某机械公司仓库工程坍塌事故调查报告

第一篇：某机械公司仓库工程坍塌事故调查报告

某机械公司仓库工程坍塌事故调查报告

摘要：厦门市某机械公司厂区在2003年8月9日下午一栋正在建的两层仓库发生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受伤的重大建筑安全事故。直接经济损失近200万元。事故发生后，厦门市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故联合调查组。事故调查组于8月15日至20日对事故开展调查工作，并委托福建省建设工程质量检测中心对建筑物的坍塌原因进行了检测、分析和鉴定。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。

关键词：建筑

事故

调查

处理分析

防范

一、事故背景、过程

（一）施工单位基本情况：公司成立于1959年3月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于2003年7月通过邀标的方式与该机械公司签订施工合同，并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。项目于2003年7月开工。

（二）建设单位（项目）基本情况：某机械公司为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元，香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元（其中土建15800万元）。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。

（三）监理单位（监理）基本情况：监理公司成立于2002年6月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级等级、市政公用工程监理乙级等级。总经理张真武，负责监理公司的全面工作，2002年8月由于生病住院，暂且由副总经理张文虎主持代替他的全面工作。2003年7月，公司成立了某机械公司监理处，采用了内部承包形式由公司副董事长朱良平承包经营（每年上交管理费10万元），其业务范围辖区内的工程监理。监理公司于2003年6月与机械公司正式签订工程监理合同，监理费为一年42万元，超过一年的按每月2.5万元支付监理费。监理公司于2003年7月组织监理人员进场，项目监理组成员：总监—田刚，监理员—丁成刚，专监—杨登台。监理组在实施监理的过程中，建立了监理日志，就包括支模方案未通过专家论证等问题下达过停工通知，并组织召开有建设单位、施工单位、监理方参加的专门会议，研究解决支模方案问题，达成一致意见。

（四）事故发生的情况：该工程位于厦门市湖里区某村镇的某机械公司厂区内，项目主要拟建一栋两层砖混结构的仓库，建筑面积3360m2。该工程为钢筋混凝土梁板结构，由490×490(mm)砖柱承重，柱网间距为6×7(m)；首层的层高为5m，二层的层高为4.5m；混凝土独立基础，中柱基础基坑为2×2(m)，边柱基础基坑尺寸为1.8×1.8(m)。

仓库用地是当地村民小组的土地。1996年6月，村民林某等人以厦门市某实业公司的名义，向村民小组租用土地约0.72hm2(10.8亩)，租期为20年。林某将其中该仓库所占土地约为0.27hm2(4亩)出租给某实业公司使用。2001年4月，该实业公司停业后，林某又将土地转租给厦门某机械公司，租期为3年。2003年5月，某机械公司要在此地建仓库，由林某出资建设，建成后租给了该公司使用。

2003年6月，林某在未办理任何土地、规划、建设手续，且未经勘察、设计的情况下，仅凭一张由某机械公司科长李某所画的仓库平面示意图，就雇用了民工动工兴建。施工现场由林某负责，其他分项工程由谭某等7人承包。7月22日浇筑二层楼板，7天后就拆除一层模板用于二层模板施工。8月9日，作业人员就开始浇筑屋面板混凝土。当日下午6时5分，大约完成屋面板20％的混凝土浇筑时，模扳支撑系统失稳，引起屋面板突然发生坍塌，致使整个建筑整体坍塌，当时在现场共有80名作业人员，其中一楼有12名作业人员在粉刷墙面，屋面有68名作业人员进行混凝土浇筑，发生事故时有45名作业人员被埋在坍塌的建筑物下面。事故发生后，当地市委、市政府立即组织公安、武警、医务人员、施工人员500多人投入抢救工作。经过紧张的抢救工作，8月10日凌晨4时，被埋的45名人员全部找到，其中5人已死亡；2人经抢救无效死亡；38人受伤，其中4人伤势严重。

二、事故原因分析

1.事故直接原因：

1）．技术方面

该工程结构体系选择不合理，浇筑屋面混凝土时，在施工荷载的作用下，模板支撑系统局部失稳，引起屋面坍塌，继而对二层楼面造成严重的冲击和震动，加上砖柱施工质量低劣，抗剪和抗弯能力差，砖柱严重错位断裂，导致承载体系全面破坏，引发整体坍塌。2）．管理方面

该工程没有按照规定办理土地、规划审批手续，无施工许可、无勘察、无设计(即没有设计依据、设计计算书、施工图纸等设计文件)，严重违反现行建筑设计规范要求，属明显的非法占地、违法抢建项目。

2.事故间接原因

1）.施工方安全管理制度执行不到位，措施不得力。项目部对施工班组管理不力，安全教育培训不落实，管理失控，致使施工班组违规违章施工行为没有得到有效制止。

2）.建设方违反《中华人民共和国建筑法》第七条的规定，在尚未取得施工许可证的情况下于2003年7月开工；没有对施工现场进行有效管理，在监理单位已经告知支模方案没有通过专家论证的情况下，对施工单位违规违章施工行为制止不力。

3）.监理方在明知支模方案没有通过专家论证、施工单位仍在施工的情况下，虽采取了口头和书面通知停工、告知建设单位两个措施，但没有及时报告建设主管部门，以采取进一步措施进行有效制止。4）.建设主管部门在知晓建设单位没有取得施工许可证组织施工的情况下，任其无证组织施工；由区建设主管部门委派的建筑工程质量监督组在实施监督检查的过程中，发现了支模架存在上述问题，并因此下发了停工通知书，但跟踪监管不到位，没有采取进一步有效措施制止施工单位违规违章施工行为的继续发生。

3.事故性质

经调查认定，该起事故是一起责任事故。

该工程由没有任何专业知识的个人承建，直接雇用民工按照一张平面示意图盲目施工，现场管理混乱，无任何施工技术资料和实质性的安全保障措施，严重违反工程建设强制性标准。

施工原材料不符合要求，水泥、钢筋等建筑材料未进行检验。施工中偷工减料，野蛮施工，施工质量极其低劣，违反国家相关法律法规。

当地政府及有关部门对城乡结合部非法占地、违法建房监督查处不力，没有履行监督、检查、制止、上报的职责。

三、事故处理对策

厦门市湖里区某村镇行政管理机构，对在管辖地区范围内进行如此规模的建筑施工，未能及时发现和制止，在一定程度上纵容了非法占地和违法建房活动，属于严重失职和玩忽职守，应对本起事故负有重要的管理责任。同时，当地有关党政部门的主要负责人应给予党纪和行政处分，触犯刑法的有关责任者，应追究刑事责任。

当地建设行政主管部门，对于在其管辖区域内违法占地，违法从事建筑施工的活动未能及时发现和查处，足以说明该部门对管辖区域没有严格履行行政职能，缺少必要的监督检查，属于严重失职和玩忽职守，应对本起事故负有重要的管理责任。应对有关部门的主要负责人给予党纪和行政处分，触犯刑法的有关责任者，应追究刑事责任。

厦门市湖里区某村镇村民林某等人，在土地开发利用和建筑施工过程中，严重违反《建筑法》、《安全生产法》和国家土地管理的有关法规，违法占地，违法从事建筑施工活动，对此次事故负有直接责任，应依法追究其刑事责任。

四、事故的结论与教训

这是一起集中违反多项法律法规的责任事故。

随着我国建筑行业的不断发展，建筑业已经成为国民经济重要的组成部分，成为重要的支柱产业。然而，由于建筑行业牵涉面广，其生产过程中人员流动大、工种多，管理复杂，属于劳动密集型 产业等特点，在建筑施工过程中存在着诸多安全隐患，建筑安全事故也因此成为继道路、煤矿事故后第三大事故源。因此，各个施工企业应加强管理就显得尤为重要。

当地各级行政主管部门和行业主管部门，应该认真吸取事故教训，全面深入开展土地管理、建设工程和安全生产大检查，严肃查处有关部门的玩忽职守行为，以及在土地开发和建设工程方面的违法行为，坚决遏制重、特大事故的发生。

要采取有效措施，抓好“治非解危”(治理非法占地、违法建设，解除建筑安全隐患)。本着“标本兼治、疏堵结合”的原则，对非法占地、违法建设情况进行全面清查，制定具体可行的工作计划，分步推进，妥善解决，特别要及时修订、完善土地征用及房屋拆迁补偿管理的有关法规、政策、规定，以堵塞现行土地征用及房屋拆迁补偿安置的有关政策、规定在执行中存在的“漏洞”，切断对非法占地、违法建设给予不合理补偿的渠道。加强城乡结合部、村镇的规划管理，进一步理顺管理体制。集中力量，加大执法力度，切实搞好土地管理的动态巡查，严厉打击非法占地、违法建设行为。

要继续推进建筑市场秩序的整顿和规范工作，切实加强建筑劳务市场和建材市场的管理，从源头上消除建设工程事故隐患。加大对建设工程违法发包行为的查处力度，对无施工许可进行施工的行为要依法追究有关单位和个人的法律责任。

要严格落实好镇(街道办事处)、村(居委会)两级在“治非解危”工作中的责任，特别要督促村、居委会切实履行对本辖区内非法占地、违法建设行为的检查、制止和报告职责，对已知、应知非法占地、违法建设而不制止、不报告，或镇、村两委成员参与非法占地，违法建设的要严肃查处，依法追究有关责任者的责任。

要切实加强区级安全生产监管机构建设和镇(街道办事处)的安全监管力量配备。目前当地安全生产监管机构人员严重不足，无法开展正常的行政执法工作，无法适应履行安全生产综合监管职责的需要。特别是镇(街道办事处)缺乏必要的安全监管力量，安全生产“无人管、不会管”的问题相当突出，应该引起高度重视，认真解决好区、镇(街道办事处)两级安全监管力量薄弱的问题。对于施工企业具体有以下几点建议：

1、加强安全教育

让每一个员工懂得安全知识，掌握安全技能，明确自己的安全行为责任，做到：其一，凡是进入施工现场的所有人员都必须进行安全法律、法规、安全生产知识，安全操作技能的学习，并进行严格考核，合格后，方可进场；其二，对特种岗位作业人员一律凭劳动管理部门颁发的操作岗位证书上岗；其三，对进入施工现场持证的架子工等高处作业人员必须定期进行体检；其四，对施工生产中违章指挥的管理人员进行严厉的处罚；其五，对施工生产中违章操作员工一律停工，根据不同情况进行处罚。

2、搭建施工安全生产的管理平台，建立多方联合的安全生产保证体系

施工企业应严格执行工程安全管理制度，施工组织设计中应包含施工安全技术措施，针对每项工程在施工过程中可能发生的事故隐患和可能发生安全问题的环节进行预测，在技术上和管理上采取措施，消除或控制施工过程中的不安全因素，防范发生事故。

3、规范制度，完善相应法规，加强总包、分包的资质认证和管理

加强安全法规制度建设，对存在违章指挥，不为施工操作人员提供可靠的安全防护设施用品，强令民工冒险作业，长期连续作业的责任人，建筑论文发表要依法追究其责任。企业要建立施工现场工伤事故定期报告制度和记录，并建立事故档案。每月要填写伤亡事故报表，发生伤亡事故必须按规定进行报告，并认真按“四不放过”（事故原因调查不清不放过，事故责任不明不放过，事故责任者和群众未受到教育不放过，防范措施不落实不放过）的原则进行调查处理，将安全工作的违章情况、评估评价与招投标挂钩；对于“三类人员”不到位、无安全生产许可证的施工企业，不予办理招投标手续；发生安全事故的企业，在参加工程投标时按相应规定扣减商务标书分；发生重大伤亡事故的企业，酌情给予暂停投标或降低资质等级处分。

4、规范施工安全资料整理

除国家有关规范外，一般在地方（地级市以上）建设工程安全管理部门都专门编制印发了《建设工程安全资料整理办法》，在每个工程开工之初，就应建立工程安全资料档案，指定专人收集并整理，在工程施工的全过程中，不能调动资料管理人员。安全资料必须保持真实、可信、完整的原则。

5、提高先进科研成果运用能力

通过加大科学技术含量的投入，减少和弥补人为的错误，防止安全事故的发生，不断提高施工技术管理水平。采用新工艺、新方法、新材料，改变传统落后的施工工艺，努力做到建筑企业由劳动密集型产业向技术密集型转变。解放生产力，变手工操作为机械作业，变高空作业为地面操作，在提高劳动生产率的同时，最大限度地减少不安全因素。掌握并运用人机工程学和安全心理学的科研成果，调整好施工操作人员的心理、生理特征和状况，避免员工在情绪低落时出现失常行为，有效避免人的不安全行为。

参考文献：

[1]建筑工程分析与处理，中国建筑工业出版社;第3版(2006年4月1日)[2] 建筑施工安全事故案例分析，住房和城乡建设部//工程质量安全监管司，中国建筑工业出版社

[3] 中国科学技术协会，中国建筑协会，建筑学报 [4] 山西建筑报

第37卷第2期

第二篇：清华附中坍塌事故调查报告

清华附中坍塌事故调查报告:施工、监理等 16人面临刑事处罚

2015-12-15 09:34:39 来源：北京晨报 阅读: 7897 次

调查报告发布 事故为重大生产安全责任事故

2015年12月12日，北京市安监局发布清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12·29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告。经事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

未按要求堆放物料等

2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。

事故发生后，市政府成立了“12·29”重大生产安全事故调查组，全面开展事故的调查处理工作。国务院安全生产委员会、中央纪委监察部、最高人民检察院、住房和城乡建设部对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。

昨天，这起事故的调查结果“出炉”。调查组查明，未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

调查称，施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

海淀住建委提供虚假材料

现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm；现场马凳布置间距为0.9m～2.1m，与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。

此外，施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

调查称，对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程行为。事故发生后，海淀区住房城乡建设委还提供了虚假的监督执法材料。

部分责任人已被批捕

在责任追究方面，调查组建议对建工一建公司总经理刘船等16人追究刑事责任，其中部分责任人已经被检察院批准逮捕。建议对北京建工集团董事长、总经理、党委书记戴彬彬等14人给予党纪、政纪处分。

给予建工一建公司法定代表人郭向东上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；给予建工一建公司董事、总会计师闫德中上一收入100%的罚款；给予清华附中工程项目备案项目经理叶耀东吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚；给予监理单位北京华清技科公司200万元罚款，吊销其房屋建筑工程监理甲级资质等。

调查涉嫌受贿线索

另外，针对清华附中工程项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程及其他涉嫌以内部承包经营的形式出借资质、转包等违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

针对事故调查中发现的相关人员涉嫌收受贿赂的线索，由检察、监察机关依法调查处理。

责成市规划部门针对清华附中工程项目设计过程中存在的问题，对相关设计人员给予通报批评；责成海淀区人民政府和市住房城乡建设委向市政府作出深刻检查。

具体《报告》附后。

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告

2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。总书记和李克强总理作出重要批示，要求北京市全力搜救被困人员、救治伤员，务必把损失减少到最小程度。同时督促主管部门尽快查明原因，严肃依法依纪追究责任，并做好死难家属安抚工作。中共中央政治局委员、北京市委书记郭金龙迅速指示要求认真贯彻总书记、李克强总理批示精神，救治伤员，妥处善后，严查责任。北京市委副书记、市长王安顺立即赶赴事故现场并指示，要求事故原因未查清不放过、事故责任未查清不放过、事故责任人依法依规处理不到位不放过、全市安全生产全面整改不到位不放过、事故教训不吸取不放过。国家安全监管总局副局长王德学，住房和城乡建设部副部长王宁，北京市委常委、副市长陈刚，副市长张延昆和市政府秘书长李伟等领导分别赶赴事故现场，组织救援，部署善后及事故调查工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，市政府成立了由市委常委、副市长陈刚任组长，副市长张延昆任副组长，市安全监管局、市公安局、市监察局、市住房城乡建设委、市人力社保局、市总工会和海淀区人民政府等部门和单位的主要负责人为成员的“12·29”重大生产安全事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，全面开展事故的调查处理工作。事故调查组委托国家建筑工程质量监督检验中心对筏板基础钢筋体系坍塌的直接原因开展技术鉴定。国务院安全生产委员会、中央纪委监察部、最高人民检察院、住房和城乡建设部对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对建设、设计、施工、监理四方责任主体，从工程设计、招投标、承发包、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程（以下简称“清华附中工程”）位于中关村北大街清华大学附属中学校园内，总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体，地下为车库及人防区。

2014年2月27日，教育部批复同意清华附中工程初步设计及概算。2014年6月12日，取得市规划部门核发的《建设工程规划许可证》（2014规建字0037号）。2014年7月18日，取得市住房和城乡建设部门核发的《建筑工程施工许可证》（2014施建字0434号）。

（二）事故所涉相关单位情况

1.建设单位：清华大学，时任法定代表人陈吉宁。使用方为清华大学附属中学，法定代表人王殿军。清华大学基建规划处（主要负责人保其长）代表清华大学具体负责该项目的建设管理工作，并成立了项目管理部。项目经理盖世杰。

2.总包单位：北京建工一建工程建设有限公司（以下简称“建工一建公司”），具有房屋建筑工程总承包壹级资质，系北京第一建筑工程有限公司全资子公司。法定代表人郭向东，总经理刘船。

2006年，东兆长泰投资集团有限公司（法定代表人郭向东）和北京建工集团有限责任公司（以下简称“北京建工集团”）合资改制了北京第一建筑工程有限公司，分别占股51%和49%。建工一建公司与北京第一建筑工程有限公司组织机构及管理人员相同。北京建工集团将建工一建公司纳入下属二级公司管理体系实施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和创分公司（建工一建公司下属分支机构，负责人杨冬先）相关人员参与项目管理工作。备案项目经理叶耀东，商务经理杨泽中、执行经理王京立、生产经理王英雄、技术负责人曹晓凯、安全员韩宝元。经调查，在工程投标前，叶耀东已被建工一建公司安排至其他项目任职。清华附中工程项目实际负责人为杨泽中。

3.劳务分包单位：安阳诚成建设劳务有限责任公司（以下简称“安阳诚成劳务公司”），具有钢筋作业分包壹级资质，具体负责工程主体结构劳务施工，法定代表人张换丰。现场劳务队长张焕良，技术负责人赵金海，钢筋工工长田勇只、班长李雷、组长李成才。

4.监理单位：北京华清技科工程管理有限公司（以下简称“北京华清技科公司”），具有房建和市政工程监理甲级资质，法定代表人胡斌，总经理张永刚。清华附中工程项目总监理工程师郝维民、执行总监张明伟、土建兼安全监理工程师田克军、土建监理工程师耿文彪。

5.设计单位：清华大学建筑设计研究院有限公司（以下简称“清华设计研究院”），具有工程设计甲级资质，为清华大学控股有限公司全资子公司，法定代表人庄惟敏。

（三）现场勘验情况

事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。

（四）工程承揽情况

2013年，杨泽中（男，44岁，自主择业军转干部）为进入建工一建公司工作，经建工一建公司副总经理杜建华介绍，结识和创分公司副经理赵纯青。赵纯青承诺杨泽中如能引入工程项目，方可办理入职手续。2014年3月，清华附中工程项目公开招标信息发布后，杨泽中与建工一建公司相关人员共同开展投标工作，并个人出资10万余元用于投标。建工一建公司工程中标后，6月30日，杨泽中以其妻子王琴（非建工一建公司员工）名下的房产作为抵押，与建工一建公司签订了《建筑安装（装饰）工程内部经济责任承包合同》（以下简称“《内部承包合同》”），并签署了王琴名字。7月6日，杨泽中雇用非建工一建公司员工李丽华承担该项目的预算、核算工作。工程开工后，杨泽中垫付了前期工程费用。8月1日，建工一建公司与杨泽中签订的劳动合同生效，给付其工资并缴纳社会保险，之前未给付其任何劳动报酬。建工一建公司扣留工程款税金和管理费后，将剩余资金转入北京瑞运海通商贸有限责任公司（法定代表人王琴）账户，由杨泽中个人支配使用。事故发生后，建工一建公司销毁了3份署名为王琴的《内部承包合同》，与杨泽中本人重新签订了《内部承包合同》，并提交至事故调查组，严重干扰了事故调查认定工作。经查，建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。

根据对相关人员调查情况及上述认定的事实，经市住房城乡建设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽清华附中工程项目。

二、事故经过及抢险救援情况

2014年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。

2014年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。

2014年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。

12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。

事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。

在事故应急救援的同时，海淀区委、区政府会同北京建工集团迅速成立了事故善后处理领导小组，制定了善后工作方案，切实做好伤亡家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作平稳有序、社会总体稳定。

三、事故原因及性质

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证和视听资料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托国家建筑工程质量监督检验中心对现场开展技术分析，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

国家建筑工程质量监督检验中心对照《施工组织设计》和《钢筋施工方案》的要求，对现场筏板基础钢筋体系的施工情况开展了全面分析，确定该起事故的技术原因为：

1.未按照方案要求堆放物料。施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

2.未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm；现场马凳布置间距为0.9m～2.1m，与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

3.马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。

（二）间接原因

施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

1.施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，致使作业人员未按照方案施工作业，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。

2.备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是建工一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理长期未到岗履职；清华大学发现备案项目经理长期不到岗的行为后，也未及时督促整改。二是未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。

3.经营管理混乱。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。

4.监理不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位，且事故发生后，伪造了针对此问题下发的《监理通知》。二是对钢筋施工作业现场监理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。

5.行业管理部门监督检查不到位。海淀区住房城乡建设委作为该工程项目的行业监管部门，负责该工程的质量安全监督工作。该单位未认真履行行政监管职责，未按照《A栋体育馆等3项（附属中学体育馆及宿舍楼）工程质量监督执法抽查计划》规定的检查次数、内容实施监督检查，仅在2014年10月15日对该工程开展了一次检查，检查过程中只进行了现场施工交底，未落实执法计划规定的其他内容，其他时间均未到场开展检查。事故发生后，海淀区住房城乡建设委提供了虚假的监督执法材料。

此外，清华设计研究院绘制的施工图中，个别剖面表达有误，在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符。清华大学确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期，压缩了27.6%；在施工组织过程中，未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；且强调该工程在2015年10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相，对施工单位工期安排造成了一定的影响。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.刘船，建工一建公司总经理，负责公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行建工一建公司主要负责人安全生产管理职责，督促检查本公司安全生产工作不到位，未对清华附中工程项目工地实施检查，及时消除公司经营管理混乱、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、施工现场安全管理缺失等生产安全事故隐患；对公司允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程等行为监督检查不到位，同意杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

2.徐敬贤，建工一建公司副总经理，分管公司生产、安全和劳务单位管理工作。对清华附中工程项目存在的安全隐患督促整改不到位，对于检查发现的项目部安全员配备不足、安全技术交底缺失等隐患未有效督促项目部整改落实；对清华附中工程项目未签订正式劳务分包合同和履行劳务备案手续的情况失管失察，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

3.杨冬先，建工一建公司总经理助理兼和创分公司经理，负责和创分公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行和创分公司主要负责人安全生产管理职责，对清华附中工程项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除清华附中工程项目部违反钢筋方案施工、项目经理不到岗履职、技术交底缺失、专职安全员配备不足、培训教育不到位等事故隐患，导致项目部管理混乱；对项目承包人资格审查不严，允许杨泽中签署妻子王琴名字签订《内部承包合同》，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。同时，事故发生后，伪造了与杨泽中签订的《内部承包合同》。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

4.王巨禄，建工一建公司和创分公司副经理，主管分公司生产、安全工作。对清华附中工程项目存在的项目经理长期不到岗、安全员数量配备不足、安全培训教育不到位、安全技术交底缺失、施工作业现场未按方案盲目施工等安全隐患，未采取有效措施，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

5.杨泽中，清华附中工程项目实际负责人兼商务经理，负责项目材料采购、内部承包和经济分配。未履行安全生产管理职责，导致现场安全员数量不足、现场安全措施不够，未消除劳务分包单位盲目吊运大量钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的安全隐患，导致载荷集中，对事故发生负有直接管理责任。2015年3月3日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

6.王京立，清华附中工程项目部执行经理，负责项目生产、安全、质量等工作。对筏板基础钢筋体系施工现场安全管理、安全技术交底、安全培训教育、安全员配备不足等情况监督检查不到位；未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工、盲目吊运码放钢筋的安全隐患，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

7.王英雄，清华附中工程项目部生产经理，负责项目生产、安全工作。对筏板基础钢筋体系施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》制作、安放马凳的行为监督检查不力；未督促落实钢筋作业安全技术交底工作，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

8.曹晓凯，清华附中工程项目部技术负责人，负责项目施工现场作业方案制定、安全技术交底工作。未安排项目部人员对作业人员实施钢筋作业的安全技术交底，导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量码放钢筋物料、现场马凳的制作和安放不符合方案要求，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

9.张换丰，安阳诚成劳务公司法定代表人，负责公司全面工作。以参股和内部承包的形式委派劳务队长张焕良负责劳务作业管理，未对工程项目实施安全管理；未对项目实施安全检查，未及时发现劳务作业人员在无安全技术交底的情况下，盲目组织实施筏板基础钢筋的施工作业行为；未组织对该项目作业人员的安全培训教育，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

10.张焕良，安阳诚成劳务公司队长，全面负责该项目现场劳务作业。违规与杨泽中签订扩大劳务分包合同，计取辅料和周转性材料费；对筏板基础钢筋体系作业现场安全管理缺失，在未接受《钢筋施工方案》技术交底的情况下，盲目组织作业人员吊运钢筋物料和绑扎作业，致使作业现场物料码放、马凳制作和安放间距不符合《钢筋施工方案》要求，导致施工现场堆料过多，且局部集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

11.赵金海，安阳诚成劳务公司技术负责人，负责劳务技术工作。在未接受《钢筋施工方案》交底和技术交底的情况下，盲目指导筏板基础钢筋绑扎作业，导致现场马凳制作和码放间距均不符合要求，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

12.李雷，安阳诚成劳务公司钢筋班长，负责马凳加工、现场钢筋绑扎作业。在未接受技术交底、不清楚《钢筋施工方案》内容的情况下，盲目加工制作马凳；在事发前一日晚上放任现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

13.李成才，安阳诚成劳务公司钢筋组长，负责组织现场钢筋吊装、绑扎作业。在未接受《钢筋施工方案》安全技术交底的情况下，指挥现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方；事发当天仍安排钢筋吊装作业，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

14.郝维民，北京华清技科公司副总经理兼该项目总监理工程师，负责项目监理全面工作。对项目安全管理混乱的情况监督检查不到位，未组织安排审查劳务分包合同、钢筋施工的技术交底和专职安全员配备等工作；对施工单位长期未按照方案实施筏板基础钢筋作业的行为监督检查不到位；明知备案项目经理长期不在岗的情况，仍未按照职责签发监理指令，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

15.张明伟，清华附中工程项目执行总监，负责项目现场监理工作。接受总包单位项目部和专业分包单位的吃请，履行安全监理职责不到位，对项目经理长期未到岗履职、专职安全员数量配备不足、施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员未接受安全培训教育、盲目制作并安放马凳的施工行为监督检查不到位，对事故发生负有直接监理责任。事故发生后，伪造了针对项目经理长期不在岗问题下发的监理指令。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

16.田克军，清华附中工程项目土建兼安全监理工程师，具体负责现场土建施工及安全管理的监理工作。对施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员盲目制作并安放马凳、吊运钢筋物料的施工行为检查巡视不到位，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

对于上述人员中的中共党员和行政监察对象，待司法机关查清其犯罪事实后，由有关部门按照干部管理权限和程序及时给予相应的党纪、政纪处分。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1.戴彬彬，北京建工集团董事长、总经理、党委书记。对下属改制参股企业经营管理、施工管理混乱等问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政警告处分。

2.丁传波，北京建工集团副总经理，分管施工和安全工作。对建工一建公司在施工过程中存在施工管理混乱、项目经理长期不在岗履行职责等问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》的规定，给予其行政记过处分。

3.杨楠，北京建工集团安全监管部部长。对下属企业安全生产工作监督指导不到位，未有效督促建工一建公司加强对施工现场的安全管理工作、落实集团相关管理制度，特别是在安全培训教育和安全技术交底等方面督促检查不到位，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

4.高永植，北京建工集团经营部部长。对下属企业经营发展工作监督指导不到位，特别是对建工一建公司与非本企业职工签订《内部经济承包合同》监督检查不力，致使经营管理混乱，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

5.赵普彤，建工一建公司常务副总经理，负责公司经营发展、工程招投标、项目经理调配工作。对项目部项目经理的配备和协调方面管理不到位，明知清华附中工程项目申报的项目经理叶耀东无法到岗履职的情况下，仍允许使用叶耀东个人资格投标；工程开工后，也未按照要求到建设行政主管部门履行项目经理变更手续；对公司经营、投标等工作管理不到位，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其撤职处分。

6.孙京燕，建工一建公司安全总监兼安全施工管理部部长，负责公司安全监督检查工作。对清华附中工程项目安全监督检查不到位，未有效组织督促项目部对安全员数量不足、安全技术交底缺失等存在的安全隐患整改落实；未检查发现施工现场存在的违反施工方案盲目施工作业的行为，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其撤职处分。

7.吕金庆，建工一建公司和创分公司安全施工管理部部长，负责分公司安全生产工作。对清华附中工程项目部安全教育培训不到位、施工现场安全管理混乱、安全技术交底缺失等隐患监督检查不到位；作为项目部备案安全员，长期未到岗履行职责，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

8.王妍，建工一建公司和创分公司质量技术部部长，负责施工方案制定及落实情况的监督检查工作。对清华附中工程项目《钢筋施工方案》的技术交底和现场是否按照方案施工等方面检查不到位，未及时消除施工现场未按照方案要求加工制作并安放马凳、盲目吊运堆放钢筋物料等安全隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

9.韩宝元，清华附中工程项目部安全员。未对现场钢筋作业人员全部实施安全培训教育；对施工现场未按照方案施工、未开展安全技术交底工作检查不到位；未通过检查发现作业人员盲目吊运并堆放大量钢筋物料的事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

10.保其长，清华大学基建规划处处长，负责该项目施工组织协调工作。未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；未有效督促项目管理人员认真履行职责，对总包单位未整改项目经理不到岗履行职责和监理单位未严格落实监理责任的行为督促检查不力，对事故发生负有一定管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其记过处分。

11.盖世杰，清华大学基建规划处规划设计科科长兼清华附中工程项目建设单位负责人，未认真履行施工现场建设单位统一协调、管理职责，明知总包单位备案项目经理长期不到岗的情况，但未有效督促整改；未严格督促监理单位认真履行监理职责，致使施工现场安全管理混乱，对事故发生负有重要管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其撤职处分。

12．刘俊来，海淀区住房城乡建设委行业管理处主任（副处级，试用期内）。对相关科室监督工作领导不力，未落实好监督责任制，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政记过处分。

13．李程，海淀区住房城乡建设委行业管理处副主任，分管行政执法工作和监督五科、监督六科。对监督五科没有认真组织实施监督工作计划的落实和未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》内容开展相关监督工作，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政降级处分。

14．樊力强，海淀区住房城乡建设委行业管理处五科科长。对该项目的开工时间、项目经理在岗等情况不掌握，未有效组织监督组相关执法人员实施监督工作计划，未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》相关要求开展监督工作，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政撤职处分。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.郭向东，建工一建公司法定代表人。作为公司的主要负责人，履行安全生产职责不到位，对本单位安全生产工作的管理主要是听取汇报，未对事发的清华附中工程工地实施过检查，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第18条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

2.闫德中，建工一建公司董事、总会计师。事故发生后，安排杨冬先伪造与杨泽中签订的《内部承包合同》。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第5项的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入100%的罚款。

3.叶耀东，清华附中工程项目备案项目经理，长期未到岗履行项目经理职责。明知在清华附中工程项目投标时，已被建工一建公司安排至朝阳区望京综合体育馆工程担任项目执行经理，仍未拒绝使用其项目经理资格参与清华附中工程招投标。依据《建设工程安全生产管理条例》第58条的规定，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部给予其吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚。

4.张永刚，北京华清技科公司总经理。作为公司主要负责人，履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；监督检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并纠正公司派驻清华附中工程项目监理人员履行安全监理责任不到位的行为。其行为违反《安全生产法》第18条第3、5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

5.建工一建公司作为清华附中工程项目总包单位，存在允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，允许杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱；未严格落实安全责任，对项目安全生产工作管理不到位，未就筏板基础钢筋施工向作业人员进行技术交底；部分作业人员未经安全培训教育即上岗作业；未按照要求配备相应的专职安全员；对施工现场监督检查不到位，未及时发现作业人员违反施工方案要求施工作业和盲目吊运钢筋材料集中码放在上排钢筋网上导致载荷过大的安全隐患。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条，《建设工程安全生产管理条例》第23条、第24条，《建设工程质量管理条例》第28条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其360万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委吊销其安全生产许可证，并提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程施工总承包壹级资质。

6.北京华清技科公司作为清华附中工程项目监理单位，对该项目监理工作履职不到位，对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的情况，未及时下达监理指令；未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为；对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第14条的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其200万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程监理甲级资质。

7.安阳诚成劳务有限公司作为

清华附中工程项目筏板基础钢筋作业的劳务分包单位，未对劳务作业人员进行必要的安全生产教育和培训，未告知作业人员操作规程和违章操作的危害；在未接受《钢筋施工方案》交底的情况下，盲目组织施工作业；违规与总包单位签订包含辅料和部分周转性材料款内容的劳务分包合同。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条的规定，对事故发生负有一定责任。由市住房城乡建设委通报河南省住房城乡建设主管部门吊销其施工劳务资质和安全生产许可证。

（四）建议由相关部门另案处理的情形

1.针对清华附中工程项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程及其他涉嫌以内部承包经营的形式出借资质、转包等违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

2.针对事故调查中发现的相关人员涉嫌收受贿赂的线索，由检察、监察机关依法调查处理。

此外，责成市规划部门针对清华附中工程项目设计过程中存在的问题，对相关设计人员给予通报批评；责成海淀区人民政府和市住房城乡建设委向市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训

建工一建公司、北京建工集团和海淀区人民政府及其有关部门要深刻吸取清华附中工程“12·29”筏板基础钢筋体系坍塌重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实市委市政府关于“党政同责、一岗双责”的有关规定，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实建筑企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑安全施工管理工作。

（二）严格落实主体责任

建工一建公司要严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为。北京建工集团要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，加强对下属施工企业的指导、管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制，杜绝“名不符实”的现象发生。北京华清技科公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监督管理，严格审查承包企业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改，并报告建设行政主管部门。清华大学要依法履行建设单位职责，合理确定工期、造价，协调、督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责。清华设计研究院要举一反三，对设计质量、设计深度进行全面摸排，提高技术水平，切实落实《建设工程安全生产管理条例》中规定的设计单位的安全责任。

（三）加强施工现场管理

全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约情况，组织检查、消除施工现场事故隐患，施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，中标的项目负责人必须依法到岗履职，确需调整时，必须履行相关程序，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位。各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。

（四）加大行政监管力度

市、区住房城乡建设主管部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入开展建筑行业“打非治违”、“工程质量治理两年行动”，严厉打击项目经理不到岗履职和建设单位随意压缩工期、造价等行为，严厉打击出借资质、违法分包等行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效。各区县人民政府及其相关部门要加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划，严格监管，坚决遏制重特大事故发生。

（五）健全完善法规标准

建设、规划等行政主管部门针对建筑市场新的违法违规行为，要不断完善相关企业市场违法行为的认定标准；尽快健全超厚底板钢筋支撑结构设计、制作、验收和检查标准，明确将支撑结构费用计入工程造价；进一步完善勘察、设计单位落实建设工程安全生产管理职责的相关标准、措施，健全设计、施工、监理三同时工作机制，督促设计单位和设计人员履行安全职责。

北京市清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程

“12·29”重大生产安全事故调查组

项目商务经理 杨泽中 有期徒刑6年

在施工过程中未履行安全生产的管理职责，导致施工现场安全员数量不足、现场安全措施不够，未消除劳务分包单位盲目吊运钢筋且集中码放的安全事故隐患，未督促检查安全生产工作。

劳务公司法人代表 张换丰 有期徒刑6年

未履行安全生产管理职责，未对工程项目实施安全管理和安全检查，对作业人员在未接受安全技术交底的情况下违反《钢筋施工方案》施工作业管理缺失，未及时消除安全事故隐患。

总监理工程师 郝维民 有期徒刑5年

执行总监 张明伟 有期徒刑4年6个月

郝维民未组织安排审查劳务分包合同，与张明伟对施工单位长期未按照施工方案实施阀板基础钢筋作业的行为监督检查不到位，对钢筋施工的交底、专职安全员配备工作、备案项目经理长期不在岗的情况未进行监督。

施工队长 张焕良 有期徒刑4年6个月

未履行安全生产管理职责，对阀板基础钢筋体系施工作业现场安全管理缺失，在未接受安全技术交底的情况下，盲目组织作业人员吊运钢筋、制作安放马凳，致使作业现场钢筋码放、马凳的制作和安放均不符合《钢筋施工方案》要求。

项目执行经理 王京立 有期徒刑4年6个月

未履行安全生产的管理职责，对施工现场安全管理、安全技术交底、安全员配备不足等管理缺失，未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工，盲目吊运钢筋且集中码放的安全事故隐患。

项目技术负责人 曹晓凯 有期徒刑4年

未履行安全生产的管理职责，对马凳的制作和安放不符合《钢筋施工方案》要求检查不到位，未安排人员对作业人员实施安全技术交底，导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量集中码放钢筋。

技术员 赵金海 有期徒刑4年

在明知没有安全技术交底的情况下，仍安排作业人员进行施工，致使作业现场马凳的制作和安放均不符合《钢筋施工方案》要求。

监理工程师兼安全员 田克军 有期徒刑4年

监理工程师 耿文彪 有期徒刑3年，缓刑3年

田克军对施工现场《钢筋施工方案》未交底的情况未进行监督。与耿文彪对作业人员长期未按照方案实施阀板基础钢筋作业的行为巡视检查不到位。

项目生产经理 王英雄 有期徒刑3年6个月

未履行安全生产的管理职责，对阀板基础钢筋体系施工现场工作人员违反《钢筋施工方案》制作、安放马凳的行为监督检查不力，未督促落实安全技术交底工作。

钢筋工长 田勇只 有期徒刑3年6个月

在明知没有安全技术交底的情况下，未经审批填写钢筋翻样配料单，致使马凳规格与《钢筋施工方案》中规定不符。

项目施工员 荆鑫 有期徒刑3年6个月

对现场作业人员未按照《钢筋施工方案》制作并安放马凳的施工作业监督检查不力。

钢筋班长 李雷 有期徒刑3年

在明知没有安全技术交底的情况下，盲目指示塔吊信号工吊运钢筋，导致作业现场钢筋未逐根散开码放。

钢筋组长 李成才 有期徒刑3年

在明知没有安全技术交底的情况下，盲目指示塔吊信号工吊运钢筋，导致作业现场钢筋未逐

根散开码放。

第三篇：清华附中坍塌事故调查报告发布1

清华附中坍塌事故调查报告发布：建议追究施工、监理等 16人刑事责任

清华附中脚手架坍塌一案的法庭审判结果未公布之际，2015年12月12日北京安监局发布了完整的事故调查报告。

事故定性为重大生产安全责任事故，直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌；间接原因是施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位。

报告建议对施工单位（主管领导、项目部领导、班组长等）、监理单位等16人追究刑事责任。

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故

调查报告

2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。总书记和李克强总理作出重要批示，要求北京市全力搜救被困人员、救治伤员，务必把损失减少到最小程度。同时督促主管部门尽快查明原因，严肃依法依纪追究责任，并做好死难家属安抚工作。中共中央政治局委员、北京市委书记郭金龙迅速指示要求认真贯彻总书记、李克强总理批示精神，救治伤员，妥处善后，严查责任。北京市委副书记、市长王安顺立即赶赴事故现场并指示，要求事故原因未查清不放过、事故责任未查清不放过、事故责任人依法依规处理不到位不放过、全市安全生产全面整改不到位不放过、事故教训不吸取不放过。国家安全监管总局副局长王德学，住房和城乡建设部副部长王宁，北京市委常委、副市长陈刚，副市长张延昆和市政府秘书长李伟等领导分别赶赴事故现场，组织救援，部署善后及事故调查工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，市政府成立了由市委常委、副市长陈刚任组长，副市长张延昆任副组长，市安全监管局、市公安局、市监察局、市住房城乡建设委、市人力社保局、市总工会和海淀区人民政府等部门和单位的主要负责人为成员的“12·29”重大生产安全事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，全面开展事故的调查处理工作。事故调查组委托国家建筑工程质量监督检验中心对筏板基础钢筋体系坍塌的直接原因开展技术鉴定。国务院安全生产委员会、中央纪委监察部、最高人民检察院、住房和城乡建设部对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对建设、设计、施工、监理四方责任主体，从工程设计、招投标、承发包、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程（以下简称“清华附中工程”）位于中关村北大街清华大学附属中学校园内，总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体，地下为车库及人防区。

2014年2月27日，教育部批复同意清华附中工程初步设计及概算。2014年6月12日，取得市规划部门核发的《建设工程规划许可证》（2014规建字0037号）。2014年7月18日，取得市住房和城乡建设部门核发的《建筑工程施工许可证》（2014施建字0434号）。

（二）事故所涉相关单位情况

1.建设单位：清华大学，时任法定代表人陈吉宁。使用方为清华大学附属中学，法定代表人王殿军。清华大学基建规划处（主要负责人保其长）代表清华大学具体负责该项目的建设管理工作，并成立了项目管理部。项目经理盖世杰。

2.总包单位：北京建工一建工程建设有限公司（以下简称“建工一建公司”），具有房屋建筑工程总承包壹级资质，系北京第一建筑工程有限公司全资子公司。法定代表人郭向东，总经理刘船。

2006年，东兆长泰投资集团有限公司（法定代表人郭向东）和北京建工集团有限责任公司（以下简称“北京建工集团”）合资改制了北京第一建筑工程有限公司，分别占股51%和49%。建工一建公司与北京第一建筑工程有限公司组织机构及管理人员相同。北京建工集团将建工一建公司纳入下属二级公司管理体系实施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和创分公司（建工一建公司下属分支机构，负责人杨冬先）相关人员参与项目管理工作。备案项目经理叶耀东，商务经理杨泽中、执行经理王京立、生产经理王英雄、技术负责人曹晓凯、安全员韩宝元。经调查，在工程投标前，叶耀东已被建工一建公司安排至其他项目任职。清华附中工程项目实际负责人为杨泽中。

3.劳务分包单位：安阳诚成建设劳务有限责任公司（以下简称“安阳诚成劳务公司”），具有钢筋作业分包壹级资质，具体负责工程主体结构劳务施工，法定代表人张换丰。现场劳务队长张焕良，技术负责人赵金海，钢筋工工长田勇只、班长李雷、组长李成才。

4.监理单位：北京华清技科工程管理有限公司（以下简称“北京华清技科公司”），具有房建和市政工程监理甲级资质，法定代表人胡斌，总经理张永刚。清华附中工程项目总监理工程师郝维民、执行总监张明伟、土建兼安全监理工程师田克军、土建监理工程师耿文彪。

5.设计单位：清华大学建筑设计研究院有限公司（以下简称“清华设计研究院”），具有工程设计甲级资质，为清华大学控股有限公司全资子公司，法定代表人庄惟敏。

（三）现场勘验情况

事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。

（四）工程承揽情况

2013年，杨泽中（男，44岁，自主择业军转干部）为进入建工一建公司工作，经建工一建公司副总经理杜建华介绍，结识和创分公司副经理赵纯青。赵纯青承诺杨泽中如能引入工程项目，方可办理入职手续。2014年3月，清华附中工程项目公开招标信息发布后，杨泽中与建工一建公司相关人员共同开展投标工作，并个人出资10万余元用于投标。建工一建公司工程中标后，6月30日，杨泽中以其妻子王琴（非建工一建公司员工）名下的房产作为抵押，与建工一建公司签订了《建筑安装（装饰）工程内部经济责任承包合同》（以下简称“《内部承包合同》”），并签署了王琴名字。7月6日，杨泽中雇用非建工一建公司员工李丽华承担该项目的预算、核算工作。工程开工后，杨泽中垫付了前期工程费用。8月1日，建工一建公司与杨泽中签订的劳动合同生效，给付其工资并缴纳社会保险，之前未给付其任何劳动报酬。建工一建公司扣留工程款税金和管理费后，将剩余资金转入北京瑞运海通商贸有限责任公司（法定代表人王琴）账户，由杨泽中个人支配使用。事故发生后，建工一建公司销毁了3份署名为王琴的《内部承包合同》，与杨泽中本人重新签订了《内部承包合同》，并提交至事故调查组，严重干扰了事故调查认定工作。经查，建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。

根据对相关人员调查情况及上述认定的事实，经市住房城乡建设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽清华附中工程项目。

二、事故经过及抢险救援情况

2014年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。

2014年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。

2014年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。

12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。

事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。

在事故应急救援的同时，海淀区委、区政府会同北京建工集团迅速成立了事故善后处理领导小组，制定了善后工作方案，切实做好伤亡家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作平稳有序、社会总体稳定。

三、事故原因及性质

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证和视听资料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托国家建筑工程质量监督检验中心对现场开展技术分析，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

国家建筑工程质量监督检验中心对照《施工组织设计》和《钢筋施工方案》的要求，对现场筏板基础钢筋体系的施工情况开展了全面分析，确定该起事故的技术原因为：

1.未按照方案要求堆放物料。施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

2.未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm；现场马凳布置间距为0.9m～2.1m，与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

3.马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。

（二）间接原因

施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

1.施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，致使作业人员未按照方案施工作业，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。

2.备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是建工一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理长期未到岗履职；清华大学发现备案项目经理长期不到岗的行为后，也未及时督促整改。二是未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。

3.经营管理混乱。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。

4.监理不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位，且事故发生后，伪造了针对此问题下发的《监理通知》。二是对钢筋施工作业现场监理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。

5.行业管理部门监督检查不到位。海淀区住房城乡建设委作为该工程项目的行业监管部门，负责该工程的质量安全监督工作。该单位未认真履行行政监管职责，未按照《A栋体育馆等3项（附属中学体育馆及宿舍楼）工程质量监督执法抽查计划》规定的检查次数、内容实施监督检查，仅在2014年10月15日对该工程开展了一次检查，检查过程中只进行了现场施工交底，未落实执法计划规定的其他内容，其他时间均未到场开展检查。事故发生后，海淀区住房城乡建设委提供了虚假的监督执法材料。

此外，清华设计研究院绘制的施工图中，个别剖面表达有误，在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符。清华大学确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期，压缩了27.6%；在施工组织过程中，未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；且强调该工程在2015年10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相，对施工单位工期安排造成了一定的影响。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.刘船，建工一建公司总经理，负责公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行建工一建公司主要负责人安全生产管理职责，督促检查本公司安全生产工作不到位，未对清华附中工程项目工地实施检查，及时消除公司经营管理混乱、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、施工现场安全管理缺失等生产安全事故隐患；对公司允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程等行为监督检查不到位，同意杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

2.徐敬贤，建工一建公司副总经理，分管公司生产、安全和劳务单位管理工作。对清华附中工程项目存在的安全隐患督促整改不到位，对于检查发现的项目部安全员配备不足、安全技术交底缺失等隐患未有效督促项目部整改落实；对清华附中工程项目未签订正式劳务分包合同和履行劳务备案手续的情况失管失察，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

3.杨冬先，建工一建公司总经理助理兼和创分公司经理，负责和创分公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行和创分公司主要负责人安全生产管理职责，对清华附中工程项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除清华附中工程项目部违反钢筋方案施工、项目经理不到岗履职、技术交底缺失、专职安全员配备不足、培训教育不到位等事故隐患，导致项目部管理混乱；对项目承包人资格审查不严，允许杨泽中签署妻子王琴名字签订《内部承包合同》，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。同时，事故发生后，伪造了与杨泽中签订的《内部承包合同》。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

4.王巨禄，建工一建公司和创分公司副经理，主管分公司生产、安全工作。对清华附中工程项目存在的项目经理长期不到岗、安全员数量配备不足、安全培训教育不到位、安全技术交底缺失、施工作业现场未按方案盲目施工等安全隐患，未采取有效措施，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

5.杨泽中，清华附中工程项目实际负责人兼商务经理，负责项目材料采购、内部承包和经济分配。未履行安全生产管理职责，导致现场安全员数量不足、现场安全措施不够，未消除劳务分包单位盲目吊运大量钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的安全隐患，导致载荷集中，对事故发生负有直接管理责任。2015年3月3日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

6.王京立，清华附中工程项目部执行经理，负责项目生产、安全、质量等工作。对筏板基础钢筋体系施工现场安全管理、安全技术交底、安全培训教育、安全员配备不足等情况监督检查不到位；未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工、盲目吊运码放钢筋的安全隐患，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

7.王英雄，清华附中工程项目部生产经理，负责项目生产、安全工作。对筏板基础钢筋体系施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》制作、安放马凳的行为监督检查不力；未督促落实钢筋作业安全技术交底工作，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

8.曹晓凯，清华附中工程项目部技术负责人，负责项目施工现场作业方案制定、安全技术交底工作。未安排项目部人员对作业人员实施钢筋作业的安全技术交底，导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量码放钢筋物料、现场马凳的制作和安放不符合方案要求，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

9.张换丰，安阳诚成劳务公司法定代表人，负责公司全面工作。以参股和内部承包的形式委派劳务队长张焕良负责劳务作业管理，未对工程项目实施安全管理；未对项目实施安全检查，未及时发现劳务作业人员在无安全技术交底的情况下，盲目组织实施筏板基础钢筋的施工作业行为；未组织对该项目作业人员的安全培训教育，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

10.张焕良，安阳诚成劳务公司队长，全面负责该项目现场劳务作业。违规与杨泽中签订扩大劳务分包合同，计取辅料和周转性材料费；对筏板基础钢筋体系作业现场安全管理缺失，在未接受《钢筋施工方案》技术交底的情况下，盲目组织作业人员吊运钢筋物料和绑扎作业，致使作业现场物料码放、马凳制作和安放间距不符合《钢筋施工方案》要求，导致施工现场堆料过多，且局部集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

11.赵金海，安阳诚成劳务公司技术负责人，负责劳务技术工作。在未接受《钢筋施工方案》交底和技术交底的情况下，盲目指导筏板基础钢筋绑扎作业，导致现场马凳制作和码放间距均不符合要求，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

12.李雷，安阳诚成劳务公司钢筋班长，负责马凳加工、现场钢筋绑扎作业。在未接受技术交底、不清楚《钢筋施工方案》内容的情况下，盲目加工制作马凳；在事发前一日晚上放任现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

13.李成才，安阳诚成劳务公司钢筋组长，负责组织现场钢筋吊装、绑扎作业。在未接受《钢筋施工方案》安全技术交底的情况下，指挥现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方；事发当天仍安排钢筋吊装作业，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

14.郝维民，北京华清技科公司副总经理兼该项目总监理工程师，负责项目监理全面工作。对项目安全管理混乱的情况监督检查不到位，未组织安排审查劳务分包合同、钢筋施工的技术交底和专职安全员配备等工作；对施工单位长期未按照方案实施筏板基础钢筋作业的行为监督检查不到位；明知备案项目经理长期不在岗的情况，仍未按照职责签发监理指令，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

15.张明伟，清华附中工程项目执行总监，负责项目现场监理工作。接受总包单位项目部和专业分包单位的吃请，履行安全监理职责不到位，对项目经理长期未到岗履职、专职安全员数量配备不足、施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员未接受安全培训教育、盲目制作并安放马凳的施工行为监督检查不到位，对事故发生负有直接监理责任。事故发生后，伪造了针对项目经理长期不在岗问题下发的监理指令。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

16.田克军，清华附中工程项目土建兼安全监理工程师，具体负责现场土建施工及安全管理的监理工作。对施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员盲目制作并安放马凳、吊运钢筋物料的施工行为检查巡视不到位，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

对于上述人员中的中共党员和行政监察对象，待司法机关查清其犯罪事实后，由有关部门按照干部管理权限和程序及时给予相应的党纪、政纪处分。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1.戴彬彬，北京建工集团董事长、总经理、党委书记。对下属改制参股企业经营管理、施工管理混乱等问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政警告处分。

2.丁传波，北京建工集团副总经理，分管施工和安全工作。对建工一建公司在施工过程中存在施工管理混乱、项目经理长期不在岗履行职责等问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》的规定，给予其行政记过处分。

3.杨楠，北京建工集团安全监管部部长。对下属企业安全生产工作监督指导不到位，未有效督促建工一建公司加强对施工现场的安全管理工作、落实集团相关管理制度，特别是在安全培训教育和安全技术交底等方面督促检查不到位，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

4.高永植，北京建工集团经营部部长。对下属企业经营发展工作监督指导不到位，特别是对建工一建公司与非本企业职工签订《内部经济承包合同》监督检查不力，致使经营管理混乱，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

5.赵普彤，建工一建公司常务副总经理，负责公司经营发展、工程招投标、项目经理调配工作。对项目部项目经理的配备和协调方面管理不到位，明知清华附中工程项目申报的项目经理叶耀东无法到岗履职的情况下，仍允许使用叶耀东个人资格投标；工程开工后，也未按照要求到建设行政主管部门履行项目经理变更手续；对公司经营、投标等工作管理不到位，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其撤职处分。

6.孙京燕，建工一建公司安全总监兼安全施工管理部部长，负责公司安全监督检查工作。对清华附中工程项目安全监督检查不到位，未有效组织督促项目部对安全员数量不足、安全技术交底缺失等存在的安全隐患整改落实；未检查发现施工现场存在的违反施工方案盲目施工作业的行为，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其撤职处分。

7.吕金庆，建工一建公司和创分公司安全施工管理部部长，负责分公司安全生产工作。对清华附中工程项目部安全教育培训不到位、施工现场安全管理混乱、安全技术交底缺失等隐患监督检查不到位；作为项目部备案安全员，长期未到岗履行职责，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

8.王妍，建工一建公司和创分公司质量技术部部长，负责施工方案制定及落实情况的监督检查工作。对清华附中工程项目《钢筋施工方案》的技术交底和现场是否按照方案施工等方面检查不到位，未及时消除施工现场未按照方案要求加工制作并安放马凳、盲目吊运堆放钢筋物料等安全隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

9.韩宝元，清华附中工程项目部安全员。未对现场钢筋作业人员全部实施安全培训教育；对施工现场未按照方案施工、未开展安全技术交底工作检查不到位；未通过检查发现作业人员盲目吊运并堆放大量钢筋物料的事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

10.保其长，清华大学基建规划处处长，负责该项目施工组织协调工作。未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；未有效督促项目管理人员认真履行职责，对总包单位未整改项目经理不到岗履行职责和监理单位未严格落实监理责任的行为督促检查不力，对事故发生负有一定管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其记过处分。

11.盖世杰，清华大学基建规划处规划设计科科长兼清华附中工程项目建设单位负责人，未认真履行施工现场建设单位统一协调、管理职责，明知总包单位备案项目经理长期不到岗的情况，但未有效督促整改；未严格督促监理单位认真履行监理职责，致使施工现场安全管理混乱，对事故发生负有重要管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其撤职处分。

12．刘俊来，海淀区住房城乡建设委行业管理处主任（副处级，试用期内）。对相关科室监督工作领导不力，未落实好监督责任制，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政记过处分。

13．李程，海淀区住房城乡建设委行业管理处副主任，分管行政执法工作和监督五科、监督六科。对监督五科没有认真组织实施监督工作计划的落实和未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》内容开展相关监督工作，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政降级处分。

14．樊力强，海淀区住房城乡建设委行业管理处五科科长。对该项目的开工时间、项目经理在岗等情况不掌握，未有效组织监督组相关执法人员实施监督工作计划，未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》相关要求开展监督工作，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政撤职处分。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.郭向东，建工一建公司法定代表人。作为公司的主要负责人，履行安全生产职责不到位，对本单位安全生产工作的管理主要是听取汇报，未对事发的清华附中工程工地实施过检查，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第18条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

2.闫德中，建工一建公司董事、总会计师。事故发生后，安排杨冬先伪造与杨泽中签订的《内部承包合同》。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第5项的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入100%的罚款。

3.叶耀东，清华附中工程项目备案项目经理，长期未到岗履行项目经理职责。明知在清华附中工程项目投标时，已被建工一建公司安排至朝阳区望京综合体育馆工程担任项目执行经理，仍未拒绝使用其项目经理资格参与清华附中工程招投标。依据《建设工程安全生产管理条例》第58条的规定，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部给予其吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚。

4.张永刚，北京华清技科公司总经理。作为公司主要负责人，履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；监督检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并纠正公司派驻清华附中工程项目监理人员履行安全监理责任不到位的行为。其行为违反《安全生产法》第18条第3、5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

5.建工一建公司作为清华附中工程项目总包单位，存在允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，允许杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱；未严格落实安全责任，对项目安全生产工作管理不到位，未就筏板基础钢筋施工向作业人员进行技术交底；部分作业人员未经安全培训教育即上岗作业；未按照要求配备相应的专职安全员；对施工现场监督检查不到位，未及时发现作业人员违反施工方案要求施工作业和盲目吊运钢筋材料集中码放在上排钢筋网上导致载荷过大的安全隐患。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条，《建设工程安全生产管理条例》第23条、第24条，《建设工程质量管理条例》第28条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其360万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委吊销其安全生产许可证，并提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程施工总承包壹级资质。

6.北京华清技科公司作为清华附中工程项目监理单位，对该项目监理工作履职不到位，对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的情况，未及时下达监理指令；未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为；对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第14条的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其200万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程监理甲级资质。

7.安阳诚成劳务有限公司作为清华附中工程项目筏板基础钢筋作业的劳务分包单位，未对劳务作业人员进行必要的安全生产教育和培训，未告知作业人员操作规程和违章操作的危害；在未接受《钢筋施工方案》交底的情况下，盲目组织施工作业；违规与总包单位签订包含辅料和部分周转性材料款内容的劳务分包合同。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条的规定，对事故发生负有一定责任。由市住房城乡建设委通报河南省住房城乡建设主管部门吊销其施工劳务资质和安全生产许可证。

（四）建议由相关部门另案处理的情形

1.针对清华附中工程项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程及其他涉嫌以内部承包经营的形式出借资质、转包等违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

2.针对事故调查中发现的相关人员涉嫌收受贿赂的线索，由检察、监察机关依法调查处理。

此外，责成市规划部门针对清华附中工程项目设计过程中存在的问题，对相关设计人员给予通报批评；责成海淀区人民政府和市住房城乡建设委向市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训

建工一建公司、北京建工集团和海淀区人民政府及其有关部门要深刻吸取清华附中工程“12·29”筏板基础钢筋体系坍塌重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实市委市政府关于“党政同责、一岗双责”的有关规定，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实建筑企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑安全施工管理工作。

（二）严格落实主体责任

建工一建公司要严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为。北京建工集团要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，加强对下属施工企业的指导、管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制，杜绝“名不符实”的现象发生。北京华清技科公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监督管理，严格审查承包企业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改，并报告建设行政主管部门。清华大学要依法履行建设单位职责，合理确定工期、造价，协调、督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责。清华设计研究院要举一反三，对设计质量、设计深度进行全面摸排，提高技术水平，切实落实《建设工程安全生产管理条例》中规定的设计单位的安全责任。

（三）加强施工现场管理

全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约情况，组织检查、消除施工现场事故隐患，施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，中标的项目负责人必须依法到岗履职，确需调整时，必须履行相关程序，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位。各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。

（四）加大行政监管力度

市、区住房城乡建设主管部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入开展建筑行业“打非治违”、“工程质量治理两年行动”，严厉打击项目经理不到岗履职和建设单位随意压缩工期、造价等行为，严厉打击出借资质、违法分包等行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效。各区县人民政府及其相关部门要加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划，严格监管，坚决遏制重特大事故发生。

（五）健全完善法规标准

建设、规划等行政主管部门针对建筑市场新的违法违规行为，要不断完善相关企业市场违法行为的认定标准；尽快健全超厚底板钢筋支撑结构设计、制作、验收和检查标准，明确将支撑结构费用计入工程造价；进一步完善勘察、设计单位落实建设工程安全生产管理职责的相关标准、措施，健全设计、施工、监理三同时工作机制，督促设计单位和设计人员履行安全职责。

第四篇：江苏煜峰建设工程有限公司925一般坍塌事故调查报告

江苏煜峰建设工程有限公司“9.25”一般坍塌事故调查报告

2013年9月25日15时左右，江苏煜峰建设工程有限公司在江苏阳晟能源科技有限公司门前进行下水管道施工时，发生一起土方坍塌事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失约182万元人民币。

根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

江苏煜峰建设工程有限公司（以下简称煜峰公司），公司类型：有限公司（自然人控股），经营范围：一般经营项目包括公路工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级、公路养护工程专业承包二级、园林绿化工程施工。资质证书编号：A1024032120060-6/4。

（二）工程情况

2013年1月，泰州市鑫泰集团有限公司（以下简称鑫泰公司）将泰州经济开发区梅兰路、吴陵路等道路改造工程面向社会公开招标，煜峰公司参与了竞标并中标。4月12日，鑫泰公司与煜峰公司签订了建设工程施工合同。

2013年5月20日，煜峰公司将该工程中的劳务项目发包给不具备资质的唐桂华个人，唐桂华又将该劳务项目转包给崔永凤。

2013年6月以来，因煜峰公司对吴陵南路的改造施工，连续的阴雨导致江苏阳晟新能源科技有限公司（以下简称阳晟公司）下水管道排水不畅，阳晟公司生产车间数次被淹。该公司将情况反映至泰州经济开发区相关部门，并阻止煜峰公司在本公司门口路段施工。经泰州经济开发区建设局协调，由煜峰公司安排施工人员负责将阳晟公司门前下水管道接至市政管网。

二、事故发生经过及应急处臵情况

（一）事故发生经过

2013年9月25日12时40分左右，根据项目部的工作安排，崔永凤、学徒韩伟以及挖掘机司机王杰来到阳晟公司门前挖下水管槽。按照崔永凤的安排，王杰先在阳晟公司门前非机动车道挖好了一个长宽约2米、深约3.3米的垂直雨水井，然后继续向东挖掘一条宽约0.6米、深约3米的下水管槽。

14时50分左右，崔永凤在垂直雨水井壁未采取支护的情况下，安排陆克芳、严继山、陆继学3人进入雨水井内用砖砌井。约10分钟后，崔永凤也进入雨水井内预埋下水管。

15时左右，陆克芳从雨水井北侧返回地面休息。几分钟后，雨水井南井壁坍塌，大量泥土、混凝土块落入坑内，将崔永凤埋没、严继山埋至颈部、陆继学埋至膝盖部位。

（二）应急处臵情况

事故发生后，韩伟、王杰和陆克芳立即跳入雨水井内救人，他们先将陆继学救出。路边行人帮助拨打了110、120和119求救。公安和消防救援人员到场后，将崔永凤和严继山救出。120救护车将崔永凤和陆继学送往中国医药城医院抢救，将严继山送往泰州市人民医院抢救，崔永凤、严继山经抢救无效相继死亡。陆继学3根肋骨断裂，目前仍在中国医药城医院医治，无生命危险。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

崔永凤在指挥挖雨水井时，未根据土质情况预留坡度，在垂直雨水井壁未采取支护等安全防护措施的情况下，安排施工人员进入雨水井作业，作业过程中因南井壁土质松动，导致坍塌事故发生。

2.间接原因

煜峰公司，将吴陵南路的路缘石拆除、修复、安装等劳务项目发包给唐桂华个人，未发现并制止劳务项目被唐桂华转包给崔永凤个人；安全管理不到位，相关责任人未履行安全管理职责，在挖雨水井前未制定施工方案，在挖土时既未安排施工技术人员在现场进行技术指导，也未指派专职安全员对现场实施管理，发现并消除施工现场存在的事故隐患。

（二）事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起因安全管理不到位、违章作业引发的生产安全责任事故。

四、事故责任认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

煜峰公司，将吴陵南路的路缘石拆除、修复、安装等劳务项目发包给唐桂华个人，未发现并制止劳务项目被唐桂华转包给崔永凤个人，违反了《建筑法》第二十九条第三款的规定；安全管理不到位，相关责任人未履行安全管理职责，在挖雨水井前未制定施工方案，在挖土时既未安排施工技术人员在现场进行技术指导，也未指派专职安全员对现场实施管理，发现并消除施工现场存在的事故隐患，以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十六、二十七、二十三条的规定。煜峰公司对此次事故的发生负有主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对煜峰公司处以19万元人民币的罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.崔永凤，在指挥挖雨水井时，未根据土质情况预留坡度，在垂直雨水井壁未采取支护等安全防护措施的情况下，违章安排施工人员进入雨水井作业。崔永凤对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不予追究责任。

2.金如强，作为煜峰公司法人代表，未认真履行安全生产工作职责，允许将工程劳务发包给不具备资质的唐桂华，未对项目实施有效管理，未发现并制止项目劳务被转包，未发现并消除施工现场无人管理的生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十七条第四项的规定，对事故 发生负有主要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

3.张洪，作为煜峰公司项目经理，未组织制定施工方案，未安排技术人员到施工现场进行技术指导，未指派安全员到现场进行监护，对事故的发生负有一定的责任，建议由煜峰公司按公司内部规定处理。

五、事故防范和整改措施建议

1.煜峰公司应从此次事故中吸取深刻教训，严格遵守《安全生产法》、《建筑法》等法律、法规的规定，依法进行劳务发包；应加强安全生产培训教育，提高施工人员的安全意识和操作技能；应对具有危险性的分部分项工程制定施工方案，认真落实技术交底工作；应加强施工现场安全管理，加大检查、巡查力度，及时发现并制止违法转包行为，及时发现并制止违章作业，确保安全生产。

2.医药高新区建设行政主管部门应加强市政工程安全管理，加大对市政工程施工现场的安全检查力度，严肃查处违法分包、转包行为，督促施工单位抓好施工现场的安全管理。

“9.25”事故调查组 2013年11月26日

第五篇：脚手架坍塌事故报告

关于射阳县“1.15”脚手架坍塌事故调查处理结果的通报

盐政安办〔2011〕19号

各县（市、区）安委会，市各有关部门和单位：

2011年1月15日上午7时15分左右，位于江苏省射阳经济开发区境内的江苏青华环境工程有限公司项目建设工地，发生一起脚手架坍塌事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失约150万元。经市政府“1.15”事故调查组调查认定，这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日，经省安委会办公室审核，市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号，以下简称《国务院通知》）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

一、事故基本情况

江苏青华环境工程有限公司成立于2007年12月，位于江苏省射阳经济开发区东区沿河东路中联工业园内，法定代表人季青华，注册资本500万元，经营范围为环境工程施工，环保机械研发、制造、销售，污水处理设备、烟气在线监测设备制造、销售。

2010年5月，射阳县玉龙建筑工程有限公司非法借用射阳县振阳建筑工程有限公司施工资质, 通过议标方式,承揽江苏青华环境工程有限公司新厂区烟气中温干法多种污染物联合脱除设备制造项目的土建工程，随后，又分别与无资质个体包工头顾爱飞、杨进标签订了项目分包协议，顾爱飞再次将木模制作（包括脚手架搭设）工程转包给无特种作业资质人员进行施工作业。该建设工程监理单位盐城市永安建设工程监理有限公司聘用无工程监理资格的人员从事现场监理工作。

2011年1月15日早晨6时30分左右，10名瓦工陆续爬上了厂房南墙外脚手架上准备砌墙，6名辅工在地面准备材料。7时15分左右，脚手架发生坍塌。

二、事故原因

直接原因：一是脚手架严重超载，架体变形失稳；二是脚手架局部搭设不规范；三是风速影响脚手架及荷载物整体稳定。

间接原因：一是射阳县玉龙建筑工程有限公司非法借用射阳县振阳建筑工程有限公司施工资质承揽工程业务，非法转（分）包，施工现场管理混乱，安全教育培训不到位，违章作业，野蛮施工，未能及时采取措施消除事故隐患。二是射阳县振阳建筑工程有限公司非法出借施工资质，提供虚假情况。三是江苏青华环境工程有限公司明知射阳县玉龙建筑工程有限公司不具备安全生产条件，仍允许其以他人名义承揽本公司建设项目施工业务。在未依法取得规划、施工许可、消防安全审查等手续的情况下，擅自开工建设。四是盐城市永安建设工程监理有限公司现场监理工作不力，聘用无工程专业监理资格的人员从事现场监理工作，对施工现场存在的安全隐患，未能及时组织排查和督促施工单位整改。五是江苏省射阳经济开发区管委会、射阳县住房与城乡建设局监管不到位。

三、对相关部门、单位和人员责任追究情况

根据市政府批复的意见，依照有关规定，对19名事故责任人员作出严肃处理，其中，2名责任人被移送司法机关进行处理，17名责任人分别受到党纪、政纪处分和行政处罚（具体处理情况见附件）。市安监局依据有关规定，对射阳县玉龙建筑工程有限公司、射阳县振阳建筑工程有限公司、江苏青华环境工程有限公司和盐城市永安建设工程监理有限公司给予罚款的行政处罚。市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对射阳县玉龙建筑工程有限公司的安全生产许可证暂扣一年，对射阳县振阳建筑工程有限公司的安全生产许可证暂扣60天，对盐城市永安建设工程监理有限公司的监理资质进行处罚。同时，责成江苏省射阳经济开发区管理委员会、射阳县住房和城乡建设局向射阳县人民政府作出深刻书面检查，射阳县人民政府对江苏省射阳经济开发区管理委员会、射阳县住房和城乡建设局主要负责人给予诫勉谈话。责成射阳县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。

四、有关加强建筑施工安全管理的工作要求

（一）全面提高安全生产认识。各地区、各部门要认真吸取这起事故的教训，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，牢固树立安全发展的理念，正确处理好经济发展与安全生产的关系，加大安全生产宣传教育力度，切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。

（二）切实增强法制观念。各建筑施工单位要严格遵守安全生产和建筑工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序，严禁生产经营单位外借施工资质或无资质单位、个人借用施工资质承揽工程，严禁工程施工非法分包、转包。强化职工“三级”安全教育，未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理，未持证的特种作业人员不得上岗作业。

（三）迅速整改事故隐患。各建筑施工单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，并确保严格执行，杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际，认真开展安全生产大检查，对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患，必须迅速落实整改人员、资金、措施，在规定的期限内整改到位。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理，监理人员必须持证上岗，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂的项目一定要跟踪旁站到位，严格执行签字验收制度。

（四）强化施工项目监管。各地区、各部门要认真履行职责，加强对建设工程监管力度，对不具备施工安全条件，未履行行政许可程序的项目不得开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动，加大执法力度,严厉打击非法违法行为，不留死角，不留盲点，对不符合安全生产条件的施工单位要坚决依法查处。

（五）层层落实安全生产责任。各地区、各部门和各单位要严格落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”制度，认真履行安全生产职责，切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。

（六）扎实做好安全生产工作。全市上下要认真贯彻落实国务院《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、省政府《关于进一步加强企业安全生产工作的意见》（苏政发〔2010〕136号）文件精神，认真组织开展“安全生产年”各项活动，认真做好建筑安全生产专项整治工作，严厉打击非法违法经营建设行为，采取切实有效的措施，努力压降各类事故，保持安全生产形势稳定，为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。