隆化县国利矿业有限公司131坍塌事故调查报告

第一篇：隆化县国利矿业有限公司131坍塌事故调查报告

隆化县国利矿业有限公司“1·31”坍塌事故调查报告

2013年1月31日下午1时左右，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采矿区发生山体滑坡，将正在作业的钩机及驾驶员一同滑落在碎石中，造成一人死亡，钩机损坏，直接经济损失300万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县委常委、常务副县长崔海涛率领安监、国土、公安、工信、卫生、消防、宣传等相关部门赶赴现场，迅速启动应急响应，组织开展事故救援，安排善后工作。并按照规定程序上报事故情况。

2013年2月1日，县政府成立了由县安监局牵头、县监察局、县公安局、县总工会等部门组成的“1·31”坍塌事故调查组（简称事故调查组），并邀请县人民检察院派员参加，对该事故进行调查。

事故调查组通过现场勘查、查阅资料以及对相关人员进行询问等工作，查清了事故原因及事故经过，认定了事故性质，并提出了对事故责任单位及责任人员的处理意见和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司始建于2003年，经济类型为有限责任公司，法人代表：陈力民，主要负责人：刘欣歌，企业地址：隆化县韩麻营镇东兴村，注册资本：2000万元，年处理矿石120万吨，年产铁精粉20万吨。该公司有安全生产许可证，证号：（冀）FM安许证字【2012】承延830010号，有效期：2012年4月17日至2015年4月17日；采矿许可证号为C***12120042856，有效期：2012年9月21日至2014年11月21日。

隆化县国利矿业有限公司属福利企业，经济类型为有限责任公司，法人代表：赵喜海，企业地址：隆化县韩麻营镇官地村，注册资本：1040万元，设计年处理矿石240万吨，年产精粉21万吨，实际生产18万吨。该公司安全生产许可证已过期，被市局收回，正在进行闭库，营业执照注册号为***5007。

（二）生产概况。

为了进一步稳定企业生产，规范矿山开采安全条件，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司委托隆化县国利矿业有限公司对龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采区实施排毛降高等整改工程。隆化县国利矿业有限公司在2013年1月31日对该采区实施排险作业时，突发了生产安全事故，造成一人死亡。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2013年1月31日12时30分左右，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采区山顶出现裂痕不断出现碎石滑落，隆化县国利矿业有限公司在对二道平台进行排险作业时，因山体岩石松散，遇到震动，导致局部滑坡，将正在进行排险作业的钩机及驾驶员孙志成随车从二道平台冲击掉落山下，并埋在滑落的碎石中。

（二）事故上报情况。

事故发生后，企业及时向隆化县政府及相关部门进行了报告，县政府及安监部门接到报告后，按照规定程序逐级进行了上报。

（三）事故救援情况。

事故发生后，在场的工人立即报告企业负责人，企业马上开展施救，并同时向韩麻营镇政府报告请求支援。经各方共同努力，于当日下午3时30分左右将驾驶员孙志成从碎石中找到，经确认已经死亡。流石不断下落无法将钩机拖出，钩机仍被埋在碎石中。

三、事故造成的人员伤亡情况

此次事故共造成1人死亡，无受伤人员。死者孙志成，男，1994年7月出生，隆化县隆化镇四道营村人，初中文化程度，钩机司机。

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因。

按照矿山排毛降高设计方案的要求，排险地面高程在150米之上应分七步台阶进行排险作业。但该公司在排险过程中，150多米高程中间只有一个台阶，造成边坡过长，山体出现裂痕，石块泥土滑塌，导致突发生产安全事故。

（二）间接原因。

1.作业人员安全意识淡薄，思想麻痹，对可能发生的危险预测不够。

2.事故发生前五六天已发现山顶出现裂痕，碎石不断滑落，隐患处理不彻底，未能从根本上消除安全隐患。

3.作业现场管理人员无安全管理资格证，不具备安全管理资格。

4.作业现场安全管理不到位。

（三）事故性质。

通过现场勘查和调查取证，确认该起事故属于一般性生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的责任人员。

1.赵喜海，男，1969年2月出生，隆化县国利矿业有限公司法人代表。未依法履行安全生产管理职责，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对其处以2012年收入人民币5.5万元的30%的罚款，计人民币1.65万元。

2.刘欣歌，男，1972年1月7日出生，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司负责人。未依法履行安全生产管理职责，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对其处以2012年收入人民币22.3万元的30%的罚款，计人民币6.69万元。

3.魏俊峰，男，1973年9月出生，隆化县国利矿业有限公司作业区主任。在组织实施排险作业中，违反安全管理规定实施作业，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局给予其警告，并处人民币0.9万元的罚款。

4.李平，男，1965年10月出生，隆化县国利矿业有限公司安全科长，安全生产负责人证件已过期（2009年11月9日至2012年11月9日）。在组织实施排险作业中，违反安全管理规定实施作业，导致突发生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局给予其警告，并处人民币0.9万元的罚款。

5.刘庆阳，男，1967年6月出生，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司安全科长，有安全生产管理人员证（有效期为：2011年5月19日至2014年5月19日）。在组织实施排险作业中，疏于对现场的安全管理，对此次事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1项之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局给予其警告，并处人民币0.9万元的罚款。

（二）对事故责任单位的处理建议。

6.隆化县国利矿业有限公司未按矿山排毛降高设计方案进行排险作业，未安排有安全管理资质的人员进行作业现场安全管理，导致发生生产安全事故，对此次事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对隆化县国利矿业有限公司处人民币20万元的罚款。

7.隆化县国利矿业有限公司对承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司龙王庙超贫磁铁矿大龙沟采区实施排险过程中，承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司疏于对现场的安全管理，对此次事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1款之规定，建议由隆化县安全生产监督管理局对承德天宝矿业集团大昌矿业有限公司处人民币20万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

1.企业必须严格执行《安全生产法》等相关法律、法规及行业标准，克服侥幸心理，杜绝违章操作和冒险作业行为，确保安全生产。

2.企业要加强从业人员安全教育和培训，提高安全意识和技能，增强事故预防和应急处理能力；主要负责人、安全管理人员及特种作业人员必须依法参加培训，经安全主管部门考核合格后持证上岗。

3.企业要认真查找，分析事故发生的原因，汲取事故教训，举一反三，落实各项安全管理制度，规范安全生产行为，彻底排查治理隐患，杜绝类似生产安全事故的发生。

4.责令隆化县国利矿业有限公司限期办理安全管理资格证，同时停止在该采区的一切作业活动。

隆化县国利矿业有限公司

“1·31”坍塌事故调查组

第二篇：岳阳利宇矿业有限公司·较大爆炸事故调查报告月日

岳阳利宇矿业有限公司 “7·22”较大爆炸事故调查报告

2015年7月22日16时许，岳阳利宇矿业有限公司临湘市忠防镇中雁村王家山峰雁矿区在作业过程中，发生一起较大爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失300余万元。

事故发生后，岳阳市、临湘市两级政府高度重视，岳阳市委常委、副市长唐道明立即作出指示，要求有关部门立即派员赶赴现场做好事故处理工作，查清事故原因，扎实做好善后工作；要举一反三，吸取教训，切实采取有效措施，坚决遏制类似事故再次发生。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2015年7月24日，岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市国土局、临湘市人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了矿山爆破和气象方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况 事故发生单位为岳阳利宇矿业有限公司，其前身为岳阳利宇贸易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日变更为岳阳利宇矿业有限公司，类型为有限责任公司，《营业执照》注册号：***，公司住所：湖南省临湘市忠防镇鱼潭，法定代表人：余宇良，经营范围为：长石露天开采、选矿及销售；有色金属矿产品、机电产品销售。该公司取得了公安部门颁发的《爆破作业单位许可证（非经营性）》（编号：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故发生地点位于岳阳利宇矿业有限公司的峰雁矿区。

（二）峰雁矿区基本情况及演变由来

事故发生矿区峰雁矿区登记面积1.3819平方公里，生产规模年产45万吨。目前，该矿区的露天开采取得了《安全生产许可证》（证号：湘FM安许证字[2014]F968号，许可单位名称：岳阳利宇矿业有限公司花石岩长石矿，许可范围：长石露天开采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采矿许可证》。

2003年5月，临湘市国土局向该矿首次颁发《采矿许可证》。2011年4月29日，临湘市国土局对该矿进行了最后一次延期登记（《采矿许可证》编号：C***0013216，开采方式：露天开采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。

2012年，岳阳利宇矿业有限公司申请对临湘市忠防镇和詹桥镇的长石矿进行资源整合。临湘市政府同意该公司进行资源整合并进行了批复。随后，岳阳利宇矿业有限公司向岳阳市国土局递交了峰雁矿区的采矿权延期申请报告，岳阳市国土局依据相关的文件办理了延续登记，颁发的《采矿许可证》（编号：C***0013216，开采方式：露天/地下开采）有效期仅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。

2013年6月25日，岳阳利宇矿业有限公司再次向岳阳市国土局提出峰雁矿区办理采矿权延续登记及扩大矿区范围的申请，并依法缴纳了407.77万元的采矿权价款、提交了相关文件。由于湖南省矿业权设置方案尚未取得国土资源部的审查，导致采矿许可证暂时不能配号，岳阳市国土局于2013年9月13日发出《颁发采矿许可证的通知》（岳预采[2013]011号），允许的开采方式为露天/地下开采，开采期限为5年，并明确该通知可以视为对该矿权采矿的行政许可。湖南省国土资源厅于2015年8月19日出具《关于岳阳利宇矿业有限公司采矿登记有关问题的函》，函中明确了法律法规对矿业权设置方案制度没有规定，国务院于2015年5月10日公布取消了矿业权设置方案审批事项。该函认为岳阳市国土局为岳阳利宇矿业有限公司发放《颁发采矿许可证的通知》确属特殊情况。

直至事故发生前，该矿区的地下开采未取得《安全生产许可证》。

（三）事故发生矿硐基本情况及作业流程

事故发生矿硐位于岳阳利宇矿业有限公司峰雁矿区内，属于国土部门认定的岳阳利宇矿业有限公司采矿权范围内。

该矿硐由临湘詹桥人魏运皇与家人于1998年合伙雇人开挖。该矿硐于2000年开始出矿。2008年，魏运皇自己带徒弟回矿硐开采长石矿至今。2013年矿硐划入岳阳利宇矿业有限公司采矿范围后，魏运皇与岳阳利宇矿业有限公司在矿硐的收购上展开了多次谈判，但是没有达成统一意见，而魏运皇认为自己投入太大，要求继续开采。2014年5月6日，岳阳利宇矿业有限公司与魏运皇签订了《承包合同》，将该矿硐发包给魏运皇开采，合同规定魏运皇开采的矿石由岳阳利宇矿业有限公司收购，开采矿石所需的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司以市场价格向魏运皇提供。但实际上开采出来的矿石由魏运皇自己销售，每吨矿石向岳阳利宇矿业有限公司缴纳销售额百分之十的采矿权价款和管理费用。

事故发生矿硐每天只进行一次爆破，爆破作业时间为每天下班前，第二天上班后，所有的作业人员在作业面根据各自的分工进行开采作业，待矿石和渣土全部清完后，再进行打眼、装药和爆破后下班。

（四）企业安全管理基本情况

岳阳利宇矿业有限公司成立了安全生产委员会，设主任1人，副主任3人，成员14人，安委会办公室设安保部，由何术伟任办公室主任，负责安委会日常工作。公司有4名持证安全管理人员，其中法定代表人余宇良持有主要负责人安全资格证书（证书编号第1304060634），安全负责人何术伟持有安全管理人员资格证书（证书编号第1304060637）。

岳阳利宇矿业有限公司制定的安全生产责任制度不健全，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求明确所有岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未制定《安全生产培训教育制度》、《安全检查制度》。岳阳利宇矿业有限公司制定了《岳阳利宇矿业有限公司应急救援预案》、《岳阳利宇矿业有限公司安全事故应急救援预案》，但实际并未进行演练。岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。公司行政部负责公司的安全培训教育，但该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全培训教育。

岳阳利宇矿业有限公司没有依据《民用爆炸物品安全管理条例》的相关规定对民用爆炸物品进行管理，以市场价格向不具备任何采矿资质的个人提供民用爆炸物品用于采矿；没有严格执行民用爆炸物品回库制度，该公司民用爆炸物品回库台账直至2015年7月才开始建立；没有严格督促各矿点将当班未使用完毕的民用爆炸物品清退回库，公司在王家山建了四间房子，将各矿点未用完的民用爆炸物品集中存放，聘请的看守人员无相应资质。

岳阳利宇矿业有限公司在与魏运皇的承包合同中明确了各自的安全生产责任，公司安全负责人何术伟对事故发生矿硐一周进行两次检查。魏运皇在开采中使用的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司提供。先由民用爆炸物品仓库库管员刘少勇核定民用爆炸物品的数量，魏运皇再根据核定的量交现金到公司，公司财务部开出领用单，魏运皇凭其子魏天良的《爆破作业人员许可证》从岳阳利宇矿业有限公司领取炸药和雷管，魏天良未在事故发生矿硐中从事爆破作业。2015年7月8日，忠防镇向事故发生矿硐下达《责令停止违法生产通知书》后，岳阳利宇矿业有限公司虽然停止向魏运皇供应民用爆炸物品，但是没有督促魏运皇将未使用完的民用爆炸物品清退回库，魏运皇仍在使用之前未清退回库的民用爆炸物品开采长石矿。

（五）事故发生当天天气情况

2015年7月22日下午，事故发生矿区出现了雷雨天气，临湘市气象台于当天15时42分发布了雷雨大风黄色预警信号。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2015年7月22日12时30分，事故发生矿硐负责人魏运皇带领王细它、李学球、何明望、邓小文、魏映红和徐丽象6人到达事故发生矿硐作业。矿硐里分两个作业组进行作业，魏运皇和李学球负责打炮眼，王细它负责将渣土运出硐外，其余四人负责采矿、选矿。15时20分，作业面的炮眼全部打完。15时40分，魏运皇开始在炮眼里装炸药和雷管，15时50分，魏运皇将引爆电线接在雷管上，但并未将电线接上电源。当时何明望、邓小文、魏映红和徐丽象正在矿硐中台阶坑下面炮眼附近处收拾工具，王细它、魏运皇、李学球三人在台阶上面清渣施工。忽然硐里的照明灯一闪，轰的一声巨响，发生了爆炸。

（二）应急救援情况

事故发生后，魏运皇、王细它和李学球立即跑到四人所处的位置，看到何明望坐在地上，左脚被落石压住，邓小文趴在地上喊疼。由于无法搬动压在何明望身上的落石，魏运皇等三人就先将邓小文抬出硐。16时16分，魏运皇拨打了120急救电话后就在硐外等救护车。李学球和王细它继续进硐救人，进硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐丽象，李学球和王细它将其抬出硐后再返回救何明望。两人用铁撬棍撬开压在何明望左腿上的石头后，将何明望救出硐，因伤势过重，在搬出矿硐后不久，何明望死亡。爆炸发生后，周边矿硐的工人也过来帮助救援，在最后清理爆炸现场石头时发现了魏映红的遗体。16时20分，公司主要负责人助理李海军接到矿硐报案电话后，当即安排魏运皇组织现场人员抢救伤员，同时拨打120请求医疗支援，并打电话给行政部长敖凯，要求敖凯向主管职能部门上报事故情况。17时07分，敖凯向临湘市安监局矿山股股长戴晓波电话报告事故情况。医疗救护车到达现场后，徐丽象、邓小文当即被送往医院进行抢救，后因二人伤势过重，经抢救无效死亡。

7月22日17时左右，忠防镇安监办主任王铁勇接到忠防镇水电站站长何伟华的电话，说利宇公司魏运皇矿硐出事了，王铁勇立即向镇党委、政府相关领导报告。忠防镇立即组织相关人员赶赴事故现场组织开展救援，并向临湘市委、市政府及有关职能部门报告事故情况。接到事故情况报告后，临湘市启动非煤矿山应急救援预案，临湘市、岳阳市有关负责同志带领相关职能部门主要负责人，第一时间赶赴现场处置事故应急救援工作。当晚，临湘市政府连夜组织召开专题会议，要求相关部门单位妥善处理善后工作，防范次生事故发生。7月23日，事故善后工作得到了有效处理。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

（1）事故发生矿硐内爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》违规作业，在与爆破无关人员未撤离爆破作业现场的情况下就进行爆破网路架设，同时事故发生矿硐内起爆线、连接线与其他电力线路布置不当，起爆线路与其他电力线路隔离不到位。

（2）动力和照明线路破损、芯线外露产生漏电，加之矿硐所在矿区有雷雨现象，雷电作用加强了电雷管网路内的杂散电流强度，致使5个已安装炸药、雷管的炮眼中3个炮眼提前早爆。

（二）间接原因

1、岳阳利宇矿业有限公司

（1）违法组织地下开采。该公司虽已取得露天开采长石《安全生产许可证》，但未向安监部门申报并取得地下开采长石《安全生产许可证》。

（2）违法发包。该公司在证照不全的情况下，违法将事故发生矿硐发包给没有相关开采资质的魏运皇进行开采。

（3）爆破现场管理混乱。事故发生矿硐现场爆破线路存在芯线外露漏电的安全隐患，爆破作业人员未取得《爆破作业人员许可证》资质。

（4）没有落实民用爆炸物品管理制度。该公司没有执行民用爆炸物品回库制度，建立回库台账，违法设立爆炸品仓库，并聘请无相应资质人员看守。

（5）岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。该公司以采矿作业点人员进出频繁为由，没有对从业人员进行安全教育培训。

2、地方党委、政府

（1）临湘市忠防镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求，组织开展“打非治违”不力，对事故发生矿硐长期违法开采行为没有采取有效措施制止。忠防镇对事故发生矿硐进行过多次检查，并分别于2015年4月16日下达《停止生产通知书》，2015年7月8日下达《责令停止违法生产通知书》，2015年7月14日上午，镇党委书记李开龙、镇长汤勇兵分别向临湘市安委办和临湘市国土局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》，汇报材料中没有提到事故发生矿硐，2015年7月22日上午，李开龙和汤勇兵再次来到临湘市安委办请求尽快采取联合执法行动，但忠防镇采取的措施没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，直至事故发生前，该矿硐仍在进行违法开采作业。

（2）临湘市人民政府组织开展非煤矿山“打非治违”工作推进不到位，没有及时督促相关部门采取有效措施打击非煤矿山领域非法违法行为。

3、负有安全生产监督管理职责的部门

（1）临湘市国土局履行矿产资源监督管理职能，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不到位。该局矿管中队在日常巡查过程中，多次对事故发生矿硐进行检查，但没有将事故发生矿硐违法开采的情况向有关部门通报。今年7月，忠防镇党委政府以书面形式向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》的报告后，采取相关措施不力。

（2）临湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理职能不到位，对岳阳利宇矿业有限公司没有落实民用爆炸物品管理制度、未建立回库台账、违法设立临时仓库储存民用爆炸物品的行为没有及时发现查处。对事故发生矿硐爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》进行爆破作业的情况没有及时发现制止。临湘市忠防镇派出所在排查行动中查获事故发生矿硐无证违法开采行为后，没有上报临湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。

（3）临湘市安监局对非煤矿山监督管理，开展非煤矿山“打非治违”工作不到位。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督检查督促指导企业落实安全生产培训教育、健全安全管理制度等不到位，对事故发生矿硐未及时发现和制止。今年7月，忠防镇党委政府向该局递交了《关于请求对忠防镇违法违规采矿行为进行打击治理的情况汇报》后，采取相关措施不力。

（三）事故性质 经调查分析认定：岳阳利宇矿业有限公司“7·22”较大爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1、余宇良，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。

2、何术伟，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司安全负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2015年7月31日已被公安部门刑事拘留。

3、魏运皇，男，中共党员，事故发生矿硐承包人、实际负责人。因涉嫌使用危险物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部门刑事拘留。

上述人员待司法机关作出处理结论后，再给予相应党纪政纪处分。其他国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪的，由检察机关依法独立开展调查。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

1、敖凯，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司行政部长，负责员工教育培训工作。未组织对公司的从业人员进行安全教育，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。

2、李海军，男，中共党员，岳阳利宇矿业有限公司董事长助理，负责公司的日常事务。未建立健全公司安全生产责任制和安全管理制度，致使公司安全管理混乱，对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告处分。

3、王铁勇，男，中共党员，临湘市忠防镇安监办主任，负责安全生产工作。履行本职工作不到位，对于事故发生矿硐违法开采的行为制止不力，虽然采取了一定的遏制措施，但没有从根本上制止事故发生矿硐违法生产的行为，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记大过处分。

4、胡跃虎，男，中共党员，临湘市忠防镇副镇长，分管安全生产工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

5、汤勇兵，男，中共党员，临湘市忠防镇镇长，主持镇政府全面工作。对于辖区内违法开采行为没有采取有效的遏制措施，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

6、李开龙，男，中共党员，临湘市忠防镇党委书记，主持镇党委全面工作。对贯彻落实“党政同责，一岗双责”要求、督促指导镇政府对于辖区内岳阳利宇矿业有限公司矿山违法开采情况整治不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

7、易勇，男，中共党员，临湘市忠防镇国土所所长，主持镇国土所全面工作。在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现事故发生矿硐无《安全生产许可证》进行违法开采的行为后，没有及时向上级国土部门汇报情况，依法查处违法开采不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

8、余志敏，男，中共党员，临湘市国土局执法监察大队副大队长，负责对全市矿山进行巡查，发现违法行为现场制止并依法查处。对事故发生矿硐证照不全、违法开采情况打击不力，接到忠防镇政府汇报辖区内违法地下开采的情况后，负责对岳阳利宇矿业有限公司进行了核查，但未认真细致的进行核查。对于事故发生矿硐不具备《安全生产许可证》的情况失察，导致打击违法开采不及时，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记过处分。

9、王金雄，男，中共党员，临湘市国土局总工程师，分管监察执法工作。没有严格督促执法监察大队依法开展执法工作，对忠防镇汇报非法开采情况未跟踪落实，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。

10、夏志成，男，中共党员，临湘市忠防镇派出所所长，主持镇派出所全面工作。履行职责不到位，在参与忠防镇政府矿山违法地下开采的检查行动中发现岳阳利宇矿业有限公司违法开采使用民用爆炸物品的行为后，没有向上级公安机关汇报情况，要求上级公安部门停止供应、查封企业民用爆炸物品，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

11、陈六阳，男，中共党员，临湘市公安局治安大队副大队长，分管危爆物品管理工作。对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况检查不彻底，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

12、谌裁零，男，中共党员，临湘市公安局治安大队大队长，主持治安大队全面工作。没有认真督促、指导危爆中队对岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品使用、存储的情况进行严格检查，对事故发生矿硐违法使用民用爆炸物品的行为没有及时发现制止，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期停职检查，建议给予其行政警告处分。

13、戴晓波，男，中共党员，临湘市安监局非煤矿山股股长，负责非煤矿山安全监管工作。对岳阳利宇矿业有限公司日常监督管理不到位，对其违法开采行为打击不及时，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政记过处分。

14、廖文静，男，中共党员，临湘市安监局总工程师，分管非煤矿山安全监管工作。打击违法地下开采行为不及时，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已被先期免职，建议给予其行政警告处分。

鉴于岳阳利宇矿业有限公司敖凯、李海军2人不属于行政监察对象，事故调查组只提出党纪处分建议，建议由相应党组织对其进行处理。

（三）相关行政处罚建议

1、刘少勇，男，群众，岳阳利宇矿业有限公司民用爆炸物品仓库保管员，负责公司民用爆炸物品的发放和保管。对民用爆炸物品发放把关不严，将民用爆炸物品发放给无《爆破作业人员许可证》的魏运皇使用，未落实民用爆炸物品回库制度，未建立回库台账，对事故发生负有直接监管责任，建议由公安机关依法吊销其《爆破作业人员许可证》。

2、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议由岳阳市安全生产监督管理局对岳阳利宇矿业有限公司给予行政处罚。

（四）其他建议

1、曹青松，男，中共党员，原临湘市副市长兼公安局长，主持市公安局全面工作。组织对民用爆炸物品“打非治违”不力，对事故发生负有领导责任，鉴于其因其他原因已被免职，建议不再作组织处理。

2、程金波，男，中共党员，临湘市国土局局长，主持市国土局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

3、曾明亮，男，中共党员，临湘市公安局副局长，分管治安大队。没有认真督促、指导治安大队对岳阳利宇矿业有限公司使用、存储民用爆炸物品的情况进行严格细致检查，对事故发生负有领导责任，事故发生后已被先期免职，建议对其诫勉谈话。

4、柳德皇，男，中共党员，临湘市安监局局长，主持市安监局全面工作。对忠防镇矿山行业“打非治违”工作落实不力，对下属部门履职情况督促、指导不力，对事故发生负有领导责任，建议对其诫勉谈话。

5、责成临湘市人民政府向岳阳市人民政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）岳阳利宇矿业有限公司要深刻吸取本次事故的教训，健全公司的安全生产责任制和安全生产规章制度，确保责任落实到岗，落实到人；要按照法定程序完成整合，在证照齐全，符合安全生产条件的情况下方可投入生产；要加大对爆破现场设施设备的隐患排查治理力度，确保爆破现场作业安全；要加强民用爆炸物品的管理，严格按照《民用爆炸物品安全管理条例》的要求，督促当班作业人员在爆破作业后将剩余的民用爆炸物品清退回库；要切实加强安全教育培训工作，依法依规制定教育培训计划并严格落实。

（二）临湘市政府、忠防镇政府要依据《中华人民共和国安全生产法》、《湖南省安全生产监督管理职责规定》等相关法律、文件的要求，认真落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”的职责规定，要针对本起事故提出非煤矿山安全生产专项整治方案，进一步完善“打非治违”工作机制，强化整顿整治措施，严厉打击安全生产非法违法等行为，切实提高安全生产属地监管水平。

（三）临湘市政府对辖区内无证开采矿山要坚决予以取缔，收回的采矿权要通过合法程序进行招拍挂，并督促拍得采矿权的企业通过法律法规规定的各项审查，取得相应证照后方可允许生产。

（四）临湘市国土局要依法打击矿山的违法开采行为。在日常检查过程中要对企业取证情况予以查验，发现存在的安全隐患应当由其他部门进行处理的，应当及时移送相关部门。

（五）临湘市公安局要加强民用爆炸物品的日常管理，加大对民用爆炸物品使用单位的监管力度，防止民用爆炸物品用于无证无照或证照不全场所。

（六）临湘市安监局要切实加强整合矿山的安全监管。对于实施整合的矿山，要严格按照“先关闭、后整合”的原则，依法注销其非煤矿矿山企业安全生产许可证。整合后的矿山，必须严格实行安全设施“三同时”审查，依法取得安全生产许可证，证照齐全方可投入生产。要加强对整合矿山的执法检查，严厉打击各种形式的“假整合”，严厉惩处以整合或基建名义组织生产等非法违法行为。

岳阳市人民政府

岳阳利宇矿业有限公司

“7·22”较大爆炸事故调查组

2015年9月11日

第三篇：清华附中坍塌事故调查报告

清华附中坍塌事故调查报告:施工、监理等 16人面临刑事处罚

2015-12-15 09:34:39 来源：北京晨报 阅读: 7897 次

调查报告发布 事故为重大生产安全责任事故

2015年12月12日，北京市安监局发布清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12·29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告。经事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

未按要求堆放物料等

2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。

事故发生后，市政府成立了“12·29”重大生产安全事故调查组，全面开展事故的调查处理工作。国务院安全生产委员会、中央纪委监察部、最高人民检察院、住房和城乡建设部对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。

昨天，这起事故的调查结果“出炉”。调查组查明，未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

调查称，施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

海淀住建委提供虚假材料

现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm；现场马凳布置间距为0.9m～2.1m，与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。

此外，施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

调查称，对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程行为。事故发生后，海淀区住房城乡建设委还提供了虚假的监督执法材料。

部分责任人已被批捕

在责任追究方面，调查组建议对建工一建公司总经理刘船等16人追究刑事责任，其中部分责任人已经被检察院批准逮捕。建议对北京建工集团董事长、总经理、党委书记戴彬彬等14人给予党纪、政纪处分。

给予建工一建公司法定代表人郭向东上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；给予建工一建公司董事、总会计师闫德中上一收入100%的罚款；给予清华附中工程项目备案项目经理叶耀东吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚；给予监理单位北京华清技科公司200万元罚款，吊销其房屋建筑工程监理甲级资质等。

调查涉嫌受贿线索

另外，针对清华附中工程项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程及其他涉嫌以内部承包经营的形式出借资质、转包等违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

针对事故调查中发现的相关人员涉嫌收受贿赂的线索，由检察、监察机关依法调查处理。

责成市规划部门针对清华附中工程项目设计过程中存在的问题，对相关设计人员给予通报批评；责成海淀区人民政府和市住房城乡建设委向市政府作出深刻检查。

具体《报告》附后。

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告

2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。总书记和李克强总理作出重要批示，要求北京市全力搜救被困人员、救治伤员，务必把损失减少到最小程度。同时督促主管部门尽快查明原因，严肃依法依纪追究责任，并做好死难家属安抚工作。中共中央政治局委员、北京市委书记郭金龙迅速指示要求认真贯彻总书记、李克强总理批示精神，救治伤员，妥处善后，严查责任。北京市委副书记、市长王安顺立即赶赴事故现场并指示，要求事故原因未查清不放过、事故责任未查清不放过、事故责任人依法依规处理不到位不放过、全市安全生产全面整改不到位不放过、事故教训不吸取不放过。国家安全监管总局副局长王德学，住房和城乡建设部副部长王宁，北京市委常委、副市长陈刚，副市长张延昆和市政府秘书长李伟等领导分别赶赴事故现场，组织救援，部署善后及事故调查工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，市政府成立了由市委常委、副市长陈刚任组长，副市长张延昆任副组长，市安全监管局、市公安局、市监察局、市住房城乡建设委、市人力社保局、市总工会和海淀区人民政府等部门和单位的主要负责人为成员的“12·29”重大生产安全事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，全面开展事故的调查处理工作。事故调查组委托国家建筑工程质量监督检验中心对筏板基础钢筋体系坍塌的直接原因开展技术鉴定。国务院安全生产委员会、中央纪委监察部、最高人民检察院、住房和城乡建设部对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对建设、设计、施工、监理四方责任主体，从工程设计、招投标、承发包、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程（以下简称“清华附中工程”）位于中关村北大街清华大学附属中学校园内，总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体，地下为车库及人防区。

2014年2月27日，教育部批复同意清华附中工程初步设计及概算。2014年6月12日，取得市规划部门核发的《建设工程规划许可证》（2014规建字0037号）。2014年7月18日，取得市住房和城乡建设部门核发的《建筑工程施工许可证》（2014施建字0434号）。

（二）事故所涉相关单位情况

1.建设单位：清华大学，时任法定代表人陈吉宁。使用方为清华大学附属中学，法定代表人王殿军。清华大学基建规划处（主要负责人保其长）代表清华大学具体负责该项目的建设管理工作，并成立了项目管理部。项目经理盖世杰。

2.总包单位：北京建工一建工程建设有限公司（以下简称“建工一建公司”），具有房屋建筑工程总承包壹级资质，系北京第一建筑工程有限公司全资子公司。法定代表人郭向东，总经理刘船。

2006年，东兆长泰投资集团有限公司（法定代表人郭向东）和北京建工集团有限责任公司（以下简称“北京建工集团”）合资改制了北京第一建筑工程有限公司，分别占股51%和49%。建工一建公司与北京第一建筑工程有限公司组织机构及管理人员相同。北京建工集团将建工一建公司纳入下属二级公司管理体系实施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和创分公司（建工一建公司下属分支机构，负责人杨冬先）相关人员参与项目管理工作。备案项目经理叶耀东，商务经理杨泽中、执行经理王京立、生产经理王英雄、技术负责人曹晓凯、安全员韩宝元。经调查，在工程投标前，叶耀东已被建工一建公司安排至其他项目任职。清华附中工程项目实际负责人为杨泽中。

3.劳务分包单位：安阳诚成建设劳务有限责任公司（以下简称“安阳诚成劳务公司”），具有钢筋作业分包壹级资质，具体负责工程主体结构劳务施工，法定代表人张换丰。现场劳务队长张焕良，技术负责人赵金海，钢筋工工长田勇只、班长李雷、组长李成才。

4.监理单位：北京华清技科工程管理有限公司（以下简称“北京华清技科公司”），具有房建和市政工程监理甲级资质，法定代表人胡斌，总经理张永刚。清华附中工程项目总监理工程师郝维民、执行总监张明伟、土建兼安全监理工程师田克军、土建监理工程师耿文彪。

5.设计单位：清华大学建筑设计研究院有限公司（以下简称“清华设计研究院”），具有工程设计甲级资质，为清华大学控股有限公司全资子公司，法定代表人庄惟敏。

（三）现场勘验情况

事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。

（四）工程承揽情况

2013年，杨泽中（男，44岁，自主择业军转干部）为进入建工一建公司工作，经建工一建公司副总经理杜建华介绍，结识和创分公司副经理赵纯青。赵纯青承诺杨泽中如能引入工程项目，方可办理入职手续。2014年3月，清华附中工程项目公开招标信息发布后，杨泽中与建工一建公司相关人员共同开展投标工作，并个人出资10万余元用于投标。建工一建公司工程中标后，6月30日，杨泽中以其妻子王琴（非建工一建公司员工）名下的房产作为抵押，与建工一建公司签订了《建筑安装（装饰）工程内部经济责任承包合同》（以下简称“《内部承包合同》”），并签署了王琴名字。7月6日，杨泽中雇用非建工一建公司员工李丽华承担该项目的预算、核算工作。工程开工后，杨泽中垫付了前期工程费用。8月1日，建工一建公司与杨泽中签订的劳动合同生效，给付其工资并缴纳社会保险，之前未给付其任何劳动报酬。建工一建公司扣留工程款税金和管理费后，将剩余资金转入北京瑞运海通商贸有限责任公司（法定代表人王琴）账户，由杨泽中个人支配使用。事故发生后，建工一建公司销毁了3份署名为王琴的《内部承包合同》，与杨泽中本人重新签订了《内部承包合同》，并提交至事故调查组，严重干扰了事故调查认定工作。经查，建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。

根据对相关人员调查情况及上述认定的事实，经市住房城乡建设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽清华附中工程项目。

二、事故经过及抢险救援情况

2014年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。

2014年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。

2014年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。

12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。

事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。

在事故应急救援的同时，海淀区委、区政府会同北京建工集团迅速成立了事故善后处理领导小组，制定了善后工作方案，切实做好伤亡家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作平稳有序、社会总体稳定。

三、事故原因及性质

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证和视听资料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托国家建筑工程质量监督检验中心对现场开展技术分析，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

国家建筑工程质量监督检验中心对照《施工组织设计》和《钢筋施工方案》的要求，对现场筏板基础钢筋体系的施工情况开展了全面分析，确定该起事故的技术原因为：

1.未按照方案要求堆放物料。施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

2.未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm；现场马凳布置间距为0.9m～2.1m，与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

3.马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。

（二）间接原因

施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

1.施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，致使作业人员未按照方案施工作业，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。

2.备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是建工一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理长期未到岗履职；清华大学发现备案项目经理长期不到岗的行为后，也未及时督促整改。二是未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。

3.经营管理混乱。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。

4.监理不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位，且事故发生后，伪造了针对此问题下发的《监理通知》。二是对钢筋施工作业现场监理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。

5.行业管理部门监督检查不到位。海淀区住房城乡建设委作为该工程项目的行业监管部门，负责该工程的质量安全监督工作。该单位未认真履行行政监管职责，未按照《A栋体育馆等3项（附属中学体育馆及宿舍楼）工程质量监督执法抽查计划》规定的检查次数、内容实施监督检查，仅在2014年10月15日对该工程开展了一次检查，检查过程中只进行了现场施工交底，未落实执法计划规定的其他内容，其他时间均未到场开展检查。事故发生后，海淀区住房城乡建设委提供了虚假的监督执法材料。

此外，清华设计研究院绘制的施工图中，个别剖面表达有误，在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符。清华大学确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期，压缩了27.6%；在施工组织过程中，未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；且强调该工程在2015年10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相，对施工单位工期安排造成了一定的影响。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.刘船，建工一建公司总经理，负责公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行建工一建公司主要负责人安全生产管理职责，督促检查本公司安全生产工作不到位，未对清华附中工程项目工地实施检查，及时消除公司经营管理混乱、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、施工现场安全管理缺失等生产安全事故隐患；对公司允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程等行为监督检查不到位，同意杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

2.徐敬贤，建工一建公司副总经理，分管公司生产、安全和劳务单位管理工作。对清华附中工程项目存在的安全隐患督促整改不到位，对于检查发现的项目部安全员配备不足、安全技术交底缺失等隐患未有效督促项目部整改落实；对清华附中工程项目未签订正式劳务分包合同和履行劳务备案手续的情况失管失察，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

3.杨冬先，建工一建公司总经理助理兼和创分公司经理，负责和创分公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行和创分公司主要负责人安全生产管理职责，对清华附中工程项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除清华附中工程项目部违反钢筋方案施工、项目经理不到岗履职、技术交底缺失、专职安全员配备不足、培训教育不到位等事故隐患，导致项目部管理混乱；对项目承包人资格审查不严，允许杨泽中签署妻子王琴名字签订《内部承包合同》，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。同时，事故发生后，伪造了与杨泽中签订的《内部承包合同》。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

4.王巨禄，建工一建公司和创分公司副经理，主管分公司生产、安全工作。对清华附中工程项目存在的项目经理长期不到岗、安全员数量配备不足、安全培训教育不到位、安全技术交底缺失、施工作业现场未按方案盲目施工等安全隐患，未采取有效措施，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

5.杨泽中，清华附中工程项目实际负责人兼商务经理，负责项目材料采购、内部承包和经济分配。未履行安全生产管理职责，导致现场安全员数量不足、现场安全措施不够，未消除劳务分包单位盲目吊运大量钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的安全隐患，导致载荷集中，对事故发生负有直接管理责任。2015年3月3日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

6.王京立，清华附中工程项目部执行经理，负责项目生产、安全、质量等工作。对筏板基础钢筋体系施工现场安全管理、安全技术交底、安全培训教育、安全员配备不足等情况监督检查不到位；未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工、盲目吊运码放钢筋的安全隐患，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

7.王英雄，清华附中工程项目部生产经理，负责项目生产、安全工作。对筏板基础钢筋体系施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》制作、安放马凳的行为监督检查不力；未督促落实钢筋作业安全技术交底工作，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

8.曹晓凯，清华附中工程项目部技术负责人，负责项目施工现场作业方案制定、安全技术交底工作。未安排项目部人员对作业人员实施钢筋作业的安全技术交底，导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量码放钢筋物料、现场马凳的制作和安放不符合方案要求，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

9.张换丰，安阳诚成劳务公司法定代表人，负责公司全面工作。以参股和内部承包的形式委派劳务队长张焕良负责劳务作业管理，未对工程项目实施安全管理；未对项目实施安全检查，未及时发现劳务作业人员在无安全技术交底的情况下，盲目组织实施筏板基础钢筋的施工作业行为；未组织对该项目作业人员的安全培训教育，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

10.张焕良，安阳诚成劳务公司队长，全面负责该项目现场劳务作业。违规与杨泽中签订扩大劳务分包合同，计取辅料和周转性材料费；对筏板基础钢筋体系作业现场安全管理缺失，在未接受《钢筋施工方案》技术交底的情况下，盲目组织作业人员吊运钢筋物料和绑扎作业，致使作业现场物料码放、马凳制作和安放间距不符合《钢筋施工方案》要求，导致施工现场堆料过多，且局部集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

11.赵金海，安阳诚成劳务公司技术负责人，负责劳务技术工作。在未接受《钢筋施工方案》交底和技术交底的情况下，盲目指导筏板基础钢筋绑扎作业，导致现场马凳制作和码放间距均不符合要求，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

12.李雷，安阳诚成劳务公司钢筋班长，负责马凳加工、现场钢筋绑扎作业。在未接受技术交底、不清楚《钢筋施工方案》内容的情况下，盲目加工制作马凳；在事发前一日晚上放任现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

13.李成才，安阳诚成劳务公司钢筋组长，负责组织现场钢筋吊装、绑扎作业。在未接受《钢筋施工方案》安全技术交底的情况下，指挥现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方；事发当天仍安排钢筋吊装作业，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

14.郝维民，北京华清技科公司副总经理兼该项目总监理工程师，负责项目监理全面工作。对项目安全管理混乱的情况监督检查不到位，未组织安排审查劳务分包合同、钢筋施工的技术交底和专职安全员配备等工作；对施工单位长期未按照方案实施筏板基础钢筋作业的行为监督检查不到位；明知备案项目经理长期不在岗的情况，仍未按照职责签发监理指令，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

15.张明伟，清华附中工程项目执行总监，负责项目现场监理工作。接受总包单位项目部和专业分包单位的吃请，履行安全监理职责不到位，对项目经理长期未到岗履职、专职安全员数量配备不足、施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员未接受安全培训教育、盲目制作并安放马凳的施工行为监督检查不到位，对事故发生负有直接监理责任。事故发生后，伪造了针对项目经理长期不在岗问题下发的监理指令。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

16.田克军，清华附中工程项目土建兼安全监理工程师，具体负责现场土建施工及安全管理的监理工作。对施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员盲目制作并安放马凳、吊运钢筋物料的施工行为检查巡视不到位，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

对于上述人员中的中共党员和行政监察对象，待司法机关查清其犯罪事实后，由有关部门按照干部管理权限和程序及时给予相应的党纪、政纪处分。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1.戴彬彬，北京建工集团董事长、总经理、党委书记。对下属改制参股企业经营管理、施工管理混乱等问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政警告处分。

2.丁传波，北京建工集团副总经理，分管施工和安全工作。对建工一建公司在施工过程中存在施工管理混乱、项目经理长期不在岗履行职责等问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》的规定，给予其行政记过处分。

3.杨楠，北京建工集团安全监管部部长。对下属企业安全生产工作监督指导不到位，未有效督促建工一建公司加强对施工现场的安全管理工作、落实集团相关管理制度，特别是在安全培训教育和安全技术交底等方面督促检查不到位，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

4.高永植，北京建工集团经营部部长。对下属企业经营发展工作监督指导不到位，特别是对建工一建公司与非本企业职工签订《内部经济承包合同》监督检查不力，致使经营管理混乱，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

5.赵普彤，建工一建公司常务副总经理，负责公司经营发展、工程招投标、项目经理调配工作。对项目部项目经理的配备和协调方面管理不到位，明知清华附中工程项目申报的项目经理叶耀东无法到岗履职的情况下，仍允许使用叶耀东个人资格投标；工程开工后，也未按照要求到建设行政主管部门履行项目经理变更手续；对公司经营、投标等工作管理不到位，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其撤职处分。

6.孙京燕，建工一建公司安全总监兼安全施工管理部部长，负责公司安全监督检查工作。对清华附中工程项目安全监督检查不到位，未有效组织督促项目部对安全员数量不足、安全技术交底缺失等存在的安全隐患整改落实；未检查发现施工现场存在的违反施工方案盲目施工作业的行为，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其撤职处分。

7.吕金庆，建工一建公司和创分公司安全施工管理部部长，负责分公司安全生产工作。对清华附中工程项目部安全教育培训不到位、施工现场安全管理混乱、安全技术交底缺失等隐患监督检查不到位；作为项目部备案安全员，长期未到岗履行职责，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

8.王妍，建工一建公司和创分公司质量技术部部长，负责施工方案制定及落实情况的监督检查工作。对清华附中工程项目《钢筋施工方案》的技术交底和现场是否按照方案施工等方面检查不到位，未及时消除施工现场未按照方案要求加工制作并安放马凳、盲目吊运堆放钢筋物料等安全隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

9.韩宝元，清华附中工程项目部安全员。未对现场钢筋作业人员全部实施安全培训教育；对施工现场未按照方案施工、未开展安全技术交底工作检查不到位；未通过检查发现作业人员盲目吊运并堆放大量钢筋物料的事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

10.保其长，清华大学基建规划处处长，负责该项目施工组织协调工作。未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；未有效督促项目管理人员认真履行职责，对总包单位未整改项目经理不到岗履行职责和监理单位未严格落实监理责任的行为督促检查不力，对事故发生负有一定管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其记过处分。

11.盖世杰，清华大学基建规划处规划设计科科长兼清华附中工程项目建设单位负责人，未认真履行施工现场建设单位统一协调、管理职责，明知总包单位备案项目经理长期不到岗的情况，但未有效督促整改；未严格督促监理单位认真履行监理职责，致使施工现场安全管理混乱，对事故发生负有重要管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其撤职处分。

12．刘俊来，海淀区住房城乡建设委行业管理处主任（副处级，试用期内）。对相关科室监督工作领导不力，未落实好监督责任制，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政记过处分。

13．李程，海淀区住房城乡建设委行业管理处副主任，分管行政执法工作和监督五科、监督六科。对监督五科没有认真组织实施监督工作计划的落实和未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》内容开展相关监督工作，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政降级处分。

14．樊力强，海淀区住房城乡建设委行业管理处五科科长。对该项目的开工时间、项目经理在岗等情况不掌握，未有效组织监督组相关执法人员实施监督工作计划，未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》相关要求开展监督工作，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政撤职处分。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.郭向东，建工一建公司法定代表人。作为公司的主要负责人，履行安全生产职责不到位，对本单位安全生产工作的管理主要是听取汇报，未对事发的清华附中工程工地实施过检查，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第18条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

2.闫德中，建工一建公司董事、总会计师。事故发生后，安排杨冬先伪造与杨泽中签订的《内部承包合同》。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第5项的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入100%的罚款。

3.叶耀东，清华附中工程项目备案项目经理，长期未到岗履行项目经理职责。明知在清华附中工程项目投标时，已被建工一建公司安排至朝阳区望京综合体育馆工程担任项目执行经理，仍未拒绝使用其项目经理资格参与清华附中工程招投标。依据《建设工程安全生产管理条例》第58条的规定，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部给予其吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚。

4.张永刚，北京华清技科公司总经理。作为公司主要负责人，履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；监督检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并纠正公司派驻清华附中工程项目监理人员履行安全监理责任不到位的行为。其行为违反《安全生产法》第18条第3、5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

5.建工一建公司作为清华附中工程项目总包单位，存在允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，允许杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱；未严格落实安全责任，对项目安全生产工作管理不到位，未就筏板基础钢筋施工向作业人员进行技术交底；部分作业人员未经安全培训教育即上岗作业；未按照要求配备相应的专职安全员；对施工现场监督检查不到位，未及时发现作业人员违反施工方案要求施工作业和盲目吊运钢筋材料集中码放在上排钢筋网上导致载荷过大的安全隐患。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条，《建设工程安全生产管理条例》第23条、第24条，《建设工程质量管理条例》第28条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其360万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委吊销其安全生产许可证，并提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程施工总承包壹级资质。

6.北京华清技科公司作为清华附中工程项目监理单位，对该项目监理工作履职不到位，对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的情况，未及时下达监理指令；未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为；对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第14条的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其200万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程监理甲级资质。

7.安阳诚成劳务有限公司作为

清华附中工程项目筏板基础钢筋作业的劳务分包单位，未对劳务作业人员进行必要的安全生产教育和培训，未告知作业人员操作规程和违章操作的危害；在未接受《钢筋施工方案》交底的情况下，盲目组织施工作业；违规与总包单位签订包含辅料和部分周转性材料款内容的劳务分包合同。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条的规定，对事故发生负有一定责任。由市住房城乡建设委通报河南省住房城乡建设主管部门吊销其施工劳务资质和安全生产许可证。

（四）建议由相关部门另案处理的情形

1.针对清华附中工程项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程及其他涉嫌以内部承包经营的形式出借资质、转包等违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

2.针对事故调查中发现的相关人员涉嫌收受贿赂的线索，由检察、监察机关依法调查处理。

此外，责成市规划部门针对清华附中工程项目设计过程中存在的问题，对相关设计人员给予通报批评；责成海淀区人民政府和市住房城乡建设委向市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训

建工一建公司、北京建工集团和海淀区人民政府及其有关部门要深刻吸取清华附中工程“12·29”筏板基础钢筋体系坍塌重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实市委市政府关于“党政同责、一岗双责”的有关规定，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实建筑企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑安全施工管理工作。

（二）严格落实主体责任

建工一建公司要严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为。北京建工集团要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，加强对下属施工企业的指导、管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制，杜绝“名不符实”的现象发生。北京华清技科公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监督管理，严格审查承包企业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改，并报告建设行政主管部门。清华大学要依法履行建设单位职责，合理确定工期、造价，协调、督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责。清华设计研究院要举一反三，对设计质量、设计深度进行全面摸排，提高技术水平，切实落实《建设工程安全生产管理条例》中规定的设计单位的安全责任。

（三）加强施工现场管理

全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约情况，组织检查、消除施工现场事故隐患，施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，中标的项目负责人必须依法到岗履职，确需调整时，必须履行相关程序，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位。各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。

（四）加大行政监管力度

市、区住房城乡建设主管部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入开展建筑行业“打非治违”、“工程质量治理两年行动”，严厉打击项目经理不到岗履职和建设单位随意压缩工期、造价等行为，严厉打击出借资质、违法分包等行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效。各区县人民政府及其相关部门要加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划，严格监管，坚决遏制重特大事故发生。

（五）健全完善法规标准

建设、规划等行政主管部门针对建筑市场新的违法违规行为，要不断完善相关企业市场违法行为的认定标准；尽快健全超厚底板钢筋支撑结构设计、制作、验收和检查标准，明确将支撑结构费用计入工程造价；进一步完善勘察、设计单位落实建设工程安全生产管理职责的相关标准、措施，健全设计、施工、监理三同时工作机制，督促设计单位和设计人员履行安全职责。

北京市清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程

“12·29”重大生产安全事故调查组

项目商务经理 杨泽中 有期徒刑6年

在施工过程中未履行安全生产的管理职责，导致施工现场安全员数量不足、现场安全措施不够，未消除劳务分包单位盲目吊运钢筋且集中码放的安全事故隐患，未督促检查安全生产工作。

劳务公司法人代表 张换丰 有期徒刑6年

未履行安全生产管理职责，未对工程项目实施安全管理和安全检查，对作业人员在未接受安全技术交底的情况下违反《钢筋施工方案》施工作业管理缺失，未及时消除安全事故隐患。

总监理工程师 郝维民 有期徒刑5年

执行总监 张明伟 有期徒刑4年6个月

郝维民未组织安排审查劳务分包合同，与张明伟对施工单位长期未按照施工方案实施阀板基础钢筋作业的行为监督检查不到位，对钢筋施工的交底、专职安全员配备工作、备案项目经理长期不在岗的情况未进行监督。

施工队长 张焕良 有期徒刑4年6个月

未履行安全生产管理职责，对阀板基础钢筋体系施工作业现场安全管理缺失，在未接受安全技术交底的情况下，盲目组织作业人员吊运钢筋、制作安放马凳，致使作业现场钢筋码放、马凳的制作和安放均不符合《钢筋施工方案》要求。

项目执行经理 王京立 有期徒刑4年6个月

未履行安全生产的管理职责，对施工现场安全管理、安全技术交底、安全员配备不足等管理缺失，未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工，盲目吊运钢筋且集中码放的安全事故隐患。

项目技术负责人 曹晓凯 有期徒刑4年

未履行安全生产的管理职责，对马凳的制作和安放不符合《钢筋施工方案》要求检查不到位，未安排人员对作业人员实施安全技术交底，导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量集中码放钢筋。

技术员 赵金海 有期徒刑4年

在明知没有安全技术交底的情况下，仍安排作业人员进行施工，致使作业现场马凳的制作和安放均不符合《钢筋施工方案》要求。

监理工程师兼安全员 田克军 有期徒刑4年

监理工程师 耿文彪 有期徒刑3年，缓刑3年

田克军对施工现场《钢筋施工方案》未交底的情况未进行监督。与耿文彪对作业人员长期未按照方案实施阀板基础钢筋作业的行为巡视检查不到位。

项目生产经理 王英雄 有期徒刑3年6个月

未履行安全生产的管理职责，对阀板基础钢筋体系施工现场工作人员违反《钢筋施工方案》制作、安放马凳的行为监督检查不力，未督促落实安全技术交底工作。

钢筋工长 田勇只 有期徒刑3年6个月

在明知没有安全技术交底的情况下，未经审批填写钢筋翻样配料单，致使马凳规格与《钢筋施工方案》中规定不符。

项目施工员 荆鑫 有期徒刑3年6个月

对现场作业人员未按照《钢筋施工方案》制作并安放马凳的施工作业监督检查不力。

钢筋班长 李雷 有期徒刑3年

在明知没有安全技术交底的情况下，盲目指示塔吊信号工吊运钢筋，导致作业现场钢筋未逐根散开码放。

钢筋组长 李成才 有期徒刑3年

在明知没有安全技术交底的情况下，盲目指示塔吊信号工吊运钢筋，导致作业现场钢筋未逐

根散开码放。

第四篇：平泉金宝矿业有限公司1216冒顶片帮事故调查报告

平泉金宝矿业有限公司“12.16”冒顶片帮事故调查

报告

2013年12月16日11时10分，平泉县金宝矿业有限公司井下+476水平掘进工作面发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失78万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的有关规定，经平泉县人民政府批准，成立了由平泉县安监局局长秦延涛任组长，县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、桲椤树镇政府相关人员参加的平泉县金宝矿业有限公司“12?16”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参与事故调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故责任单位及工程概况

（一）事故责任单位概况。

1.平泉县金宝矿业有限公司。

平泉县金宝矿业有限公司，成立于1995年，位于平泉县桲椤树镇下营坊村，法定代表人陈成宏，注册资金2.83亿，公司类型为股份有限责任公司，是一家集采、选一体的黄金矿山企业，从业人员110人。该公司《企业法人营业执照》（证号：***0650）、《采矿许可证》（编号：C***34120006729，有效期至2017年8月3日，开采深度由820m至396m标高，开采方式露天、地下）、《安全生产许可证》（证号：冀FM安许证字〔2013〕承延210071号，有效期至2016年8月13日）等证照齐全有效。

2.辽宁光大建设工程有限公司。

辽宁光大建设工程有限公司，成立于2005年，位于沈阳近海经济区延海大街1号，法定代表人宋杰，注册资本2亿元，公司类型为有限责任公司，具有矿山建设施工总承包一级资质。该公司《企业法人营业执照》（证号：***）、《安全生产许可证》（证号：辽JZ安许证字[2010]001761，2013年6月23日通过辽宁省住建厅延期审核，有效期至2016年6月25日）等证照齐全有效。公司第四项目部负责平泉县金宝矿业有限公司井下工程，项目负责人资格证、安全管理人员资质证、技术人员资格证齐全有效。

（二）工程概况。

平泉金宝矿业公司为弄清3～15勘探线矿体形态、产状等要素变化情况，决定对3～15勘探线矿体进行巷道工程控制验证，2013年7 月 20日，与辽宁光大建设工程有限公司第四项目部签定了《施工合同》及《安全管理协议》。2013年9月13日开始进场施工，截至事故发生时，该工程主要在476水平开掘，开掘巷道近300米。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2013年12月16日上午11时10分左右，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部撬碴工巩德军、胡荣兵和监护员任航洲在金宝矿业井下+476水平掘进工作面进行炮后排险撬碴作业。胡荣兵和巩德军二人采取一人照明，一人撬碴，交替轮换作业，任航洲负责监护。轮到第三轮由胡荣兵撬碴，巩德军照明，撬碴过程中胡荣兵站立位置头顶上部石头突然落下，其中一块长约40cm、宽约30cm、厚约20cm的石头将胡荣兵头部砸中，胡荣兵随即倒下。

（二）事故救援情况。

事故发生后，巩德军立刻上前救护伤者，监护员任航洲立即报告正在井下另外工作面巡查的值班经理高文兵和技术员牛静，并通知井上人员拨打120急救电话，调救援车辆到现场。巩德军和及时赶来的技术员牛静共同将胡荣兵抬下工作面，此时胡荣兵有呼吸但意识不清醒，头部有血。到达地面后，胡荣兵被立即送往平泉县医院，在去往医院途中将其转移到120急救车上进行救治，经医院全力抢救无效于2013年12月16日12时40分左右死亡。

（三）事故上报情况。

事故发生后，企业按照规定时限向县安监局上报了事故情况。平泉县安监局接报后及时向平泉县政府、承德市安全生产监督管理局进行了报告。

三、事故发生原因和性质

(一)直接原因。

辽宁光大建设工程有限公司第四项目部撬碴工胡荣兵安全意识淡薄，违反撬碴工操作规程，撬碴时站在巷道排险作业点同一侧，被下落的岩石砸中头部，导致其死亡。

（二）间接原因。

1.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部对顶板管理的安全措施落实不到位，且对排险撬碴工作重视不够。

2.辽宁光大建设工程有限公司现场监护人员对工作面地质变化认识不足，现场安全管理经验欠缺，监护不到位。

3.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部安全培训教育不到位，工人安全隐患差。

4.平泉县金宝矿业有限公司对辽宁光大建设工程有限公司第四项目部承包的施工作业现场监督检查不力。

（三）事故性质。

通过现场勘察和调查取证，确认该起事故属于因职工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员。

1.胡荣兵，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部撬茬工。在撬茬过程中未严格执行撬碴工操作规程，对此次事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议由企业内部处理的责任人员。

2.任航洲，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部安全员，负责安全管理工作，安全监护不到位，对此次事故负有重要责任。责令辽宁光大建设工程有限公司按照企业内部规定对其罚款8000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

3.高文兵，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部带班经理，负责项目生产管理工作，对职工的违规操作行为监督检查不力，对此次事故负有重要领导责任。责令辽宁光大建设工程有限公司按照内部规定对其罚款5000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

4.雒天柱，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部安全副经理，负责项目安全管理工作，现场管理不到位，对此次事故负有重要领导责任。责令辽宁光大建设工程有限公司按照企业内部规定对其罚款5000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

5.于勇，平泉金宝矿业公司安全管理人员，负责与辽宁光大建设工程有限公司第四项目部协调与监管工作，对辽宁光大建设工程有限公司第四项目部监督检查不力，对此次事故负有重要责任。责令平泉县金宝矿业有限责任公司按照企业内部规定对其罚款5000元，并报平泉县安全生产监督管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的责任人员。

6.杜飞，辽宁光大建设工程有限公司第四项目部主要负责人，负责项目全面工作，对此次事故发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由平泉县安全生产监督管理局对其处以2012年年收入4万元30%的行政处罚，即1.2万元人民币整。

7.李金河，平泉金宝矿业公司总经理，负责公司全面工作，对公司疏于施工现场的安全监督和检查负有主要领导责任，对此次事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项的规定，建议由平泉县安全生产监督管理局对其处以2012年年收入4.2万元30%的行政处罚，即1.26万元人民币整。

（三）建议对事故责任单位的行政处罚。

8.平泉县金宝矿业有限公司。平泉金宝矿业有限公司是该项工程的发包方，与辽宁光大建设工程有限公司第四项目部签定了《施工合同》及《安全管理协议》，责派了专人负责与承包单位的协调、监管，保证了工程安全投入，且本次事故属于承包单位施工人员违章操作，按照国家安监总局62号令《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》规定，辽宁光大建设工程有限公司应付主要责任，建议对平泉县金宝矿业有限公司免于经济处罚，已责令其暂停井下施工，进行全面整顿。

9.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部。职工安全教育不到位，对施工现场监管不力，致使工人违章作业未得到有效制止，对此次事故发生负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，建议由平泉县安全生产监督管理局对辽宁光大建设工程有限公司处11万元的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部要认真吸取此次事故教训，进一步加强对职工的安全教育培训工作。提高职工的安全意识，有效防范生产安全事故的发生。

2.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部要强化工作面现场的安全管理。严格领导带班和安全会议制度，严查工作面隐患及从业人员的“三违”现象，避免类似事故再次发生。

3.辽宁光大建设工程有限公司第四项目部要加强生产技术管理。对现执行的施工组织设计、安全技术措施、岗位操作规程重新进行修订、完善，补齐相关内容，增强针对性和可操作性，加大贯彻、落实情况的监督检查力度，确保各项措施落实到位

4.平泉县金宝矿业有限公司要进一步加强对辽宁光大建设工程有限公司第四项目部施工现场的监督管理，严格督导辽宁光大建设工程有限公司第四项目部完善制度、落实责任，确保施工安全。

第五篇：云和县云泰矿业有限公司17冒顶片帮事故调查报告

云和县云泰矿业有限公司“5.17”冒顶片帮事故调查报

告

2017年5月17日凌晨4时45分许，云和县云泰矿业有限公司（以下简称云泰公司，公司地址：浙江云和县浮云街道云章行政村上岗山云章岭头）下垟萤石矿上岗山矿区+271米水平1号开拓采场凿岩作业时发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡。

事故发生后，云泰公司董事长邹松权于当日6 时50分向云和县安监局报告，云和县安监局立即向云和县人民政府及上级部门作了报告。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，云和县人民政府于5 月26日成立了由县安监局副局长肖建伟任组长，县法制办、安监局、国土资源局、公安局、浮云街道、总工会等单位人员参加的云和县云泰矿业有限公司“5.17” 冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作,同时，邀请县检察院派员参与。在事故调查工作过程中，邀请了县法院、法律顾问等相关专家参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、尸体查验、专家分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关情况

（一）事故发生单位基本情况

云泰 公司成立于2007年11月29日，企业统一社会信用代码为9***819316，法定代表人邹松权，公司注册资本180万元，注册地址：浙江云和县浮云街道云章行政村上岗山云章岭头。公司开采经营期限自2007年11月29日至2027年11月28日；采矿许可证号为C***0134698，有效期限自2014年7月8日至2024年7月7日；主要从事地下开采：萤石（普通）（凭有效许可经营）、矿石销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。矿区面积0.5162平方公里，从业人员30余人。

(二)事故发生工程基本情况

1、云泰公司相关人员情况

（1）邹松权：云泰公司法定代表人，董事长，身份证号码***074，浙江省龙泉市西街街道西街621号

（2）吴星龙：云泰公司矿长，身份证号码***576，浙江省龙泉市塔石街道南弄村22号

（3）元伟民：云泰公司副矿长，安全检查工，身份证号码***011浙江省龙泉市锦溪镇乌岙村9号

（4）曾朝忠：云泰公司下垟萤石矿上岗山矿区承包人（采矿车间主任），身份证号码***630，福建省蒲城县古楼乡洋溪村溪边厂17号

（5）梁祖泉：采矿车间副主任，身份证号码

***212，福建省邵武市吴家塘镇杨家墟村敬上6号

（6）梁祖润：安全科长，身份证号码***214福建省邵武市吴家塘镇杨家墟村敬上24号

2（7）余应淼：云泰公司注册安全工程师，身份证号码***019，浙江省景宁畲族自治县鹤溪镇团结东路13号

（8）孟发云： 身份证号码***152，云南省昭通市镇雄县牛场镇长河村民委员会海子组11号

（9）孟发国：身份证号码***111，云南省昭通市镇雄县牛场镇长河村民委员会海子组9号

2、工程情况

事故发生单位为云泰公司，有5个独立的地下开采系统，矿体点多、面大，且分散，其中浮云街道下垟萤石矿建设工程于2016年1月12日提交项目（浮云街道下垟萤石矿）安全设施设计审查申请文件、资料，县安监局受理后于2016年1月19日组织审查，经整改验收后，根据《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法》（国家安全监管总局第18号令）有关规定，颁发《非煤矿山建设项目安全设施设计安全许可意见书》（云安监管矿山项目设批字[2016]001号），同意下垟萤石矿组织生产施工，进入建设期。公司实行内部承包制，按凿岩方量计酬，由曾朝忠承包采场开拓，分两个小队进行施工。

（三）事故发生现场基本情况

云泰公司1号矿井位于云和县浮云街道云章行政村上岗山云章岭头，矿井为由东面进入西面。事故现场位于云和县云泰矿业有限公司1号矿井距离洞口271米的矿洞内，事故发生地点位于1＃通风口附近。

经勘查，该采场宽4.5米，高2米，该采场的东面为1＃通风井，3 规格为2m×1.5m，孟发全打风钻凿岩作业点在该采场的西角，该点距通风井6.30米，孟发全受伤时头朝东北，脚朝西南，面朝下，身上被滚落的石头压住，地面上有0.10米×0.05米的血迹，该血迹中心位置距凿岩作业点8.50米，距1＃通风井4.50米。事故现场周围无任何警示标志及操作规程。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

5月15日上午云泰公司董事长邹松权，矿长吴星龙和注安师余应淼均到过+271米水平安全检查，发现事发地点顶板围岩不稳固，矿体节理断层较发育，如凿岩爆破可能会造成大塌方影响安全天井的出口安全，已口头交代班组长孟发全要停止作业，车间主任曾朝忠5月16日井下检查时，也交代孟发全该工作面太危险要停止作业。

5月17日凌晨4时许班组长孟发全带领班组成员孟发国、孟发云、傅子海一起下井来到工作面，接好照明和风水管后，准备开始工作。孟发国和孟发云认为该工作面不安全，孟发云就到另外一个工作面去作业，而孟发全却认为不要紧，在此凿岩方量多，就叫住扶钻工孟发国一起在出事地打风钻凿岩，4时45分许，在凿岩的巷道顶板就发生了坍塌片帮，孟发全往右躲避过程中摔倒，头朝东北，脚朝西南，面朝下，被坍塌下来的大块矿石压住后背。

（二）事故救援经过

事故发生后，孟发国立即去搬压在孟发全背上的石块，因落石重搬不动，于是跑进去叫在附近另外一个工作面作业的孟发云和傅子海，三人一起仍搬不动，孟发国就立即跑出矿洞到公司办公室报告求助，当班梁祖泉和车间主任曾朝忠等人立即赶到事故现场组织抢救，4 经过全力救援，孟发全被救出并送往云和县人民医院抢救，经云和县人民医院抢救无效于当日5时24分死亡（医院就诊病历记载死亡时间）。孟发全被送医院时经检查，胸部畸形，全身多处擦伤，外伤致意识丧失，双侧瞳孔放大固定，血压、脉搏、呼吸均为0，生命特征消失，心电监护呈一直线。

（三）善后处理情况

事故发生后，2017 年 5 月 21 日由龙泉市金言律师事务所委托方元发律师（云泰公司法律顾问）牵头组织开展事故死亡人员家属安抚以及理赔等工作。5月23日，事故双方达成调解协议并交付赔偿款，善后工作得到妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况

云泰公司“5.17”冒顶片帮事故造成1人死亡。

死者孟发全，男，44岁，云南邵通市镇雄县牛场镇长河村民委员会海子组9号，身份证号码：***13X。孟发全为云泰限公司风钻工。

（二）直接经济损失情况

截止到目前，该起事故已造成直接经济损失 118万元人民币（仅 事故赔偿费用，不包括事故罚款）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、风钻工孟发全安全意识淡薄，自我防护意识较差，明知该工作面危险，未采取安全防护措施的情况下，在利益驱使下，不听指令，违反操作规程，冒险作业，致使在作业过程中因震动使发育的矿体节 5 理断层，以致顶板松动而石块坍塌，导致事故发生。

（二）间接原因

1、云泰公司对从业人员安全教育和培训不到位，未能认真执行公司制定的相关规章制度和安全操作规程。

2、云泰公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施及时消除事故隐患。

3、云泰公司矿区承包人（矿区车间主任）曾朝忠对片帮管理的安全措施落实不到位，没有及时消除隐患。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起从业人员冒险违章作业导致的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

事故调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、尸体查验等方式进行调查取证、分析、论证，综合相关证据和结论：

该事故的责任单位为云泰公司。

（1）作业人员孟发全安全意识淡薄，自我防护意识较差，在明知该作业面存在重大安全隐患的情况下，违反安全操作规程，未采取安全防护措施的情况下，不听指令，违反操作规程，冒险作业，致使在作业过程中因震动使发育的矿体节理断层，以致顶板松动而石块坍塌，导致事故发生,是事故发生的直接原因，对事故的发生负直接责任。鉴于本人已在本起事故中死亡，建议不予追究相关责任。

（2）云泰公司职工安全教育不到位，对作业现场管理不力，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患，致使工人违章作业得不到及时有效制止，对事故发生负有责任，建议县安监局对云泰公司依法实 6 施行政处罚。

（3）云泰公司负责人邹松权作为单位法人代表，对矿山建设工程的安全生产管理不够重视，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。对此起事故的发生负有领导责任，尚不够刑事处罚。建议县安监局对邹松权依法实施行政处罚。

（4）云泰公司下垟萤石矿上岗山矿区承包人（采矿车间主任）曾朝忠在事故发生后欲获取保险理赔，向法定代表人邹松权谎报事故地点。公司法人邹松权接到报告后，在不知情的情况下将曾朝忠汇报的内容向相关部门汇报，不存在故意谎报的情节。曾朝忠在事故发生后向法人代表邹松权谎报事故地点的行为，尚不够刑事处罚，建议县安监局对曾朝忠依据相关法律法规实施行政处罚。

（5）云泰公司下垟萤石矿上岗山矿区承包人（矿区车间主任）曾朝忠，对片帮管理的安全措施落实不到位，没有及时消除隐患，对此起事故的发生负有一定责任。建议由云泰公司依照公司内部有关规定给予相应处理，处理结果书面报县安监局。

六、事故防范和整改措施

（1）云泰公司及其主要负责人要认真吸取事故教训，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，要全面依法履行企业安全管理主体责任，加强员工安全培训，提高全员安全意识和操作技能，增强员工自保互保能力和危险因素辨识能力，加强井下作业环境地质构造的检查和管理，认真落实隐患排查整改制度。同时，建立、健全本单位安全生产责任制，健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，完善安全操作规程，在有较大危险因素的生产经营场所设置明显 7 的安全警示标志，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，发现事故隐患要及时消除，对存在的违章作业现象及时有效予以制止，组织矿山专业技术人员全面排除事故隐患，防止类似事故再次发生。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告云和县安监局及主管部门。

（2）县国土资源局在监督管理过程中，要按照“管行业必须管安全”的要求，加强日常安全监管，开展警示教育，重点分析事故经过和原因，并对责任人员进行通报。做到人人受警示，人人受教育。要求在全县范围内主管的行业安全生产作业开展一次专项整治活动，并将活动开展情况书面报告云和县安委办。

（3）县安监局要严格建设项目“三同时”管理。加强监督检查，督促企业严格按照法律、法规要求和经许可的安全设施设计组织施工，规范巷道开拓，严查违法违规行为。同时，要组织全县矿山召开“5·17”冒顶片帮事故警示教育大会，加强对主要负责人、管理人员及全员的安全教育培训，强化企业“三级安全教育培训”，使教育培训经常化、制度化，增强主要负责人、管理人员及全员的责任心和管理水平，全面提高从业人员的安全意识和自我保护意识。

（4）浮云街道办事处要切实履行属地管理的责任，深刻汲取此次事故的教训，加强对辖区内企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，履行安全监管职责。

附件：1.云和县云泰矿业有限公司“5.17”冒顶片帮事故调

查组签名表

云和县云泰矿业有限公司“5.17”冒顶片帮事故调查组

二〇一七年七月七日