关于印发《天津市工伤认定工作操作规程》的通知--津人社局发〔2011〕78号天津市工伤认定工作操作规程

第一篇：关于印发《天津市工伤认定工作操作规程》的通知--津人社局发〔2011〕78号天津市工伤认定工作操作规程

关于印发《天津市工伤认定工作操作规程》的通知--津人社局发〔2011〕78号

天津市工伤认定工作操作规程

为规范工伤认定工作，根据国务院《工伤保险条例》和人力资源和社会保障部《工伤认定办法》及我市有关规定，制定本规程。本规程涉及工伤事故报告、申请、受理、调查、决定、送达、行政复议应诉、统计与信息、文书与档案等九个部分。

一、工伤事故报告

（一）事故报告

根据伤亡事故报告的有关规定，职工受到事故伤害后，职工本人或者现场人员应当立即向用人单位报告（最迟下班前当事人或现场人员必须向单位报告），用人单位并应当在24小时内以电话或书面形式向有管辖权的人力社保行政部门报告。

（二）接报处理

人力社保行政部门接到事故报告后应当记录备案事故经过，核查单位及所涉人员有关信息，对于发生死亡、同起事故三人（含）以上受到伤害或影响较大的事故，应及时到现场进行调查，属于区县管辖的，区县人力社保部门还应立即向市人力社保行政部门报告。

二、申请

（三）申请时限

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向有管辖权的人力社保行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，书面报经人力社保行政部门同意，可适当延长申请时限。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地人力社保行政部门提出工伤认定申请。

（四）申请流程

1.网上申报。用人单位登录工伤认定网上申报系统，填写《工伤认定申请表》（电子表格）后，向有管辖权的人力社保行政部门提交申报信息。

人力社保行政部门应当及时对用人单位提交的网上申报材料进行审核。对符合申报时效、申请表内容填写规范以及管辖权明确的应及时确认“审核合格”，对不符合规定的应作出“审核不合格”确认，并说明理由。申报单位应按照审核意见修改后再次提交。

对个人提出工伤认定申请的，暂不实行网上申报。

2.提交书面申请材料。用人单位对通过网上申报审核的工伤认定申请，应于通过审核后5日内提交《工伤认定申请表》，并提交以下材料：受伤害职工的身份证明；医疗诊断证明书或职业病诊断(鉴定)证明书；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。其中有下列情形之一的，还应当分别提交相应证明材料：

职工死亡的，提交死亡证明；

因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

上下班途中受到交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当提交公安交管部门、铁道等法律、法规授权部门的责任认定文件或人民法院判决书。

突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明或其他有关证明；

在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认文书。

个人提出工伤认定申请的，应提交上述相应材料。

（五）延期申报

用人单位确因特殊情况不能按时提出申请的，应当在规定的申请时限内向有管辖权的人力社保行政部提交《延期申报工伤认定申请表》（一式三份）。人力社保行政部门接到申请后，应当进行调查核实，并作出是否同意延期申请的决定。

（六）指定管辖

区县人力社保行政部门认为案件不属于本区县管辖时，应当自接到申请之日起5个工作日内与有管辖权的人力社保行政部门协商，将案件移送有管辖权的人力社保行政部门受理。对工伤认定管辖存在争议协商不成的，由最先接到申请的区县自接到申请之日起10日内向市人力社保行政部门提出指定管辖申请。应当由外省市管辖的案件不便于协商移送的，应当向申请人出具不予受理通知书并说明理由。

（七）回避

人力社保行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当主动回避。

三、受理

（八）材料审核

人力社保行政部门收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，申请人提交的申请材料符合要求，属于管辖范围且在受理时限内的，应当受理，作出受理决定，并书面通知申请人；不符合受理条件的，作出不予受理决定并书面通知申请人。

（九）补正材料

申请人提供材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。补正材料的期限一般不超过15日，遇到特殊情况经人力社保行政部门同意可以适当延长。收到申请人提交的全部补正材料后，应当在15日内作出受理或不予受理的决定。申请人未在15日内补正全部材料且未申请延长的，人力社保行政部门可作出不予受理决定。在规定的申报期限内，申请人还可以再次提出工伤认定申请。

四、调查

工伤认定案件应坚持书面审查和现场调查并重的原则，可以要求申请人补充必要的证据材料，并根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。

（十）书面审查

1.对事故伤害，重点审查事故时间、地点及受伤害原因；

2.对在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到的暴力伤害，重点审查工作职责、是否存在扭打、互打情形和公安部门的证明；

3.对职业病，重点审查职业病诊断、鉴定证明书的真实性和是否符合国家的规定要求、格式以及职业接触史；

4.对因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，重点审查因公外出的手续和事故原因；

5.对在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，重点审查事故责任和上下班的时间、路线是否合理；

6.对在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，重点审查发病时间、医疗机构初次接诊时间和死亡时间；

7.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，重点审查见义勇为协会的有关证明和证书；

8.对职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，重点审查劳动能力鉴定委员会的鉴定结论书和革命伤残军人证。

9.对故意犯罪的、醉酒或者吸毒的、自残或者自杀的，重点审查公安的证明、人民法院判决书。

（十一）现场调查

1.对下列情况，应进行现场调查：造成人员死亡的；同一事故造成三人（含）以上伤害的；事实不清的；对申报事实存在争议的；人力社保行政部门认为需要进行现场调查的。

2.调查要求：调查应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。需要对被调查人作笔录的，应告知被调查人的权利、义务和提供虚假证词的后果。调查笔录经被调查人查看无误后签字确认并按指纹，调查笔录格式由市人力社保行政部门统一规定。

根据工作需要，可以委托其他统筹地区的人力社保行政部门或者相关部门进行调查核实。

3.调查核实时，应履行下列义务：保守有关单位商业秘密以及个人隐私；为提供情况的有关人员保密。

4.调查的方式：根据工作需要，进入有关单位和事故现场；依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员并作出调查笔录；记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。调查核实工作的证据收集参照行政诉讼证据收集的有关规定执行。

（十二）职业病的工伤认定

对申请人按照国家有关规定被确定为职业病的，不再进行工伤调查核实。如申请人提供的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的，可以要求申请人重新提供。

（十三）伤与非伤的鉴定

人力社保行政部门受理工伤认定申请后，对于难以区分伤与非伤的，应书面通知受伤害职工和用人单位进行伤与非伤鉴定。伤与非伤鉴定结论作为工伤认定的主要证据，鉴定期间工伤认定时限中止。

（十四）举证责任

职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。人力社保行政部门应向用人单位下达《工伤认定举证通知书》。用人单位应自收到举证通知书后之日起，15日内进行举证。用人单位未在规定时限内举证的，人力社保行政部门可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据，依法作出工伤认定决定。

五、认定决定

（十五）工伤认定的范围

工伤认定的范围按照《工伤保险条例》第十四、十五和十六条规定执行。

（十六）认定时限

人力社保行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

人力社保行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。

（十七）认定时限中止

作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

（十八）疑难案件的处理

对于工伤认定疑难案件，区县人力社保行政部门可以提交市工伤认定工作指导委员会办公室研究，并提交案例资料。办公室认为有必要提交会议研究的，应组织召开分析会。

六、送达

（十九）送达时限

人力社保行政部门应当自工伤认定决定作出之日起 20 日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

其他文书送达均按照本时限执行。

（二十）送达方式

可采取直接送达、留置送达、邮寄送达等方式，并应制作送达回证，当事人收到相关文书后，应当填写送达回证并如期交回人力社保部门（见附件）。

对采取以上方式不能送达的，可以进行公告送达，自发出公告之日起，经过60日视为送达，公告送达应当在案卷中记明原因和经过。

邮寄送达地址确认：对于疑难或争议较大的案件，用人单位或职工及其近亲属拒绝配合的，在受理或调查时，可以首先确认送达地址（见附件）。

七、行政复议和应诉

（二十一）申请时限

对受理决定或认定决定不服的，自收到决定书之日起60日内向上级行政机关提起行政复议，或自收到决定书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。

（二十二）应诉

区县人力社保行政部门收到行政复议、诉讼答复、答辩通知后，应积极准备答复和应诉相关资料，按有关要求提交答复、答辩意见，同时向市工伤认定管理部门备案。涉及行政复议、诉讼的案件应及时在工作网上进行登记。

八、统计与信息

（二十三）统计

工伤认定按照月、半年和年进行统计。区县人力社保行政部门应于每月5日前报送上月报表，7月5日、1月5日报表时应同时报送半年和全年报表。报表格式按照国家人社部统一格式。

（二十四）信息管理

工伤认定工作实行全程信息系统管理，按照信息系统操作要求及时将用人单位、工伤职工、案件等相关信息录入系统。信息录入、修改实行权限管理和实名负责制，需修改有关信息的，需向市工伤认定部门上报情况，申请权限。

九、文书与档案

（二十五）文书类型

包括《工伤认定申请表》、《延期申报工伤认定申请表》、《工伤认定申请受理决定书》、《工伤认定申请不予受理决定书》、《补正工伤认定申请材料通知书》、《工伤认定举证通知书》、《工伤认定决定时限中止通知书》、《工伤认定前伤与非伤鉴定通知书》、《认定工伤决定书》、《不予认定工伤决定书》和《送达通知书》等。文书样式，除《工伤认定办法》规定的以外，由市人力社保行政部门统一制定。

（二十六）档案保存

工伤认定的有关资料应一案一卷，专卷保存，按文书卷订制保管，及时转交档案部门管理，保管期限50 年。

第二篇：大人社发[2011]79号关于印发大连市工伤认定工作规定的通知

大人社发[2011]79号关于印发大连市工伤认定工作规定的通知

实施日期: 2011/6/1 颁布日期: 2011/5/20

发 文 号: 大人社发〔2011〕79号

发表日期: 2011/6/15 主 题 词: 社会保障 工伤认定 规定 通知 发表部门: 大连市人力资源和社会保障局政策法规处

大人社发〔2011〕79号

关于印发大连市工伤认定工作规定的通知

各区、市、县、先导区人力资源和社会保障（劳动人事）局，各有关单位：

现将《大连市工伤认定工作规定》印发给你们，请认真遵照执行。

二〇一一年五月二十日 大连市工伤认定工作规定

第一条 为进一步规范工伤认定程序，依法开展工伤认定工作，根据国务院《工伤保险条例》、人力资源和社会保障部《工伤认定办法》等有关规定，结合实际，制定本规定。

第二条

大连市人力资源和社会保障行政部门及各区、市、县、先导区人力资源和社会保障行政部门在工伤认定管辖范围内，遵照本规定开展工伤认定工作。

第三条

各区、市、县、先导区人力资源和社会保障行政部门应建立工伤事项接待登记制度，按照《工伤事项接待登记簿》（详见附件1）所列项目，认真填写接待记录，留存备查。

第四条

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，其所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向管辖地人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。

如遇特殊情况，用人单位可以在规定的时限内，以书面形式向管辖地人力资源和社会保障行政部门申请延长时限。管辖地人力资源和社会保障行政部门同意延长的，应向用人单位出具《延长工伤认定时限核准通知书》（详见附件2）。延长期最长不超过30日。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此间发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用，应由用人单位负担。

第五条

用人单位未按第四条规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者工伤职工的近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可直接向管辖地人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。劳动关系发生争议须经劳动争议仲裁的，劳动争议仲裁时间不计算在工伤认定申请时限内。

第六条 用人单位、工伤职工或者其近亲属、工会组织（以下简称申请人）提出工伤认定申请，因管辖地不清的，由市人力资源和社会保障行政部门指定管辖，并出具《工伤认定管辖地确认指定（委托）通知单》（详见附件3）。确认管辖地时间不计算在30日申请时限内。

第七条 申请人提出工伤认定申请，应当填写市人力资源和社会保障行政部门统一制定的《工伤认定申请表》（详见附件4），并提交下列材料：

（一）劳动（聘用）合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的有效证明；

（二）医疗机构出具的受伤后就医资料或住院病案复印件（须加盖医务科或病案室印章）；属职业病的，须出具职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书原件和复印件；

（三）工伤职工的身份证原件和复印件；

（四）用人单位营业执照、组织机构代码证复印件或企业注册内容查询卡；

（五）其它有关材料。包括：

1．因履行工作职责受到暴力伤害的，须提交公安机关有效证明或人民法院判决书等；

2．在上下班途中，受到交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害提出工伤认定的，提交交通、海事、铁路等相关管理部门的交通事故认定书或其它有效证明，证明事故伤害为非本人主要责任；

3．因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，须提交公安部门证明或其他相关部门证明；发生事故下落不明的，须提交人民法院宣告死亡的结论；

4．在工作时间和工作岗位突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，须提交医疗机构抢救医疗资料和死亡证明；

5．在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，须提交法定部门出具的荣誉证书、见义勇为证书等有效证明；

6．人力资源和社会保障行政部门根据案件认定需要，要求提供的其它证据材料（如有关文件、驾驶证、考勤表、委托书、户口簿、购物发票等）。

人力资源和社会保障行政部门在核对原件与复印件无误后，应在复印件上加盖与原件核对无误的印章，并列入审核材料。

第八条 申请人向管辖地人力资源和社会保障行政部门递交工伤认定申请，管辖地人力资源和社会保障行政部门应当场对申请材料进行审核。申请材料完整清楚并在管辖范围和受理时效内的，人力资源和社会保障行政部门应当场受理，填写《工伤认定申请材料接收清单》（详见附件5），经双方签字后完成材料交接。管辖地人力资源和社会保障行政部门向申请人出具《工伤认定申请受理决定书》（详见附件6）。

申请人未按规定填写《工伤认定申请表》、填写的重要内容涂改或无法辨认以及提供的材料不完整的，人力资源和社会保障行政部门应当场向申请人出具《工伤认定申请材料补正通知书》（详见附件7），一次性告知申请人在工伤认定申请时限内须补正的全部材料。

第九条 申请工伤认定有下列情形之一的，人力资源和社会保障行政部门不予受理，并出具《工伤认定申请不予受理决定书》（详见附件8）：

（一）超过工伤认定申请时效的；

（二）不属于工伤认定管辖范围的；

（三）申请工伤认定的职业病不属于职业病目录所列疾病的，或属于职业病目录所列病名但没有取得职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书的；

（四）就医资料尚没有明确诊断意见的；

（五）非法用人单位或非法使用童工的用人单位雇用的人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的；

（六）大中专院校、技工学校、职业高中学生到有关单位实习受到事故伤害的；

（七）不符合受理条件的其它情形。

第十条 申请人对人力资源和社会保障行政部门作出的不予受理决定不服的，可在接到《工伤认定申请不予受理决定书》之日起60日内，向作出不予受理决定的人力资源和社会保障行政部门同级人民政府或上级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可在接到《工伤认定申请不予受理决定书》之日起90日内，向作出不予受理决定的人力资源和社会保障行政部门同级人民法院提起行政诉讼。

第十一条 人力资源和社会保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据需要进行现场勘验或对提供的证据进行调查核实。现场勘验或调查核实应由人力资源和社会保障行政部门2名以上工作人员共同开展。现场勘验或调查核实时，工作人员须出示行政执法证件。用人单位、工会组织、医疗机构以及有关部门应当安排相关人员配合开展工作，据实提供有关情况和证明材料。第十二条 人力资源和社会保障行政部门工作人员可以采取以下方法开展工伤认定现场勘验或调查核实：

（一）根据工作需要进入有关单位和事故现场；

（二）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员并作出调查笔录；

（三）记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料等；

（四）其它法律、法规、规章允许的调查方法。

第十三条 现场勘验应做好《现场勘验记录》（详见附件9）。工作人员向被调查人询问有关情况时，应告知调查人姓名、单位及调查事项。被调查人为多人时，须分别单独调查，其他被调查人和无关人员不应在场。调查询问时，应做好《职工伤亡事故调查笔录》（详见附件10），笔录内容须经被调查人签字确认。

工作人员到有关单位调阅相关资料，应做好《阅卷记录》（详见附件11）。提供相关资料的单位应在《阅卷记录》上盖章，并由相关人员签字确认。

第十四条 人力资源和社会保障行政部门在审查申请人提供的职业病诊断证明时，对符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不再进行调查核实。

第十五条 人力资源和社会保障行政部门可根据工伤认定工作需要，将案件发生经过及调查情况，张贴到用人单位进行公示（样式详见附件12），接受职工监督。

第十六条 人力资源和社会保障行政部门受理工伤认定申请后，应向受事故伤害的职工所在用人单位送达《伤亡事故举证通知书》（详见附件13），并规定在10个工作日内予以举证。用人单位在规定的时限内未予举证或未提出证据的，视其对受伤害职工或者其近亲属、工会组织的工伤认定申请及证据材料无异议，人力资源和社会保障行政部门经调查核实后，将依法作出工伤认定决定。

第十七条

职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

第十八条 人力资源和社会保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内，作出工伤认定决定并出具《工伤认定决定书》。

第十九条

人力资源和社会保障行政部门对下列工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定决定：

（一）属于生产性事故且由安全生产监督管理行政部门出具事故调查报告的；

（二）职工在生产性事故中受轻伤且与用人单位有直接劳动关系的；

（三）职业病防治机构出具职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书确认为职业病的；

（四）其它可在15日内作出工伤认定的。

第二十条 人力资源和社会保障行政部门受理工伤认定申请后，经调查核实有下列情形的，可暂时中止工伤认定工作：

（一）作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的；

（二）因情况复杂，向国家及省人力资源和社会保障部门请示未予答复的；

（三）法律法规规定的其它情形。

人力资源和社会保障行政部门作出中止工伤认定的决定，应向申请人出具《工伤认定程序中止通知书》（详见附件14）。中止工伤认定因素消除后，人力资源和社会保障行政部门应恢复工伤认定工作。工伤认定中止期间不计入工伤认定工作时限。

第二十一条 人力资源和社会保障行政部门在工伤认定工作中，遇有工伤与疾病界限不清难以判定的，可委托市劳动能力鉴定委员会鉴定确认。鉴定时间不计入工伤认定工作时限。

第二十二条 人力资源和社会保障行政部门作出的《工伤认定决定书》一式四份。其中，人力资源和社会保障行政部门存档一份；工伤保险经办机构、用人单位、职工或其近亲属各执一份。

第二十三条

人力资源和社会保障行政部门依据申请人提供的就医资料诊断结论，在《工伤认定决定书》中对伤残部位予以认定。如提供的急诊或初诊病历资料认定的伤残部位与出院病案不一致或有遗漏的，申请人应及时带原《工伤认定决定书》和出院病案，到市人力资源和社会保障行政部门办理《工伤认定决定书》更改手续。

第二十四条

人力资源和社会保障行政部门应当在作出工伤认定决定后20日内，将《工伤认定决定书》送达用人单位、受伤害职工或者其近亲属。用人单位、受伤害职工或者其近亲属应在《工伤认定文书送达回执》（详见附件15）上签名或者盖章予以签收。

对工伤认定法律文书直接送达有困难的，应按照《民事诉讼法》有关规定执行。

第二十五条 人力资源和社会保障行政部门作出的工伤认定决定被行政复议机关或人民法院判定重新认定或因特殊原因需要撤销的，人力资源和社会保障行政部门应向申请人送达《工伤认定决定撤销通知书》（详见附件16），并依照有关法律法规重新制作《工伤认定决定书》。

第二十六条 工伤认定结束后，人力资源和社会保障行政部门应将工伤认定有关资料装订成册归档。档案保存期限应不少于50年。

第二十七条 对拒不协助人力资源和社会保障行政部门开展工伤认定工作的用人单位，应按有关规定予以处罚。

第二十八条 本规定自2011年6月1日起执行。《大连市工伤认定工作规定》（大劳发〔2008〕68号）同时废止。

第二十九条 本规定与国家及省有关规定不一致的，按照国家及省有关规定执行。

附件：1.工伤事项接待登记簿

2.延长工伤认定时限核准通知书

3.工伤认定管辖地确认指定（委托）通知单 4.工伤认定申请表

5.工伤认定申请材料接收清单

6.工伤认定申请受理决定书 7.工伤认定申请材料补正通知书 8.工伤认定申请不予受理决定书 9.现场勘验记录

10.职工伤亡事故调查笔录 11.阅卷记录

12.职工申请工伤认定情况公示样本 13.伤亡事故举证通知书 14.工伤认定程序中止通知书 15.工伤认定文书送达回执 16.工伤认定决定撤销通知书

主题词：社会保障 工伤认定 规定 通知

大连市人力资源和社会保障局办公室 2011年5月20日印发

第三篇：天津市人力资源和社会保障局津人社局发〔2011〕27号

天 津 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 天

津

市

财

政

局 天

津

市

卫

生

局

文

件

津人社局发〔2011〕27号

关于印发《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险

暂行规定》的通知

各区、县人民政府，各委、办、局，各有关单位：

为落实市政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），经市政府同意，市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局制定了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：1.2011天津市基本医疗保险意外伤害附加保险筹资和给付标准

2.天津市基本医疗保险意外伤害附加保险申报给付单据材料

市人力社保局 市财政局 市卫生局

二Ｏ一一年四月十五日

天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助，降低家庭和社会意外伤害风险，促进家庭和社会安定和谐，根据市人民政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），制定本规定。

第二条 本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称：参保人）。本规定所称意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。

第三条 建立和实施基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称：意外伤害险）制度，遵循以下基本原则：

（一）坚持权利与义务对等。给付标准与筹资水平相适应，重点保障意外伤害医疗给付和意外伤残、死亡给付。

（二）坚持“以收定支、收支平衡”。意外伤害险资金实行委托管理、商业运营，单独记账、独立核算。

（三）坚持与基本医疗保险制度相衔接。意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害险给付范围的医疗费用，不再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第四条 意外伤害险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度，其建立、运营和监管按照本规定执行。

第二章 管理和经办 第五条 市人力资源和社会保障行政部门（以下简称：市人力社保部门）主管意外伤害险工作；市财政部门负责健全完善意外伤害险资金财务制度和监督管理；市社会保险基金管理中心（以下简称：市社保中心）负责意外伤害险资金的拨付工作，并对受托保险公司实施经办业务指导监督。

第六条 设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心（以下简称：市服务中心），负责意外伤害险的统一经办。

市服务中心接受市社保中心业务指导，负责申报材料复核及信息录入工作。市服务中心设立电话咨询服务部门，随时受理报案和业务咨询。

第七条 受托保险公司在街道、乡镇设立服务网点，并在各区县社保分支机构设立综合服务网点。街道乡镇服务网点受理意外伤害申报并负责经办，综合服务网点在受理意外伤害申报业务的同时，接受本区县街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件，并汇总统计。

第八条 综合服务网点将街道、乡镇服务网点转报的意外伤害案件及时上报市服务中心。市服务中心按照规定程序复核录入。

第三章 保险范围和保险给付

第九条 参保人发生意外伤害的，受托保险公司应当按照本规定确定的标准和对象给付：

（一）对意外伤害者，向参保人给付；

（二）对意外伤残者，向参保人给付；

（三）对意外死亡者，向参保人的合法受益人给付。第十条 参保人有下列情形之一的不在保险责任之列：

（一）有隐瞒、欺诈行为的；

（二）自伤、自残、自杀的；

（三）合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；

（四）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；

（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；

（六）因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；

（七）因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；

（八）赔偿责任应当由第三人承担的；

（九）补偿责任应当由工伤保险基金承担的；

（十）在境外发生意外伤害医疗费用的。

第四章 资金筹集和拨付

第十一条 意外伤害险的保险费分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费。

第十二条 意外伤害险筹资标准由市人力社保部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况，报市人民政府批准后调整。

第十三条 意外伤害保险费资金的拨付计划，由市人力社保部门按照城镇职工和城乡居民基本医疗保险实际参保人数逐季下达。市社保中心依据资金拨付计划及时将资金拨付受托保险公司。

第五章 申报和理赔

第十四条 意外事故发生后，参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。对于需要现场勘查的，受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验，调取直接证据材料。

第十五条 参保人治疗终结或意外死亡后，参保人或合法受益人持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或合法受益人可以书面委托他人代为申报。

第十六条 参保人或者合法受益人申报时应提供社会保障卡或医保卡，作为意外伤害给付凭证。

第十七条 参保人申请意外伤害医疗费给付，应当提供以下材料：

（一）事故者身份证明；

（二）门诊病历复印件或住院病历复印件及诊断证明书；

（三）医疗费用票据原件、费用清单及处方；

（四）有关部门出具的意外事故证明；

（五）转账支付授权书。

第十八条 参保人申请意外伤残给付，应当提供以下材料：

（一）事故者身份证明；

（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；

（三）有资质的鉴定机构出具的残疾鉴定报告；

（四）有关部门出具的意外事故证明；

（五）转账支付授权书。

第十九条 合法受益人申请意外死亡给付，应当提供以下材料：

（一）事故者身份证明；

（二）门诊病历复印件或住院病历复印件；

（三）注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书；

（四）有关部门出具的意外事故证明；

（五）合法受益人身份证明；

（六）合法受益人与事故者关系证明；

（七）转账支付授权书。

第二十条 服务网点工作人员接到申报材料后，对于申报主体和材料符合规定的，应当受理，并告知理赔流程。不符合相关规定的，应当书面告知不予受理决定。

第二十一条 申报受理后，参保人或合法受益人在工作人员指导下，填写《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》、《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》（三联复写），将医疗费用单据、残疾鉴定报告、死亡证明等材料按照日期、费用类别（门急诊、住院或外地住院、急诊留观等）粘贴至《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔资料交接单》，并签字确认。

第二十二条 街道、乡镇服务网点工作人员应在受理次日内将理赔申报材料转报综合服务网点，由综合服务网点汇总上报市服务中心统一归集保管。市服务中心完成复核和信息录入等工作后，交受托保险公司审核给付。

第二十三条 受托保险公司应当在五日内作出保险责任核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定。属于保险责任的，受托保险公司审核完毕后十日内将支付信息送至指定代发银行，由代发银行将资金拨至参保人或合法受益人指定账户；不属于保险责任的，审核完毕后三日内向参保人或合法受益人发出《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险不予理赔通知书》。

第二十四条 参保人意外伤害医疗费用，按照规定标准由受托保险公司一次性给付，其中应由基本医疗保险基金承担的部分，由受托保险公司代为支付，再与市社保中心结算。

第二十五条 参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。

第二十六条 参保人同时参加其他同类商业保险的，先由意外伤害险资金给付，再由相关保险公司按照保险合同（协议）约定给付。

第二十七条 参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害险资金给付，疾病医疗费用由基本医疗保险基金支付。

受托保险公司应出具《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险医疗费不支付明细单》，连同票据（社保报核联）原件交还参保人，参保人按照基本医疗保险报销程序另行申报。

第六章 保险给付及标准

第二十八条 意外伤害给付标准由市人力社保部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害险制度运行情况，报市人民政府批准后调整。

（一）意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害发生的一定标准以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过该标准的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。

意外伤害险定点医疗机构、医疗用药、诊疗项目和服务设施标准给付范围，按照本市基本医疗保险有关规定执行。

参保人在异地发生意外伤害的，其住院医疗费用纳入意外伤害险给付范围。参保人在本市发生意外伤害，确需转外地治疗的，按照基本医疗保险转诊转院有关程序，由受托保险公司审核办理。

（二）意外伤残给付。参保人因意外伤害导致身体残疾经商业保险专门鉴定机构鉴定为一至四级的，按照伤残等级一次性给付。伤残等级按照中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）执行。

（三）意外死亡给付。参保人意外死亡的，按照规定标准对合法受益人一次性给付。

第七章 委托管理协议

第二十九条 市人力社保部门与受托保险公司签订委托管理协议。受托保险公司应严格按照协议约定管理资金，为参保人提供保险给付及其他服务。

第三十条 委托管理协议内容包括基本条款和责任条款。基本条款主要明确保障范围、合同效力、保险申请及给付等基本事项；责任条款主要明确保险责任、责任免除等内容。

第三十一条 受托保险公司应严格按照协议约定向参保人或合法受益人审核给付相关费用，并向市人力社保部门及市社保中心书面报告意外伤害险每季度经办管理情况。

第三十二条 市社保中心可对由基本医疗保险基金支付的费用重新审核，对不符合支付范围的费用不予结算。

第三十三条 市人力社保部门监督协议履行情况，受托保险公司未能按照协议约定正确履行的，应当承担违约责任，情节严重的可以提前终止协议。

第八章 附则

第三十四条 参保人或合法受益人与受托保险公司因伤残鉴定结论、居民死亡原因认定发生争议的，可以向所在区县仲裁委员会提请仲裁或向人民法院提起诉讼。

第三十五条 本规定自2011年1月1日起施行。市人力社保局、市教委、市财政局《关于建立学生意外伤害保险制度有关问题的通知》（津人社局发〔2009〕18号）同时废止。

第四篇：关于工伤认定工作有关问题的通知

关于工伤认定工作有关问题的通知50#

津劳社局发〔2009〕46号

各区、县劳动和社会保障局，各委、局（集团总公司）劳动保障部门，各有关单位：

为更好地贯彻《工伤保险条例》（以下简称《条例》），维护工伤职工的合法权益，现就工伤认定工作中的有关问题通知如下：

一、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病的，一般应向用人单位坐落地的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

二、用人单位依法设立的分支机构，在本市注册并取得营业执照的，职工受到事故伤害后，经法人授权可向分支机构坐落地的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

三、用人单位坐落地发生变更，变更前职工受到事故伤害未向劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，应向用人单位现坐落地的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

四、在册不在岗的职工到现用人单位从事劳动，现用人单位应当为其缴纳工伤保险费，受到事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病的，由现用人单位向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

五、与原单位已终止或解除劳动关系的人员，被诊断、鉴定为职业病的，应由原用人单位向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

六、车辆所有人挂靠具有用工主体资格的单位，并以挂靠单位名义进行运营的，发生事故伤害后，应由挂靠单位向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

七、建筑施工企业将工程转包或分包给不具备用工主体资格的组织或自然人，发生事故伤害的，应由该建筑施工企业向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

八、职工因工作原因受到事故伤害，其“工作原因”既包括从事生产工作过程中直接受到事故伤害，也包括从事生产工作过程中职工因解决必要的生理需要时受到事故伤害。

九、职工参加本单位组织或受本单位指派参加文体活动中受到伤害的，应按《条例》十四条

（一）项关于“因工作原因受到事故伤害的”规定认定为工伤

九、职工参加本单位组织或受本单位指派参加文体活动中受到伤害的，应按《条例》十四条

（一）项关于“因工作原因受到事故伤害的”规定认定为工伤。

十、职工在上下班途中受到机动车伤害，是指在合理时间和合理路线受到机动车（致其伤害的机动车应属于《中华人民共和国道路交通安全法》规定范围）伤害的，应依据《条例》第十四条

（六）项规定认定为工伤。但不包括职工无机动车驾驶证驾驶机动车或驾驶没有号牌机动车辆导致伤亡的情形。

十一、劳动保障行政部门在受理工伤认定申请时，对于难以区分伤与病的，受伤害职工应参照《关于职工在工作过程中发生脊柱间盘突出症如何掌握工伤认定问题的复函》（津劳社局函

[2007]154号）规定的程序，先进行伤与病的鉴定。鉴定结论作为工伤认定的相关证据。

十二、职工在《条例》规定的时限内提出工伤认定申请，而用人单位已依法被吊销营业执照或被撤销登记、备案的，劳动保障行政部门调查核实后，应依据《工伤认定办法》（劳社部令第17号）的有关规定出具不予受理通知书并注明：“用工主体，所提供的证据或事实无法确认”。职工与用人单位就所受伤害经济赔偿协商一致，并与用人单位解除、终止劳动关系的，劳动保障行政部门不再受理其工伤认定申请。

十三、职工被认定为工伤后，在停工留薪期内又提出增加工伤部位申请的，劳动保障行政部门可根据原受伤经过、原始病历及新的诊断证明书进行审查，情况属实的，应做出增加工伤部位的确认。

该《通知》自2009年4月10日起开始实施，2014年4月10日废止。

第五篇：的通知天津市人力资源和社会保障局关于试行工伤认定简易办法

天津市人力资源和社会保障局关于试行工伤认定简易办法的通知

(津人社局发〔2009〕52号)

各区、县劳动和社会保障局，各委、局(集团总公司)人力资源社会保障部门，各有关单位：

为更好地落实市政府关于简化办事程序、提高办事效率的要求，为用人单位提供快捷、优质服务，本着一次办结的原则，制定本简易办法，现就有关问题通知如下：

一、工伤认定简易办法适用范围

1.受伤害程度轻微，不需住院治疗的;

2.受伤害职工、用人单位对受伤害事实无争议，对申报工伤意见一致的;

3.由用人单位提出工伤认定申请的。

二、需提交的申请材料

1.工伤认定申请表;

2.医疗诊断证明;

3.用人单位出具因工致伤的说明(受伤害职工所在部门及工作岗位、受伤害时间、地点、受伤害经过等);

4.受伤害职工身份证及复印件。

三、认定时限

对于符合上述规定的工伤认定申请，人力资源和社会保障(劳动保障)行政部门在确定受理后一般应即时做出工伤认定决定;劳动能力鉴定部门应随工伤认定决定即时确认停工留薪期。

人力资源和社会保障(劳动保障)行政部门认为当事人提交的工伤认定申请不适用本简易办法的，应当场告知申请人按正常程序进行申报。

四、要求

1.各区、县劳动和社会保障局要高度重视，按照上述规定，及时做好各项工作的调整、衔接，确保此项工作的顺利进行。

2.人力资源和社会保障(劳动保障)行政部门要严格审查双方劳动关系，做到依法、准确认定。

本通知自发布之日起执行。

二OO九年十一月二十日

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