计算的工龄视同缴费年限）达到男满30年、女满25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

⑬职工符合退休条件办理退休时，达不到最低缴费年限的，须由个人和用人单位按规定的缴费基数和比例一次性补缴基本医疗保险费。

4、个人账户金是如何构成和划入的？ 个人账户金由三部分构成，具体标准：

⑪职工个人缴纳的基本医疗保险费（上年度本人月平均工资的2％）,全部划入本人个人账户。

⑫用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照不同年龄确定划入个人账户金额：

①不满35周岁的职工，每月划入50元；

②35周岁以上不满45周岁的职工，每月划入70元； ③45周岁以上不满55周岁的职工，每月划入90元； ④55周岁以上的职工，每月划入110元； ⑤不满60周岁的退休人员，每月划入170元；

⑥60周岁以上不满70周岁的退休人员，每月划入190元； ⑦70周岁以上的退休人员，每月划入220元

⑬省属驻济机关、事业单位参加补充医疗保险后，按⑫规定的标准和年龄，由补充医疗保险金划入个人账户。

5、医疗保险个人账户的支付范围是如何规定的？

⑪用于支付门诊和住院费用中需要个人自负的部分。

⑫用于支付定点零售药店购药费用。

6、基本医疗保险个人账户余额是否可以继承？

个人账户的本金和利息，为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

第十一节 社会保障卡的使用

1、什么是社会保障卡？

中华人民共和国社会保障卡(以下简称社会保障卡)是人力资源和社会保障部统一规划，由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各个领域（养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、就业服务、劳动合同管理、工资收入管理、职业资格等）的集成电路（IC）卡。社会保障卡既是我国金卡工程规划的行业大卡之一，也是金保工程的重要组成部 12

分。社会保障卡是劳动者劳动保障信息收集、识别、共享和交换的工具，是持卡者与人力资源和社会保障管理信息系统的交互接口，可以为职工提供方便、快捷、安全、可靠的服务。社会保障卡是享受养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险待遇及办理其它劳动保障业务的电子凭证，同时也是存储个人基本信息和业务信息的载体。

2、申领社会保障卡的条件是什么？

省属驻济机关及事业单位职工和退休人员；中央、省属驻济企业及其职工和退休人员；中央、省属驻济自收自支和企业化管理事业单位及其职工和退休人员在参加省直医疗保险时需要申领社会保障卡。

3、如何申领社会保障卡？

申领社会保障卡，应当由本人或所在单位到省直医疗保险服务大厅（经十路17703号）办理下列手续：

⑪确认、填写山东省社会保障卡申领登记表；

⑫交验居民身份证（纳入民政部门最低生活保障线的一并交验低保优惠证）；

⑬提供白底彩色20×25毫米的近期电子照片。

4、社会保障卡的发放流程是如何规定的？

⑪卡片由山东省人力资源社会保障信息中心根据人力资源和社会保障部《社会保障(个人)卡规范》和《山东省社会保障(个人)卡应用规范》制作，并按照参保人的个人资料记录个人信息。

⑫卡片制作完成后，通知参保单位领取社会保障卡，参保单位经办人员接到通知后持单位介绍信到省直医疗保险服务大厅，确认无误后签字领取社保卡，并签订发卡责任书。若出现信息有误或卡片质量问题，应及时登记更换，择日再取。

⑬单位集中办理社会保障卡的由用人单位负责发放，用人单位在向发卡机构办理签领手续后应立即发给参保人，由参保人本人签收，不得截留、扣发。自行申领的由参保人直接到发卡机构凭身份证等有效证件签领。

5、如何使用社会保障卡？

⑪社会保障卡是持卡人享受社会保障待遇及办理劳动保障业务的凭证，在省本级办理劳动保障业务时应出示社会保障卡，以供查验、核对。

⑫在持卡人参加医疗保险并按时、足额缴纳医疗保险费的前提下，可持卡在 13

省本级的定点医疗机构、定点零售药店刷卡进行就医购药并享受相应医疗待遇。

⑬社会保障卡有效使用期限为10年。

⑭社会保障卡不得转借、冒用、伪造，违者必究。

⑮社会保障卡的保存：社会保障卡采用带触点的集成电路卡（IC卡），在使用和保存过程中应注意下列事项：

不要让卡接近强磁性物体；

不要弯曲扭转卡体；

不要损伤、沾污、刻划芯片和卡面；

④不要让卡受高温影响和阳光照射。

⑯参保人领取社会保障卡后，请到省直定点药店修改芯片密码，目前省直社会保障卡在定点药店消费需验证密码，在定点医院消费不需要验证密码，密码忘记后请本人携带身份证和身份证复印件到省直医疗保险服务大厅办理密码重置。

6、社会保障卡丢失后如何挂失？

⑪电话挂失

参保人员遗失社保卡时，可先拨打12333进行电话口头挂失，有效期为7天，挂失人员应当在有效期内进行书面挂失，否则7天后自动接挂。

⑫正式（书面）挂失

挂失程序分二步

①社保部门挂失：遗失人应携带本人身份证或由代理人携带代理人身份证以及持卡人签名或盖章的书面委托书到医疗保险服务大厅办理书面挂失手续。书面挂失为正式挂失形式，持卡人做完书面挂失后不能再办理解除挂失手续，原卡找回后不能恢复使用。

②银行的挂失与新开：在省直医疗保险服务大厅做完正式挂失手续后，挂失人持《山东省社会保障卡挂失单》银行留存联和本人身份证到济南工行市中民生大街分理处或工行千佛山分理处办理社保卡银行账户的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行正式挂失，如身份证丢失，则请出示公安部门办理的临时身份证，临时身份证只能办理账号的挂失，不能新开。

7、社会保障卡丢失后如何补领？

社会保障卡丢失并在办理挂失手续后，同时在省直医疗保险服务大厅申请补 14

领，办理时应出示本人有效身份证件并填写《山东省社会保障卡补换卡申请单》，签字或盖章确认。持卡人接到领卡通知后，需携带本人身份证以及《山东省社会保障卡补换卡申请单》到山东省社会保险事业局省直医疗保险服务大厅领取新卡，并按照有关规定缴纳工本费。

8、什么情况下需要换领社会保障卡？

有下列情况之一的，需要换领：

⑪有效使用期届满；

⑫社会保障卡卡面污损、残缺不能辨认；

⑬在劳动保障业务办理点设备上不能使用；

⑭变更本人身份证登记内容；

⑮其他合理情形。

9、社会保障卡的工本费如何收取？

根据《关于山东省社会保障卡收费标准的批复》（鲁价费发〔2006〕74号）文件规定，首次领取社会保障卡的收费标准为每人每卡25元；纳入民政部门最低生活保障线的参保人员按每人每卡15元收取；对于因个人原因造成社会保障卡丢失、损坏需补办新卡的按每人每卡30元收取补卡费。

10、如何办理社会保障卡的注销及社会保障卡资金怎样支取？

⑪支取个人帐户资金范围：符合下列情况之一的，参保人员可以支取社会保障卡个人帐户资金: ①参保人员出国定居的;②参保人员将医疗保险关系转移至本统筹地区外的;③参保人员死亡后，个人帐户余额由继承人领取的；

④参保人员转异地安置或长期驻外（仍属于省直参保范围）等其他符合支取条件的情况。

⑫操作流程

因出国定居、关系转移、死亡，需要注销个人账户的，参保单位首先到省社保局服务厅办理减员手续，同时填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取单》，支取单一式三联，第一联、第二联经省社保局医保处审核，签字盖章后留存，第三联由参保单位（本人或家属）持经批准的支取单到指定承办银行办理个 15

人帐户支取手续，同时承办银行收回社会保障卡。承办银行：工行济南纬二路支行，地址：经七路223号东方大厦省社保服务厅一楼；工行市中区千佛山分理处，地址：华特广场一楼。

因异地安置或长期驻外，注销个人账户的，参保单位首先到医疗保险服务大厅办理转异地安置或长期驻外备案手续，然后按上述流程提取现金，不办理减员、不办理销户，不收回社会保障卡，此参保人转入异地安置人员或长期驻外管理，个人帐户资金每月注入金融区（磁条帐户）。

⑬操作要求

办理支取个人账户资金手续，单位经办人、本人、家属需携带以下资料，到省社保局服务厅缴费申报业务窗口办理。

①出国定居的参保人员，需携带单位证明、参保人护照及复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。

②参保人员死亡的，需携带职工死亡证明原件及复印件、社会保障卡。

③参保人员调出统筹地区的，需携带解除劳动合同书或调函复印件、身份证原件及复印件、社会保障卡。

④参保人员转异地安置或长期驻外的，需持单位证明，填写《省直医疗保险异地安置人员、长期驻外人员备案汇总表》，身份证原件及复印件办理异地安置备案。

⑤参保人员死亡办理支取手续可由家属或单位经办人员代办；由于参保人员在外地、身体原因等情况不能本人办理支取手续可由家属或单位经办人代办。以上代办手续除带前四条携带的有关材料外，还要填写《省直医疗保险个人帐户销户结清支取代办证明》并加盖单位公章。

⑥如社保卡丢失，可持挂失单（替代社保卡）及以上相关材料办理支取手续。

11、社会保障卡医疗保险个人账户如何查询？

⑪可以通过省直社会保险服务大厅（经七路263号东方大厦）、省直医疗保险服务大厅的经办窗口和触摸屏及定点医疗机构读卡设备及工行网点进行查询。

⑫可以通过拨打劳动保障12333咨询电话进行查询。

12、社会保障卡背面的磁条帐户如何使用？

⑪为方便参保人使用，社会保障卡上面的磁条帐户是符合银联标准的工商银 16

行帐户。

⑫磁条帐户的使用遵照工商银行关于借记卡的有关规定，24小时服务电话为：95588。

⑬磁条帐户可在有银联标志的任何地方刷卡使用，也可开通网上交易服务。

⑭磁条帐户为借记卡，不收取年费。如果想使用此账户功能，请到工商银行营业网点，办理开通手续，开通后磁条账户的使用按照工商银行借记卡管理规定执行。

⑮磁条帐户必须到工商银行营业网点办理启用，并设置帐户密码。磁条帐户每次刷卡消费都需要密码，请妥善保管密码，丢失后请及时挂失。

⑯异地安置人员医疗保险个人账户资金打入磁条账户，异地安置人员须将磁条账户启用，否则个人账户资金不能打入。

第五部分 急诊绿色通道

（共6项）

第六部分 门急诊惠民便民措施

一、开展预约诊疗服务

□ 电话预约

预约电话 0531—89268763 □ 网上预约

网址http://www.xiexiebang.com 网上预约挂号流程：

登陆山东省千佛山医院网站

↓

点击“网上挂号” 提交（完成）

↓ ↑

查看网上预约挂号须知、流程 点击“下一步”

↓ ↑

点击专家门诊或专科门诊---→选择专家或科室

□ 现场预约

门诊大厅病人服务中心

□ 复诊预约

提 示：由于口腔科患者人均诊疗时间较长，如遇具体情况，预约诊疗时间可能依次延后，请谅解。

二、优化医院门急诊环境和流程

1、改善急诊设施和条件

□ 院前急救、院内急救、重症监护（ICU）实行一体化管理。□ 急诊病人就诊在同一层面完成，实行ABC诊疗模式。□ 开通心肌梗死、脑卒中、创伤、急腹症急救绿色通道。□ 对危重患者实施“病患不动，医护动”服务模式。

2、开展错峰服务和分时段诊疗

门急诊实行弹性工作制，各窗口单位及医技科室错时上班，为病人就医提供方便。

3、优化门诊布局和流程，按系统合理设置诊疗科室，各层均设有挂号、收费窗口，方便病人就医，整合门急诊注射室，24小时为病人提供服务。

三、开展便民门诊服务

□ 实行365天门诊，双休日、节假日开设专家门诊。

□ 完善门诊信息化平台，公开医疗服务信息。0-3层设有电子触摸屏，方便患者查询药品耗材价格及住院费用、专家介绍及专家坐诊时间等。□ 大厅设有检验报告自助打印机，方便病人随时领取。

□ 门诊各层备有轮椅、担架车为行动不便患者随时使用，备有一次性口杯、温开水方便病人做特殊检查，各层配备急救箱，以备应急使用。

四、实行优质护理服务

门急诊大厅均设有病人服务中心，各诊疗科室设有护士站，各楼层设有导医，推行首接负责、全程导医、全员导医。

五、便民门诊管理规定

1、便民门诊是我院为方便病人就医而设立的。

便民门诊挂号费1元（开便民处方、化验单、检查单）医保门诊挂号费3元（按医保要求书写病历）

公费医疗挂号费3元（按公费医疗办公室要求，只开中草药3付）。

2、便民门诊的医生必须严格掌握职责范围，不得在便民门诊坐诊看病。便民门诊只开病人或家属指定的便民处方、化验单、检查单。

3、便民门诊的医生服务要热情，工作要认真，严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不脱岗。

4、便民门诊的医生开具处方必须严格按照卫生部处方管理规定的要求，不开大处方。

5、以下项目禁止在便民门诊开具：

（1）器官移植后抗排异药物（如他克莫司、骁悉、环孢素等）（2）抗肿瘤药物（如易瑞沙、依西美坦等）（3）所有口服及静脉抗生素（请到相关科室就诊）

（4）精神类药物（如黛力新、左洛复、赛洛特、百忧解等）（5）流产使用药物（如米非司酮、米索前列醇等）（6）器官移植后复查项目：FK506、环孢素浓度

六、门诊轮椅、担架车使用管理规定

1、门诊轮椅、担架车是医院为门诊就医病人提供的便民服务措施，数量有限，只限院内使用，请您勿带出院外。

2、使用轮椅、担架车请您与病人服务中心联系，并留下姓名和联系电话。

3、请您保持轮椅、担架车的完好，以方便其他病人的使用。

4、轮椅、担架车使用后请您及时归还。

第二篇：医保自查情况说明

医保自查情况说明

近期，我院根据医保分中心的工作部署，对我院的医保工作进行了一次自查工作，在这次自查中，发现了我院医保工作不完善的地方，并且积极的进行了改善与今后工作的安排。现将此次自查的情况总结如下：

1、马上制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

2、提示患者出示本人的城乡、城职医疗保险卡、证，认真核对参保患者的身份，确保做到无冒名顶替的现象发生。

3、制作医保宣传栏，及时宣传医保的政策法规，为广大参保患者提供政策咨询等工作。

4、制定后期的医保培训计划，使全员医务人员深入理解医保政策，明确自己的医疗行为，根据规定为广大患者提供服务。

5、明确以下严重的违规行为，如出现冒名顶替、以药串药、以物串药、虚开票据等行为均可导致医院取消医保定点资格，如有上述情况的发生，将追究医务人员的直接责任。根据此次自查来看，我院未发现违规操作行为，医保政策的执行情况总体表现良好，今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。

第三篇：医保报销说明

医疗保险费用报销说明

一、参保地区范围内报销流程：

1、门诊：参保职工门诊就医时，可持医保证、IC卡直接到定点医院、定点药店刷卡消费。所发生的费用用IC卡在个人账户中支付，不足部分由本人现金支付。

2、住院：，参保职工住院时需按规定交纳一定数额的预付金，住院后告知主治大夫治疗后要报医疗保险，大夫会为其开医保规定范围内用药，出院时出示医保卡、医保本由医院根据规定进行结算，参保职工只需交清属于个人自付部分的费用。参保职工必须在医保定点医院进行医治。

二、异地就医必备条件及报销流程：

必备条件：

1、限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；

2、经本市三级医院专家会诊仍未确诊的疑难病症；

3、接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。费用报销流程：

经批准外地医院就医的参保职工出院后，带住院病历及复印件、医药票据、各项费用明细清单（经所住院医保科审核盖章）、医保证和IC卡到市医保中心按规定报销。

三、特殊情况报销流程（因公出差、学习、探亲等）：

1、因公出差或准假外出期间的参保职工因急、危重病住院的，须在入院当天向所在单位报告，并由其所在单位在24小时内到

市医保中心办理外诊登记手续。

2、出院后由本人持医保证、IC卡、医药票据、医药费用清单、病历复印件、单位介绍信到市医保中心按规定报销。

综合办公室2014年6月11日

第四篇：医保报销相关事宜说明

医 保 报 销 相 关 事 宜 说 明

说明：凡在异地住院的（无论是定点医院还是非定点医院，包括急诊入院、无他方责任的意外伤害入院）参保人员，各单位在报备的同时要根据实际情况填写申请书，加盖劳资部门公章，复印医保卡复印件，交人资部医保科核实盖章，再呈送莱芜市医保处审核备案，经批准的材料各二级单位带回，放入提交的报销材料（一人一袋）中，否则不予报销。意外伤害的还需要复印入院记录。

在省内（莱芜市境外）联网定点医院就医的，填写申请书，各二级单位劳资部门盖章，交人资部医保科审核盖章，再呈送莱芜市医保处审核备案，打印出的备案表请及时送交联网定点医院，方可进行出院结算。

每周五上午下班前请准时报送申请书。

莱芜市城镇基本医疗保险住院报销需要呈报材料：

1.住院医疗费用发票；

2.住院医疗费用汇总明细表，须住院处盖章；

3.参保人员身份证和医保证复印件；

4.诊断证明书；

5.住院病历复印件（病历首页，出、入院记录，手术记录，医嘱单）复

印件，加盖病案室专用章；

6.转诊的人员需要提供转院审批表。

7.一次住院满2个月，需办理结算一次；跨住院12月31日需将本

费用结算。

★统一格式

申请

莱芜市医保处：

本人，系鲁中矿业有限公司参保人员，身份证号

码。年月日，因入住医院（定点、非定点），现申请办

理住院备案手续，请帮助给予办理，谢谢！

申请人：年月日

二级单位意见：单位意见：

补充说明：无论是在定点医院还是非定点医院看病的职工，在门诊

看病的，不给报销，看普通急诊的也不予报销；特殊急诊或是急诊

（普通或特殊）转住院的，给与报销。

具体程序：看急诊或住院后三日内到医保科备案，同时出具个人申

请书，出院后提交材料（详见：莱芜市城镇基本医疗保险住院报销需

要呈报材料）。

第五篇：医保审报相关说明

号： 000042021/2009-07317主题分类：

入库日期： 2009-07-01

文号：机构： 市人力资源和社会保障局 日期： 2009-07-01

关于印发《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的意见（试行）》的称： 劳社〔2009〕77号

区劳动和社会保障局，各社保经办机构，各有关单位：

《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的意见（试行）》，印发给你们，贯彻执行。

二〇〇九年五月二十六日

关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的意见（试行）

武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（武汉市人民政府令第164号）、《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》（政［2007］84号）和《武汉市行政审批制度改革领导小组关于公布实施的非行政许可审批事项办事时限、程序、收费的通知》（武审改字［2007］3号）有关规定，现就进一步加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简“两定”）审批管理工作提出如下意见：

一、审批原则

坚持标准，公开审批，统筹规划，合理利用医药资源，加强监督管理，适应医疗保险事业发展，满足参保人员就医和药需求。

二、定点条件

（一）依法取得卫生行政管理部门核发的《医疗机构执业许可证》；或依法取得食品药品监督、工商行政管理部门核的《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》。

（二）遵守我市基本医疗保险有关规定，遵守卫生、食品药品监督、工商和物价管理的有关法律法规。

（三）依法与全体职工签订劳动合同、办理社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

（四）制定管理规章、岗位责任、员工培训等制度，并成册可用。

（五）计算机网络具备与我市基本医疗保险结算系统连通的条件，医疗收费实现计算机管理，具有专职计算机操作和护人员。

（六）正常经营一年以上且无被查实的违法违规行为。

（七）医疗机构和零售药店租用服务场所的剩余时间分别不少于5年和3年。

（八）医疗机构应同时具备以下条件：、符合区域医疗机构设置规划，符合医疗机构评审标准（综合医院和专科医院符合医疗机构等级评审标准，其他医服务机构应符合相应的医疗机构基本标准）。、医疗机构从业人员具有符合规定的执业或上岗资格。综合医院和专科医院原则上每个科室至少配备1名专职副高以上任职资格的执业医师，并配备相应数量的药师和护师。

综合医疗机构业务用房使用面积不少于1000平方米，布局合理；承担住院医疗任务的医疗机构必须有卫生行政管理门核定的编制床位批文，住院床位数一般不少于20张。

（九）零售药店至少应配备执业药师1名。药品销售服务区面积不少于100平方米，经营范围至少包括西药、中成药中药饮片。

（十）市劳动保障局根据本市医疗保险事业发展需要规定的其他条件。

三、申报材料

（一）提交《武汉市城镇基本医疗保险定点医疗机构申报表》或《武汉市城镇基本医疗保险定点零售药店申报表》。

（二）提供《医疗机构执业许可证》正副本原件，并提交复印件；或提供《药品经营许可证》、《营业执照》副本和《品经营质量管理规范认证证书》原件，并提交复印件。

（三）提供职工花名册（注明参保状态）、劳动合同和上月社会保险缴费单原件，并提交复印件。

（四）提供专业技术人员任职资格证书和执业证书原件，并提交复印件。

（五）医疗机构还应提供上逐月门诊、住院诊疗服务量及费用统计表、转诊转院统计表和医院制剂清单。

（六）提交单位管理规章制度。

（七）提供医药服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同原件，并提交复印件。

（八）申报单位所处地理位置图。

（九）市劳动保障局规定的其他资料。

四、申报和审批

市劳动保障局根据“两定”工作需要，适时向社会发布“两定”公告，申报单位在规定时间内提出申请。

已定点医疗机构的分支机构及本部之外的院区应单独提出定点申请，经批复同意定点方可纳入医保结算。零售药店以店为单位定点，不连锁定点。

（一）申报

申报单位从武汉劳动保障服务网（网址：）下载《武汉市城镇基本医疗保险定点医疗机构申报表或《武汉市城镇基本医疗保险定点零售药店申报表》，按要求填写后，按顺序装订成册，连同有关资料一并报辖区社经办机构。

辖区社保经办机构（含东湖分局，下同）负责指导申报和资料审阅，对不符合要求的申报资料，在收到申报资料之日0个工作日内退还申报单位。

申报资料基本合格的，辖区社保经办机构在收到申报资料之日起20个工作日内组织实地查看。实地查看不合格的，还申报资料；基本合格的，辖区社保经办机构将汇总统计表和申报材料集中报市劳动保障行政管理部门。

（二）审批

市劳动保障行政管理部门负责受理各社保经办机构集中报送的申报资料。申报资料不合格的，在收到申报资料之日起个工作日内退还社保经办机构，并出具书面意见；申报资料基本合格的，组织实地查看。实地查看不合格的，申报资退还社保经办机构，并出具书面意见；实地查看合格的，按程序进行审批。

市劳动保障行政管理部门自集中受理申报之日起90个工作日内，制发批文和证牌。

五、“两定”单位医保结算系统建设

市医疗保险中心、市劳动和社会保障信息中心负责“两定”单位医保结算系统建设。新增“两定”单位自获得定点资之日起10个工作日内，应主动向市医疗保险中心、市劳动和社会保障信息中心申请开通医保结算系统，并按要求配做好有关工作。

六、变更、限期整改和注销

（一）变更

“两定”单位名称、地址、执业范围和公立医疗机构法人发生变更，应自相关行政管理部门批准变更之日起一个月内填写变更申请表（网上下载），提供相关单位或部门同意变更的有效

批文及相关资料，并提交复印件。

辖区社保经办机构负责审阅，对不符合要求的，在收到申报资料之日起10个工作日内退还相关资料，停止结算，直取消定点资格。申请变更资料基本合格的，辖区社保经办机构在收到申报资料之日起20个工作日内组织实地查看。地查看不合格的，退还变更资料，停止结算直至取消定点资格；基本合格的，辖区社保经办机构提出初步意见后报市动保障行政管理部门。

市劳动保障行政管理部门负责受理并审核各社保经办机构集中报送的变更资料。变更资料不合格的，在收到申报资料个工作日内退还社保经办机构，并出具书面意见，停止结算直至取消定点资格；变更资料基本合格的，组织实地查看实地查看不合格的，变更资料退还社保经办机构，并出具书面意见，停止结算，直至取消定点资格；实地查看合格的提出审核意见，按程序进行审批。

市劳动保障行政管理部门自受理变更之日起20个工作日内，制发批文并换发“两定”资格证副本。

（二）限期整改

“两定”单位发生下列情形之一的，责令其限期整改。整改期限为3个月。整改期间，停止结算其医药费用。所有违行为和停止结算期间所发生的费用医疗保险基金不予支付，已支付的费用由社保经办机构全额追回。、无正当理由拒绝为参保人员提供医疗保险服务或提供过度服务的；、为参保人员提供医疗保险服务时，出现医药差错或事故，并经有关单位和部门认定，造成不良社会影响的；、由于“两定”单位工作人员违规或不当行为，造成医保基金支出或参保人员个人支付费用增加的；、其他违反医疗保险政策规定的行为，但情节较轻的。

整改期满，由整改单位提出恢复医保结算申请，报辖区社保经办机构。辖区社保经办机构对其整改情况进行检查，并据检查情况提出恢复医保结算或取消定点资格的初步意见，报市劳动保障行政管理部门确定。

（三）注销（或取消定点资格）

有下列情形之一的，取消定点资格，并收回证牌：、被吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》之一的；、除公立医疗机构外的“两定”单位法人变更的；、违反我市医疗保险政策规定，情节严重，影响恶劣的；、单位欠缴社会保险费连续3个月，累计达到6个月的；、拒不参加或不配合劳动保障部门组织的检查或年审的；、经市劳动保障局检查或年审不合格的。

取消定点资格的单位及其法人，自取消定点资格之日起2年内不得再次申报定点。

七、定点资格期限

定点医疗机构有效期为5年，定点零售药店有效期为3年。有效期满前3个月，定点单位按申报和审批程序，向辖区保经办机构提出申请，经市劳动保障行政管理部门审查合格的，重新确认、换发“两定”资格证副本；审查不合格的限期整改直至取消定点资格。

八、日常管理和监督检查

市劳动保障局全面负责“两定”单位的管理和监督检查工作，制定检查方案，通报检查情况。

市医保中心、市医疗保险稽核办公室按工作要求负责落实专项检查、重点检查及稽核工作。

市劳动和社会保障信息中心负责检查和维护医保结算系统。

各社保经办机构负责辖区“两定”单位管理，参与各项检查。

实行“两定”单位年检制度，由市劳动保障局负责组织实施。

九、本文下发之前已经确定的“两定”单位，本内原则上都应达到本文规定的要求。