农村医疗问题调查表

第一篇：农村医疗问题调查表

目前我省新型农村合作医疗存在多种补偿方式，为建立更加科学、合理的合作医疗补偿机制，从完善新农合制度的角度，请您协助对问卷中的问题就您的体会和了解的内容认真填写，您所填写资料我们会绝对保密。谢谢您的合作。（请在选项号码前打“∨”，非注明多选项目，均只有一个选择答案。）

编号：

所在县：

乡：

村：

一、个人及家庭的基本情况

1、性别：（1）男

（2）女

2、民族：

（1）汉族（2）满族（3）回族（4）达族（5）蒙古族（6）朝鲜族（7）其他，具体为

3、出生日期：

****年**月**日

4、婚姻状况：

（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶（5）再婚

5、文化程度：

（1）小学及以下（2）初中（3）高中、技校、中专（4）大专（5）本科（6）本科以上

6、您家有____口人

7、您的家庭的年收入是：

（1）0万元~

（2）0.5万元~

（3）1万元~

（4）2万元~

（5）3万元~

（6）5万元~

（7）7万元~

（8）9万元~

（9）10万元以上

8、您认为个人的健康状况是：

（1）健康

（2）不健康

（3）说不清楚

9、同住人口中是否有失能或残障人员

（1）是

（2）否

10、最近一年您家在药品、医疗服务上花费多少元

（1）没发生费用

（2）500元以下

（3）500元~（4）1000元~（5）5000元~

□

□

□

□

□

□

□

□

（6）10000元~

（7）20000元~

（8）30000元以上

11、家中是否有存款

□

（1）有

（2）没有

（3）不回答（若选择（2）、（3），则跳到13题）

12、存款的目的是（排出前三位）

○

（1）为将来没有收入时备用（2）为生病时备用

（3）为子女上学

（4）为生活更好

（5）盖房（6）结婚（7）养老（8）留给子女或父母（9）投资（10）捐赠（11）其他

13、家中是否有借款或贷款

（1）有

（2）没有

（3）不回答（若选择（2）、（3），则跳到15题）

14、借款或贷款的原因（排出前三位）

（1）上学（2）结婚（3）生病（4）盖房（5）投资（6）其他

15、您是否被列为当地的贫困户

（1）是

（2）否（跳到 17 题）

16、贫困的主要原因

（1）劳动力少（2）家中有病人（3）环境或灾害（4）个人自身原因（5）其他

17、上一年您家是否享受到国家或政府的任何形式的补助

（1）是

（2）否

二、新农合知晓、满意情况

1、距离您家最近的医疗机构是

（1）村卫生所（2）乡镇卫生院（3）县医院（4）其他，具体为

2、距离您家最近的卫生机构在10~20分钟步行能否到达

（1）能

（2）不能

□

○

□ ○ □ □ □

3、您是否参加了新型农村合作医疗

□

（1）是

（2）否（答否转3.1）

3.1没有参加新型农村合作医疗的原因（排出前三位）

○

（1）身体很健康（2）没有得到应有的卫生服务（3）对基金的使用不放心（4）没有解决疾病的经济负担（5）报销手续很繁琐（6）没钱缴纳保险费用（6）就医机构受限（7）其他

4、新型农村合作医疗基金的来源是

□

（1）个人、集体、政府（2）个人、政府（3）政府（4）不清楚

5、您是否了解新型农村合作医疗的基本药物目录

（1）了解

（2）不了解

6、今年您是否了解新型农村合作医疗基金国家、政府每人每年筹资数额

（1）是

（2）否

7、今年您是否了解新型农村合作医疗基金今年个人每人每年筹资数额是多少

（1）是

（2）否

8、今年您参加新型农村合作医疗后就诊的次数是否增加

（1）增加

（2）没增加

（3）不清楚

9、今年您对新型农村合作医疗缴纳保费的标准是否了解

（1）了解

（2）不了解

10、今年您对新型农村合作医疗的门诊医药费的补偿是否了解

（1）了解

（2）不了解

11、今年您对新型农村合作医疗设立的起付线是否了解

（1）了解

（2）不了解

12、今年您对新型农村合作医疗设立的封顶线是否了解

□ □ □ □ □ □ □ □

（1）了解

（2）不了解

13、今年您对新型农村合作医疗的住院补偿比例是否了解

□

（1）了解

（2）不了解

14、今年您对新型农村合作医疗的特殊慢病门诊补偿是否了解

□

（1）了解

（2）不了解

15、今年您对新型农村合作医疗的就医机构是否了解

（1）了解

（2）不了解

16、今年您对新型农村合作医疗的单病种限额项目补助最高限额是否了解

（1）了解

（2）不了解

17、今年您对新型农村合作医疗的补助最高限额是否了解

（1）了解

（2）不了解

18、是否有人向您借用过合作医疗证件

（1）借过

（2）没有

19、今年您对新型农村合作医疗制度个人缴纳费用是否满意

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚

20、今年您对新型农村合作医疗制度门诊起付线设置是否满意

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚

21、今年您对新型农村合作医疗制度中门诊最高限额是否满意

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚

22、今年您对新型农村合作医疗的制度住院起付线设置是否满意

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚

23、今年您对新型农村合作医疗的制度住院封顶线设置是否满意

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚

□ □ □ □ □ □ □ □ □

24、今年您对新型农村合作医疗规定的就医机构设置是否满意

□

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意（6）不清楚

25、今年您认为新型农村合作医疗制度中的报销手续是否繁锁

□

（1）非常繁锁（2）繁锁（3）一般（4）不繁锁（5）非常简单

（6）不清楚

26、今年您认为新型农村合作医疗制度中报销比例是否合理

□

（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理（6）不清楚

27、今年您认为新型农村合作医疗制度中转诊制度是否合理

（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理（6）不清楚

28、今年您认为新型农村合作医疗满足您的卫生服务需求程度如何

（1）非常大（2）很大（3）一般（4）基本没满足（5）根本没满足（6）不清楚

29、您认为新型农村合作医疗个人缴费的标准应为

（1）10元~（2）20元~（3）30元~（4）40元~（5）60元以上

30、您认为新型农村合作医疗国家、政府补助标准应为

（1）150~180元（2）180~200元（3）200~250元（4）250~300元（5）300元以上

31、您认为新型农村合作医疗门诊补偿比例应为

（1）10%~30%（2）30%~50%（3）50%~70%（4）70%~90%（5）90%以上

32、您认为新型农村合作医疗住院补偿比例应为

（1）10%~30%（2）30%~50%（3）50%~70%（4）70%~90%（5）90%以上

33、在资金有限的条件下，您认为新型农村合作医疗应当首先报销哪几项（选前三位）

（1）药品费用（2）门诊小病（3）门诊大病（4）住院费用（5）重大疾病费用（6）其他

34、在资金有限的条件下，您认为新型农村合作医疗应当首先保障病人（选前三位）

□ □ □ □ □ □ ○ ○

（1）儿童（2）老人（3）妇女（4）主要劳动力（5）重大疾病（6）残疾人（7）其他

35、您认为新型农村合作医疗中起付线是否应当设立

□

（1）应当（2）不应当（3）不清楚

36、您认为新型农村合作医疗应由哪个机构管理

□

（1）社会医疗保障局（2）商业医疗保险机构（3）县政府（4）乡政府（5）村委会（6）其他机构

三、卫生服务需求、利用情况

1、您前两周内是否有身体不适情况

（1）是

（2）否（若选择（2），则跳到6）

2、您前两周内是否及时就诊

（1）是（若选择（1），则跳到4）

（2）否（若选择（2），则答3）

3、您前两周内患病不就诊的原因（排前三位，答3题后，则跳到6）

（1）没钱

（2）小病扛着

（3）没时间

（4）服务质量差

（5）老毛病，无效果

（6）自行买药

（7）其他

4、就诊疾病是需要门诊治疗还是住院治疗

（1）门诊

（2）住院

（3）其他

5、就诊发生的费用为

6、近一年您是否患有需要门诊治疗的疾病

（1）是

（2）否（若选择（2），则跳到12）

7、该病在哪一级医疗机构诊断

（1）村卫生所（2）私人诊所（3）乡镇卫生院（4）县医院（5）市级及以上医院（6）其他

8、该病是否经过治疗

（1）是

（2）否（若选择（2），则跳到12）

□ □

□ ○

□ □ □

○

8.1该病在哪一级医疗机构治疗

□

（1）村卫生所（2）私人诊所（3）乡镇卫生院（4）县医院（5）市级及以上医院（6）其他

9、该级医疗机构是否新型农村合作医疗定点机构

□

（1）是

（2）否（若选择（2），只填就诊费用）

10、就诊费用为

报销费用

11、新型农村合作医疗门诊报销的比例是

（1）20%及以下（2）30%（3）40%（4）50%（5）60%（6）70%及以上（7）不清楚

12、近一年您是否因受伤住院

（1）是

（2）否（若选择（2），则跳到16）

13、您在哪一级医疗机构治疗

（1）村卫生所（2）私人诊所（3）乡镇卫生院（4）县医院（5）市级及以上医院（6）其他

14、就诊机构是否新型农村合作医疗定点机构

（1）是

（2）否（答否跳到22）

15、新型农村合作医疗住院报销的比例是

（1）20%及以下（2）30%（3）40%（4）50%（5）60%（6）70%及以上（7）不清楚

16、您近一年是否医生诊断需要住院治疗的疾病而没有住院

（1）没住院（选择（1），则回答16.1）

（2）住院（选择（2），则回答17）

16.1近一年没有住院的原因是（排前三位）

（1）没钱（2）不必要（3）没时间（4）服务质量差（5）没有床位（6）其他

17、在哪一级医疗机构住院

（1）村卫生所（2）私人诊所（3）乡镇卫生院（4）县医院（5）市级及以上医院（6）其他

18、就诊机构是否新型农村合作医疗定点机构

○ □ □ □ □ □

□ ○ □ □

（1）是（回答18.1）

（2）否

19、新型农村合作医疗住院报销的比例是

□

（1）20%及以下（2）30%（3）40%（4）50%（5）60%（6）70%及以上（7）不清楚

20、住院发生的医疗费用为

□

（1）5000以下

（2）5000~10000元

（3）1 ~2万元

（4）2~3万元

（5）3万元以上

医疗费用

21、您觉得住院医疗费用是否昂贵

（1）贵

（2）不贵

报销费用

22、感觉医疗费用昂贵的主要原因是（排前三位）

（1）药品价格过高（2）不必要的检查（3）不必要的药品（4）服务价格过高

（5）新农合政策（6）科学技术进步（7）其他

23、近一年在住院过程中有没有送礼和红包现象

（1）没有（2）单送过礼物（3）单送过红包（4）两者都送

24、近一年在住院时您认为治疗的效果如何

（1）治愈（2）好转（3）一般（4）没多大效果（5）根本没有效果

25、近一年在住院过程中最令您不满意的是（排前三位）

（1）无（2）医疗费用（3）过度医疗（4）技术水平低下（5）看病手续繁琐

（6）候诊时间较长（7）到医院不方便（8）医保报销手续麻烦（9）其他

□ ○ □ □ ○

第二篇：儿科医疗资源调查表

儿科医疗资源调查表

一、辖区内是否有儿童专科医院

是：名称____巴彦县人民医院_______否

床位数（开放数）_____32____；床位使用率__70%___； 人员数：其中医生__6人_____，护士____8人___。

2011年门诊量（人次）___14980___；

住院患者量（人次）__5608__；

手术量（人次）__1___

二、辖区内二级以上综合医院儿科状况

二级以上综合医院数____________；

综合医院设儿科总数________________；

儿科人员总数：其中医生______________，护士__________________。2011年门诊量（人次）_________________；

住院患者量（人次）_______________；

手术量（人次）__________________

注：

1、儿科医疗资源调查表中儿科包括新生儿科。

2、调查表中的“辖区内二级以上综合医院儿科状况”一项，其中门诊量、患者量和手术量均填写儿科专业统计数字。

第三篇：医疗服务满意度调查表

干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表

尊敬的患者或家属，您好：

为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作！

一、您对医院公共卫生服务是否满意：

1、满意（）

2、不满意（）

3、意见或建议：

二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，1、满意（）

2、不满意（）

他们是否起到了模范带头作用：

1、是（）

2、否（）意见或建议：

三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：

1、是（）

2、否（）

3、意见或建议：

四、您认为我院环境综合整治情况如何：

1、好（）

2、不好（）

3、意见或建议：

五、您对所接触的医护人员服务是否满意：

1、满意（）

2、不满意（）不满意科室或原因：______________

六、您对药房、检验科、放射科、B超室等医技科室的服务是否满意：

1、满意（）

2、不满意（）不满意的原因：___________________

七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：

1、满意（）

2、基本满意（）

3、不满意（）不满意的原因：

八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：

1、满意（）不满意（）不满意的原因：

九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：

1、满意（）

2、不满意（）不满意的原因：_____________________

十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：

1、有（）

2、无（）如有，请列举事实：

十一、您对医院服务的综合评价：

1、满意（）

2、基本满意（）

3、不满意（）不满意的原因：

十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：

再次谢谢您，祝您身体健康！

青城山镇卫生院

第四篇：农村党建调查表

说明：本调查表数据专用于《农村党的建设研究》课题，不用于不利于被调查者的宣传，被调查者提供的信息不公开独立发表。

联系人：肖云林（荆州职业技术学院学术委员会副主任委员、法学硕士、教授，经济管理学院院长）

邮箱：709262369@qq.comxyunlin@sohu.com

农村党的建设基本情况调查表

一、填表人基本信息

填表人：出生年月：学历：职务：担任现职时间：担任村干部年限：调查时间：2010年月日

二、所在村概况

村名：省市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道办事处）村

主导产业：村民户数：共组户

村民人数：人（男：人；女：人）

主要荣誉：

三、党员基本信息

党员人数：人（男：人；女：人）

党员中高中及以下：人；中专学历：人；大专及以上学历：人。

四、党的活动经费

2009年：元

（党费留存元；上级拨款元；其它：元）。2010年：元

（党费留存元；上级拨款元；其它：元）。

五、党员发展

2009年：人（两委干部人、组干部人、村学校人）2010年：人（两委干部人、组干部人、村学校人）主要标准：

六、村党支部的主要工作

①②③④-1-

七、你认为当前农村工作需要优先解决的问题是

①②③

八、村两委一年的可用资金

约元（其中：元；元；元）。

九、你认为村党支部开展工作主要的困难是

①②③

十、你认为你所在的村开展党的建设哪些方面有特色

①②③

十一、你所在的村在流动党员管理、教育方面有哪些成功做法

①②③

十二、你所在村的干部有哪些主要的期待？

①②③

十三、你认为农村党员的先进性体现在①②③

十四、总体评价你所在的村党的建设

①很有效②一般③缺乏实际效果

十五、总体评价党支部在群众心目中的形象

①很好，致富带头人②一般，可有可无③很差

您的联络方式：

感谢您的参与，研究成果我们将及时向您报告，您对党建的建议可以随时发送电子邮件：xyunlin@sohu.com

第五篇：农村基本情况调查表

农村基本情况调查表

——汉中地区情况

尊敬的同志，您好！

我们是陕西理工学院暑期实践小分队的学生，为了完成我们本次的暑期社会实践活动，特做此次调查。在此承诺：此次调查属于学科调查活动，所有信息和数据只用于研究之用，对您的个人信息绝对保密。感谢您的配合！

1.您家有几个孩子？（）A一个或以下 B两个 C三个 D四个或以上

2.您对计划生育有何看法？（）A支持 B不支持 C无所谓

3.您家孩子的受教育程度如何？（）A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上

4.您如何看待女孩的受教育问题？（）A有必要 B没必要 C无所谓

5.您家每年的平均收入大约为多少元？（）A1000-5000B5000-10000C10000以上

6.您家的经济收入主要来源是？（）A种地B打工C政府救助D个体经营

7.您家经济收入的主要支出途径是？（）A子女教育B家人基本生活C治病就医D其他

8.减免税收及义务教育费用对您的家庭生活影响？（）A很大B一般C没影响

9.家庭主要交通工具（）A、自行车 B、公交车C、地铁D、私人轿车

10.家庭成员是否经常一同旅游（）A、是B、否

11.您有医疗保险吗？()A有B没有

12.您会定期去医院体检吗？()A会B生病了才去C根本不去

13.您在生病时常采取哪些措施？()A去大医院B去村卫生所C凭经验自己治疗D靠占卜

14.对那些自称的“仙姑”“大师”您有什么看法？()A十分相信B不太相信C一点不信

15.您有哪些业余生活？()A打扑克、打麻将B看电视C闲谈D其他

16.请问您家庭用今年医疗花费是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以

上

17.您对退耕还林有何看法？()A同意B不同意C无所谓D其他

18.您村村委会定期召开村民大会吗？()A是B不是

19.您知道国家新出台的“建设社会主义新农村”政策吗？()A知道B不太清楚C根本不知道

20.您知道的国家政策都是从哪些渠道得来的 ？()A电视上B报纸上C村委会D其他问卷

完毕，我们将信守承诺并感谢您的参与和支持。谢谢！

2012.1.17