第一篇：肝硬化讲稿
肝硬化病人的护理
同学们好，今天我们学习的内容是肝硬化病人的护理。
肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症。
肝硬化是常见疾病，世界各国的年发病率在25--400/10万，病人以青壮年男性多见，35一50岁为发病高峰年龄，出现并发症时死亡率高。据国外报道，慢性肝病和肝硬化在总人口死因中位居第十二，在25--44岁年龄组死因中位居第七，在45--64岁年龄组死因中位居第五。
【病因与发病机制】 1.病因
(1)病毒性肝炎:在我国最常见，约占60%一80%，主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，经过慢性肝炎阶段发展为肝硬化，或是急性或亚急性肝炎有大量肝细胞坏死和肝纤维化时直接演变为肝硬化，乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速病情进展;甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。
(2)慢性酒精中毒:在我国约占15%，长期大量饮酒，乙醇及其中间代谢产物(乙醛)直接引起中毒性肝损伤，初期肝细胞脂肪变性，进而可发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致酒精性肝硬化酗酒所致的长期营养失调也对肝脏有一定损害作用。
(3)非酒精性脂肪性肝炎:约70%的原因不明的肝硬化可能由非酒精性脂肪性肝炎引起，危险因素包括肥胖、糖尿病、高甘油三醋血症等。(4)药物或化学毒物:长期服用双醋酚丁、甲基多巴、异烟脐等药物，或长期接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
(5)胆汁淤积:持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用可损伤肝细胞，导致胆汁性肝硬化。(6)遗传和代谢性疾病:由于遗传性或代谢性疾病，导致某些物质或其代谢产物沉积于肝，造成肝损害，并逐渐发展为肝硬化。
(7)肝静脉回流障碍:慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征或肝小静脉闭塞病等致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、坏死和纤维组织增生，最后发展为肝硬化。
(8)免疫紊乱:自身免疫性慢性肝炎最终进展为肝硬化
(9)血吸虫病:反复或长期感染血吸虫病者，虫卵及其毒性产物在肝脏汇管区沉积，刺激纤维组织增生，导致肝纤维化和门静脉高压，称为血吸虫病性肝纤维化。(10)隐源性肝硬化:发病原因不能确定的肝硬化，约占5%一10%。2．发病机制：各种病因引起的肝硬化，其病理变化和发展演变过程是基本一致的特征为广泛的肝细胞变性坏死，正常的肝小叶结构破坏，残存肝细胞形成再生结节，纤维组织弥漫性增生，汇管区之间以及汇管区和肝小叶中央静脉之间由纤维间隔相互连接，形成假小叶，假小叶因无正常的血流供应系统。可再发生肝细胞缺氧、坏死和纤维组织增生上述病理变化逐步进展，造成肝内血管扭曲、受压、闭寨而致血管床缩小，肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支之间发生异常吻合而形成短路，导致肝血循环紊乱这些肝内血管网结构异常而致严重的血循环障碍，是形成门静脉高压的病理基础，且使肝细胞缺氧和营养障碍加重，促使肝硬化病变进一步发展。在肝受到损伤时，肝星状细胞激活，在多种细胞因子的参与下转化成纤维细胞，合成过多的胶原，细胞外基质(extracellular matrix, ECM)过度沉积，ECM的过度沉积以及成分改变是肝纤维化的基础，肝纤维化时胶原含量可较正常时增加4--7倍。胶原在窦状间隙沉积以及肝窦内皮形成连续的基底膜被称为肝窦毛细血管化。肝窦毛细血管化及肝窦弥漫性屏障形成，与肝细胞损害和门静脉高压密切相关早期的纤维化是可逆的，有再生结节形成时则不可逆。[临床表现]
肝硬化的病程发展通常比较缓慢，可隐伏3 ~5年或更长时间临床上根据是否出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等并发症，分为代偿期和失代偿期肝硬化，现分述如下:(一)代偿期肝硬化
早期无症状或症状轻，以乏力、食欲不振、低热为主要表现，可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛及腹泻等〔症状常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗可缓解〕病人营养状况一般或消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度大，肝功能多在正常范围或轻度异常。
(二)失代偿期肝硬化
主要为肝功能减退和门静脉高压(portal hypertension)所致的全身多系统症状和体征
1.肝功能减退的临床表现
(1)全身症状和体征:一般状况较差，疲倦、乏力、精神不振;营养状况较差，消瘦、面色灰暗黝黑(肝病面容)、皮肤巩膜黄染、皮肤干枯粗糙、水肿、舌炎、口角炎等。部分病人有不规则发热，常与病情活动或感染有关。
(2)消化系统症状:食欲减退为最常见症状，甚者畏食，进食后上腹饱胀，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。上述症状的出现与胃肠道淤血水肿、消化吸收功能紊乱和肠道菌群失调等因素有关。常见腹胀不适，可能与低钾血症、胃肠积气、肝脾肿大和腹水有关。可有腹痛，肝区隐痛常与肝肿大累及包膜有关。脾肿大、脾周围炎可引起左上腹疼痛。肝细胞有进行性或广泛性坏死时可出现黄疽，是肝功能严重减退的表现。
(3)出血倾向和贫血:由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙跟出血、皮肤紫瘫和胃肠出血等，女性常有月经过多、由于营养不良(缺乏铁、叶酸和维生素B12等)、肠道吸收障碍、脂肪代谢紊乱、胃肠道失血和脾功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。(4)内分泌失调
1)雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少:雄激素转化为雌激素增加、肝对雌激素的灭活功能减退，致体内雌激素增多。雌激素增多时，通过负反馈抑制腺垂体分泌促性腺激素及促肾上腺皮质激素的功能，致雄激素和肾上腺糖皮质激索分泌减少。雌激素增多及雄激素减少，男性病人常有性功能减退、不育、男性乳房发育、毛发脱落等;女性病人可有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等巨腔静脉引流区域;手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称为肝掌。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉。
2)胰岛素增多:因肝脏对胰岛索灭活减少，致糖尿病患病率增加。肝功能严重减退时因肝糖原储备减少，易发生低血糖。2.门静脉高压的临床表现正常情况下，门静脉压力为5 –l0mmHg，当门静脉压力持续>> l 0mmHg时称为门静脉高压。肝硬化时，门静脉血流量增多且门静脉阻力升高，导致门静脉压力增高,门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。
(1)脾大:门静脉高压致脾静脉压力增高，脾淤血而肿胀，一般为轻、中度大，有时可为巨脾。出现脾功能亢进时，脾对血细胞破坏增加，使外周血中白细胞、红细胞和血小板减少。上消化道大量出血时，脾脏可暂时缩小，待出血停止并补足血容量后，脾脏再度增大。
(2)侧支循环的建立和开放:正常情况下，门静脉系与腔静脉系之间的交通支很细小，血流量很少。门静脉压力增高时，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支开放并扩张，血流量增加，建立起侧支循环。临床上重要的侧支循环有:①食管下段和胃底静脉曲张:主要是门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、奇静脉等沟通开放，曲张的静脉破裂出血时，出现呕血、黑便及休克等表现。②腹壁静脉曲张:由于脐静脉重新开放，与附脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲静脉以脐为中心向上及下腹壁延伸。③痔核形成:为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合扩张形成，破裂时引起便血。
(3)腹水:是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。腹水出现前，常有腹胀，以饭后明显。大量腹水时腹部隆起，腹壁绷紧发亮.病人行动困难，可发生脐疝，膈抬高，出现呼吸难、心悸。部分病人伴有胸水，为腹水经膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。腹水形成的主要因素有:①门静脉压力增高:门静脉压力增高时，腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔②血浆胶体渗透压降低:肝功能减退使清蛋自合成减少及蛋自质摄人和吸收障碍，发生低清蛋白血症。低清蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，血管内液体进人组织间隙，在腹腔可形成腹水③肝淋巴液生成过多:肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，每天可达10L(正常I--3L)，超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔④有效循环血容量不足:血容量不足时，交感神经系统兴奋、肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活及抗利尿激素分泌增多，导致肾小球滤过率降低及水钠重吸收增加，发生水钠潴留。
3.肝脏情况早期肝脏增大，表面尚平滑，质中等硬;晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬;一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛(三)并发症
1.上消化道出血由于食管下段或胃底静脉曲张破裂出血所致，为本病最常见的并发症。常在恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高，或因粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤时，引起突然大量的呕血和黑便，可导致出血性休克或诱发肝性脑病，急性出血死亡率平均为32%应注意的是，部分肝硬化病人上消化道出血的原因系并发急性糜烂出血性胃炎或消化性溃疡。2.感染由于病人抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，增加了病原体的人侵繁殖机会，易并发感染，如自发性细菌胜腹膜炎、肺炎、胆道感染、革兰阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎是腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性细菌性感染。其主要原因是肝硬化时单核一吞噬细胞的噬菌作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并经由肠壁进人腹膜腔，带菌的淋巴液漏入腹腔以及腹水抗菌能力下降引起感染，致病菌多为革兰阴性杆菌。病人可出现发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、腹水迅速增长或持续不减，少数病例发生低血压或中毒性休克、难治性腹水或进行性肝功能衰竭。
3.肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症，也是肝硬化病人最常见死亡原因。
4.原发性肝癌肝硬化病人短期内出现病情迅速恶化、肝脏进行性增大、原因不明的持续性肝区疼痛或发热、腹水增多且为血性等，应考虑并发原发性肝癌，需作进一步检查。
5.肝肾综合征又称功能性肾衰竭。是肝硬化终末期最常见的严重并发症之一。主要由于有效循环血容量减少、肾血管收缩和肾内血液重新分布，导致肾皮质缺血和肾小球滤过率下降，髓质血流量增加、髓袢重吸收增加引起。常在难治性腹水、进食减少、呕吐、腹泻、利尿剂应用不当、自发性细菌性腹膜炎及肝功能衰竭时诱发，表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。6.电解质和酸碱平衡紊乱病人出现腹水和其他并发症后电解质紊乱趋于明显，常见的如:①低钠血症:长期低钠饮食致原发性低钠，长期利尿和大量放腹水等致钠丢失，抗利尿激素增多使水潴留超过钠潴留而致稀释性低钠。②低钾低氯血症与代谢性碱中毒:进食少、呕吐、腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等可引起低钾低氯，而低钾低氯血症可致代谢性碱中毒，诱发肝性脑病
7.肝肺综合征其定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症，晚期肝病病人中发生率为13%--47 %。肝硬化时内源性扩血管物质如一氧化氮、胰高血糖素增加，使肺内毛细血管扩张，肺间质水肿，肺动静脉分流，以及胸腹水压迫引起通气障碍，造成通气/血流比例失调和气体弥散功能下降。临床表现为低氧血症和呼吸困难吸氧只能暂时缓解症状，但不能逆转病程。
8.门静脉血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢等因素有关，如血栓局限可无临床症状，如发生门静脉血栓急性完全性梗阻，表现为腹胀、剧烈腹痛、呕血、便血、休克，脾脏迅速增大、腹水加速形成，且常诱发肝性脑病。[实验室及其他检查] 1.化验检查
(I)血常规:代偿期多正常，失代偿期常有不同程度的贫血脾功能亢进时白细胞和血小板计数亦减少。(2)尿液检查:尿常规检查代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿。有黄疽时尿中可出现胆红素，尿胆原增加。
(3)肝功能试验:代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常。(4)免疫功能检查:血清IgG显著增高，IgA ,IgM也可升高;T淋巴细胞数常低于正常;可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体;病毒性肝炎肝硬化者，乙型、丙型和丁型肝炎病毒标记可呈阳性反应(5)腹水检查:包括腹水颜色、比重、蛋白定量、血清和腹水清蛋白梯度、细胞分类、腺昔脱氨酶(ADA)、血清和腹水LDH、细菌培养及内毒素测定等:腹水一般为漏出液，SAAG> I 1 g/L提示门静脉高压，并发自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。2.影像学检查:X线钡餐检查示食管静脉曲张者钡剂在茹膜f.分布不均，显示虫蚀样或蛆叫状充盈缺损，纵行勃膜皱璧增宽;胃底静脉曲张时钡剂呈菊花样充盈缺损。超声显像可显示肝脾大小、门静脉高压、腹水。肝早期增大，晚期萎缩，肝实质回声增强、不规则、反射不均。门静脉高压症时可见脾大、门静脉直径增宽、侧支血管存在，有腹水时可见液性暗区C7、和MRI检查可显示肝、脾、肝内门静脉、肝静脉、侧支血管形态改变、腹水。3.内镜检查(I)上消化道内镜检查:可观察食管、胃底静脉有无曲张及其曲张的程度和范围(并发上消化道出血者，通过急诊内镜检查不仅能明确出血的原因和部位，还能同时进行止血治疗:(2)腹腔镜检查:可直接观察肝脾情况。
4.肝活组织检查B超引导下肝穿刺活组织检查可作为代偿期肝硬化诊断的金标准，有助于明确肝硬化的病因，确定肝硬化的病理类型、炎症和纤维化程度，鉴
别肝硬化、慢性肝炎与原发性肝癌，指导治疗和判断预后
(诊断要点】
肝硬化失代偿期的诊断主要根据有病毒性肝炎、长期酗酒、血吸虫病或家族遗传性疾病等病史，肝功能减退与门静脉高压症的临床表现，以及肝功能试验异常等。代偿期的诊断常不容易，故对原因不明的肝脾大、慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应定期随访，肝穿刺活组织检查有利于早期确诊。(治疗要点)目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因治疗，如乙型肝炎肝硬化者抗病毒治疗、酒精性肝硬化者需戒酒，注意一般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力:肝硬化代偿期病人可服用抗纤维化的药物(如秋水仙碱)及中药，使用保护肝细胞药物(如还原型谷肤甘肤,S一腺昔蛋氨酸、维生素)，不宜滥用护肝药物，避免应用对肝有损害的药物。失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗。
1.腹水治疗(I)限制钠和水的摄人:限钠可加速腹水消退，部分病人通过限钠可发生自发性利尿水的摄人一般不需过于严格，如血钠< I 25 mmol/L时，需限制水的摄人_
(2)利尿剂:是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法常用保钾利尿剂有螺内酷和氨苯蝶陡，排钾利尿剂有吠塞米和氢氯A嗓:单独应用排钾利尿剂需注意补钾螺内酷和吠塞米联合应用有协同作用，并可减少电解质紊乱。首选螺内醋100 m到d，数日后加用峡塞米40mg/d.效果不明显时可按比例逐渐加大药量，但螺内醋不超过400m扩d,吠塞米不超过160m扩d，腹水消退时逐渐减量。
(3)提高血浆胶体渗透压:定期输注血浆、新鲜血或白蛋白，不仅有助于促进腹水消退，也利于改善机体一般状况和肝功能。
(4)难治性腹水的治疗:难治性腹水(refractory ascites)是经限钠、利尿剂治疗达最大剂量、排除其他因素对利尿剂疗效的影响或已予纠正，仍难以消退或很快复发的腹水可选择以下治疗方法: 1)大量放腹水加输注白蛋白:病人如无感染、上消化道出血、肝性脑病等并发症、肝代偿功能尚可、凝血功能正常，可选用此法。每次在1一2小时内排放腹水4--6L，同时静脉输注白蛋自8一10L腹水，继续使用利尿剂。此法可重复进行，消除腹水的效果较好
2)腹水浓缩回输:将放出的腹水经超滤或透析浓缩后，回输至病人静脉内，从而减轻水、钠储留并提高血浆清蛋自浓度，增加有效血容量，改善肾血液循环二注意不可回输有感染的腹水或癌性腹水二由于此法有发生感染、电解质紊乱、DIC等风险，已较少使用 3)经颈静脉肝内门体分流术：
是通过介人手段经颈静脉放置导管，建立肝静脉与肝内门静脉分支间的分流通道，以降低门静脉系统压力，减少腹水生成。
2.门静脉高压症的手术治疗包括各种分流、断流术和脾切除术等，目的是降低门脉系统压力和消除脾功能允进，主要用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效时，或者是曲张静脉破裂出血后预防再次出血。脾切除术是治疗脾功能亢进的有效方式，但只能短期降低门静脉压力
3，并发症的治疗
(1)自发性细菌性腹膜炎:后果严重，易诱发肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症，故需早期诊断、积极治疗。选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，首选第3代头袍菌素，可联合应用舒他西林等或喳诺酮类药物对发生肝肾综合征的高危病人，可静脉输注白蛋白1.5岁(kg}d)，连用2天，再以lg/(kg·d)至病情改善。(2)肝肾综合征:积极预防或消除肝肾综合征的诱发因素，如感染、上消化道出血、电解质紊乱、过度利尿、使用肾毒性药物等，治疗措施包括输注白蛋白以扩充有效血容量，应用血管活性药物(特利加压素)，外科治疗包括经颈内静脉肝内门体分流术(T1P匀及肝移植
(3)其他并发症:月书肺综合征目前无有效的内科治疗，可考虑肝移植。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗见本章第十四节“上消化道出血”，其他并发症的治疗参见有关章节二
4.肝移植肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法（护理评估）I病史
(l)患病及治疗经过:询问本病的有关病I}l，例如:有尤肝炎、输血史、心力衰竭、胆道疾病、血吸虫病及家族遗传性疾病史;有无长期接触化学毒物、使用损肝药物、嗜酒，其用量和持续时间有无慢性肠道感染、消化不良、消瘦、黄疽、出血史有关的检查、用药和其他治疗情况(2)目前病情与一般状况:饮食及消化情况，例如食欲、进食量及食物种类饮食习惯及爱好。有无食欲减退甚至畏食，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，呕吐物和粪便的性质及颜色日常休息及活动量、活动耐力。(3)心理一精神一社会状况:肝硬化为慢性经过，随着病情发展加重，病人逐渐丧失工作能力，长期治病影响家庭生活、经济负担沉重，均可使病人及其照顾者出现各种心理问题和应对行为的不足。评估时应注意病人的心理状态，有无个性、行为的改变，有无焦虑、抑郁、易怒、悲观等情绪并发肝性脑病时，病人可出现嗜睡、兴奋、昏夜颠倒等神经精神症状，应注意鉴别。评估病人及家属对疾病的认识程度及态度、家庭经济情况 2，身体评估
(1)意识状态:注意观察病人的精神状态，对人物、时间、地点的定向力。表情淡漠、性格改变或行为异常多为肝性脑病的前驱表现(2)营养状况:是否消瘦、皮下脂肪消失、肌肉萎缩。有无水肿有腹水或水肿时，不能以体重判断病人的营养状况
(3)皮肤和薪膜:有无肝病面容、皮肤干枯、脱发，有无黄染、出血点、蜘蛛痣、片卜掌、腹壁静脉显露或怒张
(4)呼吸情况:观察呼吸的频率和节律，有无呼吸浅速、呼吸困难和发给，有无因呼吸困难、心悸而不能平卧，有无胸水形成。
(5)腹部体征:检查有无腹水征，如腹部膨隆、腹壁紧张度增加、脐病、腹式呼吸减弱、移动性浊音;有无腹膜刺激征检查肝脾大小、质地、表面情况及有无压痛(6)尿量及颜色:有无尿量减少，尿色有无异常。3实验室及其他检查
(1)血常规检查:有无红细胞减少或全血细胞减少。
(2)血生化检查:肝功能有无异常，如有无血清胆红素增高，A LT,AST异常，血浆清蛋自降低、球蛋白增高及清蛋白/球蛋白比例异常;有无电解质和酸碱平衡紊乱，血氨是否增高，有无氮质血症
(3)腹水检查:腹水的性质是漏出液抑或渗出液，有无找到病原菌或恶性肿瘤细胞
(4)其他检查:胃镜检查、钡餐造影检查有无食管胃底静脉曲张;B超,CT,MIDI检查有无门静脉高压征象、腹水;肝活组织检查的诊断结果等 【常见护理诊断/问题】
1.营养失调:低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
2.体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起钠水储留有关 【目标】
1病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入。2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加。
【护理措施及依据】 1.营养失调:低于机体需要量
(I)饮食护理:既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施:应向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食
治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食计划。饮食治疗原则:高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当摄人脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，并根据病情变化及时调整。
1)蛋白质:是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其摄人r}蛋自质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄人量，并应选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。
2)维生素:新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等富含维生素C，日常食用以保证维生素的摄取。3)限制钠和水的摄人:有腹水者应限制钠的摄人(食盐I.5一2.Og/d)，进水量限制在每天1 OOOmI左右。应向病人介绍各种食物的成分，例如:高钠食物有咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等.应尽量少食用;含钠较少的食物有粮谷类、瓜茄类、水果等评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠储留，切实控制钠和水的摄入量限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁
1、食醋等，改善食品的调味。以增进食欲
4)避免损伤曲张静脉:食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混人糠皮、硬屑、位刺、甲壳等坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张的静脉导致出血。(2)营养支持:必要时遵医嘱给子静脉补充营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、白蛋白或新鲜血
(3)营养状况监测:经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化 2.体液过多
(1)体位:平卧位有利于增加肝、’肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，故应多卧床休息可抬高下肢，以减轻水肿、「阴囊水肿者可川托带托起阴囊，以利水肿消退大量腹水者卧床时可取半卧位，以使N}i下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸(2)避免腹内压骤增:大量腹水时，J}}l避免使腹内压突然剧增的囚素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等(3)限制钠和水的摄人:措施见本节饮食护理:(4)用药护理:使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，每天体重减轻一般不超过。.Skg，有下肢水肿者每天体重减轻不超过1 kg:(5)腹腔穿刺放腹水的护理:术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀肤以免误伤;术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应;术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置;术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降;记录抽出腹水的量、性质和颜色，腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种l Oml腹水，标本及时送检
(6)病情观察:观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出人量，测量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。监测血清电解质和酸碱度的变化，以及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、肝肾综合征的发生: [评价】
1.病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入 2．能陈述减轻水钠储留的有关措施，正确测量和记录出人量、腹围和体重，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻 [其他护理诊断/问题]
1.潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病
2.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、痉痒、长期卧床有关
3有感染的危险与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关
【健康指导】
1.疾病知识指导肝硬化为慢性过程，护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，并发症的预防及早期发现，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗计划落实到日常生活中:①心理调适:病人应十分注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗，树立治病信心，保持愉快心情②饮食调理:切实遵循饮食治疗原则和计划，禁酒③预防感染:注意保暖和个人卫生
2.活动与休息指导肝硬化代偿期病人无明显的精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳;失代偿期病人以卧床休息为主，但过多的躺卧易引起消化不良、情绪不佳，故应视病情适量活动，活动量以不加重疲劳感和其他症状为度二病人的精神、体力状况随病情进展而减退，疲倦乏力、精神不振逐渐加重，严重时衰弱而卧床不起指导病人睡眠应充足，生活起居有规律。
3.皮肤护理指导病人因皮肤干燥、水肿、黄疽时出现皮肤痰痒以及长期卧床等因素。易发牛皮肤破损和继发感染、沐浴时应注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品;皮肤痰痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损二 4.用药指导与病情监测按医师处方用药，加用药物需征得医师同意，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应例如服用利尿剂者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医定期门诊随访
5.照顾者指导指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾细心观察、及早识别病情变化，例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。
这节课我们就讲到这里，请大家回去预习一下肝性脑病病人的护理，谢谢大家！
第二篇：肝硬化健康教育
感染科健康宣教三
肝硬化
肝硬化是一种常见的慢性肝病，是一种或多种病因,长期或反复作用于肝脏而造成的进行性弥漫性肝损害。肝硬化病因有病毒性肝炎(慢性乙肝和丙肝）、长期酗酒、血吸虫病、胆汁淤积、药物或化学毒物损害肝脏等。
临床表现：
（1）代偿期：以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹部隐痛即腹泻等，肝功能多在正常范围或轻度异常；
（2）失代偿期：乏力、腹胀、下肢浮肿、出血倾向、贫血及内分泌失调等。
并发症：上消化道出血为最常见的并发症，肝性脑病是最严重并发症。
一、用药指导：
以对症治疗为主，禁止应用对肝脏有损害药物。如乙肝肝硬化予抗病毒治疗，酒精性肝硬化需戒酒。有腹水或浮肿时正确使用利尿剂，同时注意维持水电解质平衡，补充白蛋白和血浆，减轻腹水或浮肿。
应用利尿剂时，如出现乏力、恶心、呕吐、腹胀、四肢抽搐等血电解质紊乱表现，及时告诉医生。
武汉市第七医院肝病科李长春
二、日常护理：
1、注意休息，代偿期可参加较轻的工作，养成有规律性的生活方式，劳逸结合，避免劳累，保证充足睡眠，养成不熬夜，每天午睡的生活习惯。
2、保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量。病人应有意识地把生活安排得丰富多彩，多参加文体活动，干些有兴趣的工作，尽量避免从事单调的活动。
3、水肿者要注意皮肤保护，衣着要宽大、柔软，每日用温水擦浴，皮肤瘙痒者勿用手搔，给予止痒处理，以免皮肤破损和感染。大量腹水取半卧位，避免使腹内压剧增的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。双下肢浮肿时抬高下肢，阴囊水肿时可用托带托起阴囊。
4、使用利尿剂，每天体重减轻不超过0.5Kg，有下肢水肿者每天体重减轻不超过1Kg。
5.保持大便通畅，可通过饮食调理，必要时可通过服用乳果糖口服液等通便药物保持大便每天2-3次。
6、注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣，经常用湿水擦洗全身，不要用碱性肥皂，不擤鼻、用软毛牙刷刷牙，不剔牙。
7、进行乙肝抗病毒治疗时，每天按时服药，勿擅自增减药物剂量及随意停药。
8、禁酒戒烟，不要滥用药物(勿增加肝脏负担）。
三、饮食指导：
饮食原则：高热量、高蛋白质（肝性脑病除外）、高维生素、易消化的食物。
1、以米面为主食，进食优质蛋白如鱼、鸡蛋、豆制品、精肉。
2、控制油脂摄人，每天不超过20g（约2汤勺）。
6g盐
3、有腹水或浮肿患者，应根据尿量、体重的指标控制水分、钠盐的摄入。无盐饮食，每天盐的摄入量不超过0.5
g；低盐饮食，每天盐的摄入量不超过2
g。肝硬化腹水应限制液体入量，可按前一天尿量再加500ml。（高钠食物有咸肉、酱油、酱菜等含钠味精较多，应少食；含钠较少的食物有谷类、茄类、水果等；含钾多的食物有水果、硬干果、马铃薯、肉类等。）低盐饮食，每日2
g以下，可用啤酒瓶盖做量具，每一瓶盖为6
g。酱油与食盐的换算：100毫升酱油里含有15~17克食盐。
4、避免进食粗糙、坚硬、不易咬碎的食物，如：油炸面食、硬质瓜果等；避免将鸡骨、鱼刺等咽下。不易消化食物：①油炸食物②刺激性食物③巧克力④酸性饮料⑤土豆及其制品⑥洋葱、大蒜、韭菜⑦生冷食物⑧高纤维食物⑨豆类及其制品。
5、忌辛辣的调味品，忌饮酒或刺激性食物。
6、血氨偏高时，应限制蛋白质摄入，可选择植物蛋白，例如豆制品。
7、日常食用保证维生素的摄人。新鲜蔬菜水果含有丰富的维生素，例如西红柿、橙等富含维生素C。
四、预防保健：
1、养成良好的卫生习惯，注意饮水卫生。
2、全面摄入营养，增加机体抵抗力肝硬化患者运动时，最好选择清晨或傍晚天气凉爽时，到公园、河岸、湖边等，选择合适的项目锻炼，如太极拳、广播操、慢跑、散步等，避免长时间在阳光下锻炼而引起中暑。戒烟戒酒。
3、注意情绪调节和稳定。
4、定期复查，坚持抗病毒治疗。
5、谨慎服药：对于很多对肝有损害的药物：抗生素、解热镇痛药、抗结核药、神经系统用药、心血管病用药、消化系统用药、激素类药、抗癌药等，对肝脏有损伤的中药：克银丸、川楝子、苍耳子、雷公藤、五倍子、石榴皮、黄药子、蓖麻子、何首乌等，要尽量避免服用。如需服用，也要严格遵守医嘱。
6、睡眠应充足，生活起居有规律。代偿期可参加轻体力劳动，避免过度疲劳； 失代偿期以卧床为主，视病情适量活动，可做些轻松工作或适当活动，进行有益的体育锻炼，活动量以不增加疲劳感和其他症状为主。
7、如为乙肝肝硬化患者，指导患者的密切接触者予乙肝疫苗预防接种。
修订日期：2017-8
感染科：
文档仅供参考，不能作为诊疗及医疗依据
第三篇：文献综述_肝硬化
肝硬化的病因及防治
作者：朱颖杰消化科19区 摘要：肝硬化是不同病因慢性肝病导致的肝脏再生结节、纤维组织增生及门腔静脉分流的最终病理改变。本文概述了肝硬化的两种主要病因、临床表现、并发症、肝硬化的治疗以及肝硬化患者护理。本文的目的在于普及肝硬化预防和治疗的知识，减轻肝硬化患者生理病痛，帮助患者自我了解生理状况，注意调理身体，使得肝硬化的治疗更加普及有效。目前肝硬化的治疗方法有很大的不足，本文在传播知识的同时，对未来肝硬化的治疗方法和药物的发展进行了展望。
关键词：肝硬化；并发症；病因；治疗
肝脏是人体最大的腺体，在人体中有重要的生理功能。因此，肝脏的疾病不容忽视。肝硬化是我国常见肝脏疾病和主要死亡病因之一，目前无特效治疗方法。肝硬化是不同病因慢性肝病导致的肝脏再生结节、纤维组织增生及门腔静脉分流的最终病理改变，其中肝炎肝硬化在肝硬化分类中居首位[1]。近年来随着医学的不断发展，对肝硬化的研究进一步深入，对肝硬化的预防和治疗也有很多新的发现。1 肝脏的结构与功能
人的肝脏位于腹腔中，分左右两叶，是人体最大的腺体，也是人体中最重要的腺体，重约1.5kg。肝由几十万个肝小叶组成。每个肝小叶中央为一条小静脉，四周被放射状的纵多肝细胞层层包裹。肝门的右前方有胆囊，容量约50mL[2]。它在人体具有非常重要的生理功能：肝脏的消化作用，肝细胞分泌的胆汁可直接经胆管流入十二指肠，也可流入胆囊中暂时贮存，浓缩后经胆管进入十二指肠，参与脂肪的消化；肝脏对糖类代谢的调节作用，肝是人体内贮存糖的主要器官，在维持血糖的稳定方面起决定性作用；肝可将血液中的葡萄糖转化为肝糖原贮存起来，也可进行糖原分解作用，将已经贮存的肝糖原分解成葡萄糖；除糖原外，肝还贮存多种营养物质，如维生素等；肝也是将糖变为脂肪的主要器官；肝脏对氨基酸代谢的调节作用，肝能将血液中氨基酸保留下来，然后逐渐在释放到血液中，由血液运送到身体各处；肝是蛋白质代谢中负责转氨和脱氨的器官；肝还有合成各种蛋白质及其他物质的功能；肝脏还调节脂肪的代谢，机体饥饿时，脂肪组织就要被分解利用，甘油转化为了磷酸甘油醛，脂肪酸在肝中掺入脂蛋白，为各种组织用作能源[2]。2 肝硬化的病因
肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。引起肝硬化的病因很多，饮酒和肝炎是其中最主要的两个因素[3]。
有研究显示从1992到2007年的15年间，肝炎肝硬化比例上升至42.2%，酒精与肝炎病毒共同损伤降为15.2%；单纯酒精中毒作为单独致病因素所致肝硬化上升为21.9%[4]。这表明在我国肝炎病毒感染，尤其是HBV感染仍然是导致肝硬化的首要病因，但是嗜酒作为单独的病因明显上升，成为不容忽视的问题，特别是其与肝炎病毒共同损伤在导致肝硬化的病因中亦占有相当比例，后两者已成为肝硬化的第二和第三大病因。下列病因即是较为常见的几种：
酒精性肝硬化。酒精80%～90%由肝脏代谢，其代谢中间产物乙醛有相当大的肝毒性，长期酗酒者主要引起肝脏损伤[5]。肝脏损伤可进一步恶化成肝硬化。
肝炎后肝硬化。慢性肝病发展的终末期大部分都要经过肝硬化阶段，病因的不同，肝硬化出现的时间、临床特征、治疗效果和预后等均有一定的差异[4]。酒精和肝炎共同损伤。嗜酒是肝炎病毒的易感因素，而酒精性肝硬化合并肝炎感染的几率更高，二者对肝细胞的损伤可能存在协同作用。酒精合并HCV感染的肝硬化患者与单纯酒精性肝硬化患者相比住院时间延长且死亡率增加[6]。
原发性胆汁肝硬化。这是一类以肝内小胆管进行性、非化脓性、破坏性炎症为特征的自身免疫性肝病，主要发病于中老年妇女，国内外均有发生[7]。3 肝硬化的临床表现
肝硬化的临床表现有重叠，但按其发生率的高低排在前十位的症状与体征依次为脾大、腹水、腹胀、乏力、食道静脉曲张、黄疸、下肢浮肿、肝掌、蜘蛛痣和肝区疼痛。除了常见的脾大、腹胀、腹水之外，酒精相关的肝硬化患者中乏力、黄疸和蜘蛛痣均有较高的倾向，另外，酒精相关的肝硬化患者中食道静脉曲张的发生率较高，尤其合并肝炎病毒感染时更高。单纯肝炎病毒感染和单纯酒精相关肝硬化相比，除蜘蛛痣外，其他症状和体征的发生率无显著性差异[4]。在肝硬化的临床诊断中，要仔细观察症状，以防误诊。4 肝硬化的并发症
肝硬化是不同病因的共同结果，并发症也有多种。肝硬化最常见的并发症为上消化道出血占42.0%，尤以肝炎病毒感染相关肝硬化为主，合并饮酒者发病率更高；其次为原发性肝癌占28.7%；继发感染占16.1%和肝性脑病占11.2%，其在饮酒者中有更多的倾向；而肝肾综合征及肝肺综合征相对少见。在慢性肝炎病毒感染和单纯酒精相关肝硬化中，原发性肝癌的发生率存在显著性差异；单纯酒精中毒与酒精合并肝炎病毒感染所致肝硬化患者中，后者更易发生原发性肝癌[4]。肝硬化的治疗主要以治疗并发症防止病情恶化为主。5 肝硬化的预防
肝硬化可以分为四期:Ⅰ期，无食管胃静脉曲张、无腹水；Ⅱ期，有食管胃静脉曲张但无腹水且无曲张静脉出血；Ⅲ期，有腹水，可有或无静脉曲张；Ⅳ期，食管胃静脉曲张出血，可有或无腹水[8]。由于肝硬化的两大病因是饮酒和肝炎，所以预防主要从这两方面着手。首先，要养成良好的生活饮食习惯，做到不酗酒，酒精可以引起肝损伤，而长期饮酒是发生酒精性肝硬化的重要原因；养成良好作息习惯，劳逸结合，不过度疲劳，保证足够的睡眠。其次，要预防感染肝炎病毒，特别是乙肝病毒。当已经感染肝炎，要特别注意饮食，控制饮酒。
另外，原发性胆汁肝硬化是一种自身免疫性肝病，其发病机制尚不清楚，其预防应该以注意日常饮食和作息，调理身心为主。6 肝硬化的治疗
6.1 肝硬化并发症的治疗
肝硬化引起的脑病和腹水是病情恶化的主要因素，积极采取中西医药进行治疗，是控制并发症发展的有力措施，也是控制肝硬化恶化的主要措施。
肝性脑病患者，轻者神情淡漠定向力和理解力减退，有明显的扑翼样震颤；重者神志错乱，或昏迷等[9]。控制肠道血氨的产生是防止肝性脑病的一个有利措施，所用药物有：新霉素（抑制肠道细菌，减少血氨生成），阿莫西林（抑制幽门螺杆菌，减少血氨生成），甲硝唑（抑制幽门螺杆菌，降低血氨含量），奥美拉唑（抑制幽门螺杆菌，减少血氨生成），乙酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨减少），辛酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨减少），乳果糖（降低产氨菌的蛋白水解活性），乳梨醇（刺激细菌摄取氨合成自体蛋白，减少血氨）；加快体内氨的清除是治疗肝性脑病的另一个有效措施，所用药物有：左旋鸟氨酸（氨转化为尿素），左旋天冬氨酸（氨转化为谷氨酰氨），醋酸锌（参与氨转化为尿素的形成），氟马西尼（协同GABA增强对中枢神经的抑制），支链氨基酸（减少血内芳香族氨基酸的含量而促醒）[9]。
肝腹水也是肝硬化常有并发症。中医认为，肝硬化腹水为臌胀病，又称膨胀病，他与血瘀气滞导致水停有关。根据临床表现将臌胀病分为血瘀型血臌、气滞型气臌、水停型水臌三种，治则针对不同类型分而治之[9]。最终目的都是要化瘀散结，调肝补肾。
上消化道出血是肝硬化患者最容易出现的并发症之一，是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等处病变引起的出血。其主要的临床表现为呕血、黑便或便血，病死率较高。治疗方法有：保肝、补充清蛋白；大量腹水者限制水钠摄入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿；合并原发性腹膜炎者予以抗感染治疗；休克者予以输血、扩容、使用血管活性药；给予足够的能量，支持氨基酸、血浆及抗生素；保护肾脏，注意水电解质平衡[10]。6.2 肝移植
随着器官保存及外科手术技术的提高，免疫抑制药物的有效利用，肝脏移植病人及移植物存活明显提高，肝移植可作为终末期肝硬化有效的治疗方法。但是肝移植后影响移植物长期存活的因素很多，包括缺血再灌注损伤、排斥反应、机会性感染、药物毒性反应以及原发疾病的复发。免疫耐受的诱导是使移植物长期存活的有效途径[11]。免疫耐受指在没有免疫抑制剂的作用下对自身或外来抗原特异的不反应。现在理论认为，免疫耐受可以通过清除受者体内中枢或外周T细胞，或者进行免疫调节（免疫无能、免疫偏差、有效的抑制）受者的活性细胞来实现[12]。肝硬化病人的护理[13] 全面系统的护理和健康教育能提高患者的依从性，密切护患关系，并为患者提供准确、及时、有效的治疗措施，提高患者的治疗效果。7.1 心理护理
肝硬化患者由于极度乏力、恶心呕吐、纳差、腹胀腹痛、腹部膨隆、行走和呼吸困难等不舒服症状和自身形象改变，很容易产生焦虑、烦燥和恐惧的心理，对患者护理人员要给予细致耐心的解释、鼓励和安慰，取得患者的好感和信任，消除其顾虑，保持乐观的心境，树立战胜疾病的信心，同时指导家属给予心理支持，多与患者沟通，使患者处在最佳心理、生理状态下主动接受治疗及护理操作，并鼓励其说出自己的感受，建立良好的护患关系。7.2 休息与体位
轻度腹水患者可采取平卧位，对于大量腹水患者必须绝对卧床休息，可采取舒适体位或半卧位以降低横膈缓解呼吸困难或心悸，水肿明显者可适当抬高双下肢，以降低膈肌缓解呼吸困难。按时协助患者翻身，观察受压处皮肤，定时更换受压处棉垫、水垫或气圈等，阴囊水肿者使用阴囊托，保持患者床铺清洁平整，预防压疮的发生；有皮肤瘙痒者，可用温水擦拭以保持皮肤清洁，或遵医嘱涂抹炉甘石洗液止痒。7.3 环境准备
室温保持在25℃左右，湿度保持在40%～60%，为患者创造安静舒适的环境，保证患者得到充分休息，严格控制参观及探视人员，努力为患者创造良好的休养环境，树立战胜疾病的信心。
7.4 饮食护理
正确的饮食护理是缓解稳定肝硬化腹水患者病情的重要手段，进食高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化的低盐或无盐饮食；限制水钠摄入，水限制在1000 mL/d左右，钠限制在210 g/d，蛋白质以1～115 g/kg为宜，最好是含有各种氨基酸的牛奶、蛋类、鱼类等高价动物蛋白为佳。摄入食物应新鲜可口，柔软易消化，无刺激性，少食多餐，严禁饮酒，勿进食粗糙、坚硬及带刺食物，防止消化道出血的发生；可进食如香蕉、柑橘等含钾高的食物，或遵医嘱正确口服氯化钾，预防低钾血症；并适量进食瘦肉、蛋类、乳制品等富含优质蛋白质的食物，以利腹水消退和体质恢复，但如有肾功能下降或肝昏迷先兆时应控制蛋白质摄入，防止肝性脑病的发生。7.5 排便护理
便秘可使腹压增加发生脐疝，宜给患者食用新鲜蔬菜水果及易消化的食物，如若发生便秘，可给予缓泻剂，忌用肥皂水灌肠，以免诱发肝性脑病。7.6 皮肤护理 护理上要注意保持皮肤的清洁和完整性，因患者腹部膨隆，皮肤绷紧发亮，变薄，很容易擦伤引起感染等，应给患者穿着宽松的棉质内衣，温水擦浴，出汗多时及时擦干更衣，如有臀部、阴囊、下肢水肿，可用棉垫或水垫垫于此处受压部位，以减轻局部压力，改善血液循环，并定时协助翻身，翻身时动作轻柔，以免擦伤皮肤，防止褥疮发生。7.7 并发症护理
肝硬化合并上消化道大出血患者如若饮食不当，可诱发肝性脑病或再出血，出血时应禁食1～3 天，具体可根据病情适当延长，待出血停止后，应避免给予粗糙、坚硬的食物及刺激性的食物，如酒、辣椒等，给予温凉流质饮食，少量多餐，进食应细嚼慢咽，防止过热过量诱发再出血。7.8 出院指导
指导患者及家属出院后的注意事项以及定期复查的必要性和重要性，掌握有关本病的一般知识和自我护理能力，指导建立良好的健康行为，合理安排日常生活起居，注意保证充足的睡眠及饮食质量，少食多餐，适度活动，勿生气、劳累，避免感冒，保持心情愉快，减轻心理压力，树立自我护理意识，定期门诊复查，发现病情变化及时就诊，预防并发症的发生，改善患者的生活质量。结论：肝硬化是各种慢性肝病发展的共同结局，门脉高压和肝衰竭的临床后果为肝病致残和死亡的重要原因，对肝硬化并发症的防治则有望提高患者生活质量，同时降低病死率。近30年，肝硬化并发症的处理取得了巨大进展，显著提高了患者的生存率。但是治疗肝硬化仍没有特效药物或方法，治疗肝硬化的药物方法还待进一步研究，利用中西医结合的方法寻找突破口是研究者们需要尝试的。对于肝硬化严重者，肝移植是一种有效方法，至于肝脏的来源，可以从人类亲缘关系较近的动物身上寻找解决方法。随着现代科学的不断发展，对肝硬化的认识将不断深入，肝硬化的治疗方法一定会有所突破，给肝硬化患者带来福音。参考文献：
[1] 姚桢主编.《分子乙型肝炎病毒相关病学》.北京∶中国医药科技出版社，1998.[2] 周永红，丁春邦主编.《普通生物学》.北京：高等教育出版社，2007年.[3] 岳峰，刘婕，沈敦.781例肝硬化的病因分析.河南科技大学学报（医学版），2005，（4）.[4] 孟晓丹，向国卿，贺小虎，王炳元.肝硬化病因及临床特点分析178例.世界华人消化杂志，2008，（17）.[5] 庹必光，喻安永，周稻菽.酒精性肝硬化的临床特点.临床消化病杂志，2000，（5）.[6] 刘阳，刘德东，迟宝荣.酒精性肝硬化合并肝炎病毒感染的临床特点.吉林医学，2005，（2）.[7] 刘海英，周哗，姚定康，陈燕，屠小卿，张建，范列英，高春芳，邓安梅，仲人前.原发性胆汁性肝硬化与HAL–DRB1等位基因的相关分析.第二军医大学学报，2004，（12）.[8] 丁晓东，范建高.重视肝硬化并发症的预防和治疗.胃肠病学和肝病学杂志，2009，（4）.[9] 黄正明，杨新波，于仁娈.肝硬化的药物治疗.世界华人消化杂志，2002，（8）.[10] 杨永强.60例肝硬化合并上消化道出血的临床特点.医护论坛，2010，（9）.[11] 张巍.肝移植病理诊断及肝肾急性排斥反应机制研究.新疆医科大学，2006.[12] 王宣传，朱同玉，戎瑞明，许明.移植免疫耐受的临床研究进展.第十五届全国泌尿外科学术会议论文集，2008.
第四篇：肝硬化腹水护理查房
消化内科14/2肝硬化腹水的护理查房
指导老师
参加人员 查房时间
由
同学陈述病情：
主诉：消化内科8床患者 温远香，女，70岁，因“反复腹胀２年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于2012-02-03入院。
现病史：患者于2年余前无明显诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，曾多次在我院及外院住院治疗，诊断为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水减少出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力，腹痛无规律性，无放射痛，有嗳气、活动后气促，休息后可缓解，无反酸，20天前在我科治疗后症状有所缓解出院。2周前开始排茶色尿，尿量较前减少，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，无视物模糊，无反酸、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史，在省医化疗４期，曾输血一次；2000年因“肝癌”行介入手术，20天前在我院诊断为肝癌复发；2009年发现“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史半年。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“乙肝、结核”病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。否认吸烟、饮酒史。
手术：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于2012-02-10号行“腹水浓缩回输术”。手术过程顺利，术后生命体征平稳，现已是术后第三天。
由
同学进行体格检查：T 36.0℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，脐部可见一大小约7×8cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛(±)，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：CT检查结果示：
1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。
2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。
3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。
4、右肺下叶部分肺不张。
诊断治疗：患者肝硬化失代偿期诊断明确，腹胀考虑为大量腹水所致，血白蛋白较低，予输注白蛋白并适当利尿减轻腹胀症状，必要时予腹腔穿刺抽液术。
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害
讨论：
杨老师问：肝硬化失代偿期的主要表现？
同学： 主要体现在几个方面（1）肝功能减退 如，全身症状有身体乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮肤干燥、浮肿等；消化道症状有食欲减退，上腹饱胀不适，恶心呕吐；有出血倾向，常有鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血等；内分泌紊乱，会出现肝掌、蜘蛛痣。（2）门静脉高压，如，脾大、侧支循环的建立和开放（食管、胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张）、腹水。（3）肝脏情况，早期肝增大，表面尚光滑，质中等硬；晚期肝缩小，质地坚硬。（4）并发症表现，如上消化道出血，感染，肝性脑病，原发性肝癌，肝肾综合征，电解质和酸碱平衡紊乱。肝硬化腹水病人的护理问题及护理措施
皮肤完整性受损 肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意: 1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤, 勿使用碱性强的皂液,水温控制在42°C 以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布３.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。应注意定时翻身，酌情每1 ～ 2 小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。
同学：注意口腔卫生，每天用多贝尔溶液或生理盐水漱口3 ～ 4 次，以除口臭，增进食欲，防止口腔感染。做好病室管理，减少探陪人员，防止交叉感染。指导病人避免用力刷牙。
同学：营养失调低于机体需要量 饮食上给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。以植物蛋白质为主，每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内；多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾；监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。
同学：健康教育 详细指导患者及家属掌握本病的一般知识和自我护理能力，指导患者做到生活规律化，保证充足睡眠时间，少量多餐，进食低脂肪、高蛋白、高维生素易消化食物，忌辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，戒烟酒，适当进行强度小的体育锻炼，如散步、打太极气功等，避免劳累及受凉，预防并发症发生，保持心情舒畅，定期门诊复查，不适随诊。指导病人按时服药．家属和病人能描述服用药物的名称，用法，作用和不良反应
老师： 肝硬化腹水患者病程长，症状不易改善，愈后差，易反复发作，患者常有悲观失望情绪，而且经济压力大，更需要得到来自家庭的物质支持和亲朋好友的安慰和鼓励。因此，护理人员应及时与家属沟通，多给患者关心和鼓励，树立战胜疾病的坚定信念，使病人保持乐观、坦然情绪，使其感觉自己仍然是一个整体的社会人，满足他们爱与归属的需要，以促进康复，提高生活质量。通过这次的病例讨论，使我们对肝硬化病人的皮肤护理有了更深一步的了解，能在今后更好地为患者服务。老师问：腹腔穿刺抽液术的护理？ 同学：
心理护理: 告知患者在无菌技术操作下进行的腹腔穿刺放腹水术是一项创伤性治疗 ,患者恐惧心理和紧张情绪会给操作者带来一定困难。及时发现患者的紧张不安、焦虑恐惧心理 ,采取相应措施 ,让患者明确穿刺目的 ,简单方法 ,使患者产生安全信任感 ,树立信心 ,保持乐观的心态。使其放松心情 ,解除顾虑 ,积极配合治疗 ,可提高术中的耐受力 ,有利于术后的康复。
休息及饮食护理:为患者提供安静舒适的病房环境 ,床铺保持清洁干燥 ,术后患者要绝对卧床休息 12小时。穿刺孔位于上方 ,进食易消化的软食 ,少量多餐 ,保证充分的营养。限制钠盐的摄入 ,目的是通过钠的负平衡 ,动员腹腔内的液体 ,促进腹水排出。
一般护理:掌握患者穿刺术前术后的腹围、体重变化情况。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化 ,有无发热感染 ,预防合并症的发生。如穿刺术后有腹水漏出 ,要及时更换敷料 ,防止感染。并发症：肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。因此肝硬化的原则是：合理饮食营养、改善肝功能、抗肝纤维化治疗、积极防治并发症。
(1)肝性脑病。是最常见的死亡原因。除上述人体循环性脑病所述原因外，在肝脏严重受损时，加存在以下诱因，也易导致肝性脑病。①上消化道出血是最常见的诱因。
②摄入过多的含氮物质，如饮食中蛋白质过多，口服胺盐、蛋氨酸等。③ 水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。④缺氧与感染。⑤低血糖。⑥便秘。⑦催眠、镇静剂及手术。
(2)上消化道大量出血。上消化道出血为最常见的共发症，多突然发生，一般出量较大，多在
1000ml以上，很难自行止血。除呕鲜血及血块外，常伴有柏油便。其中门脉高压性因素有六种，以食管胃底曲张静脉破裂出血多见，其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。
(3感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，可有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克。患者腹水迅速增长，腹部可有不同程度的压痛和腹膜刺激征，腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出与渗出液之间。
肝硬化易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。
(4)原发性肝癌。肝硬化和肝癌关系令人瞩目，推测其机理可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质
(如黄曲霉素敏感，在小剂量刺激下导致癌变。据资料分析，肝癌和肝硬化合并率为84.6%，显示肝癌与肝硬化关系密切。
(5)肝肾综合征：肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合征。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质 血症。肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠、肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾功能衰竭。此并发症预后极差。
(6)门静脉血栓形成：血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢，门静脉硬化，门静脉内膜炎等因素有关。如血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且有机化，或侧支循环丰富，则可无明显临床症状，如突然产生完全梗阻，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。
(7)呼吸系统损伤：近年来，一些学者把肝脏疾病所引起的各种肺部变化统称为肝肺综合征，其实质是肝病时发生肺脏血管扩张和动脉氧合作用异常，可引起低氧血症。
(8)腹水：正常人腹腔中有少量液体，大约50ml，当液体量大于200ml时称为腹
水。腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症。
目前干细胞是治疗肝硬化最好的治疗方法，比传统方法更有优势更有效果
第五篇：内科护理学肝硬化总结
肝硬化
概念：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。
病理：特征为广泛的肝细胞变性坏死，结节性再生，弥漫性结缔组织增生。最主要的变化是假小叶的形成。
病因：1.病毒型肝炎，其中乙丙丁型病毒性肝炎均可发展为肝硬化，甲戊型病毒性肝炎一般不会发展为肝硬化；2.慢性酒精中毒；3.药物或化学毒物；4.胆汁淤积；5.循环障碍；6.遗传代谢性疾病；7.血吸虫病……
临床表现：
一．代偿期：以乏力，食欲减退为主要症状，肝功能多正常或轻度异常。
二．失代偿期：肝功能损害和门脉高压表现
肝功能损害
1.全身症状、体征：肝病面容（面色灰暗黝黑），肝掌，大小鱼际发红，蜘蛛痣
2.消化系统症状：食欲减退
3.出血倾向和贫血：肝功能损害，肝合成凝血因子的能力减弱，脾功能亢进，常见的有鼻出血、牙龈出血等
4.内分泌失调：雌激素增高，雄激素和糖皮质激素减少，导致男性女性化，女性月经失调，闭经，不孕等；醛固酮、抗利尿激素分泌过多，水钠潴留导致尿少水肿，促进腹水形成门脉高压表现
1.脾大
2.侧支循环建立和开放：食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔核形成3.腹水：是肝硬化肝功能失代偿期最主要的表现。腹水形成的机制：门脉高压；低清蛋白血症；肝淋巴液生成过多；抗利尿激素分泌过多；继发性醛固酮增多；肾脏因素
肝脏情况：早期增大，表面平滑，质地中等硬；晚期减小，质地坚硬，表面可呈结节状；一般无压痛
三．并发症
1.上消化道出血：为最常见的并发症。由于食管胃底静脉曲张破裂
2.感染
3.肝性脑病：最严重的并发症，最常见的死因
4.原发性肝癌：短时间内肝迅速增大，肝区持续疼痛，腹水增多等表现
5.功能性肾衰：少尿或无尿，氮质血症，无明显器质性损害
6.电解质，酸碱平衡紊乱：低钠血症；低钾血症和代谢性碱中毒
7.肝肺综合征
实验室检查
血常规：代偿期多正常，失代偿期可有不同程度的贫血。脾功能亢进时白细胞血小板减少。
尿常规：代偿期多正常，失代偿期可有蛋白尿、血尿、管型尿
肝功能试验：代偿期正常或轻度异常，失代偿期 1.血中胆红素增多 2.转氨酶轻中度增高 3.血清清球蛋白比值降低甚至倒置
腹水检查：一般为漏出液
诊断
1.肝炎长期酗酒等病史
2.肝功能损害和门脉高压的临床表现
3.肝质地变硬，肝功能试验异唱
4.假小叶形成肝穿刺活检有利于早期诊断
治疗要点
治疗无特效药。治疗原则为延长代偿期，保持劳动力
代偿期：抗纤维化药物，如秋水仙碱
失代偿期：对症治疗，改善肝功能，处理并发症
腹水治疗：1.限制水钠摄入2.利尿剂3.放腹水，输注清蛋白
手术治疗：颈静脉肝内门体分流术，肝移植
护理
营养失调
饮食治疗原则：给予高蛋白，高热量，高维生素，易消化的食物 限制水钠，水每天1000ml，钠每天500~800mg，NaCl 1.2~2.0g
避免损害曲张静脉，切勿混入糠皮，甲壳，鱼刺等
体液过多
体位：大量腹水半卧位，使膈肌下降，减轻呼吸困难
限制水钠
腹腔穿刺放腹水
用药护理：使用利尿剂时注意电解质酸碱平衡紊乱
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