宁波中医院制度DOC（共5篇）

第一篇：宁波中医院制度DOC

医院突发事件药品供应应急预案

1、突发事件主要包括：群体外、中毒、传染病爆发、火灾等灾害性事件。

2、预警和响应：

2.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国职业病防治法》等相关规定。

2.2 医务科负责制定相关疾病的药物治疗方案，药剂科负责落实药品的供应保障和使用管理，并报医院药物和治疗学委员会备案。

2.3 在医院药物和治疗学委员会的监督管理和指导下，组建药剂科突发事件应对工作小组（人员名单和联系电话附后）。

3、药品储备（附我院急救药品储备目录）：

3.1 各医疗单元应备好规定数量的抢救药品，并保证随时可得。

3.2 药剂科药库和各药房储备一定以库存数的急救药品，并定期检其质量和效期。

3.3 库存供应不足时：

3.3.1 正常工作时间由药库紧急采购，保证供应。

3.3.2 非正常工作时间由药房值班人员使用应急电话，联系药库采购或库房保管紧急送货。

3.3.3 医药公司缺货时，由药剂科主任和/或药库采购联系其他医疗机构紧急调剂，医院总值班解决交通工具。

4、药房工作程序：

4.1 执行医院安全管理制度。

4.2 药剂科在紧急情况下凭医院总值班（门诊办公室）签字或医院开通“绿色通道”的凭证先行发药，后做财务处理。

医院药害事件调查、处理程序

1、药品安全危害事件（以下简称药害事件）是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应/事件、重大制售假劣药品事件及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。

2、建立药害事件工作领导小组（人员名单见附件1），负责全院药品药害事件调查、处理的领导指挥、协调和决策工作。

3、各临床科室在获悉有关药害事件信息时，应立即向领导小组办公室报告，重大药害事件信息需在2小时内上报，不得隐瞒、缓报和谎报。

4、药害事件的调查、处理：

4.1 接到药害事件报告后，院领导小组及办公室应立即进入应急状态，对报告的内容进行核实，确认后下达指令，尽快赶赴现场，同时报告上级卫生行政部门和食品药品监督管理部门。

4.2 到达现场后应立即组织、协调有关部门开展以下工作：采取紧急措施，控制事态发展；组织临床诊治专家开展伤员救治工作；查明事件原因，对有证据证明可能危害人体健康的药品及其有关证据材料采取保留、查封等措施；对质量可疑的药品及时进行抽样送检；对有证据证明可能危险人体健康的药品并确认已流入社会的应立即采取措施，尽快获取联系信息，从源头、流通和使用渠道进行全面控制，以防止药害事件的进一步发展。

4.3 现场处理工作实行动态报告制度。即每4小时一次向院领导小组报告药害事件的应争处理情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。

4.4 实行领导在岗、车辆备勤、通讯畅通；加强应急值班制度，做好24小时值班电话记录。有关人员都要服从单位的统一调度。

4.5 领导小组加强与新闻媒体的沟通，及时向媒体发布药害事件的动态，公正舆论，稳定人心，消除恐慌。

4.6 加强后勤保障工作，确保所需物品的及时提供。

附1：

药害事件工作领导小组

组 长：沈晓敏 副组长：董幼祺 崔 云

组 员：王 杰 杨 桦 周建扬 周亚芬 周建平张可可 药害事件临床诊治专家小组

吴 力 陈霁虹 杜学宏 钟光辉 李淑云 戴春山 李启运 贾晋荣 赵珊琼 常淑华 王邦才 许兴国

医院输液反应应急预案

1、医护人员一旦发现输液反应，立即停止输液。

2、报告主管医生，由医生根据临床情况进行相应处理，情况严重者就地抢救。

3、护士记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

4、护士记录可疑输液、相关药品和输液器材的品名、批号及产地等相关信息。

5、保留可疑输液器材和剩余药液以备后续检查。

6、若发生严重输液反应应及时报告医务科、护理部、药剂科和设备科，上述部门相关人员接到报告后尽快到达现场进行调查，初步判断原因并提出处理意见，必要时留取相同批号的可疑药品和输液器材以备送检。

7、医护人员按医院不良反应/事件上报程序及时上报不良反应/事件。

8、患者家属有异议并导致纠纷时，由医院医患关系促进办公室负责处理。应急通信：

医务科：87089022(杨桦：668987；徐永亦：655466)护理部：87089021(周建平：612103；钱学群：611111)药剂科：87089098(王杰：660460)设备科：87089095(夏钢伟：664350)药事管理委员会工作制度

院药事管理委员会是沟通医药联系，研究并审定医院有关药事工作的重大问题，指导和协调临床医疗、教学、科研合理用药，提供药事信息，兼有学术性和管理职能的组织。坚决贯彻执行国家“政法”和“药品管理法”及上级关于加强医药管理的有关决定。为了保证我院医疗工作的顺利进行保障用药安全，满足临床需要，根据我院的实际情况制定本制度。

一、医院药事管理委员会由主任1人，副主任1人，委员若干名组成。成员可定期或不定期调整。

二、药事管理委员会职责

l、认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法镎、法规制定医院有关，筠事管工作的规章制度并监督实施；

2、确定医院《基本用药目录》和《处方手册》；

3、审核医院拟购入申请的新药，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；

4、建立新药引进评审制度，制定医院新药引进规则，建立评审专家库，负责对新药引进的评审工作；

5、定期分析全院药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；

6、组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；

7、组织药学教学培训，监督、指导临床各科室合理、安全用药，特别是加强抗生素的应用管理。

三、药事管理委员会会议制度

l、原则上药事管理委员会每季度召开1次例会。

2、药事管理委员会主任为会议召集者，药事管理委员会秘书受药事管理委员会主任委托可以集会议。

3、每次会议由秘书准备会议所需参考资料，并通知会议成员。

4、与会人员必须达到成员总数2/3以上才能进入议事和决策程序，如需投票决策应为实到成员人数的1/2以上方为有效。

5、会议内容由秘书记录并形成会议纪要，由药事管理委员会主任签发后实施。

四、药事管理委员会的日常工作由药剂科负责。

五、新药审批采购程序

l、新药是指取得国家有效批准文号，且在本院首次使用的药品。新药又分专科用药和多科用专科用药指主要由某一临床专业科室使用的药品；多科用药指多个临床专业科室共同使用的药品。

(1)新药进药程序

临床科室提出申请，填写新药审批表，科主任签字，药剂科审核并收集整理新药的有关资料务科科长审核签字，医院药事管理委员会根据有关资料和现存药品品种等情况，对临床申请的新行评议。(说明：抗生素需要两个以上临床科室申请)(2)新增产地、规格审批程序：临床科室根据临床需要提出申请，填写新增规格、产地审批科主任签字；药剂科审核并调研药品的市场情况；领导审批；药事会讨论备案。

(3)临时进药(急救、抢救及特殊病例用药申请)程序

临床科室根据临床需要提出申请，填写临时进药审批袭，科主任签字，领导审批同意后采购。

(说明：1)临时进药范围：临床急需，没法代替的品种。2)临时进的药品药库只提供一次性数量，不作为药库的常备用药。3)临时进药数量请申请科室谨慎填写并负责用完，如造成积压或过期，责任由申请科室承担。)(4)科研用药进药程序

进入一期、二期临床试验的药品或需临床验证的药品由科教科负责审核相关的手续是否完备，领导审核，同意盖章后，药剂科根据相关协议进药。

2、药剂科负责收集整理新药的有关资料，并负责介绍新药的基本资料，以便医院药事管理委员会成员讨论。

3、医院药事管理委员会根据有关资料和现存药品品种情况，对l临床申请的新药进行评议及通过。

4、通过的新药严格按照浙江省、药品集中招标采购的中标结果上网采购。

六、新药使用监督管理

1、药事管理委员会讨论通过的新药，如因生产厂家原因，未能在下次药事会前完成采购，视作自动淘汰处理。

2、药剂科负责临床用药情况的观察，对连续3个月滞用的非抢救常用药品，药剂科有权作退药、淘汰处理，并通报药事会。

3、为有效控制医院药品的品种数量，若申购的新药，本院已有同类品种，临床科主任在申购新药的同时原则上应提出被替代的品种。

4、新药报告应在规定的时间递交到药剂科，逾期的报告将顺延到下次讨论。

5、经药事会讨论淘汰的药品，临床如需使用，应重新申请，递交药事会讨论。

6、新药进院试用3—6个月后，由原申请科室写出书面反馈意见，交由医院药事管理委员会讨论，淘汰临床疗效不确切的药品。

7、新药试用期间应严密观察，如有不良反应情况发生，立即停止试用。

七、滞用药品的管理

1、连续三个月无销量的常用非抢救药品列为滞用药用。

（1）专科用药，由药库采购员与使用科室主任联系是否继续使用，如临床不再使用或继续存放1个月后仍无使用，经药剂科主任审核，作淘汰药品处理，并在药事会上通报。

（2）非专科的滞用药品，经药剂科主任审核，药事会主任批准，作淘汰药品处理，并在药事会上通报。

2、对6个月过期的非抢救药品，药库采购员与供应商联系先作退药处理，如供应商未能在1个月内提供远效期药品，则经药剂科主任审核后，作淘汰药品处理。

3、药剂科负责对滞用药品的统计，如滞用药品连续发生在个别申请科室或人员，医院对其今后该科室所申请的药品将严格控制。

八、制度如有未尽事宜随时修订。

药品不良反应监测小组工作制度

一、执行《药品不良反应报告和监测管理办法》，负责本单位使用的药品不良反应情况改集、报告和管理工作。

二、指导临床医护人员填写药品不良反应报告表，及时发现医院使用的各种药品的不良反应。

三、及时向医务人员通报有关药品的不良反应，以保障患者用药安全。

四、负责向上级不良反应监测中心上报本院发生的药品不良反应。

五、在上级不良反应监测中心指导下组织宣传药品不良反应知识。

关于医院招标工作的若干规定

4、药品类：参加省市联合招标采购，严格按有关文件规定采购中标药品，新药进入医院，须经院药事管理委员会集体讨论决定，院纪委负责监督。

物资财产管理制度

三、药品管理

药品是指单位为了开展医疗活动而储存的各类药品。药品管理要严格执行《药品管理法》、药品价格政策和职工基本医疗保险制度的有关规定，并遵循“计划采购、定额管理、加速周转、保证供应”的原则。

（一）采购管理

加强药品采购管理，制定合理的储存定额，在保证医疗业务活动正常需要条件下，尽量节约资金占用；做好验收工作，把好质量关；认真做好药品进价的审核工作，降低进价成本。

（二）储存管理

加强药品储存管理，建立完整的盘点制度。中药房药品每半年进行清查盘点；西药库、西药房药品每季进行清查盘点。实行按数量进行盘点核对，如账面数与实盘点数不符，要查明原因，按照审批权限进行处理。

对于特殊和贵重药品要每日盘点。

（三）建立健全药品出入库制度

1、药库验收，应根据随货同行联所列品名、规格、数量、单价认真点收，对无采购计划、不符合规定的，不予验收。验收合格，填写“药品入库单”（自制药品，也要按规定填写入库单）。

2、药品出库时，要填写“药品出库单”一式四联，药库、领用科室、药品会计、财务科各持一联。月末，药品会计将药房及其他各科室领用的“出库单”分类汇总，编制“药品进出库汇总表”交财务科进行核对和财务处理。

（四）药房药品管理

药房要正确计算处方销售额并与药品收款额核对相符，应做到“金额管理、数量统计、实耗实销”。

药房会计每月末应及时编制“药房药品进销存月报表”交财务科进行账务处理。

（五）药品调价、报废

药品调价应按规定及时处理，接到药品调价通知，药库、药房要及时清点调价药品现存数量，并编制“药品调价报告表”，送财务科进行财务处理。报废时，对于药品破损应根据不同原因根据会计制度的规定进行处理。

（六）药品进销差价

医院药品统一按零售价进行核算，其购入价与零售价的差额为进销差价。月末按当月药品销售额和药品综合加成率（或综合差价率）计算药品销售成本。

医疗质量控制方案

六、药剂科质量管理标准与要求

1、严格执行药剂科各项规章制度和有关操作规程。

2、加强中药饮片的管理，保证饮片质量。

3、中药煎剂室符合要求，煎药人员经过专业培训。

查 对 制 度

三、药房

l、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。在调配中药饮片时，还要查药味、查炮制、查捣研、查质量（霉变、变质、虫蛀），查先煎、后入、包煎、冲服等，查后签字。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

医疗安全管理条例

八、护理部、药房要重点落实查对制度，严防打错针、用错药、配错药、发错药、搞错剂量、贴错标签、写错用法。对有错误的医嘱或处方要退回医师更正。

药库（房）材料库会计工作职责

一、贯彻执行“会计法”、“会计准则”，遵守国家财经纪律，严格执行医院财务制度和医院会计制度，严格按会计规范工作。

二、遵守职业道德，敬岗爱业，熟悉法规，精通业务，依法办事，保守秘密，实事求是，客观公正，搞好服务，提高工作效率和工作质量。

三、药品、材料的管理要遵循“定额管理，合理使用，加速周转，保障供应”原则。尽量减少库存，有条件的物品实行零库存。

四、药品、材料的购入须经保管员依单对货，按数足额验收入库，开具入库单经院科领导、采购员、保管员、会计签批，财务科方可付款，并作为药库（房）、材料库会计的合法有效输入计算机登账依据。

五、会计人员依照合法有效的入库单，按先进先出法输入产地、规格型号、进价、零售价、数量、金额明细账。

六、药品、材料的领用、调拨，由会计按清单开具品名、规格、数量、金额出库单，再由保管员按照出库单发货，由领货人签收。药品、材料的领用必须是与业务相关的科室或经办人，其他人员一律不得领用。

七、药品会计应按“实耗实销”原则，对药品增减情况进行核算和监督，正确计算、核对每日销售额和消耗额。

八、赊购药品、材料，保管员应照实验收，会计人员视同购入办理开具入库单，同时登记应付款备查。

九、及时、准确输入登记数量金额账，按月编制药品、材料进、销、存月报，定期会同仓库人员进行盘点，按期与财务科、保管员核对账额，做到账账相符，账实相符。

财务会计内部控制制度

四）退费控制

1、退费流程（1）门诊退费流程

药品退费：医生开出退药处方→药房验收入库确认→收费处收回原收据核对并办理退费。

医疗服务退费：检查、治疗、手术科室开出退费通知单或在原申请单上签名→相关科室授权人审批→收费处收回原收据核对并办理退费。

（2）在院病人退费流程

药品退费：医生开出退药医嘱→药房验收入库确认→电脑根据药品入库记录自动退费。医疗服务退费：医生开出取消检查、治疗、手术医嘱→相关科室授权人确认→电脑根据相关科室授权人确认记录自动退费。

（3）出院病人药品退费流程

医生开出退药医嘱→药房验收入库确认→收费处收回原收据核对并办理退费和开出新收据。

医疗服务退费：医生开出检查、治疗、手术等退费通知单→相关科室授权人确认→收费处收回原收据核对并办理退费和开出新收据。

五、药品及库存物资控制

（一）建立健全药品及库存物资管理制度

医院根据国家有关法律法规，制定适合自身业务特点和管理要求的药品及物资管理制度。制定科学规范的药品及物资业务流程，明确药品及物资的取得、验收与入库、仓储与保管、领用、发出与处置等环节的控制要求。

（二）药品及库存物资管理岗位责任制

医院根据自身业务特点，合理设置药品及库存物资管理岗位，明确岗位职责、权限，确保请购与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收与会计记录、付款审批与付款执行等不相容职务相互分离、制约和监督。

医院不得由一个部门或一人办理药品及库存物资业务全过程。药品及库存物资管理涉及的主要部门及职责：

1、决策部门。其基本职责：

（1）讨论通过有关医院药品及库存物资的管理制度并负责实施；（2）审批药品及库存物资采购计划和采购方式。

2、日常管理部门。医院药剂、设备、总务等部门是药品及库存物资的日常管理部门。其基本职责：

（1）拟订采购计划，负责其分管范围物资的管理；

（2）定期对各自分管物资进行清查、确保药品及物资安全完整；（3）负责应处置的分管物资提出处理意见；

（4）负责分管设备的维修，并指导、督促使用部门做好设备保养工作；（5）建立健全实物分户明细账；

（6）负责在对用低值易耗品的管理，建立健全在用低值易耗品台账。

处方制度与处方管理

为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用安全，依据匡I家有关法律、法规、规章和浙江省《处方管理办法（试行）》实施细则，制定医院处方制度。

一、注册在我院的执业医师取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具处方须经本院执业医师签字或加盖专用章后方有效。

试用期的医师、进修实习医师开具处方，须经有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用章后才有效。

二、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品，、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

三、医师处方权限由本人提出申请、科主任审核，经医务科批准，门诊办公室登记备案，并将本人签字，留样于药剂科。

医师必须亲自诊查病人，了解病情，书写病历，记录完整后方可处方。不见病人或病历照片与本人不符者，不得处方。

四、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。延长有效期的原则为：患者病情在延期内是稳定的，且延期取药不会对患者造成损害。

五、处方书写必须符合下列规则：

（1）处方患者的一般项目应清晰完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方只限于一名患者的用药。（3）处方必须用蓝黑钢笔书写，字迹必须清楚，如有修改，医师必须在修改处签字并注明修改日期，处方医师应签全名。对字迹不清、修改未签名、签名不清的处方，药房应予退方处理。

（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用”遵医嘱”、”自用”等含糊不清字句。

（5）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。（6）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。除输液处方、中药饮片处方外，每张处方不得超过五种药品。

（7）中药饮片应单独开具处方；中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；中药处方应有脉案（如脉案详细记录在病历中，应在处方上注明案见病历）。药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（8）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（9）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时。除特殊情况外必须注明临床诊断。对暂不能确诊的病例，可写某某症状待查，但应积极地观察检查或会诊以明确诊断。

（10）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（11）处方医师的签名式样和专用签章必须与留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

六、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；上述单位可用相应的拉丁文、英文缩写书写。饮片以剂或付为单位。

七、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；根据我省规定，按照疾病诊断，对于某些慢性病、老年病，处方用量不超过半个月量；纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过—个月量。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

八、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。超大剂量用药或有配伍禁忌的处方，药房有权拒绝配药，如属特殊需要，处方应有双签名。

九、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签；发出药品的药袋或标签上必须注明患者姓名、药品名称、用法用量，且清晰可辩。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

十、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。

具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经本单位培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。培训考核记录由药剂科存档备查。

十一、药学专业技术人员签名式样应在药剂科留样备查。医院建立专门的药学专业人员签名式样留样备案表，内容包括药学专业人员的姓名、工号、职称、签名式样，在备注栏中记录变化的情况（如调剂权注销情况）。药学专业技术人员停止执业时，其处方调剂权即被取消。

药学专业人员签名式样留样备案表管理要求：（1）由药剂科留样备案；（2）三年更新一次；（3）人员变化应及时更新；

（4）留样备案表保存3年以上（与处方的最长保存期限同步）。

十二、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

十三、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：（1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及是否有试验结果；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法；（4）剂型与给药途径；（5）是否有重复给药现象；

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十四、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。处方调剂问题专用记录表内容应包括对处方内容完整性、药品相互配伍、药品相互作用、超剂量、超适应证等问题的记录。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。

对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

十五、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

十六、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。

十七、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

十八、已完成调配的处方由由药剂科统一装订后妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。

1、处方的装订应符合以下要求：

（1）除麻醉药品、一类精神药品处方外，其它处方逐日装订；（2）麻醉药品处方、一类精神药品处方、其它药品处方必须分别装订；

（3）处方装订应加封面，记录处方的类别、张数、装订日期、装订人签名等内容；

2、处方的保存应符合以下要求：（1）必须有专门场所保存处方；

（2）保存的处方应按时间先后次序放置，以便查询；

3、处方保存期满后应及时销毁，保证已完成调配的处方不再外流。处方销毁管理要求：（1）处方的销毁应先行登记，经药剂科主任审核后，报医务科，院长批准后再销毁。（2）处方必须选择焚烧、化浆等直接毁形的方法进行销毁，不得以丢弃或作为废品出售的方式进行处理；

（3）销毁过程应有二人以上在场，确保处方不外流。

（4）销毁后及时在《处方销毁登记表》上记录，并由相关人员签名。《处方销毁登记表》由药剂科保存备查，保存时间不少于5年。

医务人员业务学习的有关规定

一、我院医务人员业务学习按个人自学、科室业务学习、全院性业务学习，外出参加学习四种方式进行管理。

二、业务人员业务学习以自学为主，医院鼓励每位医务人员根据自身知识结构及专业特点安排好自学内容。

三、对初级医务人员，院每年组织一次三基考试，中级以上医务人员每年应上交一篇本专业综述或译文，以上均存入个人技术档案。

四、各业务科室每年初必须制定好全年科内业务学习计划，年终必须对全年学习情况进行总结，并及时上交医务科。

五、科室业务学习每月原则上不得少于一次，并组织好科内人员，进修医师、实习医师按归参加，做好签到、学习记录、讲稿留存有关事项。

六、全院性业务学习原则上由科教科每月安排一次，邀请院内外正高以上专业人员进行授课。医务人员参加继续教育按国家、省及我院有关规定进行。

七、住院医师以规范化培训为主，中级以上人员应按要求取得相应学分。

八、医务人员参加学术会议、各种继教班、学习班按医院有关规定执行，回院后须填写“外出学习报告表”，详细汇报学习内容、学习体会及回院后工作设想及建议，方可办理费用报销手续。

使用麻醉、一类精神药品知情同意书

麻醉、一类精神药品专用病历规定是为方便癌症及其他需长期使用需要患者配取麻醉、一类精神药品（以下简称麻醉药品）而设立的一项规定。在首次申办麻醉药品专用病历（以下简称专用病历）时，请您认真阅读以下内容：

一、使用“专用病历”的患者所拥有的权利：

1、有在医师指导下，根据病情需要，获得止痛药品的权利：

2、有从医护人员、药剂人员处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利：

3、有委托亲属或监护人代办“专用病历”和代配麻醉药品的权利：

二、使用“专用病历”的患者及其相关亲属或监护人应尽义务：

1、保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉、精神药品管理的规定；

2、“专用病历”只供门诊患者使用，由医院保管，不得重复办理；

3、必须向建立“专用病历”单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或滥用行为；

4、患者使用麻醉药品期间，需将用过的空安瓿、贴剂交回医院；

5、患者不再使用麻醉药品时，应立即停止配药并将剩余药品、空安瓿、用过的贴剂无偿地交回医院，不得向他人转让或贩卖麻醉药品。

三、重要提示：

1、麻醉药品仅供患者治疗使用，其它一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑法或其它法律、法规。应承担相应责任。

2、违反有关规定时，患者、及“专用病历”代办人均要承担相应的责任。以上内容本人已经详细阅读，同意享有上述权利，履行相应义务，保证将内容告知患者或相关人员。

宁波市中医院 申请人（患者或家属）签字：

（章）

年 月 日 年 月 日

本知情同意书一式两份。一份交办理“专用病历”本人，一份留建立“专用病历”单位。

中西药房医院感染管理制度

一、人员环境管理

1、工作人员衣帽穿戴整洁，做好手卫生。

2、定期健康体检，如有传染病者调离岗位。

3、室内保持清洁整齐，空气流通。地面湿式清扫。

4、消毒隔离管理

5、口服配药用水应符合饮用水标准，无致病菌生长。

6、配药时手与药物不得直接接触。

7、调剂用具如牛角勺、量杯等，每日用消毒液浸泡消毒，洗净晾干备用。

8、污染后的药物、制剂，输液瓶若有裂缝，其内有颗粒或液体浑浊及变色，均不得发放出去。

临床药学工作制度

1、结合临床对药物性质、剂型、药品质量、配伍禁忌等进行探讨，围绕合理用药开展药效学、生物利用度及药物不良反应等的研究工作，对临床用药提出合理建议。

2、定期到临床科室了解药物不良反应情况，做到及时收集、整理、登记、报告，必要时向市药监局汇报。

3、参予讨论不合理用药造成的药源性疾病及药物不良反应，评价药物疗效，提出淘汰药物疗效不确定的药品。

4、每季度刊出一期《药讯》，内容涉及药学进展、新药介绍、药物评价等。

5、组织医院药学学术活动，介绍国内外药物使用、进展情况。

6、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。

药剂科药物咨询窗口工作制度

1、本窗口在科主任指导下开展工作，负责院内外药物咨询解答，参与医院药学保健。

2、接受门诊病人对药品名称、用途、用法、用量、不良反应、贮存与效期、特殊人群用药等内容的咨询，做到有问必答，答有依据，使用通俗易懂的语言，务必使病人明白所用药品的各种注意事项，提高病人对治疗方案的依从性。

3、接受各临床科室关于药品使用、配伍禁忌及不良反应的咨询、帮助咨询者收集药物信息情报资料，共同为病人提供安全、有效、经济的用药保障。

4、为病人提供寻药购药指南，协助病人完成正当理由的返药返费程序。

5、接待医院开设的“用药热线电话”，认真负责解答院外病人的电话咨询，树立医院的良好形象。

6、负责门诊病人药品不良反应报告工作，收集药品不良反应资料，作好记录和报告书写，按规定向医院药品不良反应监测小组汇报。

7、负责“用药知识宣传橱窗”出刊工作，宣传国家有关的药政法规和常用药物科普知识。

8、接待病人要求查询药品价格、医保类别、既往用药记录等。

药剂科药品保管人员职责

一、药品保管人员在科主任的领导下进行日常工作。

二、药品保管人员应具备较高的责任性，树立以法管药的观念，认真执行药品保管制度。

三、药品保管人员对库存药品应做到心中有数，有计划地填写药品申请计划单，保证药品供应。药品入库验收，出库应有详细记录。破损药品调换应登记。

四、药品保管人员应做好科室内部的联系，保证内部渠道畅通，避免因科室内部渠道不畅而引起的缺货、缺味。

五、药品保管人员应做到账物相符，做好一月一次的盘点工作。

六、药品保管人员应做好药品价格管理工作。首次输入价格应有宁波市物价局物价确认单。调价药品应按文件要求及时调整，药品价格正确率应达到100％。

七、药库是医院重点防火、防盗区域。下班前关好门窗，切断电源，以防意外事故的发生。

药剂科带教学习工作制度

1、带教人员必须具备五年以上工作经验，具有较为扎实的理论知识，能熟练掌握各种操作技巧，能以身作则，起模范带教作用。

2、带教人员与实习生(或新分配人员)实行一对一带教的形式，带教内容包括对实习生(或新分配人员)进行政治、业务、生活等多方面的指导。

3、实习生实习结束进行考核，该考核结果作为考核带教人员的指标之一。

4、新分配人员实习分两阶段进行。第一阶段，在带教人员的指导下工作六个月后，应具备独立处理急诊和承担夜班的能力：第二阶段，进一步提高业务能力，能逐步处理复杂和疑难问题。其考核结果作为评估带教人员成绩的指标之一。

5、带教结束后，科室应让实习生(或新分配人员)对带教人员进行评议。

6、科室对带教人员的奖惩办法如下：

（1）对考评不合格的带教人员应取消其带教资格，且二年内不得从事带教工作。（2）带教人员在年终先进评比时应予以优先考虑。（3）对带教成绩优异的带教人员予以一定的经济奖励。（4）带教人员应优先参加各类学术活动。

药剂科门诊调剂室工作制度

1、调剂工作应由药剂士以上职称的药学专业技术人员担任。工作时应严格遵守门诊药房标准操作程序，根据医师处方认真调配。

2、工作时应思想集中，实行配方核对“双检制”，后台配方人员应仔细审核处方内容，配伍禁忌及用药合理性，发现疑问及时与医师联系，配方者应按要求书写药袋、瓶签，发药者坚持做到四查十对”，待确认病人身份，药品准确无误后，详细交待用法、用量及注意事项等方可将药发出。

3、特殊管理药品使用应符合国家有关法规，特殊情况超常规使用时应符合本院有关规定。对重点统计药品(麻醉药品、精神药品、贵重药品)做好每日统计和班班交接工作，发现账物不符时应分析原因，并向药房负责人汇报，及时处理。

4、调剂室内药品应定点定位、摆放整齐、规范，标签清楚，补充药品时应有人核对药名、规格，发现片形不一致时不得混放：分装药品应有人专门负责核对药品和包装标签，并在包装标签上注明药名和分装日期等。

5、门诊药房应设置配方差错登记本和处方差错登记本。科主任应定期组织分析差错事故原因，提出改进防范措施，相关情况定期向院部汇报。

6、门诊西药房指定专门人员负责药品的领取、验收、保管工作。药品合理定位、标签清楚，上架时应按照有效期或生产批号排列，切实做到先进先出，近期先出，平时进行药品日常养护和效期检查工作，以确保药品质量。

7、加强职业道德修养，尊重病人的权利和要求，接待病人使用文明用语，讲话注意方式方法，遵守医院向社会的公开承诺，维护医院在社会上的良好信誉。

8、工作人员准肘开窗，上班时应集中思想，保持工作环境整洁、安静，不擅离工作岗位，不私自调班，特殊情况下离岗必须请假并告知去向，工作有条不紊，按部就班，处方逐张配发，强调环节管理，以减少和避免医疗差错和医疗纠纷。

9、工作人员按规定着装，佩带胸牌，前台工作人员悬挂上岗证。实行人人动手，分片卫生包干制度，地面清洁由工人负责每日一扫一拖，包装废品定点放置，工作场所应成为院内无烟区。包干区内卫生由责任人负责保沽，下班时所用物品复归原位，完成处方装订，做好交接班记录。

10、门诊调剂室所用仪器应保持完好状态，平时做好仪器保养、检测、日常维护工作，建立仪器使用、保养登记记录。

11、采取弹性排班制，取药高峰时采取有效措施，确保每个发药窗口候药病人不超过10人。

12、设立“优先配药”窗口，对特殊人群优先服务，急诊病人取药优先。

13、无关人员非公不得进入门诊药房。

毒性药品管理制度

1、医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中毒死亡的药品。毒性西药品种仅指原料药，不包括制剂。

2、毒性药品的采购、使用必须按《医疗用毒性药品管理办法》执行。必须建立保管、验收、领发、使用核对制度、须有责任心强、业务熟练的药师负责保管，专柜加锁，专帐登记。包装容器及存放专柜必须印有毒药标志。

3、医疗用毒性药品凭医生处方进行调配，每张处方不超过二日极量，配方人员必须认真、负责、称量准确，药师复核、签名发出。对未注明“生用”中药，应当付炮制品，调配毒性药品用具必须随时清洗干净，药工炮制毒性药品必须按《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市制定的《炮制规范》执行，处方保存二年备查。

药剂科药品报损制度

1、凡药品出现霉变、裂片、过期失效、装量不足等原量问题或因工作原因发生药品破损时，应办理报损手续。

2、按浙江省卫生厅有关规定，药品的报损率(中成药和西药)≤0.2％。

3、各部门都应及时在计算机管理系统中办理报损手续，正确输入药品名称、数量及报损原因，确认无误后打印报损单，并由报损人员及科主任手工签名。大宗药品报损应上报医院主管院长批准。

4、各部门药品保管员每月将报损单装订成册，交会计作账。

5、会计当月办理报损后，上报财务科，年终计算药品报损率。

6、原包装破损的药品，可由药库负责与进货单位联系调换，以降低报损率，减少浪费。

7、麻醉药品、一类精神药品的报损应按有关法规另行处理。

8、药剂科主任应经常分析药品报损的原因，及时制订相应的措施，以进一步降低报损率。

中药煎药机标准操作流程

为了更好的提高中医临床疗效，提高工作效率，保障安全，特制定本流程： 领药——浸泡——加料——煎煮——出料——浓缩——封装——清场——发药 领药

煎药人员领取中药并核对姓名、性别、剂数。浸泡

将需要煎煮的药材装入专用药袋，放入洁净桶内，并贴上核对过的标签。浸泡半小时至二小时不等至浸透为止。加水量为：需要调剂出的液体量÷1000毫升(根据不同的药材作适量的调整)。

加料

先关闭煎煮罐上部的蒸汽阀门和下部的出料阀门，后将浸泡后的药材同专用药袋放入煎煮药罐内，加入水至适量为止。盖上锅盖放正并拧紧螺母。检查排气，放液各球是否在关闭状态。

煎煮

检查无误后打开机器电源开关。将温度设为100～110摄氏度。根据药材质地及特殊煎法，设定煎煮时间及煎煮方法，特殊煎煮后(先煎、后下、烊化、溶化药，煎汤代水)的药液放入专用药液容器备用。

出料

机器提示完成煎煮时，先把机器气压归零，打开出料阀门至储液罐内，以洁净的专用药液容器接盛药液备用。出液停止后，关闭出料阀门，将煎煮罐内的专用药袋翻转，再次加入约1000毫升水，其余操作同前。继续煎煮15～20分钟，放出药液，转动挤压杆尽量将药渣里的药液挤压干净，将两次的药液过滤合并。浓缩

将药液加上备用后的特殊煎法药液过滤合并浓缩至规定量(按照每日一剂，一剂服用两次，每次150ml剂量)。

封装

打开加热封装按钮，待温度达到封装要求后，将浓缩后的药液趁热倒入封装容器内，进行封装。

清场

封装完毕后，用洁净清水清洗装用药袋，煎药机药内壁及药液容器等，并关闭出料口等待下一次封装使用。

发药

发药前仔细核对病人姓名、性别、剂数及药液的包装受损程度才能发药。备注：

1、所用水质纯净无污染。

2、保持容器洁净。

3、阀门微开，注意出料时的安全，出液口处不可正对人员。

4、清洁储料罐时要注意使用室温水，以免玻璃存储罐炸裂。

5、药液一定要趁热封装，以免药液凉后发凝（特别是方中有胶类药时）甚至产生沉淀（容易阻塞输液管路影响药物流出）。

药剂科效期药品管理制度

1、药库和药房均应遵守先进先出，先产先出，近期先出的原则。经常定期检查药品的效期，凡过期失效、霉变或对质量有疑问的药物不得发出，应填写报损单，经科主任批准后作报损处理。

2、药库在购入药品时，必须加强对药品效期的检查，在验收时注明批号及有效期，电脑输入单据时应同时输入该药品的有效期，以便及时查验。

3、效期在六个月之内的非抢救药品一般不予接受，凡效期接近三个月的品种要及时与临床联系，除了近期仍需使用的品种外，一般均应作退货处理或调换远期药品，以免造成浪费。

4、药房对药品有效期的检查，并对近效期药品进行红色标示，按品种分配责任落实到每一个人，在每二月盘点的同时检查药品的效期，并且登记在案，对接近效期的药物应与药库联系进行妥善处理。

药剂科中药调剂室工作制度

1、中药调配人员必须上岗配证，人员素质要求具有专业技术证书。

2、医院调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验，不合格的不得使用。

3、中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认(“双签名”)或重新开具处方后方可调配。

4、中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。二级以上医院应当由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到100％。

5、医院应当定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果。中药饮片调配每剂重量误差应当在士5％以内。

6、调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日剂量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。处方保存两年备查。

7、翠粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3—6克。处方保存三年备查。

8、处方中特殊用药医院需临方炮制，应当具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。

9、中药饮片装斗时要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗，节约用药，少落地或不落地。保持调配台面清洁。

药剂科病区调剂室工作制度

1、病区调剂室工作人员必须具有全心全意为病人服务的思想和高尚的医药道德，对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

2、配方人员要以认真负责的态度，根据医嘱或领药单调配发药，调配时要审查核对医嘱内容，确认无误后方可调配，如医嘱内容不妥或错误时，应与处方医生联系更正。

3、配方时应按标准操作规程执行。抢救用药保证随到随配。

4、调配出院病人带药时，应将病人姓名用药方法详细写在药袋或瓶签上。

5、已发出的药品原则上不予退回，如特殊情况，确需返药时，仅限注射剂和原包装片、丸剂，并请医生注明退药原因。退回的药品应严格检查药品效期。

6、病区调剂室内的药品和调配用具要定位放置，用后放回原处。

7、按规定做好麻醉药品、毒剧药品、精神类药品及贵重药品的管理工作。

8、药品要定期检查有效期，严防过期失效的现象发生。

9、对病房护理站备用药品定期进行检查，对不合格药品及时处理并督促病房做好药品管理工作和病人用药记录。

10、由专人负责药品领用、保管和统计工作。每季度末盘点库存药品并造表上报。

11、工作人员要衣着整洁，注意环境卫生。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不得擅自脱岗。

12、按要求做好节假日的值班工作。

13、做好病区药房的安全保卫工作。

麻醉药品和第一类精神药品管理制度

一、各级岗位职责

（一）医院麻醉、精神药品管理小组职责

1、依据国家管理麻醉、一类精神药品的规定，结合本院医疗用药实际，制订本院麻醉、一类精神药品管理制度。保证用药需求，防止滥用外泄。

2、规定临床医师、药房药师及保管人员管理使用麻醉、一类精神药品的职责范围与遵守准则。纳入医院年度目标责任制考核，加强日常麻醉、一类精神药品的监督检查(每年4次)。

3、有计划的组织麻醉、一类精神药品管理使用人员培训、考核。

4、将监督检查考核结果与科室奖惩挂钩，表彰奖励管理使用麻醉精神药品有功人员，教育处罚管理失职人员。造成严重后果的失职情况，报上级主管部门处理。

5、做好麻醉、精神药品的安全管理。

（二）医务科职责

1、对经考核合格的医师授予麻醉、精神药品处方权，建立麻醉、精神药品处方权备案和证书档案，同时报送卫生局并抄送食品药品监督管理局。

2、检查临床医师开具麻醉、一类精神药品的处方质量，规定处方书写方法与格式。

3、组织检查医师合理使用麻醉和一类精神药品的情况，做好考核奖惩记录。

4、定期进行特殊药品管理法规和合理用药知识培训，提高医师依法合理用药水平。

5、每月向卫生局上报本院新建麻醉、精神药品专用病历病员具体情况和连续3个月未复诊或随访病员情况。

（三）临床科室职责

1、加强麻醉、精神处方资格审批制度，坚持具有处方权的医师才能开具麻醉、精神药品专用处方。

2、严格按规定格式完整书写麻醉、一类精神药品专用处方，要求字迹清楚、书写工整、药名写通用名，不简写、缩写，并亲笔签全名。

3、临床医生应正确使用麻醉、一类精神药品。

4、护士应正确合理使用麻醉、一类精神药品，并做好记录，正确处理空安瓿和残余药品，并做好记录。

（四）护理部职责

检查和督促护士正确的保管、登记以及使用麻醉药品、一类精神药品。

（五）药剂科职责

1、办理麻醉、一类精神药品印签卡，按申报并批准的品种、数量购买麻醉、一类精神药品，保证临床用药需求。

2、严格按照“五专”管理麻醉、一类精神药品，按规定正确保管麻醉、一类精神药品专用处方，建立专用帐册，做到帐物相符、双人复核、双人验收、双锁专柜、双人签字负责。

3、严格执行麻醉、一类精神药品采购、验收、贮藏、保管、发放、调配、使用、报损、销毁、丢失、被盗和值班巡查、报告制度，建立科学严谨的管理办法。

4、把好麻醉、一类精神药品关，在手续不全、无处方权人员开具处方或处方超过规定剂量，以及未使用专用处方等情况下，拒绝发药。

5、定期进行相关知识的科室培训和检查考核科室麻醉、一类精神药品管理情况。

（六）管理制度

1、严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》。

2、开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方，处方使用“红底黑字”，右上角分别标注“麻”、“精一”字样。

3、严格执行“五专”，即专柜双锁、专人负责、专用帐册、专用处方、专册登记，麻醉、一类精神药品处方按年月日逐日编制顺序号，装订成册保存3年。

4、对因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛患者首诊应亲自诊查患者，建立专用病历，签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》；其他病人不需要专用病历。专用病历配药后交门诊药房保管，下次就诊时领取。专用病历中应留存下列资料复印件：

（1）二级以上医院开具的诊断证明：

（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（3）为患者代办人员身份证明文件。

（注意应要求病人最少每3个月复诊或随诊一次，资料保存于网上）开具处方注射剂每张不得超过3日常用量；控、缓释制剂每张不得超过15日常用量；其他剂型每张不得超过7日常用量。

5、除需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门(急)诊癌痛、慢性中、重度非癌痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。特别说明：盐酸哌替啶仅限于院内使用，二氢埃托啡仅限于二级以上医院内使用，均为一次常用量。

6、麻醉药品、第 一类精神药品注射剂处方为一次常用量；控释制剂处方不得超过7日常用量；其他剂型处方不得超过3日常用量(二类精神药品处方不得超过7日用量，特殊情况可适当延长)。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时处方不得超过15日常用量。医生不得为自己开具麻醉、精神药品。

7、住院患者的麻醉、一类精神药品处方应逐日开具，每张处方为一日常用量。

8、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

9、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应该要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按规定销毁处理。

10、各病区使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应回收空安瓿和残余药品，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。

11、麻醉、精神药品专用管理表： 麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册

麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿及进出库专用帐册 麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册

麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录 麻醉药品、第一类精神药品退库记录表

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收、销毁记录表 麻醉药品、精神药品销毁记录表

患者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收凭证 临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本 麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名(签章)式样备案表

（七）管理工作程序

1、采购在向市卫生局申请办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》后，保管员根据临床用药需要确定采购量，采购将制定好的采购计划交药剂科主任审批后，到指定的药品经营机构定量采购麻醉药品、第一类精神药品(第二类精神药品采购同普通药品)。

2、验收保管员和复核人员立即对购回的麻醉、精神药品进行核对、验收。确认准确无误后，双方签字入库。

3、储存将验收合格的麻醉、精神药品储于专柜中，由专人保管，专柜双锁。

4、保管执行“五专”，即专柜双锁、专人负责、专用帐册、专用处方、专册登记。

5、发放根据领药单发药，与领药人、复核人核对无误签字后，方可将药发出

6、调配门诊药房应设标识明显的“麻醉、精神药品发药专用窗”，专人调剂发放。发放麻醉药品、第一类精神药品时必须回收上次发出的药品空安瓿或废贴，并进行相应的登记记录。不得退换麻醉、精神药品。做好交接班记录。

7、使用按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，根据病人不同病症，依据WHO三阶梯止痛疗法正确合理使用麻醉、精神药品。

8、报损对麻醉、精神药品要定期检查，如发现破损变质，及时清点登记上报医院麻醉、精神药品管理小组，不得自行处理。医院麻醉、精神药品管理小组签署处理意见，并存档备查。

9、销毁对回收的空安瓿双人监督销毁，记录并双签字：无偿退回的药品、过期失效、破损的药品定期造册，报市卫生局，由其派人监督药剂科、人保科人员销毁，记录并双签字。

10、丢失、被盗发现丢失、被盗，应保护好现场，及时报告医院麻醉、精神药品管理小组、院领导，市卫生局、药品监督管理局和公安机关处理。

11、安全巡查人保科应做好麻醉、精神药品保管的安全措施，包括安装报警装置、定期巡查。

（八）专用病历管理

1、对因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的病人，应建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，留存患者或代办人身份证明复印件、二级以上医疗机构诊断证明，并签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》；其余病人不需要建立专用病历。

2、空白专用病历由医务科保管，需要使用时由医生申请领取；专用病历在配药后交门诊药房保管，下次就诊时领取。专用病历不得用于其他疾病的诊疗和药品的配用。

3、每月30日前由医务科将新建专用门诊病历患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报市卫生局登记。

4、医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的癌痛、慢性中、重非癌痛患者每3个月复诊或者随诊一次，若发现患者不再需要使用(病人死亡或者3个月以上未复诊或随诊)，应及时注销其专用病历，并在网上注销。

药剂科药品采购管理制度

1、药库采购人员必须具备良好的职业道德，具有强烈的事业心和责任感，作风正派，业务精通。

2、医院药品由药剂科统一采购管理，其他科室和个人不得自购、自制、自销。

3、采购药品品种应以本单位通用名为依据，坚持“按需进货、择优采购、质量第一”原则，凡医院第～次使用的药品均作为“新药”，必须经院药事委员会讨论批准后方能进货(抢救用药、会诊用药、特殊情况除外)，首次少量试用，视试用情况逐步增减进货量和库存量。院内药品备用品种应达《基本药物目录》品种的95％以上。

4、采购人员应根据本单位的业务性质和工作范围、库存储备情况、保管员提出的计划、特殊专科用药、不同季节发病率、用药习惯及市场价格变化等因素综合分析，以确定采购计划，交科主任审批后执行。招标药品需从指定的中标单位购入，与各业务单位签定合同必须注明质量保证条款，协议经科主任批准后方可执行。

5、严格遵守《药品管理法》，禁止采购“三无”药品(无批准文号、无注册商标、无生产厂家)。

6、采购药品以主渠道(指当地医药公司)为主要供货单位，遵循以近采购的原则。所有供货单位必须提供“二证”(工商营业执照、药品经营许可证)复印件并加盖红章。进口药品必须提供《进口药品检验报告单》和《进口药品注册证》复印件并由供货单位盖章以示负责。以上资料必须保存至超过药品有效期1年，不得少于3年。

7、购进药品应附有合法票据。索取印有供货单位名称并盖有供货单位原印章的“发票”和“随货通行联”。“随货通行联”中应有发货日期、药品通用名称、规格、批号、有效期、数量、价格，生产厂商等内容。“发枭”和“随货通行联”必须保存至超过药品有效期1年，不得少于3年。

8、保证药品质量，坚持“质量第一”的原则，加强入库制度，应根据实际需求，有计划进药，避免盲目进货造成药品积压。同类品种应选择优质产品，严防伪劣药品流入医院。

9、国家规定的特殊管理药品的采购如麻醉药、精神类药、危险品等，必须严格按有关文件规定执行。

10、药库采购人员应注意到药物发展信息，市场供需动态和价格变化规律，及时综合分析，供院领导和科主任参考，以取得理解和支持，把药品供应工作做好。

药剂科药品退药管理制度

1、药品一经发出，无正当理由不得退药。

2、口服液体制剂和外用制剂原则上不予追换。

3、药品发出后如发现确有质量问题或不良反应以及其他客观存在的问题应允许退药。

4、对特殊原因返回的药品，要认真鉴别是否可收回继续使用，对有疑虑或已启封的药品，必须报损，以确保临床用药安全。

5、退药时医生需在发票上写明退药理由、药品名称及数量，并签名后方可办理退药。

6、门诊及急诊病人允许退回药费的药品仅限未变质的注射剂或未开封的整包装药品。以下情况可办理退药：

（1）患者死亡或对该药品发生过敏或其他不良反应；（2）因疾病发展需要调整治疗方案；（3）治疗上不适合使用该药品的患者。

7、门诊病人退药，应先持药品及收据联到门诊西药房打印退药单，经门诊办公室负责人签字后，再到门诊收费处办理退款。

8、住院病人返药一般仅限于注射剂，统一由病区护士在院内网上输入“退药模块”。再由病区药房药师核对并收回药品后，经确认由住院处自动扣除，但对拆零口服药不予退换。

9、凡合乎退药规定者，一经返回，各部门负责人应仔细做好验收、入库登账等手续。不符合质量要求的药品一律作报损处理。

新药评审引进制度

一、新药申请引进原则

（一）新药是指本院临床未使用过的药品。

（二）新药应以国家基本用药目录为依据，并且是在药品招标目录中中标的品种，以纳入省、市医保报销目录中的西药、中成药优先考虑。

（三）申请引进同一通用名称的药品品种，注射剂和口服剂型，处方组成类同的复方制剂，各不得超过两种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

（四）已使用过的药品改变给药途径、剂型，在临床使用过程中因违规或各种不良事件停止使用半年以上的药品均按新药申请引进管理。

（五）正使用的药品同一厂家相同通用名更换规格、包装除外。

（六）申请新药若与药品招标办有关规定相抵触，则执行药品招标办的规定。

二、新药申请引进程序

（一）临床医生按规定格式填写新药申请单，报科主任初审，由科主任召集科内人员进行讨论，写明申请理由，科主任签字后上交药剂科主任审核。

（三）药剂科主任审核申请单后，收集新药有关资料上交药事管理委员会讨论。

（四）专科用药须由相关科室申请。

三、新药评审程序

（一）药事管理委员会在对新药充分认证后，采用无记名投票方式对新药引进与否进行表决。

（二）同意引进的票数大于或等于参加人员2/3的药品则正式引进医院。

四、药事管理委员会的权利范围

（一）在讨论和审核新药申请之后有权否决新药的使用申请。

（二）准许药品在全院范围内使用。

（三）准许药品使用但限制其使用科室和用药指征。

（四）准许药品在医院内试用。

1、试用期为六个月

2、相关科室在试用期满后，须填写I临床试用药品情况反馈表交药事管理委员会。

3、若未在规定的时间内递交临床试用药品反馈表，则视为同意否决该药品的继续使用，停用此药。

（五）准许药品在临床治疗需要时临时采购使用。

1、急诊、会诊所需的特殊药品。

2、临时用药申请仅限于主诊医生提出专为某一些疾病或某一病人治疗需要使用的药品。

3、临时用药为一次性申请，临床医生写明申请理由，由科主任审核签字，上交药剂科报主管院长审批后由药库采购。

4、临时购药数量原则上仅限于一个疗程，（六）备案采购

1、需备的抢救药品。

2、正使用的厂家更换相同通用名称药品的包装、规格。

3、使用的药品只有一个规格，因缺货需替代的同类药品。

4、五元以下的常用药品和少数老药的替代药品。

五、新药的使用和临床筛查程序

（一）对经药事管理委员会同意批准购入的新药，由药库按有关规定购入。

（二）由药剂科编写新药介绍资料，及时发放给临床医生。

（三）新药在使用期如出现严重的不良反应，应立即停止使用，并由当事医生填写药品不良反应监测报告，交于药品不良反应监测小组，同时报药事管理委员会，药事管理委员调查决定是否继续使用。

（四）新药进入临床连续三个月不使用，由药剂科提请药事管理委员会是否停用。

（五）新药在使用过程中如发现有违反医院有关行风规定的行为，由行风办向药事管理委员会主任委员报告，由药事管理委员会通知停止使用该药品，并停止该公司在本院一年的新药申请报告。

（六）被否决的新药申请须隔6个月后方可再次申请。

六、新药讨论的原则和药品淘汰的范围。

（一）优先考虑：

1、医疗保险目录中的“甲类”药品。

2、原研产品和国家一类新药。

3、质量优异的品牌产品。

4、质优价廉的同类品种。

（二）药品淘汰的范围：

1、临床科室在《新药申请表》中所提出的淘汰药品。

2、在临床治疗中出现严重不良反应的药品。

3、临床使用量少，长期不使用的药品。

4、有性价比更好的同类品种可替代的药品。

5、在临床使用中严重违反医院行风管理规定所涉及的药品。

七、药事管理委员会主任委员将药事管理委员会讨论结果整理归档。

药剂科工作制度

一、组织制订本院药品年度预算，根据本院用药目录，组织实施药品的采购、供应及登记统计工作。

二、加强药品管理，严格执行麻醉药品、毒药：精神药品的管理规定，收发有据，定期清点，帐物相符。

三、根据卫生部药事管理条例，严格执行调剂、制剂操作规程，制剂品种必须报批，报批后配制的原料与溶媒应符合《药典》及有关规定，成品经质量检查合格，方可用于临床。

四、调配煎煮、加工、炮制中草药时，要按照《药典》、《省加工炮制规范》、进行保质保量，安全有效。

五、门诊西药房设昼夜值班窗(急诊药房)，负责全院应急处方调配和安全工作。

六、经常深入科室，及时了解掌握药品使用管理情况，主动介绍新药，积极满足临床需要。

七、结合临床开展药学研究，加强业务训练，有计划进行人才培养工作，不断提高药剂人员专业水平。

廉职行药条例

为了切实加强行风建设和职业道德教育工作，提高医护人员的职业道德素质，抓好廉职行药工作，根据《药品管理法》和《医务人员医德规范》等有关规定，制定本条例。

一、积极开展廉职行药的教育，认真履行《医务人员的医德规范》，贯彻《药品管理法》，发扬白求恩精神，牢记救死抉伤和全心全意为人民服务的宗旨，坚持廉洁行药，文明服务，不以药谋私。

二、教育和引导医务人员努力钻研医疗业务，不断提高医疗技术质量水平，工作认真负责，减少医疗纠纷。

三、积极参加省级医院药品联合招标采购，规范药品采购行为，与药品经销商的不正当刺益关系。

四、新药采购按照医院新药采购程序规定执行。

五、严禁医务人员以任何名义收受药品生产企业、经营企业或者其代理人给予的财物或其他利益。对于违反规定，收受药品回扣或科室截留私分，而在医疗活动中特意使用该企业的药品，造成不合理甩药，损害患者利益的，按照《药品管理法》第九十一条的规定予以处分、没收违法所得、吊销医师的执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

药品经济管理制度

一、凡购进的药品须质量验收符合要求，并填写入库验收单，发出的出库请领单经有关人员签字送交财务科进行经济核算，库房必须建立收、支、存帐目。

二、库存药品定期盘点、核查，保持帐物相符。

三、药品收费做到药价公开，数量正确，质量保证。

四、药库进行药品调价要按有关文件执行，专人负责，认真核对，并专人复核，并将调价增益、亏损及时上报。

五、药库保持一个月左右库存周转量，药房保持十天存量，做到既保证供应，又加强资金周转。

六、药库药品一律凭领单、调拨单、借据发药，药房凭处方发药，药品不得随意外借或无证发药。

七、赠送药品经验收符合标准，按实数入库，价格按有关文件执行，收入纳入财务帐内。

八、凡过期失效、破损、霉变的药品均需填写药品报损单，经科主任批准后办理报废手续，对因责任心不强而造成药品过期失效、损坏霉变，情节严重的，应追究责任并报院领导处理。

药品不良反应监测报告工作制度

为加强上市药品的安全监督，保障公众用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品不良反应报告和监测管理办法》，制药品不良反应监测报告制度

一、药品不良反应(ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应，包括副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、继发反应、特异性遗传素质等。

二、药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。

三、凡在我院门、急诊和住院期间的病人用于治疗、预防、诊断等药品，在使用安全剂量中所发生的有害或严重不适的反应，均属ADR登记和报告的范围，例如：①所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应。②新药投产后发生的各种不良反应。③疑为药品所致的突变、癌变、畸影。④各种类型的过敏反应。⑤非麻醉药品产生的药物依赖性。⑥疑为药品间相互作用导致的不良反应，⑦其他一切意外的不良反应。

四、医院设立药品不良反应监测小组，负责我院药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应，事件报告表》，每季度集中向浙江省药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之旦起15内报告，死亡病例须及时报告。各临床科室的科主任和护士长负责本科室ADR的监测和与药剂科ADR监测人员的联系。

五、药品不良反应监测小组负责组织对全院医、药、护人员进行ADR知识培训。

六、药剂科临床药学室不定期编印药品不良反应信息简报，将某些药物在使用中可能出现重大的ADR的信息及时提供给临床医生，以引起医生的注意并做好防范措施。

七、药品不良反应监察小组受药事管理委员会领导，药品不良反应监测小组的日常工作由药剂科临床药学室负责。

注：新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。

药品严重不良反应：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。

麻醉、精神药品的安全管理制度

一、门诊、急诊、住院等药房设麻醉、精神药品周转库（柜）的，均应配备保险柜。门诊、急诊、院等药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉、精神药品均应配备必要的防盗设施。

二、必须备麻醉药品的病区，应专人加锁，每日按处方、空安瓿到病区药房补充备用量，病区药量定期对各有关病区、手术室进行检查。

三、麻醉、精神药品储存各环节应指定专人负责，明确责任，交接班应有记录。

四、对麻醉、精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。必要时应能及时寻找或追回。

五、使用的麻醉药品空白专用处方应统一编号，计数管理，建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

六、患者使用麻醉、精神药品注射或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。

七、各病区、门急诊、手术室等调配使用麻醉、精神药品注射剂时需及时登记，残留麻醉药品要及时处理并记录。保管好空安瓿，凭处方、空安瓿到药房补足备用量。剩余的麻醉、精神药品即时办理退库手续。

八、收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁。并作记录。门诊药房不得为患者办理麻醉、精神药品退药。患教师不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回医疗机构或办卡机构，由医疗机构或办卡机构按规定销毁。

九、医院药剂科应根据国务院对麻醉药品管理的有关规定，执行和监督本院麻醉药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及当地卫生行政部门报告。

十、建立麻醉药品质量问题、不良反应、失窃报告登记制度。

十一、发现以下情况之一，应当立即报告所在地分安部门、药品监督管理部门和卫生主管部门：（1）麻醉、精神药品在运输、储存、保管过程中发生丢失或被盗、被抢的；（2）发现编取或冒领麻醉、精神药品的。

麻醉药品失窃报告制度

一、根据法律法规严格管理，做到制度落实。

二、麻醉、精神药品管理人员，必须熟悉法律法规。

三、各部门应加强对麻醉药品的管理。严格落实“五专”规定、不得转借。

四、麻醉药品须放置在具有安全、防盗功能橱柜内，专人加锁、逐日消耗，做到帐物相符，如有误差应及时查实，遇失窃应保留现场迅速汇报院部及上经管理部门与公安部门。

五、凡因管理失职造成麻醉药品、一类精神药品失窃者，追究当事人的责任。

麻醉药品、一类精神药品不良反应监察报告制度

一、麻醉药品与一类精神药品在发放与使用过程中必须按照国家有关法律法规严格管理。

二、凡住院病人使用麻醉药品与一类精神药品时必须严格做到“四查十对”，确保病人的药品、剂量，用药途径准确无误，再行投药。

三、用药前应对病员的用药史详细询问，有无使用麻醉药或一类精神药品史、成瘾史、戒断史，以决定用药选择方案。

四、投药后应对病人进行严密观察，了解治疗效果及反应情况，并随时记录在案。

五、当病员发生除治疗目的外的不良反应时，除采取积极治疗措施外，不论是否已有报导均应在12小时内上报不良反应监察小组，并填写不良以应报告表，经小组分析核实后，确为麻醉药品引起的可疑不良反应，上报省不良批应监察中心。

六对市场推广的麻醉药品新品种，及各专业治疗推广的新疗法，要慎重对待，严格控制，必须经药事委员会讨论、院长批准主可试用，并及时观察总结，以确保用药的安全有效。

西药库管理制度

一、药品的采购、验收制度

药品采购实行“计划采购、择优定点、院长审批、库房把关、财务结算、拒绝回扣”的管理办法，由药剂科统一管理。除同位素、核医学制备放射性诊断药品外，均由药剂科统一采购和配制，其他科室和任何人不得以任何名义采购、供应、配制药品。临床验证的药品必需经省卫生厅等有关部门批准，“药准字”药品原则上不再做l}缶床验证。

l、制定药品采购计划应以《国家基本药品目录》及本院“基本药品目录”和使用情况及库存量，由库房保管人员提出药品采购计划，经科主任审核、分管院长批准后交采购员执行。新药采购必需经药事管理委员会审批，严格执行医院有关管理制度。采购人员不得擅自增加品种和任意更换产地。

2、采购药品必须遵守《药品管理法》及其实施细则的有关规定，药库禁止采购“无批准文号、无厂牌、无注册商标、无批号”的四无药品，不得购销与医疗无关的生活化妆品和营养滋补品等。

3、药品采购途径应以国家各级医药供应部门为进货主渠道，择优选购(质量好、疗效高、价格合理)，保证药品质量。严禁从未取得《药品经营企业许可证》或《药品生产企业许可证》的非法经营单位采购药品。对于已列入省级医院招标目录的药品，严格按照中标结果采购，而未中标及废标的品种，采购人员不得自行采购。

4、购进的药品应符合下列基本条件：合法企业所生产或经营的药品；具有法定的质量标准；除国家未规定的以外，应有法定的批准文号和生产批号。进口药品应有符合规定的、加盖了供货单位质量检验机构原印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》复印件；包装和标示符合有关规定和储运要求；中药材应标明产地。

5、采购特殊管理药品及危险品必须按照有关规定执行，有效期药品宜分次少量采购。

6、药品验收依据中国药典(最新版)、部颁标准和地方标准以及其他有关规定，保证药品入库数量准确、质量完好。防止不合格药品和不符合包装药品流入我院。

7、验收按照采购单、随货同行等入库凭证，核对药品的品名、规格、数量等。核对注册商标、批号、效期、出厂检验合格证、盖有供应单位红章的药品进口注册证和口岸药检报告等，同时应按照药品不同的性质和特点进行检查，并采取一定的方法检查判别药品的外观性状及外包装是否符合要求。

8、验收要及时，一般药品应在货到次日验收完毕。麻醉药品、精神药品、毒性药品、危险药品必须当日验收入库。验收要全面，每一品种及该药品每一批号均要验收，验收率要求100％。验收人员对入库药品检查后，应填写入库质量验收记录单。

9、本院自制制剂入库，必须附药检合格通知书，方能验收入库。

10、对药品质量不合格、原包装破损的药品及时退货、调换并登记，对质量可疑药品及时送检，做到不合格药品绝不入库。

二、药品的保管和领用

l、药品的保管是指药品在仓库储存过程中所进行的保养、管理、维护和收发工作，它对于药品的安全储存、及时收发、保证质量、减少财产损耗具有重要作用。

2、库存药品应按性质、剂型、分类保管注意室内温度、通风避光及药品的有效期，需低温保存的药品，应贮冰箱内，防止霉变、虫蛀、鼠咬等。

3、药品以先进先出、近期先出的原则，经常定期检查效期，凡过期失效、霉烂变质等有质量问题的药品不能发出，药品报损，应打印报损清单，说明原因，经办人签名，并经科主任与分管院长批准。如有特殊情况。应通过药事管理委员会研究处理。

4、在库药品要定期盘点，并核对账目，做到帐物相符。对长期不用的药品，向临床介绍并报科主任，或通知采购联系是否可向医药公司退货，必要时提请药事管理委员会研究处理。

5、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、危险药品、放射性药品按有关规定执行。

6、药品库的房屋要求建筑坚实、室内干燥通风、门窗牢固，注意随时加锁。库内设有防火设备，并应经常检查，确保安全，非药库管理人员不得擅自进入药库。

中药库管理制度

1、药品采购，实行“计划采购、择优定点、院长审批、库房把关、财务结算、拒收回扣”的管理办法，由药剂科统一管理。

2、药库管理人员每周应有计划地制订进货计划，保证药品供应，不得无故缺货或积压。制订药品采购计划应以《国家基本药品目录》及本院基本用药目录为依据，并经药剂科主任签字。

3、采购药品必须遵守《药品管理法》及其《实施细则》的有关规定，禁止采购无药品批准文号、无批号、无注册商标、无厂牌的“四无药品”及营养滋补品、疗效食品等非治疗性药物，不得购销与医疗无关的各种生活用品及化妆品。

4、药品采购途径应以国家的各级医药供应部门为进货主渠道、要择优(质量好、疗效高、价格合理)选购。确保药品质量。严禁从个人或未取得《药品经营企业许可证》的非法经营单位采购药品。采购进口药品还应具有《进口药品检验报告书》或盖有复印单位红色印章的复印件。

5、临床验证药品进入医院试验，必须事先由医院报经省级卫生行政部门审批同意。

6、药品采购人员、保管人员必须廉洁自律、奉公守法，严格执行药品采购、验收、保管制度，杜绝不正之风。不得以任何形式索取和收受回扣。

二、验收入库

1、中药库保管员负责药品的验收入库工作。

2、购回药品应及时验收入库。购入调进或退库的药品，采购员或经手人根据原始凭证入库，验收小组负责验收。验收时如发现药品与原始凭证之数量、规格、质量不符，应根据情况查明更正或退换，凡变质失效及伪劣药品应拒绝验收入库。

3、贵重药品、毒、剧、麻药入库时，必须有固定的保管人在场，共同验收入库封存，并有专册登记入帐。

4、本院自制药品入库，必须附有药检合格通知书，方能验收入库。

三、药品保管

1、库存药品要建帐立卡，按进货发票和领药单据及时登帐。做到出入有据，帐物相符。

2、库存药品应根据四季气候变化，特别是雨季要勤查、勤晒、要设专人负责定期、定时检查，季度并要注意药库的温度、湿度、通风、‘光线等，防止药品虫蛀、鼠咬、发霉、泛油、变色、风化升华，要傲到用旧储新。远期先用、以防存放时间过长、降低疗效，甚至变质造成良费。

3、库存药品应按其性质划分仓位存放，排放整齐，经常保持清洁卫生，并标明名称，防止差错。

4、库管人员要经常与调剂、制剐、采购人员联系，介绍库存药品情况，对计划供应的短缺药应“先危、急、重、住院，后一般门诊”的原则。药库每季度清点一次，年终大清点一次，做好销存统计工作，发现问题，应及时报科主任处理。

5、剧毒中药的保管，按《麻、毒、剧药品的管理办法》管理，贵重中药固定专柜专人保管。

6、药库门窗应注意关锁、严禁吸烟，防止火灾。其他人员非公不得进入药库。

四、药品领发

1、领发药品时必须依据正式领药单方能发出，领发时要按数量点发，库管人员与领药者核对无误后共同签字或盖章，如有不符立即核对更正。

2、剧毒中药，应按《麻、毒、剧药的管理办法》领发，贵重中药应由专人领发，并严格执行当面点交制度，定期检查质量情况。

3、药库不得凭处方直接发放药品(急救、特殊情况除外，但应及时补办手续)。药库未经医院领导同意，不得对外代收、代购、转让药品，外借药品须经科主任签字同意。

五、药品质量

I、中药库购进的饮片，必须按照《中国药典》或按照所在省、自治区、直辖市《浙江省中药炮制规范》加工炮制规范》加工炮制后，才能发放到药房配方或制剂，特殊炮制按医生要求进行处理。

2、中药的加工炮制工作，应在中药师(士)的指导下、由熟练的具有一定中医药知识的人员担任。

3、对加工炮制的原药材，应严格检查质量，除去非药用部分及泥沙杂质后，方可进行加工，凡已雹坏变质、混有杂质、品名不清和不符合药用质量要求的药材，一律不得发放使用。

4、炮制工作要加强计划性，根据需要做到供应及时。加工炮制药品要有领交手续，炮制过程中的合理增减，应填写增减手续，由药剂科主任批准办理增减。

5、浸泡药材应用新鲜清洁水，放在水泥池或缸内，不得用金属溶器。浸泡一种药的水不得再浸泡其它药、药材的浸泡、加水量、浸泡时间应掌握适度，注意季节性，经常检查，以防发霉变质。

6炮制过程中，应严格掌握炮制质量(火候、成色)，切片时应注意规格，饮片晾晒不得放在土地上，可采用烘干，要注意清洁，自然干燥可设置晾晒台。含挥发油和易变质的药材，宜用阴千法

或低温干燥，要保持通风，做到防蝇、防虫、防鼠、防尘沙等。喷油液体，严禁口含喷洒。

7、炮制炭类药、应隔置24小时，再行检查，确无复燃后方可入库，存放在不能燃烧的容器内。

8、炮制毒、剧药品和有强烈刺激性药品，应有药师专人负责，单独存放。操作人员必须穿戴防护用具。加工毒、剧药品的一切用具应专用，用后彻底清洗干净。从毒、剧药中挑出的杂质和浸泡过毒剧药的水要妥善处理。

制剂室工作制度

一、负责本院制剂的配制工作。制剂范围为市场不供应或不能满足供应，以及医疗、教学、科研需要的制剂。自制制剂只限本院自用，不得流入市场。制剂必须面向临床，坚持质量第一，严格遵守操作规程，以确保病人用药安全有效。

二、制剂室负责药师应按标准操作规程把好制剂质量关，对制剂质量负技术责任，并负责本专业实习生的带教工作。

三、制剂室每年制定考核培训计划，参加各种继续教育学习班和提高班，组织本室人员学习《药品管理法》等有关技术业务知识，并有考核记录。

四、所配制剂必须取得药品监督部门的批准文号，配制制剂必须有处方、配制规程和标准操作规程。上述文件必须按规定的程序进行审批修订，不得任意改变其处方及质量标准的项目。制剂的标签、使用说明必须与药品监督管理部门批准的内容、式样、文字相一致，不得随意更改。

五、配制内服、外用等所用器具应分置，不能混用。不同制剂(包括同一制剂的不同浓度规格的配制操作不得同时在同一配制操作间内进行。配制时还应避免称量、过筛、粉碎等可能造成粉尘分散引起的交叉污染。

六、配制制剂的原料应符合法定药品质量标准，从合法生产单位购入，有批准文号和生产批号，并在效期内使用。辅料及包装材料应按规定进行检验，符合标准后方可使用；内服制剂的辅料应符合药用和食用的标准。制剂所用中药材应按质量标准购入，合理贮存和保管。没有药用标准的特殊原料应进行安全性等试验并得到省级药品监督管理部门批准后方可使用。各种物料要严格管理，合格物料、待验物料及不合格物料应分别存放，并有易于识别的明显标志。不合格的物料，应按有关规定及时处理。制剂的标签、使用说明应按品种、规格，专库(柜)存放，专人保管，按实际需要量领用；标签出入库、销毁应有记录，不得流失。

七、麻醉药品、精神药品、毒性药品药应按有关管理办法执行。对易燃、易爆药品也应按规定存放。

八、每批制剂均应有能反映配制各个环节的完整记录。操作人员应及时填写记录，记录要字迹清晰、内容真实、数据完整，并由操作人、复核人及清场人签字。记录应保持整洁，不得撕毁和任意涂改，需要涂改时，更改人应在更改处签字并使被更改部分可以辨认。配制记录应完整归档并至少保存一年。

九、必须严格执行经药品监督管理部门注册批准的处方及工艺规程，并经全项检验合格后，方可使用。所配制剂应填写中间配检送单待测定合格后，方可分装，制剂全检合格后并经质检管理组织负责人签字同意后才可发放使用。

十、不断开展制剂研究工作，提高制剂质量，保确制剂安全有效，同时努力开发制剂的新—钴种与新剂型，以更好地为临床医疗和科研服务。

十一、电冰箱、电烘箱内一律不得存放私人物品，电炉、煤气灶等工作用具，设施不得当作私人用途。加强电器、蒸馏器等设备的保养和维修，下班前对水、电、气、门、窗要进行安全检查。

十二、制剂室所用的衡器，应按规定，定期检验，确保计量准确、司靠。

十三、制剂室必须保持清洁、整齐。制剂人员工作时必须衣帽整齐，戴口罩。入室应按规定换鞋、工作服、帽等，保持室内无蚊、蝇、蛛网、霉点、积尘，定期打扫室内外卫生。制剂人员应注意个人卫生，并每年1。2次体格检查，如患有传染性疾病或可能污染制剂的疾病时，不得从事直接的制剂工作，直至调离岗位。

制剂质量管理规定

一、医疗机构制剂质量管理组织(由主管院长、药剂科、制剂室、药检室等相关部门负责人组成）和药检室负责制剂全过程的质量管理和检验，制剂成品发放前必须对配制记录、质控记录等进行审核未经检验合格和质量管理组织负责人批准不得发放使用。制剂经检验合格后，由质量管理组织审查制剂配制全过程，决定是否发放使用。未经检验合格和质量管理组织负责人批准不得发放使用。

二、药检室是医院药剂科组成部分之一，直接受药剂科领导。其任务是保证药品质量，防止可能发生的差错，是药品质量的监督部门。

三、药检室应按制剂规模、品种设定化学、仪器等检测室和留样观察室等，并按相关规定和要求对检验用设备、仪器、试剂、标准品、对照品、滴定液、检定菌、培养基进行管理，同时做好相关记录，并制订检验人员职责。

四、药检室应按法定标准或药品监督管理部门批准的方法对制剂(成品、半成品)、原料、辅料、水质、包装材料等进行检验，并有完整的检验原始记录、报告单。检验记录的书写应规范，字迹要清楚，如有更改应有更改人签字并有检验人、复核人签字，原始记录应保留一年。制剂成品检验报告单应有检验人、负责人签字。

五、药检室必要时制订制剂的中间品、成品检验操作规程，建立取样、留样制度。

六、药检室应能对制剂、原料、辅料、水质等依法定标准进行检验，检验应按药品监督管理部门批准的方法检验。

七、所配制剂按质量标准检验合格后，方可用于I临床。制剂标签必须印制清楚，应标明品名、批准文号、规格、含量、批号、适应症、用法用量、禁忌、注意事项、贮存要求、效期、内服、外用、眼用等。不同用途的制剂标志应明显。标签容纳不下的应附使用说明书。应根据所配制品种的特点规定使用期限。

八、药检室负责制剂成品质量稳定性考察，对制剂使用过程中发现的质量问题、不良反应应按有关规定予以记录、填表上报药品监督部门，保留病例和有关检验、检查报告单等原始记录至少1年备查。同时对出现的问题进行分析处理，并做好相关性记录。

制剂室洁净区工作制度

一、制剂室洁净区需有明显标志，与普通工作区有区别。非工作人员一律不得入内。工作人员进入洁净区必须严格执行无菌隔离、个人卫生(不得化妆和佩带饰物)、人身净化程序(换鞋、更衣、洗涤、手消毒、空气吹淋等)等。

二、洁净室使用前应有专人清扫，地面、墙壁、灯具、风淋室等设备应用合适的消毒液擦洗(75％乙醇、02％新洁而灭溶液、0.05％过氧乙酸溶液等)，臭氧发生器开启0.5～1小时，打开风机30分钟以上才能操作使用。

三、洁净室必须挂温湿度计，温度应控制在18～26~C，相对湿度应控制在45～65％。空气洁净度等级不同相邻房间的静压差应大于5帕，洁净室(区)与室外大气的静压差应大于10帕，须时常观察压差表情况，低于标准要马上检修净化设备，保证净化质量。

四、配制间清洁打扫和消毒后方可配制使用，配制前应注意对本次配制无关的物品和药品及杂物均要清除，清除后才可配制，配制中的废弃物要及时清除。

五、生产后要进行清场打扫，要进行检查，由岗位负责人对清洁区域进行检查、评估，并做好记录。

六、洁净区在工作期间不能停机，为了防l已工作时尘埃微粒增加和脱落，工作人员必须穿洁净工洁净区内各工序间的工作人员无特殊需要不应相互走动。进出洁净室应随手关门，动作幅度要操作时动作幅度也要小。

七、初效过滤布、中效过滤器和洁净区的回风遭过滤布、需定期清洗和调换，保证进风和回风通风，达到净化洁净的要求。

八、洁净工作服应在每次使用完后进行清洗，消毒、存放。

九、进入洁净室的材料、用具应预先睨外包和清扫，并在消毒前由传递窗传入。

十、使用完毕后要清扫场地，清洁容器，擦干积水，继续开机30分钟，由专人负责切断水、电、气阀，确保无误方可离开。洁净室必须定期检测和记录微生物数和尘粒数，保证符合规定要求。

药品检验室工作制度

一、药检工作是医院药剂科的重要工作之一，直接受药剂科领导。负责本院药品质量监督、检验工作，掌握药品质量情况，定期做出质量分析报告，对重大问题应及时向科主任、院长汇报，必要时向当地卫生行政部门反映。

二、药检室的任务是监督保证药品质量，防止可能发生的差错。具体任务是检验自制制剂、制剂用原料，检查有关部门备用药品的质量、保管、使用情况，发现问题会同有

关部门及时处理。

三、药检负责人应具备大专以上药学学历(或具有主管药师以上技术职称)，熟悉药品管理法规，具有制剂和质量管理能力并对制剂质量负责。

四、药检应严格按照《中国药典》标准要求和经审批的制剂标准要求，对制剂进行各项检验和负责本院药品的质量监督，检验工作。

五、检验要求及时记录各项原始数据，认真书写报告单，做好留样观察和质量稳定性考察。使用过程中发现质量问题，要跟踪药品质量，不良反应应按规定记录、上报药品监督管理部门，保留好病例等有关资料、保存一年备查。

六、药品检验严格遵守检验操作规程。检验过程的一切数据、现象及结果均按有关规定如实填写实验记录，一次两份，不得任意涂改和伪造数据，如有修改，检验者应在修改处签章或签名。检验完毕后应将检验记录，样品检验报告交室负责人全面校对，检验剩余样品由检验者签封按样品留样制度妥为保管。

七、药检室应不断探讨新技术的应用，改进药检方法，扩大仪器分析范围，把好药品监督关，增加受检品种，每种制剂应有质控标准。

八、经常性地对本院制剂进行调查了解、技术复核、稳定性考察和质量跟踪。经常检查试液，并做好器具和精密、贵重仪器的使用记录、保养工作。

九、标准溶液均应详细记录每次标定日期，标准溶液专柜存放，十、药剂科各部门与药检室建立质量检验联系制度。制剂室配制制剂前发现

质量问题时，应填写送检单，写明品名、规格、检验目的等通知药检室，以便进行检查及研究处理。

十一、注意安全操作，防火、防爆、防毒、防交叉污染。下班前应对水、电、门汽等进行安全检查。

药品价格管理制度

一、必须严格执行物价部门制订的药品零售价，不得以任何形式擅自提高药品的零售价。

二、药剂科应指定专人负责药品的价格管理工作，收到调价单后，签下目期时间姓名。

三、严格按照省物价局有关文件、《浙江药品价格》等有关调价通知及时调整药品价格。

四、应当向就诊患者提供所用药品的清单，如实公布常用药品的价格，加强合理用药的管理。

药剂科检验用化学品、物品管理制度

为进一步规范检验用化学品、物品的管理，制订本制度。

一、检验用化学品、物品包括试剂、试液、标准品、滴定液、鉴定菌、培养基等。

二、检验用化学品应根据其用途，选择相应级别，按规定进行配置、标定，按要求进行分类，专柜存放，并做好详细、完整记录。

三、若向药检所购买的标准溶液等化学品应包括品名、规定、购入单位、配置日期、技术参数等记录。

四、鉴定菌应严格按规定进行接种、传代、分离和保管。菌种处理应严格按规定执行，严禁交叉污染。

药剂科配置制剂品种申报制度

为规范我院制剂品种的配置和申报管理工作，更好地为病人服务，制订本制度。

一、医疗单位新制剂品种的申报应根据医疗、教学、科研所急需，而市场上无供应，或供应不足的原则，由临床医师(科室)依照上述原则，向科室提出书面申请。

二、根据临床医师(科室)提出的申请，由本院制剂质量管理组织进行审查和讨论，决定是否同意配置。

三、申请配置《中国医院制剂规范》《浙江省医院制剂规范》收载的品种，须填写浙江省医疗单位制剂审批表并报送《浙江省医疗单位制剂管理办法》中所规定的具体资料。经市(地)药药监部门审查符合条件者，发给制剂批准文号，并报省级药监部门备案。

四、申请配置外省医院制剂规范所收载的品种，按第三条相同内容上报有关资料，经市(地)药监部门初审同意，报省级药监部门审批核发制剂批准文号。

五、申请运用新技术创制新剂型等中、西药品新制剂处方，须填写浙江省医疗单位新制剂申请表，并报送相关资料。省级药监部门定期组织专家对申报的新制剂进行审评。市(地)以上药检所对新制剂的质量标准进行技术复核，经市(地)药监部门初审同意，经省级药监部门审核符合规定者，发给新制剂试制批准文号。

六、批准配置的新制剂，临床试用时间最长为一年。试用期间研制部门应认真观察疗效和不良反应，以及制剂的稳定性。试用期满应及时总结临床研究资料，报药监部门审批。

药剂科设备仪器管理维护保养制度

为了保证药剂科设备仪器以完好的状态，充分发挥效益，特制订本管理制度，一、贵重仪器、设备由专人保管，专人使用，并建立保养维护登记簿。

二、贵重仪器、设备根据性质，有固定安放(装)位置，在防潮、防尘、防震、防晒的仪器室内，不得任意搬动，用后加盖，加罩。

三、使用仪器、设备前，熟悉该机性能，掌握使用方法，按操作规程操作，使用完毕及时切断电源，并作好记录。

四、贵重仪器必须专人保管使用，他人使用必须经专职人员同意，并作好交接工作。进修生、实习生应在专职人员指导下使用。

五、仪器设备使用完毕后，各种附件放回原位，擦拭干净，保持清洁。

六、保持仪器、设备工作室的整洁、卫生，不得堆放杂物，禁止非专业人员进入。

七、设备、仪器应定期检修保养，请有关部门定期检查、维修。使用时发现灵敏度不高或有异常情况，应及时报告上级，请专业技术人员修理，并作好维修记录。

八、设备、仪器应按规程规定要求维护保养，固定操作者必须按使用说明规定例行维护、保养工作。

九、计量仪器应按鉴定周期请有关部门鉴定，并将每次鉴定合格证存入该仪器档案。

药剂科药库工作目标管理制度

一、工作指标

1、药品供应以医院药品基本目标为准，满足率≥95％。

2、药品质量合格率：100％(进口药品附口岸检验报告)。

3、期效药品、生物制品、贵重药品、毒麻药等贵重药品实行质量跟踪制。

4、药品损耗率不得大于03％。

5、及时向门诊，病区药房提供药品。

二、质量指标

1、所有与我科发生联系的供应单位必具“一证一照”，采购进El药品必须具备进口药品许可证和口岸检验所签发的进口药品检验报告单及经销单位的红色印章。

2、禁止采购四无产品(无生产文号、无注册商标、无生产日期、无生产厂家)，禁止采购与治疗无关的滋补品，生活用品。

3、新药采购须经临床科室提出申请，药剂科主任初审，药事管理委员会或分管院长批准方可执行。新药试购量宜少，待临床疗效确实后才决定继续用药、进药。

4、药品采购计划由药库保管员按用药动态编制，科主任批准，采购员执行。5药品供应实行先进先出原则，对滞销药品应及时向主任汇报，由科主任与药事管理委员会协商处理。

三、医德医风

1、从事药品采购，保管的工作人员，思想素质好、品行端正、工作责任心强。

2、遇抢救药品，保管员必须及时提供，采购员必须当天解决。

3、采购员、保管员、仓库工人不得以任何形式向药品供应单位索取，收受药品回扣(包括贵重药品、现金)。

4、积极采购、积极供应，以良好的工作作风服务于临床。

药剂科药品统计报告制度

一、药剂科的统计工作，是保证药材计划供应，及时反映消耗用量和库存情况，做好药物管理、算、报销的一项重要工作，必须固定专人负责，切实做好统计工作。

二、药剂科的各部门应根据需要建立健全各项统计制度，并及时、准确地作出符合实际的统计报，按时上报院领导及有关部门。

三、几项主要统计报表 药品逐日领用统计表 药库的收、付、存月报表 药材盘存明细表 药材盈、亏报告表 药材损耗报告表 月汇总表

四、药材清点

(1)凡作逐日消耗的药品，必须于月终进行彻底盘点，登记资料归档。(2)其他药材根据上级和相关部门要求定期盘点。

(3)年终盘点，核对帐且，综合报告，检查分析药材库存及储备定额情况。

五、药材报表要求

(1)药库收、付、存月报；根据上月结存，本月购入和领入药、本月消耗与支出、月终盘存四项

作出报表，上报院领和财务部门，并按有关规定报核药材消耗支出。

(2)盈亏报表、损耗报表应每季据实综合上报院领导及相关部门。上述报表均应一式三份，报院领导一份，财务部门一份，一份备查。

六、未经院领导批准，不得擅自复制，打印医院品任何数据。

药剂科制剂成品发放，标药管理制度

为加强制剂成品的管理，制订本制度。

一、制剂成品发放制度：

1、制剂成品发放前必须经制剂质量管理小组负责人审核、批准。

2、无标签或标签模糊不清、瓶身有裂纹的成品应剔除，不得发放。

3、发放成品时，必须核对医院制剂质量管理小组负责人的批准记录，经确认后方可发放。并且做到先进先出，先产先出。

4、成品存储期间，要定期检查存储情况，超过使用期的成品，应及时送检复验，合格后应在标签上注明延长期限，否则应及时清理出库，申报处理并做好记录。

5、保持药架清洁整齐，不同规格，不同批号，不同品种的产品不得混放。

二、制剂标签管理制度

1、制剂的标签必须与相应的药品监督部门批准的内容、式样、文字一致，不得随意更改。如要更改，必须将新的标签，使用说明样品上报到药品监督部门批准备案。

2、制剂的标签应按相应的品种、规格专柜存放，有专人保管，按实际用量领用。

3、标签的出入库，采用药械管理卡登记。印有批号的残页或剩余标签应予以销毁，并设专用记录本登记，不得流失。

药剂科制剂质量跟踪、留样观察制度

为进一步提高制剂质量，更好地为临床和患者眼务，制订本制度。

一、制剂稳定性观察与质量跟踪制度：

1、制剂产品应根据其稳定性进行留样观察和质量跟踪。

2、对留样制剂应定期进行稳定性检查，包括外观和内在质量检查。

3、定期对制剂产品(包括门诊药房、病区药房、病房、库房)进行外观检查。如有疑问，应按报批质控标准进行全检。

4、有计划地经常了解、收集、整理制剂临床使用情况，和临床药学配合，对使用过程中发现的质量问题、不良反应按有关规定予以记录、填表上报药品监督管理部门，并保留病例和有关检验、检查报告单等原始记录，至少一年备查。

5、对复检中发现的不合格制剂，应及时分析原因并上报医院制剂质量管理组织及有关部门及时做出处理。

二、制剂取样、留样观察制度

l、制剂应按质控要求进行取样，检验完成后按规定进行留样观察。

2、制剂留样主要用于必要复检时使用和制剂稳定性观察。

3、取样数量以检验量的3倍抽取。并及时按顺序及该制剂的储藏要求存放在留样观察柜内。

4、对留样制剂应定期观察其外观和内在质量。

5、留样制剂必须待该制剂用完后—个月，视其稳定性决定撤消或待留。

6、留样制剂应该及时做好必要记录。

药剂科中药加工炮制工作制度

为确保中药加工炮制质量，根据《中国药典》和《浙江省中药炮制规范》要求，制订本制度。

一、中药的加工炮制，应在中药师的指导下，由具有一定中医药知识的人员担任。

二、对加工炮制的原药材，应严格检查质量，除去非药用部分及泥沙杂质，对发霉变质，混有杂质、品名不清的药材，一律不得使用。

三、炮制工作应加强与库房、门诊的联系，做到供货及时。加工炮制药品要有领交手续，炮制过程中的合理增减应填写增耗单，并报科主任。

四、浸泡药材应用新鲜清洁水在水泥池或缸内，不得用金属容器，浸泡一种药的水不得再浸泡其他药。

五、炮制应严格掌握炮制质量(火候、成色)，切片时注意规格饮片晾晒不得放在地上，可采用烘干或自然干燥法。含挥发油和易变质药材，宜用阴干或低温干燥。并保持通用，做到防蝇、防虫、防鼠、防尘等。

六、炮制炭类药，应隔置24小时后，经检查确无复燃方可入库，存放在不会燃烧的容器内。

七、炮制毒药和有强烈刺激性药品，应有专人负责，单独存放，操作人员须戴防护用具，加工的一切用具应专用。用后彻底清洁干净，对毒药的杂质和用过的水要妥善处理。

八、炮制场所应整洁卫生，有灭火装置，机器、用具、盛具要整洁，操作有登记。工作时要穿工作衣、戴工作帽、不闲谈、不吸烟等。

中药配方质量管理制度

为严格控制中药配方质量，按照《处方管理办法》和浙江省处方管理办法实施细则等规章制度要求，制订本制度。

一、中药配方人员应由中药士以上职称或经过系统训练的具有一定中医药基础知识，熟悉中药名称、别名、饮片特征、性味、功能及加工炮制等基本知识的人员承担。工作时要严肃认真，精力集中，根据有处方权的医师签置的处方配方。调剂人员本人及家属的处方需由其他调剂人员调配。

二、调配前认真审查处方中的姓名、年龄、性别、药名、用量、剂量、服法配伍禁忌，以及是否计价交费(计帐)无误后，方能调配。如有疑问，必须与处方医师联系、问明，并及时更正，签名后再予配方，凡处方内短缺药品，应经处方医师更改并签名后方可调配。调配人员不得擅自改动或代用。

凡超过剂量有配伍禁忌的处方，调剂室有权拒配。

三、配方人员须按处方应付的统一标准调配，配方时要按方剂量，一方多剂者，分包要等量不得估量抓药，也不得以手代秤，除定量制成品以及只、条、个、包为单位外，一律用戥子称取每剂药品误差不得超过±5％。周岁以下小儿用药和毒药必须逐味，逐剂称量。

四、凡矿石、贝壳、果实种等药品，均需打或破碎配发，先煎、后下、烊化、冲服、包煎品，均应按医嘱单包，并在小包上注明煎服方法。

五、每张汤药处方一般不超过7日量，急诊限于7剂，慢性病可根据病情需要适当增加。

六、凡医生注明急重病的处方，一律给予优先配发。另外，孕妇、残疾人、75岁以上老人优惠离休干部、高级知识分子、教师、烈军属凭证优先。

七、公费医疗处方严格按“公费医疗使用原则和报销规定”执行。

八、复核人员应认真复核，校对配方有无漏配、错配、确无错漏才可包装。

九、发药时应核对病人姓名、领药单号，并向病人说明煎服方法，剂量等注意事项，药房领常深入各室，抽查复核调配质量。

十、毒性中药、贵重药品要有专人负责，专柜保管，专帐登记，并定期检查销存情况。

十一、药品应分类存放，药斗和药柜应贴品名标签，药品更位，标签随即更改，新增药品及药品，应及时通知有关科室。

十二、补充药品时，原有药品应放置在新补充药品上面，以避免造成药品质量由于沉积，长用而下降。

十三、药房的衡量器具，就经常保持清洁，固定位置存放，定期检查灵敏度。

十四、中药处方要装订成册保存，普通处方保存一年备查，贵重药品处方，毒性药品处方保年备查，处方销毁应经领导批准。

十五、工作场所保持清洁整齐，非本室或与工作，无关人员不得入内。

药剂科制剂室危险品、特殊药品管理制度

为加强制剂室危险物品及特殊药品的管理，制订本制度。

一、制剂室危险品管理制度

1、危险品仓库应与主楼分离，不能安置在主楼内部，并做到专人负责管理。

2、严格执行危险品管理规定，对易燃、易爆、强腐蚀等危险品应存放在指定的危险品仓库内，用多少领多少；不得存放在制剂室内部。

3、危险品进出口仓库时严禁吸烟及一切火种，杜绝事故发生。

4、库房要通风降温，并定期对危险品进行检查，以防变质。

5、危险品仓库应配备合理的消防灭火器材。

二、制剂室特殊药品管理制度

1、特殊药品指国家规定有严格管理办法的麻醉药品，毒性药品及精神药品，以及放射性药品。本室的特殊药品原料仅限于配置制剂需要，不得外供转让，变相贮藏。

2、麻醉，毒性精神药品要严格按《药品管理法》以及国家有关政策法规的规定，做到专人负责保管，专柜加锁，专用帐册及专册登记。

3、在使用麻醉，精神毒性药品原料时，认真做好称量及校对，做到双签字，核对无误方可投料。

4、领月上述特殊药品原料时，应立即登帐，时刻做到帐物相符。并每月进行盘存和检查，发现情况及时上报院领导及有关部门。

药剂科各级人员职责

一、药剂科正副主任的职责

1、在院长领导下，领导药剂科各项工作。制定药剂科工作计划，组织实施，经常督促检查各部门工作，按期总结汇报。

2、主持药事委员会的日常工作，拟定药品预算、采购计划。

3、组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量。

4、督促和检查毒、麻、精神、戒毒、危险药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

5、经常深入科室，了解临床需求，征询临床意见，主动供应。如遇危重病人抢救时应积极组织人员，配合临床一线。

6、领导所属人员进行业务学习，组织技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。

7、督促检查各科室的药品使用和管理情况。

8、组织开展药学咨询、药师下临床、科研和技术创新，组织编写药训、药物手册。

9、组织指导医院院校实习生和医疗单位药剂进修人员的技术指导工作。

10、确保本科人员轮换计划。

11、副主任应协助主任负责相应的工作。

二、正副主任药师的职责

1、在科主任的领导下，指导本科室各项业务技术工作。

2、指导复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格且安全有效。

3、督促检查毒、麻、精神、戒毒、危险药品的使用和管理以及药品的检验鉴定工作。

4、经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加医院疑难病例大会诊和病例讨论。

5、配合临床开展新制剂、新剂型、新技术等科学研究。

6、担负教学工作，指导进修生、实习生及科内各级人员的业务培训工作。

三、主管药师的职责

1、在科主任领导和正副主任药师的指导下进行工作。

2、负责指导本科室技术人员的日常业务工作。

3、负责药品的检验和鉴定，保证药品质量。

4、组织参加科学研究和技术创新等活动，配合临床研究制剂，征求临床意见，了解使用效果，以提高药品临床疗效。

5、检查毒、麻、精神、戒毒、危险药品的使用和管理情况，发现问题及时处理。

6、担任教学以及进修人员和实习生的培训，组织本科室技术人员的业务学习。

四、药剂师的职责

1、在科主任领导和主管药师的指导下进行工作。

2、指导和参加药品调配和制剂生产工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

3、负责药品检验、鉴定和药检仪器的使用保养，确保药品质量。

4、参加科学研究和技术创新，配合临床研究制剂，征求临床意见，了解使用效果，以提高药品临床疗效。经常向科室介绍新药知识。

5、检查毒、麻、精神、戒毒、危险药品的使用和管理情况，发现问题及时处理，并及时向上级报告。

6、担任教学以及进修人员和实习生的培训，指导药剂士、药工的业务学习和日常工作。

五、药剂士的职责

1、在药剂士指导下进行工作。

2、按照分工，负责药品的请领、分发、保管、回收、下送、登记、统计以及制剂生产和处方调配工作。

3、主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查药品供应工作。检查科室药品的使用和管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、精神、戒毒、危险药品的使用，严防差错事故的发生。

5、经常对设备仪器进行检查和校验保养，使其保持良好的使用性能。

6、担负进修和实习人员的实习指导和药工的业务培训和技术指导工作。

六、临床药师职责

1、深入临床，参与查房，给临床医护人员提供合理用药建议。

2、给重点疑难或用药复杂的病人建立病历。

3、积极参与全院性疑难病例讨论。

4、负责全院性药物不良反应监测工作，认真填写《药品不良反应报告表》。

5、开设门诊药物咨询窗口，对病员和医护人员的需求作出妥善及时的处理。

6、配合临床开展药物血药浓度监测工作，及时分析监测结果，并提出剂量调整方案。

7、定期举办合理用药和治疗进展讲座，每年至少三次。

8、组织编写《药讯》，每季度一期，同时编写《临床用药目录》。

9、结合临床开展新制剂的研发，药代动力学和药效学研究工作。鼓励申请纵向、横向科研项目，积极撰写科研论文。

药剂科药品会计主要职责和权限

按照《中华人民共和国会计法》和《会计工作人员职责条例》认真做好以下工作：

一、认真编制并严格执行医院预算，遵守国家规定的费用开支范围和开支标准，分清资金渠道并合理使用资金。

二、按照医院会计制度规定进行记帐、算帐、报帐。

三、按照物价局提价单进行调价。

四、认真做好医院经济管理工作，对医院的经济活动进行预测、控制、分析并参与经济决策。

五、按照银行制度规定，加强银行存款和现金管理，做好结算工作。

六、按照经济核算的原则，定期检查分析收支预算的执行情况，考核资金使用效果，挖掘增收节支潜力，提高经济效益。

七、监督检查本单位有关部门的财务收支及财产保管、收发、计量、检验等情况。

八、认真宣传国家财政规章制度、财务规章制度，维护财经纪律，同一切违法乱纪行为作斗争。

药剂科药品采购人员职责

一、药品采购人员在科主任的领导下进行日常工作。

二、药品采购人员必须具备一定的专业知识和市场经济意识，同时具有较高的责任性和良好的职业道德，廉洁自律，在诱惑面前有自控能力。

三、药品采购应根据药品保管人员提供的药品申请计划采购。相关事宜应符合《中华人民共和国药品管理法》之内容规定办理。不得到无证无照或证照不齐的供货单位采购，做好供应工作，及时了解药品信息，为医院把好采购关。

四、药品采购人员应配合药品保管人员做好药品价格工作，按文件要求及时调整价格，药品价格的正确率应达到百分之百。

药剂科主任职责

一、在分管院长领导下负责药剂科的工作。设立并发展药剂科服务系统，使之达到医院的标准和目标。负责药剂科的各项工作，制定药剂科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

二、根据本院医疗和科研需要，按照《本院基本用药目录》，搞好药品供应。

三、及时准确地调配处方，负责督促检查药品管理情况，实行管理制度化、科学化、规范化，满足医疗科研的需求。

四、加强药品质量管理，建立健全药品监督和检验制度，保证临床用药的安全有效。督促和检查毒、麻、精神、放射贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

五、配合临床工作，努力开展临床药学工作，建立药品信息网络，搜集整理药品情报资料，宣传用药知识，建立临床查房工作制度，协助临床医生提出用药方案。

六、做好用药咨询，结合lI缶床搞好合理用药、新药试验和药品疗效评价工作，收集药品不良反应，并及时向药事委员会报告。

七、根据临床需要制备制剂并积极开展新制剂的研究工作。

八、承担医药院校学生实习，药学人员进修。

九、协调药剂科的各项工作，努力达到医院规定的目标。

十、每年对本科入员进行平估，搞好药剂科的人事管理。

十一、按照《药品管理法及其实施细则》监督、检查本院各医疗科室合理使用药品，防止滥用和浪费。

十二、副主任协助主任负责相应的工作。

门诊西药房负责人职责

一、负责门诊西药房的工作、排班、考勤及卫生管理工作。

二、根据医院的有关制度负责门诊西药房药品的领用、核对工作。

三、根据特殊药品的管理制度负责麻醉药品、精神药品、贵重药品的统计。

四、对病人或相关科室反映的疑有药品质量问题的，要及时进行登记，并与药库工作人员协同妥善处理，同时要及时与病人和相关科室取得沟通。

五、负责对药品有效期进行管理，对近有效期药品要及时通知有关科室。

六、对于医院新进的新药，要及时通知临床科室与其他药剂人员。

七、负责处理门诊期间发生的医疗差错和投诉纠纷，并及时向有关部门、有关领导汇报，协同他们做好病人的解释工作。

八、负责装订每月公费处方、二类精神药品处方等，及时做好门诊药房工作量的统计工作和门诊药房每月的月报表。

九、对门诊不合理用药进行监督，及时向科主任汇报用药动态和异常用药情况。

十、负责协调与各部门之间的关系，检查、监督相关制度执行情况。

十一、遇特殊情况及时向科主任汇报。

急诊药剂人员职责

一、根据门诊药房药剂人员的岗位职责做好自己的工作。

二、急诊期间药房水、电等发生故障应及时与有关部门联系或通知总值班。

三、急诊期间如遇抢救药品数量备用不足，及时联系药库，如处理不了及时向科主任汇报有关情况。

四、急诊期间如遇特殊情况(差错、纠纷、计算机故障等)应及时向科主任或总值班汇报。

五、做好急诊期问药房防火、防盗、安全保卫工作。

西药库工人职责

一、负责做好西药库、西药房、病区药房药品搬运、上架工作。

二、负责做好天目山路门诊药房、茅草山药房送药工作。

三、协助做好门诊西药房、西药库等的清洁工作。

四、协助做好门诊西药房、西药库的安全保卫工作。

病区药房药剂人员职责

一、严格执行处方调配程序与医嘱调配程序，处方调配程序：收方→审方→核对电脑输入是否有误→调配→核对→发药；医嘱调配程序：医嘱→处理医嘱并核对电脑输入是否有误→核对摆药单→摆药→核对→发给病房护士。

二、配方时细心、迅速、准确，严格执行处方核对制度；

三、对出院病人发药时，应将病人姓名、用药方法及注意事项详细写在药袋或瓶签上，并耐心向病人交代清楚。

四、麻、毒、精神药品的处方调配发放，要严格按此类药品管理的有关规定执行；对有效期药品，应注意检查，严防把过期失效药品发给病人，对近有效期药品要及时向病区药房负责人汇报。

五、对于病人和医护人员提出的疑问和咨询有关药理作用等问题时，应热情的给予解答。

六、配合病区药房负责人定期检查病房小药柜的管理情况，如有问题及时解决。

七、为了加强药品控制和用药监督，降低药品运转的有关费用，减少病区储存药品的品种和数量，住院药房应实行单位剂量调配制(unitDoseDispensing简称uDD)。

八、要保持内部环境的整洁和注意个人卫生。

病区药房负责人职责

一、负责病区药房的工作、排班、考勤及卫生管理工作。

二、根据医院的有关制度负责病区药房药品的领用、核对工作。

三、根据特殊药品的管理制度负责麻醉药品、精神药品、贵重药品的统计工作。

四、对病人或相关科室反映的疑是药品质量问题的，要及时进行登记，并与药库工作人员协同一起妥善处理，同时要及时与病人和相关科室取得沟通。

五、负责对有效期药品进行管理，对近有效期药品要及时通知有关科室。

六、对于医院新进的新药，要及时通知临床科室与其他药剂人员。

七、负责处理在病区发生的医疗差错和投诉纠纷，并及时向有关部门、有关领导汇报，协同他们一起做好病人的解释工作。

八、定期检查病房小药柜的管理情况，如有问题及时解决。对各病区不合理用药进行监督，及时向科主任汇报用药动态和异常用药情况。

九、负责装订每月麻醉药品、二类精神药品处方等，及时做好病区药房工作量的统计工作和病区药房每月的月报表。

十、负责协调与各部门之间的关系。检查、监督相关制度执行情况。

十一、遇特殊情况及时向科主任汇报。

制剂室主任职责

一、负责建立健全并执行以保证制剂质量的各项规章制度。

二、深入临床了解自制制剂的质量，定期进行临床疗效评价、筛选，淘汰疗效不佳及不良反应严重的制品。

三、负责制订并执行卫生制度，对制剂人员建立健康档案。

四、负责自配新制剂品种的审报工作。

五、负责各种制剂质量的把关工作。

六、安排好本室值班工作。

七、副主任配合主任做好相应工作。

制剂室药检人员职责

一、负责本院药品质量监督、检验工作，掌握药品质量情况，定期做出质量分析报告，对重大问题应及时向科主任、院长汇报。

二、经常性地对本院制剂进行调查了解、技术复核、稳定性考察和质量跟踪。

三、及时完成制剂检验任务，严格遵守检验操作规程。检验过程的一切数据、现象及结果均如实填写，实验记录不得任意涂改，检验完毕后应将检验记录，样品检验报告交室负责人全面校对，检验剩余样品由检验者签封，按样品留样制度妥为保管。

四、标准溶液应详细记录每次标定日期，标准溶液专柜存放，五、熟悉设备仪器性能，准确操作，定期对设备议器进行维修保养检测，以保持设备仪器的灵敏度和准确性。

六、厉行节约，严格遵守使用规则，减少损失。

七、注意安全操作，防火、防爆、防毒、防交叉污染。下班前应对水、电、门、汽等进行安全检查。

制剂室配制人员职责

一、配制人员必须按照药品监督管理部门批准的处方、配制规程和标准操作规程配制制剂。

二、每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如果有差异必须查明原因，方可按正常程序处理。

三、每批制剂均应编制配制批号，并标明配制日期、贮存条件；效期药品的应标明有效期。

四、每次配制后应进行清场，并应有清场记录。每次配制前应明认无上次遗留物方可配制。

五、不同制剂（包括同一制剂的不同规格）的配制操作不得同时在同一配制操作间内进行。

六、配制过程中应避免称量、过筛、粉碎等可以造成粉尘分散而引起的交叉污染。

七、配制过程中使用的容器、设备需有醒目的状态标志，应标明物料名称、批号及数量等。

八、配制制剂用的直执着接触药品的包装材料必须符合质量标准的要求。

九、调配人员应及时填写记录，记录要字迹清晰、内容真实、数据完整，并由操作人、复核人及清场人签字。记录应保持整洁，不得撕毁和任意涂改，需要涂改时，更改人应在更改处签字，并使被更改部分可以辨认。配制记录应完整归档并至少保存一年。

十、配制人员不得化妆和佩带饰物，不得裸手直接接触药品。

主任药师职责

一、在科主任领导下，负责指导本科各项业务工作。

二、指导复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格、安全、有效

三、督促检查毒、麻、精神、贵重药品使用管理及药品检查鉴定。

四、深入临床科室，了解用药情况，征求用药情况，介绍新药，必要时参加院内疑难病例会诊及病例讨论。

五、开展科学研究工作，配合临床开展新剂型、新技术。

六、担负教学工作，指导进修生、实习生实习，做好科内各类人员业务培训。

七、副主任药师，参照主任药师职责执行。

主管药师职责

一、在科主任领导和主任药师指导下进行工作。

二、负责指导本科室技术人员对药品调配。制剂和加工炮制工作。

三、负责药品检验、鉴定、保证药品质量符合药典规定。

四、组织参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果。征求意见，改进剂型，提高疗效。

五、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发现问题及时处理。

六、负责教学和进修、实习人员培训，组织本科室技术人员的业务学习。

药师职责

一、在科主任领导和上级药师指导下进行工作。

二、指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

三、负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。

四、参加科研和技术革新，配合临床研究制作新药和中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向各科室介绍新药知识。

五、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发现问题及时处理研究，并向上级报告。

六、负责教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。

药剂士职责

一、在药师的指导下进行工作。

二、按照分工负责药品的预算、请领、保管、分发、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂与处方调配等工作。

三、主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告

四、担任药剂员的业务学习和技术指导。

五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、精神、贵重药品，严防差错事故。

六、经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射液过滤等设备，保持性能良好。

药剂员职责

一、在药剂师、士指导下进行工作。

二、负责处方调配和一般制剂工作。

三、协助药剂师、士进行灭菌制剂的配制和消毒。

四、协助药剂士进行药品的出库、分发、保管、消耗、回收、下送、登记、统计工作。

五、负责所在工作室的清洁卫生工作。

六、根据实际情况，经科主任批准可参加药剂值班。

实习药师(士)职责

一、实习药师职责

1、在科主任领导和主管药师、药师指导下做好实习工作。

2、应严格执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3、掌握药品检验鉴定和药检仪器使用保养工作。

4、在带教老师指导下，参加科学研究、技术革新及毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况检查工作。

二、实习药士职责

1、在科主任领导下及药师具体指导下做好实习工作。

2、必须认真执行各项操作规程、理论联系实际。

3、全面熟悉医院药房的组织管理制度、工作范围及与其它科室之间的关系。

4、在带教教师指导下进行调剂、制剂和一般常用药品的检验。

5、在带教教师指导下，进行有关的操作。

进修药师(士)职责

一、进修药师职责

l、在科主任领导下和主管药师、药师指导下工作。

2、参加药品调配、制剂等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3、参加药品检验鉴定、药检仪器的使用保养工作。

4、参加科研和技术革新，配合临床研究制做新药及中草药提纯，了解使用效果、征求意见、改进剂型，向科室介绍新药等工作。

5、参加检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况。

二、进修药士职责

l、在主管药师或药师指导下进行工作。

2、在带教教师指导下，按照分工做好药品的预算、请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品制剂与处方调配等工作。

3、严格执行各项规章制度和技术操作规程，熟悉毒、麻、精神、贵重药品有关管理规章制度，严防差错事故。

4、经常检查和核正天平、冰箱、干热灭菌器及注射过滤装置等设备，保持性能良好。

贮备药管理制度

为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，本院制定各部门急救、备用基数药品管理制度，药剂科负责监管。

一、各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

1、各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、根据药品种类与性质(如针剂、内服、外用、高危药等)分别放置、定位存放，每班清点，保证随时应用。

3、定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，过期、标签模糊者不得使用。

4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，保持一定基数，专人管理，定期检查，固定数量，定位存放，保证随时应用。抢救结束后，应及时清点，补齐药品，以备后用。

5、特殊药品，按有关规定管理。并接受有关领导的指导，监督，检查。

二、常备药品一览表(一式二份)。由病区护士长签字、病区药房负责人签字，并各保留一份。

三、病区药品管理人员应定期(三个月)查看病区所备有效期药品，在有效期6个月前(特珠情况除外)返病区药房调换新批号。

四、药剂科应具有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

化疗药物安全使用管理制度(化疗防护制度)

一、接触化疗药物时的个人防护原则

1、工作人员

①接触化疗药物时应戴乳胶手套；必要时穿防护衣，戴口罩、帽子等防护物品。避免使用薄膜手套，以免化疗药物的渗透。

②配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。

③配好后化疗药液转送过程中用红色塑料袋盛装，如为避光药物则先放入黑色塑料袋。④化疗药物必须由经过培训的专业人员使用，一年内护士不能单独接触化疗药物，实习同学不能接触化疗药物。

⑤所有被化疗药物污染过的物品，一律放入内衬红色垃圾袋、加盖的化疗污物筒。⑥接触化疗药物后常规彻底洗手。

第二篇：中医院制度

肇源县中医院 制度汇编

二〇一三年一月

肇源县中医院

目录

第一部分

机关工作制度

1、工作制度

2、学习制度

3、会议制度

4、值班值宿制度

5、安全管理制度

6、信访接待制度

7、卫生制度

8、机关工作纪律

9、办公用品及备品管理制度

10、印信管理制度

11、信息报送制度

12、文件传阅制度

13、统计工作制度

14、请示报告制度

15、保密制度

16、廉政建设制度

17、财务管理制度

18、车辆使用和用车管理制度

19、医院计算机管理制度 肇源县中医院

20、职工请销假制度

21、AB岗工作制度

22、去向告知制度

第二部分

党风廉政、行风、医德医风制度

1、医疗机构从业人员行为规范

2、医德医风管理制度

3、医德医风考核制度

4、医德医风巡查制度

5、医务人员违规违纪调查处理制度

6、医院限时办结制度

7、“一岗双责”制度

8、举报人保护奖励制度

9、个人重大事项报告制度

10、“三重一大”管理制度

11、责任追究制度

12、党风廉政主体建设责任制工作制度

13、党支部民主生活制度

14、信息主动公开制度

15、知情谈话制度

16、加强医疗卫生行风建设“九不准”

肇源县中医院

第一部分机关规章制度

1、工作制度

1、实行院长负责制，按班子分工落实相应责任。分管领导对分管工作负主要责任、各科室有科室工作制度 具体责任，按工作程序办事，对工作逐级负责。

2、认真执行岗位责任制，并按照岗位责任制的要求，积极主动地开展工作。

3、坚持请示、汇报制度。

4、对上级交办的工作，按程序迅速落实，及时报告结果。

5、坚持经常深入基层调查研究，坚持实事求是，严格执行政策，如实反映工作情况。

6、努力提高工作效率，保证工作时间，保质保量按时完成各项工作任务。

7、工作人员要模范遵守政纪。

8、工作人员要“一岗双责”，坚持文明办公，做到去向告知。

2、学习制度

1、每月按各科室为单位全体干部职工政治、业务集中学习。肇源县中医院

2、集中学习由医务科，办公室统一组织，按学习内容分别由支部及班子成员、科主任主持。

3、学习内容为党的路线、方针、政策，时事政治，法律法规知识，上级会议、文件、领导讲话，业务理论知识和计算机知识等。

4、集中学习时要记学习笔记。

5、因特殊情况不能参加学习的必须向学习组织主管领导请假。

3、会议制度

1、院长办公会制度：常务院长审定议题，负责召集，院长主持会议，办公室主任记录；各有关股办提请议题，做到情况清楚、政策依据准确、处理意见妥当；会议主要讨论研究全院工作、人事调配等重大问题。

2、院务会：由常务院长主持，办公室记录；办公室会前通知有关人员参加；会议主要讨论研究各股办工作完成情况、岗位责任制落实情况、机关建设和精神文明建设。凡提交院务会讨论的议题，会前要做好充分的准备。汇报要突出重点、条理清晰、内容详实；凡会议讨论决定的事宜，由常务院长交有关股办实施，办公室催办。

3、机关干部会议：不定期召开，由办公室召集，支部书记或常务院长主持，办公室记录；传达上级文件、会议精肇源县中医院

神，学习有关党的方针、政策和业务知识，听取领导对其临时性工作的要求和部署，以及有关工作安排意见。

4、业务会议：由分管院领导主持，院领导和有关业务科室工作人员参加，医务科负责记录。

4、值班值宿制度

1、实行行政领导带班，女职工节假日值值班、男职工晚上值班，由办公室统一安排。

2、值日值宿的上下岗时间为：节假日白班为早8：00至15:00，周六为下午13:30至16:30，每晚带班为晚7：00至次日早6:00。其他时间由保安负责值班。

3、值班值宿人员要按时到岗，坚守岗位，不得空岗、缺岗，若因此出现失窃等其他问题，值班人员要负主要责任。

4、值班人员值班时不得酗酒、赌博和留宿他人，如果出现问题后果由当事人负责。

5、值班值宿人员要认真填写值班值宿记录，值班期间接到的电话或发生的紧急事情都要随时处理，当班未了事项，及时移交办公室处理。如有紧急和重要情况，要立即向带班领导或主要领导请示汇报。

6、值日值宿人员如果有事可自行串班，并将串班情况告诉代班领导，不允许出现无故不值班、有事不请假现象。

7、值班值宿人员在岗期间要认真担负起工作职责，对肇源县中医院

用水、用电设施设备进行安全检查，关闭门窗，熄灭烟火。

8、带班领导负责对值班值宿人员的值班值宿情况督促检查，发现问题及时解决。

5、安全管理制度

1、经常开展安全知识学习，贯彻上级有关安全工作会议精神，树立安全意识。

2、保卫科要坚持经常性的安全检查工作，保证办公楼、锅炉房、车库等公共设施的安全，配备有效的灭火器具，勤查安全隐患，确保安全无事故。

3、各科室要保管好各自的档案、病历资料、办公设施，下班前要关好门窗，关闭电器设施的电源，各科室以及所管辖病房，不得使用非许可电器，防止发生安全事故。各科室负责人为安全第一责任人，负责日常检查和监督。

4、值班值宿人员要按时到岗，遵守值班值宿纪律，搞好检查，发现不安全问题或隐患及时采取措施，并向带班领导或主要领导报告。

5、司机要遵守交通及汽车操作规则，掌握并及时上报不安全隐患，做到安全行驶，不强行超车，不疲劳驾驶、酒后驾驶，不搭载无关人员。

6、保卫科当班人员24小时值班制，值班期间要坚守岗位，未经请假私自外出脱岗，发现一次给予警告，发现两次肇源县中医院

以上或因脱岗造成失盗，承担相应责任，由带班领导监督。

7、锅炉工要严格按操作规程工作，严格按时间进行供热并根据天气情况随时进入病房查看，做到及时发现并上报隐患，取暖锅炉安全由总务科监督。

8、各主管领导负责分管部门的安全指导和监督工作，确保我院安全无事故。

6、信访接待制度

1、成立投诉调处办公室，由支部副书记兼任调处办公室主任，医务科、办公室、护理部、感染科、药剂科等作为成员。

2、遇有来信来访案件，由调处办公室成员先接待，弄清信访事由，分清责任单位，交由主管领导审定。主管领导可根据案件情况协调相关领导或部门开会研究解决或责成相关部门拿出处理意见。

3、因医疗纠纷引起的上访，由医务科先接待，将情况调查清楚后，报主管领导拿出处理初步意见，上院长办公会议定。

7、卫生制度

1、各科室卫生由各科室人员每天上班前或下班后打扫。全天要保持地面、办公桌面整洁，文件、各类材料及报刊摆肇源县中医院

放整齐，其他物品按规定位臵有序摆放。

2、公共部位卫生由专职卫生员打扫，每天中午、下午下班后集中打扫院前、院内及楼内大厅、走廊、楼梯等公共部位，清扫卫生间和清洁洗漱台面，保持院内、门口无垃圾，楼内地面、窗台无灰尘，卫生间洁净、无异味。

3、会议室卫生由文书员与门诊四楼卫生员打扫。每天中午、下午下班后清扫。

4、单位日常保洁按划定责任区分工负责。由卫生管理人员统一划分，走廊、楼梯及会议室日常保洁。做到垃圾、尘土随见随清，保持整洁。办公室监督。

5、室内严禁吸烟。各科室在做好日常保洁的同时，负责禁烟监督工作，职工和外来人员一律不准在室内吸烟。

6、院内冬季清雪工作由办公室组织，临时抽调清雪人员进行清扫，清扫后由办公室调集车辆清运。

8、机关工作纪律

1、按时上下班，不迟到、不早退、不旷工，有事请假。

2、实行请销假制度，并且自行找人替班后请假，假期一天以内的，向科主任请假，三天以内的向主管领导请假，超过三天的一律向院长请假。假期期满要及时销假。

3、未经请假擅自离开岗位，无人知晓去向，不论时间长短，都将按干部纪律处分条例严肃处理。肇源县中医院

4、工作期间，待人接物，迎来送往，态度要和气，办事要诚恳。来客时要起立接待让座倒茶，送客要出门。自觉使用文明语言。

5、办事不推不拖，讲究实效，提高效率。不做与工作无关的事情，无事不乱串办公室，不闲谈，不上网玩游戏。

6、每位同志要衣着整洁、仪表端正、谈吐文雅、举止大方。

7、同志之间要互敬互谅、互帮互学、团结协作、共同提高。

9、办公用品及备品管理制度

1、办公室用品和其他备品的购买、发放、管理统一由办公室负责。其它个人不得擅自购买、动用、调换。

2、需要采购办公用品及备品时，由相关股室向常务院长提出申请，经院长批准后办公室统一采购。因特殊情况需到印刷厂打印材料时，由相关股室提出申请，经主管领导批准后方可打印。

3、办公室确定专人、专帐管理办公用品，购入有台帐，发放有明细。

4、倡导厉行节约，严禁铺张浪费。节约一分钱、一滴水、一度电、一张纸、一支笔。打印、复印用纸一律用双面印刷。肇源县中医院

5、视单位为家，爱护公物和办公设施、用品，科学使用办公设施和办公用品，不浪费、不损坏。

6、人员变动时，原单位物品不得随人带走，要在办公室的监督下，认真办理物品移交手续。

10、印信管理制度

1、建立印信使用登记簿，院内正常用印信，如业务报表等一般性用章经主管领导或分管领导同意后，由印信管理人员直接办理，外单位用印信必须由院长或常务副院长批准，并及时备案。

2、不经院长同意允许，不得将单位公章私自带走办事。

3、各种报表由部门负责人签注意见并经主管领导签字同意后交常务院长审阅用印。

4、各科室外出联系工作需出具的介绍信，应填写使用人姓名、人数、办事内容，并在介绍信存根联由常务领导同意后出具介绍信。

11、信息报送制度

1、各科室要适时对业务工作和重点工作的新进展、新动向，要及时向办公室、医务科、预防保健科等报送信息。

2、具体上报内容为：重点工作情况，科室工作计划及开展情况，政策法规等，开展工作中好的经验和做法。肇源县中医院

3、上报情况要详实，数字要准确。

4、办公室设一名专业人员，负责将信息汇总上报并上报上级单位。

12、文件传阅制度

1、文件收登工作由办公室文书负责，其余人员不得私拆非本人信件。

2、文件传阅要做到及时、准确、安全、保密。

3、收文后，须认真登记，及时报送常务领导批示。

4、应当传阅的文件要附上文件传阅办理单，统一用文件夹分送传阅。

5、提高文件传阅办理的实效性。公文传阅的时限要求为:急件为24小时内，普通件为72小时内，信息类在一周内签批完毕。并及时将文件夹返回办公室。

6、文件的传阅采取辐射返回法。即由办公室统一送院领导及各科室阅后，在规定时间内返回办公室，再由办公室进行传阅，领导之间、科室之间不得横传。

7、一般情况下，公文要先签后办。特殊情况下要边签边办，提高办公效率，保证急办件按要求及时办结。

8、急件重要文件和需要落实办理的文件、电报通知等，由工作人员按照领导指示，及时传送有关股办或承办人。

9、按照文件要求和领导指示需要传达学习的文件，及肇源县中医院

时组织传达学习，领导推荐给有关同志阅知的，应及时传阅。

10、各股办阅文后，要在文件传阅处理单相应的栏目内签上阅处情况，即办理情况、阅处人、日期等。

11、传阅中，不得随意抽取原文据为己有，若属本科室确需保存的文件，可复印保存，但文件原件必须还原到原文件夹内，不得擅自复印涉密文件。

12、办公室要做好传阅文件的记录，注明何时传到何科室，以便随时查阅和督促传阅工作正常开展。

13、认真制作好文件目录。文件传阅完毕后，实行分类保存，并根据工作需要随时提供查阅。

14、做好文件的清退归档工作。

13、统计工作制度

1、设立统计岗位，专人负责全系统统计工作。

2、统计人员负责全系统统计报表及重要数据、重点工作进展情况的统计和汇总。

3、院里各种材料中的数据、进展情况均以统计人员提供的数据为准。

4、各科室在上报统计报表、重要数据、重点工作进展情况时，必须及时、准确、完整、清晰、工整，统计人员上报相关材料也要按此要求进行，并经单位领导审核、盖章（签字）。肇源县中医院

5、统计人员要加强统计调查研究工作，整理好统计历史资料、统计台帐达到标准化、系统化、档案化和规范化。

14、请示报告制度

1、重大决策落实情况报告制度

（1）党政班子成员、科室主要领导要及时主动向院主要领导报告所负责、联系工作以及其他重大事项、情况。

（2）支部、院里召开重要会议的贯彻落实情况，除会议有明确要求外，一般应在10日内反馈贯彻落实情况；领导批办件一般应在15日内办结，如有特殊情况不能按时反馈或办结的，应及时说明原因。对有特殊要求的批办件，应特事特办。

2、重要信息与情况报告制度

（1）重要信息与情况报告的内容为：管理中发生的一切危及稳定的安全事故、群体性事件、信访案件、治安刑事案件、自然灾害等突发事件。

（2）所在单位要在第一时间逐级报告院分管领导，并根据掌握的情况陆续报告。院主要领导和分管领导要及时、全面、准确地向上级领导报告。隐瞒不报的要严肃追究责任。

3、重大活动、重要会议请示报告制度

（1）院内牵涉5人以上外出重大活动，必须经院分管领导同意方可组织。肇源县中医院

（2）凡是上级政府领导、业务部门领导及其以上领导干部和专家、学者因公来我院检查、指导、商谈工作，须在办公室协助下制订周密接待方案，报主要领导审定后，严格按接待方案进行接待。

4、机构、编制、人事请示报告制度

（1）院内聘用或解聘人员，一律由院领导班子集体决定，任何科室不得私自增减人员，需按规定程序办理。

（2）各科室正、副职领导、副股级以上干部的任免，一律由党支部集体研究决定，并按规定程序办理。

（3）职工的晋级、晋升、工资变动、表彰、奖惩、必须依据人事及医德医风考评记录进行，人事、财务工作人员不得擅自办理调资、晋升和表彰、奖惩手续。

5、资产购臵、处臵请示报告制度

单位资产购臵、处臵必须经班子集体决定后，上报局里，经局领导班子同意后实施。

6、出差休假报告制度

（1）机关干部出差休假按《机关考勤制度》执行。（2）科室领导参加各类会议、出差（离县开会、出访、考察）或请假一天以上，事前必须报院主要领导同意。出差、休假前要妥善安排好工作。因病、因事等紧急情况休假的，应及时委托家属或他人请假。

（3）批准的假期结束后应立即返回工作岗位并向院主要肇源县中医院

领导销假。因特殊原因需延长假期的，应按前述规定办理续假手续。

8、领导干部个人重大事项报告制度

院党政班子成员、副科级以上干部及配偶、子女的婚姻、房产、经商、出国等重大事项，按党纪规定及时报告。

15、保密制度

1、认真执行《国家工作人员保密守则》，严格遵守各项保密制度。

2、提高警惕、坚守岗位、加强值日值宿，确保档案材料的绝对安全。

3、坚持经常对保密工作进行检查，发现问题及时纠正处理。

4、信件、秘密文件、病案材料不准随便带到公共场所和家里，不准个人私自留用，以防丢失和失窃。

5、严格执行文书、档案、信件拆封管理制度。收发文登记清楚，传阅文件按领导批阅范围传阅，不许横传和私自留用，并按规定时间由文书收回归档，信件不允许随意乱拆乱看。

6、涉及案件和秘密内容的草稿、废纸和多印的文字部分，不许随意乱扔，要当即销毁。

7、使用介绍信和公章必须经领导批准，不准携带空白肇源县中医院

介绍信；不许随便查阅会议记录；不该说的机密绝对不说，不该知道的机密绝对不问。

16、廉政建设制度

1、不准为他人服务是时要吃要喝、大吃大喝。

2、不准向服务对象要钱要物、接受馈赠。

3、不准动钱娱乐、变相赌博。

4、不准迎和落后思潮，乱发言论、参与或变相支持不健康活动，传播小道消息。

5、不准凭个人感情用干部，评选先进。

6、不得借公出之便游山玩水。

7、不准会上不说，会下乱说，当面不讲，背后乱讲。

8、不准在执行公务活动中勒卡、索取私利。

9、不准开单提成，出现大处方、指定药店买药、过度医疗等行为。

17、财务管理制度

1、医院的财务由财务科统一管理。

2、严格贯彻收支两条线规定。

3、财会人员要严格遵守财经纪律，实行帐款分离，帐目要日清月结，做到帐证、帐表相符，每月按时报表。

4、严格审批程序。

5、严格控制备品支出。办公用品由常务领导同意后方肇源县中医院

可购买。

6、旅差费由经手人签字，主管领导复审，主要领导签批。票据核销必须用国家统一票据，费用发生后七日内必须核销。

7、财务工作人员要严格执行财务管理制度，违反制度的要追究责任，并视情节给予纪律或经济处罚。

18、车辆使用和用车管理制度

1、医院小车要保证行政办公用车和重要公务用车。

2、单位车辆由常务领导负责安排调度和管理。若外出开会或下乡确需雇用车辆，需请示常务领导批准，办公室安排。

3、修车和购买零部件，必须提前向办公室报计划，经请示常务领导、主要领导同意后到指定地点修车，未经请示擅自列支费用不予核销。修车经费原则控制在支出预算以内。

4、供油经常务领导审批，按出车行程开具行车单，核算耗油量，费用按月结算。

5、随车配备的附属零件，由司机保管，丢失由司机负责。

6、车外出时，人随车走，因失职造成的损失和丢失，由司机承担责任（并负责一定数额的损失）。肇源县中医院

7、凡离开单位出车，必须经常务领导同意，擅自出车，出现意外事故，追究司机责任。

8、节假日或下班后车辆必须停放在单位车库内或院内，不得擅自动用车辆外出。

9、司机不准把钥匙交给他人或找他人代替出车。

10、司机在出车前一天开始不准从事饮酒等影响休息的活动，保证出车时精力充沛。

11、车辆行驶时要遵守交通规则，120紧急情况下行驶要注重车辆及行人安全，不得出现危害交通情况。

19、医院计算机管理制度

1、各操作员必须按正常的开关操作进行计算机开机、关机，爱护计算机、保持计算机的整洁。

2、非本科室人员未经允许不得操作该科室计算机，否则出现故障时将负全责。

3、任何操作员不得将外来U盘、移动硬盘等存储设备放入计算机中进行操作，防止计算机被病毒感染，造成不必要损失。

4、任何操作员不得在计算机上安装其它与工作无关的软件、游戏，不得修改计算机各种设臵，不得私自设臵医院应用程序以外的密码，不得在计算机上玩电脑游戏，看影碟等。肇源县中医院

5、任何操作员不得将计算机中的任何文件删除。

6、每个操作员必须牢记自己的编码和密码，不得泄漏密码，应当

养成经常修改密码的习惯，密码最好由数字和字母组成，防止他人盗用自己的编码和密码进行医院程序操作，否则出问题时，各自负责。

7、计算机硬件、软件出现问题时，应即时向系统管理员汇报，进行即时处理。

8、以上各项制度必须自觉严格遵守，如有违反者将按医院相关制度进行处罚和责任追究。

20、职工请销假制度

1、病假：（依据黑人办字[1998]131号文件）

（一）职工请病假，三日内须经主管领导同意，三日以上短期病休，由院长审批。

（二）需长期病休（一个月以上）的职工，由人事牵头，经院办审核，报请院长批准。

（三）长期病休者，要求上班，仍由人事牵头，由院办审核，报请院长批准。上班一个月内为试用期，如能坚持上班，可转为正常工作。否则仍按病休对待。

（四）职工不得借病假，从事经营性工作，否则给予纪律处分和经济处罚。触犯者移交上级主管部门处理。

（五）三日以上，一周以内病休，当月绩效减半，一周病休以上取消绩效。病假连续超2个月工资减发，仅发40%肇源县中医院

工资。病假连续超2个月，累计超6个月，上报上级主管部门进行处理，由鉴委会鉴定。

（六）经劳动鉴定委员会鉴定，确属丧失劳动能力人员，需办理退休。能工作而不上班人员，从第七个月开始停发工资及各种待遇，满一年仍不上班，按自动离职处理。病休恢复工作后不满一年再次病休，其病休时间连续计算。

（七）因工（公）致伤、致残或患癌症等重病症，病休时间可适当延长，病休满3年仍不能上班工作，上报上级主管单位进行处理，原则上按退休处理。因工（公）致伤、致残病休期间工资全额发放，工伤鉴定后，执行工伤待遇。癌症长期病休按上述第五条处理。

2、事假：

（一）事假应从严掌握，三日内由主管领导审批，三日以上由院长审批，当月累计事件5日，扣发当月绩效，全年事假累计超过30天者，扣发当年奖励工资（第13月工资）。

（二）未经请假，擅自离岗，扣发当日绩效，并对所在科室主任按50元/日进行处罚。

3、婚假：

根据《婚姻法》规定，达到法定结婚年龄、未到晚婚年龄，婚假3天（不包括公休日及法定假日）。符合晚婚条件的（男25周岁、女23周岁）婚假15天（包括公休日及法定假日）。再婚者可享受法定婚假，不能享受晚婚假。

4、丧假：

职工的亲属（指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、岳父母、公婆）不幸去世，给予5天假期（包括公休日及法定假日）。

5、产假：（依据《女职工劳动保护规定》）

女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；肇源县中医院

难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。产假包括公休日及法定假日。

6、计划生育假：

女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。包括公休日及法定假日。

7、婚、丧、产等休假待遇的规定：

除特殊情况外，假期全额发放工资。上述休假如有重叠，不累加计算。

8、请销假手续：

各种假期一律由休假人申请（需说明请假理由和期限，并附相关证明），一天内由科室主任负责。一天以上经科主任同意，分管院长或常务院长同意后，方能生效。三天以上由院长审批，中层以上领导请假必须报院长同意。销假原则上由谁审批就到谁处销假，无正当理由超出假期未归者，主管领导需报院办、院长，未报、故意隐瞒者，一并予以处罚。

三天以上请假条由常务领导或主管领导审批，院办进行留存统计管理，长期病休由人事进行留存统计管理。统计数据移交核算办、财务科，按制度执行相关待遇。

（二）凡属下列情况者按旷工对待：

1.不经请假或请假未获批准，擅自不上班者； 2.请假期限已满，不办理续假手续而过期不归者； 3.不服从工作安排，不到工作岗位工作者； 4.其他

21、AB岗工作制度

为优化我院服务环境，提高服务质量，按上级有关要求，现制定肇源县中医院AB岗工作责任制。执行AB岗科室如下：药房、收费窗口、临床科室、医技科室、行政科室。肇源县中医院

1、一线正副主任、护士长不能同时调休，至少有一人在岗，因同时调休发生的事故、差错由科室负责人承担全责；科室周末休息，各科根据强弱搭配，调整轮流休息时间，及时补位；

2、收费、药房由各自科室自行调配人员，确保白班及晚班服务流畅。

3、班子领导每天至少一人在岗，因公外出或参加会议，必须向办公室请假，必要时向上级主管部门备案，并保持通讯工具畅通，不能因此延误工作。

4、行政科室如外出、病事假等，需向主管领导请示，由主管领导安排有关人员暂代岗位。

5、行风制度规定：行风领导小组成员，保证每天有人巡视检查，及时发现问题；及时发现一线急需解决的问题和患者提出的意见；

4、行政总值班制度规定，每晚由总值班带队，使用专用记录本，查岗，值班人员要履行签字制度，空岗、串岗将按领导纪律进行处罚。

22、去向告知制度

为了更好地增强我单位干部职工的服务意识，转变工作作风，提高工作质量和服务水平，树立良好服务形象，现结合本单位的工作实际，制定了《去向告知制度》。

一、机关订制去文明办公指示牌。去向告知牌分为：在岗、开会、公务外出、会诊、请假（病假）五项内容。

二、机关所有干部职工在岗或外出时必须在指示板上公示去向，接受各方监督、检查。肇源县中医院

三、每天及时调整出示工作状态。

四、凡外出未及时调整指示牌，给予通报批评；凡外出未及时调整又不能说明正当理由，按旷工处理。

五、此规定由办领导、党支部监督检查。

六、各科室职工干部离开时要告知同科室人员。

第二部分党风廉政、行风及医德医风

1、医疗机构从业人员行为规范

第一章

总 则

第一条

为规范医疗机构从业人员行为，根据医疗卫生有关法律法规、规章制度，结合医疗机构实际，制定本规范。

第二条

本规范适用于各级各类医疗机构内所有从业人员，包括: 肇源县中医院

（一）管理人员。指在医疗机构及其内设各部门、科室从事计划、组织、协调、控制、决策等管理工作的人员。

（二）医师。指依法取得执业医师、执业助理医师资格，经注册在医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。

（三）护士。指经执业注册取得护士执业证书，依法在医疗机构从事护理工作的人员。

（四）药学技术人员。指依法经过资格认定，在医疗机构从事药学工作的药师及技术人员。

（五）医技人员。指医疗机构内除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员。

（六）其他人员。指除以上五类人员外，在医疗机构从业的其他人员，主要包括物资、总务、设备、科研、教学、信息、统计、财务、基本建设、后勤等部门工作人员。

第三条

医疗机构从业人员，既要遵守本文件所列基本行为规范，又要遵守与职业相对应的分类行为规范。

第二章

医疗机构从业人员基本行为规范 第四条

以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。

第五条

遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。

第六条

尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益；尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。

第七条

优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，肇源县中医院

认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。

第八条

廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益；不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动；不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利；不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。

第九条

严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。

第十条

爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。

第十一条

乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。

第三章

管理人员行为规范

第十二条

牢固树立科学的发展观和正确的业绩观，加强制度建设和文化建设，与时俱进，创新进取，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平。

第十三条

认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。

第十四条

坚持依法、科学、民主决策，正确行使权力，遵守决策程序，充分发挥职工代表大会作用，推进院务公开，自觉接受监督，尊重员工民主权利。

第十五条

遵循公平、公正、公开原则，严格人事招肇源县中医院

录、评审、聘任制度，不在人事工作中谋取不正当利益。

第十六条

严格落实医疗机构各项内控制度，加强财物管理，合理调配资源，遵守国家采购政策，不违反规定干预和插手药品、医疗器械采购和基本建设等工作。

第十七条

加强医疗、护理质量管理，建立健全医疗风险管理机制。

第十八条

尊重人才，鼓励公平竞争和学术创新，建立完善科学的人员考核、激励、惩戒制度，不从事或包庇学术造假等违规违纪行为。

第十九条

恪尽职守，勤勉高效，严格自律，发挥表率作用。

第四章

医师行为规范

第二十条

遵循医学科学规律，不断更新医学理念和知识，保证医疗技术应用的科学性、合理性。

第二十一条 规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。

第二十二条

学习掌握人文医学知识，提高人文素质，对患者实行人文关怀，真诚、耐心与患者沟通。

第二十三条

认真执行医疗文书书写与管理制度，规范书写、妥善保存病历材料，不隐匿、伪造或违规涂改、销毁医学文书及有关资料，不违规签署医学证明文件。

第二十四条 依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。

第二十五条 认真履行医师职责，积极救治，尽职尽肇源县中医院

责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。

第二十六条

严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位内部规定的医师执业等级权限，不违规临床应用新的医疗技术。

第二十七条

严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。

第五章

护士行为规范

第二十八条 不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质,尊重关心爱护患者，保护患者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。

第二十九条

严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供安全优质的护理服务。

第三十条 工作严谨、慎独，对执业行为负责。发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。

第三十一条

严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范，应及时与医师沟通或按规定报告。

第三十二条

按照要求及时准确、完整规范书写病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁病历。

第六章

药学技术人员行为规范 肇源县中医院

第三十三条 严格执行药品管理法律法规，科学指导合理用药，保障用药安全、有效。

第三十四条 认真履行处方调剂职责，坚持查对制度，按照操作规程调剂处方药品，不对处方所列药品擅自更改或代用。

第三十五条

严格履行处方合法性和用药适宜性审核职责。对用药不适宜的处方，及时告知处方医师确认或者重新开具；对严重不合理用药或者用药错误的，拒绝调剂。

第三十六条

协同医师做好药物使用遴选和患者用药适应症、使用禁忌、不良反应、注意事项和使用方法的解释说明，详尽解答用药疑问。

第三十七条

严格执行药品采购、验收、保管、供应等各项制度规定，不私自销售、使用非正常途径采购的药品，不违规为商业目的统方。

第三十八条

加强药品不良反应监测，自觉执行药品不良反应报告制度。

第七章

医技人员行为规范

第三十九条 认真履行职责，积极配合临床诊疗，实施人文关怀，尊重患者，保护患者隐私。

第四十条

爱护仪器设备，遵守各类操作规范，发现患者的检查项目不符合医学常规的，应及时与医师沟通。

第四十一条 正确运用医学术语，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告。发现检查检验结果达到危急值时，应及时提示医师注意。

第四十二条 指导和帮助患者配合检查，耐心帮助患者查询结果，对接触传染性物质或放射性物质的相关人员，肇源县中医院

进行告知并给予必要的防护。

第四十三条 合理采集、使用、保护、处臵标本，不违规买卖标本，谋取不正当利益。

第八章

其他人员行为规范

第四十四条

热爱本职工作，认真履行岗位职责，增强为临床服务的意识，保障医疗机构正常运营。

第四十五条 刻苦学习，钻研技术，熟练掌握本职业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。

第四十六条 严格执行财务、物资、采购等管理制度，认真做好设备和物资的计划、采购、保管、报废等工作，廉洁奉公，不谋私利。

第四十七条

严格执行临床教学、科研有关管理规定，保证患者医疗安全和合法权益，指导实习及进修人员严格遵守服务范围，不越权越级行医。

第四十八条 严格执行医疗废物处理规定，不随意丢弃、倾倒、堆放、使用、买卖医疗废物。

第四十九条

严格执行信息安全和医疗数据保密制度，加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，不随意泄露、买卖医学信息。

第五十条

勤俭节约，爱护公物，落实安全生产管理措施，保持医疗机构环境卫生，为患者提供安全整洁、舒适便捷、秩序良好的就医环境。

第九章

实施与监督

第五十一条

医疗机构行政领导班子负责本规范的贯彻实施。主要责任人要以身作则，模范遵守本规范，同时抓肇源县中医院

好本单位的贯彻实施。

第五十二条

医疗机构相关职能部门协助行政领导班子抓好本规范的落实，纪检监察纠风部门负责对实施情况进行监督检查。

第五十三条

各级卫生行政部门要加强对辖区内各级各类医疗机构及其从业人员贯彻执行本规范的监督检查。

第五十四条

医疗卫生有关行业组织应结合自身职责，配合卫生行政部门做好本规范的贯彻实施，加强行业自律性管理。

第五十五条

医疗机构及其从业人员实施和执行本规范的情况，应列入医疗机构校验管理和医务人员考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，作为医疗机构等级评审、医务人员职称晋升、评先评优的重要依据。

第五十六条

医疗机构从业人员违反本规范的，由所在单位视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘。其中需要追究党纪、政纪责任的，由有关纪检监察部门按照党纪政纪案件的调查处理程序办理；需要给予行政处罚的，由有关卫生行政部门依法给予相应处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第十章

附则

第五十七条 本规范适用于经注册在村级医疗卫生机构从业的乡村医生。

第五十八条 医疗机构内的实习人员、进修人员、签订劳动合同但尚未进行执业注册的人员和外包服务人员等，根据其在医疗机构内从事的工作性质和职业类别，参照相应肇源县中医院

人员分类执行本规范。

第五十九条

本规范由卫生部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局负责解释。

第六十条

本规范自公布之日起施行。

2、医德医风管理制度

（1）将医德医风教育纳入医院目标管理工作中，实行党政工团齐抓共管。

（2）有计划、有目的地开展医德医风教育。由医德医风办公室制定医德医风教育计划，并组织实施，每年不少于8学时。

（3）医德医风教育是思想政治教育的重要内容，党支部、科室应在政治学习时间内组织职工学习医德知识，每季度不少于一次。

（4）新职工上岗前必须接受医德医风教育，学习情况记入本人的医德医风档案。

医德医风教育的主要内容：

①医德医风规范及其他有关职业道德建设理论、经验等。

②党的路线、方针、政策和时事政治、国家法律、法规等。

③马列主义、毛泽东思想和邓小平理论、社会主义市场经济知识等。

④爱国主义、集体主义、典型事迹等。

（5）年底核对医德医风教育考勤情况，按规定实行奖肇源县中医院

惩，有关情况记入医德医风档案。

3、肇源县中医院医德医风考核奖惩制度

为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，制定本制度。

一、考核主要内容

（一）本人接受职业道德和医学伦理知识培训考核情况。

（二）本单位或上级有关部门对文明规范服务、改善服务态度、尊重病人权益等检查涉及本人方面的情况。

（三）本单位通过日常对病历、处方的检查分析和上级有关部门的抽查反映本人在合理检查、合理治疗、合理用药、医疗服务收费（收费清单）方面的情况。

（四）本人获得各种奖励荣誉、新闻媒体先进事迹报道和病人表扬。

（五）本人受到患者及其家属投诉（问卷调查）及调查处理情况。

（六）本人违反职业道德或行业纪律受到本单位或上级有关部门调查处理或诫勉谈话情况。

（七）本人拒收或收受“红包”和回扣、开单提成的情况。

（八）、本人参加义诊、基层卫生帮扶、卫生对口支援、突发事件的医疗抢救和社会公益活动等情况。

（九）、其他能够反映本人在医德考评中需要加分或扣分的材料。肇源县中医院

二、考核方法

医德考评坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，每年进行一次，在年底组织实施，考评结果要记入医德医风考评档案。考评工作分为四个步骤：

（一）自我评价。

（二）科室评价。

（三）支部评价。

（四）单位评价。

三、考评结果

医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般在考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。

医务人员在考核周期内有违反下列情形之一的，医德考评结果应当按违反程度，认定为差、较差：

（一）、在岗着装不整、态度生硬。

（二）、在办公区吸烟、酒后上岗。

（三）、干私活打游戏、擅离岗位。

（四）、接收吃请、收受红包。

（五）、乱收费、超标准收费和私收费。

（六）、过度医疗、向指定药店开处方。

（七）、推诿延误治疗、泄露隐私。

（八）、出具虚假证明、伪造手续和胎儿性别鉴定。

（九）、行政人员以权谋私。

四、奖惩办法

（一）考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、定期考核等直接挂钩。

（二）对表现特别突出者，给予奖励表彰。

（三）医德考评结果为优秀或良好的，考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，考核为不称职肇源县中医院

或不合格。执业医师的医德考评结果，由纠风办按规定报送医德医风定期考核机构。

（四）凡医德医风考核不及格的，均实行一票否决。对违反考核内容相关规定者，一经查实，按有关规定给予相应处罚。

4、医德医风督查巡查制度

1、由支部副书记牵头、医德医风领导小组有关成员配合定期下临床科室进行医德医风督查巡查。

2、每月督查巡查重点科室，每季全院各科督查巡查一次。

3、督查巡查各科室开展政治和职业道德学习情况，制度执行情况。对抽查出的问题及时以现场反馈形式落实给科室，限其立即整改，并按考核管理条例进行处罚。

4、考核科室工作人员对医德规范的熟记程度：抽考医务人员医德规范和行业纪律，对抽考内容不熟悉者嘱其加强学习，并按考核管理条例进行处罚。

5、走访病人，征询病人对科室管理、科室工作人员服务质量及医德医风方面的意见和建议，并反馈给相关科室，督促整改。

6、医务人员违规违纪问题调查处理制度

一、严格按照医务人员医德医风考评办法执行，定期与不定期检查、抽查相结合，及时发现医务人员违规违纪问题及时处理。肇源县中医院

二、认真落实卫生部《医院投诉管理办法》，畅通投诉渠道，落实首问负责制，对群众的来电、来信、来访投诉的问题，要及时调查处理和整改并向投诉人反馈。

三、根据医务人员发生违规违纪问题的不同程度，调查组进行调查、核实，按照医务人员医德医风考评办法及医务人员医疗安全、劳动纪律责任状严肃处理。

四、医务人员违规违纪问题调查处理领导小组： 组 长：刘忠宾 县中医院院长 副组长：梁海洋 县中医院党支部副书记 成 员：赵晓溪 县中医院 副院长

刘福悦 县中医院 副院长

刘太元 县中医院 副院长 仲崇环 县中医院党支部纪检委员

刘玉龙 县中医院 办公室主任

陈英淑 县中医院总护士长

安 宁 县中医院医务科主任

领导小组办公室设在支部党办公室，由仲崇环同志负责日常工作。

6、肇源县中医院医院限时办结制度

第一条 限时办结制是指本院及其工作人员按照规定的时间、程序和要求处理行政事项的制度。

第二条 限时办结制遵循准时、规范、高效、负责的原则，各科室须认真对待和办理各种限时办结的事项。

第三条 将各类行政事项的限时办结时间、条件、数量、程序、收费标准以及需要提交的材料和申请书示范文本等，肇源县中医院

按照院务公开的有关规定向社会公告。

第四条 限时办结范围包括：医疗救治、安全生产、来信来访、领导交办事项以及其他需要及时办理的事项。

第五条 医院在卫生应急处臵工作中要健全完善各类应急处臵预案、运行和处臵机制，根据医院的性质建立完善相应的应急处臵预案、运行和管理机制，保证在各类重要卫生事件发生时，能在最短的时间内，调集足够的技术力量，迅速果断处理事件。

第六条 医院所有工作人员在收到重大疫情、突发公共卫生事件、重大医疗急救、重大医疗纠纷发生报告和重要会议卫生保障通知时，要迅速记录并立即向院领导报告，经院领导批示后，承办科室负责人、工作人员要迅速组织卫生力量及时赶赴指定地点，按应急处臵预案和相应的法律、法规迅速处理，保障人民群众的生命安全和维护人民群众的健康权益。

第七条 执行上级各项重大决策，不需要制定具体政策的，应当在 15 个工作日内完成；需要充分调研、制定具体政策的，应当在 l5 个工作日内制定工作计划，并向院领导请示、上级发文机关报告；对请示性事项要及时研究处理，作出明确答复，时间不得超过 15 个工作日。答复时限以收件日作为计算工作日的起始时间。会议和院领导交办的工作事项按会议和院领导规定的时间内完成。

第八条 在医疗工作中，救治工作做到主动及时，急诊接诊时间小于5分钟，危重病人立即接诊。院内急、会诊不超过20分钟，入院病人15分钟内安臵妥当。院内急诊建立绿色通道，保证急危重病人得到及时救治。

第九条 医技科室出检查报告时间。医技检查、急诊检肇源县中医院

验2小时内出报告；平诊、病房检查项目24小时出报告；放射急诊摄片30分钟出报告，普通摄片4小时出报告；常规心电图、影像、超声检查30分钟出结果。对限时办理的事项，经办人应即时对当事人申报的材料和有关手续进行审核，在规定的时间内答复当事人是否受理。如果材料不齐备，应当一次性告知所需材料。

第十条 各科室工作人员应严格遵守工作纪律，坚守工作岗位。业务工作要能够相互补位，确保各项工作运转正常。因特殊情况临时离开工作岗位的，要以留言、启事等方式告知。

第十一条 服务对象认为医院各科室及工作人员违反本制度规定的，有权向医院医务科、护理部、办公室投诉。

7、肇源县中医院“一岗双责”制度

一、医院党政一把手、科室主任及护士长、负责人是抓好医德医风、医疗质量管理的第一责任人，按照目标责任状的要求，要一手抓医院（科室）的业务管理，一手抓医德医风建设，在医德医风建设和提高医疗质量水平中发挥表率作用。

二、按照“谁主管，谁负责”的原则，标本兼治，综合治理，把业务管理工作与医德医风工作紧密结合，做到一起研究部署，一起督促检查，一起考核落实。

三、严格按照医院科室职业道德建设评分方法进行考核，考核结果与科室及个人的奖罚直接挂钩。对工作中发现、反映出的问题列入个人医务人员医德档案，认真处理，并研究出切实可行的改进方法。肇源县中医院

四、对发生的不正之风行为要认真调查，并按照《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》以及医院的有关规定、制度，严肃实行责任追究。

8、举报人保护奖励工作制度

切实保护举报人利益，消除举报人的后顾之忧，激活群众举报热情，维护医院医德医风形象，特制定本制度。

一、受理群众举报，对实名举报的予以回复；对举报事项、受理举报情况以及与举报人相关的信息予以保密。

二、凡是工作中能接触到举报线索的人员，严禁泄露举报内容以及举报人姓名、住址、电话等个人信息，严禁将举报材料转给被举报人或者被举报科室。

三、调查核实情况时，严禁出示举报线索原件或复印件。

四、对举报人举报内容无法核实或事实不存在情况下，不得透露举报人信息。

五、为调查质证，举报人自愿明示身份，相关内容将不再保密，有关人员不得挟私报复。

六、举报值班人员漏岗奖励30院；举报私收费、到指定药店处方，按费用20%奖励，不足50元，按50元奖励；举报医德医风问题，按性质严重奖励10-100元不等；其他举报酌情奖励。

9、肇源县中医院个人重大事项报告制度

（一）领导干部要按照中央《关于领导干部报告个人重肇源县中医院

大事项的规定》和省委《关于领导干部报告个人重大事项的办法》要求，积极主动如实报告个人重大事项。

（二）报告方式

1、报告可采取事前报告和事后报告、口头报告和书面报告相结合的方式进行，以事前报告为主。

2、报告人应将报告内容在事前10天内写成书面材料上报；确因特殊情况无法事前报告时，必须先口头报告，事后 5天内再履行补报手续。

3、领导干部在报告时，必须将报告的重大事项说清楚，如场所、资金、处理方法等。

4、党员领导干部必须做到每年在民主生活会上通报一段时间以来的个人重大问题的办理情况。

（三）报告内容

1、凡配偶、子女及其直系亲属在自己单位或所管辖的单位安排就业的。

2、凡营建私房、买卖私房、用公款购买、新建住房或宅基地转让的。

3、凡配偶、子女及其直系亲属劳务输出或出国、出境探亲、定居、自费留学的。

4、凡配偶、子女及其直系亲属在本地经商（从事个体经营者）、从事有偿中介服务活动、买卖股票、用公款学习的。

5、凡接受外单位或人士邀请赴外考察参观的。

6、凡家庭主要成员婚丧嫁娶、过生日、搬迁新居等引起群众议论的。

7、凡配偶、子女及其直系亲属发生违法违纪行为或重大民事纠纷的。肇源县中医院

8、本人认为其他可能引起群众议论的事项。

（四）报告答复领导干部凡重大事项向党组、纪检监察部门报告，需答复的问题经请示分管领导后答复本人。

（五）报告监督

1、实行报告人办事结果反馈制度。报告人应根据卫生党委审定意见，将办理情况及时向报告部门反馈。

2、建立办理事情结果登记制度。报告人将个人重大事项处理情况反馈后，支部要记录在册，建立备查档案。

3、领导干部个人重大事项报告情况作为考察、考核干部的重要内容，其结果记录备案。

4、建立相应的查处制度。领导干部处理个人重大事项要主动接受党内外干部群众的评议和监督。对弄虚作假者、六、报告要求

1、领导干部应消除思想顾虑，真正从思想上引起重视，从行动上配合组织作好个人重大事项报告工作。

2、领导干部要克服无所谓思想或怕麻烦的心理，对重大事项坚持先报告后办理。

3、领导干部必须坚持实事求是的原则，如实地向党组织报告情况，不得隐瞒重大事项的事实，不得弄虚作假、欺骗组织。

4、对领导干部报告的个人重大事项，对不能公开的应予以保密。

不按有关规定报告者视情节给予批评教育或党纪政纪处理。

10、“三重一大”管理制度实施意见

为全面贯彻落实县委关于“重大事项决策，重要干部任肇源县中医院

免，重大项目安排，大额度资金的使用”的制度，充分发挥集体领导的核心作用，保证决策的民主化、科学化，现结合工作实际，制定本实施意见。

一、“三重一大”事项民主决策坚持的原则

1、民主集中，科学决策原则，即集体研究，充分讨论、科学论证决定；

2、依法办事原则，即按法律、法规和党内规章制度、程序议事决策；

3、党管干部原则，即按干部管理有关政策和规定的组织程序办理；

4、考证性原则，即留有科研论证、考察考评、会议记录等书证资料；

5、责任追究原则，即跟踪决策事项，对发生责任事故及未按程序进行的决策实行责任追究。

二、“三重一大”事项的决策程序

县中医院实行集体领导和个人分工负责相结合的制度。凡属“三重一大”事项，必须按照集体领导、民主集中、个别了解、会议决定的原则，集体讨论，做出决定。在决策过程中要坚持从实际出发，具体问题具体分析；力求决策正确、及时，有可行性和可操作性，同时，保持相对的连续性和稳定性。

1、建立“三重一大”事项决策前征求意见制度。根据需要确定征求意见的范围，可采取座谈会、个别走访、个别座谈、社会公示等形式进行。对征求的意见进行整理，把科学、合理、可行的意见充分吸收应用到决策中来。

2、班子研究决定重大事项，必须坚持“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则，实行集体议事。必肇源县中医院

要时可进行会议表决。对决策进行重大调整或变更，应由做出该决策的会议决定。

3、建立“三重一大”事项决策情况通报和情况反映制度。完善决策监督机制，增强决策的透明度。采取适当方式、在适当范围内对 “三重一大”事项决策的情况及时按有关程序规定传达，做到先党内后党外，增强党员的责任意识。通过健全来信来访、电子信箱等方式，保证基层的意见及建议能及时反映出来，对反映的情况要分门别类及时给以处理。

三、“三重一大”事项的主要内容

（一）重大决策事项

1、党和国家的卫生工作方针、政策，县委、政府及上级卫生主管部门有关会议和文件精神的贯彻落实。

2、县中医院党的组织和思想作风建设、精神文明建设、党风廉政建设和纠风工作的重大决策。

3、工作规划、计划、改革举措、重要审计项目。

4、队伍建设、机构设臵及人员的奖惩、人才引进。

5、报县委、政府及卫生主管部门的重要请示、报告。

6、涉及干部职工福利待遇，晋升职务等切身利益的事。

7、公共卫生突发事件重大传染病的应急处臵。

8、重大医疗事故、医疗纠纷及信访问题。

9、需要集体研究决定的重大事项。

（二）重要人事任免

1、各科室中层管理干部的任免。

2、有突出贡献的专家、中青年骨干、后备干部的选拔推荐。

3、单位干部职工的年终考核。肇源县中医院

4、其它重要干部的任免。

（三）重要项目安排

1、未列入预算的基本建设项目、国投资金建设项目、不动产购臵、大宗物资、设备采购等。

2、未列入预算的办公场所等修缮工程项目。

3、内外合作的项目以及投资项目。

4、其他需要由集体研究的重要项目安排。

（四）大额度资金的使用

符合下列标准的资金使用，均应通过班子会议议定，并报主管部门审批：

1、单位预算外资金单项支出2万元以上，对外捐款、赞助5000元以上。

2、购臵医疗器械或设备单项资金5000元以上的。

四、建立“三重一大”事项决策责任追究制度。凡属下列情况之一，造成严重政治影响和重大经济损失的责任人，要根据事实、性质、情节承担责任，依法依纪进行追究。

1、不执行或不正确执行本《实施意见》，应当集体讨论决定的事项未经集体讨论，而由个人或少数人决定，或由于紧急情况，未经集体讨论决定而个人决策，事后不及时通报的。

2、虽经集体研究，但其决策有悖国家法律法规，党纪政纪条规和干部选拔任用条例的。

3、对于重大事项未做调查研究，盲目决策导致决策失误的。

4、不遵守、不执行集体决定，或未能按照集体决定和分工改造自己的职责，或擅自改变集体决定，给工作造成损肇源县中医院

失的。

5、执行决策后发现可能造成损失，不及时报告和采取措施纠正的。

6、其他因违反“三重一大”制度而造成重大损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质和情节依法依纪追究责任。

11、肇源县中医院责任追究制

（一）目的和原则

为进一步强化责任，落实首问责任制和限时办结制，规范工作人员工作行为，严格办事时限规定，防止推诿扯皮、耽误工作，造成不良影响。坚持“加强管理，保护干部，文明行政，严肃党纪政纪”的原则。特制定本制度。

（二）责任追究范围

对具有以下情形之一者，予以责任追究：

1、违反法律、法规和有关制度规定的；

2、违反职业道德，工作作风恶劣，服务态度生硬，刁难服务对象的；

3、在无不可抗拒因素的情况下，未能按规定的时限内办理有关业务工作的；

4、以权谋私、假公济私、“吃拿卡要报”、乱收费、乱罚款、乱摊派等损害群众利益的；

5、其他违纪违规的。

（三）责任追究办法

对违犯上述责任追究范围的行为，视情节轻重，给予行政处罚或党纪政纪处分；构成犯罪的移送司法机关处理；因工作过错、过失造成损失的，追究相关责任股室和责任人相肇源县中医院

应的赔偿责任。

1、有下列行为之一者，给予批评教育

①工作人员离开本工作岗位未写明或交待去向的； ②首问责任人态度粗暴的，不能一次性告知来办事人员有关办事政策法规依据、办事程序和要求，并故意刁难的；

③单位来办事，手续齐全、又符合规定，应及时办理而不办理的；

④单位来办事，一时不能办理，应告知办结时限而未告知清楚的；

⑤未按规定时限完成交办事任务的；

⑥对下属管理不严，造成工作人员违反有关制度的相关领导。

2、有下列行为之一者，通报批评，调离工作岗位、撤职：

①无故旷工、不遵守上下班和请销假制度，致使正在办理的事项被耽误的；

②办理交办事务质量低，出现严重差错，造成损失和较大影响的；

③不执行有关制度，经批评教育仍未改正的； ④不文明行政，办事推诿、冷落、刁难服务对象的。

3、有下列行为之一者，给予党纪行政处分，构成犯罪的依法追究法律责任：

①私自收取、截留、滞留公文或申办资料造成重大损失和影响的；

②违反保密规定，泄露机密，造成重大损失和影响的； ③工作作风和服务态度差，多次受到投诉的； ④严重违反有关规定，造成重大损失和影响的； 肇源县中医院

⑤滥用职权，违反法律、政策规定的；

⑥不文明行政，态度特别恶劣、侮辱、打骂服务对象的； ⑦失职、渎职，以权谋私、假公济私，乱收费、乱罚款、乱摊派以及“吃拿卡要报”等损害服务对象利益的；

⑧主管领导不认真履行职责，对下属工作人员发生违纪违规等行为熟视无睹，不作处理，甚至隐瞒、包庇、护短、说情的。

（四）责任追究由局务会议研究提出意见，报县纪检纠风办，按干部管理权限进行处理。

12、党风廉政主体建设责任制工作制度

（一）年初研究制定党风廉政建设工作计划，明确每个领导干部抓党风廉政建设的具体职责。

（二）每半年听取1次支部纪检委员和有关部门于党风廉政建设的情况汇报，研究解决突出问题。

（三）组织党风廉政建设和协调反腐败重点任务协调组，分解落实党风廉政建设和反腐败重点任务。

（四）调查研究，具体指导，总结典型经验，推动党风廉政建设的深入发展。

（五）年终听取班子成员关于党风廉政建设工作情况的汇报，对全年党风廉政建设工作进行总结。

13、肇源县中医院党支部民主生活会制度

第一条 为进一步规范党支部民主生活会，发扬批评和自我批评的优良传统作风，加强党员教育管理，制定本制度。肇源县中医院

第二条 民主生活会要遵循“团结——批评和自我批评——团结”的方针，通过开展积极的思想斗争，解决党内问题，达到统一思想、加强团结、相互监督、共同提高的目的。

第三条 党支部民主生活会每半年召开一次，一般在7月上旬安排专门时间进行。根据需要，民主生活会也可随时召开。

第四条 党支部民主生活会由书记或副书记主持。书记、副书记不能缺席。书记、副书记要带头开展批评和自我批评，既要严于责己，真心诚意地欢迎批评，又要引导大家敞开思想，互相帮助，把民主生活会真正开成解决问题的会，切忌图形式，走过场。防止把民主生活会开成情况汇报会、工作研究会或评功摆好会。

第五条 党支部民主生活会由支部书记召集，须有三分之二以上正式党员参加。因故缺席的成员应提交书面发言，由其他同志在会上宣读，列入会议记录，书记或副书记将会议情况和批评意见转告缺席的同志。

第六条 党员领导干部要参加双重组织生活，除参加领导班子的民主生活会外，也要积极参加所在支部的民主生活会。

第七条 党员主要结合半年来个人岗位工作实际及个人工作、思想情况，对照“三个代表”重要思想、党章、科学发展观和“八荣八耻”行为准则的要求，从党员的党性、党风、党员先进性等方面，检查、总结，开展批评和自我批评，统一思想认识。

第八条 党支部委员会根据本部门中心工作或工作当中存在的主要问题，确定重点议题。

第九条 围绕民主生活会拟解决的主要问题，书记、副肇源县中医院

书记、支委成员要个别谈心，交换意见，征求本部门和上级党组织意见，就一些重要问题初步统一认识，于会前转告参加会议的党员同志或会上通报。

第十条 民主生活会前，要将开会的日期、内容报告卫生党委．民主生活会召开的时间、内容和要求，须提前通知参加会议的人员，以便进行认真准备。

第十一条 党员要本着“知无不言，言无不尽”，“言者无罪，闻者足戒”的精神，敞开思想，畅所欲言；要严于解剖自己，主动检讨思想、工作、作风等方面的缺点和错误，诚恳接受别人的批评和帮助；开展批评要与人为善，大事讲原则，小事讲风格，防止在细小问题上纠缠不休；相互间有意见，可以开展个别谈心，或者把问题摆在桌面上，通过交换看法和意见来解决，不搞自由主义；要遵守民主生活会的纪律，不许歪曲和夸大事实真相，不许压制批评和对批评者打击报复，不许把党组织内部交流思想的情况向外泄漏。

第十二条 民主生活会检查和反映出来的问题，应由本支部解决的，要积极制定改进措施，切实加以解决；需要卫生党委帮助解决的，应及时向卫生党委报告。

第十三条 在民主生活会召开后十五日内，要向卫生党委报送会议情况和发言记录。报告的主要内容为开展批评和自我批评的情况，检查出来的主要问题及提出的整改措施。

第十四条 对于群众普遍关心问题的整改措施，可用适当方式公布，以便接受监督。

第十六条 党支部召开民主生活会时，邀请卫生党委派人参加，掌握情况，进行指导。

第二十条 本制度自下发之日起执行。肇源县中医院

14、知情同意告知制度

一、门诊接诊医生详细询问病史、细致的体格检查及认真的病历记录；以口述的形式介绍检查项目及注意事项；告知病人所患疾病、严重程度及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意的问题；若患方不同意进行必要诊疗行为，在门诊病历中写明并由患方签署意见并签字。

二、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。

三、有住院指征拒绝住院者，申明利弊，接诊医生以书面形式交待病情，于门诊病历中患方签署意见，医患双方签字。

四、结合病史选择恰当的辅助检查并向病人介绍检查项目及注意事项；由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人交待。在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书，医患双方签字。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。

五、非手术病人必须在入院72小时内由经管医师与病人或家属谈话；由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须知情谈话；入院不拟手术的，须有72小时内谈话。内容应包括初步诊断、目前治疗、替代治疗方案、可能的病情变化，下一步措施和可能达到的效果、预后及注意事项等，要有主管医师和

第三篇：中医院新技术制度

xxxxxxxx医院

新技术、新项目立项、论证、申报程序

1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。

2、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：

（1）、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；

（2）、临床应用意义、适应症和禁忌症；

（3）、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。（4）、技术路线：技术操作规范和操作流程；

（5）、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；

（6）、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。

3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。

xxxxxxxxx医院新技术、新项目审批程序

1、医务科对科室递交的《新技术、新项目开展申报表》进行审查，审查内容包括：

（1）、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；

（2）、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；

（3）、参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；

（4）、申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。

2、医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《新技术、新项目审批表》，并上报院办公会研究决定。

3、医院办公会研究决定后，医务科负责对二、三类新技术项目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。

4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复说明理由。

xxxxxxxxx医院

新技术、新项目临床应用质量控制程序

1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。

2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。

3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务科报告。

（1）、开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的;（2）、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；（3）、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；（4）、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。

xxxxxxxxx医院

新技术、新项目监督管理及随访评价程序

1、医务科做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度；

2、医务科定期追踪项目的进展情况，会同财务处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。

3、各临床医技科室，按二甲审核标准，今年完成一般科室所承担所有项目。

4、原则上，每年各科室上交当的经科室讨论，并由科主任签字确认的《新技术、新项目开展申报表》；

5、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务科汇报，每年11月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《新技术、新项目工作报告》，详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务科针对汇总情况进行有重点的抽查核实；

6、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。

7、各科室要追踪随访患者，对所做手术进行评价。

第四篇：中医院核心制度

首诊负责制度

首诊负责制系指急诊病人通过分、预诊，首次接诊的有关医师及有关科室对该病人的检查、抢救、治疗、处理等应全面负责的制度。

1、急诊病人来诊时，接诊护士应认真做好分、预诊，并及时通知有关科室医师进行诊治和抢救。接诊护士有权做出首诊科的决定，任何科室和个人接到通知后应及时投入工作，不得拒绝。我院急诊按科进行分诊，内科及儿科的急诊病人由急诊科或儿科医生负责首诊，眼科、耳鼻、喉科，外科、妇产科的急诊病人分别由这些科室的当班或值班医师负责首诊。

2、对危重病人或各科“临界病人”，首诊医师必须进行必要的检查、抢救、或处理，并做好记录，同时请有关科室共同会诊。对因不给予相应处理及推诿病人所发生的医疗问题，要严肃追究有关人员的责任。

3、对病情复杂和两种以上疾病的病员，除坚持首诊负责制外，被邀有关科室医师应随叫随到。在处理中应以影响病人生命安全的主要疾病为依据，由有关科室接诊；若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。

4、对复合伤病人的抢救治疗，除坚持首诊负责制外，应按我院《关于收治复合外伤的规定》处理。

5、对需转科疾患的病例，首诊医师应先进行认真的检查和必要的处理，并做好记录，同时立即通知有关科室。

6、对应收住院的病例及经会诊后仍未确诊的病例，急诊首诊医师有权做出决定收入本科有关专业。

7、为了保证急诊抢救工作的顺利进行，各有关科室均应积极配合，凡在处方和各种申请检查单上注明有“急”或“抢救”标志的，均应及时准确的进行处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成不良后果，应追究有关科室和当事人的责任。

8、各科急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊病人应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷的进行检查、救治，对需留观的病人应严密观察病情，并作好各项记录。

9、急诊工作人员必须监守工作岗位，严格执行各项医疗制度，对有章不循、玩忽职守、不负责任或推委病人所造成的差错事故，应追究责任、严肃处理。

三级医师查房制度

1、科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

2、主治医师查房，每天一次，应有住院医师参加，要求所管病人分组进行系统查房。内容包括：了解主管住院患者的病情变化，进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病理书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见，认真做好病程记录。

4、业务查房：由业务院长率领医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及措施，并督促、检查落实情况。

5、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。

6、行政查房：由院长率领，由院办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录检查存在的问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

7、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周l～2次，由各科主任、护士长安排。

8、值班医师查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人、手术病人等)及时巡查(夜间巡查需有护理随同)，发现问题及时处理，必要时向上级医师报告或请会诊，下班前做好交班记录。

9、每次查房后，经治医生应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析下一步处理意见，记录于病程记录之内。

分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。

(一)特级护理

1、适用对象：

①病情重危，随时需要进行抢救病人。

②病情复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人。

③严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人。

2、护理要求：

①设专人守护，严密观察病情及生命体征变化。

②急救器材、药品备齐完好，随时准备抢救。

③严格执行各种诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性：实施护理操作安全性；呼吸机管路灭菌的可靠性。

④制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。

⑤准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。(二)一级护理

1、适用对象： ①重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人。

③生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

2、护理要求

①随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

②严格执行各种诊疗及护理常规，确保病人安全。

③制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

④按须准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

⑤根据病情做好护理记录。(三)二级护理

1、适用对象：

①急性期症状消失，病情趋于稳定，生活部分自理病人。

②老年、幼儿、慢性病不宜过多活动的病人。

2、护理要求

①注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。

②按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力的康复能力。③生活上给予必要协助。了解病人病情及心理变化，满足其身心需要。

④根据病情做好一般护理记录。(四)三级护理

1、适用对象：各种疾病康复期、生活能自理等的病人。

2、护理要求：

①按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

②按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

③督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。④做好一般护理记录。

死亡病例讨论制度

1、凡住院期间死亡的病例均应进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训。

2、一般死亡病例讨论应在死亡后一周内召开。

3、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务科和院领导。

4、用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

5、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科及相关科室人员参加。

6、讨论会要有完整记录，经整理后将综合意见记入死亡讨论结果栏内。

会诊制度

1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例应及时申请会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

3、科内会诊，本科内疑难危重病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，上级医师同意，科主任召集有关医务人员参加。

4、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单或书写申请会诊记录请上级医师签字。应邀医师一般当天内完成会诊并写出会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到有关专科检查。

5、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意后，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科同意后；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。

7、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到(10分钟内到达)。

8、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止差事故的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

1、临床科室

(1)医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时，要“三查七对”，进行操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血交输血科保留24小时后方可处理。

(6)值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

(7)除紧急情况外不得使用口头医嘱，抢救病人执行口头医嘱时，必须复诵一遍后执行，执行后必须及时补写医嘱。

2、手术室

(1)接病员要查对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右手术间)、术前用药、药物过敏实验结果及配血报告。

(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核一次。

3、药房

(1)配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

4、血库

(1)血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。

5、检验科

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

(3)检验时，查对试剂、检验项目、检验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。

(5)发报告时，查对科别、姓名、检查项目和结果。

6、放射科

(1)检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

(2)诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

(3)发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

7、理疗科及针灸室

(1)各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

(4)针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

8、供应室

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图、胃镜等)(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时查对科别、病房。

10、病理科(1)收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与联号、标本数量、固定液。

(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对科别、病房。其他科室也应建立相应的查对制度。

疑难病例讨论制度

1、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。如果病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。由经治医生提出，（副）主任医师或者科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行。

2、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的准备。

3、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。

4、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后（副）主任医师或者科主任归纳总结。

5、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论本上。

6、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。

危重病人抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科付班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作；重大抢救需根据情况提出抢救方案。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷时，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，严格执行各种规章制度，要无条件服从抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱直接执行；医师未到前，护理人员应根据情况及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血，及时提供诊断依据。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时护士应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科应保证水、电、气等供应。

10、每科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时用；抢救室物品力求齐全，一般不外借，要定人管理，定位放置，定量储存，用后随时补充，医务人员要熟悉各种器械、仪器性能及使用方法，以保证应急的需要。

手术分级管理制度

1、认真执行手术分级管理标准，严禁越级实施手术或擅自实施非本专业手术。

2、各科应制定本专业常见疾病围手术期控制方案，择期手术前应有上级医师查房意见，手术方案上有上级医师审批意见。

3、凡需实施手术的病员，术前应完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

4、凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术时机、方法、步骤、麻醉方法、术中、术后、可能发生的问题及对策，确定术者和助手。

5、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。

6、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，由执业医师严格执行术前与病人谈话和签字制度，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

7、手术前一天主刀医师及麻醉医师要常规查看病人，检查术前准备情况并做好相应记录。、8、病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。

9、一般情况下，术者在手术过程中对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师的指导下，由低年资医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术前必须服从指导。

10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报告上级医师或紧急会诊决定，同时上报医务科或院总值班，并通报病人法定代理人或监护人签字认可。

11、术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU病房监护，待生命体征稳定后方可送回病房。

术前讨论制度

1、凡中等以上，难度较大的择期手术和新开展的手术，必须进行手术前讨论，讨论前要周密准备，讨论由科主任或者主治医师以上的人员主持，本科医师、主刀医师、麻醉医师、主管护士、护士长参加会议。

2、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3、讨论内容：术前诊断、拟定的手术方案、预计术中可能出现的意见及并发症，以及相应的预防措施，术后选择预防性使用抗菌素的种类、给药途径和时间。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论

5、术前讨论的结论（综合意见）应及时记入病案（术前讨论记录）。

病历书写管理制度

1、病案统一由病案室保管，任何科室和个人不得随意保存病案。

2、病案必须在病人出院或死亡72小时内填写好交病案室，超过72小时才归库的病案为延期病案。

3、出院及死亡的病案，由病房办公室护士按要求整理登记，主治医师审核签字后放在固定地方，便于病案人员回收。

4、出入院卡片及病案首页必须按要求填写完整，不符合规格的卡片及病案要通知科室限期到病案室补填完整，并作为医疗质量考核指标之一。

5、病案管理人员要作好病案的保密及防火工作，做到病案库房整洁、通风，严防霉烂、虫蛀、鼠咬。

6、本院医师或护士一律凭服务牌或工作证到病案室借阅或查抄病案，进修医师及其他人员借阅查抄病案者，一律不予受理。

7、单份病案，借阅最多不能超过2周；科研病案借阅最多不能超过3个月，否则按延期归还病案处理。

8、借阅一次归还后，方允许再借，代阅他科病案必须经他科主任签字同意后方可借出。

9、病案不借出院外，特殊情况须经医务科批准。

10、借出病案若发现有涂改、损坏、缺页或盗窃情况，要追究责任。

交接班制度

1、医师值班交接班制度

(1)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师在一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

(2)值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，危重病员，应于床前交接。(3)医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交接班内容：新病人、手术病人、危重病人、及手术后三天之内的病人。

(4)值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

(5)值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。(6)值班医师必须监守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。(7)值班医师若有事需要离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请教时立即前往诊视。

(8)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

(9)每日晨，值班医师将病员情况及处理情况在晨会上向全体医务人员报告，特殊情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

(10)值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。(11)值班医师负责值班室的清扫。

2、有关科室交接班制度

(1)药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，不得擅离职守。

(2)做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

(3)尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

(4)如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

新技术、新项目准入管理工作制度

1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，必须符合医院的执业许可范围，首先须由所在科室进行可行性研究，必须具有实用性、创新性、科学性等条件，科室将可行性研究报告和相关资料上报学术管理委员会。

2、新技术、新项目的主持人必须具有一级医院进修接受相关知识专业，6年以上临床工作经验的主治医生及以上职称的资质。经科室讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术管理委员会审核。

3、医务科将组织学术管理委员会讨论。项目通过后，申报科室暂参照同级医院收费标准上报医院，批准后方可实施。

4、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

5、年终由所在科室将开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报科教科参与医院学术管理委员会进行的评比，得奖项目予表彰和奖励。

第五篇：毕节市中医院远程会诊制度

毕节市中医院远程会诊制度

一、严格遵守医院的各项规章制度。

二、疑难危重症、复杂手术请专家来我院诊治需先行远程会诊。

三、所有科室未经远程会诊（特殊情况除外），不得随意将患者转往上级医院。

四、患者入院3天内病情诊断不清，经全院（科）会诊仍诊断不清先行远程会诊。

五、患者对诊断及治疗有疑问，经科主任审批后，需行远程会诊。

六、会诊医师应提前30分钟将资料准备好送往远程会诊室，并填写远程会诊申请单，远程会诊时会诊医师需穿工作服，佩戴胸卡，并提前10分钟与病人（家属）一同到达远程会诊办公室。

七、医师要本着严谨、认真、负责的态度开展会诊咨询工作，严格遵守医师道德行为规范。认真对待每例会诊病人，会诊前仔细查对、分析会诊资料，认真听取对方专家的病情分析，记录治疗方案。

八、主管医生参考会诊专家的会诊意见，结合本院实际情况和患者病情发展，进一步规范开展诊疗。

九、急会诊时，申请医师应及时与远程会诊负责人员联系，将病人相关资料准备齐全，及时完成远程会诊。

十、主管医生按病案管理要求将会诊意见归入病案中保存，门诊患者应交由患者本人留存。

毕节市中医院远程会诊中心

工作人员职责

一、负责审查申请会诊科室远程会诊申请表的填写是否规范，并按照会诊医院的要求协助申请会诊科室做好各项资料的准备工作。

一、及时将远程会诊申请及相关资料传至上级远程会诊中心，联系远程会诊事宜。

二、确定远程会诊时间后，与请求会诊科室的主管医生工作人员联系，相关人员应提前15分钟到达远程会诊地点，急会诊应在5分钟内赶到，做好远程会诊准备。

三、保证会诊中心电话及传真24小时畅通，以确保远程会诊工作的顺利进行。

四、会诊结束后，负责接收上级会诊中心传真的远程会诊意见表，交付申请会诊科室。

五、做好远程会诊病例信息的登记工作。

六、注意收集上级远程会诊中心的培训信息，及时向分管领导报告，以便医院统一安排培训。

毕节市中医院远程会诊流程

毕节市中医院远程医疗服务奖惩制度

远程医疗服务是指医疗机构之间利用通讯技术、计算机及网络技术、开展异地交互式的指导检查、协助诊断、指导治疗等医疗活动。规范远程医疗服务行为，保证医疗质量和医疗安全，结合我院实际特制定此奖励制度。

一、奖励

1、完成一例远程会诊，远程会诊收费的50%奖励给远程医疗中心。远程中心按5：3：2比例奖励会诊专家、远程医疗中心管理人员、远程医疗中心维护人员。

2、全年远程医疗中心运行良好，无医疗事故发生，奖励远程医疗中心工作人员（管理人员和维护人员）每人200元

二、惩罚

1、对患者推诿或拒绝患者远程会诊要求，造成不良影响和后果的，经查实一次扣50元；

2、违反规定，违规收取患者费用，增加患者负担的，经查实一次扣50元；

3、远程医疗中心接到患者投诉，接到一次投诉并经查实属远程中心责任的扣50元；

4、远程中心维护人员及管理人员由于工作过失导致远程会诊中断或取消一次扣50元，出现两次以上取消年底奖金200元奖励；

5、远程中心维护人员及管理人员由于工作过失导致远程会诊记录缺失，一经查出直接取消年底200元奖励；

6、不服从统一管理，接到会诊申请后，不认真准备各种会诊资料或不按时到岗参加会诊的，经查实一次扣50元；

7、医务人员未经医院批准擅自向患者提供远程医疗服务的，一经查出直接取消年底200元奖励。

8、远程会诊档案和会诊资料的损毁、遗失，远程中心设备损毁或丢失，远程医疗中心工作人员扣除年底200元奖励；

9、医务人员在开展远程医疗服务过程中，有违反《执业医生法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《护士条例》等法律、法规行为，有医院按规定进行处理。

毕节市中医院远程会诊中心

设备管理制度

一、会诊中心设备保养及维护制度

1、会诊中心的各种硬件设备必须定期进行维护和保养，一般每季度进行一次机器的除尘和清洁工作。

2、会诊中心的计算机必须安装防杀毒软件，并且定期升级。

3、会诊数据必须定期备份，一般每月备份一次，由当前会诊数据覆盖备份盘上的旧数据（上次备份数据）。

4、会诊中心人员必须保证机器设备的正常运转，一旦遇到故障，必须及时进行维修；会诊中心的机器设备的维修，必须由专业人员完成。

5、会诊中心的各种硬件设备，应当配备防尘罩，并在机器设备关闭15分钟内盖上防尘罩。

6、会诊中心在没有会诊任务和安排时，应当切断机器设备的电源。

7、设备专职专用，不得在会诊专用计算机上安装游戏软件等及其它与会诊无关的软件，其它人员未经允许不得动用设备。

8、会诊中心的全部设备专人负责，建立账目。对使用、损坏、维修、更新等情况进行登记。

二、设备操作规程

1、会诊中心工作人员必须严格按照计算机操作规程操作会诊中心的各种机器和设备。

2、开机的顺序是：外设设备 显示器 主机，关机的顺序相反。

3、计算机关机以后，必须在至少一分钟以后才能再次启动。

4、在计算机开机状态，严禁插拔任何计算机和外设设备的插头和电缆。

5、会诊结束后，必须切断会诊机器设备和电源。

毕节市中医院病案管理制度

一、病案室病历管理规定

(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

(三)要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。(四)复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

(六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

(七)为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

二、病房病历管理规定

(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。

(二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

(三)住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

(四)病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。

(五)因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

(六)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

(七)病历封存的处理程序：

封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室留复印件)。

毕节市中医院病案室工作制度

一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、住院病人应有完整的病案，病人出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。

四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

五、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

六、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给予复印。

七、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

八、病案装订岗位职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

九、病案室管理人员职责

1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；

3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

十、管理流程 1.日常管理

(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；

(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。3.病案编目

(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。4.病案交接

(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。

(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。

(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。

毕节市中医院远程医疗病案

质量管理制度

一、远程医疗病案日常管理

1、远程医疗中心负责集中管理全院远程医疗病案。

2、全面、认真对“会诊申请病历”、“会诊专家书面意见”、“影像图片”、“会诊实况录相”等不同病案资料进行收集，并采用自建编码方式完成病案资料的建档，科学、有序地加以管理，是提高会诊质量，确保会诊活动得以延续。

3、远程病案管理员与医护人员进行病案交接手续时要认真进行核对，按月造表及打印台帐。

4、要极大地方便对会诊病案资料的调阅、数据统计、远程医疗复诊、随访和科研总结工作等。

二、远程医疗病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅会诊病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际会诊病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好会诊病案书写质量的初查关，促进会诊病案书写质量的不断提高。

5、切实做好远程医疗中心的安全和对会诊病案内容的适当保密工作。

6、远程医疗会诊病案一律由远程医疗中心统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医院所需的统计工作原始资料应以远程医疗中心会诊病案为主，只有远程医疗中心的会诊病案内容所反映的会诊情况才是最真实、最确切，所以医院统计工作与会诊病案管理工作应密切配合。

8、远程医疗中心工作人员必须严格保守会诊病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、远程医疗中心工作人员应认真检查会诊病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者家属须要参阅会诊病案时，经申请医务科同意后由医师带到远程医疗中心查阅。

11、提高科研分析用的会诊病案，应在会诊室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到远程医疗中心续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅会诊病案，进修医生查阅病案，须经医务科批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与会诊专业无关的会诊病历。特殊原因需要，须经医务科签字。

14、复印时，远程医疗中心工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印会诊病历。

15、任何科室及个人在远程医疗中心内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅会诊病案。会诊病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。