另类心电图讲义-16--动态心电图1

第一篇：另类心电图讲义-16--动态心电图1

有关动态心电图知识

大家好！今晚学习动态心电图有关知识。具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。

一、电极安装问题：

动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。

三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装讲一讲。

1、常规12导联动态心电图的连接：

四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3下方，RL放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。

四个电极基本形呈近正四边形。即图中四个红色园圈处。上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。

胸导联连接：基本与常规心电图相同。12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。可减少肌干扰。

四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。有人把RA放在锁骨中线，不好！上两边离得太近了，电轴会差别太大。QRS形态也会出现较大的变异！

注意这些连接均属于模拟导联。没有什么真12导联动态心电图。

做出来的心电图与常规心电图是有差别的！特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前分支阻滞需结合常规心电图！

2、12导联特殊连接方法：

1）飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。

图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。

可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。与常规12导联心电图差别不大！

2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。

3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。

七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极！

目前还有很多医院使用三通道的动态心电图机，基本就是这种连接方法！也有使用单纯前壁模拟导联MV1、MV3、MV5导联的。我还是建议大家使用上述MV1、MV5、MaVF导联连接方法较好！。

电极具体放置位置：MV1导联放在胸骨右缘第五肋骨上或常规心电图V1稍下肋骨上或V1V2导联之间胸骨上。MV5放在左腋前线与第五肋骨交点上，MaVF放在左腋前线与肋弓交点上。

MV1导联负极放置在右锁骨外1/3下方，MaVF导联负极放置在胸骨柄上，MV5极放置在左锁骨外1/3交点下方，无关电极放在右腋前线与肋弓交点上，一共七个电极。（看前面具体安装图）

偶见五个电极的，即共同使用一个负极。如上述示意图。

注意： 同一个医院，电极放置部位大家必须统一固定放置部位，三通道编排顺序也要固定，如由上到下固定为MV5、MV1、MaVF。不要张三使用一种方法-----MV5、MV1、MaVF，李四又使用另一种方法----MV1、MV3、MV5等。以方便前后对比！不然差别太大，出了问题就麻烦！外出学习交流的图片要注明导联。

下面顺便讲一下心电监护电极问题

4、一般心电监护电极放置原则：临床护士常用心电监护，需要给予指导。

心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么导联，正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反。

前段时间在网上讨论时发现动态心电图图片还有电极放错位置的！①12导联监护就是同前面动态平板的12导联监护方法。

除科研外，一般医院都不用12导联做心电监护！紧急情况下，用心电图机监护，是在做完12导联心电图后用某一肢导联监护。！

注意别用胸导联长时间监护，除非用一次性电极。胸导联用金属吸球电极时间稍长，皮下会淤血，以致皮下出血的啊！

②5条导联线的，就是所谓的四角五电放置法。即四角导联+V1导联。我们医院最早的中心心电监护站使用的属于这种。与上面12导联的四角导联是一致的！

③3条导联线的电极放置；这是最常见的监护机型。

3条导联线的双极监护导联放置比较随便。按照正极总是位于负极的左侧或下方的原则放置就行。

注意：不同的机型导联线的正负极标志颜色不一样，有的是红色表示负极，黄色表示正极，黑色表示地极！有的导联线头部标志颜色是红色（—），绿色（+），黑色（地极）。有的干脆标志（+）、（-）另一条就是地极。

也有用英文字母RA、RL、LA、LL标志的。RA表示右上肢电极；RL表示右下肢电极；LA左上肢电极；LL左下肢电极。具体安装是分别表示右上、右下、左上、坐下。

注意有的厂家的颜色标志与英文标志是错的。我发现重庆出的气囊反搏器上的监护导联RA为白色，需要安装在左侧，LA为红色，需要安装在右侧。

常用双极胸导联有：

McL1导联：亦称改良CL1导联，与MV1导联相同。正极置于V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；

McL6导联：正极置于V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；

MV5导联：也称Cm5导联., 正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处，地极置于V5R或V1下一肋间。

CC5导联：用常规12导联线时左下肢电极（+）置于V5处，左上肢电极（–）置于V5R处，用Ⅲ导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。

Cm1导联：正极置于V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间。

手术监护电极安置原则：

做胸部手术是监护电极可以把负极放置在右肩甲骨上，正极放置在左胸第五肋间手术消毒以外处，地极放置在右胸第五肋间手术消毒以外处。

如果做上腹部手术V1与V5导联处还是消毒范围，位置应该再高一点，记住左侧及下方是正极就行！可以右锁骨外1/3处放负极，左胸第五肋间腋后线或更后一点放正极，无关电极（地极）放在左锁骨外1/3处！

5、要获得干扰小的动态心电图图片要注意以下几点：

⑴一次性电极中心处尽量贴在骨面上，即不要放置在正肋间隙肌肉表面处、关节面或腹壁上。

⑵做好皮肤准备工作。局部要用95%酒精（75%的酒精去脂效果差）清洁，并轻擦至微红（别擦伤了，用砂轮檫特别要小心）。很多护士省去局部皮肤清洁，常造成局部接触不好，应予以纠正。

⑶要注意导联线接头处的清洁—反复用胶布固定，局部很赃，不清洁病人反感，局部也会出现不适。

⑷安装电极时要用胶带固定好电极正中处及离中心3-4厘米处，保证电极不松动与旋转。不能将过长的导联线打结。

⑸安装好了要告诉患者，尽量不要用双手做上举等大幅度的活动，保持较平常的生活状态，做快步爬楼梯或快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。并且在达到运动量后，即运动将结束时尽量保持体位不动几分钟，以保证最大心率时图片基线平稳，少干扰。要交代好患者，注意计算好时间，过了摘机时间再运动无意义。要保证运动后还能安静休息15分中左右才到摘机时间，以方便观察运动后ST-T的演变情况。故做快步爬楼梯、快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时进行。最好来到医院才进行！这些最好列入生活日记说明上！

注意不是所有的人都要做做快步爬楼梯、快步走等运动，高血压患者，下肢活动障碍患者，孕产妇等别叫他她做啊！一定要交代清楚，或在生活日记中交待清楚这点！否则出事病人会找你麻烦！

大家看看，有什么需要补充的？

目前多数医院都有动态心电图，大家都是有经验的。拿出来交流交流！电极安装就这些，下面与大家谈谈动态回放、分析、描述、打印等问题。

二、回放与人机对话

摘机后就要给患者出动态心电图报告。尽量当天摘机，当天发完报告。把动态心电图盒子上的闪光卡取下，放进回放槽内回放。

回放打图时要输入除性名、性别、年龄、住院号等一般项目外，还要输入做动态心电图的原因或目的（即指征），用过何种特殊药物（与心血管病有关的药物）治疗。同时认真阅读配戴动态心电图时的生活日记内容，如有自觉症状：如心悸、眩晕、胸痛等出现时，应适当选择2~3条有意义的内容输入（写清楚出现症状、时间），以便打印其实时心电图，如无明显自觉症状，可选用1~2次运动（如爬楼梯、散步终末时）心率较快的时间输入；

扫描时要选用干扰小的两个通道扫描，尽量不用一个通道扫描，以免因某一通道接触不良或干扰丢失有意义的信息；回放完毕后要对电脑报告及例图进行认真的修改与校正（人机对话），尽量减少伪差因素造成的误判。人机对话在不同的机型差别很大，大家要按照说明书具体要求进行；

三、打图

打图时除打印必要的内容外，要选择好与诊断相关的条图打印（同类者只选择一条，留挡案可加1~2条）；ST段改变者给病人或临床的报告还要打印ST段趋势图与心率趋势图；过长的心律失常要打印心律失常开始与结束部分条图，必要时打印相关的全览图，以方便分析；

打印心率变异分析相关内容，但必须剔除干扰与频繁早搏与出现二度以上房室传导阻滞部分，然后重新校队。否则，得出的结论是不准确的。

千万别为了多收几十元钱，随便报告心率变异分析相关内容。打印前要习惯预览一次打印内容，发现内容缺陷要进行必要的补充，力求全面。

主要通道图形明显干扰或电极脱落时间大于1/3难以确定其诊断者，需要重新安装，重新检查一次。

回放后，发现干扰太多，数据不准确。但有一个通道不干扰，可以重新选择该通道回放过一次。否则连最快心率也不准确，就不好说了！

目前由于操作原因，干扰较大，很多医院只给文字报告，连图片都不给病人，或只给异常图片不给异常的ST段趋势图！这是很不好的现象。

四、动态心电图分析与报告

动态心电图作为一种重要的无创性心脏电活动检查方法正在广泛应用于临床，它为心律失常及冠心病的诊断与鉴别提供了可靠的检测数据。由于目前尚无统一的操作标准要求、报告格式，报告描述大多过于简单，诊断过于笼统，打印内容太少，特别有ST段改变者也不打印ST段及心率趋势图，以致一些报告临床医师难以看懂，不能很好发挥其作用。

动态心电图分析主要是看心率趋势图与ST段趋势图分析及心率失常分析。其它仅心率变异分析比较有意义，但必须除外各种早搏与各种传导阻滞的影响部分。如频繁早搏与代偿间歇影响，二度以上房室传导阻滞出现的P波后QRS脱漏影响，均不准确。

动态心电图报告提出如下要求：

1、ST段趋势图与心律趋势图分析与判断：

目前我所见到过的几种型号的动态心电图机但 ST段趋势图以世纪3000型最好。比较稳定，清晰可辨。心率趋势图与ST段趋势图连在一起，方便上下对比与分析。

下面就以世纪3000型的心率趋势图与ST段趋势图为例分析。

①心率趋势图（上）与ST段趋势图（下）：心率在正常范围，ST段无明显抬高与压低。

上面红色箭头所指的线是50次/分心率线，超过这条线上面的心率才大过50次/分，往上分别是100次/分、150次/分，200次/分线。该趋势图全天心率在75次/分左右，最高不超过100次/分，最低不低过60次/分。

这样的心率算正常吗？考虑什么问题？

心率是正常的，但这种现象可能是不正常的。如果测算心率变异，可能有问题！是患者有点高血压不敢运动，连家务活都不干的结果！实际这个患者是冠心病患者。

在ST段趋势图中，每个通道中在0电位线上下标志有+1.0mm、+2.0mm与-1.0mm、-2.0mm，如果这里的ST段趋势曲线，抬高或压低多少，均以这些标志线为准。这份图全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在对准12

点处，在通道3抬高约0.75mV。压低出现在通道1.16点及20～6点ST段趋势线在0电位线下，但没有达到这个1mm的线间距离的1/2.即小于0.05mV.属于正常范围。

这个ST段趋势能说明是正常的吗？

考虑到患者全天没有运动（高血压不敢运动），这个ST段趋势图是没有意义的！不能说患者没有问题！

不运动，全天心律差别很小，心率增加是会不会出现ST段压低，无法确定！②异常心率趋势图与ST段趋势图之1：

该图为女，65岁患者。因反复胸闷不适，爬楼梯感到气紧，多次常规心电图正常，临床拟诊冠心病而做动态心电图。这是她的异常心率趋势图与ST段趋势图。

此心率与ST段趋势显示，约半数以上时间心室率在50次/分或以下，最大心率不超过75次/分，平均心室率小于60次/分。

ST段趋势图解小便时出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。2小时=120分钟，120/7.5=16分钟。

2小时=120分钟，120/7.5=16分钟的来源，就是这里！这次ST压低大于0.5mV的时间约占2小时的1/7少一点

ST段趋势图解小便时出现间歇性ST段压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。

从这份趋势图可以诊断：窦性心动过缓与短时间间歇性ST段压低。这些ST段压低时患者均无明显胸痛症状，属于无痛性心肌缺血的ST段压低。

至于具体从什么之间开始压低与压低持续时间有多长，要通过全览图确定！③异常心率趋势图与ST段趋势图之2：典型心绞痛时的ST段压低。

这是前面用的正常心率趋势图与ST段趋势图的原型图！

患者在佩戴动态心电图近摘机前，在来医院途中在10点钟前后出现心绞痛，该图显示在相应时间内通道1与通道3出现ST段明显压低，时间在15～20分钟之间（具体时间看全览图确定）。处此次胸痛压低外，其它时间还有三次，压低在0.5～1.0mV之间（看标注）。

该患者，由于血压偏高，佩戴动态心电图后不敢运动，所以全天心率无明显增加，均在75次/分左右。如果做心率变异分析，肯定不正常。全天心率无明显增加。R-R间差别肯定小！

④异常心率趋势图与ST段趋势图之3：

此图为重症高血压患者的心率趋势图与ST段趋势图。本图患者男，56岁，重症高血压患者。平时心电图有ST段压低，动态心电图三个通道显示通道1（M

V5）与通道3(MVFa)的ST段明显压低大于0.1mV以上，持续时间达到全天的1/2时间以上。ST段明显压低都在心率增加20次/分左右的情况下出现，ST段趋势曲线前后对比(包括晚间睡眠时)大于0.2毫伏，间歇性达到或接近0.3mV。前后对比ST段压低差别大于0.1mV以上，应考虑频发无痛性心肌缺血，可确诊伴冠心病，且属于不稳定心绞痛性质。

其它型号动态动态机的ST段趋势图与心率趋势图 ⑤国产STD-88MI 视听达ST段趋势图

这样的ST段趋势图难看一点！这个ST段趋势图也是异常的！在04点是下面2个通道ST段压低应该大于0.1mV!

⑥美国产的一种动态心电图心率变异与ST段趋势图

这个趋势图也不理想！这种动态是美国产12导联动态Martara，很贵的！34万元/台。一个盒子5万多元，但很差！容易坏！比美国产的世纪3000的盒子差得远！

今晚就暂时讲到这里，明后晚接着讲余下部分！

第二篇：另类心电图讲义-17--动态心电图2

2、ST段改变的描述

这里讲的就不是前晚讲的ST段趋势图的描述了，是讲实时图ST段改变具体的描述。

1）ST段改变出现在那个通道。

我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二通道及十八通道记录系统，出现在不同的通道其意义不同。故ST段改变的描述首先要描述ST段改变出现在哪个通道。

其实十八通道记录系统不必要，通道越多造成干扰记录失败几率越大，需要定位心肌缺血部位，十二导联足矣。2）ST段改变的形态。

ST段改变形态不同其临床意义也不一。因此ST段改变要认真描述其形态特征。如ST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，还是斜上型（单纯J点型）压低。ST段改变描述与常规心电图是一样的。常规心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。

因为动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血致的ST段压低，只有呈缺血型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟时才有明确诊断意义，如压低＜0.1mV，持续时间＜1分钟，则意义不大。持续时间＜1分钟一般都是伪差。在网上常常因有十个八个QRS的ST段改变或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识。

如果是单纯J点型压低要求J点处压低的幅值必须≥0.2mV或J点后0.06-0.08秒处仍压低 ≥0.1mV，而且ST段指数＜0时才提示冠不全可能。

ST段指数=J点压低毫米数（负值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J电压低及陡度（坡度）测量方法示意图：

如为ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型或斜下型抬高局限出现在V1-V3导联，如不伴R波电压降低或对应面压低一般无明显意义。3）ST段改变的幅值。

不管是ST段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛），还是无痛性心肌缺血，其动态心电图上ST段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为ST段压低0.1mV以上一般是伪差！

由于动态心电图是在日常生活状态下24小时记录，描述时还要注意以下几点：

① 全天ST段压低，起码有一个通道全天压低。

此图在三个通道上基本上属于全天ST段压低。仅通道1（MV5）在睡眠后有两阵回到等电位线的。通道2压低幅度多数小于0.05mV。意义不大。

一些左室肥大伴劳损者，常见全天ST段压低。如全天全天ST段压低又无短时明显压低，即ST段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天ST段压低的幅度范围外，对短时压低加重的情况，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少阵，持续时间多少分钟（大约时间）要描述清楚，并从ST段曲线上点击压低处，出现实时心电图进行观察ST段压低的形态及持续时间（一般点击该ST段曲线可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一般不例入压低的阵数统计。

此外，要 对照生活日记观察ST段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加以描述。

适用于常规心电图有ST段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等致长期ST段压低者。特别是患有高血压病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。

② 时有ST段压低，及偶见ST段压低或间歇性ST段压低。如下图：

该ST段趋势图8次出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。对照生活日 2

记发现均在解小便时出现ST段压低。你得认真描述清楚，临床诊断、治疗才有依据！

一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动（心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。

时有ST段压低。一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。

注意，要描述清楚压低的形态，压低的幅度，要排除基线不稳或扫描时基点标志线明显移动造成的伪差。

遇到可疑情况要重新扫描。适用于常规心电图正常或时有ST段压低伴胸痛、胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高 的描述基本与压低相似。

全天有或偶有（即一过性的ST段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间小于1分钟得，要考虑伪差----突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的，因此，描述心律失常要特别详细。其内容包括：

⑴ 24小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等；

⑶ 心律失常与患者所处的状态(活动、休息、睡眠、饮食)有无关系。

例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性、多源性或多形性，早搏出现最多的时段，是否合并短阵心动过速及过速的阵数、性质。

室性心动过速除了要描述出现的时间段、生活状态外，特别要注意描述是否由R on T所诱发，是否伴随U波电压增高或Q-T间期延长。

如属于结内折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚诱发时的情况，逆行P波的特征及R-P间期长短等特征。

注意把阵发性心动过速与加速性逸搏心律或逸搏心律分开，不能混淆。早搏与日常生活及症状有无关系；如为房室传导阻滞或束支阻滞，是全天都有还是偶有，阻滞持续时间、阵数、与日常生活及症状有无关系。

象我给大家动态教案说的一个例子，一位工人一进工厂车间就有早搏，离开就没有！这个早搏就是与环境有关！

一个护士老出现心悸心慌，但每次心电图都正常，做动态心电图发现6000多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能是某种药物气味有关。

要治好这样的患者的早搏，应该改变工作，否则，难以治愈！这就是认真描述异位心律失常与日常生活及症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的意义所在。这种情况要对照生活日记，患者几点上班，几点下班，心律失常出现时间是几点钟，如符合上班时间就有早搏，下班就明显减少消失。这样就符合工作环境影响所致的早搏。有的人半晚1点上班，工作辛苦时可以出现早搏

或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了，只在睡眠出现的早搏与只在活动出现的意义是不一样的！而且睡眠时出现心动过速得认真找原因。

4、T波改变描述。

T波改变一般与ST段改变同时发生，所以一把都是在描述完ST段改变是顺带说伴有T波低平、双向或倒置即可。呈冠状T波改变的也要描述清楚！

动态心电图皮肤准备不好，或电极固定不好，或佩戴动态心电图后，上肢过度活动，使心电图记录不好，出现各种意想不到的干扰，T波变化异常，有时很难分辨。如果你描述清楚，T波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰！网上常为这样的干扰争论不休！实在没有必要。

在爱爱医上的这幅图，不知大家看了没有？

这里红色方框内的T波肯定是干扰的！绝对不是什么心绞痛还是电解质异常所致。

T波描述时也是按照常规心电图一样，描述清楚那些导联T波异常。伴随或不伴随ST段改变的T波改变也要描述其发生时间、持续时间与在什么状态出现，什么状态恢复正常等。T波的形态有无时宽时窄，时高时矮等。

5、异常Q波及其它 次要内容。

符合异常Q波时要描述其出现导联、时间与日常生活的关系，特别短阵性或一过性超过1分钟以上者要描述清楚。仅几个Q波异常的肯定是干扰的

动态心电图出现明显的U波、Q-T延长、QRS电压改变及电交替等也应描述。特别ST段改变难以判断其性质者，以期通过非ST段改变参数确定其ST段改变的性质。

五、下面讲有关诊断问题

正常人动态心电图表现及异常标准，目前尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致。

1、正常心率及异常心率：张开滋等《心电信息学》中，正常人成人24h平均每分钟心率：60（59)~87bpm。

最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。

最低心率：睡眠中多>40bpm，部分运动员及强壮者可以低过40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常与异常标准，窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同。只是，动态是24小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下，都会有窦速，有窦缓！没有反而是不正常的。（1）窦性心动过缓的诊断标准：

①一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm。一般仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大过40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般无临床意义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。②持续性窦缓：24h总心搏数<86400次，即平均心率每分钟<60bpm要给予窦缓诊断。

（2）窦性心动过速的诊断标准：

①一过性窦速：某一时间内HR>100bpm/分，一般都是运动、激动时或高热时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。②持续性窦速：24h心搏总心搏数>140000次。接近平均每分钟100次/分或者取24小时平均心率等于大于100次/分做标准。大于此数值，就要诊断窦性心动过速。

这里还必要分出：白天或清醒状态下出现持续性窦速，睡眠后心率基本正常----交感神经兴奋或β受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与心衰、严重贫血等因素有关。

2、节律失常

一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的。但可出现各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。

节律失常最常见的是心律不齐、早搏等。1）其它窦性心律失常

这是指出除了前面讲的窦性心动过缓、窦性心动过速外，与窦性心律有关的心律失常。

①窦性心律不齐。一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见，一般不需要诊断。

②各种游走心律：青少年、儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R差别不大的窦性心律不齐及游走心律，得靠人机对话是分辨并确认。遇到这种情况常需要逐页回放整个24小时心电图来分辨，很麻烦！③窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长R-R间期，多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若R-R间期 ≥2.0s常属于异常要报告。说明出现的次数，出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P波后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。

这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！

④病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS：

a持续显著的窦性心动过缓，总心搏数<8万，平均心率＜50次/分。

b反复频繁出现>2.0s的窦性停搏或窦性静止、II度窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。

c快速的心律失常终止时停搏>3.0s。d出现明显的慢快综合征等。

一般要具备以上1、2两条。

2）其它室上性心律失常：

造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

① 早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。

早搏<100次/24h，可以描述，不下诊断。但在24小时内出现30次以上直至720次，我习惯下偶发性早搏。24小时超过720次。就诊断频发性早搏。各种早搏都用此标准。多源性的早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电图更容易发现。② 阵发性心动过速

动态心电图中短阵心动过速较常见，特别是阵发性室上性心动过速、短阵房速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，短阵房颤、房扑在5阵/24小时以内可以报告偶见短阵阵速，短阵房颤。如果24小时大于5阵以上，又不是很多，就下短阵阵速，短阵房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。③ 折返性心律失常。

常见有房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）。偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常一般都是呈阵发性的节律、频率异常。

诊断AVRT、AVNRT，必须符合其诱发特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早诱发。房早诱发折返第一个P-R必须是延长的，其下传的QRS后有明确逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早诱发一般应该看到室早后的逆行P波，有很长的R-P间期后下传P-R正常，其后出现逆行P波的连续长R-P间期的心动过速（快-慢型AVNRT），也可以见到室早后正常出现的窦性P波的P-R明显延长后出现慢-快型AVNRT。

具体大家看心电图折返性心动过速一节内容。3）室性心律失常

50%的正常人 可见室性早搏，随年龄增长而逐渐多。与房早一样，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。属于无多大意义的偶发性室性早搏。≤30/h，还属于一般偶发早搏范围。大于30个/h，即24小时大于720次属于频发性早搏范畴。

多型性、多源性的早搏，成对的早搏、R on T要认真给予描述与报告。阵发性室速与室上速一样描述！阵发性室速一般阵长持续30秒以内的称非持续性，超过30秒的称持续性，要描述清楚！4）心脏传导阻滞：

一般正常人没有明显的心脏传导阻滞，但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶见。主要是短暂AVB，出现率约2-8%，多为I度、II度一型。运动员特别多见，甚至可有房室分离，逸搏等。

不久前，一位网友有一份动态，白天心电图均无阻滞，一度都没有，但睡熟后间歇出现类似三度阻滞的心电图！如要诊断必须附说明其出现时间与状态（熟睡）。仅熟睡有这种情况属于迷走神经张力过高所致！

心脏传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图基本一样，但三通道动态不能诊断左前、左后分支阻滞，12导联动态由于动态使用的是模拟导联，要诊断左前、左后分支阻滞，最好参考常规心电图。

与其他心律失常一样，心脏传导阻滞在不同时间段表现可以不一样。如部分人睡熟情况下，符合诊断三度AVB，但活动状态时，可能是二度AVB（不是真正三度）。报告要描述清楚。这种情况可以诊断二度至三度AVB。一些运动员，活动或训练时一切正常，心率多块，都1：1传导，无阻滞，但休息时间长了或睡眠时就出现窦缓，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滞的这种出现规律。诊断是要说明是这种情况下出现。

动态心电图的诊断原则上均作图象诊断，不作病因诊断，不能完全套用常规心电图的诊断原则。

5）其它问题：还有个问题必须明白的！那就是：安装动态心电图后不是所有患者都出现安装前有过的相关心律失常与临床症状。

有统计多达30~50%有症状或心律失常的患者，在安装动态心电图时不出现心律失常或临床症状。不要见一次动态心电图正常就否定患者有心律失常。

相反一些无症状患者可记录到明显的心律失常。如配戴动态心电图期间无症状发作，又未记录到心律失常，需结合临床评价，必要时复查动态心电图或做运动心电图，部分心律失常在劳累情况下才出现。

六、伪差的鉴别：

我们可以用一些常规心电图图加以说明！因为动态心电图同样可以出现一般心电图的伪差。一旦出现无法纠正。

产生伪差的原因不外有：错接导联，肌电干扰，交流电干扰包括打电话与手机干扰，体位改变，活动幅度过大基线明显不稳等，个别是仪器本身缺点。

① 有学者认为ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%，即有ST段降低（伪差）的R波比正常高20%以上，可能体位改变引起。这点我没有认真注意总结。

② 突然发生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段压低是渐进性，突然发生的ST段下斜型下移可能伪差或体位改变。

③ QRS波高矮不一，宽窄不一，形态怪异一般都属于伪差。

象这样的房颤心电图图V1-V2的QRS变异这么大，V3-V5像所谓巨R波型ST段改变，其QRS一时呈R波型，一时有呈rS型，考虑有明显的伪差成分，不排除都是伪差所致。这样的图必须重新记录

这幅图基线很不稳定，有网友认为是预激伴房颤。预激伴房颤主要是影响QRS前半部，而这里是多半是后半部有问题。这样的图必须重新记录，否则难诊断。

④正常人出现不完整QRS样波，如没有T波考虑伪差。

象这里第三个类似的QRS波，肯定是干扰！

为什么？没有T波。形态特征不符合QRS规律性！

⑤ T波高矮不规则，宽窄不一，形态异常，肯定是伪差。有时U波位置上也会出现类似异常。

刚才给过的那份T高矮宽窄不一就属于这种情况！

象这幅图虽然很规则！但还是伪差所致的异常！新手往往就报告U波异常了！遇到这种图需要重做，重新安装电极后记录就很好了！

下面还有一份网上讨论的图！不少网友硬说是T波电交替！可惜楼主没有认识，所以没有马上复查！以为属于T波异常！

⑥在类似房扑的大扑动波中有规则的QRS波，前后都是正常下传的P-QRS波群，基本上是伪差。动态比较多见，也比较好鉴别。因为有前后对比！如下面的图 ：

⑦导联接错，最常见左右手接错！

这是上下肢接错！虽然是常规心电图，动态中也可以见到！

这是纠正后图！

这是胸导联接错到右胸！可能还接触不好！是ICU护士做的图，拿给我们发报告！怎么发？必须重做！

下面这是我们派人重做的图！差别多明显！

这个也是上下肢接错的图！

⑧与P波或QRS关系不固定的波型一般属于伪差 电针治疗出现类似起搏信号

这是进行电针灸治疗还去做心电图得出的异常图。所以佩戴动态心电图后不能再去做电针治疗！

下面这是去除电针后复查图！（这份图是QQ群讨论的图）

这幅图特殊波形似乎很规则，但与P波或QRS均没有关系，肯定属于伪差。

动态心电图中伪差特别多，要认真注意识别伪差，审慎下诊断！

有 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。

导联的负极电位影响----这点我不是很理解！

总之，发现用一般心电图难以解释的图片，首先要考虑伪差！马上再复查常规心电图就清楚了。别乱下报告！

好啦！动态动态就讲这些，大家还可以看看我给你们的教案！

动态心电图检查规范

一、申请与预约

由各临床科室医师根据临床需要对病人提出动态心电图的检查申请，申请单项目应填写简单病史，治疗经过与曾否服用对心脏有显著影响药物应填写详细。

二、操作人员流程与职责

1）动态心电图技术复杂，必须经由专门的技术培训，有3年以上常规心电图工作经验的技术人员才能上岗。

2）动态心电图检查设备贵重应有专人负责。

3）检查室内室温应控制在22度左右，病人应感觉舒适。按要求清洁皮肤安装电极后准确安装电极，连接好导联线。

4）安装完毕后打开记录盒电池仓，数据卡仓，依次安装数据卡电池。启动记录盒检查导联连接情况及电阻大小，记录盒的日期时间，确认其在正常范围情况下启动记录。

5）记录器佩戴好后，交患者一张情况监测记录单（生活日记），向患者详细交待应记录内容的重要性与记录方法，患者不能记录的向陪护人员介绍。

6）非开放病房的检查患者，与病房主班护士、巡回护士通报检查情况。加强安全巡视，避免安全事故。

7）做好病例资料登记工作，便于随访。此外，为了防止记录盒丢失，留下患者详细地址与身份证号码。必要时收取一定押金。

8）记录满24小时后取下记录盒（应按先关闭记录器，取下电池，取下记录卡顺序进行）部分患者对电极过敏严重者可起水泡，取电极时应小心谨慎，防止引起水泡破溃，已破溃的要进行无菌处理，预防感染。

9）定期对设备记录盒及导线做检查保养工作，情理表面污垢。

三、数据分析与报告

1）动态心电图经过40年发展，加入计算机分析后已经大大减轻的分析人员的劳动强度但是由于计算机的高误报率一直是难以克服的问题，所以依然需要分析人员的耐心细致，本着对病人负责的精神，在保证分析准确的情况下尽量缩短分析时间。

2）检查报告中描述内容应尽量保证有打印图例。

3）动态心电图检查报告于拆盒后当天发放，最迟第二天发放。不能当天发报告的，尽量在摘机后回访，了解大概情况告诉患者，有严重问题需告诉患者或主管医生，并由值班医生尽快完成报告，即使交予患者。

4）检查结果报告者应具备本专业执业资格2年以上的诊断医师，不足2年的应由上级医师审核后签名发放。检查结果报告中不应有明确的病理性诊断。

四、资料与数据保全

患者的检查信息与报告内容应详细登记、保管，动态心电图分析设备应专机专用，避免资料串拷引起病毒感染破坏存储资料。定期做光盘的数据资料备份保全。

第三篇：动态心电图简介

动态心电图

动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。动态心电图仪

动态心电图技术于1947年由Holter首先应用于监测心脏电活动的研究，所以又称Holter监测心电图仪，目前已成为临床心血管领域中非创伤性检查的重要诊断方法之一。与普通心电图相比，动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，这样可以提高对非持续性心律失常，尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围。动态心电图仪器

动态心电图(Dynamic Electrocardiography DCG)于1949年由美国Holter首创,故又称Holter心电图.国外80年代已在临床广泛应用，国内近几年迅猛发展，其仪器由磁带式记录发展为固态式记录、闪光卡记录，由单导、双导发展为12导联全记录。DCG可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规 ECG不易发现的心律失常和心肌缺血,是临床分析病情.确立诊断.判断疗效重要的客观依据。近半世纪以来，随着动态监护领域的进一步拓展，如动态血压、动态脑电、动态睡眠呼吸监测等技术在医学临床及科研中的广泛应用，现今，Holter的全新诠释应包括：动态心电/动态血压/动态睡眠呼吸等多种参数。以往诊治的局限或失误提醒人们，无论是预防、治疗疾病，还是判断疾病预后者需要充分证据。但人类疾病往往是继发或同时并存的，如睡眠呼吸暂停综合症可引发高血压、肺心病、心律失常、心肌缺血等，高血压可引发冠心病、心衰等，而多数降压药物又会对呼吸产生不同程度的抑制，由此可见，睡眠呼吸暂停综合症（SAS）、高血压（Hypertension）与心脏病（Heart Disease）之间DCG有着广泛的因果联系。同步多参数Holter可有助于我们准确甄别出原发病灶与继发改变。

由于Holter是个英文名字，不好理解，但是记录仪是背在身上的，很多人就把它形象的称其为“背包”。

动态心电图可确定病人的心悸、头晕、昏厥等症状是否与心律失常有关，如极度心动过缓、心脏停搏、传导阻滞、室性心动过速等，这是目前24小时动态心电图最重要、应用最广泛的情况之一。24小时动态心电图也是监测心肌缺血的标准化方法之一。动态心电图临床使用

1.检出隐匿性心律失常：短暂的,特定情况下始出现的心律失常，常规ECG易漏诊,而DCG可以捕捉到短暂的异常心电变化, 了解心律失的起源.持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系。

2.监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律.是否伴有SSS综合征或预激综合征(尤其间歇性)以及其分型。

3.观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不全。对快一慢综合征，通过DCG观测,协助选择抗心律失常药,调整剂量或考虑其它治疗方法,为安装起搏器及类型选择提供客观依据。4.协助判断不同类型异位节律或传导阻滞的临床意义：通过DCG监测其发生频度与严重程度,和生活或活动的相应关系,确定治疗方针。5.评价抗心律失常药物的疗效：DCG是研究评价抗心律失常药物可靠的临床指标。

发现猝死的潜在危险因素

心性猝死最常见的原因是室速或室颤，发生前常有心电活动不稳的室性心律失常，它仅能依靠DCG才易发现其发生规律。对有可能发生猝死的二尖瓣脱垂、肥厚性或扩张性心肌病、Q-T延长综合征患者，DCG可及时并比较全面地发现猝死危险因素,有助于及时采取有力治疗措施。协助判断

动态心电图能协助判断间歇出现的症状如胸闷、心悸、眩晕、黑朦或晕厥是否心源性。诊断缺血性心脏病

DCG连续监测12导联的ECG，对心肌缺血的检出率高，还可进行定位诊断，尤其症状不典型的心肌缺血。心肌梗死或无症状心肌缺血具有无可代替的临床价值。ST-T改变与时间同步的活动相关分析，有助于判断其心肌缺血的类型和选择药物。此外，还能检出心肌缺血时伴随的心律失常类型及频率，以及预测发生心源性猝死的可能性，便于及早采取防治措施。检测人工心脏起搏器

DCG可监测患者在活动或休息时的起搏心电图变化，了解起搏器的脉冲发放与感知功能，以及有无心律失常的发生。心电图仪器组成

动态心电图因其是对活动状态下的患者进行长时间心电图记录而得名，俗称“毫特”(Holter)。它是普通心电图检查的一种补充方法。动态心电图是利用高科技手段，对大量的心电图数据进行快速分析、诊断的一种检查方法，它能在15-30分钟内对一个人24小时记录的全部心电图进行分析，作出诊断并打印出书面报告。

动态心电图机主要由3部分组成，即记录器、分析单元和打印机。记录器又有固态式和磁带式之分。固态式记录器是利用大规模集成电路制成的，将图形信息存储在一个不大的芯片上，待记录结束后交分析单元分析、编辑、诊断和打印报告。有的记录器本身就带有分析功能，这样可以节省分析单元的工作时间；另一种记录器是磁带式，它很像一个小型录音机，但又不尽相同，一是它只记录心电信号，二是它的走带速度极慢，只有普通录音机的1/50，24小时的心电信号只记录在一盘普通的录音带上，而且不需换盘，记录结束后再放到分析单元进行分析、编辑和打印报告。目前最新的记录器普遍采用大容量的CF卡或者SD卡，能够保证24小时最多可以连续记录7天的动态心电图数据； 动态心电图用途

动态心电图的用途很广，主要用于捕捉阵发性心律失常，如有阵发性心动过速和早搏，记录它们的发生时间、数量及分布状态；有无一过性的心绞痛、心肌缺血以及发作的诱因和发生时间。还可对一些经常出现心血管病症状(普通心电图没有阳性发现)的患者进行鉴别诊断。在这部分患者中，有的是心脏病引起的症状，也有相当一部分人是因为心脏异常而引发症状，如部分自主神经功能紊乱或更年期综合征患者等，这对临床医生作出正确诊断并有针对性进行治疗，有很大的帮助。

概括起来动态心电图具有五方面的作用：

1、观察正常人（包括小儿）心电图中心率和心律的动态变化。

2、对各种心律失常患者可检测出有无威胁生命的心律紊乱，以便得到及时合理的治疗。如室性早搏患者进行Holter动态心电图检查时，常见检测出成对或室性心动过速。

3、常用于各种心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心脏病所致各种心律失常的检测。

4、动态心电图广泛用于抗心律失常药物的疗效的评价研究工作。

5、动态心电图可应用于晕厥病人的研究，以发现心源性晕厥的病例，便病人得到及时治疗。动态心电图优缺点 优势

动态心电图的特点就是能记录患者二十四小时内心电图形。它相比普通心电图来说有许多优点，普通的心电图只是用电极记录患者在极短时间内的一段心电波形，一般来说是两三分钟，但是有些患者的心电图波形并只是在某些时刻出现异常，所以如果让这样的患者做心电图是看不出什么问题来的，只有动态心电能发现这样隐藏得比较深的身体的缺陷。所以动态心电是判别心脏问题的比较可靠的一种方法。不足

动态心电图虽然应用广泛，但不能解决所有的问题。一是因为它的记录导联有限(2－3个)，不能反映整个心脏的情况；二是因为病人处于活动状态，多少都会给心电图的记录质量带来影响。这些不如普通心电图，因为普通心电图记录的图形质量很高，导联最多可记录到22个。因此，动态心电图是普通心电图的补充，二者缺一不可，不能互相代替，何时需要做哪种检查，要由医生确定。动态心电图的诊断分析

动态心电图（DCG）能够记录全部的异常电波，能检出各类心律失常和病人在24h内各种状态下所出现的有或无症状性心肌缺血，为多种心脏病的诊断提供精确可靠的依据。在临床应用中，尤其对早期冠心病有较高的检出率。对36例住院病人的观察结果分析报告如下。对象与方法

对象资料36例均为疑有心脏病的住院病人，其中男33例，女3例；年龄最小50岁，最大81岁（平均64.7岁）。临床表现中，典型心绞痛8例，胸闷或胸痛6例，心悸13例，其他症状（头晕、晕厥等）9例。1.2 方法 对同一例病人分别做普通心电图（ECG）和动态心电图（DCG）。详细记录24h中病人的活动、情绪、症状等变化，并进行核对分析，以ST段水平型和下斜型压低≥1mm，持续≥1min列为间隔≥1min心肌缺血，并仔细分析心律失常情况，提出有临床意义的心律失常，如联律早搏、室上速、室速、房颤、室颤、Ⅱ°以上房室传导阻滞。凡动态心电图出现异常电波，均列为阳性。对正常和大致正常的普通心电图为便于统计均列为阴性。动态心电图使用书籍

动态心电图与普通心电图阳性检出率的比较在36例中，普通心电图诊断心肌缺血7例，心律失常9例；动态心电图诊断心肌缺血14例，心律失常15例。动态心电图阳性检出率80.6%（29/36），而普通心电图阳性检出率为44.4%（16/36），两者经统计学处理差异有非常显著性（P<0.01）。

两种心电图诊断结果符合情况36例病人中，两种心电图检查结果均为正常或大致正常有4例，临床症状3例为心悸，1例为阵发性晕厥。检查结果为异常，结果相符有13例。其中诊断为心肌缺血7例，心律失常6例；7例心肌缺血病人，临床表现为典型心绞痛有6例，1例表现为胸闷；6例心律失常病人，有4例感觉心悸，1例感到胸痛，1例感到胸部不适。两种心电图检查结果总的符合率为47.2%（17/36）。

动态心电图优于普通心电图情况在普通心电图中结果为正常或大致正常的20例中，动态心电图监测结果为心肌缺血7例（其中5例为运动后出现ST段下移，2例为餐后出现ST段下移）；心律失常（阵发性）9例（其中窦性心律失常3例，房性心律失常4例，室性心律失常2例）。动态心电图阳性检出率80%（16/20）。讨论

通过36例观察结果表明动态心电图（DCG）在临床上有很大应用价值。

其一是对阵发性胸闷、头晕、心悸、胸痛病人进行连续观察，可以把普通心电图异常和日常生活及出现症状联系起来，常可以找出引起症状的原因。如：例1，男，63岁，常发生夜间胸闷，普通心电图正常，动态心电图提示睡眠性窦性停搏；例2，男，61岁，时而感到心悸，普通心电图正常，动态心电图诊断为运动后心肌缺血。

其二是动态心电图能对临床各种心律失常的诊断和对抗心律失常药物的应用及疗效评价提供精确的结果。如有一部分心绞痛病人为阵发性室上速和短暂房颤所致，因而在治疗上应区别对待。

其三是临床典型心绞痛，普通心电图和动态心电图检查结果差别不明显，而对可疑冠心病或症状不典型，动态心电图发现心肌供血不足和短暂性心律失常阳性率远远高于普通心电图检查结果，就提示动态心电图在捕捉一贯性心肌供血不足和心律失常，诊断早期冠心病的临床价值远高于普通心电图。尤其在普通心电图正常者仍发现大量动态心电图异常者。

因此，临床工作中对一些不典型的胸闷、心悸、头晕者，普通心电图正常，应及早做动态心电图检查，以便及早查出原因，对症治疗。动态心电图注意事项

动态心电图是通过贴在病人前胸的7个电极，将受检者24小时静息、活动以及立、卧、坐位等不同时间不同状态的心电波形，连续不断地记录于记录仪中，再将记录仪储存的资料输入电脑，经过综合分析得出结论。在佩带记录仪时应当注意以下几点： 宜动不宜静

佩带记录仪后，日常起居应与佩带前一样，受检者应做适量运动。根据病情和检查目的，住院病人可慢步、上下楼等；疑心绞痛者则可选择可能诱发疾病发作的较为激烈的运动，以便观察运动量与心肌缺血、心律失常的关系，供医生诊断参考。不过病情严重者应遵循医生吩咐。

皮肤宜干燥不宜潮湿

电极贴在前胸皮肤上经导线与记录仪相连，如果皮肤湿漉漉的，电极与皮肤的接触就不好，甚至造成电极脱落，受检者只得重做。因此检查日不能洗澡、避免出汗。临床上常见有些受检者运动得大汗淋漓，结果不是部分电极脱落就是心电图干扰波太多无法分析。远离电磁场

较早的记录仪都是用磁带记录心电波形，故磁场对此干扰颇大。从接听过手机的心电图上可以看到，接听时段已无正常心电波形了，分析图形时只得把这个时段裁去。不过现在的记录仪已为数字化的，不受磁场干扰了。宜记日记 常记录对动态心电图的研究结果有着帮助。将24小时内身体不适和运动时间详细登记，就可找出此时间段的心电图看有无变化，为医生诊治提供可靠依据。诊断适应症

早搏、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、间歇性心房颤动（扑动）、病态窦房结综合征等心律失常以及间歇性束支传导阻滞、间歇性预激综合征、心绞痛有特异性诊断价值，动态心电图检查

心律失常的病因相当复杂，对其确诊和治疗，必须由有经验的内科医生，尤其是心血管病专科医生进行。

检查结果及血压情况如果发现心律不齐患者的血脂、血黏度、血胆固醇明显增高，或血压显著增高，同时年龄又偏大，应提高警惕，要考虑心血管病变的可能，及早进行全面、系统检查。

心电图检查结果凡曾经出现过非生理性心律失常者，都应进行心电图检查。最好做一次动态心电图，持续观察24小时而未发现异常者，则基本上可以排除器质性心律失常。相反，若心电图明显异常，则不可掉以轻心。

心律失常的病因相当复杂，对其确诊和治疗，必须由有经验的内科医生，尤其是心血管病专科医生进行。Android手机将成为动态心电图接收器

动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法，通常医生会给患者佩戴一个生物数据的收集器来持续收集数据，而现在Android手机加上传感器就可以代劳，这款设备由Interuniversity Microelectronics Centre(IMEC)设计，由一个兼容Android系统的，可穿戴的无线心电图传感器构成。

这种轻量级的传感器可以收集生物数据，经过微处理器处理后通过低功耗的nRF24L01无线电台传输到Android手机miniSD插槽上的模块，并通过3G或者Wi-Fi直接传送到医院甚至是Facebook上的朋友，由此实现了动态心电图数据的实时转发。

第四篇：动态心电图操作规程

动态心电图操作方法

1、动态心电图检查需提前预约，预约时向受检者说明注意事项。

2、受检者预约到动态心电图室装机，行动不便、年老体弱者应由护士用轮椅或推车推送，危重病人可在床边进行。

3、记录1份常规12导联心电图，供分析动态心电图时参考。

4、患者取坐位或平卧位，并剃去贴放电极位置处的体毛。

5、用75%酒精棉球涂擦电极安置部位局部皮肤表面，并用小砂片轻磨皮面，以清洁皮肤，降低皮肤电阻。

6、选用优质的动态心电图专用电极，将导线与电极扣好。

7、将电极牢固贴粘在相应的位置上，最好贴于所选部位的胸骨或肋骨上，以减少呼吸运动影响及肌电干扰，并用胶布固定。

8、准备好记录盒，装上5号南孚电池，将记录盒装进专用套子，背在受检者身上，调整背带长短。

9、嘱患者详细记录活动日志及自觉症状。10、24小时后，从病人身上按顺序拆卸记录盒，擦净受检者身上的导电糊。

11、将连接计算机，输入病人信息。

12、将数据解压并扫描到计算机里，并结合日志进行认真细致的分析，最后将诊断条图及结论打印、装订。

第五篇：另类心电图讲义-8---折返性心律失常

（八）折返性心动过速（AVRT与AVNRT）

折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。

首先讲顺传型房室折返性心动

图2-251

顺传型房室折返示意图

这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。

所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。

顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P`

图2-252

顺传型房室折返性心动过速心电图

本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。

图2-252

顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联

在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。图2-252

顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联

这份图V1V2导联导联T波前面隆起处就是逆行P波，但起点不清晰。我们看到是逆行P波最后正向部分了，其逆P属于负正双向的，前面部分看不清起点。所以测量R-P间期一般不能从V1导联测量

在平时学习讨论，新手常问，这个逆行P波在QRS之后，R-P=0.09s(<0.20)，为什么不说是交界性心动过速的逆行P波？

不错，交界性心动过速的逆行P波可以像这样，但是突发突止的心动过速，有这样的逆行P波，绝大部分是房室折返性动过速。再加上该患者转复图符合A性预激，所以诊断顺传型AVRT。

顺传型AVRT也是室上速的一种。象这样短的R-P间期，有时侯可以是结内折返性的。有学者总结出R-P规律为小于0.08秒的肯定是AVNRT，大于0.10秒的基本上是AVRT（顺传型），在0.08--0.10秒间的，两个都有可能。这份图由于转复后是A型预激，所以应该诊断顺传型AVRT合情合理。

图2-253

顺传型房室折返性心动过速转复图

本图为上图转复后记录心电图。P-R间期0.10秒QRS时限0.14秒，QRS起始处有明确的delltal波，胸导联均呈R型，符合典型的A型预激综合征的心电图。（出诊医生疏忽，V6导联的电极脱了）。

通过这幅图返回上图看，I、aVL、V6导联逆行P也是倒置的，符合A型预激综合征左侧旁道的顺传型AVRT

图2-254

左侧旁道特殊逆行P波的AVRT心电图

这是女性43天婴儿，出生时一切正常，第43天突然婴儿烦躁、哭不停，到医院儿科一看，没有发热，心率无法数清楚，做了这份心电图。

该图心室率272次/分,QRS时限0.06s,QRS后有P波, R-P¯0.06s，I、aVL、V5导联逆P波倒置，II、III、aVF、aVR导P波正向（特殊的逆行P波）,转复后心电图（见后图）呈典型的A型预激综合征。

图2-255

左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图

此为前图心动过速经治疗转复后记录的心电图。（该患儿没有放置V2导联电极，所以V2导联属于感应波）

本图显示：心室率166次/分，P-R间期0.07s，QRS时限0.10s，各导联QRS起始处有典型的δ波，I、aVL导联呈QS型(预激所致)，胸导联QRS均呈Rs型（主波方向向上），伴R波为主导联ST段压低，T波低平或倒置

（注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒）

预激患者，包括一贯心电图都是预激的患者，出现阵发性心动过速，特别该心动过速心电图有明确的逆行P波者，基本可以肯定是房室折返性心律失常。这份图位于QRS后的P波是逆行P波吗？

A型预激的旁道在左侧，正常左侧旁道逆传时逆行P波特征是：I、aVL、V6导联逆P波倒置及II、III、aVF也是倒置，aVR正向。而这里I、aVL、V5、II、III、aVF导联逆P波都是正向的。这个图为何II、III、aVF的逆行P波正向？大家说说？

主要是旁道上端位置高，且偏右后方，逆行P波逆传到左房最高位置且偏右后方。这样心房除极是向前、向左、向下的。向左向前，使I、aVL、V6导联逆P波正向；向下，自然是II、III、aVF的逆行P波正向。

旁道在左后方，向左方向除极不就是对准I、aVL探查电极，I、aVL导联逆P就正向，aVR就倒置。即心房左后偏右方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向左向前向下。

这种情况是比较少见，但不是罕见！

下面讲逆传型AVRT

图2-256

逆传型AVRT心电图

这是前面房室折返性心动过速示意图中的D图，表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返性心动过速示意图。

逆向型房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia)是指正常以旁道前传，正常房室传导系统作逆传径路的AVRT。心动过速发作时QRS宽大畸形，R-P`>1/2R-R间期，心率140-250次/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。包括两种类型：①旁路与房室结、希氏束之间折返。②旁路与旁路之间折返（少见）。症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。常需电复律治疗。

由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室除极！这样就相当右室源的室性早搏一样，右心室先除极，左心室后除极，形成左束支阻滞图形的心动过速。反之，左侧旁道参与的逆传型AVRT呈右束支阻滞图形。图2-257

逆传型房室折返性心动过速心电图

本图为女性13岁患儿反复突发突止性宽心动过速心电图的一份图。

8、9岁开始，半年几个月发作一次，逐渐频繁至半个月至1个月一次，有时来到医院未经处理自然终止了，有时持续数小时药后才终止发作。

该图呈左束支阻滞图型，心室率190次/分，P波不清，QRS时限120ms，R-R整齐，V2-V5有明显的负相QRS波群，RS时间≧70ms，其中V5导达110ms。易与室速混淆。其转复图为B行预激心电图。

也就是说宽QRS心动过速的鉴别诊断四步法中呈左束支阻滞图形是胸导联有RS型的QRS时，其RS时间≧70ms考虑室速！这个标准不适用于逆传型AVRT

逆传型AVRT心室除极也与室早一样是偏心性的,即从周边一侧心室肌开始除极，所以其心电图特征与室速相似，用四步法鉴别就会误诊。而一般室上速或顺传型AVRT的心室除极是从中隔开始的，QRS形态与室上性下传的基本一致，用四步法鉴别有较大意义。

如何确定这份心电图属于逆传型AVRT呢？

呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速患者转复图呈B型预激，基本可以肯定是AVRT。其左束支阻滞图形形成原因有两个可能。一是逆传型AVRT。右侧旁道前传，右心室先除极，左心室后除极，其QRS形态必定是左束支阻滞图形。二是顺传型AVRT伴对侧束支阻滞。从心电图来看，逆传型AVRT的R-P>1//2R-R，即R-P>P-R。而顺传型AVRT伴对侧束支阻滞，R-P

P-R，所以考虑逆传型AVRT。后来经心电向量证实，从而得出正确的诊断。下面就是横面向量图。图2-258

逆传型房室折返性心动过速横面向量图

该横面向量环呈迂曲的狭长型，初始向量指向左后，初始60ms泪点密集，呈S型弯曲，60秒后泪点相对较稀疏。符合预激综合征的心电向量改变。由于初始离心支泪点明显密集，不符合室速的向量特征，也不符合顺传型AVRT的特征。

如果是室速，开始泪点也较密集，但一般没有这么明显，也没有这么长时间，其次，开始与终末泪点应该没有很大差别！这里初始部分泪点显著密集，与终末部分有很大差别。故不符合室速的向量图特征。

如果是顺传性AVRT伴对侧束支阻滞，激动应该是从房室交界区下传，只是对侧—左束支阻滞才出现左束支图形。其向量图特征就基本与左束支阻滞的向量图相似----初始向量基本正常，泪点从接近最大向量处开始密集，一直维持到终末。也就是说呈左束支阻滞时其初始向量泪点要比回心支相对稀疏，而现在刚好相反，是初始离心支部分泪点显著密集。这足以说明激动不是从正常通道使心室除极的。

图2-259

右侧旁道逆传型AVRT既往的转复图

这个图预激程度较小，不注意就会当成正常的心电图

这份图I、aVL、aVR、V2-V6导联能看到明显的δ波。P-R为0.10秒。图2-260

右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形

这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片。

该图P波不清，频率135次/分，QRS时限0.12秒。V1导联S波增宽，I、V5、V6导联呈顶宽钝或上肢切迹，aVL呈qR型。符合左束支阻滞型宽QRS心动过速。

图2-260

右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图--食道导联图

该食道导联显示呈1：1室房传导，R-P间期约0.09秒，R-P

图2-261

右侧旁道折返性心动过速转复图---B型预激心电图

这是其转复的B型预激心电图。折返性心动过速的QRS呈左束支阻滞型，食道导联显示P波出现在QRS之后，R-P

顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图

这是摘自丁香园上的图片（楼主没有指明出处）。

Coumel定律又称Coume|一Slama定律，由Coumel于1973年首先提出而得名。Coumel定律认为预激综合征患者旁道位于游离壁时，当同侧束支在顺传型房室折返性心动过速发生后出现功能性阻滞时，其心动周期的延长量(与无束支阻滞的心动过速的周期相比)将超过35ms，心动周期延长的本质为折返在室内传导时间的延长。

这份图前半部分呈完全性左束支阻滞型的宽QRS心动过速，自动过度到窄QRS心动过速（后半部分），两者均看不到明显的P波，宽QRS心动过速的R-R间期比窄QRS心动过速的R-R间期长50ms，符合Coumel定律。

大家以后再宽窄心动过速同时存在，互相转换的心电图中出现这种情况就要考虑到顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞。

前面分别讲了右侧旁道（B型预激）逆传型AVRT、顺传型伴对侧束支阻滞及同侧束支阻滞。理解这个后大家对左侧旁道相似的情况，应该可以理解了。由于手头上没有左侧旁道能确诊的类似心电图，所以就不举例了。

图2-263

左侧旁道逆传型AVRT心电图

该图P波无法分辨，心率230次/分，R-R整齐，QRS时限0.14s，呈完全右+电轴极度右偏（考虑合并左前分支阻滞），转复后也呈A型预激综合征，故诊断左侧旁道逆传型房室折返性心动过速。

本图按照Brugada四步法，V1导联呈R型，V6导联R/S<1，往往诊断室速。按什么V1导联左兔耳型，也考虑室速。但马上终止心电图是A型预激，其宽QRS心动过速也符合A型预激逆传型AVRT的心电图特征，所以考虑左侧旁道参与的逆传型AVRT。可惜是急诊室做的心电图，想做向量时已经转复，没有做向量图证实。

图2-264

左侧旁道逆传型AVRT心电图转复图

本图窦性心律，心率115次/分，P-R间期0.07秒，QRS时限0，12秒，I、aVL、V1-V4导联清楚看到δ波，V1-V6导联QRS均以R波为主，符合A型预激心电图特征，只是预激程度比较小。

图2-265

顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图

前面讲到顺传型AVRT是讲到，大部分顺传型AVRT有早搏诱发。这份图我们就是正常窦性心律下自发产生顺传型AVRT的心电图（可惜没有留12导联）

该图窦性心率98次/分，阵速心率166次/分，在P-R不延长情况下突然出现阵发性心动过速，QRS形态与时限与窦性下传的基本一致。阵速的第一个QRS（即最后一个窦P下传的QRS）后面可以明确分辨逆行P波，R-P

这份图有两个问题要明确，首先是阵速前最后一个窦P下传的QRS后有逆行P波。二如何与房性心动过速鉴别。

图2-265

顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图拆分图

这个图关键的是窦性下传的QRS后面的T波为何会突然变深。

窦性下传的T波为何会突然变深，后面一连串快速心律失常，是逆行P就可以解释这一串快速心律失常的性质。

这是术后监护记录的心电图。反复短阵心动过速，QRS时限正常，频率166次/分。每阵阵速发生均无房早或室早诱发，阵速前下传的P-R也无延长。窦性下传的QRS后面T波突然变深，就是有倒置P在里面，才会使这个T波加深，而且不止一处，所有阵速开始都这样，而且P-P`固定为0.18s，R-P间期固定为0.12秒。如果是房性早搏的P波，P-P`或者将R-P`不可能固定；其次，如果是落在这里的房性早搏是不可能下传心室的。因为房室交界区的有效不应期最短的也0.23s（正常有效不应期230-430ms）。所以这份图考虑顺传型AVRT是合理的。

第一个逆P清晰、窄，第二个以后的逆P与倒置T波融合成较宽的波，不够清晰，与心动过速后心肌相对缺血，复极异常加重，T波倒置加深了有关。附加图2 房早诱发AVRT: 图2-266

顺传型AVRT心电图

这是典型的顺传型AVRT心电图。心率184次/分，QRS时限0.12秒，QRS呈右束支阻滞伴左前分支阻滞图形，每个QRS后有逆行P波，以下壁导联、aVL及V1导比较清晰，R-P间期0.09秒。

图2-267

顺传型AVRT心电图转复图--房早诱发

这是前图的转复图。图示 每个窦性P波下传的QRS均为室上性QRS，其QRS前无δ波，可见频发的房性早博，早搏下传QRS呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形，每个QRS后均有逆行P波（心房回波），符合房性反复心搏的心电图特征。而且是房性早博下传的P-R间期无明显延长，R-P间期0.09秒，这个逆行P波只能是经旁道逆传。其QRS形态与上图阵发心动过速形态一致。因而推测前面的阵速图是AVRT，而不是AVNRT。

本图的诊断：

1、窦性心律。

2、频发性房性反复心搏伴室内差异传导。

3、轻度ST段改变（R波为主导联）。

遇到窄或宽QRS心动过速，无法确定其性质，最好的办法就是上心电监护或装动态心电图。只要患者同意，马上装上动态，再行处理，即使装几个小时，在转复后半小时停止，这样在转复时部分患者可以出现像这样的有意义的心电图改变，如果是阵速能看到起始处，或看到室性早搏等，诊断就明确了。前一个快速心律失常图就不诊断结内折返心动过速，而是房室折返心动过速！

当然这份宽QRS心动过速的QRS时限较窄，逆行P波明显，不要转复图也基本可以明确诊断。如果心动过速频率更快，或者伴更明显的室内差异传导，逆行P波不好辨认，诊断就很难办。有了像这样的转复图，能看到房性早搏诱发，诱发的房早P-R无明显延长，诊断就明确

房室折返性心动过速就讲这些，下面讲结内折返心动过速。

图2-268

慢-快型房室结内折返心速心电图

本图R-R整齐，心率150次/分，QRS时限0.08秒，每个QRS后面有逆行P波，R-P间期0.07秒，R-P

50ms），食道电图可见S2R2跳跃延长>60ms。③食管电图及希氏束电图可以清楚地识别P`(A)波、R-P`(H-A`)间期。④室房逆传形式一般正常。

慢-快型AVNRT可出现心房或心室传导延缓或漏搏。当心室率>200次/分时，多由干扰所致。而心率<180次/分时要考虑有阻滞可能。由于折返仅在房室结内双径路内进行，出现阻滞并不影响心动过速的持续存在。

这里的逆行P波算比较清楚。注意不要把他当成完全右的S波粗钝挫折。该患者的转复图是正常的，这里不再列举。

图2-269

典型房早诱发结内折返性心动过速

本图是惠普双通道动态心电图。两段见起始处的心动过速都是房早诱发，第一个房早下传P-R无明显延长，第二个房早下传P`-R明显延长，其后的QRS后出现房性回波（逆行P`波），并持续形成短阵折返性心动过速。其QRS为室上性的，R-R整齐，R-P`间期0.06秒，R-P`

凭房早下传P`-R明显延长，其后的QRS后出现折返形成逆行P`波，并持续形成短阵折返性心动过速----这个特征就可以确诊是房室结内折返性心动过速。不需要其它证实。图2-270

房早诱发房室结内折返性心动过速

这也是动态心电图的图片。该图房早应该落在T波顶峰稍后，使MV5与MaVF通道的T波稍增高，MV1通道则可明显看到切迹，后一个切迹就是房性早搏的P`波。P`波下传明显P-R延长，下传的QRS终末部分跟着出现逆行P波，R-P`为0.07秒。符合慢-快型AVNRT的心电图特征。

图2-270

房早诱发房室结内折返性心动过速拆分图—T波异常

房性早波下传后的QRS的ST段凹下处就是逆行P波，R-P`=0.07秒，QRS前的隆起处（红色箭头指向处）是T波不是P波！这些T波比前面心动过缓时的T波明显变小变矮，这就是心率明显增快复极加速和或相对心肌缺血所致。心动过速时的T波与非心动过速时的T波一般都有较明显的差别。

动态心电图对房室结内折返性心动过速与房室折返心动过速的鉴别有很大意义。主要是因为它能观察到诱发心速的原因与引起折返房早或窦性下传有无P-R延长，有的P`-R延长其QRS后出现逆P，并持续折返的，说明系从慢径路下传，快径路逆传。诊断慢-快型房室结内折返性心动过速就不会错。

图2-271

快-慢型房室结内折返性心动过速（少见）：

本图P波清晰，符合逆行P波诊断标准。R-P`间期0.26s，P`-R间期0.18s，即R-P`>P`-R，心率133次/分，R波为主导联ST段明显压低，aVR导联ST段抬高0.25mV，符合长R-P室上性心动过速心电图特征。由于患者经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血（见后动态图条图）。

这种长R-P间期的室上性心动过速，R-P`>P`-R，心率多在125-200次/分，可以见于：①持久性交界性折返性心动过速。②快-慢型AVNRT。③左房性心动过速。④隐匿性旁道参与的室上速伴长室房传导。⑤Eb-stein畸形合并附加通道。

图2-272

快-慢型房室结内折返性心动过速转复图

转复图除正向T波两支对称（缺血性T波）及I、aVL、V4-V6ST段稍平直延长外，无其它特殊改变。

图2-273

动态心电图

此图为前图的动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，QRS仍为室上性。早搏后有逆性P波，R-P` ＞P`-R，R-P` 0.36s，P`-R 0.20s，P`-R与其后下传的P-R间期相等，属长R-P`间期性心动过速。这里有室早诱发的长R-P`间期考虑慢径路逆传所致。所以这份图符合快-慢型AVNRT。

没有动态心电图这份图，前面的图就不好确定。这次24小时动态心电图共7个室早，其中5个室早后有相似的心动过速。所以临床遇到突发突止的房速，做动态心电图看到起始处，有利于鉴别。

图2-274

室早诱发快-慢性AVNRT的示意图

当提前的室早到来之时，遇到交界区快通道不应期，就可能从慢径路逆传到心房，而且在上到近端共同通道处遇到快径路脱离了不应期，又会折返回心室，引起心室激动形成与室早不一样，而与窦性下传一样的QRS波。

图2-275

室早诱发快-慢性AVNRT（网上下载）图：

这是网上大家讨论的一份心电图。III导联显示：室早后第一个逆行P波不清晰，但下传后逆传的P波很清晰，其后一串快速心律失常，QRS前均有逆行P波，R-P`>P`-R。符合室早诱发快-慢型AVNRT心电图特征。

阵速既是可以室早诱发！但室早又常常不能终止它，这也是AVNRT的一个重要的心电图特征，是AVNRT与AVRT的鉴别要点之一。室早不能终止阵速的原因是折返是在房室交界区内进行，可以不受室早或房早的影响而持续存在。而AVRT时，心房、心室都是折返环的一部分，额外的室早就像一个额外刺激一样，把折返环打断，使折返终止。

遇到我前边的那份长R-P`间期的室上性心动过速心电图图，如果无动态这份图为依据，一般只能诊断非阵发性房性心动过速！开始我们也是这样诊断的。后来觉的特别，老是突发突止，就给她做动态心电图，结果7次室早，有5次诱发室上速，而得以确诊！才明白是快-慢型AVNRT。所以遇到这样的患者，应该建议做动态心电图！今晚讲课就讲到这里，大家再见！