医院全面质量管理体系构建高级培训班发言稿

第一篇：医院全面质量管理体系构建高级培训班发言稿

医院全面质量管理体系构建高级培训班发言稿

尊敬的各位与会领导、专家，尊敬的各位省内外同仁： 早上好！

感谢大家在百忙之中拨冗前来，参加由我院举办的国家级继续医学教育项目--“医院全面质量管理体系构建高级培训班”。首先，请允许我代表山东省医师协会、代表山东省千佛山医院，向各位领导、专家、同仁的到来表示衷心的感谢和热烈的欢迎！

质量与安全是医院永恒的生命线。《等级医院评审标准与实施细则（2011版）》中涉及“质量管理”的条款达195条，并向医院提出明确要求，“医院要有健全的质量管理体系，院长是第一责任人，在职能分工中体现出三级组织架构”。由此可见，建立规范的、以院长为第一责任人的全面质量管理体系势在必行。2013 年初，我院以高分顺利通过等级医院复审，成为全国首批首家申请等级医院复审、首批首家采用新版评审标准接受评审的大型三级甲等公立医院。评审至今三年多以来，医院结合标准化建设和国家医改形式，在原有基础上进一步强化，形成了目前独具特色并可复制的三大管理模式：绩效运营管理、全面质量体系建设、优质医疗资源下沉，目前累计接待全国248家单位、236批、2264人次前来参观交流。今天，我们在泉城济南开设首届高级培训班。这是我院主办的关于全面质量管理体系建设的第一个国家级继续教育项目，也是我院将“千医特色管理模式”向各位代表进行的首次展示。在与会两天半的时间里，大会将本着“严谨、实用、交流、共享”的原则，特邀北京大学人民医院医疗院长、国家卫生计生委医院评审评价及大型医院巡查医疗组长赵越院长，清华大学医院管理研究院负责人刘庭芳教授，中国人民解放军总医院质量控制科姚远主任，齐鲁医院感染管理科韩辉主任莅临现场进行管理工具的理论详解与实操培训；在此基础上，详细介绍我院的三大管理特色模式，与大家进行经验交流与资源共享。同时，诚挚希望各位院长、同仁将自家管理特色与具体做法与我们进行分享，相互学习，共同提高，为医院的可持续发展和祖国卫生事业的稳步推进贡献自身微薄的力量！

最后，预祝本次大会取得圆满成功！

接下来，我用十分钟时间，向各位代表简要介绍山东省千佛山医院概况。

孙洪军

2016/4/13

第二篇：检验科全面质量管理体系的构建

检验科质量管理与控制

近年来，随着先进仪器的普及应用和技术人员素质的提高，我国的检验医学事业有了飞速的发展，如何加强检验科管理是进一步提高我国检验医学水平的首要问题，全面管理体系的建立是保证质量，提高检测水平的关键，检验科管理的需要，也是实际的需要。

全面质量管理体系的概念

对于检验科来说，主要工作是为临床诊断和治疗提供实验数据，其最终成果主要是体现在检测报告上。能否向临床提供高质量（准确、可靠、及时）的化验报告，得到患者和临床的信赖与认可，是检验科学建设的核心问题。

为了满足临床医护人员对检验报告的质量要求，仅仅靠对实验标本本身的控制是不够的。因为影响检验结果的因素很多，诸如，医护人员对项目的了解，标本采取过程各环节控制仪器设备、仪器设施是符合实验要求，量质溯源，样品管理，检验方法，人员素质等多种因素，为了保证实验报告的质量，必须对影响因素进行全面控制。控制范围应涉及标本检验的全过程，也就是以体系的概念去分析、研究上述质量形成中各项要素（包括直接的与间接的因素）的互相联系和相互制约的关系，以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合。实验室必须掌握质量体系的运行规律，及时分析解决体系运行中出现的问题，并注意解决在内外环境变化时体系的适应性问题，使质量体系有效的运行。换言之，按系统学的原理建立起一个体系，使对可能影响结果的各种因素和环节进行全面控制、管理，使检验结果始终保持可靠。

质量体系的构成

按照质量体系的概念，由组织结构、程序、过程和资源四部分组成。

1、组织结构：是指一个组织为行使其职能，按某种方式建立的职责权及相互关系。组织结构的本质是实验室职工的分工协作关系，目的是为了实现质量方针、目标、内涵是实验室职工在职、责、权方面的结构系统。组织结构对实验室所有从事对质量有影响人员明确规定其责任、权限的关系，从整体的角度正确处理实验室上下级和同级之间职权关系，把质量职权合理分配到各个层次及部分，明确规定不同部分、不同人员的个体职权，建立起集中统一、步调一致、协调配合的质量职权结构（制定每个岗位职责范围）。

2、程序：为进行某项活动所规定的途径称之为程序。实验室为了保证组织结构按预定要求正常进行，除了要进行纵横向的协调设计外，程序或管理标准的设计也非常必要。程序性文件是实验室人员工作的行为规范和准则。它明确规定与某一程序文件对应的工作由哪个部门去做，是谁去做，怎样做，使用何种设备，需要何种环境条件下去做等等。程序有管理性的和技术的两种，一般称的程序性文件都是指管理性的，即质量体系文件（检验科多为各项规章制度、各级人员职责、岗位责任制等）。技术性程序一般指作业指导书（或称操作规程），程序可以形成文件也可以不形成文件，但质量体系程序通常都要形成文件。凡是形成文件的程序，称之为“书面程序”或“文件化程序”。编制一个书面的或文件化的程序，其内容通常包括目的、职责、工作流程、引用文件和所使用的记录、表格等。建立程序文件时，应实事求是，不要照搬其他实验室的文件，必须能客观反映本实验室的现实和整体素质。程序性文件的指定、批准、发布都有一定要求，要使实验室全体人员明白和了解，对涉及不同领域的人员要进行与其他程序文件的培训。程序性文件既然作为客观工作的反映，就应对实验室的人员有约束能力。任何涉及某一工作领域的人员均不能违反相应的程序。

3、过程：将输入转化为输出的一组彼此相关的资源和活动。从过程的定义可以理解为，任何一个过程都有输入和输出，输入是实施过程的依据或基础，输出是完成过程的结果，完成过程必须投入适当的资源和活动。过程是一个重要的概念，有实验室认可的ISO标准或导则是建立在“所有工作是通过过程完成的”这样一种认识的基础之上的。例如在检验科进行的每一项标本的检查或分析的过程就是一组相互关联的与实施检测有关的资源、活动和影响。资源包括检测人员、仪器（包括试剂）、程序（包括各项规章制度、操作手册）、检测方法等。影响量是指由环境引起的，对测量结果有影响的各种因素。检测过程的输入是被测样品，在一个测量过程中，通常由检测人员根据选定的方法、校准的仪器，经过溯源的标准进行分析，检测过程的输出为测量结果，即向临床发出的检验报告。我们用测量结果和其不确定度是否符合预先的要求来衡量测量过程的质量。根据过程的大小不同，一个过程可能包含多个纵向（直接）过程，逐步或同时完成这些过程后才能完成一个过程。在检验科日常工作中，每一项检验报告都要经历：

⑴医生申请检验项目； ⑵标本采集与运送； ⑶标本编号； ⑷检测； ⑸记录； ⑹发出报告；

⑺实验数据准确地运用于临床多个过程。

这些过程的集合形成全过程。上一过程的质量控制完成即作为下一过程的输入，下一过程得到上一过程的输入结果，经过质量控制再将结果输入给它的下一过程。如此传递，并涉及到过程相关的横向过程，从而形成完成检验报告的全过程。在医学检验中，将这一过程分为3个阶段，即分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。分析前质量控制主要包括两个过程，第一是医生能否根据患者的临床表现和体征，为了明确诊断和治疗，从循征医学的角度选择最直接、最合理、最有效、最经济的项目或项目组合申请检测。第二是标本在采集过程、保存与运送方向的质量控制措施，这一点非常重要。因为某些生物学标本受环境影响很大，直接影响实验结果，比如凝血因子，血糖、血钙等的测定。如果医护人员不能及时送检标本，标本还没有检测，已经就有了使实验结果不准确的因素。分析中的质量控制只要涉及到人员素质、仪器校准、量值溯源、方法选择、试剂匹配等多方面因素。这些都需要实验室有完整的质量体系和标准化、规范化管理为基础。分析后质量控制涉及到实验结果的再分析，再确认，保证合格报告的发出，及保证实验结果发给临床后，临床医生能合理地分析报告，正确的运用数据，用于诊断和治疗。这就需要检验科经常地与临床科室进行信息交流和学术往来。可以看出在这个全过程中，只有每个过程输出的质量要求。因此，在检验报告形成的全过程中，任何一个小过程或相关过程输出质量都会影响过程的最终输出结果。所以要对所有质量活动过程进行全面控制，即全面质量管理体系。

4、资源：资源包括人员、设备、设施、资金、技术和方法。衡量一个检验科的资源保障，主要反映在是否有满足检验工作所需的各种仪器、设备、设施和一批具有丰富经验、有资历的技术人员和管理人员，这是保证具有高质量报告的必要条件。检验科为维持、发展和提高学术素质与技术水平必须做好六个方面工作：

⑴全面管理； ⑵人才培养； ⑶仪器装备； ⑷全面质量保证； ⑸创新及特色建设

⑹临床意识（即不断地将实验室与临床工作相结合）

质量体系四要素之间的内在联系

前已述及，质量体系分为组织结构、程序、过程和资源，彼此间是相对独立的，但其间又有相互依存的内在联系。程序是组织结构的继续和细化，也是职权的进一步补充，比如实验室中各级人员职责的规定，可使组织结构更加规范化，起到巩固和稳定组织结构的作用。程序和过程是密切相关的。有了质量保证的各种程序性的文件，有了规范的实验操作手册，才能保证检验过程高质量完成。质量管理是通过对过程的管理来实现的，过程的质量又取决于所投入的的资源与活动，而活动的质量则是通过实施该项活动所采用的方法（或途径）予以保证，控制活动的有效途径和方法制定在书面或文件的程序之中。

质量管理体系的建立

检验科建立质量管理体系首先是一种自我认识、自我评价的过程，然后才是引进国际先进管理经验，提高管理水平，不断发展的过程。依据国际标准，医学实验室建立质量管理体系大致分为四个过程：质量体系的策划与准备、质量体系文件的编制、质量体系的试运行、质量体系的评价和完善。

1、质量体系的策划与准备：质量管理体系的策划与准备是成功建立质量体系的关键，尤其在我国现阶段，质量管理体系对大多数医学实验者来说是新事物，从管理层到一般工作人员对质量管理体系的概念、依据、方法，甚至目的都缺乏了解，更没有建立质量体系的经验，所以医学实验室质量体系建立过程中的策划与准备就显得尤为重要。

首先要对实验室全体人员进行教育培训。让每个成员对质量管理体系的概念、目的、方法、所依据的原理和国际标准都有充分的认识，同时要让他们认识到实验室的质量管理现状和与先进管理模式之间的差异，认识到先进质量管理体系的意义。对决策层，要在对有关质量管理体系国际标准的充分认识上，明确建立、完善体系的迫切性和重要性，明确决策层在质量管理体系建设中的关键地位和主导作用；对管理层，更让他们全面了解质量管理体系的内容；对于执行层，主要培训与本岗位质量活动有关的内容。

质量管理体系都有其方针和目标，但每个实验室的个体情况不同，质量方针和目标也不同，质量方针和目标的制定必须实事求是。依据国际标准的质量管理体系最终受益的将是三方：实验室本身、服务对象及实验室资源供应方。不同的实验室，应根据自己的具体情况，来制定质量管理体系。质量管理体系方针和目标的制定应考虑以下四个方面的内容：

⑴实验室的服务对象和任务：以检验为主，还是以校准为主；以服务临床病人为主，还是科研为主；综合性医院的实验室还是专科医院实验室； 疑难危重病人；是否服务特殊病人等。一般而言，科研实验室要求实验结果的准确性和精确性，临床实验室还考虑病人满意度；综合性大医院要求实验项目齐全，社区小医院则具备一般实验项目即可。实验室的服务对象和任务不同，其质量方针和目标肯定不同。

⑵实验室的人力资源、物质资源及资源供应方情况。不同规模、不同实力的实验所能达到的质量是不一样的，质量方针和质量目标既不偏高，也不可偏低。

⑶要与上级组织保持一致，实验室的质量方针和目标应是上级组织有质量方针和目标的细化和补充，绝不可能偏离。

⑷各个实验室成员能否理解和坚决执行，不能理解和执行的方针和目标是毫无意义的。质量管理体系的建立来源于实验室的现状调查和分析，调查分析的目的是为了合理地选择质量体系的要素。调查和分析的具体内容包括，实验室已有质量体系情况、检测结果要达到何种要求、实验室组织结构、人力资源等。经过调查和分析后，确定要素和控制程序时要注意：是否符合有关质量体系的国际标准；是否适合本实验室检测、校准的特点；是否适合本实验室事实要素的能力；是否符合相关法规的规定。

最后，还要将质量管理活动中的工作职责和权限明确地分配到各个职能单位。

2、质量体系文件的编制：编制质量体系文件，是建立国际标准化的质量管理体系的过程中一项重要工作。质量体系文件是质量体系存在的基础和依据，也是体系评价、改进、持续发展的依据。

质量体系文件一般分为三个层次“质量手册、质量体系程序、其他质量文件（表格、报告、作业指导书等）。质量手册是指按规定的方针和目标以及适用的国际标准描述质量体系；质量体系程序是描述为实施质量体系所涉及的各职能部门的活动；其他质量文件是指详细的作业文件。

质量体系文件具体包括：质量手册、质量计划、质量体系程序文件、详细作业文件、质量记录。

质量体系文件的编制过程中应注意以下问题：

⑴文件应具有系统性。质量体系文件应反映一个实验室质量体系的系统特征是全面的，各种文件之间的关系是协调的，任何片面的、相互矛盾的规定都不应在文件体系中存在。

⑵文件应具有法规性，文件以最高管理者批准后，对实验室的每个成员而言它是必须执行的法规文件。

⑶文件应具有增值效用。文件的建立应达到改善和促进质量管理的目的，它不应是夸夸其谈的实验室装饰品。

⑷文件应具有见证性，编制好的质量体系文件应作为实验室质量体系有效运行的客观证据，这也是文件的重要作用之一。

⑸文件应具有适应性。质量体系决定文件，而不是文件决定质量体系，质量体系发生变化，文件也应作相应变化。

以下分别介绍各种质量体系文件的含义及编制。

⑴质量手册：质量手册通常包括以下内容：封面、批准页、修订页、目录、前言、主题内容及适用范围、定义、质量手册管理、质量方针目标、组织机构、质量体系要素描述、支持性资料附录。

质量手册的核心是质量方针目标、组织机构及质量体系要素描述。质量手册中“质量方针目标”章节，应规定实验室的质量方针，明确实验室对质量的承诺和质量目标。还应证明该质量方针为何所有员工熟悉和理解，并加以贯彻和保持。“组织机构”章节应明确实验室内部的机构设置，可详细阐明影响到质量的各管理、执行何验证职能部门的职责，规定质量体系由哪些要素组成，并分别描述这些要素。

⑵质量体系程序：质量体系程序文件是对完成各项质量活动的方法所作的规定。其含义中从如下方面加以理解：

对影响质量的活动进行全面策划和管理，规定的对象市“影响质量的活动”；

包括质量体系的一个逻辑上独立的部分； 不涉及应在作业指导书中加以规定的纯技术性的细节；

不是工作程序文件，是质量管理的程序文件。

质量体系程序文件一般包括：文件的编号的标题、目的和适用范围、相关文件和术语、职责、工作流程、报告和记录表格，其中工作流程是核心内容。

工作流程章节中一步步列出开展此项活动的细节，保持合理的编写顺序。明确输入、转换的各个环节和输出的内容；其中物资、人员、信息和环境等方面应具备的条件，与其他活动接口处的协调措施；明确每个环节转换过程中各项因素，及所要达到的要求，所需形成的记录和报告及其相应的签发手续；注明需要注意的任何例外或特殊情况。

⑶质量计划：理解质量计划，切不可望文生义，误释为质量体系的发展规划，而与质量体系目标相等同。质量计划是为专项或特殊工作规定的专门质量措施、资源和活动顺序而制定的文件，定义中强调的是“专项或特殊”。也不可将之与一般作业指导书相互混淆，作业指导书所规定的工作多是常规性的，而它所规定的工作多是非常规性的。

质量计划的个体内容包括：质量目标；实验室实际动作的各过程的步骤；在项目的准备阶段，职责、权限和资源的具体分配；具体的文件程序和指导书；重要阶段的试验、检验和审核大纲；随着项目的进展，进行更改和完善质量计划的文件化程序；质量目标评价的定量化；为达到质量化目标所必须采取的其他措施。

⑷质量记录：质量记录的定义是为完成的活动或达到结果，提供客观证据的文件。质量记录是质量管理的一项重要基础工作，是质量体系中的一个关键要素。质量记录是信息管理的重要内容，离开及时、真实的质量记录，信息管理就没有实际意义。它是记载过程状态和过程结果的文件，是一种客观依据，可证实实验室的质量保证。它可采取预防措施和纠正措施提供依据。

需要控制的质量记录大致分为两类：与质量体系运行的记录和与产品有关的记录。前者大致包括质量体系审核报告、质量培训、考核等。后者记录的内容应包括：所有原始观测记录、计算和导出的数据、校准记录以及校准证书副本、检测证书或检测报告副本，以及参与抽样、样品准备、校准或检测人员的标识。

⑸作业指导书：即规定某项工作的具体操作程序的文件，即检验科室常用的“操作手册”或“操作规程”。

第三篇：医院全面质量管理考核办法探讨

医院全面质量管理考核办法探讨

【关键词】 医院全面质量管理 考核办法

医院开展全面质量管理考核，建立科学、合理、规范、有序的考核机制，制定《全面质量管理考核方案》、《奖罚办法》及多项《质量管理考核标准》等文件，各项考核标准按权重计分。根据考核结果对科室进行奖惩、排序，并作为科室及个人年终评先选优的依据。做到了职责明确、指标清晰、量化评分，动态考核，综合评定，分类计酬，提高医院管理水平，推动医院健康有序发展。

1组织体系

1.1组织机构及职责

1.1.1医院全面质量管理考核工作领导小组成立以院长任组长，主管业务副院长任副组长，其他院领导为成员的医院全面质量安全管理考核工作领导小组。主要职责：审议修订并通过医院全面质量安全管理考核办法及相关措施，研究决定考核工作中的重大事项。

1.1.2设全面质量管理考核办公室办公室为医院质量安全管理专职部门，设主任、副主任及工作人员六人。主要职责：负责起草医院全面质量管理考核方案及相关措施，并组织实施，定期向考核领导小组汇报考核工作。不断总结经验进行改进，并完成考核领导小组交办的其他考核工作事务。

1.1.3建立多部门质量管理协调机制，设专业考核组织按照医院功能任务及行政职责设专项考核组织，各职能部门主任为专业考核组组长。分为综合目标;职能处室;行政管理;后勤保障;医德医风;劳动人事;医疗质量;护理质量;感染控制;门诊质量;安全保卫;财务审计;设备管理;计算机管理;医保住院管理;离休住院管理;农合住院管理;新闻宣传;党支部共产党员考核;纪检监察;科研教学共21个专业考核组。主要职责：起草本专业考核方案及相关措施，制定本专业考核标准，并组织实施，不断总结经验，进行整改，根据本专业考核标准完成月考核工作，并于每月二十日前将考核结果、存在问题、扣分原因、扣分值报考核办汇总，经院考核领导小组审批后实施奖罚。

1.1.4科室一般工作人员考核小组(并科室质量控制考核小组)为使本方案得到有效实施和对职工进行科学管理，做到全面监控，实行院科两级考核制度，成立科室质量安全管理考核小组，报院考核办公室备案监督执行。主要职责：根据《医院全面质量安全管理考核方案》和《科室质量控制考核小组工作要求》制定科室考核方案，对科室日常工作进行经常性考核，尤其对工作质量和安全管理进行监控。科室质量安全管理考核小组做到每月至少活动一次，按照质控小组工作要求，每月进行检查考核，对发现的问题提出整改措施，及时改进，并进行效果评价，认真做好活动记录。

1.2考核标准及标准依据

1.2.1科室考核标准(21项)综合目标管理考核标准;职能科室考核标准;行政综合管理考核标准;后勤保障考核标准;医德医风考核标准;劳动人事管理考核标准;医疗质量考核标准;护理质量考核标准;院内感染控制考核标准;门诊质量考核标准;安全保卫管理考核标准;财务审计管理考核标准;设备管理考核标准;微机信息管理考核标准;离休病人住院管理考核标准;新农合住院病人管理考核标准;医保住院病人管理考核标准;新闻宣传工作考核标准;党支部工作考核标准;纪检监察管理考核标准;科研教学考核标准。

1.2.2个人考核标准职能科室中层干部、医疗医技科室主任考核，执行《职能科室考核标准》、《医疗医技质量考核标准》，按考核成绩汇总排序;党支部书记、共产党员考核，执行《党支部考核标准》、《共产党员考核标准》，同时执行《党支部、共产党员考核管理办法》;科室护士长考核，执行《科室护士长考核标准》;职工个人考核，各科室参照医院《科室一般工作人员考核指导意见》，制定《科室职工个人考核办法》，并报人事科备案执行，每月将考核结果报人事科备案，作为年终评选先进个人的依据。

1.2.3标准依据《支部等级化管理标准、共产党员标准、职能科室中层干部、科主任、科室护士长职责》。各部门质量考核标准主要依据《三级甲等医院评审标准》和《医院管理评价实施细则》及行业其他管理标准制定。

1.3综合目标管理考核(1)医疗医技科室目标包括效益指标、质量指标、科研教学、行政管理、综合评价、科室事业发展指标6项。(2)职能科室目标包括职责定性、计划定量两项。(3)工作量、工作效率指标以前3年平均数为基数。(4)月考核目标有：各考核组对医疗医技科室的考核内容、投诉到医院及上级部门的医患纠纷;医疗事故;便民措施;因违章操作损害设备次数;法定传染病漏报;科室退药率;上级检查被罚;科室对职工考核情况等。(5)年考核目标：医疗科室年底考核目标有床位使用率、床位使用较上年增长率、床位周转率、门诊人次较上年增长率、出院人数较上年增长率等医疗指标。医技科室年底考核目标有检查检验人次较上年增长率、医疗科室满意率等指标。

2考核办法

2.1考核对象医院全面质量管理办公室组织对全院各临床医技科室和职能后勤科室、职能后勤科室中层干部、临床医技科室主任进行考核;护理部对护士长进行考核;其他工作人员由科室组织考核;党办室对党支部、支部书记、共产党员，按照党支部、共产党员考核管理办法及考核标准进行考核。

2.2考核方式根据科室不同特点和日常工作内容轻重缓急，对其核心指标进行不同方式考核。

2.2.1月考核医疗医技科室和职能后勤科室的月考核内容，由责任考核部门负责考核范围、考核形式，按照各自的考核标准完成月考核。同时按行政单元对临床医技职能后勤科室进行月测评打分。

2.2.2季考核按专业组织质量管理委员会专家完成。包括：医疗质量管理委员会、医疗技术管理委员会、护理质量管理委员会、院内感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会、卫生管理委员会、安全管理委员会、医学伦理委员会、药事管理委员会、全面质量管理委员会。按照各委员会的工作方案、质量控制标准，每季度开展一次质量控制联查活动，于季度末20日前将考核结果报全面质量管理办公室，形成联查报告，并提出改进措施。同时院领导根据职能科室工作质量及工作效率给予测评打分。季考核结果向全院通报。

2.2.3半年考核由全面质量管理考核办公室牵头，结合医务科、科教科、护理部、院感办、门诊部等考核部门对医院半年考核工作进行分析汇总，实现质量持续改进提高。

2.2.4考核月考核、季考核、半年考核、综合目标的总评分结果、奖励项目的总分作为考核的主要考核依据。

3评分办法

3.1对医疗、医技科室考核汇总评分办法月考核总分(A)除以12乘以权重;综合目标总分(B)乘以权重;月测评总分(C)除以12乘以权重;奖励项目总分(D)(指新技术、新项目等)。公式： A÷12×0.4+B×0.5+ C÷12×0.1+ D = 总评分

3.2对后勤科室考核汇总评分办法月考核总分(A)除以12乘以权重;月测评总分(C)除以12乘以权重。公式： A÷12×0.7+ C÷12×0.3= 总评分

3.3对职能科室考核汇总评分办法月考核总分(A)除以12乘以权重;月中层干部测评总分(C1)除以12乘以权重;季院领导测评总分(C2)除以4乘以权重;奖励项目总分(D)(重大活动成功举办)。公式： A÷12×0.7+ C1÷12×0.1+C2÷4×0.2+ D = 总评分

3.4各项考核标准所占权重医疗质量考核标准0.25;护理质量考核标准0.16;院内感染控制考核标准0.15;医德医风考核标准0.1;纪检监察管理考核标准0.08;门诊质量考核标准0.05;劳动人事管理考核标准0.04;行政综合管理考核标准0.04;医保住院病人管理考核标准0.04;新农合住院病人管理考核标准0.04;离休病人住院管理考核标准0.02;科研工作考核标准0.01;安全保卫管理考核标准0.005;设备管理考核标准0.005;微机信息管理考核标准0.005;宣传工作考核标准0.005;综合管理考核标准0.5。

3.5考核程序及汇总排序(1)月考核内容由责任考核职能科室(专业考核组)每月不定期按照《标准》进行考核，并将考核结果(表)于当月20日前报考核办公室。各科室对考核结果需与考核办进行沟通的应在每月25日前办理。考核办汇总，考核办公室主任审阅后进行月报公示，并与月奖金挂钩。(2)考核汇总排序。年终考核评分汇总排序，以行政设置为单位进行计总分及排序。按临床、医技、后勤、职能科室为单位，由考核办公室组织依《方案》进行考核汇总排序，考核结果向考核领导小组汇报，经审议后进行公示，奖惩与考核挂钩，经院党委审批后表彰和奖励。

4奖惩

4.1全院实行科室收支核算提奖，考核扣奖方式实现奖惩科室考核结果为科室提奖依据，医疗、医技科室、职能、后勤科室按年终累计考核的总成绩排序。

4.2先进集体和个人(1)先进集体：按科室分类的1/4产生。临床科室中的前10名、医技科室中的前4名、职能科室中的前5名、后勤科室中的前2名为先进集体。(2)优秀个人：由科室考核工作小组根据医院有关要求组织评定，优秀个人即先进工作者;优秀护士长依据护理部护理质量考核成绩排序产生;先进集体中的正职优先当选优秀科主任。(3)职能后勤科室正副职、科主任、护士长累计考核总分在70分以下者予以当年警示;连续两年70分以下者自行辞职，并取消下一届行政竞聘职务资格。(4)单项奖设新技术新项目、论文专著、科研、重大手术、继续教育、工作业绩、新闻宣传、效益八项奖。(5)奖金核算执行收减支提奖方法，各部门月考核每扣1分罚50元。(6)科室或个人被一票否决者，取消当年评先选优资格。一票否决内容有：未完成经济收入指标;发生重大安全问题，给医院造成较大经济损失;发生医疗纠纷，对医院造成重大经济损失及负面影响;发生卫生部界定的4个等级中任一等级医疗事故;违规违纪给予党政纪处分的科室和个人取消评先资格。中共党员违反纪律规定被处分取消评先资格，所在支部取消先进党支部评选资格。

5讨论

医院实行全面质量安全管理考核是医院发展的需要，构建结构合理、运转高效、监管有力的医疗质量监管体系[1]。根据考核结果对各科室进行奖惩、排序，并作为科室及个人年终评先选优的依据，做到职责明确、指标清晰、量化评分，动态考核，综合评定，分类计酬。以量化计分为手段，以奖优罚劣为目标，完善考核评价方法和考核结果运用体系[2]，在全院上下开展全面质量管理，健全医院内部约束机制，调动全院职工的积极性，全员参与，上下一心，考核部门严肃认真，被考核部门重视有加，考核工作公开透明，考核职能部门忙起来，全院各科室动起来，医疗质量提高，安全管理到位，病人满意率提升，实现了全面质量安全管理考核既定目标。《全面质量管理考核办法》成为医院衡量质量管理的一把尺、一根准绳，推动了医院健康有序发展。【参考文献】

1梁铭会，马丽平.关于我国医疗质量监管体系的探讨.中国医院管理，2010，30(10)：8-10.2钱瑛.医院服务质量考核体系的框架设计与实践.中医药管理杂志，2009,17(3)：223.

第四篇：信息化医院护理体系构建

信息化医院护理体系构建一般资料

2014 年 2 月至 2015 年 2 月在本院网站志愿者服务平台报名在职医务人员和临床实习学生志愿者 960 名，年龄 19～60(25．41－+3．05)岁。其中男性 34 名(3．54%);女性 926 名(96．46%)。临床医务人员780 名(81．25%);临床实习生 180 名(18．75%)。学历:本科 168 名(17．50%)、本科在读 180 名(18．75%)、大专 612 名(63．75%)。全共计完成健康日活动 25 次，大型义诊服务 6 次;体系部队巡诊 20次，门诊导诊、随访等 200 余次。实施方法

2．1 依托信息化平台的军队医院护理志愿服务体系

小组构建 2014 年初，立足以往为部队服务巡诊及大型义诊中人员抽组困难现状，学习其他医院志愿者服务活动做法，调研本院护理志愿服务意愿及服务项目等，部署依托信息化平台的护理志愿服务体系建设，由护理部、医务处外联企划办、信息科共同完成。三方明确分工:护理部负责护理志愿者服务管理体系建设;外联企划办负责志愿服务项目提供及体系宣传;信息科负责志愿者服务网络平台建立。

2．2 依托信息化平台的军队医院护理志愿服务体系构建步骤

2．2．1 健全护理志愿者服务体系相关制度

护理部广泛征集工作人员意见，定义本院护理志愿者团队名称为“天使志愿者服务队”，制作统一标志马夹、制定管理规定，内容包括组织领导、活动形式、招募条件、工作流程及要求等。

2．2．2 护理志愿者服务项目内容构建

外联企划办根据医院“为兵服务”工作部署，及卫生部门大型义诊要求，调研机关部门及临床科室志愿服务项目需求。制定“主题活动”与“日常活动”两大项目，主题活动包括内容有服务百姓健康行动大型义诊、社区卫生服务、体系部队巡诊、健康日、主题日等;日常活动包括急诊导诊、门诊导医服务、院内陪检、出院电话随访等。

2．2．3 信息科提供信息化研究及技术支持基地

为实现数字化办公提高保障，针对护理部及外联企划办要求，工程师在院网开辟志愿者服务平台，平台内容包括志愿活动列表、志愿服务管理办法、志愿服务规范、志愿服务谏言、志愿者知识、报名入口等。主题活动列表包括需求部门、各服务项目名称、工作时间、服务内容、所需志愿者人数、特殊需求、集合地点、着装要求等。报名信息包括志愿者姓名、性别、年龄、联系电话、人员类别、部门或院校、拟参加志愿活动(列表选择)、工作时间(下拉框选择)。网站设管理员权限，负责志愿服务项目挂网及岗前培训内容挂网，并动态监测报名数据，方便筛选志愿服务人员。

2．3 护理志愿服务体系工作流程及考评奖励

2．3．1 具体工作流程

各部门规范填写电子版志愿活动需求表，于每月 18 日前向天使志愿小组提交。天使志愿小组于每月 20 日将下月“志愿服务需求及特殊活动计划”挂院网平台，特殊临时性活动需至少提前一周公示。有意参加志愿服务者，于每月 25 日前从院网进行报名，填写下月志愿服

务申请。特殊临时性活动提前一周报名。天使志愿小组按每月志愿者报名情况及各部门志愿服务需求，进行志愿服务安排，并告知申请人及相关部门或科室。志愿者服务者需佩带统一标识(天使志愿者马夹、徽章)，服从组织管理、热情工作，为受助者提供力所能及的帮助。

2．3．2 考评奖励细则

各部门负责志愿服务的日常管理、考评及登记，每月完成部门志愿服务活动月报交天使志愿小组，在院网集中公示。年底综合考评时每参加天使志愿服务人员按参加次数加分，同时评优评先等作为重要考评依据。讨论

3．1 依托信息化平台的军队医院护理志愿服务体系成效明显

3．1．1 完成志愿服务任务

2014 全本院共计完成健康日活动 25 次，大型义诊服务 6 次;体系部队巡诊 20 次，门诊导诊、随访等 200 余次。极大缓解军队医院为兵服务保障及社会公益服务的人员短缺。志愿者服务热情高涨，均按照服务要求提供优质服务，志愿者服务对象满意度调查结果为99．86%。本院志愿服务体系建设为党委或授权部门牵头、协调开展志愿服务，相关部门积极支持、配合，资源共享。畅通志愿服务缺乏协调机制，服务时间、地点不再扎堆，同时避免志愿者工作与志愿服务冲突。

3．1．2 建立军队志愿者服务文化氛围

医院和谐发展的宗旨是坚持“以病人为中心”的价值导向和“以人

为本”的经营管理理念，通过志愿者服务体系构建，打造医院的志愿者服务特色文化，进一步增强医务人员的奉献精神，为患者提供更优质的医疗卫生服务。志愿者服务是实施德育的重要途径，为加强护生医学人文素质的培养提供思路和平台，对提升护生医学人文素质有重要作用。

3．2 信息化平台在志愿者服务体系组织中作用明显

信息化网站宣传平台是宣传志愿者服务活动、连接需求部门与志愿服务群体的重要桥梁，同时也使数据提取、分配、登统计工作无纸化、电子化，简化志愿服务组织流程，缩短组织时间。有研究表明，媒体宣传是志愿者期望了解招募信息的重要渠道;也有研究在对全国670 余所三级甲等医院志愿者服务开展情况的调查中，仅 52 所医院使用移动终端招募;可见当前信息化网络平台在志愿者服务活动中使用仍较少，需大力推广。

3．3 依托信息化平台的军队医院护理志愿服务体系仍需完善

本院依托信息化平台护理志愿服务体系已做到常态、规范化，但在拓宽志愿者服务宣传媒介、拓展志愿服务人员至更多医学院校及社会工作者、志愿者服务平台丰富内容、志愿服务人员奖励方式、志愿服务效果评价等方面仍需进一步完善。

作者：郭英俊 池小锋 宋娟 薛晓英 单位：解放军第 251 医院护理部

第五篇：全面质量管理体系的建立及实施

近年来,我国检验医学发展迅速,质量管理是检验学科建设的核心,以人为本、一切为了病人的服务宗旨也就成为空话。随着我国法制建设的推进,病人的自我保护意识逐渐增强,对医疗质量的要求更高。从2002年4月1日起,国家明确规定因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构承担举证责任。论文发表一旦发生医疗纠纷,有病人投诉,医疗机构必须要“举证倒置”,拿出证据证明在检验工作中一切行为是正确的。如何在围绕检验报告数据是否准确产生纠纷时,检验科如何举证自己的报告是准确的,全面质量管理体系的建立和实施是最重要的证据和手段。

1.必须建立全面质量管理体系

为了保证实验结果的质量,必须对实验全过程进行控制,按系统学的原理建立起一个质量管理体系,认真分析、研究这个体系中各项要素的相互联系和相互制约关系,以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合,使可能影响结果的各种因素和环节都处于受控状态,从而保证检测结果的准确可靠。

我们要求做到:1)检验科工作人员应掌握每项检验项目的实验诊断原理和临床意义,不断进行信息交流,掌握过硬的本领。2)应熟悉每项实验对标本的要求,知道在病人服用哪些药物或处于哪些病理生理状态下采集标本,会影响标本的检测结果。3)应知道标本送检时需要什么条件以及如何保证这些条件。4)检验人员应进行仪器的校准、实验方法的选择、试剂好坏、质量控制,在发出报告前根据申请单提供的临床诊断和实验室的记录,对本次结果与前次同项目结果作垂直分析,对报告的准确性进行再确认。如何进行这些过程的控制,就是全面质量体系的重要内容。实验室全面质量控制体系的建立与实施是实验报告准确的保证,也是举证的重要依据。

2.加强科室人员的责任意识

作为一个检验工作者,必须有良好的思想政策作风,爱岗敬业,病人至高无尚,有责任感和使命感,要求自己必须注意各项记录的保存、完整、详细的记录是质量重要的组成部分。必须详细填写实验室记录,对标本的验收,不合格标本的处理,标本采集、送检、发出报告的时间,室内、室间质量评价结果,仪器的维护、维修,试剂的批间差异,实验中发现明显异常结果及时与临床医生联系等,都应有详细记录。另外,报告人员和试验人员必须在记录本上签名,一旦病人投诉时,这些记录就是表明本实验室质量的证据。

3.全科人员必须明确每项检验的误差允许范围

由于方法学的不同,每项实验都有测定值的可接受范围(误差允许范围),即同一份标本同时间重复操作测定值可不同,但一定要在允许的范围内。例如美国《CLIA88能力对比检验分析质量要求》中,白细胞计数的可接受范围是靶值±15%。如果检验报告为WBC1.0×109/L,病人提出质疑,实验室可取出保存的标本(在规定的保存期内)再重复检测,检测值落在(0.85~1.15)×109/L范围内,就可以证明检验报告是准确的。因此,也就是临床可接受范围。

4.检验科室人员必须精通仪器和试剂、要符合国家卫生部门要求

认真学习新技术新知识,不断创新,瞄准尖端的项目,使科室的发展后劲有力和有连续性。掌握现有的仪器、试剂、校准物和质控物等都是保证检验分析准确的关键因素,也是室内质控的核心。所购置的仪器、试剂必须有国家药品监督管理局的许可证。应尽量使用与仪器配套的原装试剂。

5.标本的重要性

全科人员认真学习标本的注意事项,强调检验报告的数据仅对所检测的标本负责,影响检验结果的因素是多方面的。标本的采集过程以及采集标本时病人的生理、病理状态及使用的药物均可影响结果,甚至有可能在采集或运送标本的过程中就不符合要求。因此,标本是质量关键,也是最不易控制的环节,建议检验报告单上明确标示“本报告仅对所检测的标本负责”。实验室应根据实际条件和检测要求,规定标本检测后在实验室内保存的时间,以便在医生或病人对检测报告的准确性提出异议时进行重复检验。

6.严格的规章制度建立

每个实验室都应该建立严格的操作规范,编制实用而完整的操作规程,这也是全面质量管理的重要组成部分。操作规程的内容应包括标本收集、运送、保存、处理和要求,实验方法原理、操作步骤、试剂和仪器的要求、论文发表实验室工作条件、仪器校准方法及校准物、质控物规格、方法的有限性和干扰因素的影响、分析物参考范围、测定值可接受范围、实验注意事项、质量控制措施、室内质量控制规则和失控等。严格的操作规程和实施及记录是举证的重要依据。

7.加强室内质控与室间质评

完整的室内质控是监测仪器稳定性和试剂质量的重要方法,也是保证检验结果准确的重要措施。若有失控现象,必须有失控的调查记录和改正措施。室间质评是对实验室检测结果准确性进行考核的重要方法。优良的室内质控和室间质评成绩,也是在检验报告准确性举证中的重要参考证据。因此,我们实验室应尽可能地做好被检测项目的室内质控,并积极参加国际、国家或地区性的室间质评工作。

8.服务是我们永远不变的主题

检验科是为临床服务的医技科室,我们的工作对象是临床医护人员和病人,离开了病人,我们就是无源之水,离开了临床医护人员我们就是无本之木,我们的目标必须确定于一切为了病人和临床,一切服务于病人和临床。只有这样清晰定位,才能使科室的发展始终立于市场竞争的不败之地。发出的每一项检验报告单必须做到心中有数,注意检验报告单的书写方式,一定要书写规范、整洁,不得涂改,要注明报告时间。对检测结果的描述要科学、严谨。综上所述,检验科的所有工作人员必须通过学习,增强质量意识,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和检验操作规范、遵守医疗服务职业道德,这样才能保证医疗质量,保障医疗安全,防范医疗事故的发生。另外,随着基础医学和临床医学的飞速发展,许多新的检测方法、新的参数不断涌现,作为检验科,在开展某项实验之前,一定要经过文献复习和医疗实践甚至多中心协作,对拟开展的项目进行方法学的研究、临床价值的探讨、经济学的评估,循求证据,认清哪些实验是用于疾病筛选的、哪些帮助确诊的、哪些只是作为一般的参考、选择最直接、最合理、最有效、最经济的项目或组合,并经常与临床进行信息交流,为临床合理选择实验项目,正确分析检验报告,准确用于患者的诊断与治疗,使检验科的工作更好地为临床为病人服务作出自己应有的贡献。

参考文献：

[1] 谢志贤.浅谈检验医师的作用与任务[J].中华医院管理杂志,1997,13:13

[2] 刘杰.医学检验与临床的关系[J].中华医院管理杂志,1999,15:168