试论新时期我国医疗卫生体制的改革与反思

第一篇：试论新时期我国医疗卫生体制的改革与反思

试论新时期我国医疗卫生体制的改革与反思

绪 论

医疗卫生体制是人民健康的最基本保障，我国的医疗卫生制度在新中国成立后为全体人民提供了最基本的可及性医疗服务，关系到亿万人民的健康，关系到千家万户的幸福，是重大的民生问题。长期以来，医疗卫生体制改革就是人们关注的重点。对此，我国政府在这个方面也做了很多的努力。自1998年推行的“三项改革”，到2007年明确了医疗卫生领域的四大体系，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。我国也提出了要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的总体目标。对此，我国做了很多的工作，其中也有很多需要完善的地方。

（一）论文写作背景及目的

我国真正开始医疗体制改革始于1978年，当年随着农村家庭联产承包责任制的实施，拉开了中国30年改革的畜牧。也为我国医疗体制改革提出了新的要求，当时，我国政府矜持了预防为主，以农村为重点、中西医结合的方针政策，为我国医疗体制改革开辟了一条新的道路。之后，我国颁布了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》、《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，该报告提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资”由此拉开了医疗机构转型的序幕。1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。1990年5月卫生部于成立《中国卫生发展与改革纲要（1991—2000）》起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。1993年中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系，同时指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。

1998年开始推行“三项改革”，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。在这期间，有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨，以期界定具有中国特色的医改范畴，2007年1月全国卫生工作会议提出四大基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。2009年3月，两会在北京隆重召开。此次两会，医改作为重要议题，得到了全党、全社会的广泛关注。两会在征集社会广泛意见后讨论并于4月6日公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。这两项政策的出台为我过医疗体制改革指明了前进的方向，为我国医疗卫生体制改革之路开启了一个新的篇章。由此可以看出我国在医疗体制改革方面所做的努力。

医疗体制改革作为一项重大改革，是我国的一项重大民生问题，我们认为在政府高度重视下，未来我国全民享受基本医疗的目标一定会实现。

（二）研究现状

1998年，在改革开放三十年之际，我国发展的三十年的巨变引起了相关学者、专家的热烈讨论，并编写了大量关于我国三十年以来社会体制改革30年巨变的著作。如唐志良在《对中国医疗体制改革的反思》一文中提到在我国的医疗体制改革至今已经有整整20多年的时间，其间主要经历了以下两个阶段：

量，在满足群众需求方面发挥了积极作用；社区卫生服务正在逐步推进；公立医院实行药品招标采购，医院后勤服务社会化；群众对医疗服务的选择权、知情权得到增强。而宋晓梧主编的《中国社会体制改革30年回顾与展望》，认为我国医疗体制改革分为六个阶段,分别是1978—1984年为初期，1985—1992年，1992年—2000年，2000年—2005年，2005年—2007年以及2007年至今等。本文支持的观点是后者。

另外，国务院医改专家葛延风提出在未来中国医疗卫生体制改革两条原则必须坚持。一是要追求公平，要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。这是促进社会稳定和发展的需要，是建设和谐社会的需要。同时，实现医疗卫生事业的公平，确保所有社会成员的基本健康，对于降低全社会的疾病负担，对于稳定城乡居民生活预期，进而拉动消费，促进宏观经济增长意义也都是非常重大的。二是要强调卫生投入的绩效。现在很多人关注比如医疗服务机构能否盈利等所谓的“效率”是不对的，真正要关注的应该是医疗卫生投入的健康绩效、健康结果。也就是，在有限的全社会卫生投入水平下，如何能够使全民族的健康水平获得最大限度的提高。

（三）研究内容

本文论述新时期医疗体制改革的相关问题，主要围绕以下几个方面：

一、我国医疗卫生体制的基本介绍

二、新时期我国医疗卫生体制改革的发展历程及分析

三、我国医疗卫生体制改革取得的成绩

四、我国医疗卫生体制改革存在的问题

五、对我国医疗卫生体制改革的路径选择

（四）研究方法

在研究方法上，本文主要运用了系统研究方法、文献资料分析法、比较分析法，实证与规范分析法。具体表现在：首先，本文将医疗体制改革做了一个系统的学习，充分了解了医疗卫生体制改革的指导思想、基本原则、总体目标、四大体系及五大重点改革思路；其次，实证与规范分析法的运用比较多，如绪论国内外研究情况的介绍，以及整篇文章基础理论的提出，医疗卫生体制改革的发展历程都是对大量文献资料进行分析的结果。再次，通过国内不同时期医疗体制改革的比较，得出我国医疗体制改革存在的问题；最后，还运用了实证分析与规范分析法。以此对我国医疗体制改革做出了一个全面的分析，以期能为我国医疗体制改革做出一点贡献。

长期以来，卫生医疗体制改革经常作为一个笼统的概念出现在人们的视野中，其实这里面包含着丰富而具体的内容。从1998年推行的“三项改革”1开始，经历了长达9年的时间，在2007年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系2”，即“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了崭新的框架。2009年4月6日国务院公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。这两项政策的出台为我国医疗体制改革指明了前进的方向，为我国医疗卫生体制改革之路开启了一个新的篇章。

一、我国医疗卫生体制的基本介绍

医疗卫生体制是人民健康的最基本保障，我国的医疗卫生制度在新中国成立后为全体人民提供了最基本的可及性医疗服务，关系到亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。

（一）医疗卫生体制改革的指导思想

深入贯彻科学发展观，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐3。

（二）医疗卫生体制改革的基本原则

坚持以人为本，把维护人民健康权益放在 保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。

（五）医疗卫生体制的五大重点改革

加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。

二、新时期我国医疗卫生体制改革的发展历程及分析

计划经济体制下，医疗卫生体系定位明确，我国医疗卫生创造了一系列辉煌。农村和城镇的医疗服务也在这时全面展开，医疗服务的可及性大大增强。由于社会经济发展和综合国力的影响以及“政事一体化”的管理，我国在医疗技术，服务水平和基础设施建设方面都不同程度地存在一定问题。这就要求我们不断探索新的发展途径。

按照我国经济体制改革的阶段性特点，我认为我国医疗卫生体制改革分为以下几个阶段：

（一）管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。如1981年，卫生部下发的《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》；1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，都是对医院相关工作的具体要求。

在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。

3、阶段特点。本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

（二）1989年11月，卫生部正式提出将医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等1，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。

为了巩固已经取得的成果，1989年2月14日卫生部和国家中医药管理局联合下发《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》。进一步明确了改革的指导思想和各领域改革的政策。

从1990年开始，卫生改革不断迈上新的台阶，全国卫生厅局长会议在贯彻十三届五中全会精神的同时，总结了卫生改革的经验，提出进一步治理整顿，深化改革的要求。同年5月卫生部于成立《中国卫生发展与改革纲要（1991—2000）》起草小组，此纲要先后草拟了12稿，不断地征求意见，讨论修改，这个过程对深化各部门对医改的认识有着重要的意义。2

这个时期我国对卫生工作的基本方针是“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”3这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。

3、阶段特点。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题，但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，是属于改革的初级阶段。

（三）应顾及医疗的大众属性和起码的社会公平等多种观点。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的问题成为了针轮的焦点。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来 服务的若干意见》、《关于卫生监督体制改革的意见》、《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》。

在上述配套文件出台后，开始了医院产权改革之路。2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知》提出了托管制的构想；2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。

本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，2000年—2001年间，卫生部又相继印发了《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》、《城市社区卫生服务设置指导标准》、《城市社区卫生服务基本工作内容（试行）》、《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》等方案。2006年年初，国务院又发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，之后又出台了一系列配套政策，连续密集出台的这些文件为社区卫生组织发展提供了政策支持。

3、阶段特点。这一阶段可以说是一个矛盾的时期，一方面市场主导随着改革的深入取得了一定的成绩，但另一方面，非典爆发后，市场主导又显示了它的弊端，单纯依靠市场主导在公共卫生医疗事故发生后，政府很难在最快时间发挥积极的作用。此外三改并举在这一阶段确立并开始大规模实施。医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。

（五）题需要标本兼治，综合治理。13月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题。随之，卫生部开始尝试制定《关于深化城市医疗体制改革试点指导意见》，但大部份都没有对外公布，只是在内部征求意见，参与意见征求的专家普遍认为，后者明确规定了卫生事业的性质，即公立医疗机构的公益性。

除了对公益性质的关注，本阶段还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为“医院管理年”，11月卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评价指标。2006年，继续深入开展医院管理年活动。2007年4月卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，《意见》为扎实推进医疗机构治安综合治理工作，切实解决医疗机构执业环境面临的突出问题作出了贡献。

2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。到2007年，共有9家机构对此进行专门研究，此时正式的医改方案也处于酝酿时期。

除了主流的改革之外，改革开放后在对医务人员的管理方面也进行了一些相应的改革。这方面的政策主要有：《护士管理办法》（1993）、《医师资格考试暂行办法》（1997）、《中华人民共和国执业医师法》（1998）、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》（1997）、《医师执业注册暂行办法》（1999）、《医疗事故处理条例》（2002）等。

3、阶段特点。本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。虽然在整个过程中也充满了利益的协调问题，但是随着中共十七大报告的出台，我们也有信心期待医改方案的最终出台。

（六）2008年4月11日和15日，温家宝总理在中南海两次主持召开医改工作座谈会，就医改征求意见稿听取医务工作者、专家学者、药品生产和流通企业负责人、教师、城镇居民、农民、农民工等群众代表的意见和建议。2008年9月10日，温家宝总理主持召开国务院常务会议审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，并决定公开向社会征求意见。2009年1月21日，国务院常务会议再次审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

3、阶段特点

这一阶段很明显的基调是，研究建立国家基本医药制度、推进公立医院改革试点等医改工作，把改革任务落到实处，使人民群众得到实惠。

三、我国医疗卫生体制改革取得的成绩

医疗体制改革的主要任务是发展卫生事业，增强医疗卫生机构活力，扩大服务提供，缓解供需矛盾。医改30年以来，卫生服务体系得到前所未有的快速发展，服务条件、水平和能力有了明显改善。

2003年以来，战胜非典疫情以后，党中央提出以人为本的科学发展观，高度重视经济社会的统筹发展，高度重视和加强卫生工作，2009年提出的五项重点医疗改革工作截至目前已经全部启动，在此基础上，各项工作取得了新的成绩：

（一）重大疾病防治工作扎实推进，公共卫生服务和保障能力得到提高

传染病和公共卫生突发事件（如SARS、禽流感等）应急处置能力不断上升，艾滋病、结核病、乙肝、血吸虫病等重大传染病发现、控制和治疗能力得到提高。截止2007年11月底，全国448个血吸虫病流行县（区）中，280个县（区）达到传播阻断标准，72个县（区）达到传播控制标准；2007年1—10月血吸虫病治疗和扩大化疗人数达289.5万人1。预防免疫也有了新进展，2007年温家宝总理在十届全国人大五次会议上提出“扩大国家免费规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划”。2008年卫生部印发《扩大国家免疫规划实施方案》，进一步落实扩大国家免疫规划的目标和任务。非典时期，我国采取了疫情网络直报，2007年全国卫生信息直报系统试运行，网络信息平台的使用进一步提高了我国公共卫生领域的应对速度和能力。

（二）社区卫生服务加快发展，新型城市卫生服务体系正在形成

社区卫生服务机构的数量不断增加：2003年全国社区卫生服务中心（站）10101个，1 周志忍.《我国行政体制改革的回顾与前瞻》 《新视野》1996年04期

2004年增长为14153个，2005年17128个，2006年22656个，2007年末全国共有卫生机构31.5万个，其中医院、卫生院6.0万个，妇幼保健院（所、站）3007个，专科疾病防治院（所、站）1400个，疾病预防控制中心（防疫站）3540个，卫生监督所（中心）2590个1。2007年社区卫生服务中心人员数达7.7万人（其中卫生技术人员6.4万人），社区卫生服务站总人员8.0万人。2007年与2003年比较，社区卫生服务中心（站）增加1.4万个，卫生人员增加约10万人（增长1.6倍）。

（三）医疗机构管理得到加强，医疗服务更加规范

2004年起将医疗服务纳入卫生监督范围，开展“打击非法行医和非法采供血行动”。2006年，全国共检查医疗机构和计划生育技术服务机构45.4万户，取缔无证行医7.8万户，查处聘用非卫生技术人员行医2.7万户，吊销医疗机构执业许可证1064个，吊销医师执业证书533人。病床使用率提高，平均住院日缩短，医师工作负荷增加。2007年，医院病床使用率为78.4%，乡镇卫生院病床使用率为47.7%。与2003年相比，医院病床使用率提高13.1个百分点，乡镇卫生院病床使用率提高11.4个百分点。2007年医院出院者平均住院日为10.6日，比2003年平均缩短0.4日。

（四）城镇职工医疗保险覆盖面进一步扩大，城镇居民医疗保险开始试点 医疗救助制度逐步完善，2007年救助资金总规模达71.2亿元。2006年全国农村医疗救助支出资金15亿元，救助1823万人次；城市医疗救助支出资金10亿元，救助211万人次。截止2009年城乡居民参与医疗保险人数超过12亿，全国50%以上的地区实现了就医费用及时结算，基本药物制度已在30%的基层医疗卫生机构实施，基本药物销售价格下降幅度平均在30%左右。2

（五）新型农村合作医疗制度覆盖面扩大，农村卫生工作得到加强

新型农村合作医疗制度从2003年开始试点，截至2007年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达2448个，参合农民7.3亿人，参合率达86.0%，与2004年相比，开展新农合的县（市、区）增加2115个，参合农民增长8倍，参合率增长10.8个百分点。与此同时，我国积极实施农村卫生服务体系建设与发展规划，从2004年起5年投资217亿元，重点加强中西部地区县乡村医疗卫生机构建设。3

（六）中医药工作稳步推进，中医药事业得到进一步发展

国务院成立了中医药工作部际协调小组，加强对中医药工作的领导。制定了《中医药创新发展规划纲要（2006—2020年）》，加大对中医药事业的投入，实施培养名医、创 12 http://zhidao.baidu.com/question/55226132.html 人民网.《新医改1年基本药物价降30%》 2010年05月21日 3 夏群彪.《进一步完善农村医疗体制扎实推进新农村建设》 《经济时报》2006年08月

建名科、建设名院和中医药服务进农村、进社区、进家庭的“三名三进”1工程。中医药服务体系进一步发展，中医药在疾病防治中发挥了越来越重要的作用，以其简、便、验、廉的特点正在惠及越来越多的城乡居民。

（七）中央和地方政府卫生投入显著增加

2003年全国卫生总费用6594.70亿元，其中政府、社会和个人卫生支出分别占17.1%、27.1%和55.8%。到2006年，全国卫生总费用达9856.3亿元，政府、社会和个人卫生支出分别占18.0%、32.6%和49.4%。2007年，中央财政医疗卫生支出达到631亿元，比2006年增长277%。2009年国务院明确表示，从2009年—2011年，3年内各级政府预计投入8500亿元用于新的医疗体制改革。2

四、我国医疗卫生体制改革存在的问题

市场化走向的医疗体制变革带来的成效主要表现在：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的攻击能力全面提高。但由于多方面因素的影响，我国医疗卫生领域仍存在许多亟待解决的问题，这不仅体现在政府宏观调控层面，也体现在微观主体的市场行为上。这些问题主要有以下几个方面：

（一）政府职能转变仍不到位

在医疗卫生服务领域，卫生行政部门仍然充当“裁判员”和“运动员”的双重角色，在卫生监督机构、疾病预防机构与卫生行政部门的关系处理上，“双重身份”问题尤为突出。疾病预防控制体制与卫生监督体制改革之前，卫生防疫机构为各级卫生行政部门委托执行各项卫生监督以及免疫工作，直接受各级卫生行政部门的领导，在经费补偿上与卫生行政机构有着千丝万缕的联系。而在监督执行的对象中，相当大一部分归属于当地卫生行政部门领导，比如归属卫生行政部门的医疗机构，一旦这些医疗机构出了问题，卫生监督机构很难依法行事。而且各级法定质量技术检验检测机构隶属于卫生行政或监管部门，属于非独立的技术服务事业单位或中介身份。这种关系是计划经济体制遗留下来的，这一体制下技术层面的检测与行政层面的监管利益是关联的，难免造成各类频发的卫生问题。

政府职能转变不到位的另一个重要表现是财政预算费用占卫生总费用的比重在不断降低。从l980年到2006年，财政预算占卫生总费用的比重由36．2％降至18．1％，同期个人自负比重大幅度攀升，影响到基本医疗卫生服务的公平性和公正性。政府投入不足还会带来基本公共卫生服务的数量减少和质量降低，医疗卫生机构将有限的医疗资 12 山西经济日报 《09年推“三名三进”实施中医药振兴工程》 2009年02月27日

新华社.《2009—2011深化医药卫生体制改革实施方案》 2009年3月17日

源主要用于营利性服务，并减少公益性服务的供给，从而降低了基本公共卫生水平并有可能导致公共卫生危机的爆发。1

（二）医疗卫生资源的配置不合理

受城乡二元经济结构的影响，我国城乡医疗卫生资源在配置方面差距过大。20世纪90年代以后，城市医疗服务供不应求的矛盾已基本解决，但在多方办医的形势下，卫生行业管理未能得到相应地健全和加强，致使当前我国卫生资源的配置不合理。

1、医疗资源分布不均，主要集中在大城市和大医院。一方面，目前我国约80％的医疗资源集中在城市，广大农村地区医疗资源严重缺乏。如2006年全国平均每千人口医院卫生院床位数为2．53张，许多大城市高达7张以上，而农村地区平均每千人口只有病床0．94张。再如2006年全国每千人口卫生技术人员为3．58人，许多大城市都在6人以上，而农村地区仅为l．35人。同时现行财政补助办法都是按床位、人员数量进行定额补助，导致公共卫生资源进一步向大城市集中，而农村卫生机构则相对补偿不足。据测算，城乡人均卫生费用差异为3至5倍。另一方面，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。2004年，国家对医疗机构的拨款中，医院占64%，妇幼保健院占8%，城市社区医疗机构占2%，专科疾病防治院占5%。可见，有限的政府投入，更多的是流向了高端市场，而没有用到国民的基本医疗保障上。2

2、某些地区的医疗资源重复建设现象严重。由于一些历史和体制原因，我国除了医疗卫生部门外，其他如国防、政法、交通、电力、邮电、矿业等部门都根据各自需要建立了自己的医疗卫生机构。改革开放以前，这些医院都有自己的目标人群，逐渐走向市场以后，遍向社会开放，竞相增加病床、扩充人员并购置设备。但是由于条块分割且缺乏宏观规划管理，造成一些地区机构、服务重叠严重，甚至在同一区域内集中了从属于不同部门的、不同层次的、职能有所交叉的多个卫生机构，导致局部的医疗资源过剩。而另一些地区则缺医少药，资源匮乏。

3、医院与公共卫生预防机构资源配置比例严重失衡。截止到2007年年底，全国妇幼保健院(所、站)、专科疾病防治院(所、站)以及疾病预防控制中心的数量占医疗机构总数的2．7％，床位数占3．6％。这种“重医疗、轻预防”的现象直接导致我国传统的传染病、地方病发病率上升，严重阻碍了全国医疗卫生事业的健康、合理和协调发展。目前全国约有500万肺结核患者，居世界 国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界 批发企业8000多家，还有药品零售企业12万家，医药生产流通企业大多在低水平上竞争。为使药品挤进医保用药目录和各类医院，企业不惜采用各种回扣手段，致使商业贿赂屡禁不绝。

1、药品的创新能力不强。药品生产企业短期行为明显，急功近利，药品研发投入过低，而代之以“起新名、换包装、重新定价”1等非正常手段来开拓市场。药品生产企业创新动力不足，热衷于开发短平快、低水平重复产品，而不愿在创新药上投人人力、财力和物力。这与企业现在的实力和生存环境密不可分，虽然新药的高额回报会形成一种驱动力，但新药研发周期长且风险大，我国制药企业分散，单个企业经济和研发实力都非常有限，且仿制药的审批相对容易，企业如果只是生产仿制药，仍然能获得较高的利润。在这种权衡之下，绝大多数企业开展创新的动力是不足的，会选择为了当前的利润，只生产仿制药而不投入创新。l985年至1996年，我国共批准西药新药1218个，其中一类创新药仅占4．33％。

2、药价虚高问题比较严重。由于缺乏对经营领域中的有效监管，导致同类药品价格高的、回扣大的企业就愿意经营，便宜药反而进不了流通市场，药品市场竞争无序。政府多次采取降价措施，其作用只是影响了流通企业对购销药品的选择，不能从根源上保证消费者使用到降价药品。虽然医疗卫生体制改革一直在推广药品集中招标，但药价依然降不下来，甚至越招越高。为规避降价政策，许多药品生产企业把普通药品改换名称、剂型、规格，就变成所谓“新药”，出现降价药药店停售、药厂停供的尴尬局面。降价药品遭抵制，惠民政策被消解，药品降价政策被频频“截留”，原因在于药品降价政策实际上失去了执行主体。药品制造商和供应商追求利润最大化，利用了医药难以分开的现实，利用医生之手，从大处方中获利。而由于政府投入不足，医疗机构为追求经济利益，也难以抵御大处方的诱惑。

五、对我国医疗卫生体制改革的路径选择

中国医改过程中，2010年近期目标至关重要，既要让人民群众真正看到和得到实惠，又要为实现2020年从享有基本医疗卫生服务的目标奠定基础。为使改革尽快取得成效，落实医疗卫生服务的公益性质，着力保障广大群众看病就医的基本需求，按照让群众得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握的要求，2009—2010年着力抓好五项重点改革。

（一）转变职能，逐步实现全行业管理

1赵建革.《简议我国医疗体制改革趋势》 《管理与科学》2009年12期

卫生行政部门的主要工作应该是管医院而不是直接办医院，要从医疗机构的代表者转变为广大人民群众健康利益的代表者，运用法律、行政、经济等手段，实行卫生全行业管理。卫生全行业管理指的是对医疗机构、医务人员、卫生防疫系统、妇幼保健、药品生产流通等与人民群众健康息息相关的行业进行统一管理，改变以往条块分割、责任不清、政企不分的状态。只有实行卫生全行业管理才能解决卫生监督管理的身份不独立问题，才能真正实现公平、公正的依法管理，才能促进全行业的健康发展。

（二）调整布局，合理分配医疗卫生资源

1、优化医疗资源的区域布局。防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务。重点是加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。推动农村乡镇卫生院等基层卫生站(点)的建设，加强农村医疗卫生设施的建设，强化农村卫生队伍建设，提高乡村医务工作人员的医疗技术水平和防病治病的能力，补充后备力量。在城市地区，要积极引导新的医疗卫生资源向新建居民区和郊区县转移，加强新城区和郊区县的区域医疗中心建设。同时要提高城镇整体医疗技术和服务水平，改造陈旧老化的基础设施，将具有一定竞争力的医院“做精、做强”，对于医疗服务量不够、不能正常运行的医院坚决实行转型、压缩和撤并，提高现有医疗资源使用效率。

2、改善社区卫生服务。改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络，重点是建立分级医疗、双向转诊制度。卫生行政部门要引导和组织社区卫生服务机构与城市综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的临床标准和管理办法，加强考核监督，确保双向转诊工作有序开展，真正实现“小病在社区、大病在医院”和“救治在医院、康复在社区”。医疗卫生机构应指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对社区卫生服务机构转来的患者要开通“专用通道”，及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。

3、坚持预防为主的方针，加快公共医疗卫生体系建设。加强预防保健并从源头上控制疾病，是最经济、最有效的卫生投资。根据当前面临的国内外新形势和新问题，政府应增加投入，加强公共医疗卫生体系和疾病控制体系的建设，高质、高效地应对突发公共医疗卫生事件，以确保社会安定及经济稳定、持续发展。做好公共医疗卫生宣传和计划生育宣传，加强外资和私营企业的职业卫生管理，加强妇幼保健、免疫接种和传染病控制，应在控制传染病流行方面加大力度，逐步提高慢性非传染性疾病的预防和治疗，认真开展慢性病监测工作。根据各类突发公共卫生事件的特点，进一步完善包括急救医疗中心(站)、传染病专科医院和各类非传染病突出事件应急救治基地在内的医疗救治网络。适应疾病谱的改变，努力做好疾病的预防工作。

（三）推进改革，发挥公立医疗机构的积极作用

随着市场竞争以及社区卫生服务的发展，加上医疗保险制约机制逐渐发挥作用，当前需要加快推进公立医疗机构改革。政府要统一规划，合理确定公立医疗机构的数量、规模和基本功能，按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求，深化医疗机构管理体制、运行机制和财政经费保障机制的改革，推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的不良倾向。

1、建立完善的公立医疗机构法人治理制度。为明晰公立医院的产权关系，加强对国有医疗卫生资源的管理，按照管资产、管人、管事相结合的原则，建立出资人制度。探索成立卫生国有资产管理与投资发展中心，履行政府出资人代表职责，代表出资人聘用院长，通过契约明确各自的权利和义务，使医院具有真正意义上的经营自主权，形成法人治理结构，做到政事分开、权责明确。

2、建立符合国情的公立医疗机构运行机制。落实医疗机构的管理自主权，探索社会力量参与公立医院管理的形式。对继续由政府举办的医疗机构，按照经营权与所有权分离的原则进行改革。建立科学合理的院长任期目标责任制，探索风险抵押、委托经营等管理方式，严格考核制度，积极探索效益工资、绩效工资、岗位工资、年薪工资等多种报酬实现形式。

3、创新人事与分配制度。改革公立医疗机构的人事制度，打破人员身份限制，实行全员人事代理和全员合同聘用制，促进公立医院员工由单位人向社会人转变，由身份管理向岗位管理转变。改革公立医疗机构运行机制，实施药品收人分开，切断药品销售与医疗机构的经济利益关系。规范医务人员的收入分配机制，坚决杜绝提成、回扣等违法违规行为。规范公立医疗机构的盲目创收倾向，缓解看病难、看病贵问题。

4、建立有效的公立医院财政经费保障体制。加大对公立医院的财政支出力度，帮助公立医院切断靠药品收入弥补医务人员收入、维持医院发展的局面，确保公立医院的公益性特征，强化公立医院的公共服务职能。逐步增加医疗技术服务收费标准，降低药品收入、大医疗技术设备检查收入在医药总收入中的比例。

（四）改革收费，杜绝以药养医

当前我国医药费用不合理问题，如虚高定价、层层回扣等，主要原因是由于医生的 处方权是与医院的药品销售垄断权利紧密相联的。因此，改革药费上涨过快问题的关键在于实行医药分家，切断医疗机构与药品营销之间的直接经济联系，打破医院在销售药品上的垄断地位。国家应首先实行医疗机构药品收人的超收上缴和收支结余上缴，医院的门诊药房要逐步改为独立核算的药品零售企业，经济上与医院分开，行政上仍然可以归医院领导，社区卫生组织以及私人诊所、门诊部原则上不能从事药品购销活动。作为配套措施，要对医疗机构收费进行调整，引导医疗机构和单位通过开展正常的医疗服务实现合理的补偿，调整收费应当坚持综合考虑医疗成本、财政补助等因素进行总量控制和结构调整。

除实行医药分家外，国家还要制定服务和价格规范，引导居民合理消费。按照机构功能，制定科学、合理的服务规范和服务范围，规范各级医疗机构服务行为的同时还要理顺医疗服务价格体系，实现各级医疗机构服务价格的合理梯度，引导病人合理流向。有调查研究表明，60％以上的门诊病人可以在社区或基层医疗机构解决，70％以上的住院病人可以在社区解决或接受家庭医疗卫生服务照顾，如能实现病人的合理分流，可以节省大约40％左右的医疗费用。因此，在规范了各级医疗机构服务行为的前提下，通过政府协调与职工医疗保险管理部门加强合作，将社区卫生服务纳入到医保服务范围，并建立鼓励病人利用社区卫生服务的医保报销规定，提高基层卫生服务的补偿比，也可以有效降低居民医药费用支出。

（五）有序发展，整顿药品生产流通秩序

1、加快建立和完善国家基本药物制度。建立国家基本药物制度，是深化药品生产流通体制改革，保证药品生产、流通、使用等各个环节规范运行的一项根本制度，也是治理医药购销领域不正之风的一项治本之策。1这项制度的核心内容是，国家按照必需、适宜、安全、廉价的原则，制定国家基本药物目录，目录内的基本药物由政府组织招标定点生产、集中采购和统一配送，以减少中间环节。政府负责基本药物的价格管理，确定不同医疗机构必须使用基本药物的比重，提高药品价格的科学性和合理性，严禁虚高定价。同时政府要加强药品质量监管，集中治理药品审批、生产、流通混乱局面及腐败现象。

2、加强药品生产经营准入制度，提高产业集中度。药品生产流通秩序混乱的主要原因之一是药品生产的供过于求，因此在治理我国药品生产流通秩序时首先要改变我国目前医药产业的结构，加强药品生产经营的准人制度，在生产领域要加强GMP认证以及生产企业的资格认证等，在流通领域要加强GSP认证以及药品经营企业资格认证等。1蒋中仆.关于医疗体制改革的建议 《前进论坛》2009年4月

此外还要加快产权制度改革，实行兼并重组，提高产业集中度，以提高我国医药企业的竞争力，使我国医药产业朝着健康有序的方向发展。

3、健全法制，加大对公共卫生领域的执法力度。药品是一种特殊商品，直接关系到广大人民群众的生命健康，国家应对药品的研发、生产、流通、使用、质量、价格等各个方面实行严格监管。目前尽管我国政府相关部门颁布、制订了各种药品监管法律法规，但由于我国法治的不健全，仍然存在漏洞，因此应不断完善法律制度建设，加强政府监管，在制度上防止药品生产流通领域不良现象的发生。并且要依法整顿医药市场，下大力气扭转医药行业的不正之风。加大执法力度，对违法乱纪者绝不手软。最后，还要按照我国社会信用体系建设的总体思路和部署，紧密结合医药行业的特殊要求，积极探索简历和完善药品市场信用体系，是药品生产流通得到有序发展。

结

语

如今我国已经公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，并于发布之日起启动了我国医疗卫生体制的五大重点改革，即加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。这几年，也有新闻指出我国医疗体制改革道路中所出台的规定，我们看到了我国政府在这个问题上所做的努力，这两项制度的出台为我国医疗体制改革指明了前进的方向，为我国医疗体制改革开启了一个新的篇章。

即使这次改革仍有许多不尽如人意的地方，但实践告诉我们，任何一种法制的健全，总是要在与现实的博弈中不断前行的。我们应当正确认识，客观分析我国医疗卫生体制的现状，充分吸收、借鉴国外医改的先进经验，构筑完善的医疗卫生保障体系，从而十我国的公民能够全民享受医疗保障，不用再担心生病。笔者相信，在党中央、国务院的领导下，在国内专家的研究支持下，在全民的参与下，我国医疗体制改革的道路会越走越好，充分实现全民医保的目标。

参考文献

[1]《深化医疗卫生体制改革 实现三项改革总体目标》《中国医院》2001年05期 [2]《胡锦涛在中国共产党 [5]王威琼、张丽、唐爽.医改：世界顽疾的中国处方《医界》杂志社 2010年2月4日

[6]http:///medPlot/20100204/***1.shtml [7]http://finance.ifeng.com/opinion/jjsh/20090910/1220502.shtml [8]《医院分级管理办法》 中华人民共和国卫生部 1989年11月29日 [9]周志忍.《我国行政体制改革的回顾与前瞻》 《新视野》1996年04期 [10]刘世杰.贯彻预防为主 促进人民健康 《中华预防医学杂志》1999年

致 谢

时间如白驹过隙，四年的大学生活即将结束！在公共管理学院学习的这段日子无疑将成为我人生中最美好的回忆，每一点喜悦的收获、每一次痛苦的思索，都值得仔细珍藏。站在这样一个终点与起点交汇的地方，心中感慨万千：展望未来，有无限的憧憬；回顾过去，是无尽的感激。

深深地感谢我的指导老师陈坚良教授，从论文的选题、多次修改直至论文的完成，老师给予我无私的指导和帮助。同时，要感谢公共管理学院的各位老师，在我求学期间他们所给予的支持和无私帮助，使我终身难忘。

感谢四年来共同生活的同窗，是缘分让我们走到了一起，我很珍惜这来之不易的友情。感谢他们同我一起度过了这一段美丽的日子，并让我收获了很多！和你们在一起的日子，必将成为我终身美好的记忆。

最后要感谢我的家人，在我求学过程中，因为有他们无私的奉献和默默地支持，才使我得以顺利完成学业。

第二篇：我国医疗卫生体制改革历史进程

我国医疗卫生体制改革历史进程

医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两部分，但是由于历史上一直没有明确的区分，所以二者作为一个整体来进行回顾，而医院改革则作为本部分的主要线索。按照中国经济体制改革的阶段性特点，结合医疗改革的实际进展情况，现将我国医疗卫生体制改革划分为五个阶段，并逐一分析每一阶段改革的背景原因，具体措施及改革成果。

第一阶段 1978~1984年

背景原因

在计划经济时期，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、中西医结合等一系列正确方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫生服务网络，并取得了显著成就。据统计，中国人均期望寿命从新中国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，新生儿死亡率从新中国成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕妇死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”时期，卫生事业发展受到了严重的影响，国家在经济上濒于崩溃，财政基础薄弱，卫生费用紧缺；医疗卫生队伍青黄不接，领导水平、技术水平、工作效率都十分低下，从粉碎“四人帮”到1978年期间虽然做出过一些努力，但是也没有得到很好的恢复。很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员不足，专家、学者、专业人员知识老化；许多地方疾病多发，卫生状况差。与此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题一直没有得到控制，导致我们不得不思考新的路径进行恢复性的改革的孕育。1978年后，随着农村家庭联产承包责任制的实行，拉开了中国30年改革的序幕，一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响中国社会的发展，不断为卫生事业提出新的要求。具体措施

本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。

1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上，建设全国三分之一重点县”。同年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法，并展开了试点。传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。在此基础上，1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。

在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础。同时，也一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足，促使国有医院的改革更加顺利地进行。改革成果

本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前基本上进行恢复性质的建设工作，1980年之后当建设全面展开使更多的弊端显露出来，重点开始向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

第二阶段 1985~1992年

背景原因

中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开。这为1985年中国医改全面展开奠定了基础。具体措施

1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。标志医改启动的事件主要有两个：一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议，贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；二是同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号文），62号文提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”，由此拉开了医疗机构转型的序幕。

1989年国务院批转了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》（国发[1989]10号文），文件提出五点：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业发展的道路。

1988年11月，国务院发布卫生部“三定”方案（即定职能、定机构、定编制）。这一方案确定了卫生部的基本职能，要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年11月，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。

1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：“预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”这可以看作是对这一阶段卫生政策的高度总结。改革成果

这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政府的主导思想在于“给政策不给钱”。伴随着各个领域经济体制改革的深入发展，卫生领域不可避免地受到国有企业改革的影响，政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉及体制问题，但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫生事业发展自身特性了解和认识不足，此时改革处在初级阶段。

第三阶段 1992~2000年

背景原因

1992年春，邓小平同志南方讲话后，中国共产党召开了第十四次代表大会，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮。1993年中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，进一步明确了社会主义市场经济体制和社会主义基本制度密不可分的关系，同时指出要建立适应市场经济要求，产权清晰、权责明确、政企分开、管理科学的现代企业制度。在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。具体措施

1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入不足，同时，也影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出，群众反映强烈的后患。

针对医院注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。争论集中爆发于1993年5月召开的全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。从此以后，医改领域内的政府主导和市场主导的争论几乎就没有停止过，而且逐步成为一个焦点问题而被社会各界所讨论。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新中国成立以来第一次全国卫生工作会议。此次会议为下一步卫生改革工作的开展打下了坚实的基础。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。

在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》（国务院179号令），对医疗机构的规划布局和设置审批、登记、执业、监督管理以及相关法律责任进行了规定，将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。改革成果

这个阶段仍是在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。总体来看，缺乏整体性，系统性的改革，一些深层次的问题有待下一阶段解决。

第四阶段 2000~2005年

背景原因

随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降，政府的投入不足，再加上卫生政策失当，在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病问题突出。2003年SARS事件又是对卫生体系的一次严峻的考验，这一事件直接暴露出了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策，客观上影响和推动了卫生体制的改革。具体措施

作为贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》的总体文件，国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，之后陆续出台了13个配套政策。在这些配套文件出台后，国家和地方才有了一些改革举措。2000年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，共有一百多家公立医院被拍卖，实现了政府资本的退出。2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知》提出了托管制的构想；2002年年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。改革成果

本阶段其实是各种趋势交叉最多的一个时期，随着改革的不断深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是非典暴发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个阶段的到来埋下了伏笔。本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，医院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也日益纯熟。

第五阶段 2005年至今

背景原因

“看病难，看病贵”的问题虽然早就存在，但是这一阶段在科学发展观和小康社会的背景下表现得尤为突出。随着市场化和产权改革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延开来。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和活力。卫生部内部关于市场化的争论一直都存在，但是从2005年我们开始深入反思的同时，这种争论开始公开化。其中标志性事件是7月28日《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心负责的最新医改研究报告，通过对历年医改的总结反思，报告认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这种结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上，而正是因为这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。具体措施

2005年，产权改革依然如火如荼地进行着，2月国资管理公司开始托管民营医院改革新模式在上海产生，但是产权改革并不是本阶段的主要内容。本阶段除了对公立医疗机构公益性质的关注，还注重医疗机构服务质量的管理。2005年被确定为医院管理年，此活动对于促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重要作用。11月卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评价指标。2006年，卫生部和国家中医药管理局决定要在全国继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。2007年4月卫生部等七部委下发《关于开展创建“平安医院”活动的意见》，《意见》为推进医疗机构治安综合治理工作，解决医疗机构执业环境面临的问题作出了贡献。2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。

2009年，国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，《意见》摈弃了此前改革过度市场化的做法，承诺把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这在中国历史上尚属首次。这就意味着基本医疗卫生服务作为公共产品成为人民基本权利的一部分。《意见》明确指出，过去商业化的医改方向导致公众个体的卫生支出大幅增长，城乡和区域医疗资源配置严重不均衡，只有通过改革才能实现向民众提供“安全、有效、方便、价廉”医疗卫生服务的目标。《意见》中不少亮点也让民众看到实惠。例如首次实现医保全覆盖，国家将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。除此以外，还有建立基本药物目录、健康档案等。新医改方案11大亮点 亮点1 医疗救助覆盖困难家庭

《意见》提出，城乡医疗救助制度将覆盖所有困难家庭，对其参保及难以负担的医疗费用提供补助。城乡医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗一起共同组成我国的基本医疗保障体系，覆盖城乡困难人群。

亮点2 学生农民三年内享医保

医保基本医疗保障制度将有一个大提升，医保将覆盖中国90%人口。也就是说，除了城镇职工外，农民、在异地打工的农民工、学生、下岗工人等现没享受到医保的人员将在3年内享受医保。

《意见》还提到，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。医保报销比例将加大。亮点3 部分医疗服务政府埋单 公共医疗服务有望政府埋单，一些通过故意开高价药等“非正常方式”获取的创收，导致百姓“看病贵”的行为有望杜绝。

《意见》明确提出推进公立医院补偿机制改革，采取政府购买服务新模式。届时，一些公共卫生服务和某些基本医疗服务，都由政府全额或部分埋单，减轻公立医院负担。

亮点4 老百姓有望用上低价药

《意见》里提到了大家都很关注的药价问题，以及用药报销的问题，这两大问题可以通过建立基本药品目录和扩大医保受惠人群比例来实现。比如，在原有的基本药物目录基础上，再增加治疗糖尿病的胰岛素；另外，普通型儿童白血病药物、主要的抗肿瘤药也纳入到了基本目录。亮点5 疾控倾斜妇幼慢性病患

《意见》指出，从今年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，其中，可为3岁以下婴幼儿做生长发育检查。

另外，《意见》提到的受惠人群不仅只有婴幼儿，国家将免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指导等服务。

亮点6 大医院人挤人有望缓解

《意见》推行“双向转诊”，大医院对挂钩的社区中心输送、预约的患者都开通了“绿色通道”，以缓解群众耗费大量时间看病挂号的不满。另外，住院病人在基层医疗机构与上级医疗机构之间有序流动，等待床位的时间将有望缩短。亮点7 医师多点执业首次探索

《意见》探索“注册医师多点执业”的举措，旨在让专家教授“流动”起来，不再只供职于大医院。他们可以去帮扶社区，或到别的医院挂职，免得患者为某个著名的专家东奔西跑。亮点8 基层医院都有全科医生 不少高血压、糖尿病等慢性病患者，每次发烧都不放心到小诊所看病，就因为不少地方的社区医疗机构缺少“全科医生”。

《意见》提到：“我国将加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。”而公共卫生、农村卫生、城市社区卫生机构是重点加强对象。届时，更多优秀的医生将被吸引到农村、城市社区和中西部地区服务患者。

亮点9 医生分级收费体现价值

一个医生从主治医生晋升到主任、专家，甚至更高层，他的每一步医术提升都来之不易。《意见》指出，建立科学合理的医药价格形成机制。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。这种做法可实现医生的价值，提高积极性。

亮点10 以技养医取消药品加成

一直以来我国医疗服务费偏低，为维持生存，医院和医生将手伸向了“药片”，导致药费居高不下。

《意见》明确，通过设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入等措施弥补医生、公立医院收入上的缺失，最终从“以药养医”逐步转向“以技养医”。亮点11 政府加大投入为民减负

公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障等将是政府投入重点，为居民看病的医药费减负。

《意见》强调，中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。改革成果

本阶段主要是从反思争论中不断地总结经验和教训的同时让医改又上了新的台阶，尤其是2006年医改协调小组成立以后，各方积极分析准备，医改的具体方案也在一次次协调和调研中得到了细化。特别是新医改方案出台后，在医疗保障方面取得了重大突破，而且在基本药物制度建立、基层医疗卫生服务体系完善、促进基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点等方面都已取得的重要进展。

第三篇：我国医疗卫生体制改革现状与对策

我国医疗卫生体制改革现状与对策

省政协委员

郑州大学民革支部委员

郑州大学第五附属医院中医科主任

王晓瑜

中国医改走到今天，已是举步维艰，官民双方都公认从“总体上讲，医改是不成功的”，原定“2000年人人享有卫生保健”的最低目标，不得不至少推后10年。近20年来中国医疗卫生体制变革基本走向是商业化、市场化，其带来的后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。2000年世界卫生组织对全球191个成员国进行卫生筹资与分配公平性评估，中国仅列第188位，倒数第4；而对卫生总体绩效评估，中国名列第144位。“看病难、看病贵”原因何在？中国医疗卫生体制改革路在何方？国家大计，民生为重。医疗问题是一根敏感的“社会神经”，牵动着千家万户，这个问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到１３亿人的切身利益。

一、我国医疗卫生体制改革现状

（一）卫生资源总体不足，资源配臵不合理

２００５年，全国有２３亿人次到医疗机构看病，７０００万人因病住院。但是，优质卫生资源严重不足，是长期存在的突出问题。我国人口占世界总人口的２２％，而卫生总费用仅占世界总费用的２％左右。同时医疗资源过分集中在大城市、大医院，社区和农村承担基本医疗的功能不强，卫生发展严重滞后。由于全国的医疗资源８０％在城市，城市的医疗资源８０％在大医院，老百姓得了病，在基层得不到有效治疗，只好奔向城市大医院。因此，到大城市大医院看病难；在偏远农村地区看病难现象凸现。

（二）医药费用上涨过快，个人负担比例过高

从全球范围看，医疗消费具有无限趋高性。随着医学的发展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，医疗费用上涨是不可避免的。但问题在于，我国医药费用上涨过快，个人负担比例过高。据卫生部统计，近８年来医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长１３％和１１％，大大高于居民人均收入增长幅度。２００４年，我国卫生总费用占ＧＤＰ的５．５％，而居民个人负担的比重由１９８０年的２１％增加到５４％。换句话说，中国的卫生总费用主要由居民个人负担。

（三）政府卫生投入不足，医疗机构以药补医，公益性淡化

国外对卫生事业的投资比例非常高，美国占GDP的14%，加拿大10%。而我国仅4%，河南则只有3%，不仅远低于发达国家，而且低于大多数发展中国家。国家每年给医院的补贴常不到位，即使到位，也时常被各级政府以各种理由截留。由于政府投入严重不足，医疗机构公益性质淡化，片面追求经济利益。２００４年，政府财政拨款仅占医院总收入的７％，其余部分都靠医院自己创收。群众看病不仅要负担医药成本，还要负担医院工资、奖金、买设备、盖病房。政府为了弥补补偿不足，允许医院对购进药品加成１５％，这就意味着，药品进价越高，医院收入越多。

目前公立医院的收入由三部分组成，即药品收入、医疗技术服务收入和财政补助。以河南省人民医院为例，政府财政每年对每名正式职工补助6700元，全院每年1200万，这点财政拨款尚不足以支付正式职工的1/3工资。郑州市级医院，每人每年财政补助4000元左右；河南省部分省辖市医院，财政甚至不投一分钱，更不必说县级医院了。政府补贴不断减少，而体现医务人员技术和劳务价值的收费长期偏低。诊查费是医生技术价值的集中体现，以河南省为例，普通医生的诊查费仅2元，主任医师（正教授）诊查费不过5元，还不如理发店师傅，属于明显的“脑体倒挂”。由于技术劳务价值得不到体现，又没有合理的制度机制控制，“以药养医”于是泛滥。如果继续采用药费降价的路子，可能使不合理现象更加严重，最终影响医改进程。（有人戏称“天使”下凡至人间，非人非鬼。的确，中国的医改，让白衣“天使”增添更多的困惑、更多的无奈。“人鬼”情结，多年来医生在道德与利益之间徘徊，医院在公益与市场之间摇摆。）

（四）药品审批、生产、流通、购销领域混乱，政府监管不力

1、药品审批、定价，水深几许？

2004年，国家药监局受理了10009种新药报批，而同期美国药监局新药报批数量仅受理了148种。２００５年，国家药监局批准新药１１１３个、改变剂型的品种１１９８个、仿制药品８０７５个，而同期美国药监局批准新药不足100个。相比之下，似乎我们的药品审批态度相对轻率，其实药品审批中隐含着极大的灰色利益链，近期国家药监局高官腐败案频频曝光，即是最好的诠释。另一组数字是：2003-2005年审批下来的化学药自主知识产权品牌仅有212个，其中真正的化学实体仅有17个，加上中药22个，这个比例只占总药品数量的0.39％。由于我国药品低水平重复严重，“一药多名”和“虚高定价”现象突出。许多药品生产企业为了规避降价政策的限制，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成了所谓的“新药”，价格也一路飙升。

2001年以来，全国范围内药品已连续降价20次，全国降价金额高达500多亿元，而降价顺序是从昂贵药物到普通药物逐步进行。今后，这种降价还会持续下去，直到药价不再虚高为止。降价20次尚需继续进行，这虚高药价到底水深几许？此外，政府定价药只占20%，80%是企业自主定价。人们很想知道：有关主管部门核定药价的依据是什么？是否应该制定更科学合理的定价标准？

2、药品生产和流通领域混乱

我国药品的生产和流通完全按照市场化运作，追求利润最大化，与卫生服务的公益性严重背离。截至２００５年底，我国经过认证的药品生产企业有４０００多家，药品批发企业８０００多家，还有药品零售企业１２万家，医药生产流通企业大多在低水平上竞争。按照一般的市场经济规律，药品供大于求，竞争越激烈，价格就越低，但是我国的处方药却是定价越高。为使药品挤进医保用药目录和各类医院，企业不惜采用各种回扣手段，致使商业贿赂屡禁不绝。

3、药品招标，越招越高

药价虚高是失败的医改多年来孕育的一个怪胎，似乎无论采取什么补救办法都无力回天，现在仍在推广的药品集中招标亦未见明显效果。年年招标，药价降不下来，甚至越招越高，主要原因是：（1）评标制度自相矛盾，漏洞百出。本应是同类药品中价低者入选，却又声明“不保证最低投标报价中标”，而“单列定价药品”可以直接中标；还要“考虑各级各类医疗机构的用药差异，满足不同人群的用药需求”，结果为高价药品中标大开方便之门。（2）各级“招标办”本身就是一个亦官亦民、政企不分、身份可疑的机构，表面上是打着中介招牌，实际上是一个缺乏监督的、权力寻租的新源头。

4、强制降价，药品失踪

为降低虚高的药价，国家发改委连续20次出台降低药价的政策，但许多药品生产企业兵来将挡，规避降价政策，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成所谓“新药”，出现降价药药店停售、药厂停供的尴尬。降价药品遭抵制，惠民政策被消解，药品降价政策被频频“截留”，原因在于药品降价政策实际上失去了执行主体。药品制造商和供应商追求利润最大化，利用了医药难于分开的现实，利用医生之手，从大处方中获利。而由于政府投入不足，医疗机构为追求经济利益，也难于抵御大处方的诱惑。

五、医疗保险覆盖面小，保障体制不健全

我国医疗保险发展缓慢。目前，医疗保险覆盖的城镇职工数为１．４亿人，城市下岗职工、失业人员、低保人员、农民工以及少年儿童等群体基本没有参加，看病主要靠自己掏腰包。有医疗保障的职工，自费部分也比较高。在农村地区，参加新型合作医疗的人口为１．７９亿，尚不足农民人口的１／４，而且保障水平不高，农民看病报销比例很低。医保机构的角色本应是担当“病人的经纪人”，代表参保者制约医院的过度服务行为，但目前对不合理诊疗行为缺乏有效约束。

综上所述，我国城乡之间、区域之间、不同人群之间的医疗卫生服务差距扩大，优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中，而农村卫生和城市社区卫生发展严重滞后。卫生资源总体不足，资源配臵不合理是“看病难”的根源。而国家卫生总费用中个人负担比例过高；医疗机构以药补医，片面追求经济利益，公益性质淡化；药品虚高定价，审批、生产、流通、购销混乱；医疗保险覆盖面小，已参保病人自费比例过高，是造成“看病贵”的关键。而产生上述因素的根本原因是政府卫生投入不足、宏观调控不力、医疗体制改革的市场化走向。市场化走向，违背了医疗卫生事业发展的基本规律。健康权是一项基本人权，“再穷不能穷医疗，再苦不能苦病人”，如何发展我国医疗卫生事业、保证13亿人民公平享有基本卫生保健？！

二、对策

（一）全面强化政府职能。

坚持政府为主导，在医疗服务体系发展的各个环节加强政府宏观调控，如：干预医疗服务体系的地域布局，实现医疗服务机构的合理分布，防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务；干预医疗服务体系的层级结构和资源集中程度，在健全初级服务体系的前提下形成多层次服务体系，防止医疗服务体系过度向专业化、大型化方向发展，以更好地满足绝大多数社会成员需求；重视初级卫生保健与疾病预防控制等。

政府在强化宏观调控的同时，应加大对医疗卫生事业的投入，建立起稳定的财政经费保障机制和增长机制，同时调整财政支出结构，加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。

（二）积极构建多层次的医疗保障体系。

建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任，逐步实现卫生费用主要由政府负担，使低收入人群也能享受到基本的医疗服务，从而改善国民的整体健康素质。要逐步扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况。政府增加的投入，主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险、扶持中医药和民族医药发展等方面。与此同时，还应建立覆盖城乡的社会保险制度。扩大城镇职工医疗保险制度覆盖面；加快推进新型农村合作医疗制度；对城市非就业人员、低保人员及少年儿童，参照新型农村合作医疗的做法，采取政府补助和个人缴费相结合的办法，建立以大病统筹为主的医疗保险；积极发展商业医疗保险，鼓励中高收入人群积极参保；加强城乡医疗救助制度建设等。构成我国比较完善的、多层次、覆盖城乡居民的社会医疗保险体系和医疗救助体系。

（三）建立科学规范的公立医院管理制度。

加大对公立医院的财政支出力度，帮助公立医院切断靠“药品收入”弥补医务人员收入、维持医院发展的局面，确保公立医院公益性，强化公立医院的公共服务职能。逐步增加医疗技术服务收费标准，降低药品收入、大型医技检查收入在医药总收入比例。或采取公立医院政府全额拨款，药品实行零差价，建立收支两条线制度，医院收入上交，彻底终结“以药养医”现象。加大对公立医院监管力度，深化医疗机构管理体制、运营机制、人事制度改革。

（四）建立国家基本药物制度。

药品生产流通企业不能单纯追求经济利益，而应以社会效益为最高准则，维护人民群众的切身利益。国家应按照安全、有效、价廉的原则，制订基本药物目录，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送的办法，较大幅度降低群众基本用药负担，提高基本药物的可及性。加强药品质量监管，同时改革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性，严禁虚高定价，治理药品审批、生产、流通混乱局面及腐败现象。

（五）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系。

长期以来，我国医疗卫生存在“重医疗，轻预防；重城市，轻农村；重大型医院，轻社区卫生”的倾向。我国看病难的症结，不是大医院不够，而是农村和社区卫生太弱。把农村和城市社区卫生工作作为重点，建立比较完善的、公立的、初级医疗卫生服务体系。实现农民“小病不出村，大病不出县”，缓解城市居民“看病难、看病贵”。坚持预防为主的方针，加快公共卫生体系建设。加强预防保健，从源头上控制疾病，是最经济、最有效的卫生投资。因此，农村和城市社区卫生工作应注重以卫生服务为基础，预防保健与基本医疗相结合。

当前医疗领域存在的问题，绝非单纯医院或者卫生系统一个部门的责任，实际上是改革开放20多年来多方面积累的社会矛盾在医院的反映：片面追求GDP的发展观导致的环境污染和生态恶化、职业病泛滥、传染病卷土重来，收入分配不平等造成的医疗服务不公平，转型期的社会问题带来的人群生存压力过大、透支健康等等，这些都在客观上加重了医疗领域问题的严重性。今天强调政府为主导，是考虑到我国现已具备的经济实力：2006年我国财政收入接近40000亿元，比上一年增长8000亿元，这个增长的数字已经超过上世纪80年代一年的财政收入总额。据估算，即使按照“英国模式”建立全民基本医疗服务体系，每年的政府支出也不到3000亿元，占财政收入的7％。如果说，在20年前百废待举的形势下，我们没有理由苛求政府全面承担起医疗卫生的责任，那么现在提出“强化政府责任”已时机成熟，而且责无旁贷、刻不容缓。

2007.1.10 http://www.xiexiebang.com/tzhb/tzv2/show.aspx?id=442&cid=40

第四篇：对我国医疗卫生体制改革的建议

对我国医疗卫生体制改革的建议

（一）强化各级政府在增加医疗卫生投入，提供公共卫生服务与加强医疗卫生监管方面的职责，把握“医改”公平正义的价值取向政府应强化以下两个方面的职责：

1.在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。改革开放以来，医疗体制出现的诸多问题直接或间接的原因就在于政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降。所以，在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。

2.要强化政府对于医疗服务体系的干预。这些年来，医疗卫生领域有许许多多的问题，最突出的就是医疗服务体系的问题和服务提供方的问题,很重要的原因就是政府缺乏必要的责任，有投入不足的责任，也有监管责任。

（二）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系 在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性，提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系。从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。

从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求。

因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。

（三）改革目前药品体系，确立药品现代流通目标模式，降低药品价格

中国药品体系改革的最终目标，决不是单纯降低价格，而是合理设计药品现代流通目标模式，保障药品流通全过程的安全性和合理性，最大限度地利用药品造福于人民群众。

1.实行医药分离。

这是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。建议我国分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管； 第三步彻底实行医药分业管理。

2.确立药品现代流通目标模式，有序推进药品流通体制改革，合理设计我国药品现代流通目标模式和分步实施方案。根据药品的特殊性，借鉴国外药品流通的经验，我国药品现代流通的目标模式应该是：在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造.构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织，促进他律和自律的有效结合，实现药品流通高效率、高效益、低成本。

（四）实行管办分离的医疗体制改革

政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当运动员，只当裁判员。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。

目前政府医疗卫生行政管理部门应先办的几件事是：

一是抓紧研究确定营利性医院与非营利性医院的政策界限，集中国家财政拨款，办好非营利性医院。对准备转型为营利性医院的，要抓紧研究医院产权制度改革方案，特别是对国家投 资形成的有形资产和无形资产的评估作价方案，防止一哄而上，使大量国有资产流失。二是打破垄断，引入竞争机制。在鼓励外资和民间资本进入医疗服务市场的同时，抓紧研究医疗服务市场的准入制度、医疗质量和医疗费用的监测制度、医疗执业风险保险制度等，进行有效监管。医院的市场化改革决不能失控，也决不能使不具备行医资格的人进入这个治病救命的领域。

三是抓紧研究医药分离分步推进的方案，当前特别要落实医疗机构药品收支两条线管理，有条件的医院门诊药房可探索成为药品零售企业的路径，为实现医药分业管理作些准备。四是整合全社会卫生资源，优化卫生资源配置。抓紧研究解决我国医疗卫生资源配置的 公平性问题，扭转重城市、轻农村，重大医院、轻社区医院，重参加医疗保险的人群、轻扶助弱势人群的状况。五是高度重视艾滋病、性病、血吸虫病、克山病等疾病预防教育和治疗，防止因疾病蔓延造成重大社会性问题。

（五）建立统一的社会医疗保障体系

医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减压器，因此，要把建立起覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的医疗保障制度作为新型医疗卫生体制改革的具体目标。减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。

在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员实行医疗补助或救助。探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办1～2家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。建设新型农村合作医疗制度，坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖”的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。

第五篇：我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

加强我国农村医疗卫生体制改革的对策思考

农村医疗卫生体制改革，是新形势下党中央和国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。我国是个农业大国，农村卫生工作是农村乡镇综合配套改革的重要组成部分，搞好农村卫生体制改革，解决农民的基本医疗保障问题，关系到改革开放和现代化建设的大局，关系到农村社会经济的稳定和发展。我国从1994年就开始进行医疗改革试点，1998年医疗改革进入组织实施阶段。2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开。2009年春天，医疗卫生体制改革再次成为“两会”的热点之一。2009年4月6日，国务院公布了新医改方案，全国人民对新医改寄予厚望。但是从在此以前医改实践来看，改革的成效并不十分明显，特别是农村医疗卫生工作仍比较薄弱，存在诸多问题，面临着很多新的挑战。

一、目前我国农村医疗卫生体制改革存在的几个主要问题 1.新型农村合作医疗制度实施举步维艰

建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作暴露出很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下，农民不堪负重。据悉，在“以药养医”的医疗服务下，药品价格在各环节的实际构成中，生产成本只占30％，商业流通成本占到20％—25％，其中包含医药代表5％的提成，医院环节占45％—50％，包括医院加价、折扣和医生回扣的费用。改革开放后，虽然农民收入增加了，解决了温饱问题，但看病难的情形越来越严重。2008年我国农民人均收入是4140元，而农民住院平均费用是2286.84元，比2007年增加了82.84元。也就是说，如果有一个农民住院，他全年收入超过一半可能都要花在医疗费用上。第三，农村医疗机构管理混乱。到2004年末，全国共设立51.5万个村卫生室，其中：村办27.7万个，联营3.6万个，乡卫生院设点2.6万个，私人办15.8万个。[1]而且相当多的村办卫生室也名不符实，使农民对自己投入到“新农合”的资金缺乏安全感。

2.机构设置不尽合理

近几年来，农村医疗卫生市场发生了很大的变化，乱办医的现象比较严重，村级卫生室与个体诊所遍布乡村，导致盲目发展、无序竞争、假医假药等现象愈演愈烈。在广大农村，三级医疗预防保健网网底不牢，功能弱化，医疗秩序混乱。村级卫生室名义上属于集体，实际上属于个人，它们既不承担三级预防保健网的网底任务，更不顾公共卫生道德，以盈利为目的，与乡镇卫生院争地盘、争病原、抢业务，导致三级卫生网原有的层次转诊、业务指导关系基本丧失。为了生存，乡镇卫生院也纷纷走出院门，开办所谓第二门诊、第三门诊，使有限的卫生资源没有得到充分的利用。

3.卫生投入严重不足

一个时期以来，农村公共卫生支出的增长主要表现在人员经费增长拉动上。按照要求，各级财政对农村卫生事业投入应占到财政总支出比例的8%。以湖南省为例，从2007年的数据来看，省级财政对农村卫生事业经费的投入比例在3 %左右，市级2%左右，县级仅1%左右，公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。而在有限的农村公共卫生公务费和业务费中，政府支出逐渐走低，公务费和业务费从2003年的2.58亿元下降到2004年的1.84亿元，剔除价格影响因素，年均增长速度为10.7%，致使公共卫生机构必然通过“有偿服务”进行“创收”，来解决业务活动经费不足的问题。农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流行。

4.卫生资源分布不尽人意

我国卫生资源配置严重的不合理，据统计，2006年全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，而用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。当年，城镇人口约为3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务，前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重。根据统计数字和农村调查研究的结果，估计有40%—60%的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%—80%[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明，我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显。农村孕产妇死亡率是58.2/10万，高出城镇2.6倍；城市婴儿死亡率是12.2‰，而农村婴儿死亡率33.1‰，高出城镇2.7倍。卫生部2007年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。

5.运营机制不完善

我国农村的乡镇卫生院最初是按照计划经济的模式建立起来的卫生事业单位，具有“一大二公”的时代特征，基本上是一种相对保守、封闭的运作模式。由于长期受计划经济的影响，独家办医，垄断经营，思想落后，观念陈旧，医院没有压力，缺乏自我经营、自我管理的思想意识，医院与医院、医生与医生之间没有竞争，活力不足。就职工而言，其中的绝大部分没有危机感，依赖国家和单位来养活，缺乏开拓经营、增收创收的思想意识，乡镇卫生院的荣辱兴衰、盈亏进退与职工个人没有根本的利益冲突。由于长期受“大锅饭”管理体制的约束，因此在当前激烈的医疗市场竞争中，其生存与发展面临严重的威胁。分级管理的财政体制使得农村乡镇卫生院失去了计划运作的依托，面向市场则成为了农村乡镇卫生院发展的必然选择。

二、加强农村卫生体制改革的对策建议

要实现到2010年基本建立起农村卫生服务体系和农村合作医疗制度的目标，必须统筹兼顾，合理决策。

1.进一步健全与完善新型农村合作医疗制度

一是根据医疗市场的变化和疾病病种复杂性，扩大报销范围，提供补偿率，调动农民参合积极性。国务院2009年4月6日公布的新医改方案提出：到2010年，新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。新农合补助标准提高，报销比例和支付限额提高，都会提高医药消费水平，扩大医药消费市场，数据显示，新型农村合作医疗制度目前补偿率预计30%都不到，按照国际惯例，补偿率提高到超过70%以上才能真正成为有效的医疗保障制度，未来的投入还有很大空间。二是力争三年之内新型农村合作医疗（新农合）覆盖至全体农民，新医改将其圈定为参保率提高90%以上。三是逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格。新医改方案指出，要实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，这意味着“以药养医”的管理模式即将逐步退出历史舞台。目前，由于国家对药品管理的政策与基层实际不配套，存在“失控”的现象。如药品实行顺价销售政策，医院为追求最大化的利润空间，被迫采购价格高的药品，使得药品的价格与价值脱节，导致药价虚高。从当前的情况看，要进一步完善县内医疗单位药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。同时加强医务人员的职业道德教育，多为病人着想，切实减轻农民医疗负担，让参合农民就医得到更多的实惠。四是因地制宜对农村特定群体提供帮助。如对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检，这对没有较好自我保健意识的农民来说，有一定的吸引力，有助于提高新型农村合作医疗的参合率。

2.加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设

按照新医改方案的要求，完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6%—1.7%。在这部分财政支出中，医疗费用的70%用在城市，30%用在农村；而我国70%的人口在农村，也就是说30%的人口占用了70%的卫生资源。在市场经济条件下，各级政府对农村医疗卫生事业投入的导向作用，是其它卫生费用来源(包括社区筹资、社会筹资、服务收费等)所不能替代的，因此财政对卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设。要提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。政府必须负责其举办的乡镇卫生院按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

3.合理布局，统一规划，有效利用现有卫生资源

随着农村经济、交通、区划和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设，客观上存在着种种不适应，需要进行调整和改革。一是应打破行政区划布局。在今后的农村医疗体制改革中，应进一步打破行政界限，构建合理医疗圈，并将医疗体制改革放到一个信息化平台上，通过信息化手段建档立库，加强医患之间的互动，以在更高水平上构建覆盖城乡的医疗保障体系。原则上坚持“一乡一院”、“一村一室”。乡卫生院和村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。二是乡镇卫生院与乡镇计划生育指导站实行共享，解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县级医疗机构过近，且生存能力很差的乡镇卫生院，应实行撤、并、转，以实现资源共享，避免低水平重复建设。四是要控制乡村医生的数量，提高质量。严格实行乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置，减少资源闲置浪费。

4.理顺农村卫生管理体制，实施乡村卫生组织一体化管理

各级政府按照分级管理，建立起以县（市）为主的农村卫生管理体制，对农村公共卫生工作承担全面责任，加强对农村卫生工作的领导。实施乡村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在 农村卫生服务工作中的管理地位，这样才有利于解决农村卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇卫生院为主体的统一管理下，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系，只有通过对乡镇卫生院统一管理，县级卫生行政部门才可能对农村卫生工作实现全行业管理，把农村卫生事业引向健康发展的轨道。乡村卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有卫生资源，调动积极性，加强预防保健和公共卫生服务职能。强化县（市）对乡村的卫生业务扶持和监管功能，提高乡村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构的服务质量和管理水平。

注释：

[1]张灿灿等.积极稳妥推进新型农村合作医疗[J].健康报，2004-11-08.[2]卫生部统计信息中心.2003年中国卫生事业发展情况统计公报[DB/OL].http://.