当前新型农村合作医疗存在的问题与思 考(拟稿)

第一篇：当前新型农村合作医疗存在的问题与思 考(拟稿)

当前新型农村合作医疗存在的问题与思考

新型农村合作医疗制度是目前我国农村医疗保障的重要举措,也是新时期建设社会主义新农村、和谐社会及全面建设小康社会的主要内容。我乡新型农村合作医疗自2007年启动运行以来，认真贯彻落实党和国家的惠农政策着力增强广大人民群众抵御因病致贫、因病返贫的能力，着力破解群众“看病难、看病贵”这一重大难题。但是，新型农村合作医疗在监督管理和制度完善方面还存在的诸多问题，如何解决这些问题，加强合作医疗的监管，让合医资金最大程度地惠及广大人民群众，成为新型农村合作医疗工作的当务之急。为此，本人通过调查走访，对此提出了一些建议：

一、基本情况

全乡所辖5个行政村，39个村民组，总人口16230人，在2010年全乡参合人数为14533人，参合率达95%。在2011年参合人数为13763人，参策，合率达88.72%，根据国家和我省目前的筹资政策和标准，我乡在2010年共可筹集资金2470610元，自筹资金290660元，2011年共筹集资金3165490元，自筹资金412890元，上级财政补助资金2752600元。参加合作医疗的行政村覆盖率达100%。2009年全乡报销补偿资金1573058元，在2010年全乡报销补偿资金1390465元，有769人获得补偿，在1000元以下的515人，补偿298498元，1000元以上的224人，补偿629305元，在5000元以上的21人，补偿272382元，在10000元以上9人，补偿190280元。

二、工作成效

（一）密切了党群、干群关系。广大基层干部和群众普遍认为新型农村合作医疗是党和政府为农民办的一件大好事，是关心农民疾苦的民心工程、德政工程。我乡合医办坚持为患大病的参合农民报送合医款项，真正实现了政府得民心、农民得实惠、医院得发展的三赢局面。

（二）农民群众看病难、看病贵的现象不断得到改善。从2009年至2010年全乡报销补偿资金来看。新型农村合作医疗的实施刺激了农民的医疗消费，原来没钱看病、看不起病或放弃治疗的农民能看得起病了，小病及时看，防 止进一步发展恶化，在一定程度上避免了“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的恶性循环。据调查，我乡农民的就诊人次和住院人次都有不同程度的增加。实施农村合作医疗，是为农民实实在在地减负，也是实实在在地为农民办事，实实在在地感受到了党和政府对群众的关怀，惠民政策深入人心。

（三）新型农村合作医疗框架和运行机制基本形成。经过实践，基本形成了政府领导、部门协作、经办机构动作、医疗机构服务、农民群众参与的管理体制，建立了以家庭为单位自愿参加、个人缴费、集体扶持和政府资助的筹资机制，形成了分类指导、家庭帐户、门诊报销和大病统筹为主要补偿模式的运行机制。

（四）村卫生室规范化建设工作顺利推进。我们把加强村卫生室规范化建设，改善基本条件，提高整体服务功能，作为加快农村卫生事业发展的重要一环。结合我乡实际，制订了《高水乡村卫生室基本标准的实施意见》，并提出了规范村卫生室服务“六统一”标准。全乡所有卫生室都在进行新一轮标准化改造，预计年底即可完成改造任务，为新型农村合作医疗工作的开展打下坚实的基础。

三、主要措施

（一）乡党委政府高度重视，部门协调配合，措施得力。实行领导工作目标责任制。把新型农村合作医疗工作纳入社会主义新农村建设的重要内容，纳入乡村干部年度综合目标考核，实行领导班子成员包片、一般干部包村、村干部包户责任制，依靠强有力的领导措施保证工作的顺利进行。

（二）建立了比较完善的新型农村合作医疗组织管理体系。成立了乡合管办组织机构和办事程序，初步形成了政府组织领导，多部门协调配合，卫生部门具体实施的工作管理体系。成立了以纪委书记为组长、有关部门为成员的合作医疗监督组织，加强了对合作医疗资金的监督力度。使农民从交钱参加合作医疗到就医、报销的全过程以及经办机构、医疗机构履行职责的行为都有章可循，保证了新型农村合作医疗的规范运行。

（三）广泛动员，宣传到位。利用召开大会、干部会、受益群众现身说法、致农民朋友的一封信、印发明白纸、制作宣传单、开办宣传专栏等多种群众 喜闻乐见的方式，进行全方位、多层次、大规模的集中宣传发动，使新型农村合作医疗制度的概念、特点、重要性、筹资方式、补偿范围、管理办法为广大人民群众所熟知，教育、引导广大人民群众增强互助共济意识，转变消费观念，积极参与到新型合作医疗中来。

四、存在的问题

（一）农村卫生服务功能薄弱。乡卫生院的服务能力与农民群众需求存在一定的差距，服务水平亟待提高。由于资金投入不足，卫生人才匮乏，设备老化，基础设施落后等，很难满足人民群众就近就医的需求。

（二）农民交纳参合资金的积极性不高,从我乡2010年、2011年参合比例来看，要么因经济贫困没有能力交纳,要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量和服务不满意，对看病收费不透明而不愿意交纳;参合农民保障水平不高。目前，参合农民的住院费用平均补偿只有1800元左右，一旦农民得了大病，需要自付的费用太高，以大病为主的医疗补偿政策值得思考。

（三）监管机制不健全。现行制度中,卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务,又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,实现“适度保障”难度很大。在实际操作中,一些定点医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格,群众对此反映较为强烈。现在，从中央到地方虽然加大了监督管理机制，出台了从门诊、用药、药品购销、住院都出台了相关制度和措施，但在真正监督管理上还存在着诸多不利因素，如我乡合医办人员1人，有定点医疗机构13个，十几个医疗机构上万人的工作，合医办就搞业务都存在困难，虽 然我们制定了好多管理措施，但在落实力和执行力上，合医办根本无法对各定点医疗进行一一审核。

（四）、农民缺乏信任感。

首先是农民对政策缺乏信任感。造成农民对政府政策怀疑的主要原因,一是在2009年前，我们合医政策制度不健全，使农民对新型合作医疗制度能否坚持下去半信半疑;二是2010年前把推行合作医疗制度作为“形象工程”“政绩工程”,从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上，使农民对参合惠农政策不信任。

其次是农民对地方干部缺乏信任感。造成农民对当地干部信任度低的主要原因,一是干部对农民的承诺长期不能兑现,形成的不宽松的干群关系;二是一些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴,诱发农民的对立情绪;(五)、医疗服务需求方思想存在偏差

新型农村合作医疗与一般保险项目的重要区别在于,一般保险项目只涉及保险方和被保险方两个主体,而新型农村合作医疗还有重要的第三方主体——医疗供方。由于信息不对称及医疗服务技术性强的特征影响,农民享受医疗服务的质量和数量在很大程度上都由医疗供方决定,这就使得医疗供方容易产生“道德风险”。这种“道德风险”主要表现为,第一,高危人群愿意参加合作医疗,健康人群却不愿参加。尤其是改革开放以后,农村青壮年劳动力大量流动,国家没有政策和法规约束他们参加合作医疗,而他们家庭成员中留在农村的老弱病残者居多,具有较高的患病率和住院率,这部分人参保的比率较大,其结果在整体上增加了合作医疗的风险性。第二,在对到县域外就诊的参保农民普遍缺少有效费用控制办法的情况下,常常出现“小病大养,无病骗保”现象。

(六)、以大病为主的医疗补偿政策还需完善

首先,以大病为主的保障容易诱发逆向选择,不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小,会降低参保者的预期收益,健康人常常低估参保的重要性,而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择,即“选择性加入”和“选择性退出”也是导致我乡新型农村合作医疗筹资比例降低的诱因。

其次,现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障。即使是针对大病救助,在目前的安排下,共付部分仍然很高。我们以一个患白血病患者贫困家庭来说，住院最起码要10万元左右才能做手续，按照现在的报销程序，贫困家庭根本就没有先预付的这笔资金，对于这部分家庭参合也没能真正享受优惠政策，就限制了这种保险对贫困家庭的用处,因为在很多情况下他们仍然无力支付看病共付的费用。

再次,保障目标定位为保大病,事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任,也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中,真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病,也是因为小病无钱治而发展成大病的。从卫生投入绩效看,对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。从2010年我乡总的参合补偿有769人1390465元，但在5000元以下就占739人659153元，占比例的47%。从这个数据来看，我乡在报销比例上大多数群众得到了实惠，但从患大病上万元的比例来看只有9人，所占比例14%，那每年患大病的人毕竟是少数，使一部分群众认为，不会生大病，导致不愿交参合资金。同时在今年新的参合政策，群众自筹资金在年终如果没有看病，那在年底就清“0”，也是群众不能接受的一方面。此外,大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。应该说,大病补偿模式和全部补偿模式(包括门诊补偿)的焦点是如何更有效地使用合作医疗基金的问题。主要补偿大病的模式更有利于克服得大病的农户的医疗风险,但是受益面偏窄。例如儿童先天性心脏病从2010年的6万元调整为2011年8万元，但从2007年执行至今我乡未有1例患者，这也是影响门诊补偿和农民参加新型农村合作医疗的长期积极性，却导致相当比例的资金分散,势必会降低住院费用的补偿水平,从而使通过新型农村合作医疗提高农民抗风险能力的效果大大减低。这是在资金有限情况下的“两难”处境。

（七）、筹资困难和运行管理费用过高

首先,合作医疗筹资困难、筹资成本高。每年的新型农村合作医疗筹资都需要工作人员挨家挨户的筹资,筹资成本相当高。在2010年前，为了达到上级规定的参合率,费尽了周折,合作医疗参合率达标甚至是几乎是一个一个谈 出来的，甚至有些是干部垫付参合。这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。其次,参合报销成本增高，例如：一个在丰岩村患者，如果在门诊医了200元，群众要报销，必须得到县合医办进行审核，从丰岩到瓮安去来的车费、生活费就将有100元，就按60%的比例核报，200元*60%=120元，实际群众花了200元而只享受国家的20元的补偿。所以，以县为单位集中审核、报销费用,表面看来,统筹层次已经很低了。但作为我县有近40万人口居住在农村，且农村居民居住相当分散。加之合作医疗经办机构面对千家万户,而实际国家惠农、惠民未能真正体现。

（八）难以照顾到流动人口

当前我县每年都有10万左右的农村流动人口,我乡就有5000余人，越来越多的农村人口流入城市。从农村来到城市的移民正处一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没有资格参加城市医疗保险,而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病,或者如果他们在务工城市看病,那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。从长远的角度来考虑,随着城乡差别的进一步弱化,是否将所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理。

（九）、县执行住院单病种定额补偿还需进一步完善。县执行的20种单新病种我们举一个例子：如正常分娩（平产），剖宫产，2010年正常分娩按合医只补300无，剖宫产按住院报销，但一个病人生完小孩可能只自付100元出院，看似给群众增加了负担。而在2011年规定，合医+降消项目，报销后百姓不出钱，但这两项国家补助的资金加起来比在2010年国家与群众自付的钱还要高得多，并且我们住院病人得到的服务不一定在2010年的基础上好，因医院在服务的同时，主要是盈利为主，不是政府要卡他，要求这20种单病种遵循结余归已，超支自付的原则，这导致看似群众的负担减轻了，但医院找钱了，国家损失了。

（十）、遵循结余归已，超支自付的原则，存在着对病人弊病就轻的问题。假如：一个患者，病情确因加重，又属于单病种，需要继续治疗，就得调整约方，这样一来，对病人的住院时间肯定就要延长，费用肯定要超支，但医院不可能长期做亏本的事，就会造成给病人在有限的时间带来不良的身心健康，心里的压力，护理的负担和成本，医院造成长期无床位的现象。（我们不防在县城的几家医院去作一个调查：最近两年看病的人与2008年相比，医疗机构越多，住院的也越来越多，有时看病，到那家医院都是满满的，但从我们人口增长率来看，医院发展与人口增长成了一个不规律的反差）。

（十一）、参合与非参合费用的差别。一是非参合与参合的收费标准不一，非参合上医师为了减少手续程序，非大可小的病不开处方，可降低标准收费，而参合必须按程序进行报销，导致参合与非参合报销比例不一，群众认为干部看病要便宜一点。当然,任何一项政策都不可能十全十美,都存在这样那样的缺陷或面临很多挑战。指出问题总是相对容易的,更多的挑战来自于如何解决这些问题,进而不断完善政策,但毕竟这是问题解决的第一步。

五、打算和建议

（一）“五个到位”，即领导重视到位、机构设臵到位、政策保障到位、财政支持到位、责任落实到位。坚持“五个强化、五个确保”，即强化宣传引导，确保群众认识到位；强化资金筹措，确保基金筹措到位；强化监督管理，确保基金发挥到位；强化基础建设，确保服务水平提升到位；强化市场准入，确保药品购销监管到位。

（二）加强定点医疗机构管理。建立对定点医疗机构分级认定和动态管理制度，修订分级别的基本药物目录和诊疗项目目录，推广单病种限价收费，严格控制医药费用不合理增长。

（三）推进配套制度改革，改善新型农村合作医疗制度的外部环境。新型农村合作医疗运行过程中面临诸多问题，要解决这些问题，就必须积极推进相关改革，否则将会在很大程度上影响着合作医疗的运行效果。

1、加强农村卫生服务体系建设。我乡的农村卫生服务体系基础薄弱，不能满足广大农民日益增长的医疗需求，要加大对农村卫生机构建设的力度，在提高农村卫生服务能力方面，要给予政策倾斜和资金补助，切实改善农村卫生室、乡卫生院的基础设施和设备状况，提高农村卫生综合服务能力，真 7 正实现农民“小病不出村、一般病不出乡、大病不出县”的目标，以满足农民就近看病的需要。

2、加强卫生队伍建设，加大基层卫生技术人员的培养力度，制定基层卫生人员优惠政策，落实村卫生室一体化管理体制，充分调动村医的积极性，发挥其在新型农村合作医疗建设中的作用，提高农民获得基本卫生服务的质量。

3、推进农村医疗机构管理体制、补偿机制、医疗服务价格、药品流通体制等相关改革，以提高新型农村合作医疗在保障农民健康方面的效果。

4、政府应加大医疗救助的投入力度。逐步完善和推进以合作医疗制度为基础，与医疗救助制度相结合的运行模式，协调、配合使用各类资金，最大限度地缓解贫困人口看不起病的问题。

5、开展卫生支农工作，并落到实处。加强县、乡、村卫生机构的纵向合作，全面推行乡村卫生服务管理一体化。建立卫生支农长效机制，既要人员帮扶、设备帮扶、资金帮扶，又要着力培训基层卫生人员、帮助开展卫生诊疗新技术。

6、补偿程序是否适度调整，参合农民在县内各定点医疗机构住院时，得了大病是否将预付的结算从出院结账调整为定额结算。

7、应加大对参合与非参合患者的同等费用的比例。

8、对各医疗定点机构的收费的项目标准必须进行公示。

9、监管部门应加大对医疗机构的督查力度，一是在进销购药方面，国家虽然对药品购销进行了定点实核购销，但对一些边远的山区医疗点的药品购销存在管而不实，管而不清的问题，应实行按月或季度进行审核；二是医疗部门对实际报销药品和价格，应实行病人签字认可；如：我们在走访时发现，一家定点医疗机构在药品购销时，他不在指定的药品采购点进行购销，他为了避免监督部门核查，他将在外面购销的药品作为群众看病不报销的部分，对在定点购销的部分才予以报销，导致监管部门无法监督，存在乱收费的现象。

10、是群众自筹资金在年终不应清“0”，例：一家5口人，每年参合需要150元，五年不生病，参合总资金750元，这对部分健康的群众失去参合的信任感。

11、村级卫生室报销的方式，群众应直接在卫生室进行报销，然后乡合医办审核，再报县合医办审核，方可拔款到村卫生室。

12、对群众看病未带合医证的应实行群众看病当场签字、限时报销，不应不带合医证就不予以报销。

总之，我乡的新型农村合作医疗工作，在党委政府的高度重视下，在各部门协调配合下，工作进展顺利并稳步推进，规范管理和运行机制初步形成，基金运转安全，制度运行平稳，农村居民医疗服务利用率明显改善，医药负担有所减轻，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”问题。

第二篇：当前新型农村合作医疗制度存在的问题与建议

当前新型农村合作医疗制度存在的问题与建议

【摘要】：新型农村合作医疗在全国开展以来，各级政府统一部署，有关部门精心组织实施，广大农民群众积极参与，新型农村合作医疗工作正在我国各地稳步推进。较大地促进了农村医疗水平的提高，受到群众的拥护和支持，但随着新农合工作的推进以及全民医疗保障体系的实施，该项制度推行过程中出现了许多需要特别关注和研究的新情况、新问题。

【关键词】：农村合作医疗制度问题建议

新型农村合作医疗制度（简称新农合）是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月我国首次做出了实行新型农村合作医疗制度的决策；2005年12月中共中央国务院《关于推进社会主义新农村建设的若干意见》指出：积极推进新型农村合作医疗制度试点工作，从2006年起，中央和地方财政较大幅度提高补助标准，到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是党中央建设社会主义新农村，完善社会保障体系，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因贫返贫问题，提高农民健康水平的一项重要举措。

一、新型农村合作医疗医疗制度的重大意义及取得的成效

（一）新型农村合作医疗制度的重大意义

农民的健康状况是全面建设小康社会的一个关键要素。不改变大多数农民无法充分享受到医疗保障的现实，就无法保证农民能够得到基本的医疗服务，从而势必影响到全面建设小康社会的目标的实现。《1990年世界发展报告》指出：增加人力资本是减轻贫困的关键之一，要求增加医疗卫生、营养保健方面的投资，改善和提高人口的素质，为谋求经济发展奠定基础。可见，加大对农民健康保障的支持力度，使其有同等的就医机会、适宜的医疗保障水平，改善和提升农民的健康状况，是全面建设小康社会的必要条件。

目前，我国农村人口占全国人口的大多数，农民作为最大的医疗群体，农民的健康状况如何，决定着整个民族的健康水平和社会文明程度。但是，与城市居民医疗待遇差距明显，国家在农村公共卫生和医疗方面的投入还相对较少。新型农村合作医疗制度改变了过去的集体和个人的责任主体筹资模式，明确了政府的责任和作用。国家可通过转移支付制度，加大对农村公共卫生和医疗的投入，缩小城乡之间的差距。这有利于统筹城乡发展，有利于二元结构的一元化，从而促进城乡可持续和谐发展。

有调查资料显示，目前，疾病依然是造成农民贫困的主要原因之一。农村因病致贫、返贫的约占贫困户总数的30%—40%。农民收入水平偏低，难以承担日益高昂的医疗费用，农民收入低——患病——贫困——患病可能性仍然很大。实行新型农村合作医疗制度就是组织广大农民团结互助，共同抵御疾病风险，对患病农民给予一定比例的经济补偿，避免农民再度因病致贫。新型农村合作医疗制度的长期实行，将在一定程度上消除贫困的根源，使农民摆脱贫困的羁绊，逐步走上富裕之路。

（二）新型农村合作医疗制度实施的成效

自新型农村合作医疗工作实施以来，通过不断的摸索总结和完善，已初见成效。以2008年为例，我镇参合人数22691人，参合金额37.211万元，参合率达90.85%，全年就医人数达14039人，报销药费110.495万元（住院837人，报销药费64.8615万元，门诊13202人，报销药费45.6335万元），其中，因大病住院补助上万元的有16户。由此可以看出实施新型农村合作医疗制度，增强了农民抵御重大疾病的风险能力，一定程度上缓解了部分家庭因病致贫因病返贫的问题。

由于农村经济水平落后，“小病扛、大病拖”是普遍现象，实施新型农村合作医疗后，据了解，我镇住院及门诊人次前几年同期相比均有明显增加，一些选择性手术如疝气、阑尾炎、胆囊炎、胆结石等手术人次明显增加，有先天性心脏病等一些重大疾病的患者也开始选择外出手术治疗。农民的健康意识、卫生观念有了改变，健康水平有了进一步提高。

二、新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题

新型农村合作医疗制度是一项民心工程、德政工程，关系到广大农民群众的切身利益。实施的目的就是有效地解决广大农民“看病难、”的问题。通过我镇实施情况来看，总体上看运作平稳，进展顺利，很大程度地解决了农民群众 “看病贵”的问题。但是还存在着一些问题和不足：

（一）筹资难度大

一是部分农民参与意愿不强。导致这种现象的原因是多方面的，主观上，农民健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄；同时，存在对新农合管理者不信任和对政策稳定性的怀疑。客观上，农村医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民增长的卫生需求；再就是新农合门诊补偿额度低，以2009年为例，参合农民自筹20元，而门诊补偿仅为25元；另外，农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对参与意愿有一定影响。在农村经济条件还不富裕的地区，农民希望有新农合，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。

二是存在逆向选择问题。新型农村合作医疗制度强调自愿参加。显而易见，老弱病残者愿意参加，但是他们收入通常较低，缴费能力有限，每人每年从2007年的10元到2008年的20元，一家人一年就要为此花费几十元到上百元不等。对于一些家庭，这并不是一个小数目。而年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是参加意愿较低。同时，因为强调自愿原则，政府在推行新农合中还需支付很高的宣传和管理成本。

三是农民个人缴费的收缴难度大。合作医疗缴费主体是一户一户分散的农民，且基本上是只能采取现金收缴方式，大量外出打工人员难以在规定的时间内缴费。

新型合作医疗制度的基本原则是自愿参加。但是，在实际操作中，仍存在镇村干部替农民垫资等方式垫付农民个人缴费的情况。这些做法失掉了农民自愿选择这个根本立足点，同时也增大了基层干部的工作压力。

（二）经办机构编制和经费不足，办公场所缺乏

新型农村合作医疗经办机构是一个服务型机构，工作量大，但从目前正式运转情况来看，工作人员大都由乡镇内部调剂，由计生办、财政所、民政所等部门抽调兼职组成。由于工作面广且服务群体整体素质较低，而工作人员没有固定、经费难以落实，严重影响了工作人员的积极性。加之都是抽调人员，本身还承担着其它工作，致使大部分乡镇新农合机构建设落后，出现工作队伍不稳定、工作人员更换频繁，工作人员积极性不高、责任心不强、业务水平低等情报况。严重了影响新农合作的开展。

（三）部分医疗机构费用和药品价格管理不规范

一是“小病大治”现象依然客观存在。有极少数医疗机构见钱眼开，见利忘义，看到参合群众就医，认为反正合作医疗基金多，就小病大治，重复检查等就来了。小病大治行为不仅浪费了基金，更重要的是严重损害了参合农民的利益，从而妨碍了新型农村合作医疗制度的健康发展。二是参合病人医疗手续费高于一般病人的医疗手续费。三是药品价格不规范，参合患者的药费普遍高于一般患者的药费。四是意外伤害补偿调查取证难度大，有个别医疗机构和患者共同弄虚作假，而合管办又无人手进行调查，因此，存在骗取补偿的情况。

（四）政策对慢性病门诊补偿病种较少

现实生活中，导致家庭贫困的大病除了一些急性病种外，有些慢性病种才是真正的罪魁祸首。如：风湿、类风湿、乙性肝炎、癌症患者、中风病人等，他们不仅一年四季都要跟药为伴，有的还被大大削弱了劳动能力，不仅如此，有的还不能生活自理。这些病患者不仅给家人带来了严重的经济负担，还给家人带来了沉重的精神负担。而按现行制度规定，这些病种不在补偿范围之内，因此，他们即使参合，也不能享受补偿待遇。从而形成制度的不合理和不公平性，以致于背离制度本身的初衷。

（五）市外就医报销过程麻烦

我镇在外务工人员较多，因此，在外就医的情况时有发生，但市外就医报销过程较为复杂，为得到报销，要带上杂七杂八的证件和证明不说，不熟悉情况的农民的有时到报销地去了几次也没有领到钱。这些繁琐的程序对参合的农民可以说是“拦路虎”，农民很可能会因为繁琐的报销程序而放弃数额较小的报销金的领取；就算是为了获取大额的报销金而大费周折，农民感觉也是十分苦恼的。繁琐的报销手续与农民意愿构成了一对难于调和的矛盾。

三、对策与建议

（一）正确引导，营造良好的新农合发展氛围

开展多种形式的宣传工作，让全体农民和广大基层干部正确理解和把握新农合政策，卫生系统尤其是定点医疗机构要充分利用与农民患者直接打交道的优势，宣传新农合政策。同时充分做好公示工作，要用典型的得到补偿的例子，宣传新农合给参合患者带来的实实在在的好处，引导农民自觉参合。要对参合农民就诊、转诊、诊疗用药目录、补偿项目、补偿比例等规定加大宣传力度，使参合农民认清认透，取得患者的理解和支持，减少认识上的误区，从而减少矛盾和纠纷，使新型农村合作医疗发展有一个和谐、稳定的环境。同时，要通过宣传教育，转变单纯“受益”的观念，参加新农合不应一味地追求眼前利益，而应以长远利益和社会利益为重，暂时的“不受益”意识着长远的最大受益，要使新农合参加者消除思想疑虑。

（二）确定机构编制及经费。建议出台相关文件及政策，确定乡镇经办机构的编制、人员及经费。

（三）加强医疗机构监管，规范医疗服务行为

加大对定点医疗机构的监管力度，采取事前、事中、事后监督管理措施，加大对“过度”检查、重复检查、目录外用药超过规定要求的处罚力度，规范服务行为，做到合理检查、合理治疗和合理收费，因病施治。并采取积极措施，实行人均住院医疗费用总额控制，合作医疗病人住院人均医疗费超过控制总额的，超过部分由定点服务医疗机构承担，从而控制医疗费用的不合理增长。同时，对于医疗费用合理，医疗服务质量好，药品管理规范的医疗机构，进行广泛的正面宣传。相反，对于医疗费用不合理，医疗服务质量差的医疗机构进行定期整改，整改不到位的调销营业职照，取消行医资格。

随着新农合全面推进，一些新问题将会不断出现，完善制度和创新管理的任务是非常艰巨的。新型农村合作医疗实施方案运行以来，方案的合理性、科学性仍需实践检验并不

断加以改进和完善。卫生行政部门尤其是经办机构及相关机构要在工作实践中不断审视、观察、实施方案的合理性、科学性，重点要在起付线、封顶线、分段补偿比例、受益面、受益水平、补偿范围、报销程序等几个关键点深入调研，广泛征求社会各界和参合农民的意见，完善和改进实施方案，让农民在有限的资金内最大程度地受益，使绝大多数农民拥护和支持新型农村合作医疗，参加新型农村合作医疗，从而体现社会主义新型农村合作医疗的优越性。

二OO九年六月十七日

第三篇：新型农村合作医疗存在的问题

新型农村合作医疗存在的问题

一、社会满意度低

社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

二、保障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

三、新型农村合作医疗宣传

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

四、新型农村合作医疗制度

首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。新型农村合作医疗实践中的案例 新型农村合作医疗的就诊患者，是完全自费后拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销的。拿北京的特殊病患者为例。各个区县报销比例不同。比如同样的癌症患者顺义地区病人的报销能达到55%延庆怀柔的比例更高，而门头沟的只能享受40%的报销比例。但是这40%并不是申请了特殊病都给报的。比如放疗收据中只有小部分是西药其他是摄影及其他费用，这样下来比如10万元的放疗费用在门头沟能报销的只有不到3万元而在延庆可以达到7万元。另外癌症患者常年要吃中草药，门头沟的合作医疗中草药里没有放化疗成分是一分都不报的。而医保卡病人吃中药也能报。

五、农村内部医疗需求

在以上的这些背景下，从需求方面可以看到，由于新型合作医疗以大病统筹为主，小病仍然是用农民个人医疗帐户来支出。一，就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。二，从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。当然对于那些富裕的家庭而言，这是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大，进一步加剧了农村的贫富差距。三，农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会降低他们的参与热情。当他们得了大病时，由于打工所在地路途遥远，甚至有些急性病时，他们去大型的医院就医，也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为，新型合作医疗规定了，参加合作医疗的农民需要在定点的市县，乡镇的医院去就医报销。所以从农村目前大规模的农民工外出打工的角度来看，也出现了重大问题。

六、农村内部医疗供给

一，供方诱导需求突出。具体的讲就是在医患信息严重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出，也增加了农民的负担，使新型合作医疗没有真正发挥作用。二，长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院房屋破旧，一些贫困地方的卫生站甚至存在危房，医务人员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严重流失，很难满足农民日益增长的，多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例发生。另一方面，如果农民不去这些县，乡镇医院，而去省或者市一级的好医院，他们面临的又是天价的医疗费用，使得他们在一定程度上望而止步。所以从这点来看，也严重制约了新型合作医疗的有效运行。

第四篇：当前我国新型农村合作医疗制度建设中存在的问题与对策

合作医疗制度是中国乃至世界的一项伟大创举，被联合国认为是发展中国家解决缺医少药的唯一典范。但是旧的合作医疗制度随着中国经济的发展以及人民生活水平的提高?熏越来越不能满足人民日益增长的物质文化生活的需要。从1993年党的十四届三中全会，到党的十七大，党中央、国务院非常重视合作医疗体系特别是农村医疗制度的建设问题?熏因此，建立和完善市场经济条件下新型的农村合作医疗制度已刻不容缓。

一、农村合作医疗制度的演变历程

传统农村合作医疗是由农民群众自发组织起来的，具有互助共济、共担风险的特点。它的发展大致经历了萌芽（抗日战争时期—1955年）、探索（1955—1966年）、发展（1966—1980年）、衰落（80年代）、重建（90年代）和新型农村合作医疗试点这6个时期。

1938年，陕甘宁边区因伤寒等疾病流行，政府应群众要求，建立了由大众合作社和保健药社投资并吸收团体和私人股金的医疗合作社，这一时期的合作社属于民办公助的医疗机构。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而正式赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。从此，合作医疗便成为我国政府在农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。1966年，毛泽东同志发表了“合作医疗好”的指示，使农村合作医疗迅速发展并大面积普及。20世纪80年代中后期，农村实行经济体制改革，集体经济组织力量日渐薄弱，再加上政府没有及时给予引导和支持，合作医疗迅速走向衰落。1989年统计数据表明，继续坚持农村合作医疗的行政村仅占全国的4．8％。20世纪90年代，党中央和国务院再次肯定农村合作医疗，提出“稳步推行合作医疗保健制度”，并采取了一定的措施。到1９97年农村合作医疗有了一定程度的恢复，覆盖率占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的比率为9．6％。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了“逐步建立新型农村合作医疗制度”，并确定了“到2010年，新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

二、新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度的比较

新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它是我国21世纪初进行试点的新型农村合作医疗制度，相对传统的合作医疗，被称之为“新型”农村合作医疗，目前已经在全国30个省、自治区、直辖市的310个县（市）进行试点。

新型农村合作医疗制度不是对原有合作医疗模式的简单重复，而是各地根据经济形势和当地具体情况，在原有的基础上进行再创造，使之更加完善，更加适应当地农村居民对医疗保障的需求。新型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度相比较，其特点主要表现在?押

第一，合作医疗资金来源以政府出资为主。试点初期，每个参加合作医疗的农民出资10元，再由中央和地方财政为其出资20元。从2006年起，每个参加合作医疗的农民出资额不变，仍为10元，中央和地方财政出资增加到40元，这样每个农民的筹资额增加到50元。第二，采取由农户自由选择到不同定点医院就诊的方法，打破了一些地方医疗单位的垄断经营，通过农民的选择促进了医院改进医疗质量和服务态度。第三，实行合作医疗与医疗救助相结合的办法，既保证了医疗救助工作的落实，又扩大了贫困农民参加合作医疗，享受医疗共济的机会。第四，各地在试点中，探索制定了适合当地情况的“起付线”、“封顶线”、“个人账户”等基本可行的医疗补贴报销制度，既保证了大病统筹，又照顾到扩大受益面。第五，合作医疗资金在县级以上政府部门的监督下，采取管办分离、封闭运行、计算机管理、公开透明等办法，有利于防止挪用、套取、侵占合作医疗资金的倾向。

三、新型农村合作医疗制度存在的问题

（一）制度设计存在缺陷

一项政策若让所有参合的农民都能受益，农民才可能继续支持这项工作，才能继续参保。但如果说参加了合作医疗，三年五年都不能受益，农民可能就没有什么积极性。从制度设计来看?熏新农合制度设计者认为农村最大的问题是因大病致贫?熏因而把预防保健、医疗、小病和大病全切开?熏只立足于大病保险。在农村的现实生活中，真正影响农民整体健康水平的是诸如糖尿病、心脑血管病等这类慢性疾病，但在病种范围制度设计中却少了影响农民最多的常见病和多发病，从而导致农民的实际受益面只能是少数发生大病的小部分群体。

（二）农村医疗服务水平滞后

根据《意见》的规定，新型合作医疗是定点医院看病，对于社会盈利性医院，就意味着定点医院将会对农村医疗市场形成垄断。而事实也确实如此，在试点的调查中表明，农民的就医渠道受到限制，只有到规定的医疗机构就诊才能得到报销。没有了竞争，医疗市场的服务得不到提高，医疗价格得不到调整，而这有可能会大大降低新型农村合作医疗制度成功的概率。

新型农村合作医疗制度虽然引导农民小病小治，大病大治，但有些农村乡镇的医疗水平跟不上新制度，使新型农村合作医疗无法开展。乡镇卫生院的手术，起付线低，报销比例高，在县里和市里医院做手术，起付线高，报销比例低。但现在的问题是有些乡镇卫生院几乎处于半瘫痪状况，房屋简陋，设备陈旧落后且超期服役。同时，医护人员工资少待遇低，越差的地方越没人去，越没人去，越没病人，最终导致恶性循环。

（三）参保人员存在逆向选择倾向

新型农村合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是参保人员存在逆向选择问题。很显然，老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。而作为理性人，农民最关心的是能否从新型农村合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型农村合作医疗政策能否给自己带来实惠。

四、完善新型农村合作医疗制度的建议

十七大报告强调健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点，强化政府责任和投入、鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

（一）建立以常见病和多发病为主的补偿机制

新型农村合作医疗制度的宗旨是解决农民因患大病致贫的危机，但是这个宗旨遭到了很多学者的质疑，因为现在的很多大病动辄花费几万元或几十万元，过分追求大病补助超过了新型农村合作医疗资金的实际补偿能力。这不但不能解决问题，反而可能因为受益面过小而流失其他农民参加，所以新型农村合作医疗制度宗旨的准确定位应是，“为广大参合农民提供广覆盖的、经常性的、最基本的医疗保障，缓解因病对农民造成的经济负担”。甚至更现实的说，能先解决多少问题就解决多少（至于花费很多的大病，应由医疗救助等相关措施来共同解决）。这样，改革新型农村合作医疗制度的补偿取向就应该以常见病和多发病为主，提高常见病和多发病的补助比率，扩大受益面。学术界一般认为补助资金的封顶线以农民人均纯收入的3～5倍为宜，这样才能达到收益面和受益强度的大体均衡，得到大部分农民的长期支持。

（二）深化农村医疗体制改革

十七大报告指出：“加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。”若要使农民享受到服务质量好、服务价格低廉的新型农村合作医疗，就要有一个与之相适应的农村医疗卫生服务体系。这就要求在药品流通、医务人员管理、医疗机构监管方面作出相应改革，这才给新型农村合作医疗的发展创造良好的环境。

1．改革药品流通渠道

为了保证农民得到安全、廉价的药品，可以实行药品集中招标采购，一方面，既保证了药品的安全、有效，又降低了药品价格，减轻了农民负担，使农民通过新型农村合作医疗看得起病吃得起药；另一方面，加强了农村药品供应网络建设，鼓励药品连锁企业向农村发展和延伸，对乡村医疗卫生机构和药店实行集中配送，不收管理费。这样既减少了购销环节，又防止了伪劣药品流入农村，确保了农民的用药安全。当然，政府也要制定鼓励政策，支持药品生产、销售企业生产供应低成本、低价格、疗效确定的基本药物。要指定新型农村合作医疗基本药物目录，实行药品价格公示，加大农民群众的监督力度。

2．加强医务人员管理

由于我国农村具有高素质的医疗技术人才严重短缺，因此，加强农村医疗卫生队伍建设，提高农村医疗卫生人员整体素质是农村医疗卫生改革的主要任务之一。具体可以采取以下措施?押改善农村医疗卫生人才的工作、生活条件，对长期从事基层医疗卫生工作的医疗技术人员的工资待遇和职称晋升给予政策倾斜；鼓励卫生技术人才面向基层，面向农村，吸引大、中专毕业生到农村医疗卫生机构就业，对志愿到农村基层医疗卫生机构工作的毕业生，采取提前定级和提高工资标准的优惠政策；建立城市卫生技术人员向农村流动的激励机制，把下派人员的工作业绩作为任用考核、职称评定和工资待遇调整的一项重要依据；加强在职人员业务学习与培训，以政府提供经费为主，鼓励在职医疗卫生人员参加医学专业的学历教育。为调动农村医疗卫生人员学习深造的积极性，可以把学习成果作为聘任、职务晋升和职业注册的必要条件。

3．强化医疗机构监管

新型农村合作医疗试点后，对医疗机构的监管是头等大事，因为医疗机构的收益与医药费直接相关，医疗机构追求利益的动机可能会造成医疗资源的浪费。政府应当在加强对定点医疗机构经常性监督和指导的同时，还要从“费用低廉、质量优良、手续方便、群众赞誉”等方面设立评价指标体系，对定点医疗机构进行综合评价，对违反新型合作医疗制度规定，乱开药、乱检查、乱收费，服务质量和服务态度差的定点医院和医生提出“警告”甚至取消定点资格或执业资格。评价结果定期向社会公布，让农民明白消费，让合作医疗资金合理使用，为新型农村合作医疗制度的正常运行提供优质的“平台”。

（三）建议实行强制性合作医疗制度

在新型合作医疗筹资问题上，已消除了多年来的政策障碍，《意见》中规定：“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。新型合作医疗已经具有社会医疗保险的特征，但农民参加新型合作医疗还是采用自愿的方式。在市场经济条件下，增加了逆向选择的可能，增加了筹集个人合作医疗投保费用的收集成本。所以，实行强制性合作医疗制度应是新型农村合作医疗制度治理的主要内容之一。在具体操作过程中，筹资的标准可以设计出多套方案，以便增加农民可供选择的空间。可保障的对象可以是一户，或是一个自然村等。

gguukk 2009-09-25 12:55:12

一、统一管理原则

职能整合、统一管理是欧美等发达国家食品安全监管的一个显著特征。不少国家纷纷将食品安全的监管集中到一个或几个部门，并加大部门间的协调力度，以提高食品安全监管的效率。

鉴于疯牛病、口蹄疫等动物性疾病在欧盟各成员国的蔓延，为统一监控食品安全，恢复消费者对欧洲食品的信心，欧盟委员会于2002年初正式成立了欧盟食品安全管理局(FSA)，对从农田到餐桌的全过程进行监控。欧盟食品安全管理局由管理委员会、咨询论坛、八个专门科学小组和科学委员会等部门组成，该局对欧盟内部所有与食品安全相关的事务进行统一管理，负责与消费者就食品安全问题进行直接对话，建立成员国食品卫生和科研机构的合作网络，向欧盟委员会提出决策性意见等。欧盟食品安全管理局不具备制定规章制度的权限，只负责监督整个食物链，根据科学家的研究成果做出风险评估，为制定法规、标准以及其他的管理政策提供信息依据。

在FSA督导下，一些欧盟成员国也对原有的监管体制进行了调整，将食品安全监管职能集中到一个部门。德国于2001年将原食品、农业和林业部改组为消费者保护、食品和农业部，接管了卫生部的消费者保护和经济技术部的消费者政策制定职能，对全国的食品安全统一监管，并于2002年设立了联邦风险评估研究所和联邦消费者保护和食品安全局两个机构；丹麦通过持续改革，将原来担负食品安全管理职能的农业部、渔业部、食品部合并为食品和农业渔业部，形成了全国范围内食品安全的统一管理机构；法国设立了食品安全评价中心，荷兰成立了国家食品局。

1998年，美国政府成立了“总统食品安全管理委员会”来协调美国的食品安全工作。该委员会的成员由农业部、商业部、卫生部、管理与预算办公室、环境保护局、科学与技术政策办公室等有关职能部门的负责人组成。委员会主席由农业部部长、卫生部部长、科学与技术政策办公室主任共同担任，形成监督食品安全的三驾马车。美国政府食品安全的管理特点是职能互不交叉，一个部门负责一个或数个产品的全部安全工作，在总统食品安全管理委员会的统一协调下，实现对食品安全工作的一体化管理。

目前，美国的食品安全系统主要涉及六个部门，即卫生部的食品药品管理局(FDA)、农业部的食品安全检查局(FSIS)、动植物健康检验局(APHIS)、环境保护局(EPA)、商业部的国家渔业局(NMFS)、卫生部的疾病控制和预防中心(CDC)等。其中，FSIS主管肉、禽、蛋制品的安全,FDA负责FSIS职责之外的食品掺假、存在不安全隐患、标签夸大宣传等工作；APHIS主要是保护动植物免受害虫和疾病的威胁,EPA主要维护公众及环境健康，避免农药对人体造成的危害，加强对宠物的管理；NMFS执行海产品检测以及定级程序等,CDC负责研究、监管与食品消费相关的疾病。同时，海关负责定期检查、留样监测进口食品。

另外，联邦当局还有一些食品安全派出机构，如国家卫生研究所(NIH)、农业研究署(ARS)、州际研究、教育和推广合作署(CSREES)、农业市场署(AMS)、经济研究署(ERS)、谷物检验、包装和堆料场管理局(GIPSA)、美国法典办公室等，与各州和地方政府的相关部门配合，形成食品安全管理网络。

二、建立健全法律体系原则

健全的法律体系是食品安全监管顺利推行的基础，欧美发达国家大多建立了涵盖所有食品类别和食品链各环节的法律体系，为制定监管政策、检测标准以及质量认证等工作提供了依据。

从1906年美国第一部与食品有关的法规--《食品和药品法》开始，近一个世纪来，美国政府制定和修订了35部与食品安全有关的法规，其中直接相关的法令有7部。这7部法令既有综合性的《联邦食品、药品和化妆品法令》、《公共卫生服务法》、《食品质量保护法》；也有非常具体的《联邦肉类检查法》、《禽类产品检验法》、《蛋类产品检验法》、《联邦杀虫剂、杀真菌剂和灭鼠剂法》。食品安全法令制定了明确的标准和监管程序，如《联邦食品、药品和化妆品法》对掺假食品、错贴标签的食品、紧急状态下食品的控制、发生争议时的司法复议等内容都做出了详细规定。

为保证食品安全监管的公正、合理，美国针对公共参与决策和公平执法等设定了专门的法规。管理机构必须遵守的程序性法令包括《行政程序法》、《联邦咨询委员会法》和《信息公开法》等。

政府在食品安全监管中的首要职能，是制定食品安全标准并予以强制执行。这些标准包括对掺杂、掺假食品的一般禁令，对食品中不同化学残留允许量的具体限制，对产品本身的标准规定以及对加工操作规程标准的规定等。负责制定食品安全法规的主要部门为食品药品管理局和环境保护局。食品药品管理局负责除肉类和家禽产品外美国国内和进口的食品安全以及制订畜产品中兽药残留最高限量法规和标准；环境保护局负责饮用水、新的杀虫剂及毒物、垃圾等方面的安全，制订农药、环境化学物的残留限量和有关法规。

欧盟为统一并协调内部食品安全监管规则，三十年来陆续制订了《通用食品法》、《食品卫生法》等20多部食品安全方面的法规，形成强大的法律体系。欧盟还制订了一系列食品安全规范要求，主要包括动植物疾病控制、药物残留控制、食品生产卫生规范、良好实验室的检验、进口食品准入控制、出口国官方兽医证书规定、食品的官方监控等。

2000年初，欧盟发表了《食品安全白皮书》，提出了80多项保证食品安全的基本措施，以应对未来数年内可能遇到的问题。白皮书包括食品安全政策体系、食品法规框架、食品管理体制、食品安全国际合作等内容，是欧盟及其成员国完善食品安全法规体系和管理机构的基本指导。

三、实施风险管理原则

风险管理的首要目标是通过选择和实施适当的措施，尽可能控制食品风险，保障公众健康。风险管理的程序包括“风险评估”、“风险管理措施的评估”、“管理决策的实施”、“监控和评价”等内容。风险评估是对所有食品的危险因素进行系统、客观的评估，应用科学手段，研究危害因素的特征，并对它们影响的范围、涉及的人群和危害程度进行分析；风险管理措施的评估包括确定现有的管理选项、选择最佳的管理选项、确定最终的管理措施等；监控和评价指的是对实施措施的有效性进行评估，以及在必要时对风险管理和评估进行审查。风险管理是一个综合工程，不但要考虑与风险有关的因素，还要考虑政治、社会、经济等因素。管理者需要理解与风险评估相关的不确定因素，并在风险管理决策过程中予以考虑。

以美国为例，《总统食品安全计划》强调了风险评估在实现食品安全目标过程中的重要性。这项计划号召对食品安全负有风险管理责任的所有联邦政府机构成立“机构间风险评估协会”，该协会通过鼓励研究开发预测性模型和其他工具的方法，促进微生物风险评估工作的进展。管理机构还在实施各种风险管理对策方面取得了进展，如推行HACCP(风险分析和关键控制点)作为新的风险管理工具，认清可能发生的风险，从而采取有效的办法加以防范。

欧盟食品安全管理局成立后，进一步加强了食品安全风险管理工作。管理局一项重要职能就是根据理事会、成员国的要求，对食品安全问题分析研究，提供独立的科学建议，作为管理当局风险管理决策的依据。德国的联邦风险评估研究所则专门负责食品安全的评估与研究工作。

四、信息公开透明原则

在食品安全风险管理过程中，风险信息的交流与传播是一个非常重要的方面。欧美国家十分重视公众的知情权。强调“保持每一步政策制定过程中的透明性。” 美国政府强调食品安全制度建设和食品安全管理的公开性和透明度，建立了有效的食品安全信息系统，通过定时发布食品市场检测等信息、及时通报不合格食品的召回信息、在互联网上发布管理机构的议案等，使消费者了解食品安全的真实情况，增强自我保护能力。同时，政府还提供平台让消费者参与食品安全管理，并加强对媒体的管理，要求媒体以客观、准确、科学的食品信息服务于社会，不得炒作新闻，制造轰动效应牟取利益，造成消费者对食品安全的恐慌。美国法律要求政府在制定行政法规时，允许国内外的任何个人和单位获得政府决策依据的信息，并进行评论，确保法规修订是在公开、透明、交互方式下进行的。

欧盟为了增强食品安全工作的透明度，将食品安全管理局实施的环境风险评估、人类与动物健康安全风险评估结果以及其他的一些科学建议向公众公布，管理委员会举行的会议也允许公众参加，并邀请消费者代表或其他感兴趣的组织来观察管理局的一些活动，使公众可以广泛获取该局掌握的文件和信息。

五、从“农田到餐桌”全程控制和可追溯原则

欧美国家的食品安全监管强调从农田到餐桌的整个过程的有效控制，监管环节包括生产、收获、加工、包装、运输、贮藏和销售等；监管对象包括化肥、农药、饲料、包装材料、运输工具、食品标签等。通过全程监管，对可能会给食品安全构成潜在危害的风险预先加以防范，避免重要环节的缺失，并以此为基础实行问题食品的追溯制度。

在美国，一种食品的安全由一个部门负责的特点，使得从农田到餐桌的全程监管的责任主体明确，容易操作。目前，美国已建立的食品安全控制体系中，最典型的就是在食品生产企业中广泛实施的《通用良好生产规章》(GMP)和危害分析和关键控制体系(HACCP)。GMP规定了为保证卫生状态，哪些种类的建筑物、设备、装备、装置是必须的，哪些错误必须避免，还涉及诸如通风设置、设备清洗等要求。同时，相关部门实施病虫害安全管理规范、发展良好农业生产规范，以便减少杀虫剂的残留和微生物对最终食品的危险性。

欧盟的《食品安全白皮书》明确提出要加强和巩固从农田到餐桌的控制能力，全面完善全程监管体制。欧盟及其主要成员国在追溯制度方面建立了统一的数据库，包括识别系统、代码系统，详细记载生产链中被监控对象移动的轨迹，监测食品的生产和销售状况。欧盟还建立了食品追踪机制，要求饲料和商品经销商对原料来源和配料保存进行记录，要求农民或养殖企业对饲养牲畜的详细过程进行记录。比如，欧盟规定牲畜饲养者必须记录包括饲料的种类及来源、牲畜患病情况、使用兽药的种类及来源等信息并妥善保存。屠宰加工场收购活体牲畜时，养殖方必须提供上述信息的记录。屠宰后被分割的牲畜肉块，也必须有强制性的标识，包括可追溯号、出生地、屠宰场批号、分割厂批号等内容，通过这些信息，可以追踪每块畜禽肉的来源。此外，欧盟还建立了转基因生物的跟踪系统，要求生产企业及食品经营者传送并保留其经手的转基因食品的详细信息，这些信息必须通过商业链传达，保留时间不得少于5年，以此确保对转基因生物的可追溯性。

六、责任主体限定原则

在英美国家食品安全管理机制中，食品安全首先是食品生产者、加工者的责任，政府在食品安全监管中的主要职责，就是通过对食品生产者、加工者的监督管理，最大限度地减少食品安全风险。

按照美国法律，企业作为当事人对食品安全负主要责任。企业应根据食品安全法规的要求来生产食品，确保其生产、销售的食品符合安全卫生标准。政府的作用是制定合适的标准，监督企业按照这些标准和食品安全法规进行食品生产，并在必要时采取制裁措施。违法者不仅要承担对于受害者的民事赔偿责任，而且还要受到行政乃至刑事制裁。

在欧盟及各主要成员国的食品链中，生产、加工食品的经营者的责任非常明确。《欧盟食品安全白皮书》规定，食品生产加工者、饲料生产者和农民对食品安全承担基本责任；政府当局通过国家监督和控制系统的运作来确保食品安全；委员会对政府当局的能力进行评估，运用先进的科学技术来发展食品安全措施，通过审查和检验促使国家监督和控制系统达到更高的水平；消费者对食品的保管、处理与烹煮负有责任。

七、专家参与原则

随着新资源、新材料、新技术在食品生产加工中的广泛应用以及更多环境污染物的出现，食品危害因素越来越复杂，风险越来越大，为食品安全监管工作带来巨大挑战。充分利用专家力量，让专家参与食品安全监管工作，已成为各国的共识。

美国政府一方面在管理机构内部组织优秀科学家加强前沿问题的研究，另一方面积极利用政府部门以外的专家资源，通过技术咨询、合作研究等各种形式，使之为食品安全管理工作服务。同时与世界卫生组织、粮农组织等国际组织保持密切联系，分享最新的科学进展成果。政府还充分利用检验机构的专业力量。美国的食品检验机构中有大批食品工艺、微生物、营养、卫生等方面的专家，在政府的统一组织下，利用他们的专业知识，系统开展食品安全状况调查、收集并分析样品、监控进口产品、从事消费者研究等工作。

向消费者提供安全知识培训，也是食品安全专家参与食品安全监管工作的一个重要途径。美国农业部的消费者热线每年要答复大量消费者关于食品安全知识、风险防护、营养搭配等方面的咨询。

欧盟食品安全管理局设置有八个专门科学小组，分别为食品添加剂、调味、加工辅料和与食品相接触物质组；用于动物饲料的添加剂、产品或物质组；植物卫生、植物保护产品及其残留物组；转基因生物组；饮食产品、营养和应变性组；生物危险(包括疯牛病)组；食品链污染组；动物卫生与福利组。八个小组在科学委员会的协调下，根据各自的职责分工开展专题研究和科学评估，为食品安全局的各项决策提供技术支持，为制定法规、标准提供基础数据。此外，在发生食品危机时，欧盟理事会将成立危机处置小组，欧盟食品安全管理局的科学家们将负责为该小组提供必要的科学和技术建议。

八、充分发挥消费者作用原则

欧美等国家非常重视消费者在食品安全监管，特别是法规、政策制定过程中的作用，充分听取消费者的建议，确保其工作能真正维护消费者的利益。

美国在立法和修订过程中都允许并鼓励消费者积极参与。立法机构通常发表一个条例提案的先期通知，提出存在问题和解决方案，征询公众的意见；在最终法规发表前，要为消费者提供开展讨论和发表评论的机会；当遇到特别复杂的问题，需要立法机构外的专家建议时，立法机构还将根据需要通过非正式信息途径召开公众会议，收集消费者对特定问题的看法。如果个人或机构对立法机构的决策提出异议时，还可以向法庭提出申诉。

九、预防为主原则

欧美国家十分重视食品安全管理方面的预防措施，并以科学性的危害分析作为制定食品安全系统政策的基础。HACCP体系作为世界公认的行之有效的食品安全质量保证系统，在欧美等国家和地区的食品生产加工企业中得到广泛应用。

HACCP体系的目标在于有效预防和控制可能存在的食品安全隐患，它通过对食品生产的整个过程进行分析，找出对食品安全有影响的环节，确定关键性的控制点，并为每个关键点确定衡量限制和监控程序，在生产中对关键点严密监控，一旦出现问题，马上采取纠正和控制措施消除隐患。采用HACCP体系，既能全面监控整个生产过程，使食品的加工生产、包装贮藏、销售消费都在统一的规范制约下运行，又能突出重点，减少食品安全控制的总支出，提高经济效益，为保证食品安全奠定可靠的基础。HACCP系统还要求企业具备严格的档案制度(档案的保存期至少要等于所生产食品的保质期)，并对食品链的各环节都有明确的要求，这样，易于分清安全事故责任人，提高相关部门的工作效率。

美国还建立了食品和饲料成分的控制体系，如为防止疯牛病的传播，政府根据行政程序法令的相关规定，在充分争取行业协会、专家、相关利益团体以及消费者建议的基础上，出台了严格禁止利用某些动物蛋白喂养反刍动物的规定，从饲养环节上控制疯牛病的发生。通过严格的审查制度，美国政府着力减弱食品添加剂、杀虫剂等对食品可能产生的危害。根据规定，任何食品添加剂上市之前，生产者必须提供其产品安全性的证明，管理当局对有关数据进行评价，必要时还要进行细致的检测，以确定添加剂的安全性。所有审查活动都有详细记录，且要向社会公开。

欧盟建立了食品危害快速预警系统，该系统由欧盟委员会、欧盟食品安全管理局和各成员国组成。一旦发现来自成员国或者第三方国家的食品与饲料可能会对人体健康产生危害，而该国无能力完全控制风险时，欧盟委员会将启动快速预警系统，并采取终止或限定有问题食品的销售、使用等紧急控制措施。成员国获取预警信息后，会采取相应的举措，并将危害情况通知公众。预警系统的启动取决于委员会对具体情况的评估结果，成员国也可建议委员会就某种危害启动预警系统。

欧美等发达国家和地区的实践证明，集中、高效、针对性强的食品安全监管体系是保障食品安全的关键。对发达国家食品安全监管原则的研究，可为我国建立健全食品安全监管体系提供宝贵的经验。近年来，北京市在借鉴发达国家经验的基础上，在食品安全监管工作中进行了一些探索，逐步形成了适合本市特点的食品安全控制体系框架，上述几项原则在该体系中都有一定的体现，今后我们还将在食品安全监管实践中不断加以完善。

第五篇：新型农村合作医疗的成效问题与思考

新型农村合作医疗的成效、问题与思考 王世智

根据分乡镇人大主席团2012年第一次会议决定，组织60多名人大代表深入全镇16个村，采取代表分散与集中相结合，座谈与走访调查相结合的方式，对人大代表和群众反映的新型农村合作医疗运行中存在的问题开展了调查。总体来看，随着新型农村合作医疗制度的逐步完善，越来越多的农民得到了好处和收益，受到了广大农民的欢迎。但在运行中，还存在一些亟待完善和解决的问题。

一、新农合的成效值得肯定

（一）农村卫生服务能力得到提高

新型农村合作医疗制度实施以来，在国家和地方政府的扶持下，分乡卫生机构和设施建设得到了补充和加强。分乡镇设中心卫生院1个，卫生技术人员45名，2009年争取中央预算拨款，和地方配套自筹资金93万多元，对中心卫生院3045平方米的住院综合楼进行了改造，将医院53张病床进行了更新和设施配套；村级卫生室16个，基本达到了诊断室、注射室、处置室、药房“三室一房”的要求，选配村卫生室医务人员42人，每个卫生室平均达到2人以上。基本可以满足全镇16个村，11369户，36200人的医疗卫生服务的需要。

（二）新农合制度让农民得到收益

补助标准提高，农民从中收益。各级财政对新型农村合作医疗补助逐年提高，2010年到2012年，参合农民的补助由每人120元提高到200元和240元，农民自己每人缴费只由30元提高到50元。

补偿比例提高，患者得到收益。2012年门诊补偿由2010的30%、日次10元、全年封顶线160元，提高到60%、日次15元、全年封顶线220元。据2010年止2012年3月15日统计，全镇有229744人次，共报销门诊医药费210.59万元，人次平均补偿由2010年的4.8元上升到16.11元；乡镇住院补偿由90%提高到95%，区级及以上医院住院补偿分别提高5个百分点，住院补偿封顶线由8万元提高到12万元。2010年止2012年3月15日止，全镇6506人得到住院补偿，共补偿1105.44万元，人次平均补偿由2010年1479.46上升到1753.42元。

（三）农民参加新农合热情逐年升温

近几年，广大农民群众通过对参合农民享受新农合基金报销的典型事例宣传启示，让农民群众切身感受到了新农合实实在在的好处，调动了农民参加新农合的积极性。全镇2010年参合农民35995人，参合率达到96.8%；2011年参合农民35865人，参合率达到98.9%；2012年在农民自已缴费由原30元一次提高到50元情况下，参合农民35434人，参合率达到97.8%。

新型农村合作医疗制度的推行，促进了农民就医观念的逐步改变，减轻了部分病人家庭的经济负担，一定程度上缓解了因病致贫、因病返贫现象，促进了农村卫生事业的发展，得到了农民群众的拥护。

二、新农合的问题不可忽视

（一）宣传发动及筹资机制待完善。一是突击宣传发动，效果不佳。每年年底要找农民筹资时，才组织村组干部按照新的实施办法匆忙上阵，边宣传发动，边登记收款，筹资开始则宣传开始，筹资结束则宣传结束，没有形成经常性的宣传机制。致使部分农民对以大病统筹为主的农民医疗互助共济的新农合制度理解不深不透，农民对转诊、区外就诊补偿、住院补偿、门诊补偿等相关规定一知半

解。二是逐户上门筹资，成本过大。自开展新农合工作以来，每年为在短时间内完成农民参加新农合，提高参合率，村组干部实行包组保户，进农户找户主反复宣传做工作的方式筹资，长此以往，不但达不到提高农民自愿参加新农合的意识，而且成本过大。

（二）药品采购和配送问题待解决。一是新农合药价高，常用药品缺。据参合农民反映，从卫生院、卫生室买的药说是零差率有些药反而还高于市场药店的价格。如同样一盒藿香正气口服液，药店卖4.5元，新农合定点医疗机构卖4.68元：同样一盒健胃消食片，药店卖6元，新农合定点医疗机构卖6.45元。这不仅增加了新农合的成本和参合农民负担，还暴露出新农合药物集中采购中存在不可忽视的问题。实行药物统一采购后，像甘草片、头痛粉等价格低疗效好常用药根本没有了。二是药物配送不及时，村医难为无药之医。目前，乡镇卫生院每月只配送一次，不能满足农民就医需要。

（三）门诊补偿及结算流程待简化。一是患者签字多嫌麻烦。在调查时发现，一个患者要在处方笺、处置笺、小票三处签字以示确认，还要注明联系电话，花费时间长，难予做工作。二是垫付资金到帐慢难周转。截止今年3月15日，卫生室垫付60%的门诊补偿未审核支付到位，若不是卫生院垫付资金坚持每月送一部分药物免强维持，多数卫生室将关门停业。

另外，医务人员缺乏，人员老化，青黄不接。分乡卫生院定编63人，实有45人，缺编18人；16个村卫生室42名医生中，50岁及上的18人，36至49岁15人，35岁以下9人，且有3个村卫生室只1名医生。监管任务重，人员少，难到位。乡镇定点医疔机构点多面广，区合管办派驻乡镇的只－名工作人员，根本没有精力和时间对新农合运行过程开展经常性监管。医务不公开，药品目录、价格，服务收费等不透明。16个村卫生室没有一个达到公开要求。

三、完善新农合制度的对策建议

（一）加大宣传力度，做到“三结合”。一是从形式上，由村组干部上门宣传与通过新闻媒体等各种渠道宣传相结合。有针对性地开展具体、形象、生动的典型事例的宣传，使群众切实感受到新农合制度的意义和好处；二是在时间上，由收费时突击宣传与常年宣传相结合。把审核结算流程，转诊、外地就诊报销、门诊报销宣传到家喻户晓，人人皆知；三是在内容上，向参保农民宣传享受的权利与履行的义务相结合。教育参合农民弘扬讲奉献、献爱心，互助共济的传统美德，转变一味地追求眼前利益的观念，不断强化风险共担意识，提高自觉参保意识。

（二）完善《实施办法》，做到“三改进”。进一步修订完善《夷陵区新型农村合作医疗制度实施办法》，一是改进基金征收方式。变每年年底突击征收为常年征收，农民个人筹资标准不宜调整过频过高，保持稳定性和连续性，原则上三年左右调整一次，便于常年征收，解决新生儿、外出务工人员返家及时参合的问题。二是改进门诊补偿办法。以户为单位结算的门诊费用，降低年报销封顶线或以参合农民自已交费为标准，按参合人数半年一到帐，实行总额控制，家庭账户年终结余的费用在账户内储存，并转下年使用，超支部分由本户自理，免得突击花钱，减少按比例报销的诸多麻烦，解决外出务工人员难予享受门诊补偿的问题。三是改进审核结算方式。门诊报销以打印小票为准，患者在小票上签字确认即可。卫生室垫付门诊费的结算尽量做到一月一结算，保证正常周转。四是改进监督方式。做到“四公开”，便于接受监督。即定点医疗机构将参合农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格公开上墙，村或定点医疗机构每月将合管部门提供的参合农民医疗费用补偿情况在村务公开栏或医务公开栏张榜公开公示。同时向社会公开举报电话，接受

群众监督和舆论监督。加强监管力量，落实监管经费，做到新农合工作有人员监管、有精力监管，为新型农村合作医疗提供健康的发展环境。

（三）落实惠农政策，做到“三必须”

一是集中采购的药物必须保证零差率。为解决定点医疗机构部分零差率药物反而高于市场药物价格的问题，地方政府和卫生、物价等部门应适时开展市场药物价格调查，逐级反映药物集中采购中存在的问题，为合理确定基本药物采购价格提供参考，真正让患者得到实惠。二是药物配送必须保证卫生室正常医疗用药需要。卫生院为村卫生室配送药物尽量根据需要和数量及时配送，每月至少保证2次，特别是保证边远村卫生室的医疗需要。三是药物品种必须满足农村患者的需要。采取药物时要多听取基层新农合定点医疗机构医生的意见，应以价格适中疔效好的常规药物为主，改头换面虚高价格的药物为辅。

作者单位：夷陵区分乡镇人大办公室