宁波众茂杭州湾热电有限公司6.5事故调查报告

第一篇：宁波众茂杭州湾热电有限公司6.5事故调查报告

宁波众茂杭州湾热电有限公司“6.5”

较大事故调查报告

2018年6月5日6时30分左右，宁波众茂杭州湾热电有限公司（以下简称众茂热电公司）在进行煤仓清理过程中，发生生产安全事故，共造成4人死亡，直接经济损失约449万元。

事故发生后，省委副书记、省长袁家军，省委副书记、市委书记郑栅洁，省委常委、常务副省长遇飞，市委副书记、市长袭东耀分别作出重要批示，要求妥善做好家属安抚工作，迅速查明事故原因，严肃责任追究，举一反三，深刻吸取教训，切实落实安全生产责任。市委常委、市公安局局长黎伟挺，副市长陈伸朝及相关部门负责人迅速赶赴事故现场，指导事故救援和调查处理等工作。宁波杭州湾新区管委会主要领导和相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故教援及善后处理工作。

根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经市政府批准同意，由市安监局牵头，会同市监委、市公安局、市总工会、市发改委、宁波杭州湾新区管委会等单位组成事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查仅资料、检验检测、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故场所情况

事故发生在众茂热电公司主厂房5#锅炉煤仓内，煤仓整体呈锥状，深度为10.71米。顶部位于主厂房28米输煤皮带层，呈长方形，长10.35米，宽5.55米，西北角有一个0.6米正方形人孔，人员可通过此孔下方钢爬梯进入煤仓。煤仓底部位于主厂房16米除氧层，分为3个煤斗，依次为1#煤斗、2#煤斗、3#煤斗，底部均设有捅煤孔。3个煤斗落煤口分别与1#、2#、3#称重给煤机连接，通过给煤机将原煤送入5#锅炉炉脸。煤仓设计容积240立方米。事故后经清理，原煤仓中剩余存煤24.7吨。

（二）事故相关单位情况

1.众茂热电公司。位于宁波杭州湾新区热电路108号，统一社会信用代码：9***57892T；类型：有限责任公司；住所：杭州湾新区；法定代表人：王益鸣；注册资本：6000万元整；成立日期：2002年12月03日；营业期限：2002年12月03日至2022年12月02日止；经营范围：电力生产、蒸汽生产；煤炭批发、零售。煤制品、粉煤灰及其产品的制造，批发、零售；集中供热经营管理、发电供热设备维修；供热技术咨询、服务；金属材料、化工原料（除危险化学品）、机电设备（除轿车）的批发、零售；污泥焚烧。持有国家能源局浙江监管办公室颁发的《电力业务许可证》（许可证编号：1041710-00650），有效期2010年4月27日至2030年4月26日。

2.浙江绿盛环保工程有限公司（以下简称绿盛环保公司）。统一社会信用代码：9***170678；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：绍兴市上虞区东关街道人民西路1761号；法定代表人：许蠢；注册资本：2008万元；成立日期：1998年07月28日；经营范围：环保工程治理；环保工程设计及设备安装；环保技术咨询；设备、管道安装；钢结构、钢管的制作施工；市政工程、防腐、保温工程施工；建筑脚手架搭建；机电设备、环保设备、环保产品批发、零售。

（三）事故项目情况

1.基本情况。根据事故项目承包合同显示，工程名称：2017年7月至2018年6月零星保遇、脚手架及零星维护工程。发包方为众茂热电公司，承包方为绿盛环保公司，主要工作内容：日常检修、消缺时的脚手架搭拆、保温及零星维护。工程造价以实际发生并经审核后的结算造价为准。合同期限为2017年7月1日至2018年6月30日，签订时间为2017年7月1日.合司签订时附签安全文明生产管理协议和技术协议书。

2.项目实施情况。经调查，绿盛环保公司设立了宁波项目部，许和成担任项目部负责人。经公司法定代表人许套授权委托，许和成作为公司代理人，以绿盛环保公司名义参加电力系统工程业务活动。事故项目由许和成承接，由宁波项目部负责实施和管理。至事故发生时，绿盛环保公司共有金国明、陈树华、章张龙、许宝水、葛明才等5人常驻众茂热电公司从事相关项目作业，金国明为现场带班人员。

3.本次作业情况。经调查，58锅炉煤仓2#、3#煤斗此前曾多次发生原煤自燃，众茂热电公司采取向捅煤孔内浇水、挖出着火煤块等措施进行灭火，并对受损的给煤机进行修复。6月4日上午，众茂热电公司召开生产例会，会上通报了5#锅炉煤仓2#、3#煤斗内原煤堵塞、自燃等情况，部署对5#锅炉煤仓进行清理，要求运行部尽量将煤仓烧空，生产管理部、安环办加强5#锅炉煤仓清理有限空间的相关安全监管及措施。当天，生产管理部组织开展了本次煤仓清理作业，并办理了作业票审批手续。作业票上仅列明：必须采取的安全措施“运行与检修密切联系配合”，危险源“烟气高温”，采取控制措施情况“戴好防护口罩，交替监护作业”；未按规定列明：防此一氧化碳等有害气体中毒，关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳、通风检测等安全措施，运行部通过了该作业票审批下午13时左右，严江军、吕原组织绿盛环保公司等外包单位作业人员开始本次作业。

经调查，本次作业未办理有限空间作业审批手续，作业前未向作业人员进行安全交底，未落实防一氧化碳等有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切新给煤机电源、使用安全绳、通风检测等安全措施。6月4日下午，众热电公司安全文明专职顾兴发曾到过作业现场进行安全检查，发现作业现场末经气体检测和有效通风、作业人员未系安全绳等情况，没有采取有效措施制止，高开作业现场后也未向公司领导报告。

二、事故发生经过和救援情况

6月5日凌晨，严江军带领许宝水、葛明才、陈树华为一组，吕原带领章张龙、王百龙、唐军为一组，轮流进入5#锅炉煤仓进行清理作业，用铁铲等工具将高处原煤铲到煤斗落煤口位臵。6时15分左右，严江军一组四人进入煤仓作业。6时30分左右，煤仓内原煤下降至接近煤斗位臵，许宝水在铲除一处煤硬块时，下面突然冒出一股热气，顿觉身体难受，随即往人孔口方向跑，到达钢爬梯上端时被地面作业人员拉出煤仓。地面上的吕原和唐军察觉情况异常，先后进入仓内施救。吕原进入仓内后，打电话向当班的运行值长毛智波求救。当唐军进入仓内时，发现烟雾较大，吕原已昏迷，同时感觉全身无力，头发晕，随即向地面人员喊话，要求往仓内放绳子，在试图将吕原一同拉出仓内无果后，拉住绳子出了煤仓。毛智波接到吕原电话后，马上派人到现场进行施教，关停5#锅炉及祖关设备，并立即拨打119、120报警求救。公司施救人员到达现场后，发现仓内烟雾较大，随即返回集控室取来空气呼吸器，穿戴好后进入煤仓，由于仓内烟雾较大，无法施救，随即撤出煤仓。

接到报警后，宁波杭州湾新区公安、消防、安监、卫生、经发和综合行政执法、公用事业公司等部门立即组织救援，宁波杭州湾消防大队和慈溪市消防大队调派4辆消防车27名窗兵赶赴现场营教。7时54分，第一名被困人员被教出，至8时50分，吕原、葛明才、严江军、陈树华等四人全部被救出并送往慈溪市第七医晓抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因及性质

（一）事放直接原因

5#锅炉煤仓2#和3#煤斗反复多次发生自燃，众茂热电公司未进行有效处臵，导致原煤仍然处于阴燃状态，且阴燃区域不断扩大。作业人员在进行清理作业时，铲开阴燃区城外部硬煤层后，内部积聚的一氧化碳气体在作业区域迅速扩散。同时，被铲开的阴燃区域接触外界空气后，导致原煤发生燃烧，再次释放大量一严江军、葛明才、陈树华等现场作业人员未按规定佩戴劳动防护用品，爱入一氧化碳气体中毒室息死亡。事故发生后，吕原未佩戴应急救援装备，盲目进入煤仓施救，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡，造成事故后果扩大。

（二）事故间接原因

1.严江军、吕原在未按规定采取有效安全防护措施、末进行安全交底等情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业。

2.众茂热电公司未认真落实安全生产主体责任。

（1）安全管理混乱，公司对安全生产重视不够，安全生产管理责任体系未有效运行，煤仓清理、有限空间作业等制度未落实，有限空间作业审批从未开展，作业票管理制度未按规定执行。

（2）安全措旅落实不到位，煤仓清理作业未按规定进行通风检测，未采取防止一氧化碱等有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳等安全防护措施。未向作业人员配发符合标准的劳动防护用品，作业现场未配备检测设备和应急教援装备。

（3）隐患排查治理不到位。未认真开展安全生产风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。对煤仓清理存在的安全风险认识不足，长期存在安全生产违法违规行为和违章冒险作业，未引起重视，放任不管。

（4）安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教育培训，相关管理人员对安全生产规章制度不熟悉、不掌握，不具备与岗位相适应的安全生产管理能力，导致履行安全生产管理职责不到位。未开展有限空间安全作业专项培训，严江军、吕原等人的有限空间作业安全生产技能和应急救援能力不足。

3.绿盛环保公司未认真履行安全生产主体责任

（1）公司对安全生产重视不够，未按规定建立落实安全生产规章制度和安全生产管理责任体系。对众茂热电项目的安全生产管理责任履行不到位，未开展安全生产检查、隐患排查治理，对本单位作业人员在众茂热电公司煤仓清理作业中长期存在的违法违规行为和造章冒险作业未能及时发现、制止。

（2）未按规定为作业人员配备符合要求的劳动防护用品。（3）未按规定对作业人员进行必要的安全生产教育培训，陈树华、葛明才等人安全意识淡薄，有限空间作业安全生产技能和应急教援能力不足。

4.宁波杭州湾新区管委会。组织开展安全生产大检查、隐患排查治理、有限空间作业专项整治不到位，相关部门履行属地监管职责不到位。

（三）事故性质

这是一起较大的生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人员的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.严江军，众茂热电公司生产管理部机务专职，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。

2.吕原，众茂热电公司生产管理部机务班技术负责人，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，事故发生后盲目施救，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员 1.李斌，众茂热电公司副总经理，分管公司生产、安全工作，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对公司安全生产长期存在的违法违规行为失管，未有效督促下属部门正确履行安全生产管理职责，对事故发生负有直接领导责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。

2.钟越峰，众茂热电公司生产管理部主任，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产工作监督检查不力，对煤仑清理作业中长期存在的安全生产违法违规行为及冒险作业失管，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。

3.顾兴发，众茂热电公司安全文明专职，未正确履行安全生产管理职责，对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患未能及时发现并督促整改。在检查本次事故煤仓清理作业时，对发现的安全生产违法违规行为及冒险作业未能有效制止和报告，对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。

（三）建议给子行政处罚和内部处理的单位、人员

1.众茂热电公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由安监部门依法对该公司作出行政处罚。

2.徐志隆，众茂热电公司总经理，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未督促下属部门正确履行安全生产工作职责，对公司长期存在的安全生产违法违规行为失管，对事故发生负有领导责任，建议由安监部门依法对其作出行政处罚。同时，建议责成众茂热电公司撤销其总经理职务。3.韩仕博，众茂热电公司安全文明专职，未正确履行安全生产管理责任，对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患未能及时发现并督促整改，未按规定开展安全生产教育培训，对事故发生负有管理责任，建议由安监部门依法敬销其安全生产有关的资格，建议责成众茂热电公司对其作出相应处理并调离安全生产管理岗位。

4.李红波，众茂热电公司运行部主任，未正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产监督检查不力，对运行部存在的作业果审批把关不严、煤仓清理作业未按规定落实安全措施等违法违规行为失管，对事故发生负有管理责任，建议责成众茂热电公司免去其运行部主任职务。

5.绿盛环保公司，未认真落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由安监部门依法对该公司作出行政处罚。

6.许鑫，绿盛环保公司法定代表人、董事长，未正确履行全业安全生产主要负责人职责，对众茂热电公司项目存在的安全生产违法违规行为长期失察、失管，对事故的发生负有领导责任，建议由安监部门依法对其作出行政处罚。

（四）建议给予行政处理的单位、人员

1.建议责成宁波杭州湾新区管委会向宁波市人民政府作出深刻书面检查。

2.建议责成宁该杭州湾新区管委会对本起事故负有监管责任的安全生产行业监管部门、综合监管部门相关负责人进行问责。

五、事故防范措施及建议

（一）加强安全生产工作组织领导。宁这杭州海新区管委会和各地政府要牢圈树立安全发展理念，弘悟“生命至上。安全第一”的思想，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，要按照“党政间责、一岗双责、齐抓共管、失职追变”的要求，认真落实安全生产责任制，进一步星清各部门安全生产监管职责，采取有效措施落实属地监管责任。要深刻没取“6〃5”事故教训，建立安全风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，深入开展安全生产大检查大整治专项行动，重点加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生。宁波杭州湾新区管委会要采取切实有效措施，坚决透制当前事故多发态势。

（二）切实履行电力行业安全生产监管职责。电力监管部门要依法认真履行电力行业安全生产监管职责，切实加强对电力全业安全生产监督检查和行政执法力度，严厉打击电力企业安全生产违法违规行为。要研究解决当前电力行业监管关系不顺、监管不到位等突出问题，制定电力生产企业安全生产管理措施，落实管理责任，防止类似事故再次发生。要协调、指导地方政府明确、落实电力行业属地监管责任。

（三）切实履行部门安全生产监管职责。各级相关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行行业安全生产监管职责。各级安监部门要认真履行安全生产综合监管职责，当好政府参谋，理顺各行业安全生产监管体系，协稠督促指导相关部门正确履行行业监管职责，消除监管言区。各相关部门要主动担当，共同做好电力行业安全生产监管工作，要加大安全生产行政执法力度，深入开展有限空间作业安全生产专项整治，严厉打击安全生产各类违法法规行为，切实形成安全生产监管合力。

（四）切实落实企业安全生产主体责任。众茂热电公司、绿盛环保公司及各类生产经营单位要深刻浸取事故教训，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，建立健全、有效运行安全生产责任体系。要严格执行安全生产规章制度、操作规程，加强安全生产管理。要认真开展安全生产教育培训，切实增强员工的安全生产意识和操作技能.要深入开展风险辨识和隐患排查治理，及时消除安全生产隐患。要加强有限空间作业安全管理，严格执行作业审批制度，落实“先通风、再检测、后作业”的程序和各项安全防护措施，防止违章冒险作业和盲目施教。

附件：1.宁波众茂杭州湾热电有限公司“6-5”较大事故死亡人员名单

2.宁波众茂杭州湾热电有限公司“6〃5”较大事故调查组成员签名表

宁波众茂杭州湾热电有限公司

“6〃5”较大事故期查组

2018年8月3日

第二篇：xx有限公司事故调查报告

xx有限公司事故调查报告(格式)

月…….公司机……….经抢救…….。事故发生后，……..赶赴现场，进行事故调查，并协助企业进行善后处理等工作，目前事故调查工作基本结束，现将事故调查有关情况汇报如下：

一、事故发生单位概况

200年月日………

二、事故发生事故经过和事故救援情况

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和事故性质

这是一起因……….而造成的…..责任事故。

（一）事故直接原因

……….（二）事故间接原因

1、………

2、……….五、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见

1、……….建议公司对其进行严肃处理和经济制裁。

2、……….对事故的发生应负一定责任。

3、……….对其给予必要的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（公司盖章）年月日

第三篇：邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司12中毒窒息事故调查报告

邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒

息事故调查报告

2014年1月2日9时50分左右，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司员工在清洗邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂酸气管道时发生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失210万元。

1月3日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市公安局和市总工会相关人员组成的邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展了事故调查工作。事故调查组聘请邯郸市人民政府安全生产专家组危险化学品专家参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。于2001年7月13日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：1280万元。公司注册号：***2994；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：郑维军；公司类型：有限责任公司；经营范围：机械备件、塑钢、废钢材加工、销售；机械、电器设备安装、检修；防腐清洗服务等。

（二）邯钢集团邯宝钢铁有限公司。于2007年9月25日在邯郸市工商行政管理局注册登记,注册资本：120亿元。公司注册号：***6383；住所地：邯郸市复兴区复兴路232号；法定代表人：李贵阳；公司类型：有限责任公司（法人独资）。下设个5分厂，7个部室，员工4041人，年产钢500万吨。

邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂是该公司的二级单位，设有4个科室，3个车间，员工515人。年炼焦220万吨，主要产品为焦炭，副产品粗苯、焦炉煤气、焦油、硫酸、硫铵等。发生事故的地点在该厂化产区焦炉烟囱处。

（三）工程承揽情况。邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司于2013年5月24日与邯钢集团邯宝钢铁有限公司签订了邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂“过夏设备（换热器、管道、脱硫塔填料）专业清洗工程”清洗合同。合同约定维修时间为2013年5月24日到2013年7月20日，保质期为1年，时间自验收合格交付项目单位之日起计算保质期，并约定不允许第三方完成维修项目的主要工作。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2013年12月26日，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间计划年前对酸气管道进行保质期清洗。车间主任李书震打电话给焦化厂设备室主管科员郭利华，要求近期对酸气管道进行清洗；煤气精制车间作业长刘玉军随后也以电话形式通知邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司负责清洗作业的组长李红星，让他准备清洗备用酸气管道。

2014年1月2日上午，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组组长李红星派副组长王勇和职工王海川、冯士军、姜全堂等4名员工到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗现场去拆卸管道、安装清洗法兰、连接清洗胶管等工作。自己留在公司装载清洗用的固体烧碱。9时左右，李红星带130客货车将烧碱拉到邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫装置区，与冯士军一道卸车。9时30分左右，李红星到焦化厂操作室找到作业长刘玉军，对刘玉军说：“烧碱拉来了,什么时候开始干”。刘玉军说：“这两天不能干,上级正在进行环保检查，等上面检查结束后再通知”，李红星于是就向脱硫装置区卸烧碱的方向走去;8时30分左右,王勇带领王海川、冯士军、姜全堂等3人到达脱硫装置区内，拆卸拟清洗的备用酸气管道南端法兰和三通管道上的盲板，并接上了清洗法兰短管和胶管，然后让冯士军在脱硫装置区等待李红星拉来烧碱后帮助卸车。9时左右，王勇带领王海川、姜全堂到所需要清洗的酸气管道北端----焦炉烟囱处的两根酸气管道旁边，在邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂未派人指认所需清洗管道的情况下，王勇用手摸了摸其中一个酸气管道，就认为是所需要清洗的备用管道（实际为运行管道），指派王海川与其分别站在两个空油桶（高约1.2米）上方拆卸酸气管道法兰，并让姜全堂在下面协助。9时50分左右，酸气管道法兰被拆开，管道中的硫化氢气体瞬间溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氢气体中毒，先后从所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高浓度的硫化氢气体呛的受不了，就用自己棉袄捂住鼻子向脱硫装置区方向跑去，在路上拨打了120急救电话。

（二）事故救援情况。

事故现场员工姜全堂跑到脱硫装置区，对刚卸完烧碱的李红星说：“那边出事了”，李红星、冯士军急忙跑向焦炉烟囱处施救，姜全堂去接救护车。到事故现场后，李红星、冯士军就先拖拉王海川至安全区域，在拉王海川过程中，由于酸气管道内的硫化氢仍在溢出，李红星中毒倒地，冯士军屏住呼吸，跑出大约四五米后也坐在地上。

事故现场附近，站在初冷器顶部的焦化厂鼓冷作业长马振宇看到这一情况，大声呼喊正好走到附近的焦化厂煤气精制车间主任李书震，李书震急忙跑到事故现场，边对李红星进行施救，边通知所属人员关闭酸气管道阀门，防止事故扩大，并向焦化厂主管生产的副厂长贾建成报告，贾建成迅速和厂内相关人员到达现场施救。约20分钟后，救护车到达事故现场，王勇、王海川被送往邯钢集团医院抢救，李红星被送往邯郸市第五医院治疗。王勇、王海川经邯钢医院抢救无效，于1月3日4时死亡，李红星经邯郸市第五医院住院治疗2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受伤。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

管道清洗作业人员错误拆卸运行中的酸气管道法兰，致使硫化氢气体外泄，造成作业人员硫化氢中毒窒息死亡。

(二)间接原因。

1.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司对承包的邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂清洗工程项目疏于管理，维检修制度不落实，未制定相应的安全管理制度和安全操作规程，对作业人员的安全教育和现场管理不到位，未给作业人员配发足够的防护用品。

2.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业员工安全意识差，在未得到明确指令、未配戴个人防护用品的情况下擅自进行清洗作业，事故发生后未采取任何安全措施盲目施救。

3.邯钢集团邯宝钢铁有限公司安全管理不到位，安全制度不落实，未设立独立的安全机构，对隐患排查治理工作不彻底。

（三）事故性质。

事故调查组认定，本次事故是一起因维检人员违反安全生产规定，错误拆卸正在运行的酸气管道而造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员。

1.王勇，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业副组长。在未接到邯钢集团邯宝钢铁公司相关人员明确指令的情况下，擅自组织所属人员违规拆卸正在运行的酸气管道，对本次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。

（二）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。

2.李红星，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司清洗作业组长负责此次酸气管道清洗作业。安全意识差，组织领导不力，对此次事故发生负有直接责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司予以辞退。

3.刘玉军，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间脱硫制酸作业区作业长，负责作业区全面工作。安全意识淡薄，未能及时发现和制止外协单位作业人员擅自在其主管作业区进行清洗作业，对此次事故发生负有主要责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

4.方春水，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂安全管理组组长，负责焦化厂安全管理工作。开展安全隐患排查不彻底，未能及时发现、报告和处置“过夏设备专业清洗工程”施工过程中的安全隐患，对此次事故发生负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

5.李书震，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂煤气精制车间主任，负责车间全面工作。车间内部安全管理上存在漏洞和缺陷，组织管理不到位，安全隐患排查不彻底，对此次事故负有责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

6.贾建成，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂副厂长，分管焦化厂生产、安全工作。安全生产管理不到位，隐患排查不彻底，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

7.李永民，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司副经理，分管公司安全、培训等工作。未建立健全安全生产管理制度，安全生产管理不到位，对此次事故发生负有主要领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

8.葛锡杰，邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂厂长，负责焦化厂全面工作。安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

9.姚建新，邯钢集团邯宝钢铁有限公司设备动力部部长，负责公司设备的管理、维修及外包维修队伍的确定。对外包维修队伍疏于管理，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。

10.对邯钢集团邯宝钢铁有限公司焦化厂其他相关责任人员，建议由邯钢集团邯宝钢铁有限公司依据公司规定给予相应处分或经济处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任人员的和责任单位。

11.胡明辉，邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司总经理，负责公司全面工作。对该公司安全生产管理不到位，对此次事故发生负有领导责任。建议由邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司给予其记过处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，由邯郸市安全监管局对其处上一年年收入6万元30%的处罚，计1.8万元。

12.邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司。安全生产主体责任不落实，规章制度不健全，安全培训、教育不到位，未严格要求作业人员执行《焦化安全规程》，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由邯郸市安全监管局对其处19.9万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业主体责任。事故相关单位要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产的主体责任，加大对职工的安全教育和培训，强化对作业现场的安全管理，加强对维检工作的组织领导，做好作业现场的组织管理、统筹协调和安全监管工作，做到防患于未然。

（二）周密组织企业安全生产。事故相关单位在组织安全生产作业、特别是对有毒设备、管道和容器作业时，作业人员必须配戴相应的劳动防护用品，作业前可靠地切断物料进出口，必要时，可对有毒设备增加取样口，用于作业前的取样检测，确保作业安全。

（三）深入排查治理事故隐患。事故相关单位要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的人员、措施、责任、资金、时限和预案“六到位”，确保事故隐患彻底排查，有效整改。

（四）切实加强外协员工的管理。发包单位在承包单位作业时，要建立健全作业审批手续，严格杜绝以口头或电话联系代替书面审批手续，要对外协作业员工做好安全交底和危险告知，进行安全确认。在施工或作业时，要对外协作业人员的安全措施落实情况进行全程监督检查。

邯郸市邯钢集团钢茂工程技术有限公司

“1·2” 中毒窒息事故调查组

二〇一四年二月二十日

第四篇：河北克尔化工有限公司事故调查报告

河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告

2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、河北克尔化工有限公司概况

（一）企业基本情况。

河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。

该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009和2010河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。

公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。

（二）一车间生产工艺流程。

克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为: 硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。反应分两步进行，反应方程式为：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故发生经过及抢险救援过程

（一）事故发生经过。

一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。

2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。

（二）抢险救援过程。

事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。

现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。

至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。

三、事故原因和性质

（一）事故排除人为破坏因素。

事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。

（二）事故直接原因。

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。

（三）事故间接原因。1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3．车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

4．企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5．相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

6．政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

（四）事故性质。

经调查认定，克尔公司“2·28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员。

1．张召朋，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2．杨勇，男，大学文化，中共党员，2005年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未 认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱；对一车间严重违反工艺纪律，擅自调高重要工艺参数，突破设计规定安全极限的行为不予及时纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。按照《生产安全事故报告和调查处理》第38条第3项和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）第29条之规定，由省安全生产监督管理局处2011年年收入60%的罚款，计12万元，撤销危险化学品企业主要负责人安全资格证书，终身不得担任危险化学品企业主要负责人；5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3．许勇，男，大学文化，2011年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

4．郑宏伟，男，大学文化，2011年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

5．李志新，女，大学文化，2005年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理杨勇的授意下，指使技术部经理黄诘在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

6．许磊，男，大学文化，2011年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

7．黄诘，男，大学文化，2011年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

8．杨庆彬，男，2010年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。

9．刘军朝，男，2011年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2012年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政撤职处分。10．安聚峰，男，中共党员，2002年2月至2012年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

11．薛国宁，男，中共党员，2009年9月至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

12．张彦林，男，中共党员，2010年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

13．康荣建，男，中共党员，2009年12月至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

14．张瑾辉，男，中共党员，2008年5月至2010年12月任赵县质量技术监督局副局长，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤职，2011年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督促落实不到位负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

15．王东义，男，中共党员，2011年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

16．王须贞，男，中共党员，2004年3月至今任南柏舍镇经贸办主任兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

17．田立强，男，中共党员，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2012年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2008年3月至2012年2月21日任镇长期间，负责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

18．吴海江，男，中共党员，2011年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。

19．张军卫，男，中共党员，2010年2月至今任赵县县长。对事故发生负有一定领导责任。由石家庄市纪委监察局对其进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

克尔公司。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识 低，隐患排查不彻底。对“2·28”重大爆炸事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第3项、第40条之规定，建议由省安全生产监督管理局处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。

（四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。

五、防范措施及整改建议

（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化学品生产企业，全面开展专项整治活动。组织专家全面检查企业工厂布局、生产工艺技术、设备设施、自动化控制水平的安全可靠性，全面检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主体责任的落实，有效防范同类事故的发生。

（二）提高危险化学品行业准入门槛。政府和相关部门要严格按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提升行业准入条件，提高行业整体安全水平。企业生产工艺、设备设施及联锁控制、外部条件、安全距离、平面布局、人员配备等安全生产条件应高于规定要求。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划许可意见；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围，涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现有企业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。

（三）切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定适用的安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。七是严禁边生产边施工建设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人员数量，确保生产、施工人员安全。

（四）全面提高从业人员专业素质。严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两重点一重大”（重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源）的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隐患。企业要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。

（六）全面加强危险化学品安全监管工作。各级政府要建立健全危险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化学品企业的危险特性和专业技术要求，配备具有大专以上化工专业学历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。

河北省政府河北克尔化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故调查组

2012年7月23日

第五篇：对宁波甬电电器有限公司固定资产调查报告

对宁波甬电电器有限公司固定资产调查报告

由于本学期学习了调查报告知识，现根据所学知识对此来实践一下，特对宁波甬电电器公司财务管理中的固定资产方面进行调查分析。

宁波甬电电器有限公司是生产厨房小家电的专业企业，属于制造性企业，公司凭借雄厚的科学技术力量，先进的生产设备和生产工艺，以规模经营创效益，严格管理，提高质量，正在迅速占领国际小家电市场。目前开发生产的产品主要有三明治、烤肉机、面包机等多种高科技实用型产品，远销国际市场。

从《甬电电器公司财务管理制度》中可见，本公司将固定资产分为生产用固定资产、非生产用固定资产、租用固定资产、未使用固定资产，不需用固定资产、融资租赁固定资产，接受捐赠固定资产等。而在本企业的实际生产和动作过程中，主要以生产固定资产和非生产固定资产为主，尚无未使用、不需用、融资租赁和接受捐赠固定资产。概况起来，本公司财务制度中计提折旧的资产主要包括为房屋建筑物、在用机器设备及办公设备、运输车辆以及部分修理停用的设备。

一、固定资产折旧处理方法

由于不同的折旧方法直接决定了固定资产损耗价值的转移速度和补偿速度,影响着各期的成本费用，因此，在企业财务管理过程中选择不同的折旧方法,对企业固定资产投资成本回收、企业内部经营管理和决策均会产生严重的影响,并直接关系到企业固定资产的更新和企业的竞争能力。因此,固定资产折旧对本公司确定和反映其财务状况及经营成果能够产生重大的影响。

按照本公司财务制度的表述，“为加强公司财务管理,公司相关财务机构和人员应采用年限平均法进行固定资产折旧的核算”。而在企业固定资产管理科财务人员的会计实务处理过程中，目前完全采用年限平均法对固定资产计提折旧，这主要取决于年限平均法通俗易懂,核算简便,同时根据这种方法计算出来的固定资产有效使用期内各或月份提取的折旧额相等,使该公司的费用稳定并具有较强的可比性。

在本公司计提固定资产折旧的过程中，一般是将应计提折旧的所有固定资产的应计折旧额均衡地分摊到固定资产预计使用寿命内，从而每期计算的的折旧额是相等的，其基本公式为：年折旧率=[（1-预计净残值率）/预计使用寿命]*100%，其中，月折旧率=年折旧率/12；月折旧额=固定资产原价*月折旧率。

2、现行折旧计提方法分析

从准确反应固定资产在当期中转移价值的角度分析，本公司对所有固定资产采用年限平均法进行折旧的会计处理并不恰当，具体表现在以下几点：

（1）．从有形损耗考虑,各种房屋,设备刚刚投入使用的时候,使用效能较高,各方面指标都是比较优质的,但随着年限的增长,设备开始陈旧老化,指标性能减弱,收入与前期相比肯定减少,另外还需要进行修缮、修理。按照配比原则,相应的收入配合比较相应的成本费用,后期产生的收入少。基于这种情况,理论上来说,该单位应该更倾向采取前期折旧提的多,后期折旧提的少的加速折旧法。（2）．从无形损耗考虑,由于科学技术进步,占企业资产相当比例的生产设备,其寿命周期越来越短, 更新换代势必加快,随着科技的进步和时间的推移,各种生产设备的无形损耗将越来越大, 业最好考虑到这种可能性,在设备使用早期提高折旧成本,后期则降低折旧成本,这与加速折旧法的原理是一致的,也可减少无形损耗所带来的损失和风险,符合会计核算的稳健性原则。

（3）．一般来说，年限平均法主要应用于会计核算基础薄弱,生产成本核算起步较晚的企业。而作为会计核算较健全、财务管理相对完善,专业设备中的贵重仪器占固定资产比例较高的公司, 简单的采用这种传统的核算方法显然并不恰当，违背了会计准则，也与其企业财务规章制度相悖。(三)现行折旧计提方法会计后果

(1)没有考虑货币时间价值因素,使损耗价值补偿不完整

本公司运用年限平均法计提固定资产折旧时，是以历史成本为计量依据的,其实质是站在现在这个时点以现行的物价水平把投资成本分配到以后各期,很显然这从根本上忽视了货币的时间价值,没有考虑市场利率的变动因素,没有从根本上基于市场利率等因素来确认各期的折旧额,因而即使是加速折旧法也不能完全弥补由于货币时间价值而产生的差额,这部分差额既没有被转入产品的成本或费用,又没有被计入企业的损益,形成企业资产的一种无形损失,时间越长,固定资产价值越高,市场利率越高,该损失就越大。

(2)没有考虑通货膨胀因素,不利于组织设备更新

一个企业的良性发展，避免不了的要涉及到企业资产的有效管理。对于那些技术装备密集型的企业，固定资产的管理显得尤为重要。传统的固定资产管理模式无论从质量上还是效率上，都难以适应经营管理新形式的需要。因此，寻找一种简便、高效的管理手段成为必然。